吉林大学中日联谊医院神经内科科普号

喝咖啡可以降低帕金森的患病风险？早在2001年，一项病例对照研究就已经表明适量的饮用咖啡可以降低帕金森的患病风险。[1]但遗憾的是，由于存在着许多其他基因因素和环境因素的影响，目前的研究结果还不能证实咖啡因是帕金森的因果因素，现有的数据也不足以建议患者增加咖啡因的摄入去降低帕金森的患病风险。 近期一项研究表明，咖啡因可能对LRRK2（富含亮氨酸重复激酶2）基因突变的携带者更有益。[2]LRRK2基因突变是迟发性、家族性、散发性帕金森病的重要原因。[3] 这项研究的主要内容是对368名被研究者进行代谢组学分析，分别测定被研究者血浆、脑脊液中咖啡因和相关分泌物的含量并进行比较。同时对212名被研究者进行有关咖啡因摄入量的问卷调查。 研究结果显示： 由此，研究者们得出了以下结论：LRRK2基因突变携带者相较于LRRK2基因正常者，体内咖啡因及相关分析物的水平与降低帕金森发病风险的关联更加密切。 目前这项研究只是停留在初步的阶段，距离临床上使用咖啡因及其相关分析物来治疗与预防帕金森还有很长的一段路要走。研究员们也强调这项研究采取的是横断面设计，只是在一个时间点上寻找关联。因此研究不能说明随着时间的推移，咖啡因对帕金森的发病风险和疾病进展可能会产生怎样的影响。研究也不能证明摄入咖啡因能够直接降低帕金森的发病风险，这项研究只是反应了一种联系。 但是它提高了咖啡因及其相关分析物作为候选疗法的可能性，向我们展示了一张帕金森治疗的宏伟蓝图。这项研究将与其他相关的研究一起为咖啡因疗法开辟道路。如果这种疗法可行，由于它的风险相对较低，我们就可以利用这些饮食或药理制剂（如咖啡因、茶碱、葫芦巴碱）来减缓LRRK2基因突变携带者的帕金森疾病进展，甚至减少基因突变携带者的疾病外显率。 （吉林大学中日联谊医院神经内科任文华 常颖著) [1] Ascherio A, Zhang SM, Hernán MA, Kawachi I, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Prospective study of caffeine consumption and risk of Parkinson's disease in men and women. Ann Neurol. 2001 Jul;50(1):56-63. doi: 10.1002/ana.1052. PMID: 11456310. [2] Crotty GF, Maciuca R, Macklin EA, Wang J, Montalban M, Davis SS, Alkabsh JI, Bakshi R, Chen X, Ascherio A, Astarita G, Huntwork-Rodriguez S, Schwarzschild MA. Association of caffeine and related analytes with resistance to Parkinson disease among LRRK2mutation carriers: A metabolomic study. Neurology. 2020 Dec 15;95(24):e3428-e3437. doi: 10.1212/WNL.0000000000010863. Epub 2020 Sep 30. PMID: 32999056; PMCID: PMC7836665. [3] Moore DJ. The biology and pathobiology of LRRK2: implications for Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14 Suppl 2:S92-8. doi: 10.1016/j.parkreldis.2008.04.010. Epub 2008 Jul 7. PMID: 18602856.

