翻译(translationorinterpretation)可以说没有最好,只有更好。但是,这并不意味着就可以粗暴地想来就来!平时,无论是在医学学术交流时,还是在医学论著或译著中,会有很多不舒服的翻译一闪而过。这反映了我们的医学翻译水平,还有很大的提升空间,特别是作为一个中国人怎么把英文书读成中国接地气、道地中国底蕴的中文书。总之一句话,翻译的终点是追求复兴中国传统文化,而不是让有知识的人翻译起来中不中、西不西。接下来,我会持续更新本文,不断收集一些个人觉得不舒服的医学翻译,并进行对比,旨在促进有志者共同探讨、提高!(一)心血管:【culpritartery】:原译为“责任血管”,现被粗暴地翻译为“罪犯血管”。可能是因为culprit本意为“罪犯”,即(1)oneaccusedoforchargedwithacrime(罪犯);(2)oneguiltyofacrimeorafault(罪犯、肇事者)。而实际上根据Marriam-WebsterDictionary,culprit还有一个意思,即(3)thesourceorcauseofaproblem(问题之源或问题的原因),例句为:Lackofexerciseandpoordietarethemainculpritsinheartdisease.【缺乏锻炼和饮食不健康是导致心脏病的主要罪魁祸首。】(二)书名翻译:【Pocket】:原译为“袖珍”,现常被粗暴地翻译为“口袋(书)”。诚然,Pocket确实最常见的意思就是口袋,即asmallbagthatissewedorinsertedinagarmentsothatitisopenatthetoporside,例如coatpocket。而实际上Marriam-WebsterDictionary,pocket无论是名词、形容词,还是动词,还是有一些不同的意思。如作为形容词,pocket有以下几个词条:1a:smallenoughtobecarriedinthepocket;1b:SMALL,MINIATURE;e.g.,apocketpark(媒体或学术会议上常翻译为口袋公园);2a:oforrelatingtomoney;2b:carriedinorpaidfromone'sownpocket。实际上应该选取1a或1b的意思,翻译为袖珍(《现代汉语词典》词条解释为“体积较小便于携带”;百度袖珍词条解释为“通常引申为小巧或小型的东西”,外文名为“pocket;pocket-size”)。因此,翻译成书名时,如Pocket应该翻译为“袖珍”更佳,更符合中国文化。(三)专有名词正名:【PET/CT】:正电子发射型计算机断层仪/X射线计算机断层摄影(positronemissiontomography-computedtomography),现常被误写成“PET-CT”。之所以目前仍被误写为“PET-CT”,需要追溯到PET/CT一体机(PET和CT两种装置组合在同一个机架内,共用同一检查床、图像采集和图像后处理工作站)横空出世以前。当时,PET扫描仪与CT扫描仪是各自独立的设备,没有达到或者没有完全达到一体机的要求,因此,为了表示两种装置的独立性,采用PET-CT”来表示。后来,核医学专家发表SCI文章专门介绍采用“PET-CT”来表示异机融合设备,而“PET/CT”来表示同机融合设备。根据Marriam-WebsterDictionary,hyphen即"-"的词条1:amark-usedtodivideortoconnectwordsorwordelements,主要是将PET和CT二者联系在一起,并不能体现其进一步的关系;而slash即“/”的词条3:amark/usedtomean"or"(asinand/or),"andor"(asinbottles/cans),or"per"(asinmiles/hour),应该选用“andor”(asinbottles/cans)的意思来表示现在广泛使用的同机融合设备“PET/CT”,即PET功能显像图像与CT解剖图像融合或者配准后,在同一幅图像上看两种检查,能获得更精准的信息,得出更准确的诊断。(四)临床试验(ClinicalTrial):【Accrual】:入组;入组人数该词条被大家熟知的词义有:利息;获利;自然增长;自然增长物。据Marriam-WebsterDictionary词条有两条意思:意思1为theactionorprocessofaccruingsomething,例句moneygainedbytheaccrualofinterest;意思2为somethingthataccruesorhasaccrued,例句anemployee'svacationaccruals。应用于临床试验中,其实际意思应该是:Accrualmeanstheprocessofenrollingpatientsintoatrial.Italsomeansthenumberofpeoplewhoareinorhavecompletedastudy.中文意思为:Accrual系指正式登记患者进入某项临床试验的过程,它亦指在某项研究中或者已完成某项研究的人数。【引自VanderbiltUniversityMedicalCenter等机构于2021年9月19日联合提供的《加快合作、增加临床试验中的少数族裔招募“FasterTogether,EnhancingtheRecruitmentofMinoritiesinClinicalTrials”》课程介绍】(本词条写于2021年9月20日)(五)常见翻译错误(CommonTranslationErrors)【Excellentimagequality】:原直译为“一流的图像质量”或转译为“上乘的图像质量”,百度译为“出色的图像质量”,现常被粗暴地翻译为“优秀的图像质量”。Excellent的词义有:adj.极好的,优秀的,杰出的,卓越的。据Marriam-WebsterDictionary词条有两条意思:意思1为verygoodofitskind:eminentlygood:FIRST-CLASS(意思为非常好的一类:非常好:一流的);意思2为archaic:SUPERIOR(古义:比…好的;优良的;更高级的;傲慢的;居多的)。在本词条的翻译中宜用“非常好的,一流的”词义。其中First-class的意思宜选用词条1的意思:1:oforrelatingtofirstclass(意思为:属于或与一流相关的);2:ofthehighestquality(意思为:最高质量的)例句:afirst-classmeal(一流的食物)。因此,excellentimagequality应翻译为“一流的图像质量”、“上乘的图像质量”、出色的图像质量”或者“卓越的图像质量(excellence可以翻译为“卓越”)”,这些均较“优秀的图像质量”更符合中文习惯。【floridobliterativebronchiolitis】:florid直译“表现为完整而典型的临床综合征”或转译为“发病典型的”、“发病中的”或“发病期的”,常见粗暴医学病名翻译为“临床红润的”、“面色红润的”或“绚烂多样的”等。florid的词义有:adj.红润的,华丽的,炫耀的,绚丽的。据Marriam-WebsterDictionary词条最接近疾病和最能描述疾病状态的词义是:第三条3:fullydeveloped:manifestingacompleteandtypicalclinicalsyndrome,例为thefloridstageofadisease。在本词条的翻译中宜用“发病典型的”来翻译。(本词条写于2022年3月26日)【sinequanon】:拉丁文。直译“必要条件”,也译为“必不可少”,发音为[sinekwanɔn]。常见的粗暴翻译为“aprerequisite”,据Marriam-WebsterDictionary释义为:somethingthatisnecessarytoanendortothecarryingoutofafunction(对于结束或执行一个功能所必需的东西),常翻译为“先决条件”或“必要条件”,更倾向于译为“先决条件(据FreeDictionary释义为somethingrequiredasaprecondition,即作为先决条件的东西)”。sinequanon的词义为:必要条件。据Marriam-WebsterDictionary释义为:somethingabsolutelyindispensableoressential(绝对不可或缺的东西)。(本词条写于2023年12月19日)(待续...)
孤立性肺结节(Solitary Pulmonary Nodule,SPN)就是指肺内一个单一的结节灶,其定义为一个圆形高密度结节,边缘至少中等清晰,最大直径不大于3 cm。人们第一关心的就是这个孤立性的肺结节究竟是良性结节还是肺癌,在本文中,我将简单通俗地向大家介绍一下SPN的医疗现状。小结节(Small Nodule)则是指肺内直径小于1 cm的结节, MDCT(Multidetector Computed Tomography)上常可检出这种小结节灶。在一项MDCT筛查研究中,大多数筛查患者都发现了至少一枚结节灶。随着MDCT的空间分辨率和对比分辨率的提升和图像重合不良伪影的下降,MDCT明显提高了其检出肺结节的敏感性和特异性。MDCT的广泛应用,不仅提高了实性肺结节的检出率,也使得非实性结节的检出率明显提高,它显示出了结节更准确的特征。非实性结节都含有磨玻璃样密度(Ground-Glass Opacity,GGO)成分,这种密度高于正常肺实质但低于如肺血管等软组织密度。非实性结节可表现为纯磨玻璃样密度结节(pGGO)和部分实性结节(即实性和磨玻璃样密度混合结节,mGGO)。实性和非实性SPNs的鉴别诊断比较多,从良性病变到肺癌。非实性SPNs的鉴别诊断有感染、炎症、出血和恶性肿瘤(特别是肺腺癌)。评估实性和非实性SPNs具有很重要的临床意义,因为它们有可能是肺癌的一种早期表现。美国癌症学会(ACS)报道13名男性就有一人得肺癌,16名女性中也有一位会得肺癌,其中大约20%~30%的患者表现为SPN。由于MDCT技术的进展、肺癌筛查研究知识的积累和对肺腺癌更进一步的了解,SPNs无创性的影像评估和处理也在不断地发展。实性和非实性SPNs的评估和处理策略应该考虑到结节大小、形态、生长速度和患者患肺癌的危险因素(如年龄、吸烟史和恶性肿瘤病史),这需要专家进行放射学、肿瘤学、肺病学、癌症预防学和胸部外科学等多学科地评估。尽管非实性SPNs表现得活性并不高,但是确定病变与侵袭性腺癌(需要更激进的治疗)相关的亚型却是非常重要。有趣而又值得注意的是,由于肺腺癌在年轻人和不吸烟患者中的发病率呈明显上升趋势,美国最新的Fleischner指南在非实性SPNs的处理中就不考虑吸烟史的影响了。Q1:发现了SPNs要考虑哪些鉴别诊断?A1:实性SPNs的鉴别诊断有恶性肿瘤(原发性肺癌如非小细胞癌、小细胞癌、类癌和淋巴瘤,孤立性转移)、良性病变(如错构瘤和动静脉畸形)、感染病变(肉芽肿、球形肺炎、脓肿和脓性栓子)以及非感染性病变(淀粉样瘤、胸膜下淋巴结、风湿结节、韦格氏肉芽肿病、局灶性瘢痕和肺梗死)等。非实性SPNs的鉴别诊断有恶性肿瘤如肺腺癌(侵袭前病变、不典型性腺瘤样增生和原位腺癌)、黑色素瘤/肾细胞癌/胰腺、乳腺以及胃肠道腺癌的肺转移和淋巴增殖性病变等;良性肿瘤如机化性肺炎、局灶性间质性纤维化和子宫内膜异位症等。Q2:X线胸片在检出SPN中有什么作用?A2:虽然微小结节往往都是在CT检出的,但仍有SPNs是在X线胸片上检查来的。如果一个结节呈弥漫性钙化,肯定是个良性结节,而2年以上稳定的结节目前都是采用CT进行随访。虽然在随访胸片上可以看到结节没有变化,但是当患者第一次发现肺内有SPN时的心理压力是非常大的,医生和患者家属都应注意到这一点。此外,非钙化结节的大小在数年内都是稳定的,虽然恶变的情况是极少数,但也要注意定期随访。