颈动脉斑块分为稳定斑块和不稳定斑块。颈动脉不稳定斑块的概念有两个方面:①斑块的成份易于脱落致远端血管栓塞;②斑块的结构不稳定易于在短期内急速进展导致管腔堵塞,比如说血栓形成、斑块内出血。与稳定斑块相比,不稳定的斑块成份非常容易脱落,栓子脱落后随血流方向漂流到脑内,从而堵塞血管从而导致脑梗塞,出现肢体的麻木,偏瘫。那么,如何识别不稳定斑块呢?1 C-反应蛋白和高敏感性C-反应蛋白(hs-CRP)作为炎症过程中最具标志性的因子,被认为是动脉粥样硬化发生发展中极具敏感性的检测指标。许多证据证明血液中CRP含量不仅与动脉粥样硬化的发生有关,且与动脉粥样硬化斑块的不稳定性有着紧密联系。2 研究显示氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)有可能通过发动及维持动脉壁炎症反应促进斑块的发展。3超声波检查 目前超声检查是公认的诊断、评估动脉粥样硬化疾病的有效手段。一般认为,斑块的超声回波性高低与斑块的稳定性有着密切的联系,低或无回波性(又被称为软斑)的斑块中,脂质、出血或血液成份比如说血栓含量较高,而胶原成份有限,使得斑块组织结构较为脆弱从而容易破裂、脱落,这样的斑块易于脱落入血液循环中引发缺血性血管事件;高回波性斑块(又称硬斑)中,胶原成份较多或存在钙化,而脂质成份较少,这样的斑块不容易破裂及脱落。 对于斑块形态学和声学特征进行综合评价可以认为不稳定性斑块有如下类型:①脂质性斑块,斑块内部成份以脂质为主,灰阶图像显示为低回声或中低水平均质型回声特征,内膜不均匀增厚,以扁平斑块多见;②混合性斑块,斑块内部回声明显不均匀,呈点片状分布。强、中、低回声混杂;斑块形态多为不规则型,表面不光滑,血流充盈不均匀,可发现溃疡形成的“火山口”征;③斑块内出血,无论规则型或不规则型斑块均有可能出现斑块内出血,声像图显示斑块中央形成低回声或无回声区域,斑块周边为等回声特征。4 微栓子信号( microembolic signal,MES) 经颅多普勒超声(TCD)检测颈内动脉分支中的微栓子信号被认为可以作为了解该侧颈动脉粥样硬化斑块稳定性的一种方法,研究显示,微栓子信号存在往往提示相应颈动脉粥样斑块表面的破溃及血栓形成,提示为不稳定斑块。5 MR检查 大量研究表明活体或体外高分辨力MRI能够辨别人类颈动脉粥样硬化斑块的成份,比如说纤维组织、脂质或坏死的核心、钙化、出血、血栓以及纤维帽的形态。
在神经内科门诊工作时,经常遇见有患者焦急地拿着颈动脉超声向我询问:医生,我体检发现颈动脉长斑块了,需要吃药吗?超声发现颈动脉斑块到底意味着什么?不同的临床医生常常会给出不同的建议,让患者不知如何是好。颈动脉斑块的出现,是由于随着年龄的增长,长期吸烟、高血压、高脂血症等危险因素的出现,导致血管内皮损伤,血液里的脂质成分就会缓慢的沉积在血管壁上,逐渐形成的。如果此时仍不加注意控制危险因素,斑块体积就会进一步增加,造成斑块破溃或血管狭窄。发现斑块后应该怎么办呢?首先,筛查相关的危险因素,如血压、血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动等。由于斑块是多种危险因素共同作用的结果,所以首先要通过药物把血压、血糖、血脂都控制在正常范围。吸烟饮酒等不良习惯,该戒除就戒除吧。这些举措中比较令人纠结的是什么时候开始应用他汀降脂药物。由于脂类物质是斑块的主要成分,理论上降脂对于防止斑块体积增大是有意义的,但是考虑到降脂药副作用,并不是体检一发现斑块就要吃他汀降脂药物。国内外脑血管病专家目前较为统一的建议是:如果颈动脉斑块造成狭窄程度小于50%,血脂在正常范围内,可以不吃降脂药,如果血脂异常就吃药;如果颈动脉斑块造成的狭窄程度大于50%,无论血脂是否异常都要吃他汀和抗血小板药物。因此对于那些体检发现颈动脉斑块,首先需要积极寻找上面所说的危险因素,然后进一步用颈部CT血管造影或高场强颈部MRA评估颈动脉斑块的稳定性,如果是低风险稳定斑块,建议通过改变饮食习惯、增加运动、减体重和戒烟来控制颈动脉斑块。本文系贾伟华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
