郝嘉医生的科普号

春秋战国时期道家代表人物、纵横家的鼻祖“谋圣”鬼谷子，他给年轻人的一句忠告：世界不是非黑即白的，你要懂得变通！ 方来应时，以和其谋。详思来楗，往应时当也。 很多朋友因为受到“非黑即白”思想的影响，导致认为心脏手术策略只有好和不好两种，其实不是。 一个好的策略一定要符合两个特征，其一、符合时宜，时机一定要对。时机对了，手术就成功了一半，时机错了，可能就全错了。心脏手术如果遇到时机错了，结局可能就是要命。 除了以上那么多因素，还要考虑医院当时有无微创手术器械，是否坏了，重要手术器械是否缺货。您就诊医院的每天手术周转数量，您手术的难度和期望值等多项因素。 这个世界上的有绝对理想主义者，也有绝对现实主义者，但这个世界不是非黑即白的。我常常游走在两者的边缘，即灰色地带。 心脏手术不同于肝胆、泌尿和胸外科手术，为了显露手术野和让心脏在静止下施行手术，体外循环往往必不可少。 体外循环时间和主动脉阻断时间的延长不可避免地会增加心脑肺和急性肾损伤等的发生率。 我倾向于先保证心脏手术非常安全的前提下，优先保障心内手术瓣膜成型或房颤消融的质量，并确保心内手术的快速准确轻柔，最后在兼顾尽可能的为患者特别是年轻未婚女性优化美容切口。 我经常问来咨询的门诊患者，您问了我那么多如何美观的问题，为何您不来一句手术如何更加安全的提问？大家对皮肤切口位置和大小的关注度，远远高于肉眼看不到的心内矫治满意度。 实际上，宣传的东西一般都是成功的典型优质案例。您可能总是看到有的医生手术是那么光鲜亮丽，可您永远体会不到有些人光鲜亮丽背后有多少辛酸和汗水…… 这种高风险心脏手术考验的是团队默契合作与多样化预案制定，以及术中面对复杂多变的病情灵活应变的能力。 “宜未雨而绸缪，勿临渴而掘井”，一台手术的成败往往在术前预案制定时就已决定大半，手术速度和美观不是我们追求的唯一目标，手术质量和安全才是一个外科医生最应该关心的问题。 2021是一个大变革的时代……新冠疫情、楼市新政、股市震荡、极端气候、互联网反垄断、教育减负猛政......医学是一门不确定的科学。生与死只有概率，没有定数。 所以要做好充分的思想准备预防黑天鹅事件（Black Swan Events）小概率事件发生，要充分做好摆脱各种困境的准备。

图文：心血管外科郝嘉教授　 审校：新桥医院口腔科张纲副主任 俗话说“牙疼不是病，疼起来要命”，其实牙是人的一个重要器官，它如果疼了，肯定是它病了，而且病的不轻！时常有患者这样咨询我： 一、患牙非要冒险拔除吗？1. 严重龋坏的患牙，牙体缺损的范围较大，破坏已经到达了龈下、骨下或者是根分叉以下，缺损严重不能够继续保留，已经丧失了基本的功能。 2. 牙外伤，牙齿发生了纵折、根折，一般情况不能够保留，需要拔除。 3. 阻生智齿，牙齿易导致龋齿、牙髓炎、牙周炎、牙槽骨吸收、邻牙龋坏等等，需要拔除。 4. 严重的牙周病，牙齿松动度已经达到了Ⅲ度或者是Ⅲ度以上，牙齿已经丧失了基本的咀嚼功能，需要拔除。 二、口腔疾病和心脏扯得上关系吗？口腔疾病不仅可形成口臭或咀嚼困难，还可导致牙周疼痛、口腔溃疡甚至出血。在口腔炎症期，口腔细菌非常容易通过口腔丰富的血液循环等途径进入颅内，引发化脓性脑膜脑炎等症状。 口腔疾病的一些病原体可以侵袭心脏瓣膜，形成很严重的感染性心内膜炎。我们心血管外科不时碰到首次甚至是术后再次出现的感染性心内膜炎。 1.有感染性心内膜炎风险的人可以通过定期的专业口腔保健和使用适当的牙科产品，如手动、电动和超声波牙刷；牙线和其他菌斑清除设备，维持最佳口腔健康的细菌播种，从而减少潜在来源。 2.