武汉大学人民医院肾病内科科普号

当肾功能异常碰到高钙血症，没那么简单 我们知道慢性肾脏病（CKD）患者往往并发低钙血症，其机制为肾脏产生1,25-(OH)2D减少，或靶器官对1,25-(OH)2D抵抗，使肠道和肾脏钙吸收减少；同时CKD时排磷障碍而致血磷升高，高磷血症使钙磷乘积升高，促使磷酸钙在组织中沉积引起异位钙化；而低钙血症、低1,25-(OH)2D血症及高磷血症均刺激PTH分泌以代偿性升高血钙降低血磷，即继发性甲旁亢。然而肾功能不全患者血钙不低反高，有哪些原因呢？让我们来看看以下病例—— 病例1 患者，女，68岁。主因“上腹部及腰背部疼痛1月” 入院。既往有高血压病史，最高150/100mmHg，服用倍他乐克，余无特殊。查体：BP 138/76mmHg精神差，贫血貌，颜面轻度水肿，双肾区轻度叩痛。辅助检查：血常规：Hb 73g/L hsCRP > 5mg/L；生化：ALB 36.40g/L Urea 16.2mmol/L Cr 491umol/L TCO2 20.40mmol/L UA 716umol/L Ca 2.92mmol/L；PTH 26.52 pg/ml；降钙素原 23.24ng/Ml；女性肿瘤标记物：HE4 >1500pmol/L SA 859mg/L AFU 65.28U/L FER >1650ng/mL； 尿本周蛋白：阳性；血轻链：κ-轻链 22.2g/L λ-轻链 2.97g/L；尿轻链：κ-轻链 13.36g/L λ-轻链

最近大约一些患者被处方了一种降糖药来治疗肾脏病。这类药物包括达格列净，卡格列净和恩格列净。 这类药物都属于钠葡萄糖共转运体的抑制剂，通过抑制在肾小管中糖和钠的重吸收，肾小管会反馈给肾小球的血管，导致肾小球减少灌注，减轻肾小球内压力。患者可能不知道，导致肾脏疾病进展的三高是哪三高?主要是高滤过，高灌注和高压，当这类药物导致三高减轻时，肾脏的负担减少，从而保护了肾脏。同时，这类药物在抑制葡萄糖重吸收的同时，也抑制了钠离子的重吸收，通过排钠利尿作用降低患者的收缩压和舒张压，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低动脉硬化程度，从而达到降压效果。此外还有它们经典的降糖作用，降血脂，尿酸及利尿作用。 所以，即使没有糖尿病，这类药物也有保护慢性肾脏病的作用。 最近欧盟已经批准达格列净治疗慢性肾脏病，感兴趣的可以看看。 https://mp.weixin.qq.com/s/KiaNj3ac2hozzFfIi5xg1A 以下是相关链接

IgA肾病是我国慢性肾炎中最常见的一种类型，好发于年轻人，部分患者由于病情控制不佳逐渐发展为尿毒症。1、IgA肾病可以治愈吗？IgA肾病不能治愈。许多IgA肾友通过正规治疗可以达到这样的状态，这叫“临床治愈”，更准确的说，叫“临床缓解”，表现为尿检、血检各项异常指标变正常。达到临床缓解的患者，实际上，IgA沉积等肾脏病理改变依然是存在的，因此，并不是真正意义上的治愈。IgA肾友不要为了追求所谓的“断根、痊愈”乱试药。2、IgA肾病不能治愈，治疗还有意义吗？IgA肾病虽然不能治愈，但可以控制，控制好的患者不会得尿毒症。有的IgA肾病病情重一点，无法做到避免尿毒症发生，也可以延长这个时间。不好好管，5年、10年就发生肾衰竭，与规范治疗下，20年、30年才发生肾衰竭。3、哪些IgA肾病最容易发生尿毒症？24小时尿蛋白超过1g/天、血压高控制不佳，容易发生肾衰竭。大部分IgA肾友不能完全停药，稳定阶段也可能终身得用1-2种药物维持。4、潜血加号，容易得尿毒症？几乎所有IgA肾病都有尿潜血，尿潜血和尿毒症没有确切的关系。尿蛋白、血压、血肌酐及肾活检的病理损伤程度才是跟尿毒症关系最密切的。5、怀疑IgA肾病，必须肾穿刺吗？青年人，上呼吸道感染后反复肉眼血尿，或者持续镜下血尿，伴有轻度或中等程度蛋白尿，根据这些特征性临床表现，可以怀疑是IgA肾病。但如果要确诊，得做肾穿刺。一般来说，大于0.5g以上的尿蛋白，或者有新发高血压，或者是血肌酐升高，这些情况是考虑得肾穿刺，需要指导以后治疗。6、IgA肾病容易治吗？大部分IgA肾病还是比较好控制的。如果血肌酐>265umol/l、新月体比例大于25%、肾小管间质萎缩纤维化程度严重者，会相对难治。 7、IgA肾病如何控制尿蛋白？主要治疗药物：RAS阻断剂和糖皮质激素。其他不可：羟氯喹、环磷酰胺、霉酚酸酯、雷公藤制剂等。8、IgA肾病必须用激素吗？不是。对进展风险高、病理为活动性病变为主的患者使用激素。激素副作用比较多，需权衡治疗利弊。9、IgA肾病生活中要注意什么？戒烟，减肥，少吃盐；不熬夜过劳；避免慢性咽炎和慢性扁桃体炎反复发作！ 10、IgA肾病怀孕后怎么办？RAS阻断剂在怀孕期间不可以使用。可以在孕期用的药，比如羟氯喹、激素等。

