陈星医生的科普号

外科医生闲谈时，常常会开一个玩笑：如果一生中一定要得一种恶性肿瘤的话，你选择哪一种？不同科室的外科医生，答案可能不尽相同，但泌尿外科医生的答案则是肾癌无疑。虽然是闲谈戏说，但也从侧面说明：作为最了解这些癌症的医生，对肾癌不是那么的害怕和恐惧，甚至还有些许的从容。外科医生对某种疾病的从容大多来自两个方面：治疗有方法，预后有保障。从上研究生期间的课题研究，到如今在临床工作，一直在和肾癌患者及家属打交道，很多现在成了好朋友，他们当中的很多人，手术恢复之后，重新投入到工作、生活当中，这得益于他们对肾癌治疗的及时、准确，以及全面的了解和良好的医从性。中医有云：肾者,精神之舍,性命之根。很多患者体检或者做其他检查时一发现肾脏里有东西就开始紧张。当然，西医中的肾和中医中的肾，是两个概念。B超或者CT报告中经常有这样的描述：肾脏肿物或占位，那么这就有几种可能性：肾囊肿，肾良性肿瘤，肾癌。关于肾囊肿，我之前写过一篇科普，不太了解的博友可以去看看；肾良性肿瘤包括错构瘤（又名血管平滑肌脂肪瘤）和肾腺瘤，良性的占位择日再和大家聊；今天主要谈的是第三种情况：肾癌，而其中80%-90%是肾细胞癌。肾细胞癌在我国发病率约4.5/10万，略低于发达国家，国内城市地区与农村地区的发病率约为4:1，这可能和城市地区体检率较高等有关；肾细胞癌可发于各个年龄段，最常见的发病年龄是50-70岁，现在有越来越年轻化的趋势。或许很多人都想问：什么原因会引起肾细胞癌？目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗相关，而遗传性肾癌只占肾癌总数的2%-4%。所以，对于肾癌的病因研究，任重道远。肾癌对放化疗都不敏感，所以，只要能切得下来，就一定选择手术切除。手术有两种：肾部分切除和肾根治性切除，两者的区别在于前者只切除肿瘤、保留肾脏，而后者要切除整个肾脏和肿瘤，有时还需切除同侧的肾上腺。有的患者会问：只切除肿瘤，会不会增加肿瘤复发的可能？这个大可放心，既往的大数据研究显示：只要肿瘤切干净，肾部分切除和根治性切除的肿瘤复发率是没有差别的。在这里，可能又有人会问：肾脏有两个，切了一个还有一个，为什么还要部分切呢？这个问题很关键，答案也很确切：对于大多数人，即使一个肾脏，也是够用的，但既往的研究表明，随着时间的推移，这些肾根治性切除的患者比肾部分切的患者患慢性肾脏病、以及透析的风险高很多，而且，随着年龄的增长以及高血压、糖尿病发病率的越来越高，肾脏功能受损也会越来越大，所以，在肿瘤复发没有差异的情况下，保留一部分肾脏，就降低一份将来患慢性肾功能不全和透析的风险。从手术的角度来说，肾部分切除比根治性切除要难得多，这也是为什么外科医生冒着风险也要为患者选择部分切除的目的。手术的方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术，三种手术方式都很成熟，效果也是肯定的，但后两者、尤其是第三者，需要很高的技术含量，只有在我国一些大型医院的泌尿外科才可以完成，费用也相对较高，当然，这两种手术方式的微创、精细也是开放手术无法达到的，在水平比较高的医院，开放手术也逐渐被淘汰。所以，患者可以根据自己的居住地和经济情况综合决定。很多患者又会问：做完手术以后，还需要其他的治疗吗？肾癌术后的治疗，主要包括免疫治疗和靶向治疗，靶向治疗后面会专门讲解，而免疫治疗，对肿瘤没有特异性，单纯是提高患者机体的免疫力，有效率也较低，经济条件允许的患者，可以尝试使用。能手术当然选择手术切除，但如果肿瘤已经侵犯周围脏器或发生远处转移，手术无法切除，又怎么办呢？这时前面提到的靶向治疗就派上用场了，目前国内主要包括索坦和多吉美两种药物，在部分患者身上，靶向治疗能够缩小肿瘤体体积，延长患者寿命，有的患者通过靶向治疗后，肿瘤甚至缩小到可以进行手术治疗。当然，靶向治疗价格昂贵，总费用大约人民币150000元，这也是限制其使用的一个缺点。总之，肾癌如果早期得到手术治疗，能达到治愈的效果，所以，养成体检的习惯，对自己负责，也是对家庭负责。