美国2020年心脏瓣膜指南里提到： 短暂性菌血症常见于日常活动，如刷牙和使用牙线（20%到68%）、使用牙签（20%到40%），以及简单地咀嚼食物（7%到51%）。 三、房颤或瓣膜置换术后吃着华法林到底何时拔牙？1. 口腔专业教科书上是这样说的 2. 新近发表的美国2020年心脏瓣膜指南是这样写的 对于正在接受小手术的机械性心脏瓣膜（如拔牙或白内障摘除）且出血容易控制的患者，建议继续使用VKA和治疗性INR抗凝。 3. 临床工作中是这样实际操作的 如果长期服用华法林，有可能导致手术操作时出血较多，术前需要检查凝血功能。 方案一 如果拔牙前3-5天复查凝血指标很高的话，就下调华法林用量，手术前当天或提前一天复查凝血，控制国际标准化比值在1.5-2.0，那时再拔牙会比较安全。 (各家医院和每个医生会个性化提出何时拔牙的建议shared making decision)。 方案二 如果确需拔牙可以停华法林3天，同时在医院门诊每天皮下注射低分子肝素针，然后查凝血指标，INR在1.5-2.0以下就可以拔牙。 特别不建议停华法林一周等方法，机械瓣膜上出现血栓导致瓣膜活动障碍或心脏内出现血栓甚至导致脑梗塞是很凶险的事情。 结论是因人而异，因地制宜，世界上没有十全十美的方案。口腔科张主任还表达了如果出血机率高，口腔科医生是可以把拔牙后的创面缝合止血预防的。

我们在临床工作的时候，有时很想获得“正确”的答案，但是临床上问不同的上级，往往会获得不一样的答案。 那时候我们处于一种很困惑的状态，跟病人沟通解释的时候也没有底气。然后慢慢地学会查找指南，在指南中找到“标准答案”的一刻，那是一种豁然开朗感觉。拿着指南，觉得一切都掌握在手中，好像马上可以救广大患者于苦难之中。 但指南也有很多ＢＵＧ1. 指南能明确给出的意见其实不多，很多时候只给出大方向，很多细节没有，具体操作起来是很困难的； 2. 同样的疾病，不同国家有自己的指南，不同协会有不同的指南（例如心脏瓣膜疾病的治疗指南，有美国指南和欧洲指南），每个指南之间对同一个问题都有不同的观点，究竟哪个才是对的？又该如何选择？ 3. 指南不断更新，上一版认为正确的，下一版就推翻了，而且目前的更新频率越来越快。 随着工作时间的延长，我们看待指南的态度慢慢地改变了。1. 正如指南的推荐意见往往只是基于现有研究证据，能够覆盖的情况还是比较窄，并不是面面俱到。 2. 指南中最高级别的证据是随机双盲多中心对照试验，通常能做出这种事情的，都需要大量科研经费以及影响力，这经费很大一部分来自于药厂直接或间接的支持，所以指南是很难完全中立的。 3. 指南是有滞后性的，根据既往的相关研究成果，由专家组来讨论更新，往往给出的意见，并不是最前沿的东西。 4. 国内的相应指南往往也是很大程度上参考国外的指南来制定，这种指南在中国人身上的使用就存在一定的问题。不同人种和不同地区之间，可能对某些治疗反应相差很大（就像华法林抗凝，中国的标准就比欧美低得多）。 5. 指南引用的文献证据质量高低不齐，甚至有些研究时存在偏倚的，因此给出的推荐意见不一定都是高质量的，甚至有可能在往后的研究当中被推翻。 6. 指南的推荐意见针对的是疾病，而临床治疗需要针对的是人。例如指南建议使用某种心脏瓣膜疾病何时需要手术， 我们不能完全照搬，要综合考虑以下这些因素:病人的依从性、年纪、经济情况、医保、对手术风险的接受程度，还有医院和主刀医生的综合实力等，更要考虑是否经过正规的药物治疗、症状轻重，综合分析不同医院甚至医生检查之间的差异，评估有无吸烟、严重肾功能不全、甲状腺功能异常等手术禁忌证等。另外，还要兼顾患者对生育和美观的需求甚至宗教信仰差异。 总之，医学指南给出的是参考意见，并不是强制性标准。临床的诊治措施需要由医生和患者共同决定（shared decision-making）。 提出上述看法，并不是再否定循证医学以及指南，只是希望能够更好地去理解指南的精髓，从而更好地把指南应用到临床工作当中。 附上最新的心脏瓣膜指南解读

