脂肪肝是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积。脂肪肝不仅可引起脂肪性肝炎和进展性肝纤维化,而且可以导致肝硬化、肝癌和肝衰竭等终末期肝病。导致脂肪肝发生的因素包括不合理的膳食结构、不良的饮食习惯、久坐少动的生活方式以及遗传易感性。一、适合吃的食物:1.高纤维天然食物:荞麦、糜子、燕麦、绿豆、豇豆、小豆、豌豆、芸豆、扁豆、高粱、黑米等、绿色蔬菜。2.菌类。3.还有鲑鱼、沙丁鱼、亚麻籽、咖啡。4.各种各样的蔬菜,尤其是西兰花、番茄。5.五谷杂粮则包括小麦、大麦、燕麦、大米、稞麦、玉米、用粗粮做的面条和面包等等。6.豆类、低脂脱脂乳制品、橄榄油。7.鱼虾海鲜,金枪鱼、沙丁鱼、三文鱼等。二、不适合吃的食物:1.高糖食物:如:糖果、蜂蜜、甜品饮料、蛋糕、甜点、山楂。2.高脂食物:坚果类的食物,比如核桃、榛子、松子、葵花子、开心果。油类,比如大豆油、花生油、芝麻油、菜籽油。各种动物的肉类,尤其是肥肉。3.酒。4.油炸食品:如薯条、汉堡、鸡翅等。(油炸食品通常可以通过烤熟或蒸制来代替。)5.肉和肉制品:如猪肉、牛肉或加工肉等。(鱼类、海鲜或豆腐则是较好的替代品,而深海鱼类可能是更好的选择。)三、运动除了合理的膳食结构,改变生活方式也是非常重要的预防脂肪肝的措施。中度和高强度的体力活动,减少久坐不动的生活方式,可以预防脂肪肝。规律的体力锻炼能减轻摄入高能量饮食的消极后果。
登封市中医院中医内科黄星:目前,乙肝基本上是不能彻底治愈的,治疗的目标有两个,即(1)保证肝功能正常运转;(2)延缓或阻止肝脏病理性恶化(即肝硬化、肝癌等病变)。要达到上述两个目标,就需要阻断肝细胞炎症而发生坏死,而乙肝病毒是导致肝细胞炎症而发生坏死的根本原因,由此可见,抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被专家公认的乙肝抗病毒药物一共两大类,共五种,分别是干扰素类(普通干扰素、长效干扰素)和核苷类(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦)。这里我们就来对比一下这。 1:干扰素(普通干扰素、长效干扰素):疗效与麻烦同在的“富人药” 有人将干扰素的出现誉为乙肝抗病毒药物的第一个里程碑,从上个世纪八十年代末九十年代初起,干扰素广泛应用于乙肝治疗,也标志着历史推进到“干扰素时代”。刚刚出道的干扰素便带给人们不小的惊喜,显示出前所未有的疗效。经过干扰素正规治疗的慢性乙肝患者,大约有35%以上能达到预定疗效,若在此基础上再联合使用胸腺肽,疗效还可更上一层楼。干扰素是一种注射用2药,药物半衰期短,要维持药效须隔天注射一次,这给病人带来不小的痛苦和不便。2005年,罗氏公司的长效干扰素派罗欣通过美国FDA批准,被正式用于乙肝治疗,使这个问题得到一定程度的缓解,因为它只需每周注射一次。 医生们发现,治疗前转氨酶高(但低于正常值的10倍)、DNA指标小于2×108者以及女性患者使用干扰素治疗效果相当的好,此外,病程短、非母婴传播、肝纤维化程度轻且无合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相当不错。 另外,据高志良教授透露,干扰素还有一项特别的能耐,它居然能使一部分人的乙肝表面抗原转阴,不过这个数量不大,只有3%,而这是拉米夫定等核苷类药物所不能做到的。 “路遥知马力,日久见人心”,随着干扰素剂量的不断加大,以及疗程的不断延长,干扰素的缺点越来越清晰地呈现在人们面前。在使用干扰素的开始几天,医生们发现很多病人都像得了重感冒一般:发热、头痛、乏力、全身肌肉和关节疼痛……不过,这种症状在注射三五次后便可消失。 有些病人用完干扰素后,发现脱发开始增多,有时拿起梳子一梳,头发便一缕缕往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制,血小板和白细胞都会降低,病人感觉很难受。有少部分病人可能出现精神方面的损害,如抑郁、妄想症、重度焦虑。不过,这些不良反应只是在部分病人身上出现,而且其损伤是一过性的,停用后几天到几个月,上述不良反应便可烟消云散。所以,在用药过程中,病人需要密切留意这些不良反应的出现,有异常情况马上告诉医生,这样医生便可根据不良反应的程度来调整剂量和给药频率。肝功能失代偿(转氨酶高于正常值的10倍以上)的病人要特别小心,因为他们一旦用了干扰素,肝功能将发生急剧的损害,出现严重黄疸。 高志良教授特别强调,使用干扰素者应密切监测副反应,要每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲亢,最好先用药物控制好,再开始干扰素治疗。另外,应定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 不良反应较多,是限制干扰素广泛使用的一大瓶颈。价格昂贵,则是干扰素的另一大缺点。普通干扰素70块钱左右一支,隔天打一支,一个月下来就耗去一千多块钱。长效干扰素贵得更是惊人,一支的价格在1000~1400元之间,这样一个月下来也要5000多块,优势是一个星期打一次就行了,效果优于普通干扰素。干扰素的疗程至少半年,这半年下来普通干扰素大约要六七千元,长效干扰素大约要三万五。这还仅仅是抗病毒花掉的钱,算上保肝降酶药等其他药物,还有一系列的检查费用,这不是一个普通收入的病人可以轻易承受的。何况,有些病人疗程还不止半年。 2:拉米无限好,只是近黄昏? 被全世界普遍认可的乙肝抗病毒药物,除了干扰素之外,还有另一大门派——核苷类药物,这类药物在上个世纪九十年代中后期开始广泛用于治疗乙肝。这一门派的大师兄便是赫赫有名的拉米夫定(商品名“贺普丁”)。拉米夫定被誉为乙肝抗病毒第二个里程碑性的药物。 当年,拉米夫定刚出道时风光无限,呼声很高,在很多乙肝病友的记忆中也许还依稀能记起当时的媒体给了拉米夫定怎样的评价——“(拉米夫定)的面世为无数乙肝患者带来了希望与福音”。 拉米夫定进入肝细胞内通过抑制HBV过程中必需的酶――HBV聚合酶,有效阻止病毒的合成和复制,适用于HBV活动性复制的慢乙肝成年病人(16岁以上)。拉米夫定起效非常快,很多病人用药大约1周后就后显现疗效,HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。拉米夫定第二个优点是HBV-DNA下降幅度大,阴转率高,在使用的头2~3个月,DNA一般能下降2~3个对数级,如从107下降到105~104,用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。拉米夫定第三个优点是适应范围广,由于其毒副作用低,一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定后能够获得较好疗效,加上拉米夫定只需每天口服一粒,较干扰素大为方便。 然而,拉米夫定好是好,可是用久了容易使乙肝病毒产生“审美疲劳”,居然可以在拉米夫定的眼皮底下,不屈不挠茁壮成长。