月经不调选药有不同中国中医药报2009-10-21□ 祝建材 山东中医药高等专科学校月经不调是指月经的周期、经期、经量异常的一类疾病。中成药治疗月经不调具有方便、标本兼治的作用,但中成药有很多种,临床仍然需要辨证选药。1.乌鸡白凤丸本药具有峻补气血作用。方中动物药乌骨鸡对阴虚发热、虚劳羸弱有良好的疗效。鹿角胶善助阴中之阳,人参、黄芪、山药益气健脾,四物汤补血养血调经。本方以滋阴退热、凉血除烦和收敛固涩止带之品以达到补气养血,固摄冲任的良好效果。本方善治妇女气血亏损,阴精不足而致的经血不调,潮热汗出,崩漏带下等气血两虚之证。2.加味逍遥丸本药具有清肝解郁调经作用。方中用柴胡疏肝解郁散热,以薄荷助其疏达肝气。丹皮、栀子清肝经郁热,当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓祛湿健脾,本方常用于肝郁化热所致月经先期的治疗。3.八珍益母丸具有气血双补作用,由四君子汤和四物汤组成,配以“妇科要药”益母草。四君子汤长于补中气,健脾胃。四物汤为补血之剂,妇人气虚血亏,月经不调宜用本方。方中加入益母草达到既补血又行瘀的作用,该药与八珍汤合用,增强了益气养血作用。本品以平补、调补为特点,不壅不腻,是气血双亏,月经不调之首选药。4.艾附暖宫丸具有扶阳祛寒的作用,方中四物汤养血调经,黄芪配肉桂、吴茱萸等辛温之品,补气扶阳,温经散寒,暖宫通络。配以香附疏肝理气活血,续断补肝肾、强腰膝,以达到扶阳祛寒,调经暖宫的作用。本方常用于阳气不足,阴寒内盛所致的月经不调。本药实热证禁用,服用时忌食生冷食物,注意保暖。5.七制香附丸本药具有理气解郁、调经养血作用。方中用香附疏肝解郁,疏通气滞,调经止痛。配四物汤养血调经,达到“活血不动血,止血不留瘀”的作用。方中配砂仁、陈皮等化湿行气温中之药,以助香附疏肝理气之力。本方常用于肝郁气滞所致经行腹痛,月经后期,以及妊娠呕吐等证。阴虚发热者慎用。6.益母草膏益母草具有活血化瘀、养血调经的作用,历来被誉为“妇科要药”。具有活血不动血、养血不留瘀的特点。本药为化瘀养血之剂,常用于月经不调及产后恶露不尽。本品含红糖,糖尿病患者不宜服用。孕妇禁用。7.调经止带丸本药具有补血调经,清热利湿的作用。方中用四物汤补血养血,用海螵蛸、赤石脂、牡蛎固涩止血,止带。又用椿皮清热固涩,黄柏用于下焦的清热燥湿,适用于血虚冲任不固而致月经不调,带下等证。8.当归红枣颗粒由当归、红枣组成。有养血调经作用,用于月经不调。9.当归丸由当归和蜜炙黄芪配伍而成,具有养血补气调经止痛的作用。用于月经不调,经来腹痛等证。10.止血片由墨旱莲、地锦、拳参、土大黄、珍珠母(煅制)组成。具有凉血止血的作用。用于月经量多的治疗
据《中国针灸》杂志2005年第5期报道,广东茂名市人民医院林廷樾采用针刺大陵、“失眠”穴治疗顽固性失眠48例,取得满意效果。48例中年龄16~71岁;病程90~3650天。治疗方法:取双侧大陵、“失眠”穴(第二掌骨桡侧反应点,轻按即有酸麻胀或痛感处即是,如反应点不明显则取第二掌指关节后1寸,第二掌骨桡侧缘)。治疗每日1次,7次为一疗程,疗程间休息2天,临床治愈后再针3次以巩固疗效。治疗4个疗程后,39例临床治愈(每天睡眠在7小时以上,伴随症状全部消失,工作、生活正常,随访半年无复发);9例显效(每天睡眠在5小时以上,伴随症状消失,随访半年间有反复,经治疗仍可治愈),有效率100%。失眠属祖国医学“不寐”范畴,本症病因主要是七情所伤,思虑劳倦太过,或暴受惊恐、体虚等引起心神被扰或心神失养,神不守舍而成不寐。大陵是心包经原穴,具有清心除烦、安神定惊之功;“失眠”穴源于道医藏象针灸学,是师传奇穴、经验穴,具有清心除烦、安神定志的作用。两穴相配,效果更佳。林廷樾同时认为此治疗方法简单,取穴少,但治疗时取穴必须准确,治疗方法正确才可取得满意效果。
1977年4月,去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母,病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种,效果不佳。延余为之诊治。该患67岁,体质健壮,形气俱实。数月前因家中琐事,心中郁闷不畅,开始觉脘痞腹胀,胸胁满闷不舒,逐渐心中热而闷乱,夜不能寐。自觉口干而苦,胁胀胸闷,易怒,目红多眵,小便赤涩热痛,舌质红苔黄厚,脉弦数有力。查以前所用之药,皆系镇心安神之品,如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸,以及安定片等。据其脉证,诊为肝胆热盛,上扰心神,而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法,用龙胆泻肝汤加黄连。处方:龙胆草20g,黄芩15g,栀子15g,生地10g,当归10g,柴胡10g,木通10g,车前子10g(包煎),泽泻10g,甘草10g,黄连10g。水煎服。3剂后,心烦除而夜间能安睡。目红多哆,小便赤涩,口干而苦等症皆好转,舌上黄苔亦退。其亲家母(即罗部长之岳母),也患不寐证,见其服药效佳,也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛,大便泄泻数次。未敢再服上药,遂求余为之诊治。见其形体消瘦,面色黄白,自觉全身疲乏无力,四肢倦怠,食欲不振,大便多溏,心悸易惊,夜难成寐,即或入睡也不实,稍有响动即便惊醒,心中悸动,再难入睡。视其舌质淡,苔薄白,脉沉弱无力。据其脉症,知为心脾两虚,气血不足,神失所养而致之心悸失眠。治以健脾养心,双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜,去龙眼肉(因无药)。处方:党参15g,生芪20g,白术15g,茯神15g,山药25g,干姜10g,当归15g,远志10g,酸枣仁10g,木香5g,生姜3片,大枣5枚c)水煎服。2剂,患者腹中冷痛已愈,大便已不泄泻,心悸失眠有所好转,后用人参归脾丸而愈。【学生甲】失眠皆由于心神不安,应以镇心安神为主,可是这两个患者为何不用? 【老师】不寐证,又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安,心常怵惕,神气浮越而致之心悸失眠者,原应治以镇心安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药,以收敛心气,镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴,其不寐证皆各有原因。如不除去其病因,而单用镇心安神药,是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出,她虽用了各种安神镇心药,都没有效果,而根据其症情,用了清泻肝胆实热之剂,病即随之而愈。【学生乙】这两个患者,都是不寐证,可是一用清肝泻热法,一用补益气血法而皆获愈,我们应从中学习些什么呢?【老师】这两个患者,虽然都是不寐证,但由于证情不同,所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热,上扰神志而致失眠,因而用清肝泻热法而愈;后一个患者为气血不足,心脾两虚,神失所养而不寐,故用健脾养心,双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在:整体观念与辨证施治。不寐属于心、神其主也。从表面看,似乎只属于心神之病,单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。人体是一个有机的整体,各脏腑虽各有其特点与功能,但是,互相之间在生理上互相生化,互为制约,在病理状态下又可互相影响。从不寐证来看,虽为阳不入于阴,心神不宁之病,但其原因,却不尽因心病而致,而涉及其他各脏腑。前一个患者,原为肝气不疏,郁而化火。故表现为口干而苦,胸胁胀闷,目红多眵,易于生气上火,脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火,心火为君火。在病理状态下,君火亢盛每易致相火妄动;相火炽盛,则可引发心火上炎。心火亢盛,阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因,心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。后一个患者,因素体不足,脾虚气弱,饮食少思,则气血生化之源不足。气血两虚,心神失养,而致心悸失眠。欲要心安神静,必须补养气血。而要气血壮旺,又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因),而心神不安则是病之标(果)。如果此患之治疗不是用归脾汤,重用参、术、芪等补脾益气药,而只是养心阴而安神,则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻,而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤,先绝气血生化之源,难以收到养心安神之效果。中医治病本着“治病必求其本”,“必伏其所主先其所因”的原则,辨证求因,审因论治。而不是头痛医头,脚痛医脚。【学生丙】请老师讲一下,前一患者的方中加黄连,后一患者方中加山药、干姜,原因何在?【老师】前一患者之不寐证,为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛,从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时,加入黄连,以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治,君相兼顾之义,较之单清相火之治法更为全面一些。后一患者之不寐证,乃由其人素体较弱,脾胃气虚,本应以甘温之剂补中益气而生气血,使气血充沛则心神得以濡养,自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理,见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证,也盲目地服用。其结果不唯无效,却反使本来已经虚弱的脾胃,更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤,从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。此患者之心悸不寐,选用归脾汤治疗,本来是完全符合证情的,但此时患者由于误被凉药所伤,中阳受损而腹部冷痛,脾虚肠滑而大便泄泻,故加卒热中守之千姜,祛寒邪而暖中止痛,甘温补涩之山药,健脾气而涩肠止 泻。使寒去而中阳渐复,泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血,气血充沛,心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失,泄泻渐止之后,即去此二药,改用归脾丸而病愈。【学生甲】不寐一证,临床较为多见,请老师谈谈具体的证治。【老师】张景岳说过,“不寐证,虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者盖实证,无邪者皆虚证”。(《景岳全书吩又ぺ臃不寐》)从上面所言,不难看出,不寐证之原因虽多,但其证不外虚(营虚棗阴血不足)、实(邪气之扰)二证。但虚有阴血阳气之异,实有寒热痰食之分,下面略谈其证治。实证之不寐,为邪气内扰,心神不安所致。热扰心神 症见心烦不寐,坐卧不安,发热,或门干口渴,舌苔微黄;重则心中烦热,胸巾如焚,或口舌生疮,齿龈肿痛,咽干唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄,脉数有力。此证或由外邪不解,化热入里;或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏),重者可用凉瞒散:阳明热炽 症见发热或恶热,心中烦热不寐,口渴欲饮,苔黄而燥,或大便秘结。此证多由外邪化热,传入阳明,胃热炽盛,上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连,清阳明之热兼泻心火。肝胆有热 症见胸胁胀闷或热痛,心烦易怒,口干而苦,或头晕耳鸣,舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏,或恚怒不解,致肝胆郁热,上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸,清泻肝胆之热。痰浊内盛 症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪,时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻;也有痰浊日久化热而成痰热内扰者,除上症外,又见心中烦热,口苦,苔黄腻,脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤;后者可用温胆汤加黄连、栀子。此外,尚有因食积内停者,可用保和丸等消食导滞;有因气滞气逆者,可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆;有因水饮内停者,可用五苓散、五皮饮等淡渗分利;有因阴寒之邪者,宜用理中汤等温中散寒。虚证多为阴血不足,或兼有虚热:气血两虚,心脾不足 症见多梦易惊,心悸不寐,倦怠神疲,饮食无味,面色少华,舌淡苔薄,脉细弱。此证多由劳倦或思虑过度所致,宜健脾益气,养心生血,可用归脾丸等。阴血不足,兼有虚热 症见心烦失眠,口干咽燥,五心烦热,舌质红、脉细数,或有头晕耳鸣,遗精、腰酸、心悸等症。此证多由思虑过度、耗伤心血,或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等,滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。此外,尚有由劳倦太过,心脾两伤,中气不足,清阳不升,外感不解而寒热不寐者,可用补中益气汤。