因为笔者也见过随访7年的稳定结节突然增大情况,显然这个结节已经确定无疑是肺癌了,手术后病理也证实为肺癌。X线胸片的技术革新对于提高SPNs的检出敏感性还是很有帮助的,例如X线双能剪影摄片就是通过计算机软件程序降低甚至完全去除锁骨和肋骨的重叠影响,从而明显提高SPNs的检出。可惜的是,这种技术因MDCT的价格低廉而在国内的临床工作中已没法得到推广了。Q3:CT体检发现5 mm以内的小结节是肺癌吗?A3:根据Ginsberg等的报道,275名患者中有115人(约42%)的5 mm以及更小的结节是肺癌。肺癌的可能性与SPN的直径呈正相关,也就是说小结节的直径越大,越可能是肺癌,但是微小结节不能排除是肺癌。胸片或CT上发现了小结节,应该找胸部影像学的专科医生会诊,必要的时候还要对病灶重做一个常规MDCT或者高分辨率CT,并对病灶进行靶重建后仔细分析,对于疑难的小结节需要3个月的定期随访。【当然关于小结节的随访时间在指南之间和专家之间均有争议,但目的都是为了患者利益服务】直径<4 mm的微小结节是原发性肺癌的机率<1%,而直径为8 mm的小结节是原发性肺癌的机率则上升至10%~20%。随着MDCT的广泛应用和肺癌筛查的时兴, 1~5 mm微小肺结节的检出率明显增高。通过对8项肺癌CT筛查研究的回顾性分析发现SPNs的发病率为8%~51%,而肺癌的发病率为1%~12%,这种差异与各项研究设置的筛查条件、排除条件以及人群的不同有很大的关系。Q4:边缘光滑的SPN就是良性的,而有分叶、毛刺的SPN就是肺癌吗?A4:其实SPN的边缘和形态表现在良恶性病变之间是有重叠的,这就是我们放射科医生常讲的“同一个疾病可有不同的表现,同一个表现可以是不同的疾病”(即同病异征,同征异病),因而遇到SPN就应该找有经验的胸部影像学的专科医生进行会诊。一般来说,良性结节都表现为边缘光整、表面光滑,而肺癌则呈分叶或不规则、边缘有毛刺。毛刺的形成系结节边缘的癌细胞沿着结节周围的肺间质生长所致,而结节的分叶则是结节内癌细胞的生长速率不同所致。日光样或放射状毛刺高度预示着结节是肺癌,研究显示毛刺征象的阳性预测值达到90%。不过,感染或炎症引起的脂性肺炎、局部肺不张、结核球和进行性大块纤维化也可出现毛刺征。此外,边缘光滑的SPN并不能排除恶性肿瘤,因为许多肺转移瘤和大约20%的原发性肺癌都有光滑的边缘。Q5:有钙化的SPN是良性肿瘤吗?A5:钙化的类型对于SPN的良恶性有很大的帮助作用,10%的肺癌可在CT上检出钙化,其不确定的类型包括点状、偏心性和不定形钙化。对于钙化的显示,CT较X线胸膜要敏感得多。因此平扫CT常采用1~3 mm的薄层和低频、软组织或光滑重建算法对结节进行显示。近年来研究显示双能CT可区分钙化与含碘造影剂,但一项多中心临床试验显示3 mm薄层双能CT通过140和80 kV两种电压下物质的衰减值变化来鉴别良恶性结节并不可靠。常见的良性钙化类型有弥漫性、中心性(牛眼征)、板层状和爆米花样钙化。肉芽肿性感染呈比较典型的弥漫性、中心性(牛眼征)和板层状钙化。错构瘤中的软骨样钙化表现为特征性的爆米花样钙化。不过值得注意的是,来自软骨肉瘤和骨肉瘤的肺转移瘤也可表现为上述良性的钙化类型而被误认为良性病变。Q6:SPN出现空洞是良性病变,还是恶性肿瘤?A6:研究显示, SPN出现空洞且壁厚>15 mm,95%都是恶性的,而壁厚<5 mm的空洞型SPN,92%是良性的。对于空洞壁最厚处介于5~15 mm之间的SPNs,良恶性各半,很明显,这就是空洞型SPNs的鉴别难点之一,这个时候就应该去寻求有经验的胸部影像学专科医生的帮助。空洞型SPNs既可发生于肺脓肿、感染性肉芽肿、血管炎和肺梗死等感染性或炎性病变,也可发生于原发性肺癌和转移瘤,特别是具有鳞状细胞癌特征的肿瘤。良性的空洞型SPNs典型表现为壁薄而内壁光整,而恶性的则呈壁厚且内壁不光整。SPN内的空泡征可见于腺癌、淋巴瘤、结节病和机化性肺炎等病变。空泡征也可见于有空气支气管征的SPN。空气支气管征是指通过吸收(肺不张)、取代(如肺炎)或这两种方式的共同作用来排空肺泡内气体形成不含气的肺实质背景,而病灶内的支气管充满气体,这种征象提示病变近端的气道通畅。空气支气管征可见于腺癌、淋巴瘤和感染,但是肺癌(29%)较良性SPN(6%)更常见。笔者硕士研究生阶段的MDCT研究亦显示腺癌最常见的是肿瘤内通畅的分叉状支气管征(即Ⅲ型支气管征),而肿瘤的恶性程度越高,越容易出现SPN相关支气管的于SPN边缘截断或在SPN内变细、变尖,呈锥形改变(即Ⅰ型和Ⅱ型支气管征)。Q7:肺内的非实性SPN是恶性的吗?A7:非实性SPN可表现为纯的GGO(pGGO)结节,也可表现为部分实性GGO(mGGO)结节,后者顾名思义,它是软组织密度区内散布着GGO。研究显示大约37.6%的pGGO会吸收或是消退,而mGGO则为48.7%。持续性的非实性SPN更趋向于恶性结节,特别是原发性肺癌,但也可以是良性结节(如局灶性间质性纤维化和机会性肺炎)。在Kim等的一项研究中发现75%的持续性pGGO结节是腺癌,6%的为非典型性腺瘤样增生(Atypical Adenomatous Hyperplasia,AAH)。本文引言部分已经对非实性SPN做了简单介绍,所谓非实性SPN就是含有部分磨玻璃样密度(GGO)成分的结节,这种GGO成分比正常含气的肺实质密度要高点,而比软组织密度(如肺血管)又低一点。非实性SPN的形成可能是感染、炎症、出血或肿瘤引起的。典型的炎症性病变在CT上短时间内就出现吸收。在一组肺癌切除的患者为期2.7年的随访观察期中,共发现174个pGGO结节,其中63%的pGGO结节自发性消退了。对于实性结节,SPN的形态学特征在鉴别良恶性病变时很有帮助,但是评估含有GGO的非实性SPN却具有很大的挑战性,因为以前几十年研究的CT形态学特征的临床经验突然间都用不上来,需要新的研究成果来补充,因而非实性SPN是近十年来的研究热点,也取得不少成果。腺癌约占肺癌病理类型的一半,它较其它病理类型的非小细胞肺癌(NSCLC)更可能表现为非实性SPN。最新的肺癌病理分类法使用更明确的名词来描述沿肺泡壁(即附壁生长,Lepidic Growth)生长的程度,它使用侵袭性成分来定义侵袭前病变和侵袭性病变。侵袭前病变有非典型性腺瘤样增生(AAH)和原位腺癌(Adenocarcinoma in Situ,AIS),这两种病理类型均呈附壁生长,而且是纯粹的沿肺泡壁生长,但是从细胞水平不能区分。典型的AAH表现为一个直径小于1 cm的pGGO结节,当然也见过更大的。典型的AIS表现为一个直径小于3 cm的pGGO结节,它亦呈一种没有侵袭性的纯粹的附壁生长模式。当然,现在有越来越多的人知道以前的腺癌亚型-细支气管肺泡癌(Bronchioloalveolar Carcinoma,BAC)已停止使用了。【病理学也象其它的医学专科一样:知识日新月异,分型与时俱进,因此各种疾病的病理学分型都随认识的深入而不断地改进和更新。】侵袭性病变有微小侵袭性腺癌(Minimally Invasive Adenocarcinoma,MIA)和侵袭性腺癌。MIA系指直径小于3 cm、以无坏死的附壁生长肿瘤为主、无淋巴管、血管和胸膜侵犯的腺瘤,在病灶内任何部位的侵袭性成分都不大于5 mm。MIA在MDCT上可表现为GGO结节和mGGO结节。侵袭性腺癌可根据其组织学特点进一步分为附壁生长为主型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。比方说,附壁生长为主型腺癌有粘液型和非粘液型。其中,非粘液型附壁生长为主型腺癌最常见,它是指附壁生长的SPN可出现坏死、淋巴管或血管侵袭以及有一个侵袭灶大于5 mm。同样,AIS和MIA也有粘液型和非粘液型。对于粘液型肺癌,侵袭性粘液腺癌已经取代了原来的粘液型BAC,其典型的MDCT表现为一个实性SPN或者mGGO。Q8:怎样才能知道SPN长大了?A8: SPN是否长大对于鉴别实性SPNs和非实质性SPNs的良恶性非常重要。典型的SPN长大可通过结节的体积倍增时间来计算。SPN通常呈球形,因此结节的体积可用4πr3的球形体积公式来计算。根据公式可知,结节的直径增大26%其体积就会倍增(即体积增大一倍)。实性SPN若是恶性肿瘤,其体积倍增时间不到100天(范围为20~400天)。而那些体积倍增时间小于20天的结节,常常是感染性或炎性病变,这也是临床上放射科医生通过CT不能确诊SPN为肺癌时常建议患者短期治疗后复查的主要原因。对于体积倍增时间大于400天的SPN,一般也是良性的。但是,这种SPN的生长特点不能应用于非实性腺癌(pGGO和mGGO结节),因为有研究显示它的体积倍增时间需要1346天(约3年8个月)。我们发现,当肺腺癌CT表现为pGGO结节时,其体积倍增时间明显长于mGGO结节,而mGGO结节的体积倍增时间又明显长于实性SPN。对于实性SPNs,一般广为接受的随访时间是2年(这意味着倍增时间大于730天),若2年以上结节仍很稳定则判定为良性病变是很可靠的。但是,小结节由于其直径改变难以察觉而使体积倍增评估困难,因此,一般考虑小结节2年以上未长大才是良性病变。对于非实性SPN生长的评估局限在于结节是混合性的,这些结节典型的体积小而边缘不清,结节的生长是不活跃的,辨识困难。实性SPN的评估只依据结节的大小,而非实性SPN的长大则要考虑到结节增大、密度增高、实性成分的增多或者是实性成分的大小增加,这些结节生长的影像学特征就提示肺癌的机率升高。SPN的容积评估研究已有很多年,但是对于实性和非实性SPNs生长率的评估准确性仍存争议。因此,近年来有学者提出来应用MASS测量法联合结节体积和密度来评估非实性SPNs的生长率。此外,还有两种不寻常的肺癌生长模式需要引起警惕。一种是孤立性囊性气腔壁的增厚,这种增厚可以是实性的,也可以GGO的,都应高度怀疑肺癌的可能性。另一种是SPN的一过性结节缩小,这可能是结节纤维性成分的形成过程中又出现了纤维化的萎陷。后者的出现机率很小,遇到这种情况需要连续的MDCT随访来确认结节的长期稳定状态或是结节消退了。Q9:增强CT显示SPN有强化,对判断结节的良恶性判断有什么帮助?A9:对于实性SPNs,结节的强化程度可在CT上进行定量评估来鉴别结节的良恶性。增强CT可有助于确定≥5 mm结节的恶性危险程度。SPNs的强化程度与血管供应程度(血管的大小和多少)相关,恶性结节的血管供应程度会明显上升,增强CT上其强化程度也就更明显。恶性SPNs的强化值较平扫时的CT值高20HU以上,一般在20~60HU(中高度强化)之间;而良性SPNs的强化值较平扫CT值之差<15HU。SPNs的强化<15HU几乎都是良性结节,研究发现它的阳性预测值为96%,敏感性为98%,特异性为58%,准确性为77%。值得注意的是,在直径≤2 cm的SPNs中,应用上述这种SPNs强化模式判别结节的良恶性时要慎重。因为结节越小,良性的可能性越大,结节发生坏死的可能性也越小。此外,有关SPNs的计算机辅助诊断(CAD)软件一直处于研究阶段,研究数据是可喜的,但应用到临床工作中仍有很长的路要走。【注意:评估图像的层厚应该≤3 mm为佳,测量应该在纵隔窗上进行以减少部分容积效应的影响,圆形或卵圆形测量ROI应该置于结节的正中、覆盖结节横截面的70%以上,测量时应选取相对球形且密度均匀的区域,要避开脂肪、钙化、空洞和坏死区。】Q10:CT 发现肺内结节(如SPN),医生建议我们做的PET-CT对于良恶性判断究竟有多大作用?A10:随着中国经济的飞速发展,人民生活越来越富裕,应用18F FDG PET-CT(18氟2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 PET-CT)检查肿瘤的应用是越来越广泛,而PET-CT用来评估实性SPNs的应用也是明显增多。在《【一问一答,通俗易懂】十问PET-CT在肿瘤中的应用》一文中,我们已经做过简单地介绍,PET-CT 通过检测人体内葡萄糖代谢的示踪剂-FDG的摄取的多少来鉴别SPNs的良恶性,最常见的半定量方法就是测量肺结节的FDG SUV值。