是什么让病毒不再惧怕拉米夫定?科学家们仔细分析后发现,原来病毒的基因已出现变异,对拉米夫定已不再“感冒”。 随着用药时间的延长,乙肝患者发生病毒变异的比例增高,第一年为14%,也就是说使用拉米夫定满一年的病人中,有14%的人再用拉米夫定已经无效;第二年这个数字变为38%;第三年变为49%;第四年变为66%。高变异率限制了拉米夫定的长期应用。有些乙肝病人在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿。 3:阿德福韦:拉米耐药后的新希望 拉米夫定的病毒耐药变异问题一直让医生和病人们非常头疼。拉米夫定耐药后该怎么办,人们迫切期待着新的药物出现,阿德福韦(有两种产品,包括国产的“代丁”和进口的“贺维力”)的上市无疑是一场及时雨,让对拉米夫定耐药的病毒株重新低头。 其实,阿德福韦在抗病毒能力方面并不比拉米夫定强,甚至可以说弱于后者。这体现在其抗病毒速度没有拉米夫定快,起效时间慢,而且抗病毒的强度不够高。阿德福韦一般使用3个月后才起效,很少在1~2个月DNA就能阴转的。所以阿德福韦一度被列为二线药物,只有在拉米夫定耐药时才替补登场。然而,专家们认为,阿德福韦同样可作为一线药物使用,只不过患者需要有更久的耐心,等待疗效的出现。 阿德福韦同样会产生耐药,但出现的机会比拉米夫定更小,出现耐药病毒变异的时间也更晚一些。由于“代丁”和“贺维力”都是2005年才刚刚在国内上市,大多数病人用药尚不满一年,所以关于阿德福韦的耐药问题,国产还缺乏相关资料。贺维力在国外使用较早,参考国外的研究资料,阿德福韦耐药发生率数据是第1、2、3年分别为0%、1.6%、3.1%。 阿德福韦还个缺点,就是可能会导致肾功能的损害。阿德福韦上市之前做临床试验时,曾经有4种不同的规格和剂量用在不同的病人身上,有些用量较大的病人(30mg/天)中有部分出现肾功能损害。为此,医生们现在将每天应用的剂量减少到10mg,这个剂量被认为是比较安全的。尽管如此,对于长期应用阿德福韦治疗者,在治疗过程中应当定期监测肾功能。 在药店的随访过程中,记者留意到,在拉米夫定的药盒中有这样一句警示性文字:“请遵医嘱用药和停药。”这样一句话,与一般药品的说明有所区别:一般药品只强调了“请遵医嘱用药”,而拉米夫定,则特别地强调了“停药也需遵医嘱”。 拉米夫定在使用过程中,没有停药指征之前不能随便停药,否则一停药就容易反跳,轻重程度不一。有的人反跳症状比较轻,只是表现为一过性的转氨酶升高。但是有大约8%的人反跳症状比较严重,出现黄疸和肝功能失代偿,拉米夫定近年来惹出的纠纷和官司基本上都是出在这些病人身上。高志良教授也指出,由于病人依从性较差,经常吃吃停停,停停吃吃,这也是加速拉米夫定耐药的一个重要原因。除了拉米夫定,阿德福韦、恩替卡维也要遵医嘱停药。 4:恩替卡韦:令人惊喜的一匹黑马 乙肝新药上市的步伐,并不是到阿德福韦便嘎然而止,如果说2006年乙肝抗病毒药物带给人们最大的惊喜是什么,那非恩替卡韦(商品名“博路定”)莫属。 恩替卡韦于2005年底通过中国食品与药品监督管理局(SFDA)审批,并于2006年初在中国上市。高志良教授说:“恩替卡韦的抗病毒效力是拉米夫定的300倍。”。 据介绍,恩替卡韦的生产厂商、制药界巨头施贵宝公司做了一项世界多中心的临床试验,即对比恩替卡韦与拉米夫定,结果无论是肝组织学、e抗原转阴还是病毒DNA数量转阴,恩替卡韦均优于拉米夫定。恩替卡韦抑制病毒速度快,亦不反弹,组织学改善显著。当然,抗病毒效力是否真有宣传的那么强,我们还需拭目以待。 恩替卡韦抗病毒效力既然如此之强,那医生们岂不是都“情不自禁”用上恩替卡韦,那拉米夫定、阿德福韦……岂不是通通成了过眼云烟? “恩替卡韦价格太高,根据中国国民的经济情况,它近几年都不会取代拉米夫定。”高志良教授分析道。 是的,恩替卡韦的价格的确高得令人咋舌——39.2元/片(每天口服一片),足足是拉米夫定的2.5倍。他们的差价太大,对于国内多数老百姓来说,这个差别是难以接受的。虽然恩替卡韦DNA转阴的速度较快,一般是一周左右,而拉米夫定大约要三四周,为了省钱,很多人还是不在乎拉米夫定的抗病毒作用较恩替卡韦缓的事实。况且对于很多初治乙肝病人,拉米夫定还是有效的,而且很多医生习惯用拉米夫定,并且积累了相当的用药经验。 也许很多人要问,难道中药就不能用于抗病毒吗?这也正是目前中药抗病毒所面临的尴尬局面。中药抗病毒的效果,在临床上已经被很多医生和病人所接受。如从中药苦豆子中提取的苦参素,已制成静脉内和肌肉内注射及口服制剂,对于改善肝脏生化学指标及抗乙肝病毒具有一定的作用。然而,高志良教授委婉而客观地指出:“这些中药里的多数药物缺乏严格的随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证。” 目前,世界各大药厂都在紧锣密鼓地进行其他乙肝药物的研制和各期临床试验,不要过多久,市场上还会出现更多的乙肝新药,如韩国的克拉夫定,等等。到时,医生和病人有了越来越多的选择。 五种药物,有没有绝对“大腕”? 也许很多人要问:“乙肝抗病毒药物现在有这么多,我该如何选择呢?” 实际上,抗病毒药物并没有谁是真正绝对的“大腕”,它们各有利弊和优劣,使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同,所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。 “治疗前应做肝穿。患者在进行抗病毒之前最好先做一次肝穿检查,明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度,以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。” 如果是首次使用抗病毒治疗,以上几种抗病毒药物,选择其中一种进行治疗都可以。但是需要和病人密切协商,医生应充分了解根据病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等等情况,选定最为合适的治疗方案和药物,由于抗病毒治疗时间长、投入精力、物力、财力巨大,治疗方案一定要切实可行、实事求是。“具体选用,需要注意以下几个问题:有明确家族乙肝背景(垂直传播,即母亲在妊娠分娩时传给孩子)者,干扰素效果不佳;如肝功能失代偿阶段(晚期肝硬化)、高黄疸者不能使用干扰素;拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性,可以选择拉米夫定和恩替卡维。” 患者进行抗病毒治疗前,最好和医生探讨病情,包括病毒复制指标,肝脏功能状态,肝脏组织病理表现,的确需要抗病毒治疗,不要轻易错过抗病毒治疗的时机。同时患者也因清楚利害轻重:第一,抗病毒治疗要冒一些风险,如有些患者抗病毒治疗的钱可能会肉包子打狗——有去无回;第二,有一部分即使做了抗病毒治疗,病情还是不能很好地控制。 担忧的声音 对“真正的”抗病毒药物有一定了解的慢性乙肝患者,存在着种种的疑虑,主要是以下三种,这使得他们在抗病毒治疗大门外徘徊不定,担忧不已。 “应用拉米夫定最可怕的就是产生乙肝病毒变异,一旦变异病情将加重甚至死亡。” 变异却并非洪水猛兽,专家们研究发现,发生变异后可有如下几种情况:①已获疗效(DNA转阴),病人没有不适感,转氨酶也不升高。这时可继续用药,不必停。②转氨酶轻度升高,但低于用药前水平,病人没有症状。也可继续用药。③除转氨酶轻度升高外,病毒指标如HBVDNA也有轻度升高,但仍低于用药前水平。还可继续用药,不必停。前3种情况多见,占变异病例的70%。④转氨酶明显升高,HBVDNA也明显升高,这时需要停药或更换其他药物。 许多乙肝病人长期服用拉米夫定,多年后出现了乙肝病毒变异,这时乙肝病毒复制指标再次转阳,肝功出现异常,此时不要轻易停用拉米夫定,防止野生毒株的反跳,此时可以加用阿德福韦,与拉米夫定并用一个月,之后停用拉米夫定,长期使用阿德福韦抗病毒治疗,阿德福韦出现病毒变异的概率很小。 “拉米夫定用了就停不掉,停了就复发”。 这不是事实。所有抗病毒药物都是有疗程的,不会一辈子用下去,在专科医生指导下可以如期停药。停药后有可能复发,但不是必然复发。乙肝复发问题的确没有解决,复发率可达到30%~50%。不过,复发后再度应用抗病毒药继续有良效,这就是抗病毒药物应用的反复性。怎样看待乙肝的复发?复发是指康复阶段后病情又反复了,你不能小看这个“康复阶段”,有了这一阶段,就阻止或推迟了向肝硬化的进展,为防止发生肝癌立了功。因为目前还没有“一劳永逸”的药物,不用抗病毒药物,真正的“康复阶段”都没有,况且,并非人人都会复发。实际上,不少复发者存在用药不规范、滥用药、过多用药、饮酒、生活不规律等问题,如注意到这些问题,复发是可能减少和预防的,有许多慢性乙肝病人就没有经受“复发”的挫折。 “用了拉米夫定耐药,再上阿德福韦,阿德福韦不行就上恩替卡韦,以后抗病毒药真的就不能停吗?那岂不是陷入到一个无底洞之中去了吗?” 这个顾虑反映了乙肝病人的普遍心声,很多人担心现在的抗病毒药物“能上不能下”,不能随便停药,要求长期甚至终生服药,可能永远没有终点。等哪天病毒变异了,还得上下一个。这悲惨的场景就好像没抗病毒的时候,属于老老实实呆在岸上的安全者,抗了病毒则就是上了抗病毒药物的“贼船”:上得去,下不来,以后不得不抗……于是,各种称呼就出来了:拉米夫定那阵就叫“上了拉米夫定的贼船”,以后可能还有“上了阿德福韦的贼船”,或是“上了恩替卡韦的贼船”…… 高志良教授对“无底洞”一说亦不完全否认,的确有相当多的乙肝病人在拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦之间不停轮换,抗病毒治疗始终停不下来。迄今为止,还没有抗病毒药物能够理想地清除乙肝病毒,所以就必须换药,我们只能慢慢等待更好的抗病毒药物的出现。但他同时一针见血地指出问题的核心:将这么多钱砸向拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦……,是为了为抑制病毒、保护肝脏、延缓肝硬化肝癌争取更多的时间。有部分病人吃完拉米夫定(或阿德福韦,或恩替卡韦等)已经成功地抑制了病毒;另一部分病人不幸出现耐药情况,这些人就不得不一直治疗下去,用更先进更高级的药物继续维持抗病毒治疗。抗病毒治疗与否,其重症肝炎发生率、死亡率有非常显著的差异。 “并非所有的病人都会掉到无底洞中去。”高志良教授如是说。而这,相比于将钱砸向那些毫无保障,未被证实效果的保健品、乱七八糟的药品上面,要明智得多。 那么,抗病毒,抗到什么时候才到头?高教授告诉记者,这其实就是治疗终点的问题。拉米夫定和阿德福韦,都有停药的指标。“大三阳”要转到“小三阳”,“小三阳”要治疗到乙肝病毒DNA连续两年阴性,达到这个目的后还是有一部分病人可以停药的。 有治疗指征的大三阳病人变为小三阳后,再连续使用半年抗病毒药就可以把药停掉,如果其病毒DNA观察一年都是阴性的,这种病人今后复发的机会较少。不管是拉米夫定、阿德福韦还是恩替卡韦,如果没转到小三阳,那就得一直吃下去,否则停药后病情就可能反跳。若已转成小三阳,一般不反跳。 对于有治疗指征的小三阳病人,DNA转阴后至少还要服用两年的抗病毒药。 高教授最后指出,抗病毒虽是乙肝治疗中最重要的环节,但并非治疗的全部,一般在抗病毒的同时也要结合1~2种护肝降酶药,以求更全面的治疗效果。
目前,乙肝基本上是不能彻底治愈的,治疗的目标有两个,即(1)保证肝功能正常运转;(2)延缓或阻止肝脏病理性恶化(即肝硬化、肝癌等病变)。要达到上述两个目标,就需要阻断肝细胞炎症而发生坏死,而乙肝病毒是导致肝细胞炎症而发生坏死的根本原因,由此可见,抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被专家公认的乙肝抗病毒药物一共两大类,共五种,分别是干扰素类(普通干扰素、长效干扰素)和核苷类(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦)。这里我们就来对比一下这五种乙肝抗病毒药物的优缺点及如何正确选用抗病毒药物。 1:干扰素(普通干扰素、长效干扰素):疗效与麻烦同在的“富人药” 有人将干扰素的出现誉为乙肝抗病毒药物的第一个里程碑,从上个世纪八十年代末九十年代初起,干扰素广泛应用于乙肝治疗,也标志着历史推进到“干扰素时代”。刚刚出道的干扰素便带给人们不小的惊喜,显示出前所未有的疗效。经过干扰素正规治疗的慢性乙肝患者,大约有35%以上能达到预定疗效,若在此基础上再联合使用胸腺肽,疗效还可更上一层楼。干扰素是一种注射用2药,药物半衰期短,要维持药效须隔天注射一次,这给病人带来不小的痛苦和不便。2005年,罗氏公司的长效干扰素派罗欣通过美国FDA批准,被正式用于乙肝治疗,使这个问题得到一定程度的缓解,因为它只需每周注射一次。 医生们发现,治疗前转氨酶高(但低于正常值的10倍)、DNA指标小于2×108者以及女性患者使用干扰素治疗效果相当的好,此外,病程短、非母婴传播、肝纤维化程度轻且无合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相当不错。 另外,据高志良教授透露,干扰素还有一项特别的能耐,它居然能使一部分人的乙肝表面抗原转阴,不过这个数量不大,只有3%,而这是拉米夫定等核苷类药物所不能做到的。 “路遥知马力,日久见人心”,随着干扰素剂量的不断加大,以及疗程的不断延长,干扰素的缺点越来越清晰地呈现在人们面前。在使用干扰素的开始几天,医生们发现很多病人都像得了重感冒一般:发热、头痛、乏力、全身肌肉和关节疼痛……不过,这种症状在注射三五次后便可消失。 有些病人用完干扰素后,发现脱发开始增多,有时拿起梳子一梳,头发便一缕缕往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制,血小板和白细胞都会降低,病人感觉很难受。有少部分病人可能出现精神方面的损害,如抑郁、妄想症、重度焦虑。不过,这些不良反应只是在部分病人身上出现,而且其损伤是一过性的,停用后几天到几个月,上述不良反应便可烟消云散。