近日，第六届美敦力ACTIVA中国青年医师病例大赛广州赛区热力开赛，吉林大学中日联谊医院帕金森诊疗中心的代表闫亚韵医生荣获该赛区的第二名，成功挺进全国决赛，将于今年3月与其他8名来自全国不同地区的青年医生一决高下。 美敦力ACTIVA中国青年医师病例大赛自2015年启动，致力于为中国神经科青年医师的培养与发展打造开发、权威的交流平台，以推动国内神经调控事业发展，为广大患者的诊疗质量提供坚实保障。本次大赛中，来自全国12家中心的选手参赛，带来了精彩纷呈的病例演讲，不同往年的是今年的比赛不仅仅以程控病例为主，更多的聚焦在多种运动障碍疾病的诊疗上，让人耳目一新，也对帕金森相关疾病的治疗有了新的思路和启发。闫亚韵医生讲述一名伴有呼吸困难的帕金森病患者的病例，将其术前评估术后管理以及呼吸困难的机制娓娓道来，获得现场评委的一直好评，最终获得第二名的好成绩。在场的评委有来自中山大学附属第一医院的陈玲教授、中国医科大学附属第一医院的王军教授、华西医院的李鹏教授等，更有来自吉林大学中日联谊医院的常颖教授。这是常颖教授第二次担任中国青年医师病例大赛的评委，对于比赛选手她给予充分鼓励，并以专家视角给出专业的点评和建议，帮助青年医生更好的提高帕金森病的诊疗水平。 帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病，我国有超过200万的帕金森病人。在最初的诊疗中，有许多患者被误诊，或在治疗中走了弯路。所以，有越来越多的专家关注帕金森相关疾病的规范治疗，也包括以闫亚韵医生为代表的青年医师加入到这个领域中，帮助更多的患者摆脱病痛提高生活质量。吉林大学中日联谊医院帕金森诊疗中心成立于2016年，是东北多学科联合诊疗帕金森病的典范单位，也是吉林省帕金森病人数量、手术、程控等最大的中心，将以丰富的诊疗经验、先进的医疗水平服务于更多的病患。

疼痛是帕金森病非常常见的非运动症状，有>50%的患者在病程中会经历中-重度疼痛；多达40%的PD患者在PD早期即明显的运动症状出现之前就经历“原发性疼痛”。有疼痛的PD患者更多的伴有抑郁，因此这组患者生活质量更差。一．帕金森病疼痛分型目前没有统一的分型，有下面四种分类方法：1. 2010年FordB分型：是目前常用的分型方法，主要分为5种类型：2. 2012年修正的Ford B分型：由于静坐不能更强调一种主观不适感，因此2012年Ford在疼痛分类更新中将静坐不能排除在前述的分类中。3. 2012年Wasner and Deusch分型：2012年Wasner和Deusch在Ford B分类法的基础上扩大了PD疼痛的定义，将PD疼痛分为PD相关性疼痛及非PD相关性疼痛，又依据国际疼痛分类标准将PD相关性疼痛进一步分层分类，见下表4. 2015年Kings帕金森病疼痛筛查量表的疼痛分类：2015年伦敦国王学院附属医院多中心协作组综合了多种分类方法后提出了Kings’s帕金森疼痛量表，这是PD疼痛专用评估量表，在这个量表中，将PD疼痛分了7个类型：二、各种类型疼痛的特点1.肌肉骨骼性疼痛是帕金森病患者最常见的疼痛，发生率：40%-75%。疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动与疼痛两者相互影响，形成恶性循环。由于骨骼变形可以出现纹状体手、纹状体足（见下图）；由于姿势步态异常可出现脊柱前屈畸形及pisa 综合征（见下图）。肌肉骨骼性疼痛中最常见的：1）肩痛：与少动有关，冻结肩或五十肩更常见，2%-8%的PD患者肩痛可以发生在运动症状之前；2）腰痛：发生率：58%-74%，是肌肉、软组织、骨骼结构引起的非根性疼痛；3）与运动症状相关的疼痛：包括伴或不伴肌张力障碍疼痛。