通常,恶性肿瘤的葡萄糖代谢会明显增高,当SUV值>2.5时,我们就判定SPNs为肺癌。对于≥1 cm的SPNs,这种SUV阈值鉴别SPNs为恶性肿瘤的敏感性和特异性都有90%。FDG PET应用于评估实性SPNs时也要将临床危险因素(如患者的年龄、吸烟史和恶性肿瘤史)和决定临床处理的影像特征考虑进去。比方说,通过多次影像随访评估实性SPN的患者,其肺癌的可能性约20%,而FDG PET检查为阴性的,那么这个实性SPN是肺癌的可能性就降至1%,可行保守治疗。同样是这个患者,其肺癌的可能性约80%,而FDG PET检查同样是阴性的,那么这个实性SPN是肺癌的可能性降至为14%,就需要穿刺活检或手术切除。由此可见,患者的病史及其肺内结节随访资料对FDG PET-CT阴性结果的解读极其重要,因为PET阳性结果(+)会增加SPN恶性的可能性,自然会提高患者家属和医生的警惕性,而PET阴性结果(-)则往往会降低患者家属和医生的警觉。细心的读者已经注意到了,上面两段我提到的都是≥1 cm的实性SPNs,下面我再来分享一下非实性SPNs的FDG PET-CT检查经验。相比实性SPNs而言,非实性SPNs的恶性pGGO结节和mGGO结节摄取FDG的变化多样,目前的PET技术用来鉴别结节的良恶性并不可靠。最近的一项研究显示PET评估非实性SPNs的敏感性为10%,特异性为20%,这明显低于实性SPNs相应的90%和71%。在这项研究中,10例非实性SPNs高分化腺癌中有9例PET呈假阴性,而5例良性非实性SPNs中有4例呈假阳性。PET除了在评估非实性SPNs的局限性,其空间分辨率很有限,这也导致了SPNs直径<1 cm时假阴性的增多。目前,临床上使用的PET评估直径约7 mm的SPNs还是可行的。假阴性的PET检查是不常见的,但仍可在肺类癌和肺腺癌时出现。PET评估SPNs的阳性预测值低与炎症或感染形成的假阳性有关。PET-CT的检查是几乎同时获取PET和CT两种检查的结果,同时进行空间匹配患者的功能性和解剖性数据。PET-CT检查就是在空间上和时间上整合这两种数据后对SPN进行评估的。在一项PET-CT和动态增强MDCT的对比研究中,PET-CT评估SPNs较动态增强CT更敏感(96% VS 81%)且更准确(93% VS 85%)。相关文章推荐:一、《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》二、《【一问一答,通俗易懂】十问肺癌的术前检查》三、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)》四、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(二)》五、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性》六、《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》七、《【一问一答,通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》参考资料:1.Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi 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Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule. RadioGraphics,2014; 34 (6): 1658-1679.2.de Hoop B, Gietema H, van de Vorst S, Murphy K, van Klaveren RJ, Prokop M.Pulmonary ground-glass nodules: increase in mass as an early indicator of growth.Radiology,2010; 255(1):199-206. doi: 10.1148/radiol.09090571.3.Yi CA, Lee KS, Kim BT, Choi JY, Kwon OJ, Kim H, Shim YM, Chung MJ. Tissue Characterization of Solitary Pulmonary Nodule: Comparative Study Between Helical Dynamic CT and Integrated PET/CT. J Nucl Med, 2006; 47(3):443-50.
关于肺癌的文章,我好大夫周俊医生已经写了有关孤立性肺结节(肺癌)PET/CT和HRCT方面《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)》和《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》的三个专题,但一直未涉及到多发肺结节的内容。今天,我好大夫周俊医生依然采用惯用的十问十答的形式,来给大家就简介一下2017年肺癌诊治的新进展。Q1: 肺上出现了多个肺结节是什么情况啊?A1: 这个就是多原发肺癌,最早在1924年就提出来这个概念了。它是指同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上原发性恶性肿瘤,不同于肺癌的肺内转移。这些肺癌既可以同期发生,也可以异期发生。其发病机制目前认为是区域性癌变。以基因水平来解释,它是每个区域独立的单克隆起源的。Q2: 多发肺结节(多原发肺癌)有什么特点?A2: 将多发结节分成多发GGNs组、实性结节+GGN组和多发实性结节组。女性患者的比例在这三组中呈明显下降趋势,这也就不难理解吸烟比例呈明显上升趋势了。最病灶的大小也在这三组中呈明显上升趋势。N0-N2反映出的淋巴结转移在三组中呈淋巴结受累区域逐渐转移更远的明显趋势。 值得一提的是,两肺受累的多发肺结节(多原发肺癌)两侧肺叶切除的比例在三组多发结节中也呈上升趋势。Q3: 如何在术前预测多发肺结节(多原发肺癌)的预后?A3: 对于多原发肺癌,多发GGNs组和实性结节+GGN组的结节应该作为孤立的结节分开来对待;多发实性结节组的结节再完全切除后仍会出现高危复发,这意味着该组结节应该作为晚期肺癌来对待,需要系统性的处理。 多发实性结节、结节病理亚型和病理N2是肿瘤复发的独立预测因子。仅多发实性结节是总生存率很差的独立预测因子。Q4: 3cm以下表现为磨玻璃结节(GGN)的肺结节怎么来预测其浸润性?A4: 混合性GGN、大的实性成分和肿瘤较大时预测GGN是预测浸润性腺癌的预测因子。该研究与的我好大夫周俊医生在《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)腺癌的浸润性》中介绍2016年的研究成果有异曲同工之妙。我好大夫周俊医生在PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的浸润性的研究发现混合型GGN、GGN实性成分比率>0.38或最大SUV值>1.46可预测IA期GGN为浸润性腺癌。Q5: 肺上出现了多个结节(多原发肺癌)是不是没治了?A5: 不是,要具体问题具体分析。首先,在术前要进行多发结节的精准诊断。对每一个结节都要进行单独评估,看是实性结节,还是磨玻璃结节。同时对结节风险程度进行评估和分级,确定主病灶。主病灶是手术的首要目标,也是治疗的重点。其它病灶是次要矛盾,经过评估其它结节可择期手术或不手术继续随访复查。Q6: 肺上出现了多个结节(多原发肺癌)是一次性切除,还是分次切除?A6: 多原发肺癌的手术处理可分为同期手术(一次切除病灶)和分期手术(分次切除病灶)。目前,中山医院、肿瘤医院、肺科医院和胸科医院等上海大医院对大多数患者都是采用分期手术。分期手术是间隔6~8周左右进行二次手术,好处是利于患者肺功能恢复,风险小;不利之处是患者要接受两次手术。分期手术是首先切除主病灶,二期再行对侧手术。同期手术是一次手术将病灶切除,不利之处是对患者肺功能影响比较大,术后疼痛会致排痰困难,会引起并发症。对较安全的患者,该手术应先切范围较小的病灶,确保手术安全,对有风险的患者,该手术应先切主病灶。Q7: 肺上出现了多个结节(多原发肺癌)要切除多大范围的肺?A7: 手术切除的范围是对结节评估后制定的方案。一般认为非浸润性病变(AAH、AIS和MIA)可行亚肺叶切除,浸润性病变应行肺叶切除。多病灶如不能完全切除这,应该优先切除主病灶。同期双侧肺叶切除需慎重考虑,此外,肺的总切除范围不宜超过10个肺段。Q8: 在肺上出现了多个结节(多原发肺癌)中,有一个结节长在另一侧肺上该怎么办?A8: 目前的研究显示,肺癌外科手术“治疗不足”。对于这种IV期的晚期肺癌患者,未做过手术的患者、病理类型是腺癌、特别是T1/T2期的肿瘤或淋巴结均阴性是患者的好的预后因素,可以适当进行手术切除。而靶向治疗时代的到来,更是增加了手术患者的数量。Q9: 今后,对多个结节(多原发肺癌)中有一个结节长在另一侧肺上,有何展望?A9: 以前的研究存在固有偏倚和历史原因,今后随机对照试验有待进一步研究手术的获益情况。目前,MDACC的IIR期研究显示PFS(无进展生存期)有改善。未来的5-10年有可能提供局部治疗获益和优化患者选择获益的更多证据。Q10: 肺上出现了多个结节(多原发肺癌)手术后能活多久?A10: 表现为多发GGN的多原发肺癌,局部切除是合理的选择,其术后预后良好,很少复发和转移,文献报道术后5年生存率为100%。同期多原发肺癌平均5年总体生存率为40%,其中I期患者为58%。异期多原发肺癌80%为首次手术后随访发现,约75%为I期,二次手术后平均5年总体生存率为46%。相关文章推荐:一、《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》二、《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》三、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)》四、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(二)》五、《【一问一答,通俗易懂】十问肺癌的术前检查》六、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)》七、《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》八、《【一问一答,通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》参考资料:[1] 赵峻教授. 中国医科院肿瘤医院胸外科. 2017.10.28.[2] 陈昶教授. 上海市肺科医院胸外科. 2017.10.28.[3] 陈克能教授. 北京肿瘤医院胸外科. 2017.10.28.[4] 张裔良. 复旦大学附属肿瘤医院胸外科. 2017.10.21.[5] 叶挺. 复旦大学附属肿瘤医院胸外科. 2017.10.21.[6] 周俊.复旦大学附属中山医院核医学科. 2017.2.21. [Zhou J, et al. Solitary ground-glass opacity nodules of stage IA pulmonary adenocarcinoma/ combination of 18F-FDG PET/CT and high-resolution computed tomography features to predict invasive adenocarcinoma. Oncotarget, 2017; 8(14): 23312-23321.]