所以,在用药过程中,病人需要密切留意这些不良反应的出现,有异常情况马上告诉医生,这样医生便可根据不良反应的程度来调整剂量和给药频率。肝功能失代偿(转氨酶高于正常值的10倍以上)的病人要特别小心,因为他们一旦用了干扰素,肝功能将发生急剧的损害,出现严重黄疸。 高志良教授特别强调,使用干扰素者应密切监测副反应,要每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲亢,最好先用药物控制好,再开始干扰素治疗。另外,应定期评估精神状态,尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者,应立即停药并密切监护。 不良反应较多,是限制干扰素广泛使用的一大瓶颈。价格昂贵,则是干扰素的另一大缺点。普通干扰素70块钱左右一支,隔天打一支,一个月下来就耗去一千多块钱。长效干扰素贵得更是惊人,一支的价格在1000~1400元之间,这样一个月下来也要5000多块,优势是一个星期打一次就行了,效果优于普通干扰素。干扰素的疗程至少半年,这半年下来普通干扰素大约要六七千元,长效干扰素大约要三万五。这还仅仅是抗病毒花掉的钱,算上保肝降酶药等其他药物,还有一系列的检查费用,这不是一个普通收入的病人可以轻易承受的。何况,有些病人疗程还不止半年。 2:拉米无限好,只是近黄昏? 被全世界普遍认可的乙肝抗病毒药物,除了干扰素之外,还有另一大门派——核苷类药物,这类药物在上个世纪九十年代中后期开始广泛用于治疗乙肝。这一门派的大师兄便是赫赫有名的拉米夫定(商品名“贺普丁”)。拉米夫定被誉为乙肝抗病毒第二个里程碑性的药物。 当年,拉米夫定刚出道时风光无限,呼声很高,在很多乙肝病友的记忆中也许还依稀能记起当时的媒体给了拉米夫定怎样的评价——“(拉米夫定)的面世为无数乙肝患者带来了希望与福音”。 拉米夫定进入肝细胞内通过抑制HBV过程中必需的酶――HBV聚合酶,有效阻止病毒的合成和复制,适用于HBV活动性复制的慢乙肝成年病人(16岁以上)。拉米夫定起效非常快,很多病人用药大约1周后就后显现疗效,HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。拉米夫定第二个优点是HBV-DNA下降幅度大,阴转率高,在使用的头2~3个月,DNA一般能下降2~3个对数级,如从107下降到105~104,用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。拉米夫定第三个优点是适应范围广,由于其毒副作用低,一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定后能够获得较好疗效,加上拉米夫定只需每天口服一粒,较干扰素大为方便。 然而,拉米夫定好是好,可是用久了容易使乙肝病毒产生“审美疲劳”,居然可以在拉米夫定的眼皮底下,不屈不挠茁壮成长。是什么让病毒不再惧怕拉米夫定?科学家们仔细分析后发现,原来病毒的基因已出现变异,对拉米夫定已不再“感冒”。 随着用药时间的延长,乙肝患者发生病毒变异的比例增高,第一年为14%,也就是说使用拉米夫定满一年的病人中,有14%的人再用拉米夫定已经无效;第二年这个数字变为38%;第三年变为49%;第四年变为66%。高变异率限制了拉米夫定的长期应用。有些乙肝病人在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿。 3:阿德福韦:拉米耐药后的新希望 拉米夫定的病毒耐药变异问题一直让医生和病人们非常头疼。拉米夫定耐药后该怎么办,人们迫切期待着新的药物出现,阿德福韦(有两种产品,包括国产的“代丁”和进口的“贺维力”)的上市无疑是一场及时雨,让对拉米夫定耐药的病毒株重新低头。 其实,阿德福韦在抗病毒能力方面并不比拉米夫定强,甚至可以说弱于后者。这体现在其抗病毒速度没有拉米夫定快,起效时间慢,而且抗病毒的强度不够高。阿德福韦一般使用3个月后才起效,很少在1~2个月DNA就能阴转的。所以阿德福韦一度被列为二线药物,只有在拉米夫定耐药时才替补登场。然而,专家们认为,阿德福韦同样可作为一线药物使用,只不过患者需要有更久的耐心,等待疗效的出现。 阿德福韦同样会产生耐药,但出现的机会比拉米夫定更小,出现耐药病毒变异的时间也更晚一些。由于“代丁”和“贺维力”都是2005年才刚刚在国内上市,大多数病人用药尚不满一年,所以关于阿德福韦的耐药问题,国产还缺乏相关资料。贺维力在国外使用较早,参考国外的研究资料,阿德福韦耐药发生率数据是第1、2、3年分别为0%、1.6%、3.1%。 阿德福韦还个缺点,就是可能会导致肾功能的损害。阿德福韦上市之前做临床试验时,曾经有4种不同的规格和剂量用在不同的病人身上,有些用量较大的病人(30mg/天)中有部分出现肾功能损害。为此,医生们现在将每天应用的剂量减少到10mg,这个剂量被认为是比较安全的。尽管如此,对于长期应用阿德福韦治疗者,在治疗过程中应当定期监测肾功能。 在药店的随访过程中,记者留意到,在拉米夫定的药盒中有这样一句警示性文字:“请遵医嘱用药和停药。”这样一句话,与一般药品的说明有所区别:一般药品只强调了“请遵医嘱用药”,而拉米夫定,则特别地强调了“停药也需遵医嘱”。 拉米夫定在使用过程中,没有停药指征之前不能随便停药,否则一停药就容易反跳,轻重程度不一。有的人反跳症状比较轻,只是表现为一过性的转氨酶升高。但是有大约8%的人反跳症状比较严重,出现黄疸和肝功能失代偿,拉米夫定近年来惹出的纠纷和官司基本上都是出在这些病人身上。高志良教授也指出,由于病人依从性较差,经常吃吃停停,停停吃吃,这也是加速拉米夫定耐药的一个重要原因。除了拉米夫定,阿德福韦、恩替卡维也要遵医嘱停药。 4:恩替卡韦:令人惊喜的一匹黑马 乙肝新药上市的步伐,并不是到阿德福韦便嘎然而止,如果说2006年乙肝抗病毒药物带给人们最大的惊喜是什么,那非恩替卡韦(商品名“博路定”)莫属。 恩替卡韦于2005年底通过中国食品与药品监督管理局(SFDA)审批,并于2006年初在中国上市。高志良教授说:“恩替卡韦的抗病毒效力是拉米夫定的300倍。”。 据介绍,恩替卡韦的生产厂商、制药界巨头施贵宝公司做了一项世界多中心的临床试验,即对比恩替卡韦与拉米夫定,结果无论是肝组织学、e抗原转阴还是病毒DNA数量转阴,恩替卡韦均优于拉米夫定。恩替卡韦抑制病毒速度快,亦不反弹,组织学改善显著。当然,抗病毒效力是否真有宣传的那么强,我们还需拭目以待。 恩替卡韦抗病毒效力既然如此之强,那医生们岂不是都“情不自禁”用上恩替卡韦,那拉米夫定、阿德福韦……岂不是通通成了过眼云烟? “恩替卡韦价格太高,根据中国国民的经济情况,它近几年都不会取代拉米夫定。”高志良教授分析道。 是的,恩替卡韦的价格的确高得令人咋舌——39.2元/片(每天口服一片),足足是拉米夫定的2.5倍。他们的差价太大,对于国内多数老百姓来说,这个差别是难以接受的。虽然恩替卡韦DNA转阴的速度较快,一般是一周左右,而拉米夫定大约要三四周,为了省钱,很多人还是不在乎拉米夫定的抗病毒作用较恩替卡韦缓的事实。