伴有肌张力障碍的疼痛常见于早发的PD患者，晨起肌张力障碍疼痛最常见；4）与自主神经功能障碍相关的疼痛：PD患者可以出现枕颈分布区的颈痛和枕痛，即所谓的衣架痛。2.内脏痛由于肠道自主神经功能障碍及肛门括约肌失迟缓，导致胃肠道动力障碍，出现与便秘相关的腹部胀痛。3.神经性疼痛1）根性疼痛：发生率：14%-35%；主要由于慌张步态、脊柱后凸、肌张力障碍导致间盘腹侧压力改变，间盘突触引起神经根性疼痛。2）中枢性帕金森疼痛：是帕金森病本身引起的疼痛，除了帕金森病，没有其他的原因可以解释疼痛。认为与基底节-皮层回路、基底节感觉回路的功能障碍相关。4.其他疼痛1）先于帕金森病运动症状出现的疼痛：最常见肩关节或髋关节的疼痛，可以先于帕金森病诊断数月或数年出现；一旦确诊帕金森病，这种疼痛就与僵硬、少动相关。然而，因早于运动症状出现，可能与基底节内的其他病理生理性疼痛处理机制相关，因此明显先于帕金森病的疼痛应归类为其他疼痛。2）与静坐不能和不宁腿综合征相关的疼痛：①PD静坐不能：是一种主关的内心不安，导致对静止不动的不耐受和对移动或改变姿势的持续需要，可以认为是痛苦的症状；②不宁腿综合征（RLS）：在PD中的发病率高达20%，RLS常与疾病晚期的开关波动有关，并可引起夜间疼痛。3）抑郁与疼痛：抑郁症常见于慢性疼痛患者和PD患者；PD患者和抑郁症患者的疼痛程度明显高于非抑郁患者，这一发现表明抑郁症是与疼痛相关的一个重要因素。

便秘是帕金森病（PD）患者非常常见的非运动症状，甚至可以出现在运动症状之前。大约60%的PD患者会出现便秘，那么什么是便秘呢?便秘概念便秘包括两方面的内容：一是排便费力，排便困难，排便不尽感；二是排便次数减少，小于3次每周，且大便干硬。那么便秘怎么治疗呢？便秘是个综合治疗的过程主要包括5个方面的内容：1.改善膳食结构：多食膳食纤维丰富的食物，富含膳食纤维的食物主要包括:1) 蔬菜类：芹菜、韭菜、菠菜、油菜、白菜等2) 薯类：红薯、紫薯、土豆等3) 谷类：燕麦、玉米、麦麸、荞麦等4) 水果：除了我们熟悉的香蕉、山楂，苹果中的果胶也有很好的通便作用；还有红心的火龙果，东北的元枣子等。中国营养学会指出：中国居民每天膳食纤维摄入量应该在30克左右，那么30克是什么概念呢？30g膳食纤维=300g杂粮饭+50g燕麦片+150g红薯+200g芹菜+100g西兰花+100g金针菇+1个梨同时要多饮水，每天1.5-2升水。饮食调整需要过程，不是马上就能起效的，所以要坚持。2.适度运动：久坐的人发生便秘的风险是普通人群的3倍；运动可刺激肠蠕动，促进排便，因此建议患者每天做适当的运动：比如打太极拳、做八段锦操、等。3.建立正确排便习惯：每天养成定时排便的习惯，利用生理规律建立排便条件反射。结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃，建议晨起或早餐后2小时内尝试排便；另外排便每次时间不超过5分钟；排便时要集中注意力，减少外界因素干扰，更不要一边排便，一边看书、看报等。4.调整心理状态：要养成健康的、正确的心态，不要过分关注排便。研究表明：抑郁的帕金森病患者常伴便秘，而便秘又可加重抑郁症状，必要时可适当给予抗抑郁药物治疗。5.必要时通便治疗缓泻剂主要有四大类1）容积性泻药：适用于轻型便秘患者，包括欧车前，利波非（聚卡波非钙片），麸皮等。2）渗透性泻药：包括聚乙二醇（福松）、乳果糖。国内、国际的治疗指南推荐聚乙二醇用于帕金森病便秘的治疗，聚乙二醇的效果优于乳果糖。3）刺激性泻药：现在市面上卖的泻药大多为刺激性泻药，包括果导片、芦荟、大黄、番泻叶、蓖麻油等。刺激性泻药不建议长期应用，长期使用会出现结肠黑变病。4）润滑性泻药：代表药物为开塞露、液体石蜡，主要软化粪便的作用；特点是起效快，但不建议长期应用，长期应用会使直肠敏感性下降，导致排便更加困难。另外，有些抗帕金森的药物有双重作用，除了积极的改善运动症状外，也可能加重便秘症状，比如多巴胺受体激动剂（我们熟悉的森福罗、泰舒达、力备等）和抗胆碱能药物（安坦）均可加重便秘，因此选择药物的时候，还要考虑药物带来的副作用。总之，便秘的治疗是个综合治疗的过程，必要时可以进行多学科的会诊。