在透析的患者中，瘙痒是一种常见和难以忍受的症状，而且随着透析时间的延长，症状逐渐加重，严重影响到了患者的生活质量。归根结底导致瘙痒的原因有以下几个方面：1.慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷反复升高，血离子钙水平下降，从而刺激PTH分泌导致继发性甲状旁腺功能亢进，从而导致皮肤瘙痒；2.氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及皮脂腺和汗腺的萎缩，使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起的瘙痒；3.慢性肾衰的患者易发生过敏反应，也可导致皮肤的瘙痒。当患者出现这种情况时，不必惊慌，先自行处理：1. 用冷水、冷毛巾湿敷减轻瘙痒，或外涂皮肤润滑剂；2. 当瘙痒剧烈时，可外用含酚炉甘石洗剂止痒改善瘙痒情况；3. 改变抓痒方式，可用手轻轻拍打或来回轻摸，勤剪指甲；4. 除此之外，患者还应及时告知医生，积极配合治疗。

引起腹膜炎的原因有：①触摸了无菌连接管道；②出口感染；③没有戴口罩；④洗手不彻底；⑤透析液袋子或管路上有小孔；⑥便秘或腹泻；⑦全身感染波及腹腔。因此，居家腹膜透析时需注意保持居家环境和自身的整洁，养成良好的排便习惯，换液的操作过程与培训时的无菌操作要求一致，包括检查透析液及管路、戴口罩、洗手方法、出口处护理等。腹膜炎症状主要表现为：1、排出浑浊的透析液；2、腹痛；3、发热. 如果在家中发现透析液浑浊时，应立刻用新鲜透析液多次进行腹腔冲洗，并与所在腹膜透析中心联系，同时保留第一袋浑浊的透析液带至医院化验。

透析充分是指患者在摄入一定量蛋白质的情况下，于较短时间内有效清除尿毒症毒素，使血中尿毒素适量清除并在透析间期保持在较低水平值，并通过超滤脱水达到干体重。整个透析过程平稳，不发生心血管并发症以及水、电解质和酸碱失衡。透析后患者感舒适、满意，有良好的生活质量和工作能力。透析病人的生活质量和生存时间在很大程度上取决于透析的充分与否。那么，怎么样才算得上透析充分呢？一般认为判断透析充分性的标准有以下十项指标：1.患者自我感觉良好。2.透析后体重达到干体重。3.血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。4.水潴留小于体重3%，没有显著的体液超负荷。5.酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。6.营养良好，血清蛋白大于35g/L。7.纠正贫血，血红蛋白维持在100g/L左右。8.肾性骨病轻微。9.周围神经传导速度和脑电图正常。10.Kt/V达1.2-1.3，URR达65-70%，标准化蛋白氮出现率（nPNA）达1.0g/kg/d。

免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肾移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主，优质蛋白质占蛋白质总量50-60%。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物；植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肾脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。 肾移植术后即使肾功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肾脏的负担。一般成人每天每公斤体重摄入1－1.2g蛋白质即可，儿童为每天每公斤体重2－3g。慢性移植肾功能损害者，每天蛋白质摄入量宜控制在0.5-0.6克/公斤左右。9克优质蛋白约300毫升牛奶或 2个鸡蛋或50克瘦肉

