安徽省儿童医院血管瘤介入科科普号

一，血管瘤要不要治疗，什么时候治疗最好血管瘤到底要不要治疗，或者是越早治疗越好，还是可以晚一些治疗，这个问题常常困扰着很多家长，而且最重要的是很多不同的医生，给出的建议可能都不同，甚至可能是截然相反的，不知道听谁的好。 虽然理论上或以前的教科书上是说血管瘤有自行消退的可能，但很多时候治病要根据实际情况，而不能照搬理论。血管瘤一般的治疗实际经验是，如果血管瘤确实比较轻微的，而且确实没有继续发展的，可以先密切观察，部分比较轻微的血管瘤是有可能自己消退的。但如果血管瘤已经很大了，或者大得很快，那就要及早治疗，毕竟血管瘤越小，越有可能自行消退，但如果血管瘤的面积已经很大了，或者扩大的速度已经很快了，那自行消退的几率就比较小了，而相反的继续扩大的几率更大，所以这个时候最好就要及早治疗了，这时候如果还生搬硬套教科书继续观察，那就有可能耽误病情了，有时血管瘤不治疗，消极等着消退而耽误了治疗时间，到时候想治疗都很难治疗了。 虽然治疗是有风险的，但如果血管瘤长得太快，不治疗的风险比治疗的风险大时，个人经验还是治疗好，因为很大的血管瘤，既然很难消退，以后迟早治疗还是得治疗的，到时就更难治了，而且治疗的副作用，不是你早一个月治疗和晚一个月治疗会有区别的，你就算再等个一年治疗，副作用也不会有什么区别，反而是到时候血管瘤更大了，用的药物要更多，副作用会更大的。 二，血管瘤要治疗到什么程度治愈这个是这么回事，不管你用什么方法治疗，只要你愿意，多治疗几次，疗程到了都是可以治愈的，治愈反而不是最难的，难的是要不要治愈，或者说有没有必要非要治愈。我个人觉得血管瘤的治疗要避免两个极端，有时该治疗的不治疗，消极等着，总以为会自己消退，可能会耽误治疗时间，但反过来过度治疗，也不一定都是好的。因为血管瘤的危害主要是血管瘤迅速扩大引起的局部组织的破坏，所以当血管瘤大的很快时要治疗，但当血管瘤控制住了，已经大部分消退了，就可以先缓缓治疗，到时如果能自行消退就不要治疗了，即使不能自行消退，拉长治疗间隔时间，也可以减少治疗的副作用，所以过度治疗，也不一定都是好的，如何治疗，什么时候治疗，治疗到什么程度，要权衡取舍，不能生搬硬套那些教科书或网络上的理论。 三，血管瘤的治疗方法如何选择血管瘤所有的治疗方法多少都会有些副作用，所谓的没有任何副作用的治疗，有些不切实际，夸大其词。其实不可能有没有副作用的治疗，只是有副作用大小的区别，或者说有的治疗方法的副作用，就像是一个人受到了外伤，看上去很可怕，比如疤痕，但对身体其实影响不大，而有的治疗方法的副作用，就像是一个人受到了内伤，外观看不出明显的问题，但其实损伤在内在，甚至有的几年，十几年后出现并发症。 由此可知，血管瘤的治疗，最好是根据病情需要，辨证论治，对症的选择合适的治疗方法，该用什么方法合适，就用什么方法。尺有所长，寸有所短，没有哪个方法是最好的，也没有哪个方法是最不好的。所谓工欲善其事，必先利其器，一个全面的治疗血管瘤的科室，最好是所有治疗方法都有，或者至少大部分治疗方法都有，可以客观的根据病情来选择治疗方法，而不是只用一个治疗方法，号称这个方法最好，对所有的血管瘤都这么治疗。 一般根据我们科的经验而言，如果是草莓状血管瘤，比较轻微的，只要适当外用药物控制病情发展就可以了，只要病情不再发展，就不要再用别的复杂的治疗了，那就真的可以等等看会不会自己消退了，毕竟外用药物没什么副作用，也不会疼痛，使用也比较简单。