新冠疫苗可以混打吗？接种前后能吃药吗？我这种情况可以接种吗？ 今天我结合学习的到的文献、文件和个人亲身体会，给个初步建议。 目前我国批准使用的包括接种一针的腺病毒载体疫苗、二针的灭活疫苗和三针的重组蛋白疫苗。 2021年5月底连续发布了多篇重要文章，这些都支持大家去打疫苗。 证据一证据二证据三证据四证据五证据六证据七证据八最近南京疫情严峻，打疫苗有用吗？疫苗对德尔塔病毒有效吗我个人体会和建议急性病和无法控制的心衰或高血压或严重过敏患者等不适合接种，其余一般可以。 目前公布的禁忌证 2021年5月28日，中国工程院院士钟南山接受采访时指出，到今年年底，中国新冠病毒疫苗的覆盖率能够达到80%。 2821年6月9日，著名的自然杂志头版做了中国报道。 中国防疫专家、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏称： 现在首先应该关注的还是疫苗接种，接种之后再考虑关注病毒变异；正是因为疫苗接种不充分，才给了病毒变异充分的空间。所以最好的办法，就是快速完成疫苗的接种。 “没有流行就没有变异，有了流行才有变异”。尽管会有一些风险， 但截止2021-11-15，我家最小14岁和最长85岁的四个人都打了新冠疫苗和增强疫苗针。

● 当前降支有CABG指征时，应尽可能应用左乳内动脉; ● 术中应使用经食道超声对治疗无反应的急性、持续性和威胁生命的血流动力学障碍进行评估，并对同期接受心脏瓣膜手术的患者进行评估; ● 优化决定冠脉灌注的因素(如心率、动脉舒张压或平均压和左/右心室舒张末压)，降低围手术期心肌缺血和梗死风险●对急性心肌梗死患者实施急诊CABG的指征包括： 直接PCI失败或不能实施;冠脉解剖特点适合CABG治疗;静息时有大面积心肌持续缺血和(或)血流动力学障碍，非手术治疗无效; ● 对于无保护的左主干病变或复杂冠脉疾病患者，建议“心脏团队”讨论血运重建治疗方式; ● 建议采用CABG提高存活率的指征包括：左主干严重狭窄(直径狭窄≥50%);3支大的冠脉严重狭窄(直径狭窄≥70%)，累及或未累及前降支近段;前降支近段病变加另一支大的冠脉病变; ● 对不符合血运重建治疗解剖(左主干狭窄≥50%或非左主干狭窄≥70%)或生理学(血流分数储备异常)特征的患者，不应实施CABG或PCI治疗改善其症状; ● 如患者术前未接受阿司匹林治疗，则应在术后6小时起始并长期应用，减少静脉桥血管闭塞和心血管不良事件发生; ● 如无禁忌证，所有接受CABG治疗的患者均应接受他汀类治疗，将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低至

提到心脏手术，大家常常想起的是“开膛”的恐怖。然而，随着医疗技术的发展，微创手术也越来越多的应用到心脏外科手术中来。 作为近几年来被高度关注的，宣传上具有显著优势的心脏微创瓣膜手术，可能有疤痕小、恢复快、创伤小、出血和输血少、住院时间短等优点，但是不是这种术式真的适合国标皇后刘真、终结者“施瓦辛格”乃至每一个人呢？ 面对微创瓣膜手术所宣传如此优越的特性，究竟有哪些误区和风险需要瓣膜病患者规避的呢？ 对于“微创”，大部分人可能仅仅局限在手术切口小或者可能创伤小的认识上，但在医生看来，微创意味着节制使用体外循环，改良的灌注方式，术后恢复快，缩短住院时间，改善有限医疗资源的利用。