（刊登在《家庭医学》杂志上的文章，来看看吧——刘宁）在临床上，常常可看到一些女性因为尿频和尿急来就诊。病人的年龄，生活习惯，职业等等差异很大，但是症状却出奇的一致，而且非常严重地影响生活。有些病人在医院看了很多次，花了不少钱，也没有把病治好。有的病人看遍了内科、外科、妇科、中医科，最后也不知道要到哪个科去看了。女性的尿频尿急是怎么回事？该怎么办呢？尿频和尿急是女性最常见的泌尿系统症状，属于泌尿外科的范畴。很多泌尿外科疾病都会引起这些症状。要想解决问题，还要从病因的分析来谈起。首先，要考虑最常见的病因——泌尿系统感染。据统计，在女性的一生中，至少会患一次泌尿系统感染。当然这是个平均数据，可能有的人一次也没有患过，有的人患过很多次。女性由于解剖和生理的特点，特别容易受到感染的侵犯。正常人的尿道口及其周围有细菌寄生，但因为尿路粘膜有抵抗细菌侵袭的能力，并有尿液不断冲洗，故不易致病。女性前尿道短而宽，加之月经、性生活、妊娠等因素，使细菌容易侵入。各种医源性的尿道介入性操作（如导尿、膀胱镜检查），以及各种慢性疾病（如糖尿病、肾小球肾炎）等，也是细菌易于侵入尿路致病的重要因素。在泌尿系统感染的检查中，尿常规检查是最简单也是最方便的检查手段。一般来说，在泌尿系统感染尤其是急性感染中，白细胞增多是最常见的表现。正常人的尿液中是没有白细胞的，如果镜下的白细胞超过了5个，基本可以确定是感染。尿常规虽然可以知道什么是感染，但是不能知道是什么病原的感染，有必要的情况下，可以进行尿培养的检查。知道是什么病菌在捣乱，就可以更有针对性地进行治疗。在排除了泌尿系统感染以后，尿频尿急就要考虑一些其他问题了。要知道，很多泌尿系统的疾病，如膀胱结石、膀胱结核、间质性膀胱炎，还有膀胱肿瘤都会引起尿频尿急症状。虽然这些情况相对少见，但是显然危害性更大。针对这些情况，有必要做一些专科的检查。B超检查操作简单，无创伤性，可以很简单地发现一些严重的病变，是首选的检查方法。膀胱镜是侵入检查，但是可以清晰地看到膀胱和尿道全长，并可以对可疑的病变部位抓取活检，是进一步的检查方法。随着影象技术的进步，CT检查和重建技术已经可以取代传统的造影等方法，可以清晰地对全部泌尿系统进行扫描。通过这些检查手段，大部分疾病都可以得到正确的诊断。最后，在全部的检查都没有发现问题，而且症状又非常重的情况下，就要考虑“膀胱过度活动症（OAB）”的情况了。OAB是2002年才出现的新名词，是指尿频、尿急和急迫性尿失禁为主要表现的一组临床征候群，其原因很复杂，可能是膀胱的兴奋性升高（也就是膀胱过于敏感）所造成的。尿动力检查可以明确膀胱的感觉和运动能力，并明确是否存在神经源性的问题，对OAB的诊断很有帮助。OAB多数发生于中老年妇女，对这个年龄阶段的女性，排除了其他疾病后，应考虑OAB的可能。明确了尿频和尿急的原因，就可以有目的地进行治疗。治疗可分为两类，一类是病因治疗，另一类是对症治疗。在病因治疗中，泌尿系统感染应进行抗生素治疗，并注意休息和局部卫生，一般效果很好。泌尿系统结核应进行抗结核治疗。膀胱结石或者肿瘤应进行手术。OAB治疗可以在专业医生的指导下进行膀胱功能训练。在对症治疗中，可以口服一些胆碱能受体阻滞剂等药物，能够收到立竿见影的效果。但是这些药物会有一些副作用，甚至引起尿潴留，一定要在泌尿外科医生的指导下服用，不可单独服用。总之，女性的尿频尿急应到泌尿外科就诊，并在专科医生的指导下治疗，方能收到良好效果。

