上海交通大学附属胸科医院呼吸内科科普号

上海市胸科医院呼吸与危重症医学科尹成胜，李锋上海交通大学附属胸科医院呼吸内科李锋上海交通大学附属胸科医院呼吸内科李锋1、什么是地图肺？一般正常人的胸部CT检查肺部影像是黑色的。有时候，胸部CT影像中却有很多白色的阴影，双肺像毛玻璃一样模糊不清。这时，磨玻璃影与正常肺组织截然分开，形成“地图”样图案。临床医生通常称其为“地图肺”。由于这种图形表现也类似于铺路的石头一样不规则，所以，也叫“铺路石征”。常见于肺泡蛋白沉着症、肺孢子菌肺炎、类脂性肺炎、阻塞性肺炎、肺炎型肺泡癌、肺出血、肺小血管炎等。其中以肺泡蛋白沉着症（PAP）为最常见。2、什么是肺泡蛋白沉积综合症（PAP）？人的肺是由无数个肺泡组成，当肺泡内表面由于某些原因导致脂蛋白化合物的异常积聚，累积的物质就会干扰正常的气体交换和肺部的扩张，最终导致呼吸困难、易患肺部感染。PAP的主要的临床表现主要为：咳嗽，发热，胸闷不适，呼吸困难，乏力等症状。少数病例可有低热和咳血，有1/3的患者有的可无任何临床症状，仅在体检时发现。一般来说肺部病变受累范围越大，症状越重。肺泡蛋白沉着症是一种罕见的肺病，发病率约为0.37/100,000（10万人中只有0.37人），大多数患者为男性，男女比约2.5:1。可能和曾经频繁吸烟有关，72%的患者有吸烟史。任何年龄均可发病，从婴儿到70岁老人，但30～50岁的中年人常见，平均年龄39岁。PAP目前发病机制不明，可以分为原发性和继发性两种个类型。原发性的可能由于自身免疫紊乱或遗传因素导致抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体切断了 GM-CSF 的信号传导，这一类型为自身免疫性PAP，约占 PAP 的 85％。而继发性PAP可与导致呼吸功能损害或肺泡巨噬细胞数量减少等因素有关(约占5%-10%)，可能原因包括：多种出血性恶性肿瘤、免疫抑制剂、接触无机粉尘或有毒气体、某些慢性感染、卡氏肺囊虫、骨髓及骨髓外增殖性疾病等。3、如果怀疑PAP需要做哪些检查呢？首先是胸部HRCT，PAP患者胸部CT扫描诊断价值和特异性高，可呈毛玻璃状或/和网状及斑片状阴影，可为对称或不对称性，病变与周围肺组织间常有明显的界限且边界不规则，形成较特征性的“地图肺”改变，或伴小叶间隔光滑增厚，表现为多角形态，称为“铺路石征”。(具体CT图片同前）。 其次是支气管镜肺泡灌洗液检查，典型的支气管肺泡灌洗液如图所示呈牛奶状或泥浆样，一般放置20分钟左右，即可出现沉淀。所以也有“牛奶肺”的叫法。显微镜下可见较多嗜伊红无形态碎片，细胞成份少。将肺泡灌洗液加福尔马林离心沉淀后，用石蜡包埋，行病理切片可见：在弥漫性的嗜酸颗粒的背景中，可见大的、无细胞结构的嗜酸性小体； PAS染色阳性。电镜下检查肺泡灌洗液可见到向心排列的板状结构，临床上称为板状小体。 支气管肺泡灌洗液大体观 支气管肺泡灌洗液沉淀物病理表现支气管肺泡灌洗液沉淀物电镜下的表现通常根据特征性CT表现（地图肺，铺路石征）和支气管肺泡灌洗液检查能确诊PAP。当根据这两项尚不能确诊时可以进一步进行微创的肺组织活检，其组织病理肉眼表现为肺大部呈实变，胸膜下可见弥漫性黄色或灰黄色小结节或小斑块，切面可见粘稠黄色液体流出。若不合并感染，胸膜表面光滑。显微镜下表现为肺泡及细支气管腔内充满无形态的、PAS染色阳性的富磷脂物质。肺泡上皮细胞常呈立方形，肺泡间隔多正常或者数目增多，偶有轻度炎症表现，有散在分布的肺泡巨噬细胞和针状裂隙，一般较少出现淋巴细胞等炎症细胞浸润，有时可见轻度间质纤维化间隔内。 肺组织活检病理评价PAP患者严重程度的检查是肺功能检查，其检测包括肺的通气功能、容量和弥散功能。早期肺功能可能并无明显受损，弥散功能下降常先于通气功能和容量出现异常。随着病情进展，可以出现限制性通气功能障碍伴有弥散功能下降。动脉血气分析可显示低氧和肺泡动脉氧分压差的增加。4、哪些疾病容易与PAP混淆？①间质性肺炎；②侵袭性黏液腺癌；③粟粒性肺结核；④病毒性肺炎；⑤耶氏肺孢子菌肺炎；⑥肺水肿等。5、PAP怎么治疗呢？目前对于PAP的治疗方法很有限，对于继发性PAP 以治疗原发病为主。原发性的PAP主要是通过肺灌洗清除沉积在肺泡腔内的脂蛋白样物质，改善患者的生活治疗。针对自身免疫导致的抗 GM-CSF 抗体异常的患者可雾化吸入或皮下注射粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。当肺灌洗或其他药物治疗确定无效，或者当肺泡蛋白沉积症和其他肺纤维化疾病相关，如硅沉着病，或者复发性气胸，可以考虑肺移植。