美多芭和息宁属于复方多巴类药物,都是治疗帕金森病的常用药物,作用原理均是通过人工合成来补偿患者自身多巴胺含量的不足,调整多巴胺减少造成的大脑功能的相应损害。虽然有大量患者服用两种药物都有效,但是有的帕金森病患者服息宁有效,服美多芭效果差;有的帕金森病患者服美多芭有效,服息宁则效果差。同样是治疗帕金森病的药物,治疗的结果差异显著,原因是什么呢?治疗时如何选择?原因之一:起效快慢和作用强度不同美多巴则是由左旋多巴和周围脱羧酶抑制剂苄丝肼组成,从而加大了左旋多巴的利用率,更加有效的控制症状。美多巴起效快,但是维持的时间短。息宁是卡比多巴和左旋多巴按照1:4的比例组成的复合物,为一种控释片,可在胃内缓慢分解后长时间的释放,一般在4-6小时内释放出有效成分,起效慢,药效持续时间长。由于左旋多巴在脑内和脑外可迅速脱羧而变成多巴胺,会导致多巴胺的浪费及副作用频繁发生。息宁和同等剂量的美多芭比较,可能疗效强度低一些。考虑上述差异因素,息宁1片的疗效大致与美多芭0.75片相当。原因之二:成分不同二者主要成分都是左旋多巴,但另一种成分——多巴胺脱羧酶抑制剂不同。美多芭内含的多巴胺脱羧酶抑制剂是苄丝阱,而息宁内含的是卡比多巴。不同患者对这两种脱羧酶成分代谢的差异。有的患者需要服用息宁才有效,而服用美多芭的效果就不行。这在近期息宁断档后表现得比较显著。有的患者正相反。来自于两种多巴胺脱羧酶抑制剂的代谢差异,可能是造成疗效差异的主要因素。因此 ,由这种成分的差异导致的疗效差异,“美多芭”和“息宁”在临床使用上不能互换。原因之三:患者药物代谢基因的差异导致疗效不同帕金森病患者服药后的疗效主要受两大类因素影响,一个是药物符不符合病情特点,也就是我们常讲的药物是否对症,另一个是人体对药物的代谢和反应。服用抗帕金森病药物疗效的差异,大约60%-80%的因素来自于药物基因组学方面的差异。药物基因组学不仅影响药物的疗效,也影响药物的不良反应风险。经验丰富的帕金森病专科医师能实现药物对症,但是每个患者对药物的代谢和反应受基因等因素的影响,理论上不经过药物基因组学的检查,是难以预测的。 临床如何进行药物选择?既然药物基因组学对预测疗效以及不良反应意义重大,因此应该在服药前进行相关检测。受技术和经济条件等限制,目前除了研究项目外,很少能做帕金森病相关的药物基因组学检测。不查药物代谢相关的基因如何预测疗效? 不做基因检测并非不能预测和分析疗效。实用的解决方案是在长期服用抗帕金森病药物之前,由专科医师在患者服用一次药物后做标准化疗效和不良反应测评。由于药物的剂量对疗效和不良反应有直接影响,为了更全面评测,可以由专科医师从低剂量开始梯度增加剂量进行阶梯式药物反应测评,从而客观分析判断,找到适当的药物和适宜的剂量。
在帕金森病专科门诊中,经常遇到帕友询问是否可以吃蚕豆治疗帕金森病?古印度文献中早就记载用豆类植物治疗帕金森病。有人认为既然豆类植物中含有左旋多巴,而且是“天然的”,应该比常用的复方多巴类药物有优势,特别是有望减少不良反应。因此,一些帕友已经尝试食用含左旋多巴的豆类植物治疗帕金森病。但实际情况如何呢?意大利米兰帕金森病研究所的专家通过规范的临床研究,科学评价了连续食用刺毛黧豆对帕金森病的疗效,研究论文发表在近期出版的国际权威学术期刊《帕金森病和相关疾病杂志》上。该研究所专家们将烤熟的刺毛黧豆种子制成粉末给患者服用,与目前常用的左旋多巴/卡比多巴复合药物的疗效、不良反应进行比较。结果发现由于胃肠道反应剧烈或者疗效不理想,一半患者放弃继续服用刺毛黧豆粉,这些人在服用左旋多巴/卡比多巴复合制剂时未出现停药。另有一半患者服用刺毛黧豆粉没有明确不良反应,取得了类似于服用左旋多巴/卡比多巴复合制剂的疗效。那么,这个试验当中的刺毛黧豆是什么东西呢?刺毛黧豆(Mucunapruriens) 属于豆科中的蝶形花亚科,是藤本植物,富含左旋多巴。生于平地至1700米的疏林、混交林或在灌丛中,广泛分布于亚洲、热带美洲、热带非洲和马达加斯加。