著名老中医李可老先生认为:肿瘤这个东西,最早产生的是阳虚。阳气虚了以后,慢慢就结成小块儿,然后逐渐长大,成为一个影响人生命的东西。所以,李可老治疗肿瘤的时候,就找原点,还在阳气上下工夫。肿瘤可以和人共存首先保住这个病人的阳气,不要让他继续再消耗,然后,想办法把这个肿瘤慢慢缩小,使这个病人暂时和肿瘤共存。只有等到它那个阳气旺了,就可以攻下,把这个肿瘤打败。所以呢,这个肿瘤,需要很长时间调理。治疗肿瘤病人,只要不犯错误,不要做这个放疗、化疗,生命都可以延长好多年。现在,国外西医高层,对放疗、化疗这问题,都开始反思了。记得去年《参考消息》登过:美国做过一个试验,什么试验呢?给一部分六十五岁到八十岁这个年龄段正常死亡的老人做尸体解剖。解剖的结果是,这些人全部都有肿瘤,有的肿瘤有拳头那么大,十公分左右。但是本人在生前没有什么感觉,一直到死都没发现自己长了肿瘤。这个说明啥问题啊?说明,肿瘤可以和人共存,只要你不惊扰它,它也不能危害你。如果你越是对它采取一些措施——放疗了,化疗了,手术了……反而促使它很快扩散。为什么经过手术肿瘤还可能扩散美国人,从那个微观的角度,找了一下最基本的原因。研究结果是:这几种方法,刺激人体以后,病人体内生长了一种叫异常生长因子二号的东西。这个东西一旦抬头,肿瘤就通过淋巴系统、血液系统等各个系统向全身扩散。因此,现在国外基本上都不主张做放、化疗了。寻找替代疗法,包括中医疗法。现在许多肿瘤病人,能否抢救过来呢?肿瘤呢,因为它长在体内,对五脏六腑的损伤过大,有的吧,可以救活,有的就算抢救过来了,不久也死去了。为什么?因为西医的放、化疗,让他阳气更虚,这时使用中药,往往太晚了。若在肿瘤早期,中医治疗还差不多。因为不只说肿瘤,好多病,都不是马上就得的啊,往往当你发现的时候,整个五脏气血,都损伤得很严重。所以啊,人体内阳气是将军,养生就是养阳。中西医结合可靠吗?一、肿瘤治疗应遵循"病证冲突当从证"原则当辨病与辨证发生矛盾时,要毫不犹豫地舍病从证。若对号入座,套用西医诊病病症,则是速其死也。中西医结合,中医没有现成饭可吃。丢弃了“以人为本,辨证论治”的法宝,何来中医的特色与优势!虽然说对肿瘤的认识,目前尚没有完全成熟的思路,在治疗过程中有一些体会,在此求证于同道。二、得病的原因究竟是什么?1、人身各处,但凡一处阳气不到,便是病《素问·生气通天论篇》言:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”阴阳的关系不是对等的,阳气是主要的,阳主阴从。《内经》强调“凡阴阳之要,阳密乃固。”阳气失于敷布,阴寒得以凝聚是肿瘤的基本病因病机。人之阳气的多少取决于脾胃。元阳虽藏于肾,但而要后天脾胃的滋养。元气升降出入的运行也依赖脾升胃降的斡旋之能。如果进行中西医比较,西医免疫系统的功能可以与中医的脾勉强对应。大家都承认免疫系统是人体对肿瘤的最后一道防线。换言之,脾胃虚寒是易于发生肿瘤的体质类型。2、寒湿为患,十占八九损伤人体阳气者,寒湿之邪最重,阳气受损则易形成阴证。《素问·举痛论篇》言:“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣(涩)不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积疾。”已经明确表示“因寒而成积”。《景岳全书·新方八阵》说:“夫寒之为病,有寒邪侵于肌表者,有生冷伤于脾胃者,有阴寒中于脏腑者,此皆外来之寒,生于无形无响之间,初无所感,莫测其因。”张景岳总结寒的成因说:“或因禀受,可因丧败,以致阳气不足,多见寒从中生。”人体的津液精血靠阳气的推动才能运行,寒湿伤阳则津液精血的运行缓慢甚至停滞,易于形成瘀血、痰湿、食积等有形之邪。有形之邪又会阻碍气机,形成恶性循环。因此,肿瘤患者除肿瘤本身表现出的诸多症状以外,多数表现为口不渴,或渴不欲饮,或喜热饮,手足厥冷,小便清长,大便溏,舌色淡或暗紫,舌体胖大,苔白腻而润,脉沉细或紧硬等一派阳虚阴盛之象。有的肿瘤患者有口渴烦热、恶热、喜凉饮食、持续高热或低热不退等现象,此为假热或标热,不能把它作为辨证用药的唯一证据而恣用寒凉。这种假热源于真寒,寒主收引,阻遏气机,气机升降出入受阻,郁而化热。此时再用寒药清热,无异雪上加霜,则犯虚虚实实之戒。3、情志内伤《素问·血气形志篇》言:“暴忧之病也。”《素问·疏五过论篇》言:“必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精,五气留连,病有所并。”《诸病源候论》言:“夫五噎,虽有五名,皆阴阳不和……忧恚嗔怒所生。”又言:“忧恚则气结,气结则不宜疏,使噎。”《外台秘要》谓:“五病(指五膈)同药,常以忧愁思虑,因而得之。”薛立斋的《外科枢要》认为:肉瘤之生,始于“郁结伤脾”。根据我们对肿瘤患者的了解,他们中大多数人有情志事件的刺激,有的病人治疗后效果不错,但由于精神的刺激又使病情加重。忧恚则气结,气结则阳气不通,阳气不通则出现在何脏何经络,则肿瘤就有可能发生在何处。治疗方法1、有胃气则生,无胃气则死,顾护胃气为第一要领《素问·血气形志篇》言:“凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。”厥阴病主方要用乌梅丸而不是乌梅汤,大概也是恐其“以汤灭火”反而成害,故以丸药缓图,以复其阳。肿瘤患者大多数人已病入三阴,顾护胃气尤为重要。在药物的剂量上应把握准确,特别是在实施汗、吐、下法,及应用寒凉之品时尤当注意。放、化疗及手术后的晚期患者每见纳呆、腹胀、体倦乏力、便溏或便秘等胃所衰败之症。很多患者不是死于肿瘤而是死于胃所衰竭。本脏自衰用理中汤;火不生土用附桂理中汤;湿浊盛者芳化,理中汤加苍术、藿香、白营蔻仁、佩兰、砂仁之属;土壅木郁、木不疏土用生黄芪、桂枝尖。张景岳言:“人之饮食在胃,惟速化为贵,若胃中阳气不衰而健运如常,何酸之有?使火力不到,则其化必迟,食化既迟,则停积不行,而为酸为腐……必渐至中满痞膈泄泻等症。岂非脾气不强,胃脘阳虚之病,而尤认为火,能无误乎?”健中焦必补火,对于脾胃阳虚的人,当以理中或附子理中剂补脾阳,扶助胃阳,及早消除寒凝是最主要的。《脾胃论》言:“大抵脾胃虚弱,阳气为能生长,是春夏之令不行,五脏之气不升。脾病则下流乘肾,土克水,则骨乏无力,是为蚀骨,令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴胜阳虚之证。大法云,汗之则愈,下之则死。”若用辛甘之药滋胃,当生当浮,使生长之气旺。言其汗者,非止发汗也,为助阳也。”中焦为上、下之枢,升降之本。《四圣心言》:“其上下之开,全在中气,中气虚败,湿土湮塞,则肝脾遏陷,下窍闭涩而不出,肺胃冲已逆,上窍梗阻而不纳,是故便结而溺癃,饮碍而食格也。”中焦阻隔则上下不通,当运中土以溉四旁,理中合半夏、秫米、砂仁。腹胀,虚者,塞因塞用,补大气,理中加黄芪、砂仁,忌一切行气破血之品(厚朴、青陈皮、枳实壳);实者,通法,大黄附子细辛汤加减,即温下。无论肿瘤发生在何脏腑,只要有脾胃虚寒的症状,只能先顾护中气而舍其他。无论中医、西医,无论用寒用热都应在不伤胃气的基础上治疗。2、温阳散寒是基本治疗思路四逆汤、附桂理中丸、真武汤、麻黄附子细辛汤是温阳散寒基础方。(1)肺部肿瘤可用四逆汤合小青龙、四逆合阳和汤、四逆合千金苇茎汤。咯血加仙鹤草、三七粉;胸腔积液可加葶苈大枣泻肺汤;胸痛加蜈蚣、全蝎;间用理中汤、补中益气汤,培土以生金。(2)消化系统肿瘤以附桂理中加砂仁、半夏为主方。肝胆肿瘤可加吴茱萸、当归、赤白芍、三棱、莪术、菌陈、鸡矢藤等。腹水可用真武汤、桂枝去芍加麻黄细辛附子汤;腑气不通多因阴寒凝阻,当用破冰解凝之剂(大黄附子细辛汤加吴茱萸;若出现肠梗阻当用张锡纯硝菔通结汤,便下即止)。(3)肾、膀胱、脑部肿瘤用四逆汤、桂枝茯苓丸、大黄蜇虫丸、麻黄细辛附子汤、真武汤、八味地黄汤为主,间用理中汤。(4)子宫卵巢肿瘤用四逆汤、当归四逆汤、温经汤,紫石英、吴茱萸常用。(5)高烧不退或长期低烧多为本寒标热,治疗应以四逆、理中辈、当归四逆、麻黄附子细辛汤。
PD-1/PD-L1新药三强:Opdivo、Keytruda、Yervoy来源:肿瘤资讯1、Opdivo 纳武单抗【英文商品名】Opdivo【英文药品名】Nivolumab【生产厂家名】BMS【2020年销售额预计】67.46亿美元Opdivo于2014年在日本获批上市,用于不可切除的黑色素瘤。接着于2015年在美国上市,除了用于不可切除的黑色素瘤患者,还可用于Yervoy(ipilimumab,BMS的另一个免疫检查点抑制剂)治疗后进展的黑色素瘤,或BRAF V600突变阳性患者BRAF抑制剂治疗后进展的黑色素瘤。Ⅲ期临床试验CheckMate 067 (NCT01844505)结果发布是最精彩的报告之一。试验共入组945例未经治疗的晚期黑色素瘤患者,对比联合Opdivo/Yervoy给药4次与两药单用给药4次(采用同样的包含安慰剂的替代给药方案)的总生存期和无进展生存期(PFS)。结果显示,在意向治疗的人群中,随访期不少于9个月,联用组的中位PFS(11.5个月)较使用Opdivo(6.9个月)或Yervoy(2.9个月)单药治疗的均显著延长。联用组的客观缓解率也较单药显著提升(57.6%vs43.7%vs19%)。2015年2季度,FDA通过了Opdivo的两个优先审评申请:一是单药用于此前未接受治疗的不可切除或转移黑色素瘤,二是联用Opdivo和Yervoy用于未经治疗的晚期黑色素瘤。PDUFA日期分别为2015年8月和9月。因此,今年是成为BMS在IO领域又一个重要的注册年份。分析师预测Opdivo将从2015年的7.24亿美元销售增长到2020年的67.46亿美元。然而,CheckMate 067临床结果中联用组的安全性问题引起分析师们的争议。ASCO专家Steven O’Day认为这将“抵消该药给一些患者带来的益处”。在该临床试验中,联用组中与药物相关的严重不良反应发生率为55%,其中有36.4%患者因此停药。在Ⅱ期CheckMate 069 (NCT01927419)试验中,尽管Opdivo和Yervoy联用得到了很好的总缓解率(60%),但不良反应发生率51.1%也是非常高的。而在单用Yervoy的试验组,总缓解率为11%,治疗相关不良反应发生率为19.6%。2015年3月,FDA批准Opdivo用于经铂类基础化疗中或后进展的转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)。2015年4月,该适应症也在日本注册申报。2015年5月,EMA的CHMP建议批准该药物用于治疗局部进展或晚期鳞状NSCLC。在所有的肺癌患者中,85%~90%都是NSCLC,且根据美国临床肿瘤学会统计,其中大约有70%是非鳞状癌患者。为了在非鳞状NSCLC市场占据一席之地,在肿瘤会议上也报道了Opdivo该适应症的最新临床试验CheckMate 057(NCT01673867)的关键数据。该临床试验在582名经过既往铂类基础双化疗治疗失败的非鳞状NSCLC患者中,对比了Opdivo和多西他赛两种治疗方案。经过1年治疗,Opdivo组患者总生存率和缓解率显著改善,Opdivo组为51%和19%,多西他赛组为39%和12%。Opdivo和多西他赛组的中位至缓解时间分别为2.1和2.6个月。由于Opdivo是通过激活免疫系统而不是直接靶向肿瘤起作用,因此会有一定的缓解延迟。另外,目前尚不清楚需要治疗多久才能完全激活免疫系统。在有持续PD-1表达的患者中,总体生存期几无翻番。BMS负责Opdivo项目开发的Fouad Namouni认为,该临床结果“标志着化疗作为肺癌二线治疗地位时代的终结”。2、Keytruda 派姆单抗【英文商品名】Keytruda【英文药品名】Pembrolizumab【生产厂家名】默沙东【2020年销售额预计】默沙东默沙东的PD-1抑制剂单抗Keytruda(pembrolizumab)于2014年在美国上市,获批的适应症和Opdivo一样用于不可切除或转移的黑色素瘤,在ASCO年会也占据了一席之地。2015年3月,该药物基于Ⅰ期KEYNOTE-001(NCT01295827)临床试验在实体瘤的数据,通过“早期药物上市计划”在英国以同样的适应症上市。该上市方案基于2014年6月的MAA申请,且在2015年5月EMA的CHMP也支持该药物用于一二线治疗晚期(不可切除或转移性)黑色素瘤患者。在未经Yervoy治疗或Yervoy治疗后复发的转移性黑色素瘤患者中,总缓解率分别为40%和28%。Keytruda用于NSCLC治疗的首个临床数据也在此次会议上公布。2015年6月,FDA接受了该药物用于铂类化疗方案(或者存在EFGR或ALK突变,FDA已批准的相应治疗药物)治疗中或治疗后进展的晚期NSCLC适应症的补充申请。在肿瘤报告会议上,默沙东公布了Keytruda用于多种肿瘤的临床数据,包括用于PD-1阳性的晚期小细胞肺癌、食管癌和卵巢癌的Ⅰb期临床KEYNOTE-028 (NCT02054806)的初步数据。值得一提的是,在一项用于经既往治疗并进展的转移性肿瘤患者的Ⅱ期临床试验中(NCT01876511),研究者分析了PD-1抑制与DNA错配修复缺陷的关系。在MMR缺陷的结直肠癌患者(CRC)和MMR-缺陷的非CRC患者中,首要终点客观缓解率分别为62%和60%,而在MMR完全的CRC患者中为0%。同样,MMR缺陷的患者疾病控制率也高。之前研究者曾注意到高突变发生和对于PD-1抑制剂的响应正相关,因此假定有一部分的肿瘤患者对免疫检查点抑制剂更加敏感。这一研究结果刚好验证了之前的假设。接着这一研究,默沙东又开展了在转移性CRC患者中的KEYNOTE 164 (NCT02460198)临床试验。分析师一致预测该药物销售额将从2015年的5.06亿美元增长到2020年的39.22亿美元。3、atezolizumab【英文药品名】atezolizumab【生产厂家名】罗氏【2020年销售额预计】2020年销售额预计:23.26亿美元IO领域另一个值得关注的PD-检查点抑制剂是罗氏的PD-L1抑制剂atezolizumab,该药于2015年4月开始Ⅲ期临床,用于经PD-L1选择的未经化疗的Ⅳ期NSCLC患者,与顺铂(或卡铂)联用培美曲塞对照(NCT02409342),或者与顺铂(或卡铂)联用吉西他滨对照(NCT02409355)。之前一项在563名NSCLC患者的研究中,atezolizumab的总反应率为20%,而且在保存的组织中PD-L1的表达和对抗PD-L1的治疗响应也呈现了一定的相关性。在PD-L1表达高的患者中观察到了最佳缓解率(50%)。分析师一致预测该药物销售额将从2016年的1.16亿美元增长到2020年的23.26亿美元。1、Opdivo 纳武单抗【英文商品名】Opdivo【英文药品名】Nivolumab【生产厂家名】BMS【2020年销售额预计】67.46亿美元Opdivo于2014年在日本获批上市,用于不可切除的黑色素瘤。接着于2015年在美国上市,除了用于不可切除的黑色素瘤患者,还可用于Yervoy(ipilimumab,BMS的另一个免疫检查点抑制剂)治疗后进展的黑色素瘤,或BRAF V600突变阳性患者BRAF抑制剂治疗后进展的黑色素瘤。Ⅲ期临床试验CheckMate 067 (NCT01844505)结果发布是最精彩的报告之一。试验共入组945例未经治疗的晚期黑色素瘤患者,对比联合Opdivo/Yervoy给药4次与两药单用给药4次(采用同样的包含安慰剂的替代给药方案)的总生存期和无进展生存期(PFS)。结果显示,在意向治疗的人群中,随访期不少于9个月,联用组的中位PFS(11.5个月)较使用Opdivo(6.9个月)或Yervoy(2.9个月)单药治疗的均显著延长。联用组的客观缓解率也较单药显著提升(57.6%vs43.7%vs19%)。2015年2季度,FDA通过了Opdivo的两个优先审评申请:一是单药用于此前未接受治疗的不可切除或转移黑色素瘤,二是联用Opdivo和Yervoy用于未经治疗的晚期黑色素瘤。PDUFA日期分别为2015年8月和9月。因此,今年是成为BMS在IO领域又一个重要的注册年份。分析师预测Opdivo将从2015年的7.24亿美元销售增长到2020年的67.46亿美元。然而,CheckMate 067临床结果中联用组的安全性问题引起分析师们的争议。ASCO专家Steven O’Day认为这将“抵消该药给一些患者带来的益处”。在该临床试验中,联用组中与药物相关的严重不良反应发生率为55%,其中有36.4%患者因此停药。在Ⅱ期CheckMate 069 (NCT01927419)试验中,尽管Opdivo和Yervoy联用得到了很好的总缓解率(60%),但不良反应发生率51.1%也是非常高的。而在单用Yervoy的试验组,总缓解率为11%,治疗相关不良反应发生率为19.6%。2015年3月,FDA批准Opdivo用于经铂类基础化疗中或后进展的转移性鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)。2015年4月,该适应症也在日本注册申报。2015年5月,EMA的CHMP建议批准该药物用于治疗局部进展或晚期鳞状NSCLC。在所有的肺癌患者中,85%~90%都是NSCLC,且根据美国临床肿瘤学会统计,其中大约有70%是非鳞状癌患者。为了在非鳞状NSCLC市场占据一席之地,在肿瘤会议上也报道了Opdivo该适应症的最新临床试验CheckMate 057(NCT01673867)的关键数据。该临床试验在582名经过既往铂类基础双化疗治疗失败的非鳞状NSCLC患者中,对比了Opdivo和多西他赛两种治疗方案。经过1年治疗,Opdivo组患者总生存率和缓解率显著改善,Opdivo组为51%和19%,多西他赛组为39%和12%。Opdivo和多西他赛组的中位至缓解时间分别为2.1和2.6个月。由于Opdivo是通过激活免疫系统而不是直接靶向肿瘤起作用,因此会有一定的缓解延迟。另外,目前尚不清楚需要治疗多久才能完全激活免疫系统。在有持续PD-1表达的患者中,总体生存期几无翻番。BMS负责Opdivo项目开发的Fouad Namouni认为,该临床结果“标志着化疗作为肺癌二线治疗地位时代的终结”。