前言临床工作多年，遇到过多例术后过了一两年回来拔输尿管支架管的病例。管子都已长满结石。医生给患者拔长满结石的输尿管支架管是冒着巨大风险的，一不小心输尿管有可能撕断或者脱套。反思一下，如何让患者记住及时复诊拔管、更换实在是良心事啊！这事又该如何去做呢？口头告诉患者吗？手术谈话、手术记录、病程记录、出院记录上注明就足够了吗？诚然，医生面对的是众多的患者，没有精力和时间去做太多的术后随访，但是我认为，随访也是治疗的一部分，病人出了院只是完成了治疗的一部分，特别是针对这些术后体内保留了输尿管支架管的患者，随访也是很重要的一部分。在我的印象中曾经有人报道了我国某地有一座北洋政府时期法国建的桥梁，至今仍然为人们所用，更感人的是，当时建这座桥的公司还在，并且依然坚持着对这座桥定期做评估记录和维修。我就想，我应该像这个外国公司一样对我的病人负责---出了院，我依然管你。其实，临床上有很多病的治疗是连续的，很少有一锤子买卖。比如，膀胱癌术后需要定期膀胱灌注化疗，泌尿系结石术后需要定期拔输尿管支架管，肾积水的病人术后需要定期更换输尿管支架管等。如果随访及时，也不至于等到一两年才来拔管了。医生的这种负责精神也体现了“医者，父母心”的本质。什么是输尿管支架管？输尿管支架管 又称D-J管、双J管，它是一种高分子材料制成的中空管子。在泌尿外科手术中应用极为广泛，在肾结石、输尿管结石、肾积水、肾移植、肾及输尿管肿瘤、输尿管狭窄等术后，均常规留置输尿管支架管，以确保尿液从肾脏引流到膀胱，避免输尿管狭窄和尿瘘的发生，并有助于结石碎块的排出。在体外震波碎石、妇产科手术、涉及腹膜后输尿管走行区的高难度手术前也有必要提前留置输尿管支架管，能起到引流尿液、防止术中损伤输尿管的重要作用。留置输尿管支架管目的输尿管支架管用于引流肾脏的尿液，暂时缓解上尿路梗阻，并有助于结石碎快的排出。放置输尿管支架管后有何不适？输尿管支架管两个末端是卷曲的，可以固定在输尿管中，避免滑脱。有80%的患者放置输尿管支架管后产生腰痛、尿频、尿急、烧灼感、下腹不适的感觉。留置支架管期间，经常能够发现尿中带血。这些症状对你的身体都没有大的危害，你会逐渐的适应。支架管拔除以后这些症状都会完全消除。术后别忘了回来拔输尿管支架管留置输尿管内支架管是临时的，过一段时间必须拔除。依据术后保留时间的长短可分为A\B\C三类：A 短期 术后1-2周内拔除，多适于产科、腹膜后手术、肾移植恢复良好的患者。B 中期 术后2-3个月，多为泌尿系结石术后、输尿管狭窄、膀胱癌、前列腺癌术后。C 长期每3-6个月更换一次，多为输尿管狭窄、腹膜后纤维化、肿瘤晚期压迫上尿路的情况。（金属输尿管支架或个别材质的输尿管支架管可以留置1年以上）患者必须特别谨记，自己体内的输尿管支架管何时拔除、何时更换。这一点医生会在出院时详细告诉患者，也会在出院记录上注明复诊和更换时间。忘记复诊拔管的患者可能会面临支架管长满结石，损害肾脏的后果。参考文献1．Finney R P. Experience with new double J ureteral catheter stent[J]. The Journal of Urology, 2002, 167(2): 1135-1138.2. Vallejo Herrador J.The double-J ureteral catheter: its historical development and current status. Arch Esp Urol.1999 Jun;52(5):499-504.3．泌尿外科圣经Campbell-Walsh Urology 11th edition.