其中，重中之重是安全性和手术成功率，最后关注的才是切口的大小和美观性。 在相当长的时间内，心脏外科医生绝大部分仍然选择传统的手术切口入路，以保证患者安全，尽可能的减少心脏手术并发症的发生。 心脏手术有时是“浴血奋战”的手术，选择小的切口，甚至腔镜辅助、全腔镜手术或机器人手术，意味着操作视野和难度的加大，学习曲线的漫长，有时候会造成更大的心脏损伤，发生灾难性的后果，反而违背了“微创”的本意。 大家试想一下高速公路为什么要限速？徒手攀岩为什么不会每个人都会？ 您设想一下，如果让擅长打直拍的乒乓球队员刘国梁非要换为国际流行的横拍打法后，他打得过孔令辉吗？中国人进西餐馆一定要用叉子吃面，会不会优雅而难受？ 新冠肺炎疫情期间台湾娱乐明星，“国标舞女王”刘真因为接受主动脉瓣手术出现意外，而不得不接受叶克膜（ ECMO）的心肺支持，后续又接连发生截除脚趾、颅内出血，继而接受开颅手术，最后进入心脏移植等候名单，但最终无力回天。 为了避免是我一家之言，说法太偏颇，我引用了部分心外科专家的建议，正所谓百家争鸣和百花齐放才是合理的。 相对应的，真实的谎言、终结者等的扮演者前美国加州州长是幸运的，这充分体现了一个优秀的心脏内外科团队，可能将您从死神手中拉回来。 我最近总结了一些优劣，仅供大家参考。这些观点可能会被擅长微创手术的医生抨击，就如攀岩者说徒手爬山你为何不敢去一样。 您一定要将手术的安全性放在至高无上的地位，需要调查手术体外循环的时间和手术的难度。正如中国国际航空公司起飞前的英语温馨提示所说: 而不是Your beauty is our priority. 是否微创手术还要同时需考虑自身的经济条件、疾病的复杂程度、个人的某些偏向需求等。当然还需结合患者就诊医院水平、住院病人数量、医保报销比例、经管主刀医生擅长哪种术式。 是不是微创手术就十全十美了呢？是不是微创瓣膜手术毫无手术禁忌了呢，是不是常规传统手术都out了吗？ 在安全、美观选择顺序上，一定是安全处于至高无上的地位！ 除了周一上午门诊外，我几乎每天都是两台心脏手术，我患者家人一样，希望患者你能平平安安、顺顺利利。 但随着手术越做越多，遇到的突发情况和意外风险也越来越多，所以如何让您摆脱突发事件的预案或者叫备用手和团队也很非常重要。 多因素回归分析表明：年龄 ≥70岁 、 心功能 Ⅳ 级 、合并慢阻肺、左室舒张末期直径 >70 mm 、合并冠脉搭桥术 、主动脉阻断时间 > 2 h 、体外循环时间 >3 h 、二次手术、肾功能不全是影响心脏瓣膜置换术的独立危险因素，也有研究将肺动脉高压和糖尿病并列为危险因素。 所以，请您不要一走入诊室就对我说：“我要来做微创手术！” 结语水满则溢，月满则亏，世界上没有绝对完满的东西。《朱子家训》中说：凡事当留余地，得意不宜再往。称心如意的事情要适可而止。 心脏手术风险虽然存在，但我们也在选择性地不断做各种微创心脏手术，寻找微创化、机械化和智能化手术的努力一直没有停止。

病人接受心脏瓣膜替换选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量重要意义。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。 人工瓣膜按其制造材料分两种，机械瓣和生物瓣。异种生物瓣膜根据来源主要分为有猪瓣膜和牛心包瓣膜。瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程，严重时可引起栓塞。 1952年，第一个机械瓣膜被植入。上世纪八十年代，机械瓣膜一直在不断改进。