南方医科大学附属何贤纪念医院...科普号

摘自蓝晟老师《八卦走转 行走中的修炼》个人锻炼体会： 1、以腰带腿是关键，时刻感受腰骶胯的肌肉关节运动； 2、不要急于求成，顺应自然。特别是老年人，练习一段时间后感觉精力体力改善，一走可以走几个小时，甚至可以走十几公里，则过犹不及。老年人以“养精”为主，运动过量，会导致踝、膝关节磨损，受凉后疼痛，长期难以治愈； 3、本锻炼方法特别适用于脑力劳动者及腹部肥胖、高脂血症、便秘、腹胀、失眠的人群； 4、刚开始时宜慢不宜快。汗而不喘，锻炼后全身舒适。

越来越多的男科专家，以及越来越多的早泄患者都认识到治疗早泄，控制力是关键。达泊西汀，目前国内外治疗早泄的一线药物。然而很多患者在服药一年后，就不再继续用药了。除了价格因素外，还有一个重要的原因：达泊西汀属于事前用药，如果不服药，射精潜伏时间没有任何改变，患者的射精控制力基本没有任何改善；另外传统医学中的伊木萨克服药8周后，射精潜伏时间可由1分钟延长至3分钟左右，停药后药效持续时间在三个月以上。但药物毕竟不能长期服用下去，而且3分钟也不是令人满意的结果。因此要从根本上解决早泄这一问题，就必须提高患者的自我控制力。早泄的控制依赖精神和躯体两个方面。因此对早泄控制力的锻炼也必须要在精神和躯体两个方面进行。躯体方面的锻炼——凯格尔运动，简单易学，但必须经过长时间的锻炼（至少6个月）才能有效果；而精神方面的锻炼——简易冥想术，锻炼的效果则要因人而异，因时而异，因境而异。ü躯体锻炼－凯格尔运动盆底肌肉锻炼——凯格尔运动，原本是女性压力性尿失禁的一线保守治疗方案，在中国气功、武术以及印度瑜伽中都可以发现它的痕迹。近年来发现它可以提高早泄患者的射精控制力。凯格尔运动是基于对力量训练的原则，通过挤压和放松用于阻断排尿的盆底肌肉，强壮尿道括约肌同时增加尿道闭合的肌力，进而通过主动收缩位于前列腺尖部的尿道括约肌，使精液不能经过尿道口射出，延长射精潜伏时间。基本锻炼包括3组8–12个速度缓慢的盆底肌肉收缩，每个动作持续6–8秒，每周3-4次，持续至少6个月。患者完成以上动作的愿望和毅力是决定本治疗方案成功与否的关键。锻炼可以在任何非剧烈运动下的任何状态进行，包括乘车、看电视，散步等等。刚开始锻炼时可以模仿类似中断排尿的过程动作来练习。ü精神锻炼——简易冥想练习冥想并不意味着要成为佛教徒、修行者或者拥有灵性，仅仅是为了提高精神的感知力和对意识的控制力。练习者需要在一个不宜被打扰的环境，取一个舒适的姿势放松平躺或坐着，做缓慢、深长、自然的呼吸。注意自己的意识的或者感觉的变化，包括各种想法、情绪、记忆、感觉等等。不管感觉或者意识发生了什么变化，都不要试图强行阻止它，仅仅在心里告诉自己：我这是在回忆、期待、思考或者计划等等，然后继续放松自己的身体，继续做缓慢、深长、自然的呼吸，继续观察自己意识或者，感觉的变化。也可以在心里默数呼吸的次数，不舒服了就调整一下，睡着了也很好。简易冥想练习，就是在轻松、自然的条件下，敏锐的感知意识的变化，并控制意识使之关注到呼吸上。每天坚持练习，短的可以几分钟，长的可以几个小时。练完后觉得精神很好，心情也不错就练对了。ü延长射精潜伏时间的方法——精神控制力和躯体控制力的结合只要精液不经过尿道口射出来，勃起的阴茎就不会疲软。所以延长射精的潜伏时间的方法，就是要选择在恰当的时机，强有力的关闭尿道括约肌。时机的选择必须要靠敏锐意识的感知以及对射精冲动的控制，如果不想长期服药的话，通过简易瑜伽冥想是提高精神控制力的最有效的方法。关闭尿道括约肌则要靠对尿道括约肌的锻炼，也就是凯格尔运动，必须要经过长期坚持不懈的练习才能实现，其效果一旦实现任何药物都无法替代。练习者不必为失去一次快感的体验而忧虑，通过上述方法再次射精所获得的体验要远远好过两次短暂快感的叠加。当然如果您的体力足够充沛，意志足够坚定，肌肉控制力足够强的话，您还可以继续坚持下去。最后说明一点，性生活即将结束时一定要把精液射出去，否则精液会残留在前列腺腺体中，而且盆腔的充血不容易消散，长时间下去会导致前列腺炎、精囊炎等疾病。ü延迟射精小技巧在觉得即将射精时，将阴茎拔出阴道，用手指压迫尿道海绵体系带根部或会阴部阻止精液射出，做深呼吸，收缩盆底肌肉，至射精冲动缓解，再次插入阴道。本文系单海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

调整生活方式，以下干预措施对于预防尿失禁同样有效。l中重度肥胖患者，特别是腰部肥胖的患者需要减肥，以减轻腹腔内压力；l戒烟、忌酒、忌咖啡、忌食辛辣，以免影响膀胱功能；l每日饮水量1500～2000ml，过量饮水的患者要控制饮水量，但过少饮水会增加尿路感染、尿路结石、便秘和脱水的风险；l避免便秘；l慎用以下药物，当您服用以下药物时，需要在专科医生的指导下使用：影响膀胱排空类药物：如抗胆碱能药物（莨菪碱，苯扎托品，苯海索等），抗组胺药（盐酸苯海拉明，氯苯那敏等）和β-受体阻滞剂（阿替洛尔，美托洛尔，普萘洛尔等）；引起水肿类药物，如钙通道阻滞剂（氨氯地平，非洛地平，硝苯地平等）和抗炎药物（布洛芬，萘普生等）。导致认知改变类药物，如麻醉品；影响膀胱功能的药物，如α-受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪，盐酸特拉唑嗪），口服经皮雌激素（倍美力，雌二醇透皮贴剂等）和抗精神病药物（氯氮平，硫利达嗪，氯丙嗪，氟哌啶醇等）；利尿药，如呋塞米，氢氯噻嗪等。l对行动障碍的患者加强护理，如减少如厕过程中的障碍物，选择更容易护理的服装，保持会阴部的清洁干燥等。功能锻炼功能锻炼包括盆底肌肉锻炼和膀胱训练，为尿急、尿频和尿失禁的第一线治疗方案。与药物治疗相比，行为疗法可以有效、持续的改善症状。l盆底肌肉锻炼－凯格尔运动盆底肌肉锻炼是女性压力性尿失禁和混合性尿失禁的一线保守治疗方案。凯格尔运动是基于对力量训练的原则，包括挤压和放松用于阻断排尿的盆底肌肉。锻炼收缩盆底肌肉可增加肌肉的强度和协调性，增加尿道闭合的肌力，进而科防止腹内压突然增加时导致的尿失禁。凯格尔运动也有助于控制急迫性尿失禁，在逼尿肌不自主收缩时，可反射性或主动收紧盆底肌以抑制漏尿。基本锻炼包括3组8–12个速度缓慢的盆底肌肉收缩，每个动作持续6–8秒，每周3-4次，持续至少20周。患者完成以上动作的愿望和毅力是决定本治疗方案成功与否的关键。当坚持3个月以上时，它治疗效果要优于任何药物，特别适用于女性压力性尿失禁的患者。l膀胱锻炼膀胱锻炼是急迫性尿失禁的一线治疗方案，对混合性尿失禁也有效。患者清醒时，一旦感到尿意，患者需主动延迟排尿时间数分钟，直至达到每2-4小时排尿一次。l联合盆底肌肉锻炼和膀胱训练对混合性尿失禁的患者结合凯格尔运动与膀胱训练比任何一个单独使用都更有效。

排尿功能简介不排尿时，尿道括约肌收缩关闭尿道，膀胱逼尿肌松弛，膀胱储存尿液；排尿时，尿道括约肌松弛，打开闸门，膀胱逼尿肌收缩，挤压膀胱，排空尿液。排尿异常一句话通俗解释1.膀胱感觉增强膀胱内很少尿量，很早就想排尿。2.膀胱感觉减弱膀胱内很多尿量，也不出现尿意。3.膀胱感觉缺失无论膀胱内有多少尿，从来都不想排尿。4.逼尿肌过度活动/逼尿肌不稳定不经过意识指挥，膀胱逼尿肌不自主收缩。5.逼尿肌过度活动性尿失禁不想排尿时，膀胱逼尿肌不自主收缩导致漏尿。6.尿道关闭机制不完全膀胱逼尿肌没有收缩是也发生的漏尿。7.逼尿肌活动低下膀胱逼尿肌收缩的力度减弱，导致排尿时间延长和/或不能完全排空尿液。8.逼尿肌无收缩力想排尿时膀胱逼尿肌不收缩。9.膀胱出口梗阻排尿的通道被阻塞了。10.逼尿肌括约肌协同失调排尿时逼尿肌收缩的同时，尿道周围的括约肌也收缩，将尿道部分乃至完全关闭。11.压力性尿失禁在咳嗽、打喷嚏或做其它增加腹压的动作时，尿道闸门关闭不全而漏尿。12.真性尿失禁无论做什么，即使是睡觉时，尿道闸门也关闭不全而漏尿。

前列腺炎分为急性前列腺炎（Ⅰ型）、慢性细菌性前列腺炎（Ⅱ型）、慢性非细菌性前列腺炎（Ⅲ型）、无症状型前列腺炎（Ⅳ型）。其中慢性非细菌性前列腺炎又分为炎症型（ⅢA型）和非炎症型（ⅢB型）。ⅢA型前列腺炎主要因衣原体或支原体感染引起。都说前列腺炎难以治愈，其实Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型均与病原体感染有关，只要经过细菌或衣原体/支原体培养，找到敏感抗生素，采用合理的抗感染治疗方案，均能治愈。慢性前列腺炎治疗难点就在于ⅢB型。这一类患者，单纯采用西药可迅速、有效缓解症状，但停药后多迅速复发。治疗时间越长，花的钱越多，病却没有好转。而采用中药改善局部血液循环、抑制炎症反应、缓解伴随症状，虽然疗效缓慢，但经规律治疗，停药后症状多不反复。ⅢB型前列腺炎诊断标准：病程大于3个月，具有前列腺症状，前列腺按摩后尿道拭子细菌培养，支原体、衣原体培养均为阴性。前列腺液中的白细胞少于10个/HP。根据本人治疗经验，将ⅢB型慢性前列腺炎分为两个亚型:瘀血疼痛亚型、排尿异常亚型，患者必为二者之一或二者均是。各亚型的症状特点和治疗方案如下：分类症状特点治疗方案瘀血疼痛亚型主诉以疼痛为主，多有久坐史，表现为下腹部、会阴部、腹股沟、腰骶部、阴茎(与排尿无关)、睾丸等区域的胀痛或酸痛。盐酸阿米替林片前列通瘀胶囊排尿异常亚型主诉以排尿症状为主，多有排尿不尽感、排尿等待、尿频、尿急、排尿次数增多等排尿异常症状。坦索罗辛类+托特罗定类缩泉丸伴随症状治疗伴随症状治疗方案滴白萆薢分清饮勃起功能障碍（阳痿）西地那非类、参精胶囊早泄达泊西汀、伊木萨克片精液不液化沐舒坦、前列通瘀胶囊少弱精子症十一酸睾酮胶丸、五子衍宗片抑郁曲唑酮类抗抑郁药焦虑艾司唑仑类镇静药

本人通过分析我院155名输尿管结石患者排石治疗2~3周后的治疗效果，以评估患者的年龄、性别、肾积水程度、结石治疗前发病时间、结石所在的部位、结石长径、结石横径7项非治疗因素对排石效果的影响。结果发现治疗2-3周后，性别和年龄对输尿管结石排石治疗效果的影响没有显著差异。结石越接近输尿管远端，治疗前结石发病时间越短，肾积水程度越轻治疗效果越好。结石长径≤4mm的输尿管结石排石成功率在90%以上，结石长径5mm-6mm时排石成功率约50%；当结石长径≥9mm或结石横径≥6mm时排石成功率不足10%。可见输尿管结石患者应尽早接受治疗；当排石治疗2~3周无效后应至泌尿外科就诊，考虑体外碎石或输尿管镜手术治疗；排石治疗不适用于长径≥9mm或结石横径≥6mm的输尿管结石。

2014年意大利一项临床研究观察并报道了盆底康复治疗对40名终生性早泄患者的治疗效果。所有患者治疗前阴道内射精潜伏时间均小于1分钟，平均39.8秒。患者每周要接受3次60分钟的治疗，包括每个20分钟的盆底肌肉运动疗法、盆底电刺激疗法和生物反馈疗法，共进行12周。12周后33名（82.5%）患者可以有效地控制射精反射，其阴道内射精潜伏时间延长到平均146.2秒。 这33名患者中有13名患者在6个月接受复查，其阴道内射精潜伏时间平均为112.6秒。研究表明对于早泄患者而言，与选择性5羟色胺再摄取抑制剂相比，盆底康复治疗是一种安全、经济、有希望的新式治疗方案。