老张退休后的生活十分清闲，原本爱好旅游的他因患有支气管扩张病多年，稍不注意就出现咳嗽咳痰，大大降低了他的生活热情。俗话说“久病成医”，他除了对自己日常生活格外注意预防感冒以外，他还对这个“老毛病”的治疗很有心得。不过有时候这也可能误导了自己，延误了病情。2019年秋季老张突然出现持续低热，体温最高不超过38°C，同时持续咳嗽、咳黏液痰，就先到就近的社区卫生服务中心，社区全科医生给老张处方了头孢类抗菌药物及祛痰药物，口服药物治疗一周后复诊发现虽然体温接近正常，但咳嗽、咳痰症状却无明显改善为此老张来到上海市胸科医院呼吸内科就诊。在胸科医院，老张首先做了胸部CT检查，结果发现双侧肺部均存在散在的支气管扩张改变，伴有“树芽征”。随后接受了电子气管镜检查，医生在病变严重部位进行采样，并将标本进行感染微生物基因-PCR检测，发现存在蟾蜍分枝杆菌。原本还以为就是简单的旧病复发，没想到这一检查竟然找出了一种少见致病菌，这着实让老张捏了一把冷汗。原来呀这个蟾蜍分枝杆菌是非结核分枝杆菌的一种，此类病菌感染后所致的疾病统称为非结核分枝感染病(Non-tuberculous mycobacteria, NTM)。非结核分枝杆菌病，是指除人型、牛型结核杆菌及麻风杆菌以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，可造成感染部位形成渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。非结核性分枝杆菌种类多达150种以上，其中20余种致病，是机会性致病菌。NTM存在于空气中，在温暖潮湿的环境中容易繁殖生长。在机体免疫功能正常的成年人中，NTM感染多继发于先前有呼吸道阻塞和(或)呼吸道结构破坏的慢性肺部疾病患者中，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管扩张症(简称支扩)、尘肺等。因此原有慢性肺部疾病是NTM感染发生的温床。对于原无慢性肺病的患者，若存在长期肺部NTM感染，诸如继发于鸟型胞内分枝杆菌复合体的感染，也会最终导致支气管扩张。目前NTM肺部感染有几种公认的表现类型。典型的影像表现是与肺结核相似的肺上叶为主的空洞，不典型表现包括轻中度的支气管扩张及肺部小结节，尤其易发于右肺中叶及左肺舌叶。胸部X线摄片无法发现早期轻微的NTM感染病变，胸部CT尤其是高分辨率CT对于发现这些特征性的影像学表现更为敏感，包括支气管扩张、支气管管壁增厚、支气管内粘液嵌塞及散在的树芽征。右肺中叶及左肺舌叶段及亚段的肺不张及瘢痕较为常见。支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，引起反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，导致支气管管腔发生永久性、不可逆的改变。有研究显示支气管扩张症患者发生NTM感染的危险性是非支气管扩张患者的3.88倍。国外研究发现在确诊为支气管扩张症的患者中肺部分离出NTM阳性率最高可接近40%。我国的临床统计数据显示支气管扩张症患者中肺部NTM的分离率约为11.2%，支气管扩张合并NTM感染占支气管扩张症患者总数的5.0%。NTM在支扩患者中分离率的差别除与微生物学检验方法不一致有关外，可能也与地域差别有关。但机体免疫状态与NTM肺部感染的发生率存在较大的相关性，支扩合并NTM的患者往往多存在免疫抑制，临床医生应关注此类人群的筛查。血液结核抗体检测、T-SPOT、结核菌培养和结核菌素皮肤试验(PPD)等均这些化验无法用于诊断NTM肺部感染，但在鉴别NTM肺部感染与肺结核时具有重要意义，尤其在痰液抗酸染色阳性或分枝杆菌培养阳性而未进行菌种鉴定的情况下，上述试验有助于鉴别这两种疾病。