2、Keytruda 派姆单抗【英文商品名】Keytruda【英文药品名】Pembrolizumab【生产厂家名】默沙东【2020年销售额预计】默沙东默沙东的PD-1抑制剂单抗Keytruda(pembrolizumab)于2014年在美国上市,获批的适应症和Opdivo一样用于不可切除或转移的黑色素瘤,在ASCO年会也占据了一席之地。2015年3月,该药物基于Ⅰ期KEYNOTE-001(NCT01295827)临床试验在实体瘤的数据,通过“早期药物上市计划”在英国以同样的适应症上市。该上市方案基于2014年6月的MAA申请,且在2015年5月EMA的CHMP也支持该药物用于一二线治疗晚期(不可切除或转移性)黑色素瘤患者。在未经Yervoy治疗或Yervoy治疗后复发的转移性黑色素瘤患者中,总缓解率分别为40%和28%。Keytruda用于NSCLC治疗的首个临床数据也在此次会议上公布。2015年6月,FDA接受了该药物用于铂类化疗方案(或者存在EFGR或ALK突变,FDA已批准的相应治疗药物)治疗中或治疗后进展的晚期NSCLC适应症的补充申请。在肿瘤报告会议上,默沙东公布了Keytruda用于多种肿瘤的临床数据,包括用于PD-1阳性的晚期小细胞肺癌、食管癌和卵巢癌的Ⅰb期临床KEYNOTE-028 (NCT02054806)的初步数据。值得一提的是,在一项用于经既往治疗并进展的转移性肿瘤患者的Ⅱ期临床试验中(NCT01876511),研究者分析了PD-1抑制与DNA错配修复缺陷的关系。在MMR缺陷的结直肠癌患者(CRC)和MMR-缺陷的非CRC患者中,首要终点客观缓解率分别为62%和60%,而在MMR完全的CRC患者中为0%。同样,MMR缺陷的患者疾病控制率也高。之前研究者曾注意到高突变发生和对于PD-1抑制剂的响应正相关,因此假定有一部分的肿瘤患者对免疫检查点抑制剂更加敏感。这一研究结果刚好验证了之前的假设。接着这一研究,默沙东又开展了在转移性CRC患者中的KEYNOTE 164 (NCT02460198)临床试验。分析师一致预测该药物销售额将从2015年的5.06亿美元增长到2020年的39.22亿美元。3、atezolizumab【英文药品名】atezolizumab【生产厂家名】罗氏【2020年销售额预计】2020年销售额预计:23.26亿美元IO领域另一个值得关注的PD-检查点抑制剂是罗氏的PD-L1抑制剂atezolizumab,该药于2015年4月开始Ⅲ期临床,用于经PD-L1选择的未经化疗的Ⅳ期NSCLC患者,与顺铂(或卡铂)联用培美曲塞对照(NCT02409342),或者与顺铂(或卡铂)联用吉西他滨对照(NCT02409355)。之前一项在563名NSCLC患者的研究中,atezolizumab的总反应率为20%,而且在保存的组织中PD-L1的表达和对抗PD-L1的治疗响应也呈现了一定的相关性。在PD-L1表达高的患者中观察到了最佳缓解率(50%)。分析师一致预测该药物销售额将从2016年的1.16亿美元增长到2020年的23.26亿美元。
案一:养阴法治原发性肺癌冯××,男性,58岁,已婚,中医师。病历号176394患者于1967年8月因发热,咳嗽、痰中带血、胸痛,在当地辽宁省朝阳医院胸片示“左下肺肿块”拟诊左下肺癌,1967年9月18日赴北京首都医院就诊,拟诊左下肺癌,决定住院行开胸探查手术,一个月后住入该医院检查,于痰中找到鳞状细胞癌细胞,因心肌劳损及肺功能差,不适合手术治疗而出院。由××医院中医予以养阴清肺,软坚化痰,清热解毒中药治疗,症状改善,6个月后改服中药“抗癌片”,停服中药汤剂。1971年7月初开始头痛,右眼复视,逐渐视物模糊,右眼球不能外展。于7月11日胸片示“左肺下叶有浓密实质块状阴影。”71年8月23日去上海胸科医院就诊,胸片示“左下肺块影较前扩大”,诊为左下肺癌伴脑转移。1971年9月25日来我院就诊。主诉:近一月来咳嗽、气急加剧,痰难咯,偶见痰血,舌犟不利,头痛,右眼不能外展,唇及头皮麻木,两手握力减弱,脉象细弦,舌苔薄,质红。证属肺阴不足、痰热恋肺、清肃失司,痰毒淫脑,治宜养阴清肺,解毒化痰法。处方:南沙参12 g、北沙参12 g、杏仁9 g、瓜蒌皮15 g、蛇六谷30 g、生南星15 g、香白芷15 g、苦参15 g、黄药子30 g、干蟾皮12 g、银花15 g、地龙12 g、白花蛇舌草30 g、血余炭15 g、鸡内金12 g。每日1剂,水煎,2次分服。药后头痛及咳嗽均见减轻,痰咯较畅,痰血未作。1971年10月11日胸科医院会诊,经X线体层摄片,查痰找到鳞状细胞癌细胞,神经科检查,确诊为“左下肺鳞癌伴有颅内转移”,不能手术,用环磷酰胺200mg,静脉注射,隔日1次,共10次,治疗后全身无力,胃纳减退,白血球下降至3.4×109/L,因副反应较大未再继续化疗。坚持来我院中药治疗。1971年11月12日复诊主诉:口干、咽燥、咳嗽、痰多、头痛轻作,仍感唇及头皮麻木,脉象细弦、舌苔薄质红,胸片复查,“左下肺块影未见缩小”,证属热毒内盛,阴液耗伤,治宗原意。仍以养阴清肺,软坚解毒。处方:南沙参30 g、北沙参30 g、天冬12 g、元参15 g、百部12 g、鱼腥草30 g、山海螺30 g、葶苈子30 g、生苡仁30 g、八月札15 g、瓜蒌皮15 g、赤芍15 g、银花30 g、苦参15 g、白芷15 g、夏枯草15 g、海藻12 g、石上柏30 g、白花蛇舌草30 g、白毛藤30 g、生牡蛎30 g、干蟾皮12 g、生南星30 g。水煎服,另天龙粉1. 5 g,1日3次吞服。服药后,诸恙均瘥,2~3个月胸片复查,左下肺病灶稳定,1978年11月24日胸片复查示:与1968年胸片比较,左下肺肿块影基本消失,除稍有咳嗽及右眼复视外,均无不适,治疗中,曾作免疫功能测试2次,淋巴细胞转化率分别为60%和71%。从中医药治疗迄今已26年余,现已84岁,仍存活。按:肺癌属中医学中的“肺积”,是一种全身属虚,局部属实的疾病,中医认为肺为娇脏,喜润恶燥,邪毒蕴肺,极易耗伤肺气,灼伤肺阴,造成阴虚内热的病理变化。故肺癌患者以阴虚及气阴两虚为多见。肺癌不外乎气滞、血瘀、痰凝毒聚。方中用沙参,天冬,元参养阴润肺;鱼腥草,山海螺,白花蛇舌草,石上柏,银花,白毛藤,苦参等清热解毒;夏枯草,海藻,生南星,生牡蛎,干蟾皮软坚化结;八月札,瓜蒌皮理气宽胸;故本方有补虚扶正,祛邪除积,标本兼顾的作用,治疗阴虚型肺癌有显著的疗效。案二:益气养阴法治肺癌李某,男,47岁,住院号64091。诊断:原发性右下肺腺癌伴右锁骨上淋巴结及右胸壁转移。患者于1982年12月偶尔发现右胸壁有蚕豆大小硬块。河南省医科大学附一医院肿块活检诊断为转移性腺癌,1983年1月,摄胸片发现右下肺块影,直径约3.5cm,并予以MVP方案化疗一疗程。复查病灶未见明显缩小,于1983年10月25日由门诊诊断右肺腺癌伴右锁骨上淋巴结、右胸壁转移而入院。入院时,咳嗽、少痰、右胸隐痛,神疲乏力,舌质偏红,边有齿印,脉细。体检:右锁骨上触及0.5×0.5cm2淋巴结3枚,质硬,右侧胸大肌旁见手术疤痕,10月29日胸片示右下肺4×4cm块影。诊断为原发性肺腺癌伴右锁骨上淋巴结右胸壁转移。辨证:患者年近5旬,正气渐衰,劳累过度,气阴耗损,邪毒乘虚淫肺,清肃之令失司,气机失畅,肺气贲郁,津液失布为湿为痰,痰毒胶结,日久成积,痰毒蕴热,耗伤肺气,灼伤津液,治以益气养阴为主,辅以化痰软坚清热解毒,方用生黄芪30克、北沙参30克、天冬15克、玄参15克、石上柏30克、石见穿30克、白花蛇舌草30克、山豆根15克、杏仁9克、瓜蒌15克、生南星30克、夏枯草15克、海藻15克、昆布12克、生牡蛎30克。 每日一剂,水煎服。药后症状渐减。1984年2月20日复查胸片,右肺病灶较前缩小,右锁骨上淋巴结消失,以后原方略有出入续进,每三月复查胸片,病灶均稳定,精神好转,纳寐均佳,无不适之感,体重增加,生活状态评分(karnofsky标准),由75分上升至80分。治疗后免疫功能显著提高,巨噬细胞吞噬率由12%提高到73%,E玫瑰花环形成率由56% 上升至58%,CAMP由29%上升至40.4%,CGMP由治疗前9.8下降至2.1,血清唾液酸由0.237下降至0.225。提示患者免疫功能提高,肿瘤恶性程度下降。出院后继用益气养阴法为主治疗,全身情况良好,恢复工作,随访至1995年5月,存活13年,后失访。按:原发性肺癌中医辨证分型,气阴两虚病人占多数,益气养阴法为治疗肺癌主要方法。本例免疫指标测定显示中医益气养阴法具有提高肿瘤患者低下免疫功能。本例为肺癌Ⅳ期患者,经中医治疗后症状改善,病灶稳定长期生存,说明中医中药具有明显改善症状,稳定病灶,延长生存期的作用。案三:养阴法治晚期肺癌案陈某,男,68岁,住院号70112。1984年6月,咳嗽,痰中带血,未予重视,于11月29日胸片示右肺下叶背段肿块,支气管镜检查诊断为右肺下叶鳞癌伴纵隔淋巴结转移。因对手术有顾虑而于12月22日来我院住院治疗。证见:咳嗽,痰多色白,粘腻难咯,纳差,口干,苔薄质红,脉细,证属痰毒内蕴、久郁化火,耗伤肺津。治宜养阴清热以扶其正,化痰软坚以攻其邪。方用:南北沙参、前胡、夏枯草、天麦冬各12克,玄参、芦根、谷麦芽各15克,生牡蛎、猫爪草、山海螺、石上柏、白花蛇舌草各30克,杏仁9克。上方连续服用,出现痰中带血,加白茅根、生地榆凉血止血;痰黄稠合用千金苇茎汤。一月半胸片复查,肺部阴影稳定,又一月半,再次复查胸片,肿块阴影密度明显降低,经过半年治疗,肺部肿块由原来8×7cm2缩小至5×5.5cm2,肿瘤缩小50%,治疗后免疫指标E—RFC由入院时26%提高至67%,补体C3由入院时1.3降至0.39,症状稳定,于1985年7月3日出院。按:本例中医治疗历时7月余,治疗后症状稳定,病灶缩小,免疫功能得到改善,疗效显著。本例提示重要治疗,疗程宜长,应长期服用,方能见效,故服用中药贵在坚持,持之以恒,必有效果。只有待正气恢复,邪气本能祛逐外出。夏枯草为化痰软坚首推之品,实验证实具抗肿瘤作用,牡蛎为阴虚痰毒常用之品,不仅有化痰软坚之功,而且有清热存阴之效。《瘟病条辩》云:“牡蛎一味,单用力大,既能存阴,又涩大便,且清在里之余热,一物而三用之。”案四:养阴解毒法治肺癌继发感染案董某,73岁。诊断:左上肺鳞癌伴纵隔淋巴结转移左肺全肺不张,肺部继发感染。1985年7月28日入院。体温38.2℃,呼吸26次/分,左肺叩诊浊音,呼吸音消失,右下肺闻及湿罗音,白细胞2.5万/ML,中性90%,痰培养为肺炎克氏菌生长。经多种抗菌素治疗,症状未见改善,白细胞居高不下。小便出现蛋白,病情日趋恶化,体菌群失调而出现霉菌感染。8月20日刘师诊视后果断停用抗菌素。中医辨证:患者体形消瘦、咳呛频作、痰黄难咯,胸闷气喘,难以平卧,舌光如镜,脉搏细数。邪毒稽留日久,化火伤阴,肺焦叶枯,病入险途。丞以养阴清热解毒,以拯救欲绝之真阴,清解内蕴之火毒。方用:北沙参、元参、生地各30克,天麦冬、炙鳖甲、炙龟板、黄精各15克,鱼腥草60克,蒲公英、金银花、芙蓉叶各30克,陈皮6克,谷麦芽各15克。七剂后,咳嗽、气喘大减,舌干绛已有润色,思饮米粥、痰能咯出,并能起床扶物行走。白细胞15400/ML,中性80%,肺部听诊罗音减少。肺津已渐有来复之势,前方既效,续进七剂。精神大有改观,稍有咳喘,仅活动时稍有气急,胃纳有增,舌变红润,并见薄苔,肺部听诊湿罗音消失,白细胞降至12000/ML,中性80%。病势大有改观后因并发大咯血而死亡。按:晚期肺癌伴肺部感染极为常见,治疗较为困难,尤其肺不张、阻塞性炎症治疗更为棘手,大剂量抗菌联合应用也难以奏效,且常因副作用而使病势日益恶化。本例以中医中药取药效,关键在于辨证正确,投药得当。癌毒久恋肺脏,肺阴本亏,复感湿毒,内外合邪,化火伤阴,灼津为痰,致痰毒胶结难解,而肺胃化源日趋衰竭,此非大剂清热解毒药与养阴生津药并举,殊难取效,银花为极清之品,轻药重投,疗效卓著,龟板、鳖甲等滋阴之品,具碍胃之弊,纳呆之症罕用,然本例用此两药后,食欲反增,显见配伍精巧,用药之妙是刘师独到之处。案五:益气法为主治肺癌咯血郝×× 男性 68岁 初诊 2000年3月20日主诉:原发性右上肺支气管鳞腺混合型肺癌二年,曾行四个疗程化疗和一个疗程放疗,现乏力肢软、动则气促,反复咳嗽咯血,夹有坏死组织及瘀块,右侧胸背疼痛,固定难忍,低热,有前列腺肥大史,小便余沥难尽。诊查:面色少华、语音低弱,舌质暗红,苔薄白,脉细软。胸片提示右上、中肺叶不张;B超提示右下胸腔少量积液。辨证:肺脾气虚,瘀血与痰毒内结,肺失宣肃治法:益气健脾、化瘀解毒、肃肺化痰处方:生黄芪30克 党参12克 白术12克 茯苓15克 杏仁9克 炙紫苑15克 山海螺30克 陈皮9克 半夏9克 石上柏30克 石见穿30克 七叶一枝花15克 茜草根30克 仙灵脾15克 肉苁蓉30克服药三日,痰血中瘀块减少,五日后咯血得止,一周后精神转振,胸痛减轻。随访二月症情稳定,未再咯血及咯吐坏死物。按:临床上恶性肿瘤患者见瘀证必用活血化瘀药,若血证与瘀证并见应慎用活血化瘀药,刘师认为有瘀不必拘泥于活血化瘀之法而一味地重用活血化瘀之剂,而必须探求出现瘀证、血证的本质,提倡“治病求本”,本例见症“乏力肢软、动则气促、语音低弱”,可见病之本在于肺脾二脏气虚,又见“痛有定处、咯血带瘀块、舌质暗红”而知有瘀毒内结之象,因此病机关键在气虚,气虚则气不摄血而见咯血,气虚则血行不畅致血瘀,故治疗上应以益气为主、化瘀解毒为辅。方中投以黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮多种益气健脾药,又用仙灵脾、肉苁蓉温肾阳暖脾阳,加强益气之功,以达到益气摄血、益气化瘀之目的。方中仅用茜草根一味活血药,取其既有活血又有止血之功,再配以清热解毒兼有祛瘀之功的石见穿、七叶一枝花,达到解毒化瘀的目的。可见,刘嘉湘教授在治疗肺癌血证与瘀证并见时,提倡“见瘀不拘于活血、化瘀重在辨证”的原则,寓意于益气既能摄血,也能化瘀又能托毒,意在缓攻,卑扶正不留瘀,祛瘀不伤正。其立意深达,故临床疗效颇佳。
胃痛是由于胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛,又称胃脘痛。本病在脾胃肠病证中最为多见,人群中发病率较高,中药治疗效果颇佳。古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问,六元正纪大论篇》谓:“木郁之发,……民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不痛,食饮不下。”《素问·至真要大论篇》也说:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜,肝胃失和有关。《素问,举痛论篇》还阐发了寒邪入侵,引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论:辨厥阴病脉证并治》曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”其中的“心中疼”,即是胃痛,此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语,往往将心痛与胃痛混为一谈,如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛,九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛,实际上多指胃痛而言。《济生方·腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述:九种心痛“名虽不同,而其所致皆因外感,内沮七情,或饮啖生冷果实之类,使邪气搏于正气,邪正交击,气道闭塞,郁于中焦,遂成心痛。”《和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书,采集了大量医方,其治胃痛,多用辛燥理气之晶,如白豆蔻、砂仁、广薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期,《兰室秘藏,卷二》立“胃脘痛”一门,论其病机,则多系饮食劳倦而致脾胃之虚,又为寒邪所伤导致。论其治法,大旨不外益气、温中、理气、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》谓:“大凡心膈之痛,须分新久,若明知身受寒气,口吃冷物而得病者,于初得之时,当与温散或温利之药;若病之稍久则成郁,久郁则蒸热,热久必生火,……。”