那照我这么一说，外用药物有这么多别的方法所无可比拟的优点，听起来不是应该是最合适的治疗？不过我实话实说，外用药物啥都好，就是效果不是特别可靠，所以我是说面积小的，病情比较轻微的，可以试用外用药物控制病情，只要病情控制了，就有可能自己消退。但如果确实病情比较严重的，单纯外用药物治疗可能效果不好，虽然别的倒是不影响什么，但是浪费了两三百块钱，总也是你们家长辛苦挣来的钱啊。 如果外用药物效果不好，或面积比较大，一看就是外用药物没什么用的，该用别的治疗的，该怎么治疗还是要怎么治疗的，不能因为担心这个担心那个而耽误治疗。理论上，草莓状血管瘤可以用激光，打针，吃药，甚至手术，微创介入，超导介入等等所有的治疗都有效。但实际上，有条件的，治疗方法齐全而不单一的，综合性医院，比较受大多数科室所共同认可的，或者说多数医院是建议用激光或打针治疗，当然我个人的经验是经常采用打针，激光联合治疗，以减少二者各自的副作用，提高疗效。而一些特别严重的，或面积非常巨大的，那是要吃药治疗的。手术，微创介入，超导介入用来做血管畸形那是比较有针对性，用来做草莓状血管瘤，就像大炮打小鸟，你要用当然可以，大炮当然可以打小鸟，但花的钱那可是不老少，只要你愿意花钱，医院当然欢迎你，不过该有的风险或副作用，不会因为你钱花的多就少了。 如果是海绵状血管瘤或不是很严重的混合型血管瘤，一般最常用的是局部注射药物治疗。外用药物或激光对海绵状或混合性效果不好，用了经常也是浪费钱，最后还得去打针。手术，微创介入，超导介入对这个还是那么一回事，可以用，但多花很多钱，副作用或风险却不会比打针少。打针的药物虽然很多，但其实任何药物都有副作用或风险，为什么？道理很简单，主要是得血管瘤的大部分都是很小的小孩，这么小的小孩，即使是打维生素，我都不敢说没有任何风险，更何况是治疗血管瘤的药物，是药三分毒，要是真没有任何副作用，药品的批号就不属于药字号的药物了，而是准字号的保健品了。打针来说，全国各个医院最普遍使用的是平阳霉素或聚桂醇，一般来说省会城市的三级甲等大医院是打聚桂醇的更多。我不敢说这些药是没有副作用的，但既然全国各大医院都在用这些药，那其实就说明了一个问题，就是这些药还是被大多数大医院所认可的，而且这些药至少经过这么长时间，这么多医院的检验，相对是比较合适的。当然相对来说，聚桂醇最安全，平阳霉素副作用更多些。 如果是面积非常巨大的血管瘤，一般是要口服药物治疗的，常用的药物为心得安，心得安是比较新的治疗方法，要监测心率，而且主要对三个月以内的小孩效果比较好，主要是副作用是影响心，肝。 但如果不是血管瘤，而是大的血管畸形，如静脉畸形，不是很严重的，一般也是用局部注射药物的方法治疗，但一般是用聚桂醇比较合适，或者有的更严重的，可以做微创介入或手术治疗，微创介入或手术用于血管畸形，那叫有的放矢，这时候用那是很有针对性的，但微创介入和手术都要全麻住院治疗。