前 言女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50%，严重尿失禁约为7%，其中约一半为压力性尿失禁。我国的患病率与此基本相当。如此庞大的患病人群，对女性生活质量和健康状态构成严重影响。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。因此，有必要对我国压力性尿失禁的诊治进行规范和指导。一、压力性尿失禁诊治指南的进展尿失禁是泌尿外科常见病和高发病，一直受到国际尿控学会和各国泌尿外科学会的重视。国际尿控学会（International Continence Society, ICS）先后于1998年，2002年，2004年召开了尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence, ICI），最后一届会议于2004年6月26～29日召开，2005年正式出版诊治指南。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）和欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）分别于1997年和2006年发布了尿失禁诊治指南。加拿大，日本等发达国家也都发布了自己的指南，针对各自国家尿失禁的患病及诊治情况做出了规范。二、制订我国尿失禁诊治指南的目的和意义我国排尿功能障碍性疾病的诊治和研究工作起步较晚，进步很快。由于各医疗单位对该病认识程度不一，使得压力性尿失禁的就诊率低，而误诊误治时有发生。该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别诊断仍有一定难度，近年来，该类疾病治疗方法进展较快，很多新技术新药物不断出现，如何正确地诊断该类患者，确定疾病严重程度，选择何种治疗方案，对疗效和侵入性治疗方法如何取得平衡，仍应引起我们重视。本指南的目的在于为泌尿外科医师提供临床诊断和治疗女性压力性尿失禁的指导意见。三、本指南制订的程序和方法受中华医学会泌尿外科学分会委托，尿控学组组织邀请了国内几家单位专家编撰并审定了本指南。本指南小组主要检索了Pubmed和中华医学期刊网近10年的文献，参照公认的循证医学系统Oxford System的论文评判标准进行了标准分级，筛选出英文文献232篇，中文文献5篇。在此基础上，编写组讨论并参考了国际尿控学会尿失禁咨询委员会、美国泌尿外科学会、欧洲泌尿外科学会和加拿大泌尿外科学会尿失禁诊治指南中关于女性压力性尿失禁诊治的部分内容，结合我国情况，写成本指南。一、 概述（一） 定义压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出[1,2]。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿[1]。（二）本指南适用范围仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各种男性尿失禁等不在本指南之列。（三）流行病学特点尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。调查结果显示该病患病率差异较大，可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和调查方法等都有关系。女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状[3-6]，其中约50%为压力性尿失禁[4]。1. 较明确的相关因素（1）年龄： 随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等[4-9]。（2）生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11]；初次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12]；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大[13]；经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大[14]；使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性[15]；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大[11]。（3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关[16]。（4）肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高[9,10,17,18]，减肥可降低尿失禁的发生率[19]。（5）种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关[20,21]。白种女性尿失禁的患病率高于黑人[8]。2. 可能相关的危险因素（1）雌激素：雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关，临床也主张采用雌激素进行治疗。但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑，认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性[22]。甚至有学者认为雌激素替代治疗有可能加重尿失禁症状[23]。（2）子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年 [24]。手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系[25]。但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。（3）吸烟：吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关[26,27]。也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关[18,28]。（4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁[29]，但尚缺乏足够的循证医学证据。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等[9,10,19]。 （四）病理生理机制1. 膀胱颈及近端尿道下移 正常情况下，在腹压增加引起膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以防止压力性尿失禁的发生。各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。2. 尿道粘膜的封闭功能减退 正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素，尿道粘膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道粘膜广泛受损，导致粘膜纤维化，也可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。3. 尿道固有括约肌功能下降 尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。但对于具体病例，常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。二、 诊断压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应包括确定诊断（高度推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选）及合并疾病诊断（高度推荐）。（一）确定诊断目的：确定有无压力性尿失禁。主要依据：病史和体格检查[1-6]。1. 高度推荐（1）病史1）全身情况：一般情况、智力、认知和是否发热等。2）压力性尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；停止加压动作时尿流是否随即终止。3）泌尿系其他症状：血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。4）其他病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。（2）体格检查1）一般状态：生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。2）全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。3）专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度[7]；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。4）其他特殊检查。压力诱发试验[8]，详见附录一。2. 推荐（1）排尿日记：连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等，见附录二。（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[9]。见附录三。ICI-Q-LF表分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。（3）其他检查： ①实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一般实验室常规检查；② 尿流率；③剩余尿。3. 可选（1）膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。（2）侵入性尿动力学检查：①尿道压力描记；②压力-流率测定；③腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure, ALPP）测定；④影像尿动力学检查。（3）膀胱尿道造影（4）超声、静脉肾盂造影、CT（二） 程度诊断目的：为选择治疗方法提供参考。1. 临床症状（高度推荐）轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。2. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）3. 尿垫试验：推荐1小时尿垫试验[8,10]。轻度：1 h漏尿≤1 g。中度：1 g<1 h漏尿<10 g。重度：10 g≤1 h漏尿<50 g。极重度：1 h漏尿≥50 g。（三）分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断[11-13]。1. 解剖型/尿道固有括约肌缺陷（intrinsic sphincter deficiency, ISD）型 影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型/ ISD型[12]，见附录四。也有作者采用最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure, MUCP）进行区分，MUCP<20 cmH2O [14]或<30 cmH2O[15]提示ISD型。