胃痛亦有属热之说,至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意,如明代《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道:“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛哉?”《医学正传,胃脘痛》更进一步指出前人以胃痛为心痛之非:“古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分。其后《景岳全书,心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案·胃脘痛》的“久痛人络”之说,《医林改错》《血证论》对瘀血滞于中焦,胀满刺痛者,采用血府逐瘀汤治疗,都作出了自己的贡献。本病证以胃脘部疼痛为主症,西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病,当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时,均可参照本节辨证论治。【病因病机】胃痛的病因主要为外感寒邪,饮食所伤,情志不遂,脾胃虚弱等。1.寒邪客胃寒属阴邪,其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不通则痛。正如《素问,举痛论篇》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。”2.饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺,故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可导致胃痛。故《素问,痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传,胃脘痛》曰:“初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,……故胃脘疼痛。”3.肝气犯胃脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问,宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛,胃病源流》谓:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝郁日久,又可化火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里,皆属木。胆之通降,有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢,四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。”若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可发生胃痛。4.脾胃虚弱脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化水谷之功。脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。若是热病伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之晶,耗伤胃阴,胃失濡养,也可引起胃痛。肾为先天之本,阴阳之根,脾胃之阳,全赖肾阳之温煦;脾胃之阴,全赖肾阴之滋养。若肾阳不足,火不暖土,可致脾阳虚,而成脾肾阳虚,胃失温养之胃痛;若肾阴亏虚,肾水不能上济胃阴,可致胃阴虚,而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。此外,若气滞日久,血行瘀滞,或久痛人络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足,失于健运,湿邪内生,聚湿成痰成饮,蓄留胃脘,又可致痰饮胃痛。本病病因,初则多由外邪、饮食、情志不遂所致,病因多单一,病机也单纯,常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候,表现为实证;久则常见由实转虚,如寒邪日久损伤脾阳,热邪日久耗伤胃阴,多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候,则属虚证。因实致虚,或因虚致实,皆可形成虚实并见证,如胃热兼有阴虚,脾胃阳虚兼见内寒,以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃,与肝脾关系密切,也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。【临床表现】胃痛的部位在上腹部胃脘处,俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等,常因病因病机的不同而异,其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛,按之其痛或增或减,但无反跳痛。其痛有呈持续性者,也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜,饮食失节,情志不舒,劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振,恶心呕吐,吞酸嘈杂等症状。【诊断】1.上腹胃脘部疼痛及压痛。2.常伴有食欲不振,胃脘痞闷胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂等胃气失和的症状。3.发病常由饮食不节,情志不遂,劳累,受寒等诱因引起。4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查,查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变,有助于诊断。【鉴别诊断】1.痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼胀满,痞满时有隐痛,应加以鉴别。胃痛以疼痛为主,痞满以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛,痞满者则无压痛。2.心痛胃处腹中之上部,心居胸中之下部,正如《医学正传·胃脘痛》谓:“胃之上口,名曰贲门,贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说:“然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛者亦多。”心与胃的位置很近,胃痛可影响及心,表现为连胸疼痛,心痛亦常涉及心下,出现胃痛的表现,故应高度警惕,防止胃痛与心痛,尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年,疼痛部位在上腹胃脘部,其位置相对较低,疼痛性质多为胀痛、隐痛,痛势一般不剧,其痛与饮食关系密切,常伴有吞酸,嗳气,恶心呕吐等胃肠病症状,纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常;心痛多发生于老年,其痛在胸膺部或左前胸,其位置相对较高,疼痛性质多为刺痛、绞痛,有时剧痛,且痛引肩背及手少阴循行部位,痛势较急,饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切,常伴有心悸,短气,汗出,脉结代等心脏病症状,心电图等心脏检查异常。3.胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛,胆病的疼痛有时发生在心窝部附近,胃痛与胁痛有时也易混淆,应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部,兼有恶心嗳气,吞酸嘈杂等胃失和降的症状,纤维胃镜等检查多有胃的病变;而胁痛部位在上腹两侧胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4.腹痛胃处腹中,与肠相连,从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛,胃痛常伴腹痛的症状,腹痛亦常伴胃痛的症状,故有心腹痛的提法,因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部,位置相对较高;腹痛在胃脘以下,耻骨毛际以上的部位,位置相对较低。胃痛常伴脘闷,嗳气,泛酸等胃失和降,胃气上逆之症;而腹痛常伴有腹胀,矢气,大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。【辨证论治】辨证要点1.辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛,因饮冷受寒而发作或加重,得热则痛减,遇寒则痛增,伴有面色茵白,口和不渴,舌淡,苔白等症;热证胃痛多见胃脘灼热疼痛,进食辛辣燥热食物易于诱发或加重,喜冷恶热,胃脘得凉则舒,伴有口干口渴,大便干结,舌红,苔黄少津,脉数等症。2.辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者,其胃痛隐隐,痛势徐缓而无定处,或摸之莫得其所,时作时止,痛而不胀或胀而时减,饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重,揉按或得食则疼痛减轻,伴有食少乏力,脉虚等症;实证胃痛多见于新病体壮者,其胃痛兼胀,表现胀痛、刺痛,痛势急剧而拒按,痛有定处,食后痛甚,伴有大便秘结,脉实等症。3.辨气血初痛在气,久痛在血。胃痛且胀,以胀为主,痛无定处,时痛时止,常由情志不舒引起,伴胸脘痞满,喜叹息,得嗳气或矢气则痛减者,多属气分;胃痛久延不愈,其痛如刺如锥,持续不解,痛有定处,痛而拒按,伴食后痛增,舌质紫暗,舌下脉络紫暗迂曲者,多属血分。治疗原则胃痛的治疗,以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机,恢复胃腑和顺通降之性,通则不痛,从而达到止痛的目的。胃痛属实者,治以祛邪为主,根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同,分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法;属虚者,治以扶正为主,根据虚寒、阴虚之异,分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者,则扶正祛邪之法兼而用之。分证论治·寒邪客胃症状:胃痛暴作,甚则拘急作痛,得热痛减,遇寒痛增,口淡不渴,或喜热饮,苔薄白,脉弦紧。治法:温胃散寒,理气止痛。方药:良附丸。良附丸是治疗寒邪客胃,寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒,香附行气止痛。若寒重,或胃脘突然拘急掣痛拒按,甚则隆起如拳状者,可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝;气滞重者,可加木香、陈皮;若郁久化热,寒热错杂者,可用半夏泻心汤,辛开苦降,寒热并调;若见寒热身痛等表寒证者,可加紫苏、生姜,或加香苏散疏风散寒,行气止痛;若兼见胸脘痞闷不食,嗳气呕吐等寒夹食滞症状者,可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞,温胃降逆;若胃寒较轻者,可局部温熨,或服生姜红糖汤即可散寒止痛。·饮食停滞症状:暴饮暴食后,胃脘疼痛,胀满不消,疼痛拒按,得食更甚,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食或厌食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑有力。治法:消食导滞,和胃止痛。方药:保和丸。本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞,健胃下气;半夏、陈皮、茯苓健脾和胃,化湿理气;连翘散结清热,共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方,均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚者,可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞;若食积化热者,可加黄芩、黄连清热泻火;若大便秘结,可合用小承气汤;若胃痛急剧而拒按,大便秘结,苔黄燥者,为食积化热成燥,可合用大承气汤通腑泄热,荡积导滞。·肝气犯胃症状:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。治法:疏肝理气,和胃止痛。方药:柴胡疏肝散。柴胡疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁,陈皮、枳壳、甘草理气和中,诸药合用共奏疏肝理气,和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功;若痛甚者,可加川栋子、延胡索理气止痛;嗳气频作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降气散降气解郁。·肝胃郁热.症状:胃脘灼痛,痛势急迫,喜冷恶热,得凉则舒,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红少苔,脉弦数。治法:疏肝理气,泄热和中。方药:丹栀逍遥散合左金丸。方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛,丹皮、栀子清肝泄热,白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火,吴茱萸辛散肝郁,以补原方之未备。若为火邪已伤胃阴,可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳,阴常不足,阳常有余,郁久化热,易伤肝阴,此时选药应远刚用柔,慎用过分香燥之晶,宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药,也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药,或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火热内盛,灼伤胃络,而见吐血,并出现脘腹灼痛痞满,心烦便秘,面赤舌红,脉弦数有力等症者,可用《金匮要略》泻心汤,苦寒泄热,直折其火。·瘀血停滞症状:胃脘疼痛,痛如针刺刀割,痛有定处,按之痛甚,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血、黑便,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。治法:活血化瘀,理气止痛。方药:失笑散合丹参饮。方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛,檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术,并可加理气之品,如枳壳,木香、郁金;若血瘀胃痛,伴吐血、黑便时,当辨寒热虚实,参考血证有关内容辨证论治。·脾胃湿热症状:胃脘灼热疼痛,嘈杂泛酸,口干口苦,渴不欲饮,口甜粘浊,食甜食则冒酸水,纳呆恶心,身重肢倦,小便色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象滑数。治法:清热化湿,理气和中。