有关肺癌的文章,我好大夫周俊医生已经写了9个专题了,今天开篇将是十分完美了。过去的两年中,我写过PET/CT、HRCT和液体活检等无创方法诊断肺癌的《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)》、《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》和《【一问一答,通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》四个专题,也有发现了肺癌怎么去处理的专题,像《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》和《【一问一答,通俗易懂】十问肺癌的术前检查》。当然,还有近来比较引起医患重视的多发肺结节的专题《【一问一答,通俗易懂】十问肺内多发结节(多原发肺癌)怎么诊治?》。上面的这些专题涉及到的内容实际上是以非小细胞肺癌为主。因而,我好大夫周俊医生有用大量的篇幅对小细胞肺癌做了一下介绍,于是就写了《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)》和《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(二)》。我们常说,医学是一门日新月异的科学。的确如此,特别是现在信息化时代的到来,我们周围的事物都在发生着剧烈的变化,而肺癌的诊治也在进一步探索研究中不断有了新的认识、反复验证以及推广,特别是新方法和新技术在推广。但是除了专业人士,绝大部分老百姓对这些新进展仍不清楚,特别是国人的医学知识尤为寒薄,需要进一步科普。本文我好大夫周俊医生依然采用惯用的十问十答的形式,来给大家就简介一下2017年早期肺癌和肺癌基因检测最新观点。Q1: 目前,血浆ctDNA检测的研究进展到什么地步?A1: 2017年10月的世界肺癌大会上,以4种ctDNA检测平台对中国晚期NSCLC患者进行EGFR T790M突变检测的ADELOS研究显示,与Cobas血浆检测对比,Super-ARMS、NGS(二代测序)和3D dPCR的敏感性都更高,而NGS被证实为敏感性最高,Super-ARMS PCR的一致性和特异性最高;与组织(用NGS或Cobas)对比,NGS显示最高的敏感性和一致性,Cobas显示最高的特异性。Q2: 临床检测基因都有哪些方法?A2: 我们主要根据临床基因检测方法的特点来进行选择。就基因测序长短来说,ARMS和ddPCR都是在已知突变位点进行单一基因检测,而NGS是在已知或未知突变位点进行多个基因检测。检测灵敏度下限分别为1-5%(ARMS)、<0.1%(ddPCR)和<5%(NGS)。试验操作难度和数据解读难度都随ARMS、ddPCR和NGS依次上升,报告准备时间也依次增加,分别为2-3天、4-5天和2-3周。因而,NGS是目前可以多靶点检测方法,此外,它还可以进行除了伴随诊断和动态监测之外的新靶点探索和耐药机制探索。Q3: 临床检测基因的方法如何取舍?A3: 并不只有组织标本才能准确地做基因检测,不能活检或不愿意活检时,血浆也可以,可以做ctDNA。但是有几个问题需要注意,首次治疗前不一定要做NGS;ctDNA检测靠不靠谱关键在于怎么检测。EGFR-TKI耐药T790M检测应该是血浆组织都做。Q4: 目前肺癌首次治疗前不推荐一定要做二代测序(NGS)的原因是什么?A4: 第一、治疗前驱动基因改变比较单一;第二、患者在临床住院期间,需要快速报告,以决定一线治疗;第三、对于组织标本,NGS的优势相对ARMS暂不能体现出明显的优势;第四、绝大部分医院内都缺乏NGS检测平台,第三方检测费用目前还是很高,其它相关问题也有不少;最后、可用多基因同时检测暂时弥补广度不足。Q5: 血浆ctDNA检测的研究进展?A5: 2017年10月的世界肺癌大会上,以4种ctDNA检测平台对中国晚期NSCLC患者进行EGFR T790M突变检测的ADELOS研究显示,与Cobas血浆检测对比,Super-ARMS、NGS(二代测序)和3D dPCR的敏感性都更高,而NGS被证实为敏感性最高,Super-ARMS PCR的一致性和特异性最高;与组织(用NGS或Cobas)对比,NGS显示最高的敏感性和一致性,Cobas显示最高的特异性。而在奥希替尼III期临床试验(AURA3)中的血浆ctDNA检测对比中,以Cobas组织检测作对照,ddPCR和NGS敏感性较ARMS PCR更高。此外,该研究建议患者在应用EGFR-TKI进展后且血浆T790M检测呈阴性时,应进行活检来明确T790M突变状态。有关的临床检测意义,可以参阅《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》和《【一问一答,通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》两篇文章中的相关内容。Q6: 我国的肺癌基因分布与欧美国家有何不同?A6: 我国肺癌的基因突变以EGFR突变为主,约占40%,未检测突变约占30%,随后是KRAS突变(7%)、EML4-ALK突变(7%)、PTEN突变(6%)、C-MET突变(5%)、PI3K突变(4%)和BRAF突变(2%)等。而欧美国家的肺癌基因突变以KRAS突变为著约占22%,未检测突变约占40%,随后是EGFR突变(17%)、EML4-ALK突变、双重突变、BRAF突变、PI3K突变和HER-2等。Q7: 结节大小在早期肺癌预测预后的新争议是什么?A7: 这几年的研究数据表明结节的大小,特别是在GGO成份为主和实性成分为主的结节之间,无论在5年总生存率,还是无复发生存时间上都有明显差异且前者优于后者的预后。2016年日本著名早期肺癌学者Hattori等研究认为肿瘤最大直径和实性成分直径均不是混合型GGN肺癌的预后因子,肿瘤的大小应该只用于实性肺癌。最大的可能原因是,实性结节作为实性成分与肿瘤最大径比值(C/T值)等于1时与GGN进行研究存在统计上的误区。因为一般认为实性肺癌的侵袭性比GGN肺癌的侵袭性要高,HRCT表现为不同类型的两种肺癌不应混在一起研究。Q8: 表现为GGN的早期肺腺癌目前诊断的趋势是什么?A8: 关于GGN早期肺腺癌的研究,目前研究还是以肿瘤的大小来区分,现在相对有一定影响力的数据显示:纯GGN(pGGN)是没有实性成分的:直径0.5 cm以内的pGGN,病理诊断一般为癌前病变(AAH)和非浸润性腺癌(AIS和MIA);直径0.6~3 cm的pGGN,病理诊断一般依次为非浸润性腺癌(AIS和MIA)和浸润性腺癌(贴壁型为主的腺癌=LPA),临床分期原位腺癌= cTis。混合型GGN(mGGN,也称为部分实性GGN= psGGN)是有部分实性成分,但不为实性结节的GGN:实性成分直径0.5 cm以内、GGN直径3 cm以内:病理诊断一般依次为微浸润性腺癌(MIA)、浸润性腺癌(贴壁型为主的腺癌=LPA)和原位腺癌(AIS),临床分期微浸润性腺癌= cT1mi;实性成分直径0.6-1 cm以内、GGN直径0.6-3 cm:病理诊断一般依次为浸润性腺癌(贴壁型为主的腺癌=LPA)、其它类型浸润性腺癌(Invasive AC)和微浸润性腺癌(MIA),临床分期直径1 cm以内的腺癌= cT1a;实性成分直径1.1-2 cm以内、GGN直径1.1-3 cm:病理诊断一般依次为浸润性腺癌(贴壁型为主的腺癌=LPA)和其它类型浸润性腺癌(Invasive AC)和微浸润性腺癌(MIA),临床分期直径1~2 cm的腺癌= cT1b;实性成分直径2.1-3 cm以内、GGN直径2.1-3 cm:病理诊断一般为非贴壁型为主浸润性腺癌(其它类型浸润性腺癌,Invasive AC),临床分期直径2~3 cm的腺癌= cT1c。Q9: 目前我国早期肺癌病情呈现什么趋势?A9: 大家耳熟能详的肺癌筛查低剂量CT(LDCT)的如火如荼以及人民群众对自身健康的日益关注,早期肺癌的发现率逐渐提高。目前,我国有数据显示肺癌筛查发现的早期肺癌(此处指I期+II期)超过70%,而就诊患者的对应比例才30%多,其中男性占多数。以北京某大医院的数据为例,2016年的肺癌手术患者中男性约60%,女性约40%,而且绝大多数是不吸烟女性。腺癌是占第一位的病理类型,其中早期肺腺癌(原位癌和微浸润性腺癌)越来越多,其中有些是惰性肿瘤,长得非常缓慢,当然患者的预后就会更好。西方国家的肺癌跟吸烟有关系,而我国的肺癌,大多数与吸烟无关。Q10: 评估肺结节的终极目标是什么?或者说为什么要去评估肺结节?A10: 评估肺结节的终极目标是为了尽量治愈那些能治愈的肺癌、切除那些可切除的转移病灶、获得足够去基因分析的组织、避免不必要的手术和缓解患者的焦虑情绪。相关文章推荐:一、《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》二、《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》三、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)》四、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(二)》五、《【一问一答,通俗易懂】十问肺癌的术前检查》六、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)》七、《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》八、《【一问一答,通俗易懂】十问什么无创的方法可诊断早期肺癌》九、《【一问一答,通俗易懂】十问肺内多发结节(多原发肺癌)怎么诊治?》
从2015年7月份注册以来,我好大夫周俊医师近一年来在好大夫网站发表的文章主要涉及以下几个方面:1结直肠癌【一问一答,通俗易懂】十问转移性结直肠癌【一问一答,通俗易懂】十问结直肠癌【一问一答,通俗易懂】十问转移性结直肠癌的影像学检查【一问一答,通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期【一问一答,通俗易懂】十问如何看懂结直肠癌病理类型及报告【一问一答】直肠癌疑似肺转移的随访方式和临床循证思维结直肠癌诊疗规范(2015年版)-概述临床诊断及流程(转载)2肺癌