PSA的全称是前列腺特异性抗原，它是主要由列腺上皮细胞产生的蛋白分解酶，正常情况下被分泌入前列腺液或精液中，以有活性的游离形式（f-PSA）存在，血清中的PSA主要以结合形式存在，通常以f-PSA与结合PSA的和即总PSA（t-PSA）代表血清总的PSA水平血清PSA测定精确度性高、稳定、重复性好，而且是无创的，有助于前列腺癌早期诊断，监测治疗反应及判断预后。也可用于高危人群（50岁以上男性）前列腺癌的普查。 血清中的PSA绝部分来源于前列腺，具有器官特异性。PSA是前列腺特异性抗原，但不是前列腺癌的特异性抗原，正常及良性前列腺增生的前列腺上皮均可分泌PSA，因此临床上对PSA升高患者应谨慎决策区别对待。PSA的正常值范围是0-4ng/ml，但随着年龄的增长，前列腺本身体积增大，血清PSA也会相应升高。临床上常需根据患者年龄调整PSA正常值。参考值（Tandcm-R法）为40～49岁:0～2.5ng/ml;50～59岁:0～3.5ng/ml;60～69岁:0～4.5ng/ml;70～79岁:0～6.5ng/ml。统计资料发现，PSA检查的假阳性率高达30％。换句话说，PSA检查发现异常的男性当中有1／3的人根本不存在前列腺癌。这是因为血清PSA还可在下列情况下升高:前列腺炎，尿潴留，剧烈的直肠指诊，前列腺外伤，前列腺活检，种升高可持续6周。性生活也可以使PSA的水平升高，这主要是因为性欲高潮时前列腺的收缩活动将使已合成的PSA大量进入血液。因此，在进行PSA检查之前，患者至少应该有两天的时间不能进行性生活。另外持续服用5α-还原酶抑制剂（如保列治）6月以上可使血清PSA水平降低50%左右。在判断血清PSA临床意义时应排除上述因素的干扰。如果血清PSA增高除外上述原因，PSA 位于4-10ng/ml，需结合PSA及前列腺影像学检查的其他指标以确定是随访观察，还是行前列腺穿刺活检；如PSA≥10ng/ml，则前列腺穿刺活检是必要的。 因此对于PSA的结果，需做全面、细致的分析，以排除其他因素对检查结果的影响，以便做出准确、全面的诊断。

转自：人卫健康 2年经历了4次『肾结石』手术， 肾结石像『魔咒』一样缠上了34岁的张先生。 手术、复发、手术、复发…… 在医生的追问下，终于找到了原因。 原来，就是因为一个1个习惯！ 空腹喝浓茶！ 张先生在一家互联网公司做研发，加班加点是常态，为了提神，他每天都要喝大量的绿茶。一早上起来，要先泡一大杯绿茶提神，每次都要用去半两茶叶。 而茶叶中富含草酸，空腹喝茶时会有更多的草酸被吸收进入体内，形成结石在体内沉积。 （据《武汉晚报》） 如果你身体总感不适，如果你总是生病， 有时候是不是该反思下自己的生活？ 再高科技的治病技术， 也抵不过你日复一日的不良生活习惯！ 30-50岁正是肾结石的高发年龄段， 生活中的7种行为都是在默默地养大结石！ 7大习惯，养结石 1. 吃太多含草酸的食物 80%的肾结石为含钙结石，主要成分为草酸钙、磷酸钙。如果摄入过多的这些成分，超出了我们的代谢能力，再遇到少尿、感染等情况，就很容易发生肾结石了。 记住：茶、菠菜、芹菜、竹笋、可可、李子、葡萄等都是富含草酸的食物，吃时要注意方法和食用量。比如，茶最好喝淡茶，不要空腹饮用；菠菜吃的时候用热水焯一下。 2. 吃的太油腻 脂肪会减少肠道中可结合的钙，从而引起对草酸盐的吸收增多，形成结石。