这篇文章我想给大家介绍一种儿童最常见的血管畸形—静脉畸形。门诊时，经常有家长带着几岁、甚至十几岁的孩子找我就诊，他们会说：医生，您给看看，我们孩子的血管瘤好治吗？还有的孩子经过了外科手术，现在又复发了，这个该怎么办呢？我会和他们解释说，您的孩子得的不是血管瘤，而是静脉畸形。他们会很迷茫，我手术都做了，而且病理也是血管瘤，怎么您说不是呢。别着急，我来给大家介绍一下什么是静脉畸形。静脉畸形，以前被称为“海绵状血管瘤”，所以它至今被许多医生当作血管瘤在诊断和治疗。然而，它和血管瘤有着本质的区别。静脉畸形通常出生时即存在，终身渐进发展，病变与身体成比例增长，与血管瘤有自行消退的特性不同，它不会消退，而且还会增长。现在，我们已经知道了什么叫静脉畸形了，那它临床表现有哪些？病理特点有哪些？如何与血管瘤鉴别？能不能治疗彻底？又该如何治疗呢？请大家跟着我来一步一步揭开它的神秘面纱吧。首先，我们来说临床表现。静脉畸形根据他发生部位不同，表现也不尽相同。如果发生在浅表，会表现出青紫色的肿块，我们可以看到青紫色的静脉血管，这种诊断就比较容易了；如果位置比较深，那就没有任何颜色，临床上可能没有任何表现，我们也就发现不了它，只有当它进展了，鼓包突出皮肤了，或者有疼痛的感觉了，我们才能发现它。这种包块在加压的时候有可能会消失，也可能会时大时小，我们的家长也会发现这种情况，这是因为畸形血管团里的血经引流静脉回流到正常血管里了，所以包块变小了。如果它发生在关节区域，就可能会影响关节的功能。所以，我们总结一下，静脉畸形临床表现有：质软肿块、疼痛、局部功能障碍。最常见的表现是前两项。静脉畸形的病理特点主要是无明显可见的内皮细胞有丝分裂活动，这是与血管瘤不同的本质区别。其血窦壁很薄，平滑肌细胞少，甚至局部缺如，血窦半径与血窦壁厚度比例明显大于正常中小静脉；静脉壁只有单层的平滑肌细胞甚至缺如，导致管壁异常扩张，同时因缺乏静脉瓣，血液易倒流在腔隙内并停滞，与内皮细胞接触后易形成血栓、机化，形成静脉石，是导致静脉畸形疼痛的主要原因。一种疾病的诊断是非常重要的，因为它将是我们治疗的前提，如果诊断不清楚，我们也无法正确的治疗疾病。那我们如何区分静脉畸形和血管瘤呢？首先，我们要知道血管瘤有其增殖期、静止期和退化期，一般在两岁以后进入退化期，到5岁-7岁左右大部分的血管瘤可以退化，而静脉畸形只会越来越严重。血管瘤的瘤体内是动脉血，所以我们从表面摸起来皮温是增高的，而静脉畸形瘤体内的是静脉血，所以皮温是正常的。血管瘤是不会疼痛的，除非出现并发症，感染或溃疡发生，而静脉畸形可以发生疼痛。血管瘤不会随体位的改变发生变化，但静脉畸形可以随体位的变化包块可以时大时小。如果发生在深部的肿物，我们无法从临床表现去判断时，我们需要做CT的平扫和增强检查，血管瘤的CT增强，强化非常明显，而静脉畸形动脉期只有轻度强化，静脉期强化显著一些，但是仍然达不到血管瘤的强化程度。MR的检查不是用来鉴别，而是可以评估静脉畸形的范围，对于微创手术及其疗效的评估有其重要的价值。后面我会用实例来向大家展示。好，在我的解释下，家长们开始接受静脉畸形的诊断了，那他们会问这种静脉畸形如何治疗呢？能治疗彻底吗？静脉畸形治疗的方法包括手术切除、激光治疗、介入硬化治疗和铜针治疗，而介入硬化治疗是目前最主要的治疗方法。那什么是介入硬化治疗呢？介入硬化治疗就是在DSA的引导下，用头皮针或者穿刺针局部穿刺静脉瘤体，抽出回血后，进行数字减影，了解瘤体的范围及其引流静脉的流速和形态，根据造影表现注入硬化剂（酒精、聚桂醇泡沫），以达到破坏静脉瘤体及其引流静脉的目的。