肺癌是个永恒的肿瘤话题,特别是2015年它成为男性最常见癌症和女性第二常见癌症(女性第一常见癌症是乳腺癌),同时它又是最致命的癌症,因而近50年来它总是变得越来越受关注。2005年至2011年,肺癌的5年生存率为17.4%。2007年I期肺癌(早期肺癌)的5年生存率为50%,而IV期肺癌的5年生存率则低于5%。肺癌胸部CT筛查是肺癌早期诊断迫切需要的利器,而有力的诊断使得肺癌分期前移,拯救了很多患者的性命,令人十分鼓舞。虽然每年诊断的肺癌患者相对恒定,但是每年CT检查的肺小结节的数目则是看涨。2011年国家肺筛查临床试验(national lung screening trial,NLST)公布的结果显示肺癌分期前移及其相关死亡率下降,但有40%的CT筛查患者发现了直径4 mm以上的肺小结节,而在这些阳性扫描结果中96.4%都不是肺癌。这令临床医师十分头疼,特别是影像医学与核医学的医师,这也是大家看到的为什么全国上下研究肺小结节的医生们会如此忙碌的原因。对于肺癌患者,用手术把这种早期的肺小结节切除是一劳永逸的,生存期又非常长,真是一件医患双方都值得高兴的事情。但是,对于不是肺癌的患者,这种肺小结节就真是愁死人了。如果能不做创伤性的手术,也不会出现术后大部分患者少则三年、多则七年的手术微创伤口的不舒服,那真是这些良性结节患者的最大心愿。无创诊断肺癌的方法可以说是医患双方都极其渴望的,但目前它仍是一种难以攻克的难关。在可预见的将来,组织病理学诊断仍是金标准,与创伤性诊断相关的风险和开销仍是最重要的议题。不过,今天我好大夫周俊医生反其道而行之,采用惯用的十问十答的形式来与大家分享能改善可疑肺小结节无创性早期评估的一些新方法,今天主要介绍生物标记的优缺点。我们的终极目标就是将早期诊断转化为早期治疗,为有肺小结节的患者鉴别良恶性,区分惰性肿瘤与侵袭性肿瘤。Q1:什么是诊断生物标记物呢?A1:肺癌的生物标记物是确定疾病状态的一系列方法,它包括肺癌的风险评估、诊断、分期、预判肿瘤缓解及其预后的多种生物标记物。(1)风险评估生物标记物是用来预判高危人群未来发生肺癌的概率;(2)诊断生物标记物在临床上应用最为广泛。最常见的临床场景就是偶然发现一个不确定的肺小结节后,为了降低CT扫描的假阳性,使用无创性诊断生物标记物来提升肺癌的概率,从未为创伤性活检作出指导;(3)预判肿瘤缓解的生物标记物可以预示治疗结果。比方说,最为著名的预判肿瘤缓解的生物标记物是表皮生长因子受体(EGFR)突变和间变性淋巴瘤激酶酪氨酸受体(ALK-TKR)突变,非小细胞肺癌的这些突变能作治疗选择并改变患者的临床结局。(4)预后生物标记物是一种独立于治疗的与患者临床结局有关的测量因子。比如说,KRAS突变阳性的肺腺癌与患者生存很差相关。Q2:影像学预判肺小结节为肺癌的生物标记物是什么?A2:是结节大小。它可能没被认为是传统的生物标记物,但是它可能是最古老而且最常用的计算肺癌似然性的非组织学方法。肺小结节的大小与肺癌的似然性呈正相关,且80%的良性偶发小结节最大径都在2 cm以下。研究发现肺小结节的最大径在2.1~3 cm时是肺癌的似然比为3.67;而最大径在1.1~2 cm时则为0.74。在NLST的3年肺癌筛查中,诊断为肺癌的598枚肺小结节有70.5%的最大径大于2 cm,而小于1 cm的仅15%。而国际早期肺癌行动计划(international early lung cancer action program,I-ELCAP)的筛查数据显示将结节大小的阈值移至6 mm时,在12个月内不会延迟患者的肺癌诊断,却可将扫描的阳性率从16%降至10%,这样减少了36%的进一步检查工作量。随着多排螺旋CT(MDCT)的普及,肺小结节的薄层扫描层厚在2.5 mm以下时都可进行肺小结节的容积评估。荷兰和比利时的一项研究对1 cm以下实性结节进行首次筛查CT和3个月的随访CT扫描,当有以下三种情况时肺癌的阴性预测值为99.9%:首次筛查CT时结节的体积在50 mm3以下的、筛查CT和第二次CT扫描之间结节没生长和容积倍增时间大于400天。而Smith,et al.用稳定的钙化结节作对照,发现GE VCT软件鉴别良恶性肺结节时,不管初始结节体积,肺小结节的随访CT扫描最佳时间间隔为81天。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》中的Q8第八问(怎样才能知道SPN长大了?)中有更详细的叙述。不过,计算机辅助的肺结节容积分析及定量有很多应用障碍导致它在临床未能广泛应用。Q3:临床预测肺癌模型究竟好用吗?A3:临床预测模型一般都是用影像学生物标记物加病历资料来计算最大径为8~30 mm肺小结节的恶性似然比。最早的一个模型就是“Mayo Clinic”模型,不过它使用的是X光胸片而非现在普及的胸部CT检查,它也是唯一一个使用胸片的模型。这个单中心研究建立预测模型时的肺癌比例为23%。相关的内容我好大夫周俊医生在《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》中的Q1第一问(肺癌可以预测吗?)中有更详细的叙述。退伍军人事务SNAP合作研究组基于几乎全是男退伍军人组成的肺癌比例为54%的队列,通过多变量逻辑回归分析确定CT上结节最大径、年龄、有吸烟史和戒烟时长四个预测因子。这个模型更适合于退伍军人团体。McWilliamset al.等的预测模型独特的地方在于计算的是肺癌CT筛查时偶发肺小结节的恶性危险度,该模型的肺癌比例约5%。而胸部研究评估与治疗(Thoracic Research Evaluation and Treatment,TREAT)模型使用的是患者术前评估可用的所有临床参数,该模型的肺癌比例高达72%。上述四个临床预测模型没有哪一个更优,它们的局限性在于来源于不同的人群。美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians,ACCP)指南评估孤立性肺结节的临床判别或是使用一个临床预测模型给出的推荐证据级别为2C。Q4:什么是肺结节结构图像定量(放射组学/影像组学即Radiomics)分析?A4:Radiomics包括结节体积、质地、密度和形态等非常广的解剖学测量。它研究的放射组学特征是T分期的,而非N或M分期。研究显示放射组学特征与肿瘤病理学类型有很强的相关性。放射组学的最终目标是通过影像识别标志来推测潜在的基因组学模式。目前,没有足够的前瞻性数据确定200以上的放射组学特征中哪些对诊断肺癌有最大的价值。很明显,将影像学分析技术作为一个基因表达特征的替代指标是会有很大获益的。但是,要完成这些目前,需要很多技术要规范。Q5:什么是支气管基因识别标志(bronchial genomic signature)?A5:支气管基因识别标志是有可疑肺小结节的患者进行支气管刷检时对上皮细胞的基因表达分析,它可排除肿瘤或对肺癌目前的无创性诊断有增益价值。该诊断最初的应用是在美国加州的南三藩市,目的是检测阴性结果,因为一个高的阴性预测值能帮助那些可能是良性病变的患者避免不必要的创伤性操作的痛苦。研究发现仅分析主支气管内上皮细胞的基因表达,检出肺癌的敏感性小于90%,而支气管结果联合基因表达分析,其敏感性可高达98%,在特定人群中,其阴性预测值为92%。Q6:什么是自身抗体(autoantibodies)?A6:自身抗体是直接作用于肿瘤抗原的生物标记物,它们的价值已用于肿瘤筛查。而肿瘤相关抗原代表着非自身靶识别和免疫系统的抗体形成。市面上最著名的是由7个肿瘤相关抗原(CAGE、GBU4-5、HuD、MAGE A4、NY-ESO-1、p53和SOX-2)组成的EarlyCDT-Lung自身抗体检查。研究发现该检查方法在所有肺癌类型中的最佳特异性为90%,敏感性约40%。值得注意的是,57%的非小细胞肺癌血清检查阳性的患者是I期或II期肺癌。7抗原的EarlyCDT-Lung检查总的阳性似然比为4.11。Q7:近几年非常火的microRNAs(miRNAs)在肺癌方面有什么帮助吗?A7:特异性循环miRNAs的异常水平与多种恶性肿瘤相关,其中就包括肺癌。miRNAs是内源性非编码RNAs,它们能在转录后通过抑制mRNA的翻译来调节基因表达。这些小分子通过定量逆转录多聚酶链反应(qRT-PCR)在血清、血浆和痰液中进行检测。这些小分子的识别标志已经用作独立的疾病预测因子,当它们与其它诊断工具(如低剂量CT即LDCT)联合应用时能降低假阳性率。意大利多中心肺检测临床试验进行了一项有关miRNA识别标志分类器(MSC)的研究,发现MSC联合LDCT在大于5 mm的非钙化结节亚组中能将LDCT自身19.4%的假阳性率降低至约1/5的3.7%。多项研究发现特异性的miRNAs在预测患者肺癌的敏感性在80%左右,特异性在90%左右。而系统综述更是将所有体液内的miRNAs预测肺癌的文学进行分析,结果显示miRNAs对确定非小细胞肺癌有非常高的准确性,而且很少有研究间的miRNAs重叠。Q8:什么是蛋白质组生物标记物?A8:蛋白质组生物标记物是指非抗体蛋白生物标记物,它们可在肺癌组织或血清中呈过表达或独特的表达,是一种新型的诊断工具。如鉴别良恶性肿瘤的硒结合蛋白1的下调和过氧化物酶1和3的上调。美国华盛顿州西雅图市的整合诊断公司推出的Xpresys Lung检查将13个鉴别良恶性肿瘤组织表达的质谱信息做成了一个蛋白质分类器,这些蛋白质包括LRP1、BGH3、COIA1、TETN、TSP1、ALDOA、GRP78、ISLR、FRIL、LG3BP、PRDX1、FIBA和GSLG1。该检查的本意是通过强大的阴性预测值来辅助诊断良性病变。在一项肺癌发病率为15%的回顾性病例对照研究(n=104)中,该蛋白质分类器有90%的阴性预测值和44%的特异性。Q9:挥发性有机化合物在肺癌诊断中能起什么作用?A9:挥发性有机化合物(volatile organic compounds,VOCs)作为肺癌分无创性生物标记物发现于呼出的气体中。VOCs是肿瘤细胞或肿瘤周围微环境中发出至血液中,然后分泌至肺内由患者呼出的物质。因为VOCs与呼吸道交互作用如此紧密,且可无创采样,因此它们作为肺内病变生物标记物有很广阔的前景。目前的研究众多,但是各家报道的方法和生物标记物却大相径庭,因此暂不能进行数据综合分析找到有充分证据公认的肺癌VOCs生物标记物。Q10:循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA目前在诊断肺癌中有何作用?A10:循环肿瘤DNA(ctDNA)我好大夫周俊医生在《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》就专题介绍了。在此我仅介绍另一个研究热门--循环肿瘤细胞(circulating tumor cell,CTC)。有意思的是,我好大夫周俊医生的几位大学同学就CTC进行研究,研究成果去年已发表在Nature子刊。不过需要说明的是,这些方法很有前景,但目前还在研究阶段,未能走入临床,相信在不久的将来会有一些成果转化,为患者带来福音。与其它的循环细胞的密度相比,CTC在外周血中非常稀少。CTCs作为诊断工具的应用与技术和检查方法的革新有着紧密的联系。讲了那么多,那么什么是CTC呢?迄今为止,CTC的鉴定是在CTC浓度极低的整个血液样本中,使用一种配体来提供信号进行检测,这种配体有足够高亲和力,能与癌细胞进行特异性结合或是过表达,例如表皮细胞黏附因子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)。Ilie et al.在研究COPD的高危人群时在CT检出肺小结节之前做了平均3.2年的CTCs检测,而在这5名检出CTCs的患者中,最终都进展为可切除的IA期早期肺癌(4个腺癌和1个鳞癌),而且发表的随访数据显示无肿瘤复发。结语:医学界在肺癌的无创诊断方面做了大量的工作,其中最为突出的就是肺癌筛查,不过过多的肺小结节检出之后,让医学界又处于肺小结节诊断困难的两难境地。生物标记物的研究给肺癌无创性诊断带来多种可能性,初步研究的结果也很鼓舞人心,特别是多种生物标记物的联合诊断给人以更大的希望。目前,整合临床、影像和分子变量并转化为一个更准确且快速评估的疾病概率模型是我们最好的一个方法。总之,这类研究的目的就是减少对可疑结节患者的创伤性操作、降低对惰性肿瘤过度诊断和过度治疗、节约个人的医疗费用以及舒缓患者的焦虑。相关文章推荐:一、《【一问一答,通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理?》二、《【一问一答,通俗易懂】十问孤立性肺结节(SPN)与肺癌》三、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)》四、《【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(二)》五、《【一问一答,通俗易懂】十问肺癌的术前检查》六、《【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT+HRCT预测磨玻璃结节(GGN)》七、《【一问一答,通俗易懂】十问抽个血就能查出早期肺癌》参考资料:[1]Atwater T,Cook CM,Massion PP.The Pursuit of Noninvasive Diagnosis of Lung Cancer.SeminRespir Crit Care Med.2016 Oct;37(5):670-680.Epub 2016 Oct 12.本文系周俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