在我国产自云南、贵州、海南和广西。蚕豆也属于蝶形花亚科。蚕豆营养价值丰富,含8种必需氨基酸,也富含左旋多巴,而这一成分其实就是美多巴、息宁等药物中的主要成分。蚕豆植物中左旋多巴的含量差别很大,这和蚕豆的种属、生长的区域等有关。未成熟的豆荚和蚕豆仔含左旋多巴的量最高,成熟的蚕豆或者干的蚕豆含左旋多巴最少。84克左右的新鲜蚕豆,大概含50~100毫克左旋多巴。从研究中可以发现,如果想获得治疗帕金森病的疗效,需要服用大量的豆类植物。富含左旋多巴的豆类植物副作用大吸收到体内的左旋多巴在进入到大脑产生作用前,会被脑外其他组织器官中的多巴胺脱羧酶代谢降解、破坏。这样代谢降解后,一方面在脑外器官产生一系列不良反应,恶心、呕吐等胃肠道反应和血压波动等反应可能比较频繁和剧烈;另一方面导致进入脑内产生作用的左旋多明显减少,疗效减退。据研究仅服用左旋多巴,没有多巴胺脱羧酶的前提下,进入脑内产生疗效的左旋多巴只占总量的1%左右,导致疗效不理想。左旋多巴加服多巴胺脱羧酶之后,进入脑内的左旋多巴含量可提高10倍。由于天然豆类植物粉中没有多巴胺脱羧酶,如果想产生疗效,就需要大量服用,随之而来的是产生较多胃肠道反应和血压波动,可能使多达一半的患者不能耐受而不得不放弃继续服用。豆类植物治疗帕金森的疗效不稳定人们熟知美多芭等药物可能导致运动波动和异动症等运动并发症,其主要原因之一是由于美多芭的药物半衰期短,服药后短时间内浓度高对体内的多巴胺受体产生过度刺激,而药物浓度低时对多巴胺受体的刺激严重不足。这种“脉冲样多巴胺能刺激”可产生运动并发症。如果食用富含左旋多巴的豆类植物,由于服用的植物粉中含有左旋多巴的数量不稳定,吸收也有变化,导致对身体中的多巴胺受体刺激作用更加脉冲和波动,有可能更早出现运动并发症,产生一系列不良反应。 豆类植物中可能含有过敏或有毒成分豆类植物中不仅含有左旋多巴,还含有大量其他成分,可能导致过敏反应或者特殊不良反应。蚕豆病是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症的一个类型,表现为进食蚕豆后引起溶血性贫血。同一地区G6PD缺乏者仅少数人发病,而且也不是每年进食蚕豆都发病。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北各地均有发现。3岁以下患者占70%,男性占90%。成人患者比较少见,但也有少数病例至中年或老年才首次发病。以上研究和实践证明,服用豆类植物治疗帕金森病,古今中外都曾有一些尝试。有的获得了一些疗效,有的疗效不理想,甚至还出现了不良反应。因此,从科学的角度看,治疗帕金森病还是应该服用剂量准确、研究已经很充分的复方多巴药物。
大众对于帕金森病的认识及治疗,存在着不少误区,临床上最常见的误区有以下几个方面。 误区一、刚刚发病的病人感觉肢体无力,当作颈病腰病治。 新发帕金森病病人会出现肢体无力的情况,但更主要的症状是:肢体震颤、动作迟缓等;早期的颈腰椎疾病主要表现为肢体麻木或疼痛等,两者是有区别的。 误区二、服用抗帕金森病药,但从不调整用药量和品种。 帕金森病的病情会逐年进展,因此药量及种类都要适度根据病情的变化进行调整。有些人病情稍有好转就停药或自己减药,这是错误的,宜终生服药。 误区三、吸烟能防止帕金森。 虽然吸烟人群中患帕金森病的比例是少些,但没有证据证明吸烟能预防帕金森病。此外,吸烟所带来的心脑血管疾病和肺部疾病的危险性更大,严重的甚至有生命危险。 误区四、手术治疗可以一劳永逸。 不少病人认为手术治疗可以一劳永逸,从此不需再服药。专家指出病人在手术后药量可以减少近一半,但仍要继续服药;晚期帕金森病人不能自发活动了才选择手术治疗。 卧床不起的病人不推荐手术治疗,即使手术了,症状的改善也不明显;一般建议病程中出现剂末现象、开关现象或异动症,病程5年以上的病人可考虑手术治疗。手术加药物比单纯用药或单纯手术效果会好一些,且刺激电压可降低些,使脑起搏器的使用寿命延长。