机械瓣膜经历了笼球瓣、笼碟瓣、倾侧碟瓣及双叶碟瓣四代变迁。机械瓣膜可持久使用，但有一个主要的缺点：置换了机械瓣膜的人终生都需要服用抗血栓药物（通常是华法林），预防血栓在瓣膜上形成。但华法林又可能增加出血的风险。 机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点是： 1耐久性好，体外试验时机械瓣可以承受超过100年的磨损。 2小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，适用于小主动脉瓣环的病人。 3机械瓣膜的高度低，适合主动脉瓣置换时冠状动脉开口低的情况。 但是，机械瓣膜的缺点也明显： 1.需要病人终身接受抗凝治疗，生活质量受到影响； 2.对到医院路途遥远或晕车的病人要做到定期复查很不易； 3.抗凝治疗有全身不同部位出血和栓塞的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高。每年有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。 4.植入机械瓣膜后的病人，华法林使得有其他健康问题的患者用药很复杂，而且增加手术或其他侵入性治疗的风险。 5.女性病人还可能有月经增多的问题。怀孕妇女有时需要阶段性肝素替代华法林治疗。 6.人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常，可能需要再次手术。 生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。生物瓣被植入人体后，时间长了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样，其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。 基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，患者不需要长期抗凝治疗，生活质量有所提高。 但生物瓣会出现毁损，生物瓣的使用寿命与几个因素有关。 1. 瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。 2. 心率的快慢。 3. 血钙代谢的情况。儿童期骨骼血钙代谢活跃，所以儿童及青少年使用生物瓣时，或慢性肾衰病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜也容易损坏。糖尿病人瓣膜损毁的概率更高。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异。 目前生物瓣膜制作工艺进步飞速，基本能满足：不需要长期抗凝；置换后接近正常的血流动力学；能维持长期组织学上与功能的完整性。目前已有生物瓣置换术后20-25年的随访数据发表。 自经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）技术和器材快速发展的同时，产生了“瓣中瓣”（Valve-in-Valve）技术-即在已经衰败的生物瓣膜（外科置换的或者经皮植入的生物瓣膜）中经皮植入一个全新的可经导管植入心脏瓣膜（Transcatheter heart valve, THV），已在临床上初步应用。 