【一问一答,通俗易懂】十问PET/CT联合HRCT预测IA期GGN腺癌的侵袭性磨玻璃密度结节是近年来的研究热点和难点,却又是临床肺结节门诊最常见遇见的一种疾病。很多患者或患者家属来看门诊时,最想解决的有两个问题:一是这个或这几个结节是好的(良性的)还是坏的(恶性的)?二是这个或这几个结节若考虑坏的(恶性的),还有手术机会吗?今天,我好大夫周俊医生就来浅谈一下第二个问题中的非常小的一部分内容,让大家能够一点带面、举一反三地熟悉早期肺癌的那些相关问题。下面,我好大夫周俊医生就以常用的十问十答形式来介绍一下PET/CT联合HRCT预测表现为磨玻璃密度结节的IA期腺癌(早期肺癌,小于3 cm)的侵袭性方面的问题,希望能给大家一些帮助。短短5个月,我的研究已经被其他研究引用2次。Q1: 什么是磨玻璃密度(ground-glass opacity,GGO)?A1: GGO是指在高分辨率CT上呈现为一片密度增高的区域,这个增高的区域不会掩盖支气管结构和血管纹理。表现为结节样的GGO,我们称之为GGN。HRCT上的GGN表现Q2: 什么是高分辨率CT(high resolution computed tomography,HRCT)?A2: HRCT系指薄层CT扫描(0.5~1 mm准直)结合高空间频率重建算法,能为间质和气腔的肺疾病提供了更有价值的信息的一种特殊CT检查方法。HRCT有以下几个特点:第一、骨算法重建出高空间分辨率图像;第二、能显示肺部细节、病理生理变化和分子生物学因素引起的影像特征;第三、尤其在诊断肺部弥漫性病变,结节性病变的定性诊断为常规CT设备所不及。这些HRCT的特点正是好大夫周俊医生要说的显示GGO结节(即GGN)的最佳工具。Q3: 什么是IA期肺癌?A3: IA期肺癌系指周围型肺癌直径≤ 3 cm,且无淋巴结转移和远处转。腺癌的IA期患者无病生存率约88%。根据2017年1月推荐使用的AJCC第8版肺癌分期,我们发现IA期肺癌较AJCC第7版肺癌分期(见【一问一答,通俗易懂】十问小细胞肺癌(一)Q2第二问)做了更细的工作。IA期根据肿瘤T分期三大类即T1a:肿瘤最大径≤ 1 cm、T1b:1 cm <肿瘤最大径≤ 2 cm和T1c:2 cm <肿瘤最大径≤ 3 cm对应分成IA1、IA2和IA3。在这里好大夫周俊医生特别要提到T1a分期在AJCC第8版肺癌分期中是新的划分,即T1a的肿瘤最大径≤ 1 cm,细分为以下三种:T1a(mi):微浸润性腺癌【记作T1a (mi)】;T1a:任何大小的表浅扩散型肿瘤,但局限于气管壁或主支气管壁【记作T1a ss】和T1a:肿瘤最大径≤ 1 cm【记作T1a ≤ 1】。2017年1月1日推广的AJCC第八版肺癌新分期的T1分期图Q4: 什么是原位癌(adenocarcinoma in situ,AIS)和微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)?A4: 2011年国际肺癌研究协会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)发布的新分期将肺腺癌依据腺癌的浸润性分为浸润前病变(包括不典型腺瘤样增生即AAH和原位癌即AIS)、微浸润性腺癌(MIA)和浸润性腺癌(如下图)。其中,原位癌系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌【以前称作细支气管肺泡癌(BAC)】,肿瘤对周围无浸润表现,它包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。微浸润性腺癌(MIA)系指肿瘤最大径≤ 3 cm的腺癌,呈贴壁生长为主的肿瘤,肿瘤对周围的侵犯≤ 5 mm,它亦包括非黏液型、黏液型和混合黏液型三类。2011年IASLC/ATS/ERS腺癌病理分型Q5: 为什么总是要对肺癌进行新的分期?A5: 由于医学界对肺癌隔几年(一般为5年一个周期)就有一些新的认识,又有一些研究发现这些新的认识会给部分肺癌患者带来新的获益,这些获益使得患者可能生存期更久,也可能是无病时间更长,还可能是晚期肺癌治疗后生活质量更好等等。2011年腺癌的新分型给IA期肺腺癌的患者,如果病理类型是原位癌(AIS)或微浸润性腺癌(MIA)的话,术后总的生存率分别为100%和97%。这对此类患者是一个非常喜人的福音。好大夫周俊医生认为随着医学界对肺癌的进一步研究,会有更多的福音在医患之间传播。Q6:GGN的CT研究现状如何?A6:多排螺旋CT(MDCT)可以检测小GGN(亦可称为肺小结节)并分析它的解剖征象、形态轮廓和定量数据等信息。GGN根据结节内是否含有实性成分而分成纯GGN和混合型GGN。纯GGN是纯的磨玻璃密度结节,而混合型GGN则是由结节内磨玻璃密度成分与实性密度成分共同组成。目前CT在鉴别GGN良恶性方面有很多的研究经验,但是良恶性之间仍有部分重叠。增强CT和灌注CT对GGN能选择性地发挥作用,主要是对混合型GGN和实性结节有更多帮助。而HRCT定量分析则在GGN方面有独到的左右,目前一般认为混合型GGN的实性成分的比率小于0.5时可认为是早期肺癌。好大夫周俊医生也认为这个阈值能对一部分患者很有帮助,特别是当这个比率大于0.5时可排除很多患者,这样让放射科医生对于这个比率小于0.5的GGN投入更多的早期肺癌研究。Q7:为什么要用HRCT去研究GGN实性成分的多与少呢?A7:研究发现GGN的实性成分可以是腺泡腔的中心性纤维化、癌细胞浸润性成分或塌陷的肺实质,而HRCT上呈现的肺小结节的GGO成分往往是腺癌贴壁生长形成的。GGN的发展趋势是从非浸润性病变、微浸润性病变发展到浸润性病变,而这种发展趋势正是2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分期的重要依据之一,更重要的是这种发展趋势于GGN中实性成分的比率增高相关。多项研究从各种角度探索发现GGN中实性成分的比率在相应研究条件下以0.4~0.62之间可以作为鉴别腺癌或浸润性腺癌的阈值。因此,好大夫周俊医生在此提醒各位一句,在只有HRCT检查的情况下,我们也可以根据所得信息对大部分病GGN给出倾向性意见,当然少数疑难的GGN需要短期复查或进一步检查。Q8:PET/CT对GGN的诊断有什么进展?A8:18F-FDG PET是目前应用最为广泛的PET检查,PET对于GGN的检查并不理想,临床上常用的用来鉴别良恶性肿瘤的阈值即最大SUV值>2.5,在3 cm以下GGN的诊断上作用并不大。但是随着PET/CT的面世,PET的代谢功能成像与CT的高空间分辨率二者完美结合,让核医学科医生能够更好地研究早期肺癌和GGN。研究表明高摄取的18F-FDG能够鉴别恶性肿瘤与良性病变和正常组织。但是大多数纯GGN和部分混合型GGN的18F-FDG摄取往往非常低,近年来HRCT在PET/CT应用中的使用则解决了这一难题。PET/CT扫描仪Q9:为什么要预测早期肺癌的浸润性呢?A9:对于IA期肺癌的患者,首先发现病变往往是在肺癌低剂量CT筛查或体检是偶然发现的。大家可能已经发现好大夫周俊医生多次在其它文章中强调,当您用低剂量CT发现了GGN后,随访的过程中不要再使用低剂量CT进行复查了,而应该采用HRCT进行随访检查。这是因为低剂量CT的作用主要是用了发现病变,而评估GGN的最佳CT检查方法就是HRCT。言归正传,之所以要预测腺癌的浸润性,是因为浸润性腺癌(IAC)的治疗方式与非浸润性(AIS)或微浸润性腺癌(MIA)不同。当GGN怀疑是浸润性腺癌时,进一步的CT随访就应该停止了,而应该采取其它方式来处理,比如采用PET/CT对IAC进行肿瘤分期或是考虑进一步的手术治疗方案。而当GGN考虑是浸润性不是那么厉害的AIS或MIA时,患者就有很多的选择余地,可以选择创伤性没那么强的肺叶或肺段切除,也可以选择机器人手术等处理方式。这样可以让患者有更多的获益。Q10:好大夫周俊医生应用PET/CT联合HRCT预测早期肺癌的浸润性取得了什么成果?A10:本次研究,我好大夫周俊医生应用PET/CT的最大SUV值联合HRCT的GGN实性成分比率来预测孤立性IA期腺癌的浸润性,研究发现当这种3 cm以内的孤立性腺癌又无淋巴结转移和远处转移时,GGN若是混合型GGN、GGN实性成分比率>0.38或是最大SUV值>1.46中的满足其中任何一个条件是,则该GGN被预判为腺癌具有明显浸润性,即肿瘤对周围的侵犯> 5 mm。值得注意的是,这种判断不是孤立的撇开其它两个参数而只看其中一个。比方说,一个纯GGN就判断为不具有明显浸润性是非常错误的。正确的方式应该是发现一个纯GGN时,要再去看看最大SUV值是否>1.46。当最大SUV值<1.46时可被判为AIS-MIA,而最大SUV值>1.46时则被判断为IAC。AISMIAIAC若大家对我好大夫周俊医生这篇文章感兴趣,您可选择pubmed免费下载这篇文章的全文,也可选择通过PMC免费下载这篇文章的全文,还可以选择通过Oncotarget杂志免费下载这篇文章的全文。相关文章推荐:一、《
在好大夫网站有很多患者想上传片子给我好大夫周俊医生,放射科医生和核医学科医生看病、诊断疾病,关键靠的就是图片(即X光片、CT片、MR片、SPECT/CT片、PET/CT片和PET/MR片等影像医学与核医学专业的片子)。图片质量的优劣顺序为:DICOM格式的图片>TIFF格式图片>JPEG/JPG格式图片>相机或手机翻拍的片子平常我们老百姓能弄到片子的顺序则是反过来,用手机或相机翻拍片子是最常见的,其次就是从医院拷来的JPEG/JPG格式图片,接下来才是处理得更好的TIFF格式图片,最后也是更了解医学图片浏览内幕的朋友获得的是DICOM格式图片(这种文件需要专业的软件打开,当然我好大夫周俊医生电脑上是有这种软件的)。根据上述实际情况,我给大家介绍一下怎样获得更好的相机或手机翻拍图片来上网咨询医生意见,以便获得更好的建议。第一步:检查出高质量片子是关键在医院检查时配合检查时的技术员以及医生,是获取高质量的检查图片的唯一途径。而这些检查拍出来的高质量的片子,这还只是影像医学与核医学专科医生看病的关键第一步因素。第二步:相机拍出来高质量的片子是关键这个不难理解,若平时我们用手机或相机拍摄的人物照片模糊,那就只能凭借对人物特征的熟悉程度来猜照片上的人物是谁。就像我们拍人物照片一样,翻拍影像医学与核医学专业的片子,也需要高质量的图片才是完美的。在翻拍片子时,手不能抖、对焦要清晰,总之获得图片质量要好,而且要能禁得起放大第三步:拍出来的照片大小适当是关键照片拍得好,这还不够。拍到的片子显示的片子上的区域大小合适也非常关键。错误范例:这种翻拍,覆盖片子上的图片多,拍出来的效果,不但不是高清,而且还是十分模糊。下面我将图片简单分为几种:第一是最差图像:图片就模糊,不能看病;如下图:最差上传图像第二是其次差的图像:图片乍一看好像还行,图片上的信息看不清,看不清名字、性别等信息,关键的是检查时的机器型号、层厚、窗宽窗位、电压、管电流和螺距等等检查条件信息看不清,直接影响医生对图像评估的综合评估;无图例。第三是相对好一点的图像:图像看得清楚一点但图片较多,也禁不起放大;如下图示范图片太多,但我的图清晰度很高:第四是很好的图像:图像看得清楚,图片一般在4幅以内;如下图:第五是很好的图像:图像看得清楚,图片一般是一副,有的甚至是局部放大图;如下两张图:一般是这种图最佳到了上图这种境界,就已经十分专业了。上面图片都是JPEG格式的图片,大家可以看看,只要处理得好,清晰度还是很高的。想必这些图片使大家能更清楚的了解我好大夫周俊医生的意思了。有什么问题可以留言,也可以直接问我,若有需要,我再加以补充。
