李少雷医生的科普号

化免治疗方案当下食管癌的术前治疗最流行的是化疗联合免疫治疗。对于食管鳞癌来说，推荐的方案是：紫杉醇（白蛋白结合型）+铂类药+PD-1单抗。对于紫杉醇来说，自从有了白蛋白结合型紫杉醇以后，大大降低了紫杉醇引起的过敏反应，用药的时候也不用做抗过敏的预处理，所以推荐白蛋白结合型的紫杉醇，普通的紫杉醇正在被弃用。铂类药可供选择的品种有：顺铂、卡铂、奈达铂，在副作用方面各有优劣，疗效上相差无几。对于PD-1单抗，目前美国的NCCN指南还没有把免疫治疗的药物纳入晚期食管癌的一线治疗，尚属于二线治疗的范畴，推荐了Nivolumab（纳武利尤单抗）和Pembrolizumab（帕博利珠单抗）这两个药物，分别是我们通常说的“O药”和“K药”。对于帕博利珠单抗的使用有个限定条件，也就是PD-L1的检测，需要CPS等于或大于10，而纳武利尤单抗则没有这个限定条件。咱们国家的CSCO指南，除了推荐纳武利尤单抗和帕博利珠单抗以外，也推荐了国内厂家的原研药：卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗。这些药在不同程度上被推荐用于晚期食管癌的二线或以上治疗。诊治指南推荐药物需要有较高级别的临床证据，所以对于不在指南推荐之列的药物，并非是不好的药物，可能临床试验正在推进。药物获批适应症需要较长的时间周期，通常是几年，在获批适应症之前，可能已经在小规模的临床试验中获得了非常好的治疗效果。食管癌的术前治疗，如果要联合免疫治疗，参照的就是晚期食管癌的治疗方案。目前获批适应症的药物包括两个进口的原研药物：纳武利尤单抗、帕博利珠单抗；四个国产的原研药物：卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗。这些药物按医生的使用习惯、价格、副作用、个人体质等问题做出相应选择即可，在我看来，他们的疗效都有不同程度的数据支持，这是比较重要的。化免治疗流程化疗联合免疫治疗简称：“化免治疗”。如果做了相应的分期检查和必要的身体评估检查后，制定了先进行化免再手术的方案：新辅助化疗联合免疫治疗+手术，那么你需要搞明白流程和计划。化疗联合免疫治疗通常进行两个周期，每21天是一个周期。为了方便简写，规定d1（day1）是方案的第1天，d22是第22天，也会用第几周来衡量方案里的时间问题。所以，通常会听到医生说第几天，第几周，要搞清楚参照的时间原点是什么时候。比如第一个周期的第一天可以说成c1d1，c1（cycle1）说的是第一个周期。d22说成是c2d1也是可以的。这些说法更常出现在医生的文字记录里。食管癌的化疗和免疫治疗是在同一天进行的，对于鳞癌来说，选择的治疗方案是紫杉醇（白蛋白结合型）+铂类药+PD-1单抗。铂类药有顺铂、卡铂、奈达铂可供选择。这些药物均可在一天之内输注完毕。顺铂这个药物特殊一些，需要水化，保证用药前后的输液量在2500ml以上。有些医生为了降低顺铂的毒副作用，把这个药物拆成2-3天输注，但实际上这种操作没有科学依据，诊治指南里顺铂都建议d1输注完毕。按这个方案进行治疗，一个周期的治疗用药在一个白天内就可完成，可以预约日间病房住院，或者门诊用药。但顺铂方案的输液量多，通常需要过夜。两个周期的化免治疗共耗时42天（6周），分别在第1天和第22天用药，这期间需要监测副作用，尤其是骨髓抑制、消化道不良反应、肝肾功能损害、皮疹等。需要和医生保持好及时、流畅的沟通，反馈症状，同时每周需要抽血化验2次并把结果反馈给医生，化验项目包括血常规（每周2次）、生化（每周1次）。因为身体原因或者不可抗力的原因，第二周期用药延迟在1周内是可以接受的。依照目前的临床经验，接受免疫治疗后，出现甲状腺功能紊乱的患者不在少数，建议第二周期内加查一次甲状腺功能的化验。两个周期的药物治疗后，需要复查疗效，最核心的检查是胸部增强CT，这个CT可以安排在两个周期结束后进行，也就是两周期用药的最后一天（第42天）做胸部增强CT，要考虑做完CT找医生面诊评估的时效问题，这个复查评估的CT提前或者推后1周内进行是可以接受的，也就是方案里的第6-7周做胸部增强CT。化免后的手术时机，安排在距离第二周期化免用药第一天（c2d1）的4-8周进行为宜，太早副作用还没过，身体耐受差，太晚肿瘤周围纤维化或者肿瘤进展，手术难度加大。如果以开始化免治疗的第一天（c1d1）为参照原点的话，距离c2d1的4-8周手术，也就是整体方案里的第7-11周手术，经常有患者在开始治疗前会问，我什么时候才能做上手术，这里有答案。因为有些患者在治疗期间因为副作用出现第二周期用药延迟，所以外科医生评估手术时机，通常会参照一下末次用药（c2d1）的时间，距离末次用药的4-8周是手术的最佳时间。有些医生会做3个周期甚至4个周期的术前化免治疗，那么对他们来说，末次用药时间就是c3d1或者c4d1。我不赞成做比两个周期更多的术前化免治疗：如果治疗起效，肿瘤退缩，更多的周期并不会给手术提供更大的便利，反而可能会有更多的药物副作用累加。当然，这一点在学术上仍然存有争议。在复查完疗效、找医生评估、确定能手术后，需要完善必要的术前检查，主要是一些心肺功能的评估检查和必要的会诊，会历时一周。有些检查约的慢，需要提前规划。

总有很多这样的提问，我也有幸看过很多医院的术后病理报告，也会去看一些手术记录。很早就想写这个更新，但苦于术后是否做治疗，做什么样的治疗一直都没有标准答案，学术上争议也比较大，尝试在电脑上写过多次，最终都没有完成，半途而废。而且随着我对食管癌认识的不断更新，对术后辅助治疗的态度也有过颠覆性的改变，不同时期我给类似患者的回复是大相径庭的。但是最近，CheckMate 577研究结果的正式发表，NCCN指南迅雷不及掩耳之速度的更新，诱发我再次想把这个问题好好写一写，表明自己的理解，供患者家属在很多时候能理解医生之建议。如果是做了根治手术的患者，也就是说手术已经切除干净了，但是为了预防复发，医生还是建议继续做点治疗，这种治疗统称为术后辅助治疗。食管癌根治手术以后，到底还做不做辅助治疗，一直以来争议比较大。既往辅助治疗的临床试验都没有获得一个好的阳性结果，究其原因，食管癌手术是一个破坏性比较大的手术，需要切除食管，进行广泛的淋巴结清扫，做消化道重建，手术创伤往往涉及胸、腹、颈三部分，大多数患者术后身体羸弱，很难再坚持化疗、放疗等毒副作用比较大的治疗，所以很多临床试验不疾而终。NCCN（美国国家癌症中心网络）指南代表了最先进的诊治指南，就在今年以前，指南一直推荐根治性切除后的食管癌，不管分期如何，都是不需要做辅助治疗的，也就是说术后定期复查就可以了。