喝水少、尿量少的时候，更容易导致结石。 记住：少吃肥肉，成人每人每日食用油控制在25克以内。吃的油腻了，别忘了好好喝水，尤其是夏季出汗多的时候。 3. 不爱喝水 保证足够的饮水，不仅能预防结石，还能促进小结石的排出。夏季本来人出汗多，尿量会减少，如果不及时补充水分，尿中的结晶体沉积，就容易形成结石。 记住：保证每日至少摄入1500-1700毫升饮水量，晚间也要饮一定量的水，有利于防止肾结石的形成。有些人出汗多，则需要喝更多的水。 4. 饮料代替白开水 饮料不能代替白开水。饮料中的草酸钙、磷酸盐含量高，这些都是最常见的结石成分；啤酒有快速利尿的效果，容易造成人体短时间内脱水。所以，爱喝饮料、啤酒，喝水又少的人患结石的概率大增。 5. 喜欢海鲜配啤酒 有一种结石叫做尿酸结石，是体内嘌呤代谢紊乱的产物。想海鲜配啤酒，就是一种高嘌呤的吃法。 记住：海产品、动物内脏、浓肉汤等，均含有较多嘌呤成分。痛风患者及尿酸结石患者应少吃高嘌呤食品。 6. 吃的太咸 吃的太咸，钠含量高，会增加尿液中钙的排泄。更多的钙碰到草酸、尿酸，结石概率会增高。 记住：每人每日盐摄入量控制在6克以内，少吃火腿、香肠、咸蛋、酱料、豆腐乳、沙茶酱等。 7. 吃的太甜 糖也会增加尿液中钙的排泄，摄入糖越多，形成结石的风险越高。 记住：每人每日添加糖的摄入量最好控制在25克以内。少吃一些甜点、糖饮料等。 泌尿系结石疼痛的特点是什么？ 结石引起的疼痛表现多样，结石越小疼痛越明显。肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。膀胱结石引起的疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道，典型特征是伴有膀胱刺激征和排尿时尿流突然中断。 尿道结石的典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛，阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿物。 泌尿系结石对身体的主要损伤 泌尿系结石对机体的损害主要表现在泌尿系统，可引起尿路梗阻、感染和损伤。结石、梗阻和感染三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石。 最容易引起梗阻的是输尿管结石。如结石嵌顿在肾盂输尿管连接部，可引起肾积水。结石在输尿管中、下段梗阻，可导致结石以上的输尿管扩张及积水。如结石位于肾盏静止不动，不一定引起明显梗阻，可不出现症状。结石梗阻长期发展可引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后肾皮质萎缩成一个水囊而失去功能。膀胱结石间歇性或持续性地阻塞尿道内口，可引起膀胱壁增厚及尿潴留。如果长时间持续性尿潴留，则可引起尿毒症。 结石是否会致癌 结石可直接引起肾脏和膀胱损伤。较大或表面粗糙的结石容易造成肾脏或膀胱黏膜糜烂、溃疡出血，甚至引起自发性肾破裂、肾瘘。结石长期刺激黏膜可能引起鳞状上皮癌，如肾盂癌、膀胱癌。所以，得了泌尿系结石，一定要积极治疗。 转自：人民卫生出版社出版《疼痛护理手册》 赵继军 周玲君 谷现恩 健康时报微信公众号