生物瓣膜适用人群 * 因生活方式原因，不愿终生抗凝的患者 * 孕期或有怀孕计划的育龄期女性 * 活动量较大，且不能坚持定期血液检查和终生抗凝的患者 * 对生活质量要求较高，不愿在饮食、服药和运动方面受到限制的患者 * 对于因出血史、受伤风险增高、生活方式或运动相关的出血无法进行抗凝的患者，这是一个重要的考虑因素。 * 病人60岁以上建议使用生物瓣，目前的新指南已建议50岁年龄以上可考虑生物瓣。 综合意见 对于选择机械瓣膜好还是生物瓣膜好，目前对明确的年龄界限尚无一致意见。医生会根据您的身体状况和生活方式，为您选择合适的瓣膜。选择机械瓣膜还是生物瓣膜，取决于个体评估，包括每种瓣膜的获益与风险、生活方式、年龄和每个患者的身体状况。 我们在临床实际操作中，当然完美更美，只是，怎么会有真的完美呢？完美只是一种向往与追求，缺陷才是真的生活，真的人生，所以，缺陷才显得更真实，更亲近，缺陷美由此而生，因缺陷而美丽。 医学是一门不确定的科学。生与死，只有概率，没有定数。 我很喜欢一句话：“勇敢不是不恐惧，而是心怀恐惧，仍然向前。”

一、医院简介中国科学院大学重庆医院(重庆市人民医院)是重庆市首批三级甲等综合性医院。经重庆市政府批准，由原重庆市第三人民医院、重庆市中山医院合并组建。 2018年在重庆市委市政府、市卫生健康委的支持下，与中国科学院大学签约共建中国科学院大学重庆医院，成为中国科学院大学直属附属医院。同年依托医院成立了中国科学院大学重庆临床医学院。 医院是重庆市首家涉外医院、重庆市干部保健医院、重庆市厅局级领导干部定点体检单位，曾多次圆满完成国内外领导人、大型会议和赛事的医疗保健工作、援助非洲等任务。 近年来，在“人才战略”的引领下，国科大重庆医院（重庆市人民医院）人才队伍不断壮大，综合实力持续提升。 近年来引进了中国工程院院士韩德民眼耳鼻喉科医疗团队，引进了肝胆胰疾病专家王槐志、乳腺甲状腺专家张帆、胸外专家马铮、妇产科专家陈诚、消化科专家郭红等高端人才。 二、如何快速到达两江新院区就诊医院座落在网络上热搜的重庆宇宙中心---照母山北麓。 具体地址: 重庆市人民医院(两江院区) 重庆市两江新区星光大道118号。 最佳选择:手机下载高德地图或腾讯地图、百度地图，选择最佳最快路线，建议地铁环线和轨道线连接换乘，最后几公里打的最快最节约费用。 1 如果您乘坐飞机来渝 江北机场航站楼 （轨道交通3号线）—-轨道金童路站换乘625路公交车 —-金州大道市人民医院站 （耗时1小时16分，最快） 2.重庆西站（轨道交通环线内环） 冉家坝地铁站换乘轨道交通6号线 康庄地铁站1号口出 轨道康庄公交站678路公交车 肖家沟北路口 金州大道市人民医院站 （耗时1小时21分，步行最少）。 3.重庆北站南广场（轨道交通环线外环） 洪湖东路地铁站1A口 财富中心公交站乘坐678路或870路公交车 肖家沟北路口 金州大道市人民医院站 （耗时57分，最快） 4.龙头寺地铁站（轨道交通3号线） 轨道金童路站换乘625路公交车 金州大道市人民医院站 （耗时59分，最快） 5.重庆四公里交通枢纽站 四公里地铁站（轨道交通环线外环） 上新街地铁站换乘轨道交通6号线 康庄地铁站1号口出换乘678路公交车 肖家沟北路口 金州大道市人民医院站 （耗时1小时17分，步行最少）。 6.重庆陈家坪汽车站 渝景新天地公交站乘坐870路公交车 肖家沟北路口 金州大道市人民医院站 （耗时1小时43分，直达）。 7.菜园坝火车站（公交站） 两路口地铁站（轨道交通3号线） 嘉州路地铁站下站后步行至轨道嘉州路公交站乘坐848路公交车 平宁路公交站 金州大道市人民医院站 （耗时1小时10分，用时最少）。 三、如果门诊挂号？分为微信公众号预约和现场预约。 1.微信预约：我院官方微信平台预约：进入“国科大重庆医院.重庆市人民医院”公众号→在线就医→预约板块进行预约操作 。 广大患者朋友关注我院微信公众号“国科大重庆医院.重庆市人民医院”可及时收到各类就诊相关回执信息。 2.现场预约： (1)门诊大厅收费挂号窗口可进行人工预约； (2)门诊大厅自助机挂号缴费机可自助预约。 郭红教授的门诊暂未开通。请在网络上和我联系。 在绝望中看到希望，是人生中最为振奋和精彩的时刻。照顾好自己，爱自己才能爱好别人。——《从你的全世界路过》文字:李灵 编排:郝嘉