但是随着CheckMate 577研究结果在The New England Journal of Medicine的发表，指南也同步迅速做出了更新。手术以后如果病理没达到完全缓解的患者，推荐做Nivolumab的辅助免疫治疗。577研究的入组标准是II-III期的食管或胃食管交界部癌，在经过放化疗+手术以后，病理上没有达到完全缓解的患者，按2：1的比例进行随机分组，三分之二的患者进入术后辅助Nivolumab治疗组（240mg每两周一次，16周之后改为480mg每四周一次，共计用药一年），另外三分之一的患者进入安慰剂对照组。对比两者的无病生存期（DFS）发现，532例免疫治疗患者的中位DFS是22.4个月，而安慰剂组仅有11.0个月。免疫治疗组的3-4级不良反应的发生率是13%，9%的患者因为副作用中止了治疗，安慰剂组出现3-4级不良反应的发生率是6%，中止治疗的概率是3%。从DFS的生存曲线可以看出，免疫治疗组的不复发率高于安慰剂组10个百分点左右。CSCO（中国临床肿瘤学会）指南代表了我们国家的专家共识，很多观念是“抄袭”国外的指南而来的，更像是专家共识，没有自主的临床试验数据做支撑。CSCO指南基本照搬了NCCN指南的推荐，对于切除干净的食管癌，不推荐术后再做治疗。最新的版本是2020年的，暂时没有更新。JES（日本食管学会）指南推荐手术后切除标本有淋巴结转移的患者做术后辅助化疗，较单纯手术可以使5年无病生存率从45%提高至55%，尽管如此，术后辅助化疗并没有带来总生存率的提高，但整体来说，日本的指南是推荐做术后辅助化疗的。577研究给我们带来了一个改变的契机和理由，我们发现副作用小的辅助免疫治疗降低了患者的复发率，再结合以前失败的临床试验，我们可以猜想辅助治疗获益的前提是患者得能耐受这样的治疗，并不会因此而使身体遭受更大的伤害。换一个角度来考虑这个问题，假设食管癌手术越做越微创，病人很容易从手术的创伤中恢复良好，那么更为激进的辅助治疗，比如辅助放化疗是否应该被重新评估其地位，而使得手术后的复发率进一步降低，是医生们未来应该思考的一个课题。不管怎样，外科医生的食管手术目前是越做越微创了，病人恢复的快且好。我个人相信，会有更多的患者从术后更为激进的辅助治疗中获益，这一点也是我时常不遵从指南，又觉得手术不踏实时，建议患者去做术后辅助放化疗的想法依据。如果食管癌手术没切除干净，也就是说病变在体内仍有残留，或者手术切缘可见癌残留（切缘阳性），那么术后是肯定要继续做治疗的，这种情况推荐术后做以放疗为主的治疗，比如放疗+化疗，比如同步放化疗。手术没切干净，需要继续做治疗，不在以上辅助治疗的讨论范围之列。那么很重要的问题来了，你的食管癌手术到底切干净了吗？切干净的手术被称之为R0手术（大概就是no residual的意思），第一考量切缘必须得是阴性。鉴于食管手术的特点，一般要关注的是食管的上切缘，还有肿瘤附近的环周切缘，遗憾的是，很多手术单位都不评估环周切缘的状况，尤其对于T3的病变，肿瘤已经侵及了食管的外膜，那么外膜更外面是否还有正常的组织被一并切除掉，决定了环周切缘是否阴性。如果本身是T1或T2的病变，肿瘤累及范围本身尚未达到外膜层，只要肿瘤局部的食管切除是完整的，那么环周切缘可以自动认为是阴性。对于环周切缘为阳性的病人，也被认为手术是没有切除干净的。对于T3或T3+病变，病理报告未提及环周切缘的情况，这样的手术是否为R0手术，是不被人知道的，属于不确切手术，参与手术的外科医生是最接近真相的人，或者连外科医生们自己都不清楚肿瘤是否被切除干净了，很多时候隐隐的感觉手术不踏实，会建议患者继续做治疗，但是又支支吾吾说不出确切理由，因为大多数的外科医生并不愿意承认自己做的手术是个不确切手术。对于T3和T3+的病期，本身能手术切除，患者就已经在很大程度上会获益了。食管手术是否切干净，第二考量就是淋巴结的清扫。NCCN指南推荐，对于术前没做过放化疗的患者，推荐手术至少要切除15枚淋巴结以上，才能更好的评估淋巴结分期。对于术前做过治疗的患者，到底应该切除多少淋巴结，尚没有确切的数目推荐，但大体也和没做治疗的患者一样，推荐切除类似的淋巴结数目。如果手术后病理报告显示淋巴结的数目不足15枚，外科医生应该承担主要责任，其次还跟病理医生是否分检了标本内的全部淋巴结有一定关系，如果外科医生切除的足够多，但是病理医生水平不行，也可能导致淋巴结的检出数目不足。目前公认的食管癌淋巴结清扫范围应该包含腹胸两野，尤其是上纵隔气管食管沟内的淋巴结（左右喉返神经旁的清扫）应该被包含在常规清扫范围之内，至于颈部的淋巴结是否做清扫，可以选择性的做，如果存在可疑或确切转移，那么必须做清扫。现如今，经左开胸一切口的食管鳞癌切除手术，限于无法清扫上纵隔淋巴结，以及上切缘可能过近，已经是接近被废弃的一种手术方式，如果不幸做了这样的手术，手术对于淋巴结的清扫质量是堪忧的，远期出现淋巴结复发的概率相对也是较高的。如果让我给一个外单位手术患者提供术后治疗建议，我会参考术前的分期检查资料、手术记录和术后的病理报告。尽管如此，手术记录和病理报告常存在与真实状况脱节的情况，手术记录是模板化的流程记录，未曾真实描述肿瘤的外侵以及淋巴结是否肿大等实质内容，病理报告不记录环周切缘，也不评估转移淋巴结是否包膜完整。手术到底切干净了没有，外人竟无从知道。如果你问主刀医生，他会承认自己手术没切干净吗，又或者你敢问吗？术后的治疗，得有据可循，有充分的证据这么干是能获益的，否则想当然的治疗是不可取的。比如，因为术后病理有脉管癌栓就要做辅助治疗，这是没有科学依据的。还有因为肿瘤是低分化的，难道就要做术后治疗吗？对于手术质量堪忧的不确切手术，病理报告和手术记录没有证据表明手术没切除干净，这种情况下到底还要不要补做术后治疗，真的是一个世界难题，我也无从回答。我自己做的手术，会尽可能把一些让自己不满意的地方写在手术记录里，陈述事实，同时也提醒自己，很多方面还有待改进。综上所述，手术后可以做辅助治疗来降低复发率，做与不做，首先应该参考手术医生的建议，如果手术医生建议做，尚需要看是否符合指南的推荐，是否有充分的理由。还有一些少见的情况，医生建议辅助治疗的背后是否有经济利益驱使，需要甄别，北医三院的张煜医生目前仍处在风口浪尖上，我很想声援他。更新之末，附上几个指南和577研究正式发表的原文：（链接:https://pan.baidu.com/s/1RwR_47wV8pzaa-BJoMrG7A密码:vlhk）