一位中风患者自从两年前发病之后,为了预防再发,出院后一直到药店购买氟桂利嗪服用。从此中风倒是没有再发生,可他慢慢发觉手脚不自主地抖动,有时舌和口唇及下颌等处,也出现节律性震颤,很容易情绪激动,睡眠也不好。到医院就诊,被诊断为“震颤麻痹”,可能与药物有关,建议患者停用氟桂利嗪。停药一段时间后,患者手抖的现象逐渐消失。 这就是临床上被称作的药源性震颤麻痹,它具有以下特点:与用药密切相关,症状随药物加减而波动,停药后好转,继续用药加重;以老年人居多,女性又多于男性;从服药到发病,短者数日、数周,长者1~2年,其中以3~5个月最多,且发展迅速,尚伴有精神抑郁、焦虑、无法静坐等症状。一旦发生此病,通常应立即停药,多数病人在数周内症状即会减轻,1~4个月可完全消失。但也有的短者数日,而长者达1年之久才恢复正常。 药源性震颤麻痹并不少见,除了本文开头提到的氟桂利嗪外,不少药物若使用失当也会诱发此病,常见的药物有: 止吐药: 甲氧氯普胺、西咪替丁、多潘立酮、西沙必利等具有中枢作用,阻断延脑催吐化学感受区的多巴胺受体而具有镇吐作用,长期应用易诱发药源性震颤麻痹征。 抗精神病药: 典型抗精神病药物,干扰了多巴胺传递信息的途径,并破坏了它与乙酰胆碱的平衡关系,容易引起药源性震颤麻痹。 吩噻嗪类药物: 其结构含哌嗪基和氟元素,易引起药源性震颤麻痹,约占使用人数的60%;含硫元素(氯丙嗪、甲硫达嗪)、短期小剂量诱发锥体外系反应的作用相对较弱,但长期大剂量应用,有30%的患者出现震颤、运动障碍、静坐不能、流涎等反应;噻吨类药物,其基本结构与吩噻嗪类药物相似,吩噻嗪类药第10位氮原子被碳原子取代,其中三氟噻吨诱发药源性震颤麻痹征较多见,氯普噻吨较少见;丁酰苯类药物,含氟及含哌嗪基的氟哌啶醇、三氟哌多较易引起药源性震颤麻痹征,但较吩噻嗪类药物轻;苯甲酰胺衍生物,该类药物临床应用较广泛,因此引起药源性震颤麻痹征也较多,其中舒必利、硫必利作为治疗老年性精神障碍(抑郁和行为异常)常用药,若长期应用或用量过大均易诱发药源性震颤麻痹征。 降血压药: 利血平是从印度萝芙木提取的生物碱,降压灵是中国萝芙木所含的生物总碱,降压作用较利血平弱。两者的结构相似,其药理作用使交感神经末梢囊泡内递质(去甲肾上腺素和多巴胺)耗竭,因此长期应用易诱发药源性震颤麻痹征和抑郁症。 脑血管扩张药: 哌嗪类钙拮抗剂如氟桂利嗪、桂利嗪等,可阻断Ca2+内流,降低细胞内Ca2+浓度,对血管平滑肌有扩张作用,主治脑血栓形成、脑梗死和脑动脉硬化,同时对内源性多巴胺具有阻滞作用,在用药数周或数月后可出现药源性震颤麻痹征。1987年日本首次报道西比灵引起药源性震颤麻痹征的发生率为20%,有卒中史者为50%。 抗抑郁药: 三环类或四环类抗抑郁药除作用于去甲肾上腺素和5一羟色胺(5一HT)系统外,同时作用于多巴胺系统,因此易诱发药源性震颤麻痹征。其中异戊噻平的代谢产物7一羟异戊噻平和8一羟异戊噻平对多巴胺受体的阻滞作用较明显,类似氟哌啶醇。 镇静药: 如长期应用舒乐安定(艾司唑仑)与舒必利等,皆可诱发此病。 抗胃肠溃疡病药: 如有的病人用西咪替丁常规量,6日后出现乏力、头昏、两手抖动不止,第7日又出现双下肢抖动、不自主地摇头、颜面呆滞、发音不清、四肢张力增加,经停药治疗后,才恢复正常。 抗心律失常药:第Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮可引起静止性震颤和肌肉强直,这类药物与损害大脑基底部位有关。安搏律定也可引起药源性震颤麻痹征,大剂量或长期应用更易诱发。