2. 腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型[15]Ⅰ 型压力性尿失禁：ALPP≥90 cmH2OⅡ 型压力性尿失禁：ALPP 60～90 cmH2OⅢ 型压力性尿失禁：ALPP ≤60 cmH2O目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单［16］。此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证［17,18］。 （四）常见合并疾病诊断1. 膀胱过度活动症 怀疑合并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治指南进行评估，推荐行尿动力学检查。2. 盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱垂诊断主要依靠妇科检查，详见附录五。3. 排尿困难 对有排尿困难主诉的患者，高度推荐尿流率及剩余尿测定。对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。主要检查方法及指标有：压力-流率测定、影像尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等[19-21]。由于女性膀胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口梗阻尿动力学评估标准主要来源于男性病例资料，时常不能满足诊断需要。因此，在深入分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。三、 非手术治疗（一）保守治疗1. 高度推荐 盆底肌训练盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）所证实[1-3]。此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究[4,5]。目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。每天训练3～8次，持续8周以上或更长[1,6]。盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当[7]，或优于单纯盆底肌训练[8]，并有可能维持相对长的有效持续时间[9]。2. 推荐 减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上[10,11]。3. 可选（1）戒烟：吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险[12]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。（2）改变饮食习惯：尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度[13-15]。（3）阴道重锤训练原理：阴道内放入重物（20g或40 g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌[16]。疗效：尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当[17,18]。此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳[19]。副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等[13]。（4）电刺激治疗原理：①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力[20]；②反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度[21,22]。疗效：报道差异较大[23-27]，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受[24]。（5）磁刺激治疗原理：与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。疗效：可以有效改善患者的主、客观症状[28,29]。但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。副作用：尚无有关并发症的报道。（二）药物治疗主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种：1. 推荐：选择性α1-肾上腺素受体激动剂原理：激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元[30,31]，增加尿道阻力[32]。副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风[33-35]，常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗[36]。疗效：有效[37]，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好[33]。2. 可选（1）丙咪嗪原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力[38]；并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能[39]；抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁[40]。用法：50～150 mg/d。疗效：尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压[41,42]，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；镇静、昏迷等组胺受体1阻断症状；心律失常、心肌收缩力减弱；有成瘾性；过量可致死[43]。目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。（2）β-肾上腺素受体拮抗剂原理：阻断尿道β受体；增强去甲肾上腺素对α受体的作用。疗效：开放队列研究证实有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究[44,47]。副作用：体位性低血压；心功能失代偿。（3）β-肾上腺素受体激动剂原理：一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力[45]。主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力[46]，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩[39]。用法：克仑特罗（Clenbuterol）20 mg， 2次/d，服用1个月。疗效：一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼[47,48]。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。副作用：房颤、心动过速或头痛。（4）雌激素原理：促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力[49]。用法：口服或经阴道粘膜外用。疗效：雌激素曾经广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险[49-51]。 副作用：增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。四、 手术治疗手术治疗的主要适应证包括：1．非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。2．中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。3．生活质量要求较高的患者。4．伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。行手术治疗前应注意：①征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出选择；②注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查；③根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式；④尽量考虑到尿失禁的分类及分型；⑤对特殊病例应相机处理，如多次手术或尿外渗导致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解；对尿道无显著移动的Ⅲ型ISD患者，术式选择首推为经尿道注射，次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带[1]。手术治疗的常见并发症见附录六，推荐程度见附录七，诊治策略图见附录八。（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一[2]。据此，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape, TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命[3]。疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上[4-12]。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TOT等。1. TVT疗效：长期随访结果显示其治愈率在80%以上[13-16]。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似[17,18]。治疗混合性尿失禁的有效率为85%[19]。对固有括约肌缺陷患者有效率达74%[20]。并发症（发生率见附表）：（1）膀胱穿孔 易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1～3天；如术后发现，则应取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。（2）出血 出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。（3）排尿困难 多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可作间歇性导尿。