医学很多时候不科学，有太多的意外，有太多的病治不好。但医学又是一门科学，我们努力学习，潜心研究，找到了很多疾病的规律，求同，又和而不同。食管手术因为步骤繁多，久而久之，不同医生根据自身的经验积累和先天能力的不同，逐渐养成了具有一定自我特色的手术方式，差别还是蛮大的，甚至可以说，没有相同的食管手术。尽管如此，我写了一些术后恢复的特点和规律，普及给需要的患者和家属，让他们对住院过程有所了解，不再那么惧怕。目前我接诊的食管手术几乎全部采用微创的方式，也就是通常的胸腔镜+腹腔镜，已有很多研究表明，微创手术比开放手术引起了更少的术后并发症，而且重要的是，微创手术带来了更少的术后复发和更长的术后生存。以我接诊的手术为例，患者术前住院1-2个工作日，术后住院10-14天。术前术前检查均在门诊完成。手术需要提前一个工作日做术前准备，包括：1)护士宣教，2)抽血（手术备血的血样留取），3)留置中心静脉导管，4)与外科医生和麻醉医生分别签署知情同意书，5)喝泻药进行肠道准备，6)睡个好觉。手术当日如果是第一台手术，通常7点半左右会有人员来接进手术室，护士和麻醉医生进行必要的准备，外科医生8点半到场，进行三方核对后开始麻醉，手术开始的时间从切皮开始算，通常是9点钟。自麻醉后，整个手术过程病人浑然不知，感觉似睡了一觉，醒来后或许已经躺在麻醉恢复室了。家属见到病人，一般在手术结束后1个小时以上。如此看来，整台食管手术4个小时，家属在手术室外面等待的时间一般在6个半小时以上，如果手术不顺利，麻醉苏醒也慢，家属等待的时间会更长。所以，家属眼中的手术时间（室外等待时间）和外科医生真正的手术时间（可以看麻醉单或手术记录）是有区别的。如果不是第一台手术，病人当日不能吃不能喝，在病房静静等待，期间给予输液。有限的研究表明，晚上接台进行的手术，失血量和并发症率要高于白天进行的手术。所以，我所在的肿瘤医院，晚上8点以后不允许开始新的手术。病人比较关心手术后身上插多少根管子，以颈胸腹三切口手术（Mckeown手术）为例，留有：1)尿管：手术当天留置，术后24小时拔除；2)中心静脉导管：术前留置，出院时才拔除。3)胃管：观察吻合口有无出血，必要的管状胃减压，避免吻合口张力过高，术后第3天拔除；4)颈部引流管或引流条：术后第3天拔除；5)腹腔引流管：腹腔镜手术可以不留置，如留置，术后第3天拔除；6)胸腔引流管：开始进食后拔除，一般留置8天；7)空肠造瘘营养管：留置在腹壁外，也就是J-Tube，术后第1天开始肠道给水，第2天开始给营养液，逐渐加量，第5天时停掉静脉营养，过渡至全量肠内营养。留置至术后辅助治疗（化疗、放疗）结束，避免辅助治疗期间出现进食不足，可以通过J-tube给予补充肠内营养。术后术后第1天即可下地活动，且鼓励多下地活动，预防血栓，促进呼吸功能恢复，避免肺部感染；术后第3天，肠道功能恢复，排气排便；术后第5天，基本停掉了静脉营养，输液量大幅减少，开始全量的肠内营养；术后第7天，医生每周的手术日相对固定，医生上手术了，没法造影；术后第8天，造影证实没有吻合口瘘，开始饮水；术后第9天，开始进流食，细嚼慢咽，少食多餐；术后第10-14天，避开周末，办理出院。食管手术住院期间，容易发生一些问题，我们不怕问题，有什么解决什么。心律失常：窦性心率过快，通常发生在前三天，多因体液丢失过多，容量不足导致，调整输液，服用降心率的药物；房颤，多因胸腔压力不稳定，或管状胃刺激心脏导致，给予药物转复，效果良好；咳痰乏力：通常因手术清扫淋巴结损伤了肺的迷走神经或喉返神经，肺膨胀不好更加引起分泌物增多，必要情况下床旁支气管镜吸痰，具有立竿见影的效果；左侧胸腔积液：左侧通常为非手术侧，因为食管手术通常需要切除双侧的纵隔胸膜，也只有这样，手术才做的干净，彻底，但不可避免引起创面渗液进入左侧胸腔，而左侧术中无法预留引流管，积液过多影响肺膨胀及呼吸，而且有可能因此带来积液的吸收热（38度以下的发热），通常需要B超定位，穿刺引流，留置48小时即可拔除。我个人对左侧胸腔积液的穿刺引流是非常积极的，积液量在200ml以上，就会建议穿刺，经常也和我的住院医因此问题争论，他们似乎更愿意听信B超医生的建议：积液不多，才1-2个肋间，液深才1-2个cm。这个时候穿刺，往往积液量都会超过400ml，远超过B超医生的估计，但还是有很多医生不信我。没关系，有争议的穿刺，往往患者预后都是很好的，只不过不穿刺的话恢复慢一些；声音嘶哑，食管手术淋巴结清扫最难的一站是左侧喉返神经旁的清扫，需要裸化神经，尽可能避免能量器械（电钩，超声刀）的使用，降低损伤。扩大的两野淋巴结清扫和标准的两野淋巴结清扫，区别就在于是否清扫了这一区域的淋巴结，可见其难度之高。曾有专家称，如果都做了这一区域的淋巴结清扫，声音嘶哑的发生概率在30%以上，我自己的体会也差不多。神经损伤大多数恢复不了，但绝大多数的声音嘶哑却会恢复，是因为健侧声带会代偿移位，使得说话声音恢复，对于一些声带工作者（比如歌手），虽能恢复说话，但职业生涯估计也就因此断送了。最近一个嘶哑病人去看了耳鼻喉的医生，让我认识到了这一点；自从微创手术开展以来，术后伤口疼痛的发生概率已经非常低了，不需要额外干预。综上所述，食管手术的住院过程，大概会发生以上的故事。祝愿我接诊的每一个食管病人都能顺利康复。我，和我的住院医，会为此不遗余力。

食管手术后，吻合口狭窄的发生与吻合口炎症、吻合口瘘和外科吻合技术等原因相关。食管的粘膜是鳞状上皮，胃粘膜是腺状上皮，食道手术将胃和食管强行吻合起来，两种粘膜上皮想要连接愈合似乎并不那么容易，而且胃粘膜还伴有分泌胃酸的功能，胃液反流势必也会刺激吻合口和食道粘膜，导致慢性的吻合口炎症和反流性食道炎。吻合口炎症的慢性刺激，导致瘢痕增生，容易发生吻合口狭窄。瘢痕体质的病人更是如此。另一方面，吻合口瘘的发生一直是食管手术待解决的一大难题，也是评价外科手术质量的一项重要指标。发生过吻合口瘘的病人，待瘘口预后后，更容易继发出现吻合口狭窄。再者，吻合口狭窄的发生也和吻合方法、技术相关，不过这些就不是患者及家属所能决定的了，完全仰仗手术医生。尽管如此，我们是可以做一些事情，尽最大可能预防吻合口狭窄发生的。针对吻合口炎症，建议服用抑酸药，比如奥美拉唑，减少胃酸对吻合口的刺激，从而减轻吻合口的炎症反应和瘢痕化增生。另外，进食比较干硬的食物对吻合口进行持续反复的机械扩张，吃馒头是个非常不错的选择，馒头在干的时候是比较硬的，可以起到扩张作用，万一被噎住了，用水送服，很快也能化开，不会导致持续的梗阻。术后听过不少病人反馈，因为吃牛羊肉梗阻需要去就医才能解决，所以术后早期（1-3个月内）大块吃牛羊肉需慎重，尤其是并没有经过充分的咀嚼。吃馒头，既不建议囫囵吞枣，也不建议过分咀嚼，建议患者一天吃三两馒头，分三顿吃。术后3周即可开始，这个时候吻合口可以承受一定程度的机械扩张，不会影响愈合。坚持吃馒头餐半年，半年后，吻合口的瘢痕和强度才会稳定下来，再发生吻合口狭窄的概率就几乎不存在了。还有一种理论，食管术后的进食可以不受限制，因为任何粗硬的食物，经过充分的咀嚼，都会变成流食，所以在食管手术的恢复阶段，提倡充分的咀嚼甚至是过分的咀嚼。关于食管手术后的饮食，还是那八个字：少食多餐，细嚼慢咽。如果出现了吻合口狭窄，影响到进食，体重下降，甚至出现营养不良，可以做造影检查进行初筛，术后的造影一般服用碘海醇即可。一旦明确吻合口狭窄，建议及时去做内镜下球囊扩张治疗，一次往往不够，需要连续做3次以上，每次间隔1周左右。术后半年以上，对于突然或渐进性出现的进食梗阻，需要首先除外肿瘤复发的可能，推荐必要的内镜检查。