脑梗塞(俗称中风)死亡率、致残率极高。据文献报道,约30%的脑梗塞是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的,超过70%的症状性颈动脉狭窄患者,即便采用有效的药物治疗控制,2年卒中发生率高达26%!另外,随着年龄的增长,颈动脉狭窄的发病率也在急剧上升,在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%。颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管,是脑的主要供血血管之一。大脑80%左右的血液是由两侧的颈动脉供应的,颈动脉的狭窄主要是由于长期高脂血症等导致的内膜粥样硬化斑块引起的管腔狭窄,当颈内动脉狭窄超过50%时,脑供血将受到严重影响,微循环中的血流变慢、淤积,即可形成血栓。颈动脉狭窄主要的危害就在于斑块脱落堵塞远方的血管,从而使相应的脑组织发生缺血性梗死,以及血管狭窄导致脑组织的低灌注而引起的脑供血不足症状。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括,头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。颈动脉狭窄的治疗主要包括危险因素的控制、药物治疗、手术治疗以及介入治疗。首先是危险因素的控制 导致血管动脉粥样硬化的危险因素是颈动脉狭窄治疗的基础。主要包括:适当运动、控制体重、避免肥胖、戒烟、少饮酒、合理的控制血压、血糖、血脂等。其次是药物治疗。药物治疗则主要包括稳定动脉粥样硬化斑块以及抗血小板聚集药物。临床上常用的为他汀类调脂药物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外,药物治疗尚包括针对危险因素如高血压、糖尿病的药物治疗。药物治疗只能起到稳定动脉粥样硬化斑块,尽量减少血栓形成,减缓动脉粥样硬化的进展的目的,并不能从根本上去除斑块,或是达到恢复脑组织血流的目的。最后是手术治疗。手术治疗包括颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术(CEA)。上世纪90年代之后,随着设备和器械的进步,颈动脉支架血管成形术(Carotid Stenting Angioplasty, CAS)逐渐开展和普及,并有取代CEA的趋势。颈动脉支架主要是以血管内介入技术为基础,采用球囊或是支架扩张颈动脉的狭窄部位,从而达到重建颈动脉血流的目的。颈动脉狭窄支架植入术在手术过程中相对简单快捷,痛苦少,恢复快。真正手术时间可能只需半小时至1小时即能完成,并且大部分患者不需全身麻醉。是不是所有颈动脉狭窄都需要手术治疗呢?其实并不是。对于症状性颈动脉狭窄>60%,可以考虑手术或支架治疗;对于无症状颈动脉狭窄患者,筛选更加严格,狭窄>70%才考虑手术治疗,如果狭窄不到70%,需要结合颈动脉斑块的稳定性,如得确是不稳定斑块,经充分考虑,可以介入支架治疗或内膜剥脱手术。
中老年体检或做头CT或头MRI检查时,常常会发现有腔隙脑梗死或缺血灶,于是病人或家属就很紧张,四处求医或服用各种药物。其实,是否需要服药治疗,每个患者情况并不一样,需要结合检查其他危险因素,比如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、血管狭窄等,才能决定是否需要服用抗血小板药物及他汀药物。那么什么是腔隙性脑梗塞呢?它是由于大脑深部细小穿动脉硬化闭塞所致。中年以后即可发生,这也是人脑老化的一种表现形式。如无症状,平时注意低糖低脂低盐饮食,控制高血压等;如已经出现以下症状,如肢体麻木、无力等,就应该到神经内科诊治。
目前治疗帕金森的药物主要有抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺替代疗法药物、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶-B抑制剂、COMT抑制剂六大类,这些药物通过不同的药理机制实现对帕金森病的治疗。其中,左旋多巴是多巴胺的前体,外周补充的左旋多巴可通过血脑屏障,在脑内经多巴脱羧酶的脱羧转变为多巴胺,从而发挥替代治疗的作用,常规药物如美多芭、息宁。此类药物是治疗帕金森病最基本、最有效的药物,对震颤、僵直、运动迟缓等均有较好疗效。但是,随着帕金森病进展到中晚期,这类药物疗效可能逐渐衰退,出现运动波动、剂末现象等。当这些现象出现时,临床医生通常会采取增加美多芭剂量和次数,以及添加其他抗帕药物等的措施,取得一时的效果,但也会导致新问题发生。