约1%～2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。（4）其他并发症 包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤[21-25]。2. TVT-O疗效：近期有效率为84%～90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察[20,26-28]。并发症：TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性[1,27-29]，但有可能增加阴道损伤的风险[30]。有专家认为：由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式安全性高于TOT[31]。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等[1,32,33]。 尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显[34]。（二）推荐1. Burch阴道壁悬吊术原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度[35]。还有学者认为该术式对盆底支托组织位置亦有影响 （MRI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手术的成功率显著相关）[36]。方法：分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。疗效：初次手术时，治愈率在80%以上[25,37,38]。2次手术时治愈率与初次手术基本相同[39-41]。长期随访显示其控尿效果持久[38,42,43]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率[44]。本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似，但疗效更为确切[38]，主要原因在于：一是缝合于Cooper韧带上，锚定更牢固；二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连[45]。并发症：排尿困难（9%～12.5%，处理方法有间歇导尿，尿道扩张等[40]），逼尿肌过度活动（6.6%～10%），子宫阴道脱垂（22.1%，其中约5%需要进一步重建手术），肠疝等[20]。腹腔镜与开放Burch比较：（1）疗效：多项Meta分析显示两者疗效有争议。一些研究随访6～18个月时两组间主观治愈率没有差别[37,46-49]，而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差，有效率为64%～89%[50]。（2）优缺点：腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠，可能是其疗效差的原因[51]。腹腔镜较之开放手术出血少，损伤小，耐受好，恢复快。但手术操作时间长，技术要求高，费用高。Burch手术与TVT比较：（1）疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，随机对照研究显示控尿率基本相似，多在90%以上，近期TVT治疗压力性尿失禁的临床应用报道显著多于Burch手术。（2）优缺点：TVT比Burch手术时间和住院时间短，创伤小，恢复快[20,52-54]。TVT手术时间患者疼痛，不适等症状，以及住院时间明显短于腹腔镜Burch手术[55-60]。Burch手术疗效稳定，并发症较少，但创伤较大。2. 膀胱颈吊带（Sling）术原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料，也可为同种移植物，异体或异种移植物以及合成材料。疗效：较肯定。初次手术平均控尿率82%～85%，Meta分析显示客观尿控率为83%～85%，主观尿控率为82%～84%[61]；用于再次手术患者时，成功率64%～100%，平均治愈率86%[1,62]。长期随访10年时与1年时控尿率并无明显不同[63]。可适用于各型压力性尿失禁患者，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁疗效较好[63-70]。尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效差异，自身材料吊带的文献较多。并发症：（1）排尿困难：发生率2.2%～16%，大多数患者经留置尿管、尿道扩张后于1周内自行排尿，仍不能缓解者应行吊带松解，约1.5%～7%的患者经上述处理，排尿困难仍持续存在，需行长期自身间歇性导尿[60,71,72]。（2）逼尿肌过度活动：发生率3%～23%[61,63,73]，是否与术前潜在的逼尿肌过度活动或是手术引起的去神经，对膀胱颈的刺激等因素有关尚不清楚。这类患者中常可发现最大尿道闭合压的升高[74]。（3）其他并发症如出血（3%）、尿路感染（5%）、尿道坏死、尿道阴道瘘和异体移植物感染传染病（如肝炎、HIV）等[62]。注意事项：与无张力尿道中段吊带术不同，如何调整吊带对尿道的松紧程度，以在获得尿控的同时减少排尿困难的发生，是手术的关键环节。术中在膀胱完全充盈时嘱患者咳嗽有利于判断吊带松紧度[60]。本术式疗效较好，但并发症发生率较高[74]。（三）可选1. Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手术 将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上，以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置，减少膀胱尿道的活动度，恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成，也可在腹腔镜下完成[75]。不足之处：①疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术[34,37,76]；②并发症多。总的并发症发生率为22%，耻骨骨髓炎的发生率可超过5%[77,78]。2. 针刺悬吊术 腹壁耻骨上作小切口，以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道，用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起，悬吊固定于腹直肌或耻骨上，以将阴道前壁拉向腹壁，使膀胱颈及近端尿道抬高、固定，纠正膀胱尿道角，减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式较多，包括Pereyra术，Stamey术等。主要优点在于操作简单，创伤小，患者耐受好。不足之处：①远期疗效欠佳：穿刺悬吊术的有效率为43%～86%[3]，但远期疗效较差，1年随访主观成功率为74%[79]，两年半的资料显示，有效率仅为17%，引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度（88%），尿道固有括约肌功能缺陷（ISD，6%），以及逼尿肌过度活动（6%）等[80]。穿刺悬吊术疗效等于或略优于阴道前壁修补术，但要显著低于Burch阴道壁悬吊术[45,77]。②并发症较多：Glazener和Cooper进行的随机或半随机试验的Meta分析显示，围手术期并发症发生率48%[79]。悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险[81]。③不适宜于伴有膀胱膨出者。本术式操作简单，损伤小，但短期和远期疗效差，并发症较多，因而应用受限[82]。3. 注射疗法 在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口粘膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿目的[83]。与前述治疗方法不同，注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。常用注射材料有硅胶粒（Macroplastique）、聚四氟乙烯（TeflonTM）和碳包裹的锆珠（Durasphere）等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原（ContigenTM）、自体脂肪或软骨、透明质酸/聚糖酐和肌源性干细胞等。优点是创伤小，严重并发症发生率低。不足之处：①疗效有限，近期疗效约30%～50%，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显著性[84-92]；②有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘[83]。因疗效，尤其是远期疗效较差，可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型压力性尿失禁患者,尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。4. 人工尿道括约肌 将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道，从而产生对尿道的环行压迫。在女性压力性尿失禁治疗应用报道比较少，主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者[93,94]。盆腔纤维化明显，如多次手术、尿外渗，盆腔放疗的患者不适宜本术式。优点在于对Ⅲ型压力性尿失禁有确切疗效，并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵，且并发症发生率较高，常见并发症有机械故障，感染，尿道侵蚀，尿潴留，尿失禁复发等，必要时需取出人工尿道括约肌[95-100]。5. 阴道前壁修补术 是指修补阴道前壁，以增强膀胱底和近端尿道的支托组织，使膀胱和尿道复位，并减少其活动。主要优点有：①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建，对伴有明显阴道膨出的压力性尿失禁患者可资选择；②并发症发生率较低，逼尿肌过度活动发生率小于6%，与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少，无明显远期排尿障碍[2]。不足之处：①远期疗效差，近期控尿率约60%～70%[61]，5年有效率约37%[43,77]，另一中心研究显示10年有效率为38% [101]；②容易导致神经损伤，解剖学和组织学研究显示，支配膀胱颈和近端尿道的自主神经（盆神经）紧贴膀胱下血管丛，靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经[95,102]。五、 合并疾病的处理（一）合并膀胱过度活动症2005年ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。