通常需要查血尿常规，和上一次检查异常的指标。 以水肿，蛋白尿起病的患者，或者诊断为肾炎的患者，需要提前留好24小时尿。不需要加入防腐剂。通常1-3月复查一次。 泌尿系感染的患者，在痊愈一周后，最好复查尿培养。 慢性肾脏病，肾功能不全的患者1-2月复查肾功能，电解质，血常规和尿常规。 病理诊断膜性肾病口服他克莫司需要监测药物浓度的患者，需要一个月查一次药物浓度。 最需要注意的是，有些病人口服羟苯磺酸钙，这种药物是一种还原剂，会造成机器监测值偏低，在复查前至少停药3-5天。 复查前，最好空腹，头一天清淡饮食，不熬夜。

蛋白尿是肾病患者的一个重要临床表现，近期有很多的蛋白尿的患者向我咨询饮食注意事项，这篇文章主要讲述不同情况下蛋白尿患者的饮食结构，希望对你有所帮助。 首先，对于蛋白尿患者，我们需根据肾功能水平不同，调整其饮食结构。对于肾功能情况尚可的患者，我们需尽可能的维持其血浆白蛋白水平，减少因为大量蛋白流失、血浆胶体渗透压下降引起的并发症的出现，因此应适当增加蛋白质的摄入量，并保证充足的热量供给。若患者的肾功能较差甚至出现尿毒症时，由于蛋白质的代谢产物会加快肾功能的损害，所以必需限制蛋白质的摄入，但蛋白质是人体必需营养素之一，完全不摄入蛋白质会导致机体肌肉蛋白分解，其分解产物亦会加重肾脏损害，因此建议患者采用低蛋白饮食，并给予氨基酸类膳食补充剂，以减轻肾脏负担，所供给的蛋白都应是优质蛋白，以动物蛋白为主，包括鸡鸭鱼肉蛋奶等，大豆亦含丰富的优质蛋白，但对于肾功能衰竭的患者，不建议食用豆浆等含水量高的豆制品。 肾功能衰竭患者由于肾脏滤过功能下降、肾脏实质性病变后激素水平改变导致水肿、肾性高血压，部分患者患有原发性高血脂；而很多肾功能正常的蛋白尿患者因体内大量蛋白流失，血浆胶体渗透压下降，也会导致继发性水肿、高血压、高脂血症出现；对于此类患者，建议限制每日饮水量，采取低盐低脂饮食，尽量减少食盐和脂肪、胆固醇的摄入，少食脂肪含量高的食物。 肾脏是人体内主要的排钾器官，因此蛋白尿患者治疗过程中容易出现血钾水平的异常。大量蛋白尿导致水肿、高血压的患者因排钾利尿剂的使用使肾脏钾离子排出增加，胃肠道黏膜水肿，钾吸收减少，容易出现低钾血症，激素的使用也导致低钾，口服或静脉补钾治疗的同时需配合高钾饮食，如香蕉、橘子、橙子、柚子等。对于肾功能衰竭的患者，因肾脏钾离子排出减少，易出现高钾血症，在饮食中因注意少吃含有高钾的食物。