况且对于很多初治乙肝病人,拉米夫定还是有效的,而且很多医生习惯用拉米夫定,并且积累了相当的用药经验。 也许很多人要问,难道中药就不能用于抗病毒吗?这也正是目前中药抗病毒所面临的尴尬局面。中药抗病毒的效果,在临床上已经被很多医生和病人所接受。如从中药苦豆子中提取的苦参素,已制成静脉内和肌肉内注射及口服制剂,对于改善肝脏生化学指标及抗乙肝病毒具有一定的作用。然而,高志良教授委婉而客观地指出:“这些中药里的多数药物缺乏严格的随机对照研究,其抗病毒疗效尚需进一步验证。” 目前,世界各大药厂都在紧锣密鼓地进行其他乙肝药物的研制和各期临床试验,不要过多久,市场上还会出现更多的乙肝新药,如韩国的克拉夫定,等等。到时,医生和病人有了越来越多的选择。 五种药物,有没有绝对“大腕”? 也许很多人要问:“乙肝抗病毒药物现在有这么多,我该如何选择呢?” 实际上,抗病毒药物并没有谁是真正绝对的“大腕”,它们各有利弊和优劣,使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同,所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。 “治疗前应做肝穿。患者在进行抗病毒之前最好先做一次肝穿检查,明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度,以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。” 如果是首次使用抗病毒治疗,以上几种抗病毒药物,选择其中一种进行治疗都可以。但是需要和病人密切协商,医生应充分了解根据病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等等情况,选定最为合适的治疗方案和药物,由于抗病毒治疗时间长、投入精力、物力、财力巨大,治疗方案一定要切实可行、实事求是。“具体选用,需要注意以下几个问题:有明确家族乙肝背景(垂直传播,即母亲在妊娠分娩时传给孩子)者,干扰素效果不佳;如肝功能失代偿阶段(晚期肝硬化)、高黄疸者不能使用干扰素;拉米夫定最好不要用于儿童;阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性,可以选择拉米夫定和恩替卡维。” 患者进行抗病毒治疗前,最好和医生探讨病情,包括病毒复制指标,肝脏功能状态,肝脏组织病理表现,的确需要抗病毒治疗,不要轻易错过抗病毒治疗的时机。同时患者也因清楚利害轻重:第一,抗病毒治疗要冒一些风险,如有些患者抗病毒治疗的钱可能会肉包子打狗——有去无回;第二,有一部分即使做了抗病毒治疗,病情还是不能很好地控制。 担忧的声音 对“真正的”抗病毒药物有一定了解的慢性乙肝患者,存在着种种的疑虑,主要是以下三种,这使得他们在抗病毒治疗大门外徘徊不定,担忧不已。 “应用拉米夫定最可怕的就是产生乙肝病毒变异,一旦变异病情将加重甚至死亡。” 变异却并非洪水猛兽,专家们研究发现,发生变异后可有如下几种情况:①已获疗效(DNA转阴),病人没有不适感,转氨酶也不升高。这时可继续用药,不必停。②转氨酶轻度升高,但低于用药前水平,病人没有症状。也可继续用药。③除转氨酶轻度升高外,病毒指标如HBVDNA也有轻度升高,但仍低于用药前水平。还可继续用药,不必停。前3种情况多见,占变异病例的70%。④转氨酶明显升高,HBVDNA也明显升高,这时需要停药或更换其他药物。 许多乙肝病人长期服用拉米夫定,多年后出现了乙肝病毒变异,这时乙肝病毒复制指标再次转阳,肝功出现异常,此时不要轻易停用拉米夫定,防止野生毒株的反跳,此时可以加用阿德福韦,与拉米夫定并用一个月,之后停用拉米夫定,长期使用阿德福韦抗病毒治疗,阿德福韦出现病毒变异的概率很小。 “拉米夫定用了就停不掉,停了就复发”。 这不是事实。所有抗病毒药物都是有疗程的,不会一辈子用下去,在专科医生指导下可以如期停药。停药后有可能复发,但不是必然复发。乙肝复发问题的确没有解决,复发率可达到30%~50%。不过,复发后再度应用抗病毒药继续有良效,这就是抗病毒药物应用的反复性。怎样看待乙肝的复发?复发是指康复阶段后病情又反复了,你不能小看这个“康复阶段”,有了这一阶段,就阻止或推迟了向肝硬化的进展,为防止发生肝癌立了功。因为目前还没有“一劳永逸”的药物,不用抗病毒药物,真正的“康复阶段”都没有,况且,并非人人都会复发。实际上,不少复发者存在用药不规范、滥用药、过多用药、饮酒、生活不规律等问题,如注意到这些问题,复发是可能减少和预防的,有许多慢性乙肝病人就没有经受“复发”的挫折。 “用了拉米夫定耐药,再上阿德福韦,阿德福韦不行就上恩替卡韦,以后抗病毒药真的就不能停吗?那岂不是陷入到一个无底洞之中去了吗?” 这个顾虑反映了乙肝病人的普遍心声,很多人担心现在的抗病毒药物“能上不能下”,不能随便停药,要求长期甚至终生服药,可能永远没有终点。等哪天病毒变异了,还得上下一个。这悲惨的场景就好像没抗病毒的时候,属于老老实实呆在岸上的安全者,抗了病毒则就是上了抗病毒药物的“贼船”:上得去,下不来,以后不得不抗……于是,各种称呼就出来了:拉米夫定那阵就叫“上了拉米夫定的贼船”,以后可能还有“上了阿德福韦的贼船”,或是“上了恩替卡韦的贼船”…… 高志良教授对“无底洞”一说亦不完全否认,的确有相当多的乙肝病人在拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦之间不停轮换,抗病毒治疗始终停不下来。迄今为止,还没有抗病毒药物能够理想地清除乙肝病毒,所以就必须换药,我们只能慢慢等待更好的抗病毒药物的出现。但他同时一针见血地指出问题的核心:将这么多钱砸向拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦……,是为了为抑制病毒、保护肝脏、延缓肝硬化肝癌争取更多的时间。有部分病人吃完拉米夫定(或阿德福韦,或恩替卡韦等)已经成功地抑制了病毒;另一部分病人不幸出现耐药情况,这些人就不得不一直治疗下去,用更先进更高级的药物继续维持抗病毒治疗。抗病毒治疗与否,其重症肝炎发生率、死亡率有非常显著的差异。 “并非所有的病人都会掉到无底洞中去。”高志良教授如是说。而这,相比于将钱砸向那些毫无保障,未被证实效果的保健品、乱七八糟的药品上面,要明智得多。 那么,抗病毒,抗到什么时候才到头?高教授告诉记者,这其实就是治疗终点的问题。拉米夫定和阿德福韦,都有停药的指标。“大三阳”要转到“小三阳”,“小三阳”要治疗到乙肝病毒DNA连续两年阴性,达到这个目的后还是有一部分病人可以停药的。 有治疗指征的大三阳病人变为小三阳后,再连续使用半年抗病毒药就可以把药停掉,如果其病毒DNA观察一年都是阴性的,这种病人今后复发的机会较少。不管是拉米夫定、阿德福韦还是恩替卡韦,如果没转到小三阳,那就得一直吃下去,否则停药后病情就可能反跳。若已转成小三阳,一般不反跳。 对于有治疗指征的小三阳病人,DNA转阴后至少还要服用两年的抗病毒药。 高教授最后指出,抗病毒虽是乙肝治疗中最重要的环节,但并非治疗的全部,一般在抗病毒的同时也要结合1~2种护肝降酶药,以求更全面的治疗效果。