输尿管镜碎石或经皮肾镜取石术后，病人体内常规留置双J管，他能保持输尿管通畅并有支撑作用。 留置双J管应注意什么呢？濮阳市油田总医院泌尿外科告诉您: 1、肉眼血尿最常见，主要是由于双J管对肾盂、输尿管及膀胱的刺激导致粘膜损伤有关，感染、运动可加剧血尿的发生和出血程度，但很少出现大量出血、血凝块堵塞双J管的情况。所以术后尽量减少剧烈活动、多饮水、注意休息，及时控制感染，若出血量较多可口服止血药，经休息、多饮水、大部分患者血尿消失，如血尿量较大且不能控制，应及时指导其回院行检查，尽早拔除双J管。 2、疼痛主要为腰痛，多见胀痛或隐痛，严重时有肾绞痛，一般症状轻微，多能忍受，以活动及排尿时显著，是有由于双J管刺激输尿管引起输尿管痉挛、膀胱尿液返流有关，亦可发生在管腔堵塞。此时应减少患者的活动，指导患者学会使用疼痛转移法，如听音乐或交谈分散注意力。必要时用解痉止痛药。 3、膀胱刺激症状及肾区不适置管后部分患者有尿频、尿急、尿痛等症状，可能为膀胱内双J管过长、过硬，刺激膀胱三角区所致；肾区疼痛酸胀等不适可能与输尿管内尿液逆流有关，少数情况下为异物排斥反应所致。对于轻度尿道刺激症状，嘱病人不要紧张，可通过自行调整体位来缓解症状。但如果病人同时伴有高热，血、尿常规检查无异常，抗生素治疗无效，应考虑异物排斥反应，应该及时指导病人回院复诊，并考虑在不影响疗效的情况下及早拔管。 4、尿液返流减少引起腹内压增高的任何因素，预防大便干燥，指导病人站立排尿，定时排空膀胱。对出现腰痛症状而排尿后仍不能缓解者，应及时指导患者回院复诊，看是否由于双J管引流不畅所致。 5、感染与双J管的异物刺激、每日饮水量

输尿管支架，为输尿管内留置的引流管，因其自然状态下两端盘曲，又称双猪尾管或双J管。其作用为对输尿管进行支撑和引流肾脏的尿液进入膀胱。 临床上输尿管支架的使用包括：1、肿瘤、腹膜后纤维化、输尿管狭窄等多种原因引起的输尿管梗阻、肾积水、肾积脓；2、输尿管镜及经皮肾镜碎石术后，预防和治疗输尿管水肿、血块、碎石块等引起的输尿管梗阻；3、输尿管损伤及手术后的引流等。4、输尿管软镜术前预先留置以扩张输尿管，增加进镜成功率。 输尿管支架的留置一般在膀胱镜下进行，对于困难的病例需要在输尿管镜下进行。少数留置支架失败者，需要经皮肾造瘘来引流积水的肾脏。 部分患者在留置输尿管支架后会有轻度的引起的不适症状，但多数不影响生活，这些症状包括： 1、尿频、尿急、尿痛，下腹部及膀胱区坠胀不适，与支架刺激膀胱有关；2、血尿，与支架摩擦输尿管、膀胱粘膜渗血相关，多不严重。3.憋尿时引起腰部酸胀甚至疼痛，与膀胱尿液向上反流有关。天津医院泌尿外科张东鹏 留置输尿管支架后注意事项： 1.避免腰腹部剧烈活动，避免突然下蹲运动，防止支架的移位。2、白天多饮水，保持尿量2000毫升以上，并且不要长时间憋尿，以减少感染和尿液输尿管返流引起腰痛不适。 3、留置支架期间如有轻微上述不适症状及血尿等，无需特别担心，多饮水，口服对症药物后一般即可好转。 4、如有严重的肉眼血尿，休息并多饮水不缓解或大量新鲜血尿伴血凝块、剧烈腰痛、或有发热、寒战等应该紧急到医院就诊。 5、一般术后一月回医院拔出输尿管支架，以免结石形成，导致支架难以拔出或反复尿路感染。6、对于某些输尿管狭窄病例，医嘱要求长期带支架引流者，应定期更换；更换周期根据病情及支架的留置期限。 如有不明未尽事项，请联系主管医生。