那么,在采取以上措施之前,我们能否先尝试改善现有剂量美多芭的疗效呢?经过多年临床观察,我们发现,费用美多巴治疗帕金森病的效果跟消化系统功能密切相关。因此,通过以下措施改进消化系统功能,从而促进美多芭的吸收,能够对帕金森病起到明显疗效。治疗便秘帕金森患者出现便秘的比例较正常人要高,常见原因是由于帕金森病患者全身活动缓慢和僵硬造成,肠道蠕动受到影响,美多巴等药物也有导致这方面的副作用。大约60%-80%的帕友合并便秘,约20%帕友合并严重便秘。帕金森患者的便秘和帕金森疾病本身的治疗效果有一定关系,即:便秘会在帕金森症状好转时随之减轻。治疗PD合并便秘首先要调整饮食,每日摄取足量的纤维素和液体非常重要。推荐每日摄入膳食纤维25-35g,每日至少饮水1.5-2.0升。富含纤维素的食物有麦麸、麦片、玉米、糙米、大豆、燕麦、荞麦、茭白、芹菜、苦瓜、水果等。其中麦麸中纤维素含量高达31%,麦片为8-9%,豆类为6%-15%。需要注意的是,加工得越精细的粮食,纤维素含量越少。国外研究发现增加膳食纤维及联用益生菌可有效改善帕金森病合并的便秘。适度运动对减轻PD便秘非常有益。应建立良好的排便习惯:结肠活动在晨起和餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便。调节饮食是便秘的首选治疗。如果你服用了大量的纤维素和足量的水分,每周的排便次数仍少于3次,就要采取进一步的措施。药物治疗中选用通便药时应考虑疗效、安全性、药物依赖性。比较适合帕金森病便秘的药物是渗透性泻药。其中聚乙二醇服后不良反应少;乳果糖可促进生理性细菌的生长。两种药物都比较适合治疗帕金森病合并便秘。避免长期服用泻药,同时应注意上述药物的禁忌症:1.小肠或结肠疾病患者禁用,如炎症性肠病、肠梗阻和肠穿孔等;2.未诊断明确的腹痛症状;3.对该药过敏;4.果糖不耐受的患者禁用。改进胃部排空帕金森病人中,胃排空往往是延迟的。除了恶心和呕吐,症状还包括早饱、餐后饱胀、腹部疼痛。因药物吸收延迟可导致症状波动开期延迟。有人通过胃镜检查发现帕友在服用美多芭数小时后,药片仍然滞留在胃部。改进胃部排空,需要少食多餐,减少脂肪摄取,必要时可服用莫沙必利等胃肠动力药物。莫沙必利为选择性5-羟色胺4(5-HT4)受体激动药,能促进乙酰胆碱的释放,刺激胃肠道而发挥促动力作用,但不影响胃酸的分泌。莫沙必利口服后吸收迅速,血药浓度达峰时间为0.8小时,半衰期为2小时。因此服用该药的最佳时间不仅在饭前,更应在服用美多芭之前。通常服用本药2周后,如功能性消化道症状无改善,应停药。与可延长QT间期的药物(如普鲁卡因、索他洛尔、三环类抗抑郁药等)合用,但应注意避免增加心律失常的危险。重视帕金森病的蛋白质饮食管理研究发现,在左旋多巴摄入不变的前提下,食用高蛋白质饮食后,引起患者对左旋多巴的反应减弱,症状加重。原因可能是饮食中大量蛋白质,造成胃部排空减慢,在肠道因竞争效应抑制左旋多巴吸收,在通过血脑屏障的环节中也抑制左旋多巴进入脑内起效部位。因此应重视帕金森病的蛋白质饮食管理。为减少饮食蛋白质对PD治疗的不利影响,主要可采用两种蛋白质饮食方案:一是低蛋白质饮食(Low-protein diet,LPD),即控制全天摄入蛋白质的总量;二是蛋白质再分配饮食(Protein-redistributiondiet,PRD),即将一天中的大部分蛋白质集中在晚餐摄入,并在早、中两餐中限制蛋白质的含量。国外研究发现将蛋白质饮食重新分配,主要在晚餐进食,可改进疗效30%;如果是低蛋白饮食,可明显改进疗效,甚至高达50%-80%。一般建议先服用美多芭,至少间隔40分钟以上再进食蛋白质。通常在药物疗效减退或者出现剂末现象时才开始适度限制,避免蛋白质摄取不足导致营养不良。中性氨基酸对多巴胺的转运影响较大。中性氨基酸包括色氨酸、丝氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、蛋氨酸、天冬酰胺、谷氨酰胺和苏氨酸。