一、适宜吃的食物: 1.少量多餐,每日6餐,选择易消化的食物。可适量增加醋调味并助消化。2.进食含优质蛋白质及铁丰富的食物。进食新鲜绿叶蔬菜,如番茄、油菜、菠菜、胡萝卜等。进食肉汁及浓肉汤有助于胃液分泌。 3.急性发作期可食用流食,禁食一切对胃有刺激的饮食或药物。 4.细嚼慢咽。 5.有规律地定时定量进食,切不可饥一顿饱一顿或不吃早餐,尤其应避免暴饮暴食。 6.注意营养均衡。食物要选富有营养、易消化的细软食物为主,多吃含植物蛋白、维生素多的食物。可以吃煮熟的粟子、大米粥、羊奶、酸乳、白乳酪、开菲乳。如果症状严重,吃一些软性食物,例如米汤、酪梨、香蕉、马铃薯、南瓜类。将所有蔬菜搅碎,再烹调。偶尔,吃一些蒸热的蔬菜,例如红萝卜、胡萝卜及绿花椰菜。 二、不适宜吃的食物: 1.限制含碱多的面条、馒头、奶油、黄油等食物。 2.忌食粗糙和刺激性食物:忌食过硬过辣、过咸、过热、过分粗糙和刺激性强的食物,如油炸食品、腌腊食品、辣椒、大蒜、柑橘类果汁、番茄制品、咖啡、酒类等最好避免食用。 3.避免高脂肪食物:如高脂肪食物、酒、糖类、巧克力等。
在慢性肝病人群中,慢性乙肝为数众多。由于慢性乙肝病程长、易反复、无特效药等特点,使人们在诊治过程中出现许多误区,以致延误治疗,使病情加重。如何使自己不走入慢性肝病康复的误区?在这里北京中医医院王国玮副主任医师给你提个醒,支个招!误区一不用按疗程服药慢性肝病的治疗需要一定的疗程。有的患者不按疗程治疗,一段时间不见明显效果就换大夫,使治疗不能完成,以致影响了疗效。还有一些患者,过于相信各类广告,到处乱投医,等到疗效不好再到医院就诊时,已失去了最佳治疗时机。还有一些患者,在治疗过程中,只重检查指标,不从整体考虑。当用药一段时间指标不降时,就认为药不对症,要求医生换药。结果既影响了疗效,还易造成病毒变异,产生耐药性,使病情长期得不到控制。例如有一位乙肝患者,用干扰素半年,又用贺普丁3个月、益肝灵1个月,同时还配合其他保肝、降酶的西药,但每种药疗程都不够。如贺普丁应该连续使用1年以上,而他仅使用3个月,就自认为疗效不显著而停药了,这样必然影响整个治疗效果。还有一位慢性乙肝患者,在服用多种西药效果不明显的情况下求治于中医,却在半年的治疗中换了5位中医大夫,最长的2个月,最短的只有半个月,其原因,也是患者自认为疗效不好。以上种种做法,其结果只会使患者病情加重,治疗难度更大。所以,在慢性病的诊疗过程中,患者一定要根据所患疾病,去正规的专科医院就诊,用药情况、时间、疗程必须遵医嘱。误区二平时生活不必遵医嘱有一位慢性肝病患者,病情本来不太严重,医生让其按时服药、注意休息、饮食上要禁酒等。但是,经过一段时间的治疗后再去化验,结果各项指标不但没降反倒都升高了。又过了一段时间再复查,已发展成早期肝硬化。病人既感意外又觉恐慌,大夫也觉得病情恶化得太快了。追问病人医嘱执行情况,才知病人只执行了第一条“按时服药”,二、三条都没有执行,理由是工作忙,责任重,经常出差,为了工作,酒得照喝。试想,肝病忌酒、多休息是一般常识,此君却工作第一,交友饮酒第二,治病被降为第三,其结果可想而知。由此可见,患者的康复既有赖于医术高超、责任心强的医生,还需要病人的配合,即中医所讲的“三分治,七分养”。只有保持良好的心态,认真执行医嘱,才能达到早日康复的目的。误区三查书阅报就可自己治病一位刚参加工作不久的大学生在体检中被查出“澳抗”阳性后,整天埋头于肝病医学书籍,越看越觉得自己前途暗淡,担心自己发展成肝癌,精神压力越来越大,病情也逐渐加重。在门诊中,我们经常看到一些慢性乙肝患者俨然成了“肝病通”,说起肝病来头头是道,还经常“引经据典”,甚至影响医生的诊断。其实,这些久病成医的患者,非但治不了病,还常常自己贻误治疗。他们大多数有以下几个特点:▲把自己的病情与书中最严重类型相比,越想心理负担越重,反而造成恶性循环,加重了病情。▲片面理解书中意思。医生让其注意休息,增加营养,书上也说“应多休息”,于是他们就绝对休息,大量进食高糖、高热量食品,使体重过度增加。结果,造成血中胆固醇、甘油三酯增高,形成脂肪肝。这无疑是人为的雪上加霜。▲怀疑医生的治疗方案,这样的病人往往不能按疗程服药和认真遵医嘱,因而影响治疗效果。慢性肝病的治疗是一个长期的过程,不但需要专业医生正确的治疗,科学合理的用药,还需要病人的积极配合,也就是尊重疗程,遵守医嘱,正确认识病情,调整心态。只有这样,才能使病情得到有效控制,逐渐缓解直到康复。
序号HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc9种常见模式1-----过去和现在未感染过HBV。 1%-30%2----+(1)既往感染未能测出抗-HBs;(2)恢复期HBsAg已消退,抗-HBs尚未出现;(3)无症状HBsAg携带者。 5%-10%3---++(1)既往感染过HBV;(2)急性HBV感染恢复期; (3)少数标本仍有传染性。 ①HBV感染已过;②抗HBs出现前的窗口期 2%-10%4-+---(1)注射过乙肝苗有免疫;(2)既往感染;③假阳性 1%-6%5-+-++急性HBV感后康复。 0.5%-5%6+---+(1)急性HBV感染;(2)慢性HBsAg携带者;(3)传染性弱。 10%-15%7-+--+既往感染,仍有免疫力。HBV感染,恢复期。 5%-15%8+--++(1)急性HBV感染趋向恢复;(2)慢性HBsAg携带者; (3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。 5%-10%9+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制,传染强。即俗称的“大三阳”。 30%-40%16种少见模式10+----(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期; (2)慢性HBV携带者,传染性弱。11+--+-(1)慢性HBsAg携带者易转阴;(2)急性HBV感染趋向恢复。12+-+--急性HBV感染早期或慢性携带者,传染性强。13+-+++(1)急性HBV感染趋向恢复;(2)慢性携带者。14++---(1)亚临床型HBV感染早期;(2)不同亚型HBV二次感染。15++--+(1)亚临床型HBV感染早期;(2)不同亚型HBV二次感染。16++-+-亚临床型或非典型性感染。17++-++亚临床型或非典型性感染。18+++-+亚临床型或非典型性感染早期。 HBsAg免疫复合物,新的不同亚型感染。19--+--(1)非典型性急性感染;(2)见于抗-HBc出现之前的感染早期,HBsAg滴度低而呈阴性,或呈假阳性。20--+-+非典型性急性感染。21--+++急性HBV感染中期。22-+-+-HBV感染后已恢复。23-++--非典型性或亚临床型HBV感染。24-++-+非典型性或亚临床型HBV感染。25---+-急性HBV感染趋向恢复。转帖李光荣老师帖子,谢谢!