2006年中华医学会泌尿外科学分会（CUA）发布的OAB诊治指南观点与此基本相同，即先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁处理。（二）合并盆腔脏器脱垂盆腔脏器脱垂的诊治涉及泌尿、妇产及肛肠。单纯的子宫脱垂或阴道后壁膨出常无排尿症状，而阴道前壁膨出时即可能出现压力性尿失禁症状。在严重的阴道前壁膨出时，因下垂的膀胱尿道与相对固定于耻骨后的尿道形成成角畸形，从而还可产生排尿困难。阴道前壁膨出常与其他盆腔脏器脱垂同时存在，建议的处理原则如下：1．有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能。2．有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗，治愈率可达85%～95% [2,3]。3．无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存在争议。因盆腔脏器脱垂有可能合并隐性压力性尿失禁，脱垂校正后出现尿失禁症状[4]，因而许多作者推荐盆腔重建时同时进行抗尿失禁手术以预防术后压力性尿失禁的发生，但采取何种术式预防潜在的压力性尿失禁尚无一致意见[5-7]。（三）合并逼尿肌收缩力受损尿流率较低(<10 cmH2O)，考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，最大逼尿肌收缩压>15 cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术，但术前应告知自家间歇导尿的可能性。逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压≤15 cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药。 （四） 合并膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction, BOO）应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗。如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术。六、 随访（一）盆底肌肉训练（PFMT）的随访1．时间 训练后2～6个月内[1]。2．内容和指标 主要随访PFMT治疗后的疗效，包括主观评价和客观证据。主观自我评价：推荐使用国际上公认的问卷，如ICI-Q[5]评估尿失禁次数和量；对生活质量的影响。客观证据：高度推荐使用排尿日记[2]和尿垫试验[3]；可选尿动力学检查或盆底肌收缩强度测试[3,4]。3．疗效判定 完全干燥为治愈；尿失禁减轻为改善；两者合称有效。尿失禁不减轻甚至加重为无效。 （二）药物治疗的随访1．时间 多为3～6个月[5,6]。2．内容和指标（1）主观疗效：使用问卷进行自我评价，指标包括尿失禁次数和量、生活质量评分等[5]。（2）客观疗效：高度推荐排尿日记、尿垫试验，可选尿动力学检查[8]。（3）不良反应：如α受体激动剂常见时的血压升高、头痛、睡眠障碍、震颤和心悸[7]、肢端发凉和立毛[8]等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宫内膜癌和心血管疾患的危险；Duloxetine有恶心等副作用[5]。（三）手术治疗的随访1．时间 推荐术后6周内至少进行1次随访，主要了解近期并发症[9]。6周以后主要了解远期并发症及手术疗效。2．内容和指标 手术疗效评价与随访：(1)主观指标：即患者使用问卷进行的自我评价，指标包括尿失禁次数、量和生活质量评分等[5]。(2)客观指标：高度推荐排尿日记及尿垫试验；可选尿动力学，尤其是无创检查，如尿流率及B超测定剩余尿量。(3)并发症随访：对压力性尿失禁的术后随访中必须观察和记录近期和远期并发症。压力性尿失禁术后近期并发症常见有：出血、血肿形成、感染、膀胱尿道损伤、尿生殖道瘘、神经损伤和排空障碍等。远期并发症有：新发尿急、继发泌尿生殖器官脱垂、耻骨上疼痛、性交痛、尿失禁复发、慢性尿潴留及吊带的侵蚀等[9]。七、 预防（一） 普及教育压力性尿失禁是女性高发病，首先应提高公众意识，增加该病的了解和认识，早期发现，早期处理，将其对患者生活质量的影响降到最低限度。医务人员则应进一步提高对该病的认识，广泛宣传并提高诊治水平。对于压力性尿失禁患者，还应注意心理辅导，向患者及家属说明本病的发病情况及主要危害，解除其心理压力。（二）避免危险因素根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施。对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动以及多次生育史者，如出现尿失禁，应评估生活习惯与尿失禁发生的可能相关关系，并据此减少对易感因素的接触机会。产后及妊娠期间的盆底肌训练（PFMT）[1-5]意义：产后及妊娠期间行盆底肌训练，可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。时机：妊娠20周起至产后6个月间。方法：每天进行大于或等于28次盆底肌收缩，训练最好在医生的督促指导下进行。每次包括2～6秒收缩/2～6秒舒张×10～15次。（三）选择性剖宫产选择性剖宫产可作为预防尿失禁方法之一，可一定程度上预防和减少压力性尿失禁的发生。但选择性剖宫产时，还应考虑到社会、心理及经济等诸多因素。附录一 常用压力性尿失禁辅助检查方法：1．ICS1小时尿垫试验 方法：①病人无排尿；②安放好已经称重的收集装置，试验开始；③15 分钟内喝500 ml无钠液体，然后坐下或躺下；④步行半小时，包括上下一层楼梯；⑤起立和坐下10次；⑥剧烈咳嗽10次；⑦原地跑1分钟；⑧弯腰拾小物体5次；⑨流动水中洗手1分钟；⑩1小时终末去除收集装置并称重。结果判断：①尿垫增重﹥1 g为阳性；②尿垫增重﹥2 g时注意有无称重误差、出汗和阴道分泌物；③尿垫增重﹤1 g提示基本干燥或实验误差。2．压力诱发试验 患者仰卧，双腿屈曲外展，观察尿道口，咳嗽或用力增加腹压同时尿液漏出，腹压消失后漏尿也同时消失则为阳性。阴性者站立位再行检查。检查时应同时询问漏尿时或之前是否有尿急和排尿感，若有则可能为急迫性尿失禁或合并有急迫性尿失禁。3．膀胱颈抬举试验 患者截石位，先行压力诱发试验，若为阳性，则将中指及食指阴道插入患者阴道，分别放在膀胱颈水平尿道两侧的阴道壁上，嘱患者咳嗽或Valsalva动作增加腹压，有尿液漏出时用手指向头腹侧抬举膀胱颈，如漏尿停止，则为阳性。提示：压力性尿失禁的发病机制与膀胱颈和近端尿道明显下移有关。注意：试验时不要压迫尿道，否则会出现假阳性。4．棉签试验 截石位，消毒后于尿道插入无菌棉签，棉签前端应插过膀胱颈。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30°则提示膀胱颈过度活动。附录二排尿时间/尿量尿急？漏尿？备注？饮水时间、类型和量早6：00中午12:00下午6:00午夜12:00排尿日记姓名： 日期：附录三国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF） 许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近4周来的症状，尽可能回答以下问题。1．您的出生日期：年月日2．性别（在空格处打ü）男女3． 您漏尿的次数？（在一空格内打ü）从来不漏尿01星期大约漏尿1次或经常不到1次1一星期漏尿2次或3次2每天大约漏尿1次31天漏尿数次4一直漏尿54． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打ü）不漏尿0少量漏尿2中等量漏尿4大量漏尿65．总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有影响有很大影响ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）：6．什么时候发生漏尿？（请在与您情况相符合的那些空格打ü）从不漏尿未能到达厕所就会有尿液漏出在咳嗽或打喷嚏时漏尿在睡着时漏尿在活动或体育运动时漏尿在小便完和穿好衣服时漏尿在没有明显理由的情况下漏尿在所有时间内漏尿非常感谢您回答以上的问题！附录四 常用压力性尿失禁的分型方法0型(type 0)压力性尿失禁：典型压力性尿失禁病史，但临床和尿动力学检查未能显示压力性尿失禁，影像尿动力学示膀胱颈近端尿道位于耻骨联合下缘上方，应力状态下膀胱颈近端尿道开放并有所下降。Ⅰ型：在应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移 ＜2 cm。Ⅱ型：在应力状态下出现漏尿，膀胱底部下移 ＞2 cm。ⅡA型：膀胱底部下移在应力状态下出现者。ⅡB型：膀胱底部下移在静息状态下就出现者。Ⅲ型：在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近段尿道就已经处于开放状态，可伴有或不伴有下移。Ⅱ型GSI与尿道过度移动有明显的关系。Ⅰ型和Ⅲ型GSI意味着不同程度的ISD。

早泄（premature, PE）是男性常见的性功能障碍疾病。已经成为泌尿外科和男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。随着我国社会经济水平的不断提高以及人们对性认识的变化，性生活质量越来越受到人们的关注和重视。早泄困扰很多男性患者，民间存在着对早泄的各种不同认识和治疗方法，因此，有必要提高对早泄的统一认识和规范其临床治疗方法。早泄的临床诊疗工作将成为我国男科临床工作的重要问题之一。本指南为临床医师选择合理的诊断方法及治疗手段提供相应的指导。一、早泄定义与分类（一）定义关于PE的定义，至今没有达成一个共识。《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision，DSM- IV -TR）[1]中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后，即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素，如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变，以及近期性交频度等”。《射精障碍的指南》（Guidelines on Disorders of Ejaculation） [2]中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。《早泄的药物治疗指南》（Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation）认为PE即指“射精发生在个人期望之前，不管是插入前还是插入后，并导致对方或双方的苦恼”[3]。以上的定义没有是循证医学基础的，目前临床上已不推荐使用，但是所有的定义都包括3个要素：①射精的潜伏期短； ②控制射精能力差；③性满足程度低。