如果患者的影像学表现不是以中下肺为主、囊状或柱状扩张等典型支扩样改变，而是以上中肺野病灶为主，薄壁小空洞、小结节或条索影占优势，则临床上需要排除支扩合并NTM的可能。NTM在人群中的传播方式尚不清楚，免疫力正常人群感染NTM的临床表现可有三种：① 类似肺结核表现，病变涉及上叶，患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病(COPD)史，老年男性居多；② 支气管扩张，多见于瘦长体型、无吸烟史老年女性；③ 过敏性肺炎，常在汤浴或药浴后发生。常合并COPD、囊性纤维化、胃食管反流及胸壁疾病等。由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，因此，NTM病的治疗较为困难，2012年推出的中国版《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中指出，对于症状较轻微、胸部影像学表现病灶较为局限，经过动态随访变化不明显且药敏结果显示为高度耐药的NTM肺部感染患者，可不给予相应药物治疗。其次制定NTM病治疗方案时应尽可能根据药敏结果和用药史，选择5-6种药联合治疗，强化期共6-12个月，巩固期12-18个月，在细菌培养转阴后继续治疗至少12个月。不同种类的NTM感染，治疗药物的种类和疗程可有所不同。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗，外科手术治疗也应谨慎采用。在病原体检出明确后，老张的治疗就更有正对性了。陈主任立即调整治疗方案，予以异烟肼（INH）+利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）+莫西沙星抗感染治疗一月余。2020年1月9日复查胸部CT提示右下肺病变较前吸收明显。因复诊时候老张出现睡眠不足、乏力现象，于是更换治疗方案，改为异烟肼+利福平+阿奇霉素继续抗感染治疗，及加用保肝等药物辅助治疗。现在老张的病情完全控制，不再像以前那样反复咳嗽发作，生活仿佛又恢复了以往的平静。现在他仿佛重获新生一般，每逢支扩病友，他都很骄傲地说起这段就医经历，幸好他遇到了上海市胸科医院呼吸内科的专业医生，帮他找出了这个“罪魁祸首”，还了他一个“结实的肺”。

什么是肺功能检查？怎么做？有什么用？上海交通大学附属胸科医院呼吸内科 李锋肺功能检查就是让患者夹住鼻部，用嘴呼吸，在医生的口令指导下，按照要求做吸气和呼气动作，然后得出检查数据，从而获得肺容量、通气功能（呼吸气流）、弥散功能的数据指标，并进行判断。肺功能不会有任何的痛苦，也没有创伤。 强调一遍，肺功能检查与肺部CT检查是两回事，不能代替！肺部CT（包括肺部增强CT）主要是看看肺部结构、气管、血管有无问题。 比如看看有无肺部感染、肺部结节、肺部肿块、肺栓塞等。另外，对于纵膈内的肿块、淋巴结大小以及胸膜病变等也需要通过胸部CT进行检查。肺功能检查的是诊断患者有无气道疾病（如支气管哮喘、慢阻肺），判断气道疾病（如支气管哮喘、慢阻肺）、间质性肺病（如特发性肺纤维化）的严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，评估患者可否耐受手术等等。 许多情况下，肺功能检查与肺部CT要同时做，互相补充。肺功能检查的常用指标：肺容量指标：基础肺容积包括 潮气容积VT、补吸气容积IRV、补呼气容积ERV、残气容积RV，组合肺容量包括 深吸气量IC、肺活量VC、功能残气量FRC、肺总量TLC通气功能指标：每分钟静息通气量VE、每分钟最大通气量MVV、用力肺活量FVC、第1秒用力肺活量FEV1、最大呼气中段流量MMEF、弥散功能指标：肺泡(一氧化碳）弥散量 DLco支气管激发试验：使用组胺或乙酰甲胆碱稀释后依次递增浓缩并测定FEV1，至FEV1降低≥20%所需药物累积量（PD20FEV1）。在试验过程中，当 FEV1 、 PEF 较基础值下降≥ 20％时，可判断为激发试验阳性，即气道反应性增高，提示支气管哮喘可能。支气管舒张试验：吸入短效2受体激动剂15-20min后FEV1改善率，通气改善率%=（用药后测定值-用药前测定值）/用药前测定值%改善率>15%判断为阳性（FEV1改善12%及绝对值增加200ml），提示支气管哮喘可能。