吞咽困难和梗阻食管癌因为症状被发现，基本已属于中晚期，表现为进行性的吞咽困难。原因不难理解，肿瘤长到一定程度堵塞管腔是必然的，还有少部分是因为肿瘤相关的食管运动障碍。对于吞咽困难，可以简单分一下等级：0级：能够吞咽固体食物，而不用特意关注食物的大小和咀嚼程度，和正常人无异；1级：能够吞咽固体食物，但食物的大小在18mm以下，需经过粗糙的咀嚼；2级：能够吞咽半固体食物，等同于婴幼儿吃的食物；3级：只能够吞咽流质饮食；4级：不能够吞咽流质饮食，甚至唾液。不同程度的吞咽困难伴随着不同程度的梗阻，两者密不可分。可供解决的办法有：调整饮食：把尚能够吞咽的食物降级，比如尚能吃普通固体食物，但有意改吃半固体食物，避免坚硬的食物刺激肿瘤，引起不必要的水肿和肿瘤表面破溃。如果最多能吃半固体食物，那就降级吃流质饮食，并补充额外的营养粉和蛋白粉，作为代餐。如果仅能吃流质饮食了，那就降级为主要靠肠内营养粉维持营养，额外可以再补充静脉输液。管饲营养：如果仅靠经口进食不能满足维持体重的需要，那么建议进行管饲。可以下鼻胃管或者鼻空肠管，后者更推荐，反流问题少一些，两者都建议在内镜或介入引导下留置，具体由临床医生开具申请单，找到相应的内镜医生和介入医生留置。管饲营养还包括胃造瘘和空肠造瘘，两者均需要外科医生在麻醉状态下完成，是一个小的手术，相比较胃造瘘更推荐空肠造瘘，副作用和潜在的并发症少。食管支架：曾经一度是最常用的缓解梗阻办法，但支架潜在的风险较高，容易引起移位和脱落，对于尚有手术切除机会的食管癌来说，禁忌放置食管支架，以免对将来的手术产生不可估量的影响。即使不手术，对于还要继续做放化疗的患者来说，肿瘤缩小，也很容易引起支架滑脱。所以，食管支架需谨慎使用。晚期食管癌在各种办法缩小肿瘤几率渺茫的情况下，可以考虑食管支架，我认为这是它最好的适应症。化疗：对于初诊的食管癌来说，化疗的效果来的快，去的也快，如果梗阻已经很明显，可以直接进行化疗，有可能在营养垮掉之前，梗阻很快得到缓解，那么化疗本身就是解决梗阻的办法之一。如果要做放化疗或者放疗，放疗起效相对慢，且前期可能因为射线导致食道水肿，加重梗阻，推荐做放疗之前的食管癌务必先解决梗阻的问题，以保证治疗期间良好的营养状况，推荐鼻饲营养管，待治疗起效，梗阻缓解，可再拔除鼻饲管。对于肿瘤已无治愈可能的晚期食管癌来说，为了提高生活质量，相比较鼻饲营养管，更推荐永久性的胃造瘘或空肠造瘘。瘘中上段食管癌毗邻气管，容易形成气管食管瘘，一旦有瘘，几乎是放疗的禁忌。或者在放疗的治疗过程中，出现了气管食管瘘，也会不得已中断放疗。气管食管瘘最严重的并发症是出现消化液和食物进入气管，引起误吸，严重者可窒息，或出现严重的肺部感染，轻者可仅有轻微的肺内炎症。一旦出现瘘，禁止再经口饮食。为了避免误吸、严重肺部感染的并发症，推荐放置气道内支架，进行瘘口的封堵。长期慢性的瘘，身体已经耐受，且不期望恢复经口饮食，则可以不放置支架封堵。推荐《食管癌不定期更新（九）-瘘了怎么办》疼痛食管癌引起的疼痛，部分来源于肿瘤的外侵生长，影响后纵隔胸膜，甚至侵犯椎体，引起后背疼痛。腹腔的转移淋巴结也可能侵及后腹膜，引起上腹部疼痛。骨转移引起的疼痛在终末期比较常见。根据癌症三阶梯疼痛管理进行干预，我们在药店能够买到的非处方止疼药往往都属于第一阶梯镇痛药，可以放心使用，也不用担心药物成瘾的问题，按说明用即可。如果效果不好，进入第二和第三阶梯的镇痛药使用，都需要找医生开具处方，大部分药都是麻醉类药品，受严格的管理，推荐办理麻卡，只要在医生的指导下，也可以放心使用。杜冷丁、吗啡、芬太尼等药品属于第二或第三阶梯的止疼药，往往有引起便秘的副作用，可以配合肠动力药、泻药、润滑剂等一起使用。建议充分的止疼，这关乎病人的生活质量，也关乎对于疾病和生命的尊重。出血食管癌引起的急性出血，有可能是临终前的一种表现，和食管主动脉瘘相关（肿瘤侵犯大血管，长穿了），表现为较大量呕血、黑便或血色素急性下降，这个时候做内镜检查要慎重。如果仅是食管癌表面的破溃引起的出血，通过内镜下的电凝止血是十分必要的。急性出血在食管癌的终末事件中并不多见，但一旦出现，风险巨大。慢性贫血往往和之前的放疗相关，处在轻度和中度贫血的阶段，也比较难纠正，除了充分的营养支持和补充铁剂，偶尔的输血可以收到很好的效果。

靠自己的正常进食不能满足身体需要，正在经历体重下降的食管癌患者都需要不同程度的营养支持。如果一个正常人，全天24小时卧床不起，意味着不额外消耗能量，那么维持生命基本的新陈代谢，每天每公斤体重需要25大卡（Kcal）的能量，不管是靠静脉输液还是肠内营养补充，这是最基本的需要量。当然，正常人不可能躺在床上一动不动，需要进行日常活动，意味着还需要消耗更多的能量，加上基本能量，每天每公斤体重需要30-35大卡的能量，也就是说一个体重60kg的人，每天应该摄入能量1800-2100大卡。比如在汉堡店的一个套餐（汉堡、薯条、可乐）可提供能量800大卡左右，理论上快餐店的食物应该标注精确的热量。1Kcal = 4.186KJ（千焦），我们可以看到食物包装上经常会列一个表格，列出每100g食物所含的热量、糖、脂肪、蛋白质、微量元素等精准含量。正常人一天三顿饭，算算吧，合理搭配能量供给。肿瘤病人或者一些需要愈合伤口的病人本身基础代谢水平是升高的，所以需要更多的能量，知道了这个道理，就很容易理解得病后医生给我们“加强营养”的建议，我们去看望病人，会很自然的劝病人多吃点，还会给他们熬各种汤羹滋补，本质上是为了“加强营养”，提高能量供给。静脉营养对于一个不能靠胃肠道摄入食物或摄入不足的病人，需要全静脉营养或部分静脉营养，也遵循以上的原则，要计算足够的热卡。