国际性医学会（International Society for Sexual Medicine ISSM）从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和（或）逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性，已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础，目前临床上推荐使用该定义。（二）早泄的分类早泄作为一种综合征，学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来，有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期，常会出现正常的射精表现，故常被视为非病理综合征[5]。现综合四种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6-8]。1.原发性早泄(1ifelong PE) 原发性早泄少见， 难以诊断， 特点是：(1)第一次性交出现；(2)对性伴侣，没有选择性；(3)每次性交都发生过早射精。 2.继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄，有明确的生理或者心理病因。特点是：(1)过早射精发生在一个明确的时间；(2)发生过早射精前射精时间正常；(3)可能是逐渐出现或者突然出现；(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病等。 3.境遇性早泄(natural variable PE) 国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短，过早射精时而出现。这种早泄不一定都是病理过程。具体特点是：①过早射精不是持续发生，发生时间没有规律；②在将要射精时，控制射精的能力降低，但有时正常，这点不是诊断的必要条件。4.早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏时间往往在正常范围，患者主观上认为自己早泄，此类早泄不能算是真正的病理过程，通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是：(1)主观认为持续或者非持续射精过快；(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑；(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长；(4)在将要射精时，控制射精的能力降低；(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。二、早泄流行病学与病理生理（一）患病率由于对PE认识的不同、PE定义的变化以及PE患病率数据的搜集方式（如基于人群、自我报告或基于临床等）的不同，目前尚缺乏PE患病率的循证医学数据。不同地理、文化环境、宗教信仰、种族和社会地位、政治影响力等背景可能影响PE的患病率[9]。评估早泄流行病学的主要问题是在各种研究中缺乏准确的早泄定义时间 [10]。目前，各种早泄的流行病学研究显示，早泄是最为常见的性功能障碍疾病，患病率为20%~30% [11-13]。 早泄患病率的临床资料差异较大，有资料显示早泄的患病率最低为4% [14,15]，最高为66% [16]。目前尚缺乏我国大样本PE患病率情况的调查研究资料，缺乏不同地域、不同职业之间大样本比较PE患病率的报告。(二)病理生理学以前认为PE可能是心理和人际因素所致 [17]，近年研究表明PE也许是躯体疾病或神经生理紊乱所致。而心理/环境因素可能维持或强化PE的发生 [17]。龟头高度敏感[18]、阴部神经在大脑皮层的定位[19]、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱[20,21]、勃起困难[22]、前列腺炎[23,24]、某些药物因素[25-27]、慢性盆腔疼痛综合征[28]、甲状腺功能异常[29,30]均可能是PE的发生原因。但目前缺乏大样本和循证医学的证据支持。PE可能与遗传因素有关，但仍需大样本的研究调查来证实这种观点 [31]。（三）PE对患者和伴侣生活质量的影响随着人们对性观念认识的的变化，PE 对患者和伴侣生活质量（quality of life, QoL）的影响日益受到重视。PE导致患者精神苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等，可影响性欲望、生活情趣和伴侣的关系 [32-35]。目前我国很大一部分患者由于各种因素的影响而未能及时就诊，应鼓励患者和伴侣共同就医，讨论PE问题和改善性生活质量，从而提高患者和伴侣的生活质量。三、早泄诊断PE诊断主要依据病史和性生活史[36,37] ，其中病史包含一般疾病史以及心理疾病史。根据病史应将PE分类为原发性或继发性，PE是否是情境性的（在特定环境下或与特定伴侣）还是一贯性的。应关注IELT、性刺激程度、对性生活和QoL的影响，以及药物使用或滥用情况。部分勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）患者会因难以获得和维持勃起而产生焦虑，进而罹患继发性PE。PE定义有多项重叠之处，包括三项基本要素（表5-1），致使其诊断具有多维性[38]。表5-1 不同PE定义的基本要素依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难（一）阴道内射精潜伏期PE和非PE男性IELT有部分重叠[39,40]，单独采用IELT并不足以界定PE。另外，人为测定IELT还会对射精自我控制感产生显著的直接影响，但却不会对射精相关个人苦恼或性交满意度产生显著的直接影响[41]。此外，射精自我控制力对射精相关个人苦恼和性交满意度均有显著的直接影响（两者均可直接影响射精相关人际交往困难）。临床实践中，单用IELT诊断早泄的敏感性为80%，特异性为80%[42]。如联合使用IELT与射精控制力和性交满意度以及个人苦恼和人际交往困难中的某一条报告结果（patient-reported outcome，PRO）时，可使诊断的特异性达到96%[43]。然而，秒表测定IELT仍是临床试验所必需的。（二）早泄评估问卷调查表由于评价PE的需要，多项基于PROs应用的问卷应运而生[43]，并基本能够鉴别出PE患者和非PE人群，主要包括早泄诊断工具、阿拉伯早泄指数及中国早泄问卷调查表。尽管这些问卷工具使PE药物研究方法学简化了许多，却仍需开展更多的跨文化研究来验证其有效性。1. 早泄诊断工具（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT） 基于美国、德国和西班牙焦点小组和访谈法的五项问卷，评价控制力、频率、最小刺激、苦恼和人际交往困难[44,45]。2. 阿拉伯早泄指数（arabic index of prematureejaculation，AIPE） 产生于沙特阿拉伯的七项问卷，评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁[46]。其他用于表述PE特征及确定疗效的量表还包括：早泄谱（premature ejaculation profile，PEP）[47]、早泄指数（index of premature ejaculation，IPE）[48]和男性性健康问卷勃起功能障碍部分（male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction，MSHQ-EjD）[49]，但其在日常临床实践中的作用仍未确定。3 . 中国早泄指数 见附表1。（三）体格检查和辅助检查PE患者的体格检查包括生殖、血管、内分泌和神经系统，以筛查与PE或其他性功能障碍相关的基础疾病，如慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、Peyronie病（阴茎硬结症）、尿道炎、慢性前列腺炎等。实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用[50]。此外，患者及配偶性心理及相关心理疾病评估也非常重要。（四）PE诊断指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-2表5-2 PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别PE诊断和分类应依据病史和性生活史确定。对IELT、自我控制感、苦闷、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价1aA测定IELE:临床工作中应用自我估算法，而临床试验中采用秒表测定法2aB患者报告结果（PROs）能够鉴别出PE男性，但在推荐PROs应用于临床之前还需开展更多的研究3C体格检查是PE最初评价所必需的，以便鉴定与PE或其他性功能障碍，尤其是与ED有关的基础疾病3C实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查，一般不推荐常规进行。3C四、 早泄治疗成年男性受射精过快所困扰，其中不少情况是由于心理因素引起，因此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预，如减轻操作焦虑、提高自信心等[51-53]。在开始治疗PE前，应充分评估患者阴道内射精潜伏期（IELT）、PE发生持续时间及类型，这有利于早泄的个体化治疗，同时还要明确是否伴有ED或其他性功能障碍，对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病，需首先或同时进行治疗[51, 54，55]。多种行为技术已证明治疗PE有效，但行为疗法费时，需要性伴侣的配合和帮助，实施有一定难度，且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中，行为疗法不推荐作为一线治疗，而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用[51,53,55]。药物治疗是PE治疗的首选，目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）和局部麻醉药物（topical anaesthetic）治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者（IELT<60秒或插入阴道前即射精），口服ssris联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效，明显优于单一治疗[51, 53-55]。同样，药物治疗PE的远期疗效仍有待继续研究。（一）心理/行为治疗心理/行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力，具体包括：①学会控制和（或）延迟射精；②增强对性生活的自信；③减少对性生活的焦虑；④改变刻板的性生活程序；⑤消除亲昵行为的有关障碍；⑥解决促发和维持早泄的人际问题；⑦适应干扰性生活的体验和想法；⑧增进与性伴侣的沟通和交流[56]。