白求恩国际和平医院生殖中心科普号

最近碰到很多病人上来就问我需不需要全套的免疫系统疾病筛查，一夕之间，好像所有人的不孕都和这个发病率本身并不太高的系统产生了联系，仿佛所有以往解释不了的不孕或胎停都找到了解决问题的出口，更有甚者拿着那万儿八千的化验单让我给她个合理的解释。老实说，我脾气好，但不是没脾气。对于那些自己要求来个“大全套”，不差钱的患者，我无话可说，你可以花钱去买个心安。我只希望那些经历过胚胎停育或移植失败，拿不定主意做什么检查合适的病人，不要过度检查，更不要过度医疗，因为你一旦怀孕，所有的用药都应该只有一个原则，那就是安全。下面就一些常见的关于流产相关检查的问题这里统一回答。 问题一、我之前自然流产或胎停一次，医生告诉我说是优胜劣汰，但是我很害怕下次还会这样，我需要做什么检查可以避免吗？ 答：单次的胎停/自然流产，首先除外是否有外界因素的影响，如用药、外伤、劳累等，其次明确胚胎染色体情况； 如果胚胎染色体异常，需要进一步检查夫妻双方的染色体，确定胚胎的染色体异常是来自于遗传还是基因突变。 如果胚胎染色体正常，可初步筛查女方是否存在引发流产的内分泌及子宫内膜容受性相关因素。 　　如果胚胎染色体未查，我们姑且认为是优胜劣汰，因为一次胎停/自然流产，染色体异常的情况占到半数以上。 　问题二、我胎停了，是什么原因？ 　　答：每次遇到这个问题作为医生的我都很头痛，怎么回答？ 　　胎停实际上是自然流产的一种，其背后可能有150多种病因，需要检查才能查出，这还是我们目前已知的，最直接也是具有决定性意义的检查就是对流产的胚胎进行染色体分析，如果染色体异常或者你未查，都可以归结为胚胎自身问题；如果胚胎染色体正常，恐怕问题就在孕妇身上了。当然，某些胚胎染色体异常的情况也是由怀孕的夫妇双方身体因素引起的，这也不能一概而论。所以又回到问题一，你只有一次的胎停/自然流产，需要去做这么多的检查排除这所有的原因吗。 　　问题三、如果我再次发生胎停/自然流产了，你说我该做复发性流产的相关检查了，既然要检查了，那应该在胎停后什么时候去检查？ 　　答：两次胎停/自然流产的概率在5%左右，这个小概率事件如果发生在你身上就该引起重视了。我的建议是，在除外胚胎染色体异常的原因之后，尽快检查，因为凝血、代谢、免疫方面的异常都有可能随着时间的推移而逐步隐匿，所以应该在胎停后尽快检查。 　　问题四、胎停后马上就检查，那要注意月经期吗？应该安排在月经第几天？ 　　答：流产原因检查，主要是免疫学、遗传学、血液学、代谢等方面的检测，这些检查与月经周期无关。 　　而与月经周期有关的主要是性激素测定和子宫内膜检查。性激素检查在月经第2-4天，空腹。 　　宫腔镜检查一般安排在月经干净后3-4天。 　　测定内膜下血流需要在排卵前测量。