静脉营养的供能通常是靠输注葡萄糖和脂肪乳实现，氨基酸的输注虽也提供能量，但我们并不希望氨基酸进入体内被分解成能量，而是希望它在体内合成必要的蛋白质，所以计算能量需要的时候，不要把氨基酸计算在内。1g葡萄糖可以提供4大卡的能量，1g脂肪提供9大卡。比如10%的葡萄糖，输注1000ml，能提供400大卡能量。市面上的脂肪乳浓度一般是20%，那么250ml脂肪乳提供50克脂肪，可以供能450大卡。问题来了，2000ml10%的葡萄糖+500ml的脂肪乳，可以供能1700大卡。住院病人往往需要输注各种药物，大多都是用生理盐水（0.9%的氯化钠）配好了输液，如果还要全量静脉营养，那么输液量很容易超过3000ml，我们的心脏每天能承受的输液量一般也就在3000ml这个水平，输液过多过快的话，还要配合利尿剂的使用，以免对心脏造成负面影响，甚至引起心衰。本身如果有心功能不全或心衰的病人，需要严格限制输液量，这个时候如果还要全量静脉营养，这是一个几乎不可能实现的目标。临床上我所见到的绝大多数病人，全静脉营养的能量提供都是不足的，医生更倾向规避输液过多导致的并发症，而不是为病人提供足够的能量供给，更何况大多数医生并不擅长计算全静脉营养到底该输多少液，该如何合理搭配。对于那些完全不能吃饭需要全静脉营养的患者，医生才给开一两千毫升输液，真的是匪夷所思，而患者及家属并不知情，他们正在经历医疗上本可以规避的营养重度匮乏，为什么很多病人住院接受治疗后，仍然越来越消瘦，营养供给是否充足是首当其冲应该考虑的问题。为啥不能把葡萄糖的浓度进一步提高，而且脂肪乳供能这么高效，为啥不多输点脂肪乳呢？人体对输液浓度和输液量的耐受是有限度的，前面提到的10%葡萄糖基本就已经算高浓度输液了；脂肪乳每天输500ml也足够多了，机体代谢脂肪的能力有限；3000ml的总输液量也已经很多了，会加重心脏和肾脏的负担。除此以外，静脉营养尚有很多问题是目前医学上无法攻克的，容易导致代谢相关的并发症，不推荐长期使用，1-2周左右的静脉营养尚可，连续输注1个月以上基本都出问题。肠内营养话说回来了，对于食管癌病人，尽管吃饭不能下咽，但我们可以有鼻饲营养管，或者胃造瘘、肠造瘘的营养管，可以通过肠内营养制剂来补充能量，这和吃饭无异，可以终生靠此营养。市面上目前唯一被当做药品的营养粉叫安素，医保给负担，物美价廉，除此以外其他的营养粉都被当做食品，不能报销且价格相对昂贵。市面上配好的肠内营养液有很多，大多数也都是药品，虽然价格高，但医保给负担，而且工业化生产的营养液浓度稳定，搭配合理，完全可以放心长期使用。常见的营养液每1ml可以供能1大卡，拿500ml的包装来说，对应500大卡能量，比如瑞素、百普力。一些营养液为了更高效供能，把脂肪含量提高，比如瑞能，每ml可以提供1.3大卡能量。能全力，每ml对应1.5大卡能量，是我见过能量比最高的肠内营养液了。能量比并不是越高越好，脂肪含量过高，肠道耐受有限，容易引起腹泻。还有一些肠内营养液，比如瑞代，适合糖尿病人使用，能量供给略低于1Kcal/ml。总之，在选择合适的肠内营养液之前，应该仔细看一下说明书。肠内营养如果直接进入空肠，需较严格的限制注入速度，小肠不同于我们的胃，难以耐受短时间内接纳很多的食物或者营养液，通常每小时注入不要超过120ml，所以推荐持续泵入，假设每天要通过营养管泵入2000ml营养液的话，按120ml/小时计算，则要泵入16个小时以上。水的泵入速度可以很快，比如每小时500ml，耐受性都是较好的。对于用营养粉冲调进行补充肠内营养的病人，推荐按说明书冲调，不要过浓，也不要想当然的稀释，就跟婴儿喝奶粉一样，冲调浓度要适当。现在很多的肠内营养制剂，为了扩大适用范围，做出了各种口味适合经口摄入，对于那些进食梗阻严重，仅能摄入流质饮食的食管癌患者，口喝营养液是非常不错的选择，推荐常规使用。静脉输液过快过多，对心脏不好，严重可导致心衰，但是肠内营养就跟吃饭喝水无异，给予再多，除了引起肠道不适，不会引起心脏的相关并发症。

对于小细胞肺癌，想说的不多，因为他太生猛了，所以看这一篇是不够的，抛砖引玉，看此一篇也许可以带我们进入小细胞肺癌的世界。（1）当年，我发表的第一篇SCI文章就是关于小细胞肺癌手术的，我总结了我们团队7年间做的59例小细胞肺癌手术的生存数据，什么？7年才做了59例小细胞肺癌手术，是的，就是这么少。小细胞肺癌占全部肺癌病例的15%，但是目前指南只推荐I-IIa期（T1-2N0M0）的小细胞肺癌可以做手术，而处在这样分期的小细胞肺癌不足5%。大部分的小细胞肺癌都处在广泛期，也就是说病灶的范围超出了一个放疗照射野所能涵盖的范围，当然，手术能够根治切除的范围比放疗能够照射的范围还要小上很多。与广泛期相对应的就是局限期，这是1968年，来自美国退伍军人肺癌研究组给小细胞肺癌界定的二分类，一直沿用至今，这样的分类，可以判定是否加做放疗，对小细胞肺癌治疗的意义是划时代的，毕竟，小细胞除了对化疗敏感，对放疗也是相当敏感的。小细胞肺癌大多处在广泛期，也就是说转移的范围比较广泛，是一个全身疾病，说的一点都没错，需要全身用药，而化疗就是最好的办法，对化疗也是很敏感的。但因为细胞恶性程度高，极容易出现转移，所以即使对药物很敏感，但预后仍然比较差。这里说的预后差，是整体人群的概率。也有些小细胞肺癌，经过药物治疗可以长期控制，达到治愈，意味着化疗杀死了所有的小细胞肺癌。所以，如果被确诊了小细胞肺癌，即使医生告诉已经很晚期了，这个时候如果身体还能耐受，建议做两周期化疗试试，万一很有效呢，如果无效，再“放弃”不迟。这种想法，可以被延伸到几乎所有的晚期癌症当中。不轻言放弃，不试怎么知道，试了，希望就还在。那么事情就逐渐明朗了，广泛期小细胞肺癌俗称晚期小细胞肺癌，对应的是TNM分期系统中的M1，IV期，也就是说存在远处转移，以全身用药为主，化疗是药物治疗中最重要、最经典的手段，当然，后面还会再说说免疫治疗。对于局限期的小细胞肺癌，对应的是TNM分期中的T1-4N1-3M0，I-III期，除了做药物治疗以外，还可以加做放疗，对于恶性程度如此高的小细胞肺癌，我们用尽我们手里的武器，方才有最好的治疗效果，而什么样的局限期病人可以再加做手术，是我想讨论的重点。（2）在讨论重点之前，习惯性的先扯远一下，但却是非常必要的。小细胞肺癌的药物治疗是怎么回事？小细胞肺癌的药物治疗几乎就是化疗，外加免疫治疗，而化疗的方案尚非常的简单、经典、价廉，那就是依托泊苷+顺铂（EP），EP方案是化疗的一线方案，是最好的，没有之一。当然，医生有的时候会根据病人的具体情况把顺铂替换成卡铂（C），是完全可以的。