心理治疗适用于心理社会原因明显地成为早泄的促发因素，已有研究证实心理治疗境遇性PE或早泄样射精功能障碍可获得较好的疗效[57]，对原发性或继发性PE患者，心理治疗可能对部分患者显效，但远期疗效均不确切。心理治疗受到多个因素的影响，如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者，常能获得更好的疗效[58]。行为疗法始于20世纪50年代，包括Semans的“停-动”技术及其类似方法[59]、Masters和Johnson 的“挤捏”技术[56]。患者通过一系列循序渐进的训练，以建立射精控制能力。“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近，则立即停止刺激，待射精预感完全消失后再重新给予刺激，如此重复3次，然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值，从而缓解射精的紧迫感，加强抑制射精的能力，延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处，示指与中指放在冠状沟缘下方，当快要射精时，女方挤捏压迫阴茎头，直到射精冲动消失。性交前手淫是许多年轻患者经常采用的方法，手淫射精后阴茎敏感性降低，不应期过后射精潜伏期明显延长。另一种方法是患者应学会识别增强性兴奋的刺激因素，以在性交时保持自己的性兴奋水平低于引发射精反射的强度，如改变体位、阴道充分松弛时插入或应用安全套等。近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗，通过物理方法以训练患者控制射精的能力，使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精，其原理类似于行为治疗，文献报道部分患者有效。总体而言，心理/行为治疗PE近期疗效50%~60％[60-61]，尚无对照研究表明心理/行为治疗PE的长期有效性。行为疗法治疗PE，虽在短期内取得一定疗效，但由于需要女方长期密切配合，许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效，持续3~6个月可巩固疗效。有一项随机双盲队列研究表明，几种药物（氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和西地那非）和行为技术治疗PE，药物治疗组其IELT明显长于行为技术治疗组[62]。证据水平分级推荐级别心理/行为疗法可试用，但无临床资料证实其长期疗效3C（二）药物治疗1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs） 神经药理学研究发现神经递质5-羟色胺（5-HT，serotonin）也参与射精的控制，抑制5-HT的再吸收可延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，激活突触后膜相关的5-HT受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能[51,54,63]。5-HT对射精的缓凝作用可能是由于中枢5-HT1B和5-HT2C受体的激活（脊髓和脊髓以上中枢），而5-HT1A受体的刺激促使射精。SSRIs本是用于治疗情绪障碍，但临床研究发现服用SSRIs可延缓射精时间，因而开始用于早泄的治疗，尽管SSRIs说明书并未标注用于治疗早泄。SSRIs治疗早泄，需1~2周才能起效。长期服用SSRIs可使突触间隙的5-HT增加，造成5-HT1A和5-HT1B受体的敏感性降低[64]。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效，1973年报道三环类抗抑郁药（TCAs）氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物，临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，TCAs药物有氯米帕明等[51, 53-54]。 （1）达泊西汀（dapoxetine）：达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物，是一种强效SSRIs。达泊西汀作为早泄按需口服治疗的SSRIs类药物，其起效快、快速吸收1.5小时到达峰值，半衰期短，在体内迅速清除，避免累积。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究，其疗效已得到肯定，现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物[51, 53-54, 56,65-67]。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[68]。一项关于达泊西汀的随机双盲对照研究（1958例）表明，性交前1~3小时服用达泊西汀30 mg或60mg。在安慰剂对照、 30mg和60mg达泊西汀治疗组中，IELT分别从基线0.9分钟增至1.75分钟、2.78分钟和3.32分钟。在30mg和60mg治疗组中，其提高控制射精能力分别为51％和58％。达泊西汀的不良反应较少见[51, 53, 65-68]，达泊西汀30mg和60mg口服后，常见不良反应发生率分别为恶心（8.7％，20.1％）、腹泻（3.9％，6.8％）、头痛（5.9％，6.8％）、头晕（3.0％，6.2 ％）、嗜睡 (3.1%-4.7%)等[69]，表现为剂量依赖性。与其他SSRIs相比，服用达泊西汀治疗期间，并未出现明显撤退综合征等[51, 53-54]。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。（2）其他非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs：口服SSRIs，射精延迟通常发生在开始治疗5天之后，完全起效可能需要2~3周的治疗[53-54]。因受体脱敏需要时间，为保证疗效，建议服用数月，效果可能保持数年，快速耐受一般发生在6个月之后。在性交前3~6h按需服用SSRIs，尽管患者耐受性良好，但其疗效不如每日服用显著[51,54,70]。按需服用可联合其他治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充，以减少药物不良反应[54]。每日服用帕罗西汀20～40mg、舍曲林25～200mg、氟西汀10～60mg、氯米帕明25～50mg、西酞普兰20～40 mg，常常有效延迟射精[51, 53-55]。一项Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE，IELT较基线增加2.6～13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，而氯米帕明、氟西汀和舍曲林三者之间疗效无显著差异。有限的证据表明，西酞普兰可能会比其他SSRIs的疗效要差，氟伏沙明可能无效[71, 72]。SSRIs治疗PE的不良反应一般较轻，可以耐受，常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等，其他如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道[73-79]。SSRIs停药后，部分患者PE可能复发。因此，如果患者及其性伴侣有性行为需求，且要求治疗PE，应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs，应注意SSRIs撤药综合征的发生[80-81]。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3～4天，出现精神心理和自主神经症状。因此，长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者，停药前应逐渐减量。证据水平分级推荐级别选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs类药物）1aA2. 局部麻醉药物 局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年，是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性，延长射精潜伏期，而且不会对射精感觉造成影响，从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和（或）丙胺卡因混合制剂，多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%（基于患者自我症状的改善或IELT）[82-89]。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。（1）利多卡因-丙胺卡因乳膏：一项小样本随机双盲安慰剂对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1分钟延长至6.7分钟[90]。另一项随机双盲安慰剂对照试验，采用秒表监测IELT，利多卡因-丙胺卡因乳膏能使IELT从基线1.49分钟增加到8.45分钟，而安慰剂组则从基线1.67分钟增加到1.95分钟[91]。利多卡因/丙胺卡因乳膏应在性交前20~30分钟使用，涂抹于阴茎头表面，用药后必须使用安全套，也可在性交前擦除洗净涂抹的药物，以避免药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。利多卡因/丙胺卡因乳膏不良反应与药物剂量相关，包括由于剂量过大引起阴茎头麻木，长时间应用可能导致勃起功能下降或丧失。（2）SS乳膏：SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂[86-88]，用法是性交前1小时涂抹于阴茎头，性交前洗净。在一项小样本随机双盲安慰剂对照研究中，应用0.2g SS乳膏可使IELT从基线1.37分钟增加至10.92分钟，而安慰剂只增加至2.45分钟。SS乳膏治疗组的性生活满意度提高了82％，而安慰剂组为20％。不良反应约有18.5％的患者报告有轻度的局部灼热和疼痛。SS乳膏对勃起功能和性伴侣无不良影响，无全身性不良反应报道[92]。证据水平分级推荐级别利多卡因丙胺卡因霜1bASS霜1bA3. 磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂 最近的几项研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效，其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性，从而使平滑机舒张，射精潜伏期延长[93-94]。