在我们常见的食物中,小米、鱼类、牛奶、豆类等都富含色氨酸,因此在早餐和午餐中应适当限制。色氨酸、蛋氨酸、苏氨酸是人体必不可少,人体不能合成,必须从食物中补充的氨基酸,称必需氨基酸。因此不能完全限制其食用,可以改在晚餐中食用富含必需氨基酸的饮食。蛋白质控制饮食对于患者体重与营养状况的影响在多数患者中并不严重。对患者进行必要的定期监测与适当的营养补充,是预防蛋白质再分配饮食导致的营养不良的关键。治疗胃部幽门螺旋杆菌感染肠道微生物在帕金森病发病中起到重要作用。不仅如此,研究发现帕金森病患者胃部幽门螺旋杆菌感染率明显增高,影响左旋多巴的吸收。这种结果可能由于幽门螺杆菌根治后胃粘膜逐渐修复、胃动力增强、胃酸分泌增多,而左旋多巴易溶解于酸性溶液,因此吸收增多。多数研究表明根治成功后左旋多巴血浓度约增加20~50%。因此对多巴胺能药物效果减退、运动波动的中晚期帕友,可进行胃幽门螺旋杆菌检测检查,检查结果阳性的患者,应考虑服药清除这种感染。中国幽门螺杆菌感染处理诊治共识中,推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验性方法,根除幽门螺旋菌感染。综上所述,对于出现运动波动、疗效减退的中晚期帕友们,在调整抗帕药物前首先应首先通过治疗便秘、改善胃部排空、重新分配蛋白质饮食、根治胃部幽门螺旋菌感染等措施改进美多芭的吸收和疗效,打好治疗的基础。对于早期帕金森,改进药物吸收可望避免美多芭剂量过大,减少不良反应。
什么是失眠?现在临床医学科学对失眠的认识存在局限性,但是,临床医学家们已经开始根据临床研究,给失眠进行定义,2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据,制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》,其中失眠是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。继发性失眠是指包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。除了药物治疗外,失眠的心理行为治疗也尤为关键。心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。大部分失眠患者存在不良睡眠习惯,破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念,从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用,建立良好的睡眠习惯。睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等);②睡前不要饮酒,酒精可干扰睡眠;③规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动;④睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物;⑤睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目;⑥卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜;⑦保持规律的作息时间。应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应,因此是治疗失眠最常用的非药物疗法,其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2~3次,环境要求整洁、安静,初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗。因此,失眠并不可拍,要认识和正视它。建立良好的睡眠习惯。避免应激、紧张和焦虑等因素。必要时可请专业的医师帮助走出失眠。(作者 李芳菲)