但有的时候医生把依托泊苷替换成伊立替康或者别的药，但凡必须，通常不要做替换。如果你的医生一开始给小细胞肺癌选方案的时候，不是EP或者EC方案，那么有必要问why？最好一定要让医生讲出可以信服的理由。2019年开始，对于广泛期的小细胞肺癌，尚推荐一线EC方案联合免疫治疗，小细胞肺癌的免疫治疗，推荐atezolizumab这个药，商品名Tecentriq，目前这个药罗氏公司已经申请在国内上市，我相信需要的人自然会去进一步检索关于它的相关商品信息以及购买途径，在此并无赘述。但是，这里需要赘述的是atezolizumab在小细胞肺癌治疗中应用的证据和数据，它是一个PD-L1抑制剂，并不是PD-1抑制剂，关于它治疗广泛期小细胞肺癌的数据2018年12月发表在新英格兰医学杂志上，是目前最有说服力的证据，是一个评价一线治疗的III期随机对照研究：201个广泛期小细胞肺癌病人被分在免疫治疗联合化疗组，202个病人被分在安慰剂+化疗组，化疗的方案用的是EC，每三周化疗一次，一共化疗4个周期，免疫治疗组化疗结束后继续维持免疫治疗，在经过了一段时间的随访后发现，免疫+化疗组比单纯化疗组延长了中位生存时间，分别是12.3个月和10.3个月，啊？只延长了两个月呀，是的，但结果在统计学上是有显著差异的（p=0.007），这就是科学。免疫治疗相对来说也是安全的，联合化疗并未发现新的不良反应，跟已知的不良反应无异。（3）言归正传：小细胞肺癌到底能不能做手术。先说结论性的话语：目前NCCN诊疗指南仍然只推荐临床分期为T1-2N0M0的局限期小细胞肺癌可接受手术治疗，而这部分患者只占所有小细胞肺癌患者不到5%的比率，且要求患者在接受治疗前行标准的分期评估，包括胸部和上腹部CT、脑部MRI和全身PET/CT检查。而且在接受手术前，所有患者应接受纵隔淋巴结的病理评估去除外临床隐匿性淋巴结转移，包括纵膈镜、EBUS-TBNA、EUS-FNA或胸腔镜在内等手段。根治性手术推荐标准肺叶切除加系统性淋巴结清扫，并不推荐局部切除。推荐根治性手术患者术后接受系统性化疗，如果存在淋巴结转移，还需做术后同步或序贯放疗。对于根治手术后，病理为T1-2N0M0（I-IIa期）的患者是否行预防性脑放疗的获益是有争议的，因为这部分患者脑转移的概率相对是比较低的，我认为可不做。然而，对于手术后分期为IIb-III期的患者，推荐在系统辅助治疗基础上行预防性脑放疗。但是，但是，但是，手术在小细胞肺癌治疗中的地位被低估了。经过阅读文献和十年的胸外科医生经验让我认为，在目前手术地位尚不完全明确的情况下，Ⅱb-III期小细胞肺癌患者应先给予诱导化疗或放化疗，如果疗效确切，肿瘤明显缓解，可以考虑手术，对于术后患者在辅助化放疗结束后，还应继续给予预防性脑照射。此外，Ⅲ期患者经诱导治疗后如果考虑进一步手术，术前必须再进行纵隔淋巴结病理评估，如果诱导治疗后病变不缓解或纵隔淋巴结仍为阳性，则应慎重选择手术。手术的作用为何被低估，不得不从头说起。手术在小细胞肺癌治疗中的发展大致分为三个阶段：第一阶段，上世纪70年代以前，不加区分小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），笼统认为手术是肺癌治疗的首选；第二阶段：上世纪70年代至2010年左右，逐步认为手术治疗并不能使得小细胞肺癌患者获益，小细胞肺癌患者接受手术的比率经历了上涨和下降两个阶段，但又充满争议；第三阶段，2010年以后，SEER数据库回顾性研究报道，认为手术治疗可使很多局限期小细胞肺癌患者获益，甚至是部分III期患者，激发了新的争议和讨论，很多学者认为有必要开展新的前瞻性研究。第一阶段太古老了，上古的事，医学又不是历史，我们可以不提。让我们从第二阶段后半程开始提起，也就是目前NCCN指南关于手术的证据来源，1994年发表在Chest杂志上的随机对照研究，在使用5个周期的CAV方案（环磷酰胺、多柔比星及长春新碱）化疗基础上，将患者随机分为手术组和非手术组，两组患者之后均进行胸部放疗和脑部放疗，共入组146例患者，其中手术组70例，非手术组76例，其中手术组的切除率是83%，有19%的患者达到了病理完全缓解。两组间的中位生存期分别为15.4个月和18.6个月，并无显著的统计学差异（p=0.78），整体患者的两年生存率为20%，整个研究认为，手术并不能使大部分小细胞肺癌患者获益。几乎是在这项研究之后，手术切除小细胞肺癌的病例又出现了大幅度减少，与此同时化放疗在小细胞肺癌治疗中占有主导地位。乃至目前，NCCN指南也只推荐分期为T1-2N0M0的小细胞肺癌患者可采取手术治疗，其循证医学证据就来自于1994年这项随机对照研究。25年过去了，证据还没有更新。尽管最高证据级别的随机对照研究几乎将绝大部分局限期小细胞肺癌排除在外科治疗之外，但事实上仍有相当部分的小细胞肺癌接受了手术治疗，原因如下：首先，存在机会性切除，当外周不明肺结节存在时，且患者全身情况可耐受手术的情况下，包括诊断专家和内科专家在内的多学科团队建议这样的患者在不明病理的情况下直接进行根治性切除，这就造成了术后病理存在小细胞肺癌的可能，而且还存在淋巴结转移的可能。其次，部分外科医生并不遵照指南，坚持认为手术可使很多局限期小细胞肺癌获得根治，从美国SEER数据库小细胞肺癌接受手术的高峰期也可以看出，手术切除的高峰在1990年，手术治疗占47%的比率，那时距离1973的研究得出手术不宜治疗小细胞肺癌已经过去近20年，而2005年，受1994年研究的影响，该比率下降至16%。再者，一部分小细胞肺癌为混合型肿瘤，治疗前的穿刺结果并不能确诊为小细胞肺癌，当被切除后，才发现小细胞肺癌成分，仍然属于机会性切除。并且随着医疗技术的不断改进，越来越多的学者对小细胞外科治疗的适应症再次提出了质疑，部分原因是学者们认为其循证医学证据过于陈旧，因为上个世纪CT、PET等影像技术和纵隔镜、EBUS-TBNA等活检技术应用受限，导致疾病分期不够准确，手术的地位被低估了。另外，目前治疗的小细胞肺癌的标准一线化疗方案为依托泊苷联合铂类药，其有效率可高达90%以上，1994年的那项研究其药物治疗仍停留在CAV方案，其有效率大约50%左右，诱导化疗的低有效性也在一定程度上降低了手术治疗的效果。直至2010年美国SEER数据库大宗回顾病例的报道问世，开始使人们重新审视外科治疗在局限期小细胞肺癌治疗中的地位。2010年，Schreiber等回顾分析了1988-2002年SEER数据库中的局限期小细胞肺癌的病例，共纳入14179例患者，其中手术患者863例。