肺功能检查的注意事项：禁忌症：近3月的心梗、近1月严重心功能不稳定、心绞痛、近1月大咯血、低氧血症（指脉氧小于90%）、未控制的高血压（收缩压>200mmHg）、已知的主动脉瘤、气胸或者巨大肺大泡、不能配合检查者检查时不要空腹，检查前尽可能停用可能影响检查结果的药物，比如吸入药物、口服茶碱、口服的β受体激动剂（1）阻塞性通气功能障碍定义、肺功能指标与分级阻塞性通气功能障碍是指由于气道阻塞造成的通气障碍，表现为肺功能检查过程中所能呼出的最大肺容积（通常为肺活量VC或用力肺活量FVC）相比，最大呼气流速不成比例地下降，提示呼气时气流阻塞，最为常用的指标为FEV1与FVC的比值即FEV1/FVC%下降，而FVC可在正常范围或轻度下降。肺功能损害程度的判断： 典型的阻塞性通气功能障碍的疾病是哮喘和慢阻肺（COPD），尤其是慢阻肺，若FEV1/FVC低于70%即可判断为持续性气流受限。根据FEV1占预计值的百分比可对慢阻肺进行严重程度分级。慢阻肺的肺功能损害程度判断：（2）限制性通气功能障碍定义、肺功能指标与 分级指胸、肺扩张受限引起的通气障碍，主要表现为FVC明显下降。FVC的判断效能易受影响，故需要结合肺容量指标如TLC、RV及RV/TLC对限制性通气障碍的判断更为精确。F-V曲线（流量-容积曲线）特征性改变为肺容积和流速等比例缩小和提前完成。常见于胸廓畸形、肺纤维化、严重的慢阻肺。（3）弥散功能障碍定义、指标与分级弥散功能障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。肺功能检查结果显示DLco减少，肺纤维化和严重的慢阻肺可引起弥散功能降低，弥散功能障碍严重的后果就是导致缺氧。 弥散功能损害程度判断：

间质性肺病（英文简称ILD），是指一类主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管的功能损伤甚至丧失的弥漫性肺疾病的总称。急性发病：包括过敏性肺炎（HP），药物/毒物所致急性肺损伤，血管炎相关的间质性肺病，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性间质性肺炎（AIP），脱屑性间质性肺炎（DIP）；反复发作性：包括嗜酸细胞肺炎，血管炎/肺出血，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（CSS），过敏性肺（泡）炎（HP），隐源性机化性肺炎（COP）；慢性发病：包括（1）职业或环境暴露相关：如无机粉尘引起的石棉肺、矽肺、金属肺，有机粉尘引起的过敏性肺（泡）炎（HP），吸烟所致的呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）等；（2）药物毒性相关的间质性肺病（如胺碘酮、博来霉素）；（3）系统疾病相关的间质性肺病（如风湿免疫病、血管炎、结节病等）；（4）原因不明的，如普通型间质性肺炎（UIP），肺泡蛋白沉着症（PAP），肺淋巴管平滑肌瘤病，肺朗格罕组织细胞增生症等。 间质性肺病的临床、影像表现多样，具体诊断需要结合临床、影像、化验，通常需要病理，而且常常需要多学科讨论才能做出判断。特发性间质性肺炎（英文简称IIP），是泛指病因不明的间质性肺炎，属于间质性肺病的范围，具体分类包括9类（1）普通型间质性肺炎（UIP）/特发性肺纤维化（IPF）（2）非特异性间质性肺炎（NSIP）（3）隐源性机化性肺炎（COP）（4）急性间质性肺炎（AIP）（5）脱屑性间质性肺炎（DIP）（6）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）（7）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD ）（8）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（PPFE）（9）不可分类的特发性间质性肺炎 （Unclassifiable IIP）普通型间质性肺炎（英文简称UIP），又叫特发性肺纤维化（英文简称IPF），是指原因不明的，局限于肺部的慢性进展性纤维化的间质性肺炎，属于特发性间质性肺炎的范围，而且是特发性间质性肺炎里面最常见的。间质性肺病、 特发性间质性肺炎、普通型间质性肺炎（特发性肺纤维化）的关系图如下。