造影剂(contrast media or contrast agents,CM or CAs)又称为对比剂。在老百姓心目中,CT已经是非常常见的一种检查基本的方式,随着各个级别医院的CT的病人量都逐年明显提升,CT增强检查消耗造影剂的量也在非常迅速地增长。CT造影剂最常用的是一种含有不同浓度碘的药物,我们称之为含碘造影剂(Iodinated Contrast Agents,ICAs)。当然这类造影剂也在其它造影检查应用中,但是含碘造影剂应用最广泛和用量最大是在CT检查中。当代的含碘造影剂可以用于身体的任何部位,最常见是静脉内注射,也可经动脉内、椎管内和腹腔内等途径注射进行造影。含碘造影剂作为一种应用广泛且安全的药物已经使用了很多年,但仍有许多人对其使用、安全和副作用等问题存有疑问。实际上含碘造影剂的副作用绝大多数都是轻度的且自限性的(会自己恢复正常),但是亦可发生严重的或危及生命的副作用。虽然与检查总人数相比,含碘造影剂过敏致死的比例极低,但当代先进的含碘造影剂仍偶见抢救不成功的副作用。当然,这也和不同类别造影剂的产品特点有关,理论上非离子型等渗透压的含碘造影剂最为安全(如GE公司的Visipaque—威视派克,碘含量:320 mgI/mL,渗透压:290 mOsm/kg),目前仅发生轻度过敏反应或副作用。下面我简单地通过问答的方式帮大家解开最具代表性的有关含碘造影剂的十个疑问。Q1:我的体质容易发生含碘造影剂过敏吗?A1:下面我提到的都是容易发生过敏的危险因素,具有这些危险因素并不是说一定导致过敏的出现,但是有这些情况之一要高度注意任何过敏反应的出现。首先是年龄因素,婴儿和大于60岁的患者更易发生过敏。第二是性别因素,女性较男性更容易发生过敏。第三是基础性疾病因素,如哮喘、心脏病、脱水、肾病、糖尿病和糖胖症(即糖尿病肥胖症=Diabesity),易发生过敏样/特异质反应。第四是血液性疾病因素,如多发性骨髓瘤、镰状细胞贫血和红细胞增多症等。第五是药物治疗因素,如正在使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、白介素-2(IL-2)、beta受体阻滞剂(β-blockers)和双胍类药物(降糖药)等。第六是造影剂相关因素,如一次性超过20 mg碘、高快注射率、动脉内注射和以前有造影剂反应等若以前出现过造影剂反应,再出现副作用的可能性为8%~25%,而以前出现的造影剂反应是真的过敏发应,则再次发生的风险将达100%。Q2:我有造影剂过敏的高危因素,可以提前预防吗?A2:目前,在国内外的临床工作中造影剂测试剂量和强制性检查前用药已经很少见了。但是在静脉内注射造影剂时,以前出现过过敏反应或现在危险程度增加的患者需要在检查前用药预防。检查前用药主要是使用糖皮质激素和抗组胺药,推荐剂量如下:【糖皮质激素三者选其一】强的松在造影剂注射前13小时、7小时和1小时各口服50 mg;氢化可的松在造影剂注射前1小时静脉内注射200 mg;甲基强的松在造影剂注射前12小时和2小时各口服32 mg;【选择性使用抗组胺药】苯海拉明在造影剂注射前1小时或口服、或静脉内注射、或肌肉内注射50 mg。糖皮质激素有相对禁忌症:活动性结核、糖尿病、消化道溃疡病、急性淋巴母细胞白细胞和非何杰金氏淋巴瘤。【注:海鲜过敏的患者更易发生造影剂反应,但这更可能是由贝类海鲜与含碘造影剂形成的交叉反应所致,而非患者固有的过敏体质。这个与哮喘患者更易发生含碘造影剂反应同理】Q3:究竟含碘造影剂会发生哪些过敏?A3:含碘造影剂反应可分为两类:一类是过敏样反应或特异质反应,另一类是非过敏样反应。含碘造影剂反应可以是其中任何一类,也可以两类同时发生。(1)顾名思义,过敏样/特异质反应是那些确切病因仍不为人知的反应,它们就像过敏反应。它的机制可能是酶诱导反应导致组胺和5-羟色胺等血管活性物质释放以及生理级联激活并最终激活补体系统。过敏样/特异质反应是最常见的造影剂副作用,它可能有严重的并发症,偶尔可致命。这些最常见于前面提到有基础性疾病因素,而在造影剂注射前出现的焦虑、不安和恐惧与注射剂量毫无关系,但也可引起此类反应。此类反应相关的症状可呈轻度(皮疹、瘙痒、流鼻涕、恶心和呕吐)、中度(持续性轻度症状、面部/咽喉水肿、支气管痉挛、呼吸困难、心动过速或心动过缓)和重度(危及生命的心律失常、低血压、咽喉水肿、肺水肿、癫痫发作、昏厥和死亡)。(2)非过敏样反应被认为是造影剂能破坏身体内环境特别是血循环所致,也被称为生化毒性反应或非特异质反应。此类反应取决于造影剂的物理特性,如电离度(即在血循环中形成自由离子,进而干扰神经或心肌活动相关的电荷)和渗透压(可导致液体量的大量转移)。碘浓度的升高也可增加非过敏样反应的风险。造影剂的注入的量和路径亦可增加非过敏样反应的可能性(大量或动脉内注射更可能造成这类反应)。含碘造影剂形成的生理改变最常影响心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠道系统和神经系统。非过敏样反应的症状有身体暖热、口腔金属味、恶心、呕吐、心动过缓、低血压、血管迷走神经反应、肾病和延迟反应。【注:在临床工作中,由于我们患者人数数量多,因此我们经常会遇到CT增强患者出现轻中度药物过敏的情况,令我们高兴的是我碰到的患者都很善解人意,其中不少患者并非学医,但对于这种过敏反应的情况很是清楚,而且还能对其原理能说出个一二三四,同时他们也就能由衷地宽容和理解医生治病救人所面临的进退两难的困境。其实这正是我们医务工作者们的终极追求,目前国内的医疗环境医生真的是不求感谢,但求理解。】Q4:含碘造影剂的渗透压不同造成的副作用会有什么差异?A4:含碘造影剂的副作用象其它所有的药物一样,不能完全避免它们的风险和副作用的发生。高渗造影剂的副作用发生率为5%~12%,而低渗造影剂则为1%~3%。高渗造影剂的轻中度造影剂副作用发生率为6%~8%,高于低渗造影剂0.2%的发生率,但是重度造影剂副作用发生率二者相仿。使用高渗造影剂时更常发生过敏样反应,而低渗造影剂则更易发生心血管失代偿。在讲到含碘造影剂的渗透压时,我觉得有必要给大家简单普及一下含碘造影剂的分类以及它的化学性质。含碘造影剂根据渗透压可分为高渗性、低渗性和等渗性造影剂,若依据其电离度则可分为离子型造影剂和非离子型造影剂,其中只有非离子型造影剂有等渗性造影剂。造影剂一般较血液、血浆和脑脊液更稠厚(即粘稠度更高)、有更大的渗透压(即每千克水含有更多的分子)。而粘稠度和渗透压在形成造影剂的副作用时起到一定作用。造影剂的电离度则是指一个分子分解成为一个阳离子和一个阴离子时可导致每千克水含有更多的分子,从而提高造影剂的渗透压。非离子型造影剂不具有电离性,因此它较离子型造影剂渗透压更低。高渗性造影剂的渗透压是正常血浆的5~8倍,低渗性造影剂的渗透压是正常血清的2~3倍,而等渗性造影剂与血液、血浆和脑脊液具有相等的渗透压因而使用率正在不断上升。2012年Davenport等的大宗数据研究发现37oC恒温造影剂对于静脉内注射速率低于6mL/s的300 mgI/mL含碘造影剂不影响造影剂的副作用发生率,而对于更粘稠的370 mgI/mL含碘造影剂则明显降低造影剂外渗和总的副作用发生率。Q5:我做增强CT时发生了造影剂外渗是怎么回事?该怎么治疗啊?A5:造影剂外渗是临床工作中最常见的副反应之一,无论是手推【随着经济条件改善此种方法已经越来越少了】,还是使用高压注射器,约有0.1%~0.9%的病例会出现造影剂外渗。老年患者、婴儿、儿童、意识改变的患者和有潜在血管性病变的患者更易发生造影剂外渗。少量的造影剂外渗一般会形成皮肤局限性炎症反应,不会有严重的后遗症。大量的造影剂外渗(50~75 mL)可因化学毒性或由此引起的腔室综合征而导致的组织坏死。患者常表现为注射部位持续性的灼烧感和水肿。看患者注射部位远端的是否有脉搏并记录初始水肿和红斑的程度在早期治疗时是非常必要的。少量的造影剂外渗可进行注射部位按压以避免外渗加重,立即用50%的硫酸镁和地塞米松湿敷,嘱咐患者抬高患肢,促进静脉回流以利吸收。持续性水肿、疼痛和皮肤颜色不能恢复正常者,需请外科医生会诊进一步处理。造影剂外渗在使用高渗造影剂时更常见,前面提到37oC恒温造影剂可减低外渗的发生率,特别是冬天更能减低总的副作用发生率。【注:患者挂盐水的针头直径都在20G以下(如一般为更细22G),而增强CT高压注射造影剂要求的针头直径都比静脉滴注的针头更粗大,都在20G及其以上(如5 mL/s以上速率的CTA一般使用18G)。若用挂盐水的针头注射高压、高速的造影剂,往往会出现针头脱落或造影剂外渗。】Q6:含碘造影剂会导致严重的肾病吗?A6:含碘造影剂诱发肾病是指患者注射造影剂后出现肾衰,其血清肌酐水平高于0.5 mg/dL或者是高于1~3天内基线的50%。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。但是,造影剂注射前肾功能异常的患者可发生含碘造影剂诱发肾病,其发生率为2%~7%。一般不严重,常在造影剂注射后4~7天内会恢复正常,但持续性血清肌酐水平的上升是不正常的,它可进展为终末肾。造影剂诱发肾病的病因有肾脏血流动力学改变导致的肾血管收缩或造影剂直接诱发的肾小管毒性。造影剂诱发肾病的主要风险因素有老年人、抗生素(氨基糖苷类如庆大霉素)、心血管疾病、化疗、胶原血管病、血清肌酐水平上升(1.3~2.0 mg/dL)、脱水、糖尿病(胰岛素依赖>2年;非胰岛素依赖>5年)、NSAIDs、异型蛋白血症(如骨髓瘤)、肾病和肾移植等。具有以上风险因素时,在静脉注射造影剂之前必须就造影剂肾毒性的风险和益处进行仔细斟酌和平衡。一旦发生造影剂诱发肾病交给肾内科医生处理为最佳。非胰岛素依赖的糖尿病患者在进行双胍类药物治疗时发生造影剂诱发肾病的风险极高。这类患者在注射造影剂后必须立即终止服药,只有在医生的监督下确认肝肾功能正常48小时后再重新开始服药。【注:在确认含碘造影剂诱发的肾病时应该注意以下几点:首先,这种肾病实际上仅发生于那些在造影剂注射前肾功能异常的患者。第二,临床上使用的参数并不完全准确,因为血清肌酐水平会随着年龄、肌肉量和性别不同而不同。一个20岁的男性或女性的正常血清肌酐值为1.2 mg/dL,这意味着肾小球滤过率的正常范围是60~120 mL/min,更可能靠近甚至高于100 mL/min。而同样的血清肌酐值,对于一个50Kg的80岁女性来说却对应于肾小球滤过率的明显下降,甚至低于40 mL/min。这种差异的出现是因为肾小球滤过率随着年龄增长而下降,同时肌肉产生的肌酐产物也在下降。简而言之,血清肌酐值是一个合理的筛查参数,因为它不贵而且检查方便,但是它不是特别准确。实际上,很多医院常规都会做血清肌酐清除率和血清肌酐水平检查,这是因为含碘造影剂诱发的肾病的诊断不仅是肾小球滤过率这个值,而是需要综合考虑伴发的危险因子如脱水、手术和其它肾毒性物质的应用。】Q7:肾功能不好的病人可以做增强CT吗?含碘造影剂诱导的肾病可以预防吗?A7:可以。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。对于大多数肾功能非常差的患者(如肾内科需透析的患者),为了消除含碘造影剂诱发肾病的影响,在增强CT后都会做透析。在一项超过600名患者的研究中发现做过心脏导管造影后血清肌酐水平均上升的患者,仅7名患者需要透析,而需永久性透析的患者则仅3人。