方药:清中汤。方中黄连、栀子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者,加银花、蒲公英、大黄、枳实;气滞腹胀者,加厚朴、大腹皮。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬,可用半夏泻心汤加减。·胃阴亏虚、症状:胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,口渴思饮,消瘦乏力,大便干结,舌红少津或光剥无苔,脉细数。治法:养阴益胃,和中止痛。方药:益胃汤合芍药甘草汤。方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃,芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者,可酌加干石斛;若兼饮食停滞,可加神曲、山楂等消食和胃;若痛甚者可加香橼、佛手;若脘腹灼痛,嘈杂反酸,可加左金丸;若胃热偏盛,可加生石膏、知母、芦根清胃泄热,或用清胃散;若日久肝肾阴虚,可加山茱萸、玄参滋补肝肾;若日久胃阴虚难复,可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。·脾胃虚寒症状:胃痛隐隐,绵绵不休,冷痛不适,喜温膏按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。治法:温中健脾,和胃止痛。方药:黄芪建中汤。方中黄芪补中益气,小建中汤温脾散寒,和中缓急止痛。泛吐清水较重者,可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮;如寒盛者可用附子理中汤,或大建中汤温中散寒;若脾虚湿盛者,可合二陈汤;若兼见腰膝酸软,头晕目眩,形寒肢冷等肾阳虚证者,可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅,或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。【转归预后】病之初多属实证,表现为寒凝、食积、气滞之候;病情发展,寒邪郁久化热,或食积日久,蕴生湿热,或气郁日久化火,气滞而致血瘀,可出现寒热互结等复杂证候;且日久耗伤正气,则可由实转虚,而转为阳虚、阴虚,或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀,瘀久生痰,痰瘀互结,内生积块;或因血热妄行,久瘀伤络,或脾不统血,引起吐血、便血等,皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好,实证治疗较易,邪气去则胃气安;虚实并见者则治疗难度较大,且经常反复发作。若影响进食,化源不足,则正气日衰,形体消瘦。若伴有吐血、便血,量大难止,兼见大汗淋漓,四肢不温,脉微欲绝者,为气随血脱的危急之候,如不及时救治,亦可危及生命。【预防与调摄】对胃脘痛患者,要重视生活调摄,尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐,营养丰富,清淡易消化为原则,不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物,切忌粗硬饮食,暴饮暴食,或饥饱无常;应保持精神愉快,避免忧思恼怒及情绪紧张;注意劳逸结合,避免劳累,病情较重时,需适当休息,这样可减轻胃痛和减少胃痛发作,进而达到预防胃痛的目的。【结语】胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪,饮食伤胃,情志不遂,脾胃虚弱,以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致,可一种病因单独致病,也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃,与肝脾关系密切,与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。本病之初病机较单纯,多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等,属实证;久则常由实转虚,而见脾胃虚寒、胃阴不足等,属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者,也属虚证。病久因实致虚,或因虚致实,以及多种因素相互影响,可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实,以及在气、在血为要点,治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说,理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好,转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者,要特别强调饮食和精神方面的调摄,它是治疗及预防不可或缺的措施。
肺癌是常见的恶性肿瘤之一,发病率居全部肿瘤的第1或第2位,且有逐年增高的趋势,发病年龄多在40岁以上,男女之比约为5:1。早期肺癌采用手术治疗是获得治愈和远期疗效的可靠手段,但疗效仍不够满意。放疗和化疗对部分患者近期有效,但毒副反应大,复发转移率高,多数仅有姑息效果。中西医结合治疗,可以互相取长补短,充分发挥各种治疗方法在疾病各阶段中的作用。做到在提高机体免疫力的前提下,最大限度抑制或消灭癌细胞。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用,以改善症状,提高生存质量,延长生存期。本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。如《素问·奇病论》说:“病胁下满气上逆,……病名曰息积,此不妨于食。”《灵枢·邪气脏腑病形》说:“肺脉……微急为肺寒热,怠惰,咳唾血,引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》说:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热脱肉破胭。”《难经·论五脏积病》说:“肺之积曰息贲。……久不已,令人洒浙寒热,喘热,发肺壅。”以上这些描述与肺癌的主要临床表现有类似之处。宋代一些方书载有治疗咳嗽见血,胸闷胸痛,面黄体瘦等肺癌常见证候的方药。金元·李东垣治疗肺积的息贲丸,所治之证颇似肺癌症状。明·张景岳《景岳全书·虚损》说:“劳嗽,声哑,声不能出或喘息气促者,此肺脏败也,必死。”这同晚期肺癌的临床表现相同,并明确指出预后不良。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》所提到的“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为食,为血,皆得与正相搏,邪既胜,正不得而制之,遂结成形而有块”,则说明了肺中积块的产生与正虚邪侵,气机不通,痰血搏结有关,对于后世研究肺癌的发病和治疗,均具有重要的启迪意义。肺癌是中西医学共同的疾病名称,西医学对肺癌按组织学分类,分为鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌等,其中以鳞状上皮细胞癌多见。由于肿瘤部位的不同,临床常分为中央型肺癌和周围型肺癌,以中央型肺癌常见。原发性支气管肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤、肺转移性肿瘤等,可参照本节进行辨证论治。【病因病机】迄今为止,肺癌的病因尚未完全明了。但根据患者的起病经过及临床表现,可知本病的发生与正气盛衰和邪毒人侵有比较密切的关系。1.正气内虚“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。正气内虚,脏腑阴阳失调,是罹患肺癌的主要基础。正如《医宗必读·积聚》所说:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。年老体衰,慢性肺部疾患,肺气耗损而成不足;或七情所伤,气逆气滞,升降失调;或劳累过度,肺气、肺阴亏损,外邪乘虚而人,客邪留滞不去,气机不畅,终致肺部血行瘀滞,结而成块。2.烟毒内侵清代顾松园认为:“烟为辛热之魁。”长期吸烟,热灼津液,阴液内耗,致肺阴不足,久则气阴亏虚,加之烟毒之气内蕴,羁留肺窍,阻塞气道,而致痰湿瘀血凝结,形成瘤块。3.邪毒侵肺肺为娇脏,易受邪毒侵袭,如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等,致使肺气肃降失司,肺气郁滞不宣,进而血瘀不行,毒瘀互结,久而形成肿块。4.痰湿聚肺脾为生痰之源,肺为贮痰之器。脾主运化,脾虚运化失调,水谷精微不能生化输布,致湿聚生痰,留于脏腑;或饮食不节,水湿痰浊内聚,痰贮肺络,肺气宣降失常,痰凝气滞;或肾阳不足,失于蒸化水饮,水饮上犯于肺,酿湿生痰,进而导致气血瘀阻,毒聚邪留,郁结胸中,肿块逐渐形成。总之,肺癌是由于正气虚损,阴阳失调,邪毒乘虚人肺,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气脸郁,宜降失司,气机不利,血行瘀滞,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉,于是瘀毒胶结,日久形成肺部积块。因此,肺癌是因虚而得病,因虚而致实,是一种全身属虚,局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见,实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺,但因肝主疏泄,脾主运化水湿,肾主水之蒸化,故与肝、脾、肾关系密切。【临床表现】肺癌的证候复杂,常因癌肿发生的部位、大小、种类、发展阶段及有无转移或并发症而有所不同。中心型肺癌出现症状早而明显,周围型肺癌早期无症状。通常认为,咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急等,多见于肺癌的各种证型。1.咳嗽是最为常见的早期症状,患者常是阵发性呛咳,或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽,无痰或仅有少量白色粘液痰。如痰郁化热,则咳嗽加剧,且见痰黄稠而粘,久则肺阴与肺气俱伤。肺阴伤则可见于咳、咯血;肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息、声音嘶哑、唇绀、面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。2.咯血时作时止,量可多可少,色或鲜红,或深暗,多兼泡沫,或痰中带血互不相混,伴腐肉而出;大络破损或癌巢破溃空洞形成可致出血不止,或阻塞气道窒息,或气随血脱均可卒死。虚证咯血,多不能自止,痰血相混,久而不止。但多为先实而后虚,虚实夹杂。3.胸痛患者多有程度不同的胸痛。肺癌早期胸痛不著,胸闷满胀,疼痛而不固定,多以气滞为主;晚期邪毒浸渍,瘀血不行则疼痛夜甚,固定不移,如锥如刺,甚至终日不休,痛不可耐,甚则破骨坏肉,痛不可按,不得转侧。4.发热为肺癌常见之证,一般多属阴虚内热,故见午后或夜间发热,或手足心热,伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症,发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起,热势壮盛,久稽不退。5.气急初期正气未大衰,表现为息高声粗,胸憋气急,多见实证。晚期邪毒盘踞日甚,肺之气阴俱损,则气短喘息而声息低怯,胸闷而不甚急,因少气不足以息故动则尤甚,静而喜卧不耐劳作,气息低微,此为邪实而正虚。肺癌晚期,癌肿邪毒可导致消瘦和虚损证候。不同部位的远处转移常可引起相应症状的发生。【诊断】1.近期发生的呛咳、顽固性干咳持续数周不愈,或反复咯血痰,或不明原因的顽固性胸痛、气急、发热,或伴消瘦、疲乏等。2.年龄在40岁以上,有长期吸烟史的男性。3.痰脱落细胞学检查是早期诊断肺癌的简单而有效的方法,阳性率在80%左右,多次检查阳性率可提高。4.胸部X线检查、CT、支气管碘油造影,有助于肺癌的早期诊断。5.纤维支气管镜检查,可确定病变性质,病理检查是确诊肺癌的重要方法。此外,对临床上高度怀疑为肺癌的病例,经上述检查未能确诊,且有切除条件者,可及时剖胸探查。肺癌的细胞学分类诊断属西医学范畴,但它对估计病情、判断预后、选择治疗方案等有重要意义,所以也尽可能了解肺癌细胞学性质,结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等,以合理安排综合治疗方案。【鉴别诊断】1.肺痨肺痨与肺癌均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状,两者很容易混淆,应注意鉴别。肺痨多发生于青壮年,而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。部分肺痨患者已愈合的结核病灶所引起的肺部瘢痕可恶变为肺癌。肺痨经抗痨治疗有效,肺癌经抗痨治疗则病情无好转。此外,借助现代诊断方法,如肺部X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等,有助于两者的鉴别。2.肺痈肺痈患者也可有发热、咳嗽、咯痰的临床表现,应注意鉴别。典型的肺痈是急性发病,高热,寒战,咳嗽,咳吐大量脓臭痰,痰中可带血,可伴有胸痛;肺癌发病较缓,热势一般不高,呛咳,咯痰不爽或痰中带血,伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。肺癌患者在外感寒邪时,也可出现高热、咳嗽加剧等症,此时更应详细询问病史,四诊合参,并借助肺部X线检查、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等实验室检查加以鉴别。3.肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作、迁延不愈所致的慢性肺部疾病。病程长达数年,反复发作,多发生于40岁以上人群,以咳嗽、咯痰、喘息、胸部膨满为主症;肺癌则起病较为隐匿,以咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急为主要临床表现,伴见消瘦乏力等全身症状,借助肺部X线检查、痰脱落细胞学检查等不难鉴别。【辨证论治】辨证要点1.辨证候虚实肺癌的发生多与肺气不足,;痰湿瘀血阻滞有关。肺癌早期,多见气滞血瘀,痰湿毒蕴之证,以邪实为主;肺癌晚期,多见阴虚毒热,气阴两虚之证,以正虚为主。临床上,多病情复杂,虚实互见。2.辨邪正盛衰肺癌是高度恶性的肿瘤,发展快,变化速。辨明邪正盛衰,是把握扶正祛邪治则和合理遣方用药的关键。一般说来,肺部癌瘤及症状明显,但患者形体尚丰,生活、活动、饮食等尚未受阻,此时多为邪气盛而正气尚充,正邪交争之时;如病邪在肺部广泛侵犯或多处转移,全身情况较差,消瘦、乏力、衰弱、食少,生活行动困难,症状复杂多变者,多为邪毒内盛而正气明显不支的正虚邪实者。治疗原则扶正祛邪、标本兼治是治疗肺癌的基本原则。本病整体属虚,局部属实,正虚为本,邪实为标。肺癌早期,以邪实为主,治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒;肺癌晚期,以正虚为主,治宜扶正祛邪,分别采用养阴清热、解毒散结及益气养阴、清化痰热等法。临床还应根据虚实的不同,每个患者的具体情况,按标本缓急恰当处理。由于肺癌患者正气内虚,抗癌能力低下,虚损情况突出,因此,在治疗中要始终顾护正气,保护胃气,把扶正抗癌的原则,贯穿肺癌治疗的全过程。应在辨证论治的基础上选加具有一定抗肺癌作用的中草药。分证论治·气血瘀滞症状:咳嗽不畅,胸闷气憋,胸痛有定处,如锥如刺,或痰血暗红,口唇紫暗,舌质暗或有瘀斑,苔薄,脉细弦或细涩。