帕金森病（PD）是常见的神经系统变性疾病，目前药物治疗仍是PD治疗的主要、核心手段，但随着疾病的进展及多巴胺能药物的不断增加，患者会出现药物相关的运动并发症，这个时期药物治疗进入了瓶颈期，药物不能有效的改善患者的症状，而此时DBS手术是很好的选择。但经常有患者会说：我的邻居做完手术和术前一样；或者我的同学做完手术还不如术前。这是为什么？ DBS手术不同于其他外科手术，患者是否能获益，取决三方面的因素：1. 术前的详细评估；2.术中电极的精准植入；3. 术后的有效程控；术前评估应该是决定手术能否成功的首要环节，那到底什么样的患者适合做手术呢？术前评估都做什么？术前评估主要包括三方面内容：1.最佳患者的选择；2.最佳手术时机的选择；3.最佳的术后预测因素1.最佳患者选择：1)诊断：患者一定是原发的帕金森病，而不是帕金森叠加综合征，这就要求医生做好鉴别诊断；只有原发的帕金森病患者，才能在手术中长期获益。2)年龄：实际上，目前对年龄并没有明确的限定，高龄患者并不是手术的绝对禁忌症，我们中心手术的最大年龄为82岁，术后效果也很好。在我国帕金森病DBS疗法专家共识中：年龄≤75岁；或老年患者经受益和风险评估后可放宽至80岁左右；或严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。高龄患者更多的需要考虑以下几个因素：①围手术期并发症；②共患病问题：老龄患者会更多的合并心脑血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病，增加了手术风险；③老龄患者会更容易出现认知功能障碍；④更容易出现幻觉；⑤对左旋多巴抵抗的发生率高。3)出现药物不能满意控制的运动并发症：我们经常会和患者提及运动并发症，那到底什么是运动并发症？运动并发症是中晚期帕金森患者最常出现的症状，主要包括剂末现象和异动症。运动并发症最先出现的往往是剂末现象，主要表现服药后有效的持续时间缩短，原来服药后可以维持4-5个小时，甚至可以到7-8个小时，但现在仅能维持1-2小时；药物失效的时候除了再次出现抖、慢、僵等运动症状外，患者还可以出现烦躁不安、焦虑、肢体疼痛甚至呼吸困难，严重影响生活质量；异动症的出现往往提示疾病进入了晚期，常见的为剂峰异动症，患者主要在服药后血药浓度达到峰值时出现肢体末端（手或脚）或者躯干的不自主运动，此时患者震颤、动作慢及肌肉的僵直明显缓解；出现剂峰异动症的原因主要是单次服药的剂量过大引起，因此缓解异动症就要减少单次服药的剂量，但药物剂量的减少又会导致药效持续时间的缩短，因此此时，DBS治疗是有效的选择。4)无禁忌症：患者没有痴呆，没有严重的幻觉及焦虑抑郁症状。2.最佳手术时机：现在主张“早做、早获益”，那么如何定义“早”和“晚”？“早”并非单纯的时间概念，需要综合评定：①患者的病程、年龄、运动并发症发生时间的长短；②病情在开/关期的严重程度；③对左旋多巴反应的好坏；④对工作、生活的影响。如果一名患者，医生可以明确诊断为原发帕金森病，改患出现剂末现象，并对左旋多巴有很好的应答，就可以考虑行手术治疗，这个时期手术患者术后获益最大，而且术后程控也会简单很多。3. 最佳预测因素：左旋多巴治疗应答仍然是目前预测预后的主要手段。术前我们常规做左旋多巴冲击试验，如果改善率>30%，提示该患者对左旋多巴有比较好的治疗应答。总之，详细的、系统的术前评估是保证手术成功的首要、关键环节，也是保证手术效果的重要因素，我们都应该重视术前评估。