资料表明，每1000个新生儿中约有10个患有不同类型的先心病，我国每年约有15万到20万左右的先心病患儿出生。以往，对于先心病只能采用开胸手术治疗，手术创伤大，术后恢复慢，伤疤明显，一直深深困扰着医生和患儿的父母。随着科技的发展，涌现出了不同的手术方式。目前主要分为三大类四种方式，它们有各自的利弊特点，所以选择合适的手术方式非常重要。一、常规的开胸手术不管从正中切口、胸骨下段切口，还是侧面侧切口，不管是胸腔镜手术还是机器人手术，这些都需要体外循环辅助，医生切开心脏用针利用补片修补缺损。评价：是经典成熟安全的手术方法，几乎适合于所有的患儿。但它最主要的缺点是创伤比较大，体外循环是有一定风险，胸部疤痕不美观。二、超声引导下的经胸间隔缺损封堵术。就是引入超声技术，结合胸部约2-3cm的微小切口进行封堵，不用放射线、没有辐射，而且心脏不用停下来。评价：技术简单，操作路径短，无需体外循环，无需特殊设备。这个方法几乎不受年纪和体型限制，胸部疤痕小而隐蔽。但不适合上腔型、下腔型房缺，多个筛孔状的房缺也不太适合。仍需要全身麻醉和呼吸机支持。三、经皮介入封堵术从腿上穿一个管子到心脏里，到心脏之后释放一个封堵器，用封堵器把缺损堵上。这种方法创伤小，仅在腹股沟部留下一个针眼(3mm左右)，痛苦小，术后几天就能愈合，不留疤痕；也无需打开胸腔，更不需切开心脏，不需要体外循环，大龄患儿仅需局部麻醉，不需气管插管和全身麻醉。不需要输血，从而避免了输血可能引起的不良反应。手术时间较短，住院时间短，术后恢复快，术后1-3天即可出院。缺点，首先要通过腿上的血管把管子送到心脏，需要穿刺，如果孩子的年龄太小，血管直径不够，没有办法做手术。介入治疗也可能损伤腿上的血管，造成动静脉瘘、腹膜后血肿等并发症。个别情况下有心脏穿透伤的风险。(1)经皮透视下引导介入封堵术这个方法需要用放射线引导，放射线是辐射危害的一种。它的危害表现在几方面：第一是对孩子的腺体，包括甲状腺、乳腺和生殖腺的损伤比较大；第二对骨髓也有损伤。但总体来说辐射量很小。(2)经皮超声引导下介入封堵术该方法将传统经皮介入封堵术改为全程在超声引导下完成，不使用放射线，没有辐射，无需特殊防护，安全可靠，患者在术中可以与医生充分交流。由于不需要使用放射线，这种新型治疗方法不必在导管室进行，可以在外科手术室进行，其带来最大的好处是一旦封堵器到位后发现患者不适合封堵，可立即改为开胸直视手术，能做到只进一次手术室就能治好病。我们目前为了安全起见，经皮超声引导下介入封堵术均安排在先进的杂交手术室，如手术不顺利，可直接启用放射线透视第二招；如仍不成功，可转换为小切口开胸手术。多种备选方案，体外循环灌注师和麻醉师待命，保障手术安全顺利。总结：各种治疗方法互为补充，适合不同的患者。外科开胸直视手术的适应症最广泛，适合大多数的患者；超声引导经皮介入封堵术创伤最小，适合年龄稍大的儿童患者，超声引导经胸封堵术最稳妥，适合年龄较小的幼儿。治疗的时机上，先心病等待和治疗都有风险，一定要听从医生的建议。医生会根据具体情况判断，我们做任何一个决定都是两害相权取其轻，哪种方法害处最小就取哪种方法。