治法:活血散瘀,行气化滞。方药:血府逐瘀汤。本方用桃红四物汤活血化瘀;柴胡、枳壳疏肝理气;牛膝活血化瘀,引血下行;桔梗载药上行,直达病所;甘草调和诸药。胸痛明显者可配伍香附、延胡索、郁金以等理气通络,活血定痛。若反复咯血,血色暗红者,可减少桃仁、红花的用量,加蒲黄、三七、藕节、仙鹤草、茜草根祛瘀止血;瘀滞化热,暗伤气津见口干、舌燥者,加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等清热养阴生津;食少、乏力、气短者,加黄芪、党参、白术益气健脾。·痰湿蕴肺症状:咳嗽,咯痰,气憋,痰质稠粘,痰白或黄白相兼,胸闷胸痛,纳呆便溏,神疲乏力,舌质淡,苔白腻,脉滑。治法:行气祛痰,健脾燥湿。方药:二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤。二陈汤理气燥湿化痰,合瓜蒌薤白半夏汤以助行气祛痰、宽胸散结之功。若见胸脘胀闷、喘咳较甚者,可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水;痰郁化热,痰黄稠粘难出者,加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩、栀子清化痰热;胸痛甚,且瘀象明显者,加川芎、郁金、延胡索行瘀止痛;神疲、纳呆者,加党参、白术、鸡内金健运脾气。·阴虚毒热症状:咳嗽无痰或少痰,或痰中带血,甚则咯血不止,胸痛,心烦寐差,低热盗汗,或热势壮盛,久稽不退,口渴,大便干结,舌质红,舌苔黄,脉细数或数大。治法:养阴清热,解毒散结。方药:沙参麦冬汤合五味消毒饮。方中用沙参、玉竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热;金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。若见咯血不止,可选加白及、白茅根、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血;低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗;大便干结加全瓜蒌、火麻仁润燥通便。·气阴两虚症状:咳嗽痰少,或痰稀而粘,咳声低弱,气短喘促,神疲乏力,面色觥白,形瘦恶风,自汗或盗汗,口干少饮,舌质红或淡,脉细弱。治法:益气养阴。方药:生脉饮合百合固金汤。生脉饮中人参大补元气,麦冬养阴生津,五味子敛补肺津,三药合用,共奏益气养阴生津之功。百合固金汤用生地、熟地、玄参滋阴补肾;当归、芍药养血平肝;百合、麦冬、甘草润肺止咳;桔梗止咳祛痰。气虚征象明显者加生黄芪、太子参、白术等益气补肺健脾;咯痰不利,痰少而粘者加贝母、瓜蒌、杏仁等利肺化痰。若肺肾同病,由阴损阳,出现以阳气虚衰为突出的临床表现时,可选用右归丸温补肾阳。上述证候中,如合并有上腔静脉压迫综合征,出现颜面、胸上部青紫水肿,声音嘶哑,头痛晕眩,呼吸困难,甚至昏迷的严重症状,严重者可在短期内死亡。中医治疗从瘀血、水肿论治,活血化瘀,利水消肿可使部分病人缓解。常用方剂如通窍活血汤、五苓散、五皮饮、真武汤等。压迫症状较轻者,可在辨证施治方药中,酌加葶苈子、猪苓、生麻黄、益母草等泻肺除壅,活血利水。在肺癌长期临床研究过程中,已筛选出一此较常用的抗肺癌的中草药,如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、拳参、龙葵、蛇莓、马鞭草、风尾草、蚤休、山豆根、蒲公英、野菊花、金荞麦、蝉蜕、黄芩、苦参、马勃、射干等;化痰散结类的瓜蒌、贝母、南星、半夏、杏仁、百部、马兜铃、海蛤壳、牡蛎、海藻等;活血化瘀类的桃仁、大黄、穿山甲、三棱、莪术、鬼箭羽、威灵仙、紫草、延胡索、郁金、三七、虎杖、丹参等;攻逐水饮类的猪苓、泽泻、防己、大戟、芫花等。上述这些具有一定抗肺癌作用的药物,可在辨证论治的基础上,结合肺癌的具体情况,酌情选用。【转归预后】一般初起多为邪毒痰瘀壅滞于肺,侧重实证,虚损不明显,机体正气尚强,通过调治,病情可好转。若未控制,邪毒伤正,肺脾气虚,遏邪乏权,邪毒可进一步向肺外传变,或流窜于皮下肌肤,或流注于脏腑筋膜,或着于肢节骨骼,淫髓蚀骨,或邪毒上扰清窍,甚至蒙蔽清窍。虚损加重,耗气伤血,伤阴损阳,若见面削形瘦,“大肉尽脱”等虚损衰竭之症,常预示着患者已进入了生命垂危阶段。至于部分术后复发的肺癌患者,可出现由气虚进而阳虚,又渐变为精血亏虚,临床可以呈现肺脾肾三脏之气阴两伤、阴阳两虚的见证,多预示病势极其严重,治疗效果极差。此外,“痰热”常为肺癌病理演变的一个侧面,其机理是多因痰瘀化热所致。痰瘀化热的直接原因,是由于癌块阻塞支气管,致使痰液引流不畅,出现继发感染的缘故。一旦出现这种转化,临床治疗时,必须采取截断方法,以求得热象迅速控制,以阻断病情的急剧恶化。【预防与调摄】本病虽然无确切的方法可以预防,然加强锻炼,增强机体抗病能力,避免接触致癌因素,是可以降低发病率的。目前已公认吸烟是引起肺癌的一个比较重要的因素,所以应积极宣传吸烟的害处,提倡戒烟。应加强防护,避免或减少接触苯并芘、石棉、煤焦油、电离辐射等有致癌作用的物质。对肺癌易感人群做好防癌普查工作也是早期发现肺癌的重要手段。应使患者保持心情开朗,起居有时,室内空气新鲜,注意防寒保暖,防止外邪袭肺造成肺部继发感染。饮食宜少吃粘腻、辛辣刺激之物,多吃香菇、薏苡仁、海带等有一定抗癌作用的食物。病情重者应注意观察体温、血压、呼吸、脉搏的情况及痰量、痰的颜色,尤其要注意保持呼吸道通畅。【结语】肺癌是恶性肿瘤,目前总的治愈率很低。手术、放化疗结合中医药治疗可提高治愈率、好转率。中医治疗要根据病机特点,病情的复杂性,分清主次进行辨证论治。中、晚期肺癌,不仅癌肿增大,病情日趋严重,而且正气大伤,直接威胁患者的生命,因此“扶正培本”,就成为治疗关键。通过合理的“补益”,使机体状态得到改善,不仅有助于提高抗癌能力,延缓病情的急剧恶化,同时还能提高机体对抗癌药物的耐受力和敏感性,为抗癌药物的使用创造良好的条件。在应用补益扶正药物时,要掌握补而不滞、温而不燥、通补结合的原则,并注意醒脾、健胃药的使用。注意配合选用具有抗癌作用的中草药。临证时还可根据病人的具体病情,结合针灸、气功等疗法,祛邪扶正,既要治肺,又要注意调理相关脏腑功能,力求提高防治水平。【文献摘要】《诸病源候论,咳嗽病诸候,久咳嗽脓血候》:“肺感于寒,微者,则成咳嗽,咳嗽极甚,伤于经络,血液蕴结,故有脓血,气血俱伤,故连滞积久,其血黯瘀,与脓相杂而出。”《济生方·症瘕积聚门》:“息贲之状,在右胁下,大如覆杯,喘息奔溢,是为肺积。诊其脉浮而毛,其色白,其病气逆背痛,少气喜忘,目瞑肤寒,皮中时痛,或如虱缘,或如针刺。”《医学入门·积聚门》:“气不能作块成聚,块乃痰与食积、死血有形之物,而成积聚痨瘕也。”《医彻·杂症》:“若久嗽不已,则脏腑精华,肌肉血脉,俱为耗伤,消竭于痰,此之脱气、脱血,何多逊矣,独不观久嗽者,始而色瘁,继而肉消,继而骨痿,皆津液不能敷布乃至此,夫岂容渺视哉!”【现代研究】临床研究目前对肺癌的辨证分型国内尚无统一标准,但临床以肺脾气虚、气阴两虚、气滞血瘀、气滞痰阻等4型为多见。临床多采用辨证分型治疗和以基本方为主随证加减治疗两大类。(1)辨证治疗:黄氏将肺癌分为4型进行治疗,痰浊蕴肺型以二陈汤、三子养亲汤或清金化痰汤加减;肺脾气虚型以六君子汤加味;阴虚内热型以沙参麦冬汤合百合固金汤加减;气阴两虚以四君子汤合沙参麦冬汤或生脉散加减;并在辨证基础上酌加白花蛇舌草、鱼腥草、半枝莲、蚤休等清热解毒抗癌之品,共治X例,总有效率为10.6%,癌灶稳定率42.1%;中位生存期14个月[四川中医1996;(2):21L刘氏将本病分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚等进行辨证用药,并根据肿瘤由痰气瘀毒互结的病理变化,酌情选用化痰软坚、理气化瘀、清热解毒药。共治60例,并设化疗对照组,结果中药组疗效显著优于化疗组(P<0.05),治疗组1年、2年生存率及中位生存期分别为66.7%、13.3%及465天,显著优于化疗组[中国医药学报1987;(1):11)。(2)专方专药:针对肺癌的基本病机为气阴两虚、血瘀痰阻等方面,组成基础方加减治疗本病。王氏认为本病机是气阴两虚、血瘀痰阻,以自拟仙鱼汤(鱼腥草、蚤休、仙鹤草、猫爪草、败酱草、山海螺、葶苈子、浙贝、生半夏、天冬)加减,配合免疫抑制剂,治疗晚期肺癌90例,结果症状改善、病灶稳定55例,瘤体稳定率70%,1、2、3年生存率分别为59%、19%和4%[上海中医杂志1995;(3):7)。张氏以自拟益肺降气汤(党参、麦冬、沙参、五味子、枸杞子、葶苈子、旋覆花、山海螺、川贝、夏枯草、蜀羊泉、白花蛇舌草)加减治疗肺癌39例,3个月为1疗程,结果症状改善、病情稳定24例(61.5%),随访存活6-12个月、l、2、3、4年分别为8、12、12、2、1例[浙江中医杂志1996;(9):394]。扶正法治疗肺癌,已成为中医药治疗肺癌的一大优势,尤其多用于治疗晚期肺癌。何氏综述了近年来本法治疗肺癌的临床研究报道,认为扶正法用于肺癌主要包括养阴清肺法、益气养阴法、益气健脾法、温肾滋阴法;扶正与祛邪的辨证关系归纳为扶正为主、佐以祛邪,祛邪为主、兼顾扶正;扶正法与手术、放化疗中的联合应用主要有以下功效,缓解胃肠消化功能,促进骨髓造血、升提外周血象等[甘肃中医学院学报1998;(2):53]信如程氏以中药“肺瘤子”(黄芪、党参、北沙参、白花蛇舌草、杏仁、草河车、鱼腥草、败酱草等)与化疗对照,治疗晚期原发性支气管肺癌,结果表明“肺瘤平”可以改善生存质量、延长生存期,同时治疗组在细胞免疫、白细胞毒性以及病灶稳定率、胃肠毒副反应等方面均优于化疗组[江西中医药1991;(6):241。王氏用扶正养阴汤(黄芪、党参、麦冬、生地、熟地、元参、漏芦、土茯苓、鱼腥草、升麻等)并随症加减,治疗有正气虚弱、肺阴亏损、邪热内蕴的支气管肺癌50例,结果总有效率为74%。经治疗后淋巴细胞转化率、E玫瑰花结形成率等免疫指标,均较治疗前有非常显著的提高,在一定程度上改善了生存质量,延长了生存期[实用中西医结合杂志1992;(2):87]。·实验研究扶正中药在抗肺癌的实验研究中,也呈现良好的抗癌势头。钱氏发现人肺癌细胞经榄香烯乳作用后生长受到抑制,72小时后Co、q期比例上升,S期比例下降。光镜、电镜下观察肺癌细胞增殖减慢、缩小变圆、;微绒毛减少、核浆比例下降、异染色质增多Ig中瘤防治研究1996;(5):299)。韩氏发现,绞股兰、北沙参、人参、石见穿能显著降低人肺腺癌S+C2/M比率,显示对肿瘤细胞增殖具阻断作用[中国中西医结合杂志1996;(3):147)。凌氏用黄芪、白术、山药等益气药,及北沙参、天冬、女贞子、枸杞子等养阴药进行动物实验,观察其对抗氨基甲酸乙酯诱发肺腺癌的抑制作用。结果发现治疗组小鼠肺腺癌诱发率明显低于实验对照组。提示长期服用扶正类中药能部分地抑制氨基甲酸乙酯的致癌作用。治疗组小鼠的巨噬细胞吞噬率和淋巴细胞转化率均明显高于实验对照组,提示扶正类中药对氨基甲酸乙酯诱癌作用的抑制,可能与提高机体的免疫功能有关[中国中西医结合杂志1992;(3):169)。夏氏通过扶正疗法对肺癌患者自然杀伤细胞活性影响的研究发现:扶正中药能提高NK细胞的活性,并测得肺癌病人外周血淋巴细胞中的NK细胞成分,在服药6周后对癌细胞株(D6)的攻击能力,平均提高14.61%。并认为,免疫状态低下的病人,扶正中药一般都能提高其免疫力,甚至个别病人已获得肿块缩小或消失的意外疗效[肿瘤1986;(2):81]。
一、概述原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为,提高医疗机构肺癌诊疗水平,改善肺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等,年龄在45岁以上者,是肺癌的高危人群。(二)临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:(1)刺激性干咳。(2)痰中带血或血痰。(3)胸痛。(4)发热。(5)气促。当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:(1)癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。(2)癌肿侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。(3)癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性;大量积液可以引起气促。(4)癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。(8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。(9)皮下转移时可在皮下触及结节。(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。(三)体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像检查。1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要手段,也是术后随访的方法之一。2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性,是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五)内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA):经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUS-TBNA)更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法,是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期,对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确诊断。对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六)其他检查技术。1.痰细胞学检查:痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一,连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可以在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺,以进一步获得细胞学诊断,并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分期,指导临床治疗。(七)血液免疫生化检查。1.血液生化检查:对于原发性肺癌,目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能,血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断,故不作为常规检查项目,但有条件的医院可以酌情进行如下检查,作为肺癌评估的参考:(1)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):是小细胞肺癌首选标志物,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。(3)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。(4)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八)组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时,应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。