预防含碘造影剂诱导的肾病第一步就是多喝水。在注射造影剂前12~24小时内可让患者多喝几升水。但是在增强CT检查临近时喝水是不行的,或因为患者自己不能喝水,或因为患者需要镇静或麻醉而喝水是禁忌征。这样,静脉输液是补液的实际而又很有效的途径。静脉补液的方式推荐为每小时每公斤体重至少1 mL正常生理盐水,在造影剂注射前12小时和后12小时共24小时内持续性补液。记住一点,患者往往都不能充分地给自己补充足够的水分,因此如果可行的话对有肾病风险的患者在造影剂注射前12小时都应该开始静脉补液。有证据表明正常的生理盐水比半正常的生理盐水更有效。最近有研究显示使用碳酸氢钠补水相对正常生理盐水(氯化钠)能更有效地降低含碘造影剂诱发肾病的发生率。新的试剂如非离子型等渗造影剂(如Visipaque)和N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl cysteine,n-AC)具有广阔的应用前景,后者既是血管扩张剂,又是自由基清除剂。当然,还有一些其它阻止或弱化肾病发生及其严重程度的方法,这里就不一一列举了。Q8:什么是含碘造影剂的延迟反应?A8:在注射含碘造影剂1小时~7天的时间里发生的造影剂副作用,我们称之为迟发性过敏反应。2003年国外有文献报道发生延迟反应的患者约占2%,而国内临床目前我们见到的迟发性过敏反应的比例应该明显低于此数据。常见的迟发性过敏反应呈流感样症状(如发热、寒颤、皮疹、瘙痒和恶心),相对少见的腮腺炎、关节痛和情绪抑郁。当然这些症状看起来根本与造影剂毫无关联,但是皮疹肯定要归咎于造影剂。迟发性过敏反应更常见于用IL-2化疗和使用非离子型二聚体造影剂(即前面讲到的等渗造影剂Visipaque)的患者。这些过敏反应一般会自行消退,临床治疗主要是支持治疗:头痛就镇痛,发热就退热,强直就镇静,低血压就输等渗液。Q9:孕妇或哺乳期妇女做增强CT时造影剂副作用大吗?A9:怀孕期间静脉内注射含碘造影剂的安全性至今不明确,但造影剂能通过胎盘进入胎儿循环系统以及造成甲状腺疾病已经毋庸置疑。目前,有非常低的造影剂可进入胎儿循环已经得到认可,且其中非常少一半确实可被婴儿吸收。因此,孕妇只有在可能的获益明显超过风险时,才考虑行静脉内注射含碘造影剂进行检查,不然一般都考虑超声和MRI。任何选择性检查要求行静脉内注射含碘造影剂都应该推迟至产后。尽管哺乳期妇女在注射造影剂后可以停止哺乳24小时,但这种操作的基础仍存有疑问。Q10:儿童做增强CT时造影剂副作用大吗?A10:儿童的造影剂反应常常是过敏样反应而且是轻度的,低渗造影剂的发生率为0.18%,而高渗造影剂为3%。儿童的造影剂反应比成人更难检出,而儿童又不能述说清他们的症状。儿童的造影剂反应的处理与成人相仿,但是要特注意适合年龄的剂量,家长要经常检测小孩的体重,以配合医生相应的应用表格和设备来确定注射剂量。参考资料:1.Jagdish Singh and Aditya Daftary.Iodinated Contrast Media and Their Adverse Reactions.J Nucl Med Technol,2008;36:69–74.DOI:10.2967/jnmt.107.0476212.RW Katzberg1 and C Haller.Contrast-induced nephrotoxicity:Clinical landscape.Kidney International,2006;69,S3–S7.DOI:10.1038/sj.ki.50003663.Michael A.Bettmann.Frequently Asked Questions:Iodinated Contrast Agents.RadioGraphics 2004;24:S3–S10.DOI:10.1148/rg.24si0455194.Matthew S.Davenport,Carolyn L.Wang,Mustafa R.Bashir,Amy M.Neville,Erik K.Paulson.Rate of Contrast Material Extravasations and Allergiclike Reactions:Effect of Extrinsic Warming of Low-Osmolality Iodinated CT Contrast Material to 37°C.Radiology,2012;262:475–484.DOI:10.1148/radiol.11111282本文系周俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这杯水就是碘-131(iodine-131)溶液。在当今靶向治疗处于高热的情况下,我好大夫周俊医师不得不提最早应用且应用时间最长的靶向治疗药物--放射性同位素碘-131。不过,在我看来碘-131在治疗甲状腺疾病方面仍需要更多的推广。回顾历史,我们可以从老专家的回忆及专著中了解到,我国第一批用碘-131治疗甲状腺疾病的核医学医师要回溯到1958年。那一年,从苏联学成回国的核医学科老专家们就把碘-131的应用方法带回国来并用于治疗甲状腺疾病的患者了。复旦大学附属中山医院源于1937年中国人自己建的第一所综合性医院,先后依托于上海医学院、上海医科大学和复旦大学上海医学院等上医大的血脉而不断发展壮大。中山医院核医学科开展放射性同位素治疗的老专家,也正是1958年那批从苏联回国的成员之一,这一批专家都成为了国内最早开展碘-131治疗甲状腺疾病的专家。当时,距离1942年世界上最早应用碘-131治疗甲状腺疾病已经过去了16年。俗话说:好东西不嫌晚。如今,核医学科的病人越来越多,这主要是因为患者对放射性同位素治疗甲状腺疾病越来越了解并理解,并在利弊相对的利益平衡中能找到更多获益的缘故。而对于甲状腺的放射性同位素治疗,甲亢和甲状腺癌患者是最多的,它们也是I-131治疗的重中之重。今天,我好大夫周俊医师仍采用自己习惯的一问一答的形式来抛砖引玉,让我们共同进入这一杯水治疗甲亢的神奇世界。同时,也让更多的读者能更好地了解放射性内照射治疗的微妙和益处。Q1: 什么是甲亢?A1: 甲亢是甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的简称,它是指甲状腺过度合成和分泌甲状腺激素引起的一系列内分泌疾病的总称,是会患者出现高代谢状态的一种甲状腺毒症。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(也称Graves病)、毒性多结节性甲状腺肿(Plummer病)、毒性甲状腺腺瘤、炎性甲亢、碘源性甲亢和垂体TSH瘤甲亢等。其中,Graves病约占甲亢的80%以上。Q2: 甲亢有哪些症状?A2: 甲亢会引起患者出现全身、神经、精神、心血管和消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进。主要表现在:① 怕热、多汗、发力和体重减轻(全身状态);② 神经质、易激动、情绪不稳定、焦虑不安、活动过多、注意力分散和失眠(神经精神状态);③ 心悸、心跳加快、心律不齐和心绞痛(心血管系统);④ 多食易饥、大便次数增多、腹泻甚至水样便(消化系统)等。Q3: 为什么要用碘-131治疗甲亢?A3: 碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料,给患者空腹口服碘-131水溶液后能迅速经胃肠道吸收,随血液到达甲状腺而被甲状腺摄取和浓聚。碘-131治疗甲亢的方法简单、应用安全,因此,碘-131是非常好的甲状腺疾病靶向治疗药物,也是迄今应用最广泛、效果最好的靶向治疗药物,可谓70多年来精准医学的典范。Q4: 碘-131是怎样来治疗甲亢?A4: 正常人甲状腺浓聚的碘化物为血浆的50倍,而占甲亢约80%的Graves病则可高达几百倍。甲状腺细胞摄取有机化的碘-131后,碘-131衰变发出的β射线的电离破坏作用可对其形成破坏,但是β射线在甲状腺内的平均射程才1~2 mm,因此这种电离作用仅限于甲状腺细胞本身,而不会造成甲状腺周边组织如甲状旁腺或喉返神经等组织器官的损伤。目前临床上治疗甲亢的剂量,可在2~3个月内使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞,使过多的甲状腺组织如同手术一样被“切除”,从而达到治疗甲亢的目的。Q5: 用碘-131治疗甲亢有哪些好处?A5: 方法简单、安全,患者无痛苦、无副作用,尤其是对于重度甲亢患者疗效好,而且治疗费用低。患者只要喝一杯水就行,这水中就含有治疗用的碘-131。多数患者一次治疗后可在半年内达到治愈,治愈率在90%以上。复发率小于5%。Q6: 用碘-131治疗甲亢有哪些缺点?A6: 碘-131治疗甲亢后,患者发生甲减的机率高,当然可用甲状腺素把甲状腺功能调制正常水平。孕妇和哺乳者禁用。Q7: 碘-131作为一种放射性元素,对人体危害性大吗?A7: 碘-131在元素周期表中属于卤族元素,化学性质是非常活泼的,主要发射的是β射线和γ射线,其中β射线主要用来治疗,γ射线用来SPECT/CT显像。碘-131的物理半衰期为8.05天。碘-131对甲状腺的生物学作用取决于它对甲状腺所致的吸收剂量以及甲状腺对碘-131的敏感性,但主要取决于吸收剂量。目前的资料显示,~20 mCi的碘-131对甲状腺没有任何辐射损伤的病理变化。~59 mCi的碘-131未见气管、喉、肾上腺和垂体的辐射损伤。研究显示,治疗甲亢的碘-131剂量不会对性腺、骨髓等人体脏器造成明显的不良影响。Q8: 放射性元素碘-131在人体内是怎样代谢的?A8: 患者在服用碘-131水溶液后,几乎能完全吸收碘-131。碘-131在吸收进入血液后,大约70%存在于血清中,而30%则与血液中的有形成分结合,但它在血液中的留存时间较短,很快就在甲状腺组织中蓄积起来了。碘-131主要通过尿液或粪便排出体外,其中大部分都是通过尿液排出。碘-131摄入后24小时,尿中的排出量约为摄入量的28%~80%,第三天时尿中的排出量计很少了。而碘-131通过粪便排出的量很少,72小时才占摄入量的1%~2%。碘-131在健康人的有效半减期约为7.1天,而甲亢时由于患者T4代谢加速,有效半减期约为3.5~5.5天(small pool syndrome,小池综合征)。Q9: 患者用碘-131治疗后,如何与家人相处才不让家人受到伤害?A9: 患者与家人及其亲友之间相处时,要注意在自己诊断检查或治疗期间给他们所受的辐射剂量控制在5 mSv之内。现在患者在治疗期间一般都安排住院,因而有特殊的防护处理设施,对尿液和粪便会专门处理。一般在用药3天后,患者就可以使用普通厕所了。根据Q8问我们也可以知道这一信息。此外,还有很少量的碘-131可由乳汁排出,因此在治疗期间不能哺乳。Q10: 碘-131治疗甲状腺功能亢进后会有哪些副作用啊?A10: 首先,碘-131治疗甲亢往往会出现甲状腺功能减退,这是相辅相成的。根据目前的报道不完全统计,碘-131治疗甲亢后1年的甲减发生率约6%~20%,10年的甲减发生率约50%,15年的甲减发生率约70%。其次,就是碘-131治疗甲亢后会导致急性放射性甲状腺炎。一般在碘-131治疗甲亢后2周内发生,临床症状一般比较轻微,患者可有甲状腺局部疼痛和触痛。偶尔可出现全身症状,但一般在治疗后2~4周内消失。相关文章推荐:一、《【一问一答,通俗易懂】十问老百姓关心的碘-131辐射问题》二、《【一问一答,通俗易懂】十问核医学诊治骨转移癌的那些事》参考资料:邢家骝,朱家瑞,丁勇. 《碘-131治疗甲状腺疾病》. 人民卫生出版社,2002.本文系周俊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。