作为一个在生殖中心工作了10+年的临床医生，最近一段时间我的感觉是：我越来越不会看病了，尤其是保胎方面。咋回事呢，且听我给大家念叨念叨： 病例一：一个因为输卵管因素在我这里做IVF的患者，第一次新鲜移植完生化妊娠了，还有冻胚，按照流程我告诉她说，鲜胚移植的成功多少会受到激素波动的影响，你这次也着床了，说明子宫内膜容受性可以，别灰心，等到第二次月经过来准备解冻就可以了。这个病人事后微信我说：我这次生化妊娠是什么原因？需要查免疫吗？我想做个全面的检查以防止下次还出现这样的情况。我回答她一次生化妊娠的概率大概在15%作用，主要考虑胚胎本身的问题多些，暂时不需要检查免疫方面的问题。而且不孕方面的检查大都是排除性的，没有所谓的全面的检查，目前也没有必要。过来找我解冻移植的时候我才知道，她依然去做了所谓的“全套检查”，花了很多钱不说，还开了一堆的“保胎药”，一些我甚至没有见过，问她用药依据，她说医生也没讲。我很无奈，告诉她在这里解冻，就要按照我的医嘱用药，否则出了问题我没办法负责，而且我看过她的化验单，没看到太大的问题，后来自然周期解冻，没有用什么额外的药物，一次就成功了。可是我觉得累，以往的我仅仅需要为自己的用药方案解释，现在，我还要去解释为什么不用别人的药。其次，这是听了我的意见的，怀孕的，那些不听的呢？那些听了我的没有怀的呢？我还得一顿解释。 病例二：一个在别的医院做了2次IVF失败的39岁患者，卵巢功能差，每次都是胚胎质量差，来找我做试管之前，也去做了很多免疫方面的检查，也是开了一堆的指导用药，我告诉她，这个岁数，胚胎质量差是因为卵子的问题更多些，所以成功率也一定会受影响，她却信心满满的说，专家说了，我是不典型的APS，用了药这次一定怀！我只能呵呵，遂进周期，胚胎依然不好，移植，遵“专家”医嘱用药，未孕。有的人看到这里会说，你该高兴呀，说明专家不灵了，下次她该听你的了。老实说，我一点也高兴不起来，换作你是病人，当一个“专家”的话都这么不可信的时候，你又怎么能奢望病人会相信你的医嘱？而同样作为医生的我，也不能理解这世上哪里有那么多包治百病的神药存在。 除了以上这两例以外，还有怀了孕因为我用的药少去外面保胎的，还有一上来就告诉我她需要用某某药保胎的，还有用了外面的保胎药流血了血肿了来问我怎么回事怎么办的等等。 确实，我得承认，作为目前大热的有关复发性流产的问题因为涉及到免疫，分子生物学，药理学等多学科知识，我在这个方面造诣很浅，所以即使用药，也是慎之又慎。但是，这个问题在不孕人群的比例也远远达不到像感冒发烧这样普及，需要人人筛查，人人用药的地步。本来生殖科的用药就应当非常谨慎，保胎更是如此，因为面对的不是辛苦的备孕妈妈就是怀有珍贵儿的孕妈，不知道从什么时候开始保胎用药已经“百无禁忌”，“多多益善”的。 具体问题出在哪里，我想不光是病人病急乱投医，还有一部分来自于同样作为临床医生的各种保胎神药的大量使用。 后面我会陆续给大家介绍一些内容，包括什么样的情况建议进行免疫学检查以及近年来开始用来保胎的新药们，它们的适应症和禁忌症。

抗磷脂综合症（APS）由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白的抗体引起的一种获得性易栓症。主要两大表现为：反复动脉或者静脉血栓；妊娠早期流产和中晚期死胎。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合症）。此症多见于年轻人，男女发病比例为1：9。 APS在复发性流产患者中约占5-20%，是复发性流产最重要的可治病因之一。 抗磷脂抗体是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前发现的有20余种，其中以抗心磷脂抗体，抗β2糖蛋白抗体，狼疮抗凝物三种最具代表性和临床相关性，成为标准抗磷脂抗体三项。 实验室诊断标准：三项抗体中的任何一项间隔12周2次检查均为阳性。 然而，应用经典的诊断标准可能会延误非典型抗磷脂综合症的诊断，导致部分产科抗磷脂综合症的患者无法获得有效治疗。 非典型抗磷脂综合症诊断： 1. 抗磷脂抗体阳性，但临床表现不典型，如2次妊娠10周之前的原因不明自然流产；≥3次非连续不明原因自然流产； 2. 有典型的抗磷脂综合症临床表现，但抗磷脂抗体间歇性阳性； 3. 实验室指标不能达到中高滴度阳性，仅有低滴度阳性。 孕期抗磷脂综合症的治疗原则：抗凝抗免疫，预防血栓，预防流产，对症治疗。 主要的治疗药物包括：阿司匹林，波立维，双嘧达莫，华法令，利伐沙班，他汀类，低分子肝素，糖皮质激素，羟氯喹，硫唑嘌呤，环孢素A，他克莫司，免疫球蛋白，肿瘤坏死因子抑制剂等。