结果显示，手术患者的5年生存率为34.6%，中位生存时间为28个月，非手术患者5年生存率为9.9%，中位生存时间为13个月。分层分析显示，T1-2Nx-N0期手术患者的5年生存率为44.8%，中位生存时间42个月，而非手术患者的5年生存率为13.7%，中位生存时间15个月，两组间差异明显（p<0.001）;T3-4Nx-N0期手术患者的5年生存率为26.3%,中位生存时间22个月，而非手术患者的5年生存率为9.3%，中位生存时间12个月，两组之间同样差距明显（p<0.001）。比较肺叶、肺段、全肺及非手术患者，中位生存时间分别为40个月、23个月、20个月和13个月（p<0.001）。当分析不同淋巴结状态及患者预后时，N0、N1和N2患者接受手术和非手术治疗的中位生存时间分别为42个月对15个月、29个月对14个月、19个月对12个月，组间均差异明显（p<0.001）。N0、N1患者并不能从手术联合放疗中获益，但对于N2患者，术后放疗较手术能明显提高远期生存（22个月对16个月）。该研究提示，手术联合化放疗的综合治疗模式在小细胞肺癌中明显优于单纯化放疗，对于外科介入小细胞肺癌的治疗有重要的指导意义。因为是回顾性数据，存在很大程度上的选择偏倚，NCCN指南并没有基于SEER数据库的证据进行治疗推荐，但确实给我们提了个醒，应该重新审视手术在小细胞肺癌治疗中的地位。所以，如果检索小细胞肺癌手术的文献，你会发现很多的数据，但都基于回顾性报道，其中就包括我发表的那篇文章。未来外科治疗小细胞肺癌的方向是什么？这是外科医生必须回答的问题。尤其是开展新的多中心随机对照临床试验，重新认识外科手术在局限期小细胞肺癌治疗中的作用和地位。另外开展术前新辅助放化疗联合手术治疗部分局限III期小细胞肺癌的随机对照研究也有必要。最后，在这个非小细胞肺癌个体化治疗如火如荼开展的年代，小细胞肺癌的个体化治疗又路在何方，等等这些问题都有待更多的临床研究数据给予回答。（4）如果你问我，小细胞肺癌能不能做手术，首先我会问，是局限期还是广泛期，如果是局限期，那么，咱们再接着往下聊。术前需经过严格筛选，保证技术上切干净是前提，其次要考虑术前术后结合放化疗的综合治疗方案，甚至说来，放化疗才是小细胞肺癌的主体治疗。小细胞肺癌手术的方式和风险需要参考非小细胞肺癌，从外科技术的角度来讲，两者的切除类似。但对于小细胞肺癌来说，中心型较多见，较容易出现肺门或纵隔的淋巴结转移，且很多患者经过术前的化疗或放化疗，从难度上来说，小细胞肺癌的手术会更难。手术一方面要满足根治性要求，另一方面要尽可能微创，减少围手术期相关并发症。从切除范围来讲，应该首先考虑根治性的要求，目前推荐做常规的叶切除及系统性淋巴结清扫，如果肿瘤为中心型，伴有肺门转移，必要时需行联合肺叶甚至全肺切除。既往的研究表明，肺叶切除优于局部切除，所以要避免只做局部切除。对于尚未接受系统化疗的患者，做全肺切除需慎重，因为术后的低肺功能状态往往不能耐受系统辅助治疗，尤其是潜在具有淋巴结转移的患者，手术切除后如果不能耐受辅助放化疗，手术则预后不佳。参考文献：N Engl J Med 2018; 379: 2220-2229.Chest 1994; 106(6 Suppl): 320S-3S.Cancer 2010; 116(5): 1350-7.

食管癌的微创手术有个好听的名字，叫MIE，是minimally invasive esophagectomy的简写。我们都知道，绝大部分的食管癌手术既要开胸，也要开腹，如果做了胸腔镜，或者腹腔镜，或者两者都做了，那么都可以称之为食管癌微创手术。食管癌手术是咋回事，那么要结合以前的文章看《食管癌不定期更新（二）》。微创手术能切干净吗？在食管癌微创手术发展的初期，不管是病人还是医生，都或多或少的有这样的疑问。但答案是肯定的，微创手术对肿瘤的切除和淋巴结的清扫相比传统开放手术要更彻底，更干净，并且带来更小的创伤，病人恢复的更快，手术并发症也相应的更低。微创手术用腔镜将手术视野显示在监视器上，医生看着高清电子屏幕操作，组织结构被放大，随之而来医生的操作更精细，也更安全，而且腔镜对手术视野没有观察盲区，从肿瘤的根治角度来讲，微创手术要更彻底。因为腔镜的发展，手术切口被无限的缩小，由传统的30cm切口，到现在的打几个眼（加起来不足5cm）。因为切口的缩小，所以出现术后疼痛的比率大大降低，疼痛少了，病人术后的早期活动更及时，从而减少了血栓、呼吸功能不全、感染等并发症。微创手术就像一个启动子，带来了一系列级联的化学效应，只不过全部都是好的效应。既然如此，微创手术是不是无所不能，完全代替了传统开放手术？是的，但说完全有点太绝对了，职业习惯不允许医生说太绝对的话，否则这里我真要说微创手术几乎可以代替全部的开放手术。目前，对于一些肿瘤外侵非常严重，比如和大血管毗邻，如果术中要分离肿瘤与血管，有一定大出血风险的话，就会选择开放手术，因为微创手术的核心问题就是视野，大出血情况下，视野瞬间就会被血泊淹没，对于控制出血，微创手术可能不及开放手术及时，请注意我这里说的是可能不及，随着微创手术的发展和成熟，可以说两者对于控制危急情况已旗鼓相当。不过，话说回来，手术哪有那么多的意外，大出血的风险毕竟是很低的，常规的手术是不会有意外情况发生的，没必要担心意外而给不做微创手术找借口。这就好比交通意外，并不能阻止汽车行业的发展，人不能再倒退回去没有汽车的年代。目前一台成熟完整的食管癌微创手术需要4个小时左右，国内有大咖曾做出过两个小时的记录，需天时地利人和缺一不可，也有医生做5-6个小时甚至以上的，跟医生的熟练程度和病人的肿瘤情况不无关系。以下介绍目前国内最主流的一种食管癌微创手术。（手术需先侧卧位，选取1cm左右的切口4个，Troca进入胸腔，建立人工气胸，进行胸腔镜下的食管切除及淋巴结清扫）（胸腔部分结束后，翻身平卧位，选取5个Troca孔，建立人工气腹，进行腹腔镜游离胃及淋巴结清扫，然后开放腹部5cm切口进行管状胃的制作，并进行空肠造瘘营养管的置入，便于术后进行肠内营养）（最后，开放颈部切口4cm，将管状胃上提，与颈段食管吻合）（被切除的食管癌标本是这样的：食管+部分胃）（术后换药的切口是这样的）微创手术能带来生存获益吗？有些人天生就是贵族，起点很高，既天赋异禀，又腰缠万贯含着金汤匙，这些人就是天之骄子。微创手术也一样，从他被发明到不断完善至今，他所散发出的光芒和好处是显而易见的，但仍然有医生会问，微创手术能转化为生存获益吗，还是说微创手术还不如开放手术，还是说一样呢？