呼吸内科门诊时常会遇到患者拿着CT胶片或者检查诊断书前来就诊，这是因为他们的胸部CT检查发现其肺部存在不同程度的间质改变。那么，什么是肺间质改变？肺间质改变是否是否最终都会发展为不可逆转的弥漫性肺间质纤维化？这里先和大家科普一下。一、什么是肺间质？肺组织分实质和间质两部分。实质即肺内各级支气管及大量肺泡。间质为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括肺内结缔组织及血管、淋巴管、神经等。二、那些因素会引起肺间质病变？肺间质病变，即由多种原因引起的肺间质炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。肺间质病变可以是局限性，也可以是弥漫性的，其中尤以弥漫性肺间质病变较为严重。其主要病因包括：1. 环境因素：长期吸入无机粉尘如石棉、煤；有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。2. 病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复肺部感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。3. 某些药物(如抗肿瘤药物)影响及胸部放射性治疗后引起的损伤。4. 继发于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。5. 慢性心力衰竭、肾衰竭引起的慢性肺淤血。三、肺间质病变会出现那些症状？肺间质病变多数起病隐匿，早期轻度肺间质改变通常无症状，随着病情加重逐渐出现呼吸困难、活动后气促。同时可伴有乏力，消瘦，食欲减退，合并感染时可有发热。继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病或为慢性心肾疾病的患者，往往同时伴有疾病本身的表现。体格检查常在深吸气时或吸气末期引发干咳，病变肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度口唇紫绀和杵状指。晚期可以出现心力衰竭的相关症状体征。辅助检查中肺功检查可发现有肺容量减少，弥散功能显著降低和低氧血症。胸部CT检查可发现病变多位于中下肺野，早期呈磨玻璃样，周边肺野常见播散性结节影，多发环状影。晚期呈典型弥漫性线条状、结节状、云絮状、网状阴影、肺容积缩小，无肺门淋巴结肿大。四、肺间质病变需要治疗吗？治疗肺间质病变的目标是争取可逆部份和时间，控制病情发展，改善症状，提高生存质量。早期肺间质病变多数是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。被炎症侵袭的肺泡的修复过程就是吸收和纤维化的过程，其恢复正常肺组织还是纤维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。如果不能，就会被纤维组织取代。所以当肺部出现损害之后应该尽早进行规范的治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。治疗包括：1. 去除病因：避免接触和积极处理各种诱发因素。2. 积极正确治疗原发病。尤其是由红斑狼疮等自身免疫疾病而继发的肺间质纤维化，若原发病长期处于不稳定状态，在原发病一次次的反复中，可引发和导致肺间质纤维化的逐渐加重，因此，积极正确治疗原发病显得由为重要。3.控制纤维化的药物治疗：传统的药物包括糖皮质激素、环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，由于不良反应较大，现在已逐渐减少应用。近年来推出的新药如吡非尼酮和尼达尼布，在国内外的临床研究中纷纷取得不错的疗效，能有效延长患者无进展生存期，降低患者死亡风险，且不良反应相对较小，目前已有更多的患者开始使用。