冻胚移植方案的选择，无外乎以下三种：自然周期，促排卵周期和人工周期。 随着方案的改良，又有了降调+促排卵周期和降调+人工周期。 从字面理解我们不难看出，无论是自然周期还是促排周期，常规上都需要我们自己的卵泡排卵后再进行移植，模拟正常的受孕过程。 自然周期主要适用那些月经规律，卵巢功能好，没有其他妇科合并症（子宫肌腺症，卵巢巧囊等）的病人，优点用药少，费用低。 促排卵周期主要针对月经不规律或应用人工周期内膜反应不好的病人，主要缺点是可能促排时间长的病人打针较多，监测次数增加。 剩下的病人就首选人工周期了，因为时间可控，激素水平稳定等优势，在月经不调如多囊卵巢等病人，一般作为首选。缺点就是吃药多，因为无自身黄体支持，移植后也需要大量补充雌孕激素。 降调+促排卵方案或降调+人工周期方案，主要是针对子宫内膜薄，子宫内膜异位症以及既往移植反复失败史的病人，因为降调的主要目的是能够改善盆腔的内环境以及改善子宫内膜的血运，这在以往的文献和我们研究生的实验中已得到证实。缺点是费用相对较高，移植周期长。 讲了这么多，其实大家最关心的还是成功率吧，目前这三种方案在我们中心的成功率都能达到50%以上，所以，不要过分的迷信哪种方案的成功率，无论哪种方案成功率也达不到100%。适合你的，才是最好的。 PS：这里只是为了减少你们的疑虑而进行简单的科普，具体的方案还是需要医生根据每个病人的不同情况来制定，当然，你有疑问可以当面提出，不过，不要替医生做决定，毕竟看病，你不是专业来的，你说对不？

宫腔灌注是临床上一项改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率的新技术，局部直接给药，具有疼痛小、操作简单、患者依从性高等优势。常用的宫腔灌注药物主要有粒细胞集落刺激因子、人绒毛膜促性腺激素、自体外周血单个核细胞、富血小板血浆、地塞米松等。1、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：属于集落刺激因子家族，最初用于动员造血干细胞治疗粒细胞减少症等。近年来一些研究发现粒细胞集落刺激因子对人类生育的多个环节具有调节作用，包括可以调节子宫内膜细胞的增生、卵泡发育等。宫腔灌注粒细胞集落刺激因子理论上能顾改善子宫内膜对雌激素及血管活性药物的抵抗，对子宫内膜炎症具有治疗作用，促进子宫内膜细胞增生以及改善子宫内膜容受性。适用于子宫内膜薄的患者、慢性子宫内膜炎患者、反复种植失败患者。2、人绒毛膜促性腺激素（HCG）：HCG是一种由胚胎的滋养细胞分泌的糖蛋白激素，是维持正常妊娠的重要激素。宫腔灌注HCG能够引起子宫内膜水平各种生长因子的表达变化，调节胚胎植入的宫腔环境，促进胚胎于子宫内膜之间的“交流”，有助于胚胎植入。适用于薄型子宫内膜患者及反复种植失败患者3、自体外周血单个核细胞（PBMC）：PBMC可促进滋养细胞的迁移侵袭能力，启动和控制胚胎着床并参与调节母胎界面的免疫耐受，同时可增强子宫内膜表达有利于胚胎种植单位细胞因子，改善子宫内膜容受性。主要适用于反复种植失败的患者。4、富血小板血浆（PRP）：是富含血小板的血浆成分，被激活后可以释放多种生长因子，促进细胞生长，帮助子宫内膜生长修复，减轻炎症反应。主要适用于薄型内膜患者，宫腔粘连术后防止粘连复发等。5、地塞米松：糖皮质激素如地塞米松、泼尼松等可增加T细胞和B细胞凋亡，减少促炎因子和自身抗体得产生；并可抑制自然杀伤细胞的毒性，具有免疫调节作用。主要适用于子宫内膜炎患者及反复种植失败患者。临床上要根据不同的情况选择不同的宫腔灌注药物，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。