外科手术之所以容易复发，主要是因为其只能将部分瘤体切除，不能将引流静脉切除，从而导致复发。而介入硬化不仅能硬化瘤体，而且还能硬化引流静脉，所以疗效确切。那介入硬化治疗可以治疗彻底吗？这个问题可能是家长们最为关心的。我要说的是介入硬化治疗静脉畸形必须掌握治疗的目的和终点。巨大的静脉畸形治愈非常困难，因此治疗的目标是控制畸形的发展，尽可能缩小畸形的体积，改善外观形态，而不是盲目追求病变彻底治愈。临床实践中我们发现有些患儿经历10次以上的硬化治疗，仍然不能消除病灶，可见静脉畸形的“治愈”并非疾病完全消失，而是症状消失。我们治疗到包块消失了，不再肿胀了，疼痛消失了，MR上的异常信号减弱了就可以了。那介入硬化治疗是不是就非常完美，没有任何的副作用呢？当然，任何一种治疗方法都会有他的局限性。首先，硬化剂的选择就至关重要，酒精是最好的硬化剂，但也是最危险的硬化剂，但只要使用的好，效果会非常好；聚桂醇和聚多卡醇效果要差一些，但是相对比较安全。上海九院的范新东教授曾经说过：没有安全的硬化剂，只有安全使用硬化剂的医生。意思是只要我们掌握了使用硬化剂的方法和注意事项，才能安全的使用硬化剂。其次，部分深部的、肌层内的静脉畸形硬化后可能会导致肌肉的挛缩，关节韧带的僵。所以，硬化治疗也要适可而止，不能盲目的追求完美的效果。下面，我给大家展示一些静脉畸形的病例，让大家了解什么是静脉畸形，介入硬化治疗是什么样的？病例一：患儿，男，6岁，左手静脉畸形，左手掌部及手指肿胀，并可见青紫色包括，患儿有疼痛。MR T2抑脂图像能够明确显示病灶的范围；DSA引导下硬化治疗可以显示畸形的静脉血管团及其引流静脉，我们根据造影的表现注入硬化剂。病例二：患儿，女，13岁，右侧胸腹壁多发静脉畸形。右侧胸腹壁皮肤表面静脉显露，并可见微静脉畸形；MR T2抑脂呈囊状高信号；DSA引导下硬化治疗，可见畸形血管团及引流静脉，部分血管团比较呈囊状改变，用弹簧圈填塞。病例三：患儿，女，6岁。会阴部、臀部多发静脉畸形。会阴部、臀部多发青紫色包块，MR T2抑脂高信号，DSA造影后进行聚桂醇泡沫硬化。病例4：患儿，男，4岁，左膝关节肿胀、疼痛，不能行走。MR示围绕膝关节多发长T2高信号。硬化治疗3次，术后MR示高信号病灶基本消失，术后第一次患儿即可行走，疼痛明显消失。病例5：患儿，男，7岁，腿部多发静脉畸形，曾做过核素治疗，残留疤痕。所以，一定要选择正确的治疗方法。病例6：患儿，女，1岁，左面部及唇部静脉畸形。病例7：女，4岁，左小腿静脉畸形，在外院手术后复发。介入硬化治疗3次后病灶明显好转。病例8：女，5岁，左上肢静脉畸形，也是外科手术后复发，病灶明显增多。介入硬化治疗后病灶明显好转。病例9：患儿，女，14岁，来自吉林，患有蓝色疱痣综合征，全身多处及胃肠道内多发静脉畸形，背部较大畸形血管团向椎管内、椎体旁软组织内延伸，外科手术后仍有较多病灶。通过这些病例的展示，相信大家对于静脉畸形有了一个初步的了解。介入硬化治疗目前应该是一个相对较好的一种治疗方法，但其中也会有很多的注意事项，硬化剂如何选择，注射的速率等等，都需要我们的医生去评估。希望更多的患儿家长了解这种疾病，选择正确的治疗方法，以免产生不必要的损伤。本文系汪松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。