作者简介:魏来,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。现任北京大学肝病研究所所长,北京大学人民医院肝病科主任,兼任中华医学会肝病学分会副主任委员、中国生物医药技术协会常务理事、亚太肝脏研究学会会员,主要从事病毒性肝炎的临床及研究工作。 慢性乙型肝炎 抗病毒药物临床应用再添新证据 监测HBsAg和HBeAg的作用愈显重要 新指南带来诊疗新依据 在过去的1年中,关于现有核苷(酸)类似物抗病毒药物的研究结果,为这些药物的应用提供了许多新的证据。 一项研究结果显示, 98例乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性的患者接受恩替卡韦治疗5年,94%的患者乙肝病毒(HBV)DNA低于可检测水平(300 copies/ml),80%保持丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常,41%出现HBeAg阴转,17%出现HBeAg转换。 韩国的一项关于克立夫定抗病毒的研究显示,104例在接受拉米夫定治疗中出现HBV DNA水平增高的患者,接受克立夫定治疗48周后,15%出现HBeAg阴转,仅5例出现病毒学反弹,这提示克立夫定对既往曾接受过拉米夫定治疗的患者,仍具较好的抗病毒作用。 拉米夫定和阿德福韦酯联合应用作为起始治疗方案,与拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯相比,前者抑制病毒的效果更好,HBV DNA低于可检测水平的患者比例更高,因基因型耐药而出现的病毒学反弹发生更少。 替比夫定的3年研究结果显示,87例接受替比夫定治疗的患者在治疗2年时,HBV DNA低于可检测水平,且发生了HBeAg血清学转换的患者继续治疗至3年,所有患者都保持了HBeAg血清学转换,这提示了停药的可能性。 HBsAg和HBeAg在抗病毒治疗中的监测作用显得越来越重要。干扰素α治疗后的长期随访结果显示,230例接受聚乙二醇干扰素α-2a治疗48周的患者,在治疗后5年时,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阴转率达到12%,其中7%出现了HBsAg转换。 在接受聚乙二醇干扰素α-2a治疗后出现HBeAg血清转换的患者中,治疗期间HBeAg水平持续下降,并在治疗结束后的24周随访中,持续处于低水平状态。与监测HBV DNA相比,监测HBeAg在敏感性和特异性方面均能更有效地预测疗效。 关于聚乙二醇干扰素α-2a治疗中HBsAg定量测定的研究也有了初步结果,即HBsAg可以有效预测治疗后应答,应答者在治疗12周时HBsAg显著下降,治疗24周时HBsAg的下降幅度较12周时能更有效地预测治疗效果。 依据这些新的研究,欧洲肝脏研究学会(EASL)在2008年完成了新指南的更新,提出慢性乙型肝炎抗病毒治疗的理想终点是HBsAg持续消失,伴或不伴有HBsAg转换;HBeAg阳性患者的满意治疗终点是HBeAg转换;而对于未能达到HBeAg转换的患者,依赖核苷类似物维持治疗可使HBV DNA低于可检测水平,或在干扰素治疗结束后保持HBV DNA低于可检测水平,是大多数患者所希望的治疗终点。 亚太肝脏研究学会(APASL)在2008年初发布了新的《共识意见》,这份《共识》除涵盖HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者之外,还涉及到育龄妇女,合并人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)感染的患者,儿童患者以及肝移植患者的治疗管理诸多方面。 慢性丙型肝炎 快速病毒学应答对持续病毒学应答具有重要预测价值 延长疗程有助于提高持续病毒学应答 新药物带来耐药新问题 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林仍然是治疗慢性丙肝的最基本治疗方案,并且在未来的一段时间内,这将是基本和主要的治疗方案。新药的发展虽然为进一步提高干扰素联合利巴韦林治疗的应答率、降低复发率带来新的希望,但小分子化合物的应用使慢性丙型肝炎抗病毒治疗出现了耐药问题。 新的证据表明,与基因型相比,快速病毒学应答(RVR)是预测持续病毒学应答(SVR)最好的标志。基因2型HCV感染者无论接受24周还是16周治疗,只要获得RVR就预示着获得了SVR,可见RVR对SVR具有重要的预测价值,这适用于出现进展性肝纤维化和肝硬化的患者。 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗4周时的病毒学应答对于预测SVR应答很有意义。一方面,获得RVR强烈提示可获得SVR,另一方面,治疗4周时出现无应答(早期无应答,治疗4周时HCV RNA水平下降不到1个对数单位)是难以获得SVR的预测标志。 对于延迟病毒学应答者,通过延长聚乙二醇干扰素联合利巴韦林疗程至72周可以显著提高SVR。一项荟萃分析纳入12项随机双盲对照研究,共2399例患者,结果显示,对于发生延迟病毒学应答的基因1型HCV感染者,若将48周疗程延长至72周,可使SVR增高12%[95%可信区间(CI):5%~19%]。无论治疗中采用固定剂量的利巴韦林,还是根据体重调整剂量的利巴韦林,都能提高SVR。延长治疗疗程至72周还可降低晚病毒学应答(LVR)患者的复发率。但是,大剂量聚乙二醇干扰素α诱导治疗不能提高SVR。 小分子化合物的抗HCV作用主要体现在可与标准治疗方案联合应用中。聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林和telaprevir(一种HCV蛋白酶抑制剂,又称VX-950)750 mg,tid,治疗12周后继续聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗12周(共治疗24周),获得的SVR最高、复发率最低。但这也带来了耐药问题,变异株包括R155K、A156T、A156S、T54T/A、V36M/R155K、T54A/A156S、V36V/A、A156S/T、T54T/A、R155R/K、A156A/S/T。 在聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林基础上加用boceprevir(一种HCV蛋白酶抑制剂)可以显著提高基因1型HCV感染初治慢性丙型肝炎患者的SVR。利巴韦林前体药物taribavirin可显著降低贫血发生率。 