近几年随着环境污染、工作压力、婚前性行为、人工流产等因素影响其发病率逐年升高，在世界范围内不孕不育症发病率已经高达20％。不孕不育的原因有很多，除了因组织器官的功能发生变化等生理原因外，有些不孕不育无法解释，这些原因中可能包括过于负面的情绪和心理压力。所谓心理压力就是一连串的破坏机体稳态平衡的因素对大脑意识造成的直接影响。由于我国对于不孕症的诊治未纳入医保范畴，不孕诊治漫长的过程、高额的IVF费用都使得患者的情绪出现一定程度的焦虑。而过度的心理压力和负面情绪则会导致体内稳态被破坏，从而引起身体的代谢，血管功能，组织修复，免疫功能及神经系统受到影响。有研究表明观察组患者经心理治疗后，通过心理干预措施，患者的压力得以疏导，缓解了患者的躯体化症状和负性情绪，增加了患者的主观幸福感；观察组患者治疗后受孕成功率显著高于对照组，还有研究表示，负性情绪容易造成患者生育功能下降，而心理干预能够调整患者情绪，情绪稳定患者的生育功能得以恢复，受孕成功率自然提升。然而考虑到国内心理医生的匮乏以及患者对于心理治疗的接受度，IVF患者的情绪焦虑并没有理想的缓解方法。在门诊，也确实遇到了不少因为要不上孩子，吃不下，睡不着，头发大把大把脱落的患者，针对这一现状，我们科室除常年开设了专业的心理诊治以外，近期也将会对进入试管周期的患者开展心理量表的测评，对具有明显焦虑情绪的患者采取一些简单易学的心理疗法，并通过除心理量表外的如睡眠质量检测、脑电波检测、激素分泌水平等更加客观的方式来评估其疗法的有效性。曾经的我也是病人，因此你们的焦虑，我能体会，作为一名生殖科医生，希望能够尽自己最大努力，共同点起一盏希望的灯。

在染色体检测结果中，最常见的是正常核型（46,XX或46,XY）。还有一种相对常见的核型，在正常人群中发生率大于1%，即46,XX,inv(9)(p12q13)或46,XY,inv(9)(p12q13)，我们称之为9号染色体次缢痕区臂间倒位。染色体臂间倒位，是指染色体的长臂和短臂断裂后，旋转180度后重接。关于inv(9)(p12q13)是否影响生育的问题，一直存在争议。有些学者认为，从遗传学的角度看，若某种变异的人群发生率>1％，即为正常多态性。9号染色体臂间倒位在各版的ISCN（人类细胞遗传学国际命名体制）中，都被列为染色体的正常变异。其携带者由于遗传物质未有明显增减，故可能没有表型效应。不过，也有一些学者认为，inv(9)(p12q13)与其他倒位一样，虽然没有遗传物质丢失，但基因的排列顺序发生了变化。理论上，倒位可形成倒位环，亦可能产生位置效应，影响配子、胚胎全染色体组拷贝数变化，从而引起流产、不孕不育等临床表现。这些学者提出两种机制，第一种认为，倒位本身可能在减数分裂过程中影响配对的同源染色体；第二种认为，染色体间存在相互效应，该倒位可以影响其他染色体配对，因为9号同源染色体部分片段配对异常而干扰其他染色体的配对分离。由此可见，inv(9)(p12q13)可能存在增加其他染色体异常率的趋势，导致流产风险增加。对于不孕不育人群中，携带inv(9)(p12q13)同时伴有复发性流产史、不良孕产史者可考虑PGT-A（植入前遗传学诊断，俗称的第三代试管婴儿）助孕；而无反复流产史或不良孕史等，仅携带inv(9)(p12q13)的不孕患者，只需要进行常规IVF／ICSI助孕。