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后，可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加[95-96]。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期，但多数学者主张联合使用，较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物，其疗效明显优于单用[97-99]。对于合并有ED的早泄患者，可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者，本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。证据水平分级推荐级别PE患者可尝试使用PDE5抑制剂2bC4. 其他药物（1）α1肾上腺素能受体拮抗剂：有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂特拉唑嗪、阿夫唑嗪治疗PE有一定疗效[100-101]。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感神经兴奋性，延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体，通过抑制中枢神经系统的兴奋性，控制射精反射，缓解早泄症状。由于尚需大样本进一步研究充分探讨其疗效，因此在临床实践中并不建议应用。（2）曲马多：曲马多是一种中枢性镇痛剂，在一项安慰剂对照的小样本研究中，曲马多治疗60例原发性PE患者，发生性行为前1~2小时按需服用曲马多25mg，IELT从1.17分钟延长到7.39分钟，而安慰剂组较基线增加2.01分钟。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应，其发生率分别为8%~28%[102-103]。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应，因此仅推荐对于特定病人可以考虑使用。（三）手术治疗对于行为和（或）药物治疗难以奏效的原发性PE患者，有文献报道可采取选择性阴茎背神经切断术，几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE，有一定近期疗效[104,105]，但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究，缺乏大样本循证医学证据和长期随访资料，而且阴茎背神经切断手术可能导致阴茎感觉减退、疼痛、勃起功能下降甚或丧失，其风险远大于收益。因此，本指南建议慎重采用，不做推荐。PE手术治疗仅为4级水平的证据。（四）PE治疗指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-3。表5-3. PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别合并ED或其他性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗2aB行为治疗PE有效，但需要较长时间和配偶配合，较难实施3C药物是原发性PE的治疗首选1aA按需服用SSRIs达泊西汀是PE治疗的一线药物，其他非药品核准标示的SSRIs推荐应用1aA局部麻醉剂作为SSRIs的替代治疗1bA停止治疗后PE复发可能。1bA行为治疗可增强药物治疗作用，防止复发3C选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE4D附：PE治疗流程1. 基于患者和性伴侣 IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE开始和持续的时间、PE的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。2. 治疗PE 患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法（药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗），如果PE继发于ED或慢性前列腺炎，首选治疗PE或同期治疗合并疾病。3. 6～8周后逐步撤除药物治疗。六、 早泄随访目前对PE的随访缺乏系统的研究资料，多数资料显示，服药治疗同时或服药治疗疗程结束后不同时间，一般选择3~6个月可以观察药物治疗效果[106-109]，手术治疗目前缺乏大样本、随机、对照实验，术后随访缺乏循证医学证据，有资料显示，各种手术治疗后2~ 3个月随访可以观察手术治疗的效果[104，110,111]。采用疗效随访方法有多种，可以采用IELT、PE指数、各种量表、配偶性交满意频度(sexual satisfaction ratio, SSR)等[104，110,111]。

一、身体活动（一）身体活动的健康益处1、 中等强度身体活动，如快走、慢跑可降低心血管病、糖尿病、结肠癌和乳腺癌等慢性病的风险和病死率。持续时间长的低等强度）身体活动，可以增加能量消耗，有助于体重控制；2、 每天30分钟中等强度的活动，对心血管疾病、糖尿病有预防作用，延长活动时间收益更大；3、 长期坚持一定强度的活动，可提高适应性，降低意外伤害的风险；4、 每周150分钟中等强度或75分钟高强度活动可增进心肺功能，改善血糖、血脂代谢，提高骨密度，减少少体内脂肪蓄积；5、 过多的静态行为增加心血管疾病、2型糖尿病的风险。（二）运动强度判定1、自我感觉法中等强度活动的自我感觉：心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能放声唱歌。2、最大心率法中等强度的心率一般定义为60%~75%的最大心率【最大心率=220-年龄（岁），或者207-0.7*年龄（岁）】（三）运动伤害的预防1、 量力而行、循序渐进、采取必要的保护措施；2、 学习安全知识，自我检测运动中不适症状；3、 掌握发生意外时应急处置技能；4、 平常很少活动、中老年人、患者或有潜在疾患的个体，活动前需进行健康筛查和运动能力评估；5、 较大强度身体活动对心肺功能有更好的改善作用，但也易引起运动伤害，因此应合理安排运动量。二、身体活动指南（一）儿童、青少年身体活动指南1、 每天应当至少进行60分钟中等强度到高强度身体活动；2、 每天活动超过60分钟将获得额外的健康收益；3、 每周应当进行至少三次加强肌肉和骨骼的活动。（二）18~64岁成人身体活动指南1、WHO《有益健康的身体活动建议》（1）18~64岁成年人每周应至少完成150分钟中等强度有氧活动，每周累计至少75分钟高强度有氧活动，或中等和高等强度两种活动相当量的结合；（2）有氧活动应每次至少持续10分钟；（3）为获得更多的健康效益，成人应增加达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧活动，或中等和高等强度两种活动相当量的结合；（4）每周至少应有2天进行大肌群参与的增强肌肉当量的活动。；2、《中国成人身体活动指南》（1） 成人应每日6~10千步当量身体活动；（2） 经常进行中等强度的有氧运动；（3） 积极参加各种体育和娱乐活动；（4） 通过专门锻炼保持肌肉和关节功能；（5） 日常生活“少静多动”。（三）65岁以上成人身体活动1、WHO《有益健康的身体活动建议》（1）每周应从事至少150分钟的中等强度身体活动，或每周至少75分钟的高强度活动。或中等和高等强度两种活动相当量的结合。（2）为获得额外的健康效益，他们应将中等强度身体活动增加至每周300分钟或等量的身体活动；（3）行动不便者应每周至少3天从事身体活动以加强平衡和防止跌倒；（4）每周应至少有两天从事肌肉力量练习。2、《中国成人身体活动指南》（1）老年人参加运动期间，应定期做医学检查何随访。患有慢性病且病情不稳定的情况下，应与医生一起制订运动处方；（2）感觉和记忆力下降的老年人，应反复实践掌握运动的要领，老年人宜参加个人熟悉并有兴趣的运动项目，为老年人编排的锻炼程序应动作简单，便于学习和记忆（3）老年人应学会识别过度运动的症状，运动中体位不宜变换太快，以免发生体位性低血压。（4）对体质较弱和适应能力较差的老年人，应慎重调整运动计划，延长准备和整理活动的时间；（5）合并骨质疏松症和下肢骨关节病的老年人，不宜进行高冲击性活动，如跳高、跳绳和举重等；（6）老年人在服用某些药物时，应注意药物对运动反应的影响。如美托洛尔、阿替洛尔等会抑制心率的增加。三、运动处方要点（一）单纯性肥胖1、每周至少5次，300分钟中等强度或150分钟高强度运动，建议循序渐进逐渐达标；2、合理膳食，减少能量摄入；3、推荐3~6个月内减重5%~10%；4、减少日常久坐不动的行为。（二）2型糖尿病1、频率：有氧运动每周至少3天，连续间断不超过2天。抗阻运动每周至少2次，鼓励肌肉力量练习。每组肌肉练习8~10个重复；2、强度：中等强度至高等强度；3、持续时间：每周累计至少150分钟中等强度运动，有氧运动每次至少10分钟，每周类此300分钟以上可获得更佳效益；4、方式：大肌肉群参与、有节律、持续性有氧耐力何肌肉力量练习；5、限制静坐时间，持续静态行为时间不超过30分钟；6、循序渐进。注意事项：1、血糖>16.7mmol/L禁忌大强度耐力运动；2、出现严重或增生性视网膜病变是，应避免大强度耐力活动，中高负荷抗阻力运动、冲击用力和爆发力；3、出现血糖控制不稳定，血糖>16.7mmol/L合并酮症、合并视网膜出血或感染、不稳定心绞痛时应禁忌各种运动；4、预防低血糖：运动前胰岛素应避免注射于运动肌肉，最好选择腹部；在初次运动和改变运动量是，应监测运动前后数小时血糖水平，如运动时间长，还应考虑运动中的监测。根据监测血糖变化和运动量，酌情调整胰岛素用量和碳水化合物摄入量；运动前血糖若低于100mg/L（5.56mmol/L），应进食糖水化合物20~30g后运动；有些病人在运动后低血糖持续48小时，必要时在运动后要进行更多监测。5、对于运动伤害风险低的患者，需要1~2个月逐步达到目标运动量和强度；风险高的患者需要至少3~6个月；6、运动是保护足部：出现足部破溃、感染时，应避免下肢运动。每天检查足部，选择合适的鞋子和柔软的袜子。病情重者建议从事足部无负重运动：自行车、游泳、上肢锻炼等。（三）原发性高血压1、频率：每天都应进行有氧运动，每周2~3天抗阻运动；2、强度：中等强度有氧运动，60%-80%1-RM强度进行抗阻运动；3、时间：有氧运动每天至少30分钟，每次至少10分钟，抗阻运动每次至少1组，每组8~12次重复；4、方式：大肌肉群参与的有氧运动为主，抗阻运动仅限于病情较轻何运动妨害风险较低者，推荐所有大肌肉群的中低符合抗阻力训练；5、进度：循序渐进。注意事项：1、β受体阻断剂影响心率，应此采用体力感觉等级量表来判断运动强度；2、α2受体阻断剂、钙通道拮抗剂、血管舒张药物可诱发运动后低血压，因此需延长运动后放松时间，逐渐降低运动强度；3、利尿剂可诱发低血钾，增加心律失常风险，应酌情适量补钾；4、运动中血压上限建议设定在220/105mmHg；5、抗阻力运动应避免憋气，特别不要用力时憋气；6、耐力运动作为治疗方案时，酌减用药剂量；7、湿热天气和运动钟出汗多，应注意身体水合状态的监测和水的补充。