(九)肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤:常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不易区别时,应当考虑手术切除。2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变,应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查,直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗(以下简称放疗)或化学药物治疗(以下简称化疗),但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎:大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢,症状轻微,抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别。三、病理评估(一)肺癌的标本固定标准。1.固定液:推荐使用10%中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度:常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:(1)标本直接放入10%中性福尔马林固定。(2)必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液,结扎或钳住支气管,固定过夜。5.固定时间:活检标本:≥6小时,≤48小时;手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1. 活检标本。(1)核对临床送检活检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。(1)局部肺脏切除标本(肺段切除和肺楔形切除标本)。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块,描述肿块的大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织,切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。(2)肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构:气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小,以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本,查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态,可有两种选择:一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支,以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本,每隔0.5-1.0cm切开,切面应为额平面,垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况(伴有/无出血/坏死/空洞形成)、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围(局灶或转移)以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材(常规4块),并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织(常规2块)。⑥切取非肿瘤部位肺组织。(3)淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式(N)对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组,因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结,应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结,查找到的全部淋巴结均需取材,记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(4)推荐取材组织块体积:不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。(1)剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。 (2)剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,由医院自行处理。4. 病理类型。(1)肺癌的大体类型:直接描写肿瘤的部位,记录肿瘤距隆突的长度。(2)肺癌的组织学类型:参照2004版WHO肺癌组织学分类(附件1)。5.病理报告内容。(1)活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。③如有癌变,区分组织学类型。(2)手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况:测量肺的大小,描述其他附带的结构;描述肿瘤与肺叶、肺段和(或)主气道和胸膜的关系;描述肿瘤距支气管切缘的远近,必要时说明距其他切缘的远近(即胸壁软组织肺门血管);描述肿瘤大小,是否有卫星结节;描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容:一是肿瘤部位:肿瘤位于哪一侧肺、肺叶,如果可能,说明具体的肺段。二是手术类型:即肺段切除、肺叶切除、肺切除,包括部分肺切除。三是组织学类型,具体包括以下几个方面:组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目:HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期(一)非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准(IASLC 2009)。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。TX:原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0:没有原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径≤2cm。T1b:肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。(2)区域淋巴结(N)。NX:区域淋巴结不能评估。N0:无区域淋巴结转移。N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯。N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。(3)远处转移(M)。MX:远处转移不能评估。M0:无远处转移。M1:有远处转移。M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。2.肺癌TNM分期(IASLC 2009)。肺癌TNM分期(IASLC 2009)分期TNM隐形肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0,M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBT4,N2,M0任何T,N3,M0IV任何T,任何N,M1a,b(二)小细胞肺癌。小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围(临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗(MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期,指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则:(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查(临床分期检查)均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除;同时尽量保留有功能的健康肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)是近年来发展较快的微创手术技术,主要适用于I期肺癌患者。(4)如果患者身体状况允许,应当行解剖性肺切除术(肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术)。如果身体状况不允许,则行局限性切除:肺段切除(首选)或楔形切除,亦可选择VATS术式。(5)完全性切除手术(R0手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结(N1和N2淋巴结)切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区(N2站)的淋巴结进行取样或行淋巴结清除,尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为:2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织;左胸清除范围为:4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。(6)术中依次处理肺静脉、肺动脉,最后处理支气管。(7)袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘(包括支气管、肺动脉或静脉断端)阴性的情况下,尽可能行保留更多肺功能(包括支气管或肺血管),术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(8)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者,在排除肺外远处转移情况下,可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(9)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者,可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~1M0)。(2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非小细胞肺癌。(3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。(4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可考虑手术探查。3.手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。(三)放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。(1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者,对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。(6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。(7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT)等先进的放疗技术。(9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证。 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率,而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗。4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件3)或RECIST疗效评价标准(附件4)。7.防护。采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准(附件5)。(四)肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗(EGFR-TKI治疗)。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。化疗的适应证为:PS评分≤2(附件6,ZPS评分,5分法),重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。(1)一线药物治疗。 含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者,可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂(EP/EC)与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始。新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗。 局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康(IP)或加伊立替康(IC)。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。(1) KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2) 白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中:(1)可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①T3N1的NSCLC患者,首选手术治疗,术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例,推荐行术前纵隔镜检查,明确诊断后行术前新辅助化疗,然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者:a)相同肺叶内的卫星结节:在新的分期中,此类肺癌为T3期,首选治疗为手术切除,也可选择术前新辅助化疗,术后辅助化疗。b)其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌,可酌情首选新辅助化疗,也可选择手术切除。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗:部分可手术患者,建议先行同步放化疗,然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤,行放疗加化疗。(2)不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括:①影像学检查提示纵隔的团块状阴影,纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者,新分期已经归类为M1,不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌,肾上腺病变可考虑手术切除,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节,可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。(六)小细胞肺癌分期治疗模式。1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC 4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访(一)肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。(二)随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访一次,5年后每年随访一次。附件:1. 2004年WHO肺癌组织学类型2. Karnofsky评分(KPS,百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8. 肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌,乳头状亚型鳞状细胞癌,透明细胞亚型鳞状细胞癌,小细胞亚型鳞状细胞癌,基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌,混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌,非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌,黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变原位鳞状细胞癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生