前几天，我收到了一个“老”病号的微信：“包大夫，我刚生了，跟你报个喜，孩子六斤三两，是个男孩，特别感谢你！”其实这样的短信，在生殖科的医生看来应该是稀松平常的一件事情，但是对于这个病人来说，这一刻，她等了8年。收到她的微信的时候，我感触颇深，在征求本人同意后，把她的故事写出来，分享给那些还在求子路上辛苦前行的人们，一些温暖和希望。6年前的温小楠（化名）到我门诊的时候才27岁，却已经为了看不孕奔波了2年，2011年结婚，一直没有怀孕，从2013年开始辗转看了很多的偏方，名医，吃了很多的中药、西药，做了各种不孕的相关检查，输卵管造影、内分泌检查、监测排卵、促排卵治疗等等，仍然没有怀孕，最后万般无奈选择了试管婴儿，以为多花点钱受点罪就可以得到一个属于自己的孩子，却没有想到在外院做了一次试管婴儿取卵手术，移植了两次，都没有成功，这两年为了看病也没有什么积蓄，都是挣一点，看病，不成，就再去挣钱，再看病。老实说，我接诊后看她的病例，并不觉得她会是一个疑难病例，一开始我对她的关注，只是在治疗的过程中尽可能的帮她节省一些药费。没想到，一次取卵，三次移植，仅生化妊娠了一次，这个结果，对我和对她都是一个不小的打击。而她，给我印象最深的就是，她从不抱怨结果，每次拿着那张验血的单子都只是跟我说，包大夫，我这次又没成功，你再帮我想想办法，看看我还需要做什么检查。我出去打工攒点钱再过来找你。我把她的病例做成疑难病例，全科讨论，下一步检查和治疗方案。在经历了三次取卵，8次移植失败后，她真的是有点心灰意冷了，很久没有她的信息，听说她领养了一个小姑娘，再见到她是2020年，33岁的她卵巢功能已经大不如前，她问我：“包大夫，你觉得我还有希望吗？只要你不放弃我，我就再试一次。”老实说，当时的我也没有太大的把握，反复不明原因的移植失败对哪一个生殖科医生来说，都是一个棘手的问题。只是，在那一刻，我知道，我能做的，就是尽我所能，给她鼓励和希望。而她本人那种坚持不懈的努力和乐观的精神，我想也是最终能够成功的原因之一吧。也许是终于被幸运之神眷顾了，也许是概率论的完美呈现吧，这个中的艰辛，有多么的煎熬，在她的孩子呱呱落地的那一刻也都是值得了。曾经看过一篇文章，说的是孩子在天上看到了无数的妈妈，并从中挑选他认为最好的那一个--你，作为他的妈妈。献给在漫漫求子路上每一个渴望成为母亲的你们：这一路走来你们都辛苦了，经历了许多常人没有遇到的困难挫折，但依然要努力的生活，心怀希望，因为你努力的样子，你的孩子都能看得到。

现在快节奏的生活习惯确实在一定程度上影响了我们的身体状态，很多年纪轻轻的朋友也都莫名其妙的有过“生化妊娠”、“自然流产”、“胚胎停育”的不良经历，而大部分的早期流产原因都在于胚胎质量自身，但是，又是什么导致了胚胎质量的下降和染色体的异常呢。有人说，那原因可多了去了。确实是，但是有的问题，是我们解决不了的，例如年龄。而，有的问题，是我们完全可以避免的。那么今天我们就先从饮食开始，毕竟民以食为天嘛，看看有没有需要改善和改变的地方。先说说不建议食用的食品：1.人造黄油2.油炸食品前两种主要是因为含w-6脂肪酸，会引起我们人体的炎性反应3.咖啡：会刺激体内皮质醇的分泌4.各种糖，玉米糖，糖浆，葡萄糖、精制谷物（精米、精面），饼干，蛋糕，所有和糖有关的东西都会在我们体内产生氧化反应，都会消耗我们身体的免疫系统，产生过量的炎症细胞因子，同时糖会加速体内的氧化代谢，加速各个脏器的功能减退（包括我们的卵巢）。5.各种不饱和脂肪酸的油类，如葵花油，玉米油，大豆油，藏红花油6.高盐，高脂的食物7.红肉，包括猪肉，牛羊肉，香肠，烟熏肉类，摄入过多都会促进身体炎性反应。炎性反应就会造成我们身体的免疫系统功能紊乱，严重的会导致胚胎着床的失败，所以，以上食物都是不建议食用或者尽量减少食用的。下面再说对我们的身体有益的食物1.有机乳制品，适量食用2.蛋类：富含硫的食物可以清除铅3.新鲜的洋葱、大蒜、姜这些富含硫的食物可以清除铅4.新鲜的蔬菜水果：含有丰富的膳食纤维，降低人体胆固醇的吸收。5.茶：抗氧化作用，但要适量6.蜂蜜：低GI食物7.白肉：鱼肉、虾肉8.禽类9.豆类和坚果：坚果和种子含有丰富的抗氧化剂和叶酸，降低血栓的风险，豆类富含硫，可以清除铅10.海鲜：优质蛋白，脂肪含量低11.紫菜和螺旋藻：有助于将体内重金属排出的12.三文鱼、金枪鱼、沙丁鱼这些深海鱼类里面富含必须脂肪酸的DHA也有抗炎的作用。还有一点也：一定多喝水，帮助人体代谢掉毒素（肾功能不全病人除外）