最近门诊和网上咨询有较多关于一侧肾脏萎缩该不该切除的问题，我发表了不少与当地外科医生观点不同的看法，作为内科医师和外科医师兼修的我，站在内外科医师的综合立场，谈谈我自己的观点，供广大对此类问题纠结不定的患者和家属参考。本人看法不来自任何教科书和文献，纯属个人经验和推理。1、单侧肾脏萎缩的原因：我们常见的双肾萎缩，是除多囊肾以外各种慢性肾脏病（CKD）走向慢性肾衰竭甚至终末期肾病也就是尿毒症的共同表现，比如糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、各种原发性慢性肾炎发展到慢性肾衰竭时，或急性肾损伤遗留的慢性肾衰竭时等等。它们的共同特点是双肾均等性萎缩、皮质变薄、肾脏功能显著下降。多囊肾发展成慢性肾衰竭时由于有大量囊泡，外表体积显示肾脏增大，但实际上有功能的肾脏实质是明显减少的。可以发现，所有系统性疾病或原发肾脏的慢性肾炎发展到慢性肾衰竭时，肾脏萎缩都是双侧的。但是有些单侧肾脏的疾病导致的肾脏萎缩是单侧，即肾脏疾病的那一侧肾脏萎缩，其原因有：①先天性单侧肾脏未发育，这是在坯胎发育过程中一侧肾脏发育障碍，从出生甚至坯胎超声时就是一侧肾脏小，未发育，经常到成人期才被发现。由于时间比较长，对侧正常发育的肾脏逐渐代偿，所以对侧健康肾脏代偿性增大。②动脉粥样硬化：全身动脉粥样硬化可以导致重要脏器的动脉狭窄，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、肾脏动脉粥样硬化性狭窄等。而肾脏动脉粥样硬化性狭窄导致缺血性肾脏病，一侧肾脏缺血时间长了，就会萎缩，功能下降甚至丧失。如果双侧肾动脉均有粥样硬化性狭窄，根据每一侧动脉的狭窄程度，两侧的肾脏可以出现不同程度的萎缩。③大动脉炎是一种自身免疫性疾病，可以导致单侧肾动脉狭窄，其供血的肾脏萎缩。④肾脏、输尿管结石或各种原因导致的肾脏积水长期不能疏通时，肾脏在高压下逐渐皮质变薄而萎缩。⑤反复一侧的肾盂肾炎发作，可以导致一侧肾脏逐渐纤维化而萎缩。肾结核是一种特殊的肾脏感染，通常是单侧肾结核，肾皮质内结核性脓肿，干酪样坏死，导致结核肾破坏，纤维化而萎缩，常伴有钙化和脓肿或积水，此时称为肾自截。⑥一侧肾脏的手术治疗由于损害肾脏血管支配，也可以发生肾脏萎缩。一侧肾脏反复的体外冲击波碎石，数年后也可以发现一侧肾脏萎缩。一侧肾脏的外伤伤及血管后，一侧肾脏的皮质也会萎缩。2、萎缩的肾脏怎么处理？很多病人得到地当外科医生的建议，切除萎缩肾脏。对不对？肾脏失去功能了，萎缩了，应该怎么处理？是否就应该切除无功能肾，我有如下看法：①对于所谓无功能肾，如果预计今后对全身或对侧肾脏无害，没有必要切除。比如单纯的先天性的一侧肾脏未发育、动脉粥样硬化肾动脉狭窄导致的肾脏萎缩无肾血管性高血压、手术外伤导致的肾脏萎缩、积水导致的肾脏萎缩而没有反复发作的感染，这些情况萎缩肾无害，而且还有残余肾功能，哪怕萎缩肾仅有几毫升的肾小球滤过率（GFR），在我们肾脏内科医师观念里，保留也是很重要的。何况切除萎缩肾还需要麻醉手术，即使是腹腔镜微创手术，也有一定的手术和麻醉风险，为什么要为切除这个无害的萎缩肾去冒不必要的风险呢？②但并非所有萎缩肾都无害，比如肾结核引起的肾自截，当身体抵抗力下降，结核复发时，结核脓液包括结核杆菌就会引流到膀胱，发生结核性膀胱炎，导致对侧输尿管口狭窄，发生我们常说的一侧肾结核对侧肾积水危害总肾功能。所以有结核复发风险的结核性肾萎缩应当在抗痨治疗准备两周后手术切除，并尽量切除输尿管残端。当泌尿系结石或输尿管狭窄梗阻导致一侧肾积水、一侧肾脏萎缩，只要肾积水不继续增大，无反复感染发生，也无破裂风险时，无需手术切除。这一原则同样适用于肾脏巨大积水肾脏已丧失功能，此时肾脏外表体积并未萎缩甚至较大，但肾脏实质丧失殆尽，如这个积水肾无感染无压迫无破裂风险时，也并非一定要切除。当肾动脉狭窄导致的一侧肾脏萎缩伴有严重的肾血管高血压时，萎缩肾需要切除，当然选择化学性切除（介入下栓塞）创伤要小很多。一侧肾血管狭窄导致一侧肾萎缩和肾血管高血压时，如果不切除有肾血管狭窄的萎缩肾，严重的高血压不可控制，将危及到心脑和对侧肾脏功能。综上所述，萎缩肾是否切除，需要个体化判断。无危害的萎缩肾切除有创伤，损失残余肾功能的缺点，实无必要。现在或将来可能导致严重危害的萎缩肾应该果断切除。