失眠是临床常见病证之一,虽不属于危重疾病,但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康,并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。顽固性的失眠,给病人带来长期的痛苦,甚至形成对安眠药物的依赖,而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能,常能明显改善睡眠状况,且不引起药物依赖及医源性疾患,因而颇受欢迎。失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”,并认为失眠原因主要有两种,一是其他病证影响,如咳嗽、呕吐、腹满等,使人不得安卧;二是气血阴阳失和,使人不能人寐,如《素问·病能论》曰:“人有卧而有所不安者,何也?……脏有所伤及,精有所寄,则安,故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》还记载有“胃不和则卧不安”是指“阳明逆不得从其道”“逆气不得卧,而息有音者”,后世医家延伸为凡脾胃不和,痰湿、食滞内扰,以致寐寝不安者均属于此。《难经》最早提出“不寐”这一病名,《难经·四十六难》认为老人不寐的病机为“血气衰,肌肉不滑,荣卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也”。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中记载了用黄连阿胶汤及酸枣仁汤治疗失眠,至今临床仍有应用价值。《古今医统大全·不得卧》较详细地分析了失眠的病因病机,并对临床表现及其治疗原则作了较为详细的论述。张景岳《景岳全书·不寐》较全面地归纳和总结了不寐的病因病机及其辨证施治方法,“寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,广由营气之不足耳”,还认为“饮浓茶则不寐,心有事亦不寐者,以心气之被伐也。”《景岳全书·不寐·论治》中指出:“无邪而不寐者,……宜以养营气为主治……即有微痰微火皆不必顾,只宜培养气血,血气复则诸症自退,若兼顾而杂治之,则十曝一寒,病必难愈,渐至元神俱竭而不可救者有矣”;“有邪而不寐者,去其邪而神自安也”。《医宗必读,不得卧》将失眠原因概括为“一曰气盛,一曰阴虚,一曰痰滞,一日水停,一日胃不和”五个方面。《医效秘传·不得眠》将病后失眠病机分析为“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。心藏神,大汗后则阳气虚,故不眠。心主血,大下后则阴气弱,故不眠,热病邪热盛,神不精,故不眠。新瘥后,阴气未复,故不眠。若汗出鼻干而不得眠者,又为邪人表也。”失眠是以不能获得正常睡眠,以睡眠时间、深度及消除疲劳作用不足为主的一种病证。由于其他疾病而影响睡眠者,不属本篇讨论范围;.西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1.情志所伤或由情志不遂,肝气郁结,肝郁化火,邪火扰动心神,心神不安而不寐。或由五志过极,心火内炽,心神扰动而不寐。或由思虑太过,损伤心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虚生化乏源,营血亏虚,不能奉养心神,即《类证治裁·不寐》曰:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”2.饮食不节脾胃受损,宿食停滞,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安,如《张氏医通·不得卧》云:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也。”或由过食肥甘厚味,酿生痰热,扰动心神而不眠。或由饮食不节,脾胃受伤,脾失健运,气血生化不足,心血不足,心失所养而失眠。3.病后、年迈久病血虚,产后失血,年迈血少等,引起心血不足,心失所养,心神不安而不寐。正如《景岳全书,不寐》所说:“无邪而不寐者,必营气之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍。”4.禀赋不足,心虚胆怯素体阴盛,兼因房劳过度,肾阴耗伤,不能上奉于心,水火不济,心火独亢;或肝肾阴虚,肝阳偏亢,火盛神动,心肾失交而神志不宁。如《景岳全书,不寐》所说:“真阴精血不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”亦有因心虚胆怯,暴受惊恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣,如《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》所说:“有心胆惧怯,触事易惊,梦多不祥,虚烦不寐者。”综上所述,失眠的病因虽多,但以情志、饮食或气血亏虚等内伤病因居多,由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和,阴阳失调,其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。其病位在心,但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。失眠虚证多由心脾两虚,心虚胆怯,阴虚火旺,引起心神失养所致。失眠实证则多由心火炽盛,肝郁化火,痰热内扰,引起心神不安所致。但失眠久病可表现为虚实兼夹,或为瘀血所致,故清代王清任用血府逐瘀汤治疗。【临床表现】失眠以睡眠时间不足,睡眠深度不够及不能消除疲劳、恢复体力与精力为主要证候特征。其中睡眠时间不足者可表现为人睡困难,夜寐易醒,醒后难以再睡,严重者甚至彻夜不寐。睡眠深度不够者常表现为夜间时醒时寐,寐则不酣,或夜寐梦多。由于睡眠时间及深度质量的不够,致使醒后不能消除波劳,表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘,甚至心神不宁等。由于个体差异,对睡眠时间和质量的要求亦不相同,故临床判断失眠不仅要根据睡眠的时间和质量,更重要的是以能否消除疲劳、恢复体力与精力为依据。【诊断】1.轻者入睡困难或睡而易醒,醒后不寐,连续3周以上,重者彻夜难眠。2.常伴有头痛头昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等。3.经各系统及实验室检查,未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。【辨证论治】辨证要点1.辨脏腑失眠的主要病位在心,由于心神失养或不安,神不守舍而失眠,但与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。如急躁易怒而失眠,多为肝火内扰;遇事易惊,多梦易醒,多为心胆气虚;面色少华,肢倦神疲而失眠,多为脾虚不运,心神失养;嗳腐吞酸,脘腹胀满而失眠,多为胃腑宿食,心神被扰;胸闷,头重目眩,多为痰热内扰心神;心烦心悸,头晕健忘而失眠,多为阴虚火旺,心肾不交,心神不安等。2.辨虚实失眠虚证,多属阴血不足,心失所养,临床特点为体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多因脾失运化,肝失藏血,肾失藏精所致。实证为火盛扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,多因心火亢盛或肝郁化火所致。治疗原则在补虚泻实,调整脏腑气血阴阳的基础上辅以安神定志是本病的基本治疗方法。实证宜泻其有余,如疏肝解郁,降火涤痰,消导和中。虚证宜补其不足,如益气养血,健脾、补肝、益肾。实证日久,气血耗伤,亦可转为虚证,虚实夹杂者,治宜攻补兼施。安神定志法的使用要结合临床,分别选用养血安神、镇惊安神、清心安神等具体治法,并注意配合精神治疗,以消除紧张焦虑,保持精神舒畅。分证论治·心火偏亢症状:心烦不寐,躁扰不宁,怔忡,口干舌燥,小便短赤,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉细数。治法:清心泻火,宁心安神。方药:朱砂安神丸。方中朱砂性寒可胜热,重镇安神;黄连清心泻火除烦;生地、当归滋阴养血,养阴以配阳。可加黄芩、山栀、连翘,加强本方清心泻火之功。本方宜改丸为汤,朱砂用少量冲服。若胸中懊侬,胸闷泛恶,加豆豉、竹茹,宜通胸中郁火;若便秘溲赤,加大黄、淡竹叶、琥珀,引火下行,以安心神。·肝郁化火症状:急躁昂怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠,伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。治法:清肝泻火,镇心安神。方药:龙胆泻肝汤。方用龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;木通、车前子利小便而清热;柴胡疏肝解郁;当归、生地养血滋阴柔肝;甘草和中。可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。若胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金以疏肝解郁。·痰热内扰症状:不寐,胸闷心烦,泛恶,嗳气,伴有头重目眩,口苦,舌红苔黄腻,脉滑数。治法:清化痰热,和中安神。方药:黄连温胆汤。方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳实理气和胃降逆;黄连清心泻火。若心悸动甚,惊惕不安,加珍珠母、朱砂以镇惊安神定志。若实热顽痰内扰,经久不寐,或彻夜不寐,大便秘结者,可用礞石滚痰丸降火泻热,逐痰安神。·胃气失和症状:不寐,脘腹胀满,胸闷嗳气,嗳腐吞酸,或见恶心呕吐,大便不爽,舌苔腻,脉滑。治法:和胃化滞,宁心安神。方药:保和丸。方中山楂、神曲助消化,消食滞;半夏、陈皮、茯苓降逆和胃;莱菔子消食导滞;连翘散食滞所致的郁热。可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。·阴虚火旺症状:心烦不寐,心悸不安,腰酸足软,伴头晕,耳鸣,健忘,遗精,口干津少,五心烦热,舌红少苔,脉细而数。治法:滋阴降火,清心安神。方药:六味地黄丸合黄连阿胶汤。;六味地黄丸滋补肾阴;黄连、黄芩直折心火;芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。两方共奏滋阴降火之效。若心烦心悸,梦遗失精,可加肉桂引火归元,与黄连共用即为交泰丸以交通心肾,则心神可安。·心脾两虚症状:多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩,伴有四肢倦怠,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。治法:补益心脾,养心安神。方药:归脾汤。方用人参、白术、黄芪、甘草益气健脾;当归补血;远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香行气健脾,使全方补而不滞。若心血不足,加熟地、芍药、阿胶以养;心血;失眠较重,加五味子、柏子仁有助养心宁神,或加夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。若脘闷、纳呆、苔腻,加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。若产后虚烦不寐,形体消瘦,面色觥白,易疲劳,舌淡,脉细弱,或老人夜寐早醒而无虚烦之证,多属气血不足,治宜养血安神,亦可用归脾汤合酸枣仁汤。·心胆气虚症状:心烦不寐,多梦易醒,胆怯心悸,触事易惊,伴有气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。;治法:益气镇惊,安神定志。方药:安神定志丸合酸枣仁汤。;前方重于镇惊安神,后方偏于养血清热除烦,合用则益心胆之气;清心胆之虚热而定惊;安神宁心。方中人参益心胆之气;茯苓、茯神、远志化痰宁心;龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁;神;酸枣仁养肝、安神、宁心;知母泻热除烦;川芎调血安神。若心悸甚,惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎、朱砂。;【转归预后】失眠一病除部分病程短,病情单纯者治疗收效较快外,大多属病程较长,病情复杂,治疗难以速效,而且病因不除或治疗失当,易使病情更加复杂。属心脾两虚证者,如饮食不当;或过用滋腻之晶,易致脾虚加重,化源不足,气血更虚,又食滞内停,往往导致虚实错杂。本病的预后一般较好。【预防与调摄】养成良好的生活习惯,如按时睡觉,不经常熬夜,睡前不饮浓茶、咖啡和抽烟等,保持心情愉快及加强体质锻炼等对失眠的防治有重要作用。本病因属心神病变,故尤应注意精神调摄,做到喜恶有节,解除忧思焦虑,保持精神舒畅;养成良好的生活习惯,并改善睡眠环境;劳逸结合等,对于提高治疗失眠的效果,改善体质及提高工作、学习效率,均有促进作用。【结语】失眠多为情志所伤,久病体虚,饮食不节,劳逸失度等引起阴阳失调,阳不人阴而发;病。病位主要在心,涉及肝、胆、脾、胃、肾。病性有虚实之分,且虚多实少。其实证者,多因心火偏亢,肝郁化火,痰热内扰,胃气失和,引起心神不安所致,治当清心泻火,清肝泻火,清化痰热,和中导滞,佐以安神宁心,常用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、保和丸等。其虚证者,多由阴虚火旺,心脾两虚,心胆气虚引起心神失养所致,治当滋阴降火,补益心脾,益气镇惊,佐以养心安神,常用六味地黄丸合黄连阿胶汤、·归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤等。