病毒性肝炎终末期肝病肝移植 核苷类似物+乙肝高价免疫球蛋白可预防HBV再感染 HBV感染终末期患者:抗病毒治疗时机宜早、时间宜长 替诺福韦为乙型肝炎终末期肝移植带来新希望 如何应用核苷类似物和乙肝高价免疫球蛋白(HBIG)预防乙型肝炎终末期肝移植后HBV再感染,一直是肝移植领域研究的热点。 2008年的一项荟萃分析显示,单用HBIG或拉米夫定对于改善患者预后没有显著差异,两者联合应用在降低总的死亡率、HBV相关死亡率、HBV相关活动性肝脏疾病发生率、HBV感染再发作和HBV再感染等方面均优于HBIG单用;但是,二者联合仅仅在预防HBV再感染方面优于单用拉米夫定。这提示,在今后一段时间内,联合应用小剂量HBIG和核苷类似物,仍将是防止移植后HBV感染再发作的主要措施。 2008年版《亚太地区慢性乙型肝炎处理共识》更是明确建议,拉米夫定联合小剂量HBIG(第1周,400~800 U,肌肉注射,每日1次;以后长期应用,400~800 U,每月1次),可安全有效地预防移植后肝脏的再感染。 作为HBV相关终末期肝病,失代偿性肝硬化是肝移植的适应证已毫无争议。拉米夫定和阿德福韦酯的临床应用不仅显著抑制了病毒复制,还有效改善了拉米夫定耐药患者的预后,并且越早应用越好。 新的研究显示,即使已经获得显著的病毒抑制,仍有部分HBV感染终末期肝病患者在6个月内因肝衰竭并发症而死亡。多因素分析提示,移植前高水平胆红素、高水平肌酐和高载量HBV DNA与6个月内的死亡率高度相关。因此,对于这些高危患者应更早给予抗病毒治疗,并在抗病毒治疗病情稳定后继续长期治疗。 新的核苷类似物为乙型肝炎终末期肝移植带来新的希望。加拿大2个移植中心将替诺福韦应用于肝移植前,15例患者在移植后平均27个月因对拉米夫定耐药而出现HBV阳转,10例患者立即接受替诺福韦治疗,3例在换用恩替卡韦治疗失败后再换用替诺福韦,2例因换用阿德福韦酯后出现耐药或肾毒性而再换用替诺福韦。随访26个月,所有患者HBV DNA水平均显著下降,肝功能改善,12例患者在10个月内HBV DNA降低至可检测水平以下,仅1例患者因肾功能受损而将替诺福韦减量。
登封市中医院中医内科黄星:幽门螺旋杆菌的治疗方案一线治疗方案药物和剂量 PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1) PPI (标准剂量)+ B (标准剂量) + C(0.5)+A(1.0) PPI (标准剂量)+ B (标准剂量) + C(0.5)+ M(0.4)/F(0.1) 补救治疗方案 药物和剂量 PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0) PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1) PPI (标准剂量)+ B (标准剂量) + C(0.5)+A(1.0) PPI (标准剂量)+ B (标准剂量) + C(0.5) M(0.4)/ 用法和疗程 1.各方案均为每日2次,疗程7天或10天 2. 对于耐药严重地区的患者,可以考虑适当延长到14天,但不要超过14天药物代号、剂量和服药方法说明 1.PPI:包括:埃索美拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O)20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。 2.RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。 3.A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。
现在公认是五个方面: 第一,母婴传播。 “乙肝患者什么有传染性”是更重要的,乙肝患者的体液具有传染性,体液的概念包括唾液、泪液、汗液、乳汁、精液、内分泌液、血液,这些都属于人体的体液,只要体液就含有乙肝病毒,就具有传染性。 母婴传播包括两方面的内容,一个是垂直传播,另外一方面就是水平传播。大家一直认为母婴传播就是垂直传播,其实不然。在宫内传播引起的只占10%,怀孕期间在子宫内在胎儿期间被传染的只是10%,不是很高。主要的是在围生期和出生后的密切生活接触水平传播。作为一个大三阳母亲,孩子出生后被感染性的可能性达到90%—95%,E抗原阴性的乙肝母亲生下的孩子感染几率要比E抗原阳性的低一半,大概45%—40%。 第二,医源性传染。 在医院的检查治疗过程因使用未经严格消毒而又反复使用被HBV污染的医疗器械引起感染的,这个叫医源性传播,包括手术、牙科器械、采血针、针灸针和内镜等。 第三,输血传播。 输入被HBV感染的血液和血液制品后,可引起输血后乙型肝炎的发生。 第四,密切生活接触传播。 包括一起吃饭,生活当中只要皮肤黏膜有受到损害,那就有可能被感染。皮肤黏膜受到损害之后乙肝患者的体液再落到你破损的皮肤和粘膜有可能就被感染上;也可在日常生活中共用剃须刀、牙刷等引起HBV传播,这都叫密切生活感染。 第五,性传播。 对于乙肝患者是可以通过性传染的,性传播也是属于体液传播的一种。另外接吻也能传播,如果口唇黏膜破损了也有这种可能性。 目前蚊虫叮咬不被确认为传染途径。到了传染病医院看着患者,被蚊子叮了一下就恐惧得不得了,没有必要。(杨永平教授 解放军302医院感染科主任)
在慢性乙肝患者中,有相当一部分发展为肝硬化和肝细胞肝癌。延缓乙肝向肝硬化和肝癌发展才是乙肝治疗的最终目的,抗病毒治疗是必需的手段。 一要坚持抗病毒治疗:研究显示,在没有进行抗病毒治疗的患者中显著肝纤维化、严重肝纤维化和肝硬化的患病率分别为45%、32%和22%;而接受抗病毒治疗者,肝硬化患病率则大大降低。应用拉米夫定抗病毒治疗,在3年时间可显著减缓疾病进展,将肝癌发生比率减少一半。 抗病毒治疗不能直接清除乙肝病毒,但可以将病毒抑制在较低水平。目前所有口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗遵循“长期抗病毒治疗,彻底抑制病毒复制”的原则。 二要坚持长期治疗、定期检测:医生要教育患者意识到抗病毒治疗必须持久,没有捷径可走。在取得阶段性胜利后,乙肝患者仍需踏踏实实走好每一步,坚持长期抗病毒,坚持定期随访检查。 三要制订合理的治疗方案:治疗方案除了考虑药物疗效外,还必须考虑长期使用抗病毒治疗药物的安全性和患者长期承受的能力。因为长期服药带来的副反应和经济负担都可能迫使患者中断治疗,或者进行不规范治疗。所以选择治疗方案,不能只考虑药物的短期疗效,更要综合考虑药物长期使用的安全性和患者的经济承受能力。 综上所述,乙肝治疗要打持久战,遵循“共抗乙肝123”原则:一定要选择抗病毒治疗;做到两个坚持(长期治疗,定期检测);实现三个减少(肝硬化、肝癌减少,药物不良反应减少,经济负担减少)。