如果现如今再设立微创手术与开放手术对远期疗效影响的随机对照研究，是会被外科医生嗤之以鼻的，因为好处是显而易见的，至少现在让有经验的医生来选，能做微创手术，为什么还要开放做呢，随机对照研究的开展也就存在极大地阻力。现存的证据，NCCN指南推荐MIE，但证据大多数是来自回顾性的研究，随机对照研究只有2-3篇，而且也只是报道了微创手术的并发症少，生活质量高，并没有生存获益的随机对照研究证据。尽管会让人嗤之以鼻，目前拟观察生存获益的随机对照研究正在开展，但显然这已经不是食管癌的热点问题了。2019年初，新英格兰杂志发表的那篇随机对照研究，或多或少显得有点过时，但那可是新英格兰杂志呀，医学的顶级期刊。这是一项来自法国的研究，219例食管癌手术患者随机分组，最终纳入分析207例患者。103例患者是腹腔镜开胸组，104例是开腹开胸组，是的，你没看错，这里的微创手术只做了腹腔镜，即所谓的hybrid MIE，微创组有36%的围手术期并发症，开放组有64%的并发症，对于主要肺部并发症来说，微创组是18%，开放组是30%，具有明显差异。对于生存期来说，微创组和开放组的3年生存率是67%对比55%，无病生存率是57%对48%，虽然从数据上来说，微创组占优，但是并没有达到统计学的明显差异。这里大家可能会奇怪，为什么食管癌手术的并发症率这么高，那是因为食管癌手术步骤和术后恢复确实有点复杂，只要术后心率快，也算并发症之一，也难怪被记录的并发症那么多了。术后30天内，微创组有一例死亡，开放组两例。但其实这篇研究里的手术技术对于我们中国医生来说已经很是落后了，并发症的发生几率也太高了。（N Engl J Med.2019Jan 10;380(2):152-162.）我始终相信，微创手术带来更小的创伤，并发症少，恢复快，更重要的是，看的足够清楚，肿瘤的切除更彻底（医生主观感觉）。而有了这些好处，再去探讨对比开放手术是否带来生存获益，还有什么意义呢？！微创手术是对开放手术极大的改进，是近些年来外科取得的重大突破之一，必然发扬光大。

如果检索医学的顶级期刊The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE（最新影响因子79.26），你会发现最近10年，仅发表过3篇有关食管癌的文章，12年的CROSS研究，14年一篇食管癌的综述，当然还有今年刚刚发表的那篇让我们都嗤之以鼻的食管癌杂交微创手术的文章。CROSS研究在之前的更新中已经详细谈过。今年刚发表的那篇之后再详谈。今天先来说说这篇综述，把其中的一些知识点做个罗列，保持初衷，希望对罹患食管癌的病人和家属有所帮助。虽说是一篇2014年的综述，但里面的观点仍是权威且不过时的。（Esophageal Carcinoma，N Engl J Med 2014; 371:2499-2509.）流行病学和预防鳞癌和腺癌是食管癌的两种主要类型，鳞癌大约占世界上90%的病例。在北美和欧洲，食管腺癌是主要的类型，胃食管反流病（GERD）和肥胖是主要的危险因素。Barrett食管是腺癌的癌前病变。在亚洲、非洲、南美和非裔的北美人中，食管鳞癌是主要类型，酒精和烟草是主要的危险因素。食管鳞状上皮不典型增生是鳞癌的癌前病变。食管癌在年轻人中是罕见的，随着年龄增长，发病率增加，70-80岁是发病的高峰。腺癌中，男性的发病是女性的3-4倍。鳞癌中，男性发病和女性发病均等。吃红肉、脂肪和加工过的食物比吃纤维、新鲜水果和蔬菜更容易得食管癌。匪夷所思的是，幽门螺杆菌感染的人群罹患食管腺癌的风险要下降41%。原因在于幽门螺杆菌感染容易导致胃炎，从而减少了胃酸的分泌，减少了胃食管反流病的发生。贲门失弛缓症患者的食管鳞癌发病率高达正常人的10倍。Meta分析的结果显示服用他汀类药物（降脂药）可以降低28%罹患食管腺癌的风险。症状食管腺癌和鳞癌的临床表现和内镜表现类似，但3/4的腺癌位于食管的远端，鳞癌更多见于上段和中段。食管癌常见的症状包括进行性吞咽困难、体重下降和胸痛，还有很多病人并没有症状，在内镜检查时才被发现。食管癌比较少见的症状包括声音嘶哑、咳嗽、肺炎，通常和喉返神经麻痹、侵犯气管与支气管有关。食管鳞癌和头颈部鳞癌同时或异时发现的风险是增加的，这一点和鳞癌的田野癌化现象不无关系（field cancer）。疾病管理食管癌的分期除了常规的胸腹部CT，推荐做超声内镜和PET，超声内镜对判断T（肿瘤）和N（淋巴结）分期的准确性为70-80%，如果能再配合细针穿刺，准确性会更高。PET主要用于筛查远处的转移，比如锁骨上和腹膜后的淋巴结转移，大概有10-20%的患者因为做了PET分期被上调，当然治疗策略也就随之改变了。T1b（累及粘膜下层）的肿瘤出现淋巴结转移的概率高达20%，所以仅做内镜下切除是不够的，需要做根治性的食管癌切除术。对于腺癌患者来说，当做了术前新辅助治疗+手术后，病理仍显示淋巴结阳性的患者预后不好，再做辅助的化疗和放化疗是否给患者带来获益，是不清楚的。对于鳞癌来说，日本有几项随机对照研究证实辅助化疗对淋巴结阳性的患者是有好处的。在富有经验的大型医疗中心，手术给病人带来的结局要来的更好一些，与并发症的发生和处置相关。在欧洲和北美，胸腹两野的淋巴结清扫是手术的常规推荐内容，颈部的淋巴结清扫在一些以鳞癌为主的国家是可选的内容。对于不切切除、转移或复发的晚期食管癌引起梗阻严重时可以考虑姑息性的食管支架置入，还可以做高剂量的腔内射线治疗。姑息性的化疗也可以延长病人的生命，大概有35-45%的有效率，尤其可以延长鳞癌患者数月的生命。二线的化疗是有争议的。曲妥珠单抗Trastuzumab（赫赛汀）能够延长2.7个月的寿命。多西他赛联合雷莫卢单抗ramucirumab可能也有点效果。预后在美国，所有食管腺癌的五年生存率仅是17%，比鳞癌还要略高。30%的病人有区域的转移，40%的病人有远处转移，两者的五年生存率是39%和4%。如果经历了手术切除，生存率和无病生存率会得到改善。大约有60-70%的病人并没有按着规范进行治疗，这可能是生存率低下的重要原因。此外，多学科团队（MDT）的讨论可以改善食管癌的疾病管理，使患者获益。

“李医生，您好！请问术侧腹部皮肤触摸麻疼怎么办？是正常现象吗？是不是碰到神经了？”（术后疼痛）“体温仍然在37.6以下。早晨36.8-9°。下午升高最高37.6°。一般37.2-3°。”（术后轻度发热）应该是伤口周围肋间神经损伤导致其支配区域皮肤的麻木，大多数情况下是一过性的表现，因为神经的损伤需要时间来恢复，1-3个月不等。如果3-6个月之后还有这种感觉，就是永久损伤了，概率是比较低的。至于低烧的体温，我认为是吸收热的问题，可对症退烧，是可以吃退烧药的。