真相:不穿秋裤到底会不会患关节炎?16时间:2014/12/28 | 来源: | 作者:转载 | 栏目:摘要:最勇敢的女人是谁?就是大冬天不穿秋裤的女人! 很多爱美女士绝对不能够容忍自己纤细的腿外裹上一层秋裤,因为这样会影响她完美的形象! 然而,老一辈人常说,天冷不注意保暖就容易患上关节炎,现在一时爱美,等患上病就后悔莫及了哼哼! 问:不穿秋裤究竟会不会让人患上关节炎? 医学发现关节问题开始出现年轻化的倾向,中招的多是“美丽冻人”的爱美女性。有人认为寒冷刺激是诱发关节炎的直接原因,他们认为寒冷刺激可削弱关节软骨的新陈代谢及免疫防御能力,使软骨面溃烂、破损最勇敢的女人是谁?就是大冬天不穿秋裤的女人!很多爱美女士绝对不能够容忍自己纤细的腿外裹上一层秋裤,因为这样会影响她完美的形象!然而,老一辈人常说,天冷不注意保暖就容易患上关节炎,现在一时爱美,等患上病就后悔莫及了哼哼!问:不穿秋裤究竟会不会让人患上关节炎?医学发现关节问题开始出现年轻化的倾向,中招的多是“美丽冻人”的爱美女性。有人认为寒冷刺激是诱发关节炎的直接原因,他们认为寒冷刺激可削弱关节软骨的新陈代谢及免疫防御能力,使软骨面溃烂、破损而发生炎症。然而,事实真的是这样吗?磨损才是骨关节炎的常见病因人们提到的大多数“关节炎”、“风湿”等疾病其实指的就是骨关节炎,期大部分炎症的发生都与关节达到使用寿命有关,此外还有一些关节炎是由于人体免疫系统功能紊乱所致,少部分由于微生物感染所导致。然而,对于寒冷导致关节炎这一说法,目前并没有明确结论来说明这一观点。关节的“使用寿命”是如何影响人体的呢?我们都知道,任何东西都有一个使用期间,当然人体的关节也不例外。随着时间的推移,人们反复使用的关节会出现一定的变化,关节处的软骨会变薄、软化、失去弹性,甚至碎裂、剥脱,软骨下的骨质增生并形成骨赘,最终导致关节疼痛、关节僵硬和活动受限,这便是骨关节炎。而且,人们到了40岁以后就更容出现这种病变,长期负重或者长期剧烈运动的人们还会出现关节提前病变的情况。当然,除了使用寿命之外,目前已知的骨关节炎发病的危险因素还包括高龄、肥胖、雌激素缺乏、骨密度异常、过度运动、吸烟、维生素D缺乏,以及创伤、关节形态异常、关节周围肌肉无力、反复的应力负荷等机械因素。寒冷或会加重关节疼痛的程度虽然寒冷不会直接导致关节炎的发生,但是老一辈人提出这个观点也并未偶然。因为关节炎的主要临床表现是关节痛,而且每次赶上天气变化、潮湿受凉的时候,关节炎患者的疼痛就会加重,这难免会让人们想到寒冷和关节炎之间的因果关系。那么,为何关节炎患者会在寒冷的时候发生病情加重的情况呢?目前为止,这一问题科学上并无定论,有人认为寒冷环境改变了关节周围组织的顺应性、关节液的粘滞性,以及关节周围毛细血管通透性有关;也有人认为这完全是人们的心理作用,当寒冷影响到人们情绪的时候,负面情绪可以降低疼痛阈值,因此使人感受到疼痛。不论是哪种原因使寒冷加重了关节炎患者病情,人们还是应该对自己的关节加以爱护,因为在寒冷的天气中,人们会出现肌肉收缩,关节僵硬,关节血运减少,滑液分泌减少的暗影,这样关节发生意外受伤的几率也就会大大增加,对人体造成间接的伤害。如果长期如此也无疑会增加关节负担,减少关节使用寿命。此外,还要提醒大家,关节疼痛或是因为关节磨损导致的关节炎,还有能是因为人体的免疫系统出现问题,攻击了自身关节组织而导致关节炎症的,这种疾病称为“类风湿性关节炎”。此病是一种特定的主要累及关节滑膜的自身免疫病。在这种疾病中,异常的免疫系统不仅仅攻击自身的关节滑膜,还会攻击其它器官,如眼部、肺部、血管等,因此一经发现就需要积极治疗以免致残。结论受凉后腿痛确实是关节炎的表现之一,但寒冷本身并非导致关节炎的原因。穿不穿秋裤纯属个人习惯,不会因此患上关节炎。但是人们还是应该爱护自己的双腿,在不能承受寒冷的情况下,要注意及时保暖。
股骨头坏死三大主因之:饮酒与股骨头坏死篇272时间:2014/08/21 | 来源:美德瑞关节中心| 作者:美德瑞 | 栏目:髋关节摘要:亲朋好友聚会,无酒不成席;商务宴请,“感情深,一口闷”;“举杯邀明月,对影成三人”,独自小酌,也是人生一大快事。那么,您知道“酒精性股骨头坏死”么?美德瑞关节外科中心就这个话题与您分享一些事实。 多少酒算适量? 使酒不同于水的主要原因是酒精,化学名称是乙醇。度数高低直接反映酒里的酒精含量多少。几乎不含酒精的各类饮料则很讨巧地将自己归类为软饮料。 相比于饮酒可能带来的好处,酒中的酒精对人体的伤害远大于其生理、心理作用。那么,一天喝多少酒算适量呢?各亲朋好友聚会,无酒不成席;商务宴请,“感情深,一口闷”;“举杯邀明月,对影成三人”,独自小酌,也是人生一大快事。那么,您知道“酒精性股骨头坏死”么?美德瑞关节外科中心就这个话题与您分享一些事实。多少酒算适量?使酒不同于水的主要原因是酒精,化学名称是乙醇。度数高低直接反映酒里的酒精含量多少。几乎不含酒精的各类饮料则很讨巧地将自己归类为软饮料。相比于饮酒可能带来的好处,酒中的酒精对人体的伤害远大于其生理、心理作用。那么,一天喝多少酒算适量呢?各专业学会一致推荐男性每日饮酒酒精量不宜超过25g,女性不宜超过15g,孕妇、儿童忌酒。我国传统生产方法制作的白酒通常在55度以上;葡萄酒的酒精度一般在8%~14%;啤酒的酒精度一般在4%左右。据此折算,健康成人一天适宜的饮酒量为约1两白酒、4两葡萄酒或者1瓶550ml啤酒。酒精性股骨头坏死股骨头坏死的主要症状是关节疼痛、关节活动受到限制、跛行。酗酒是导致股骨头坏死的主要因素之一。长期大量饮酒摄入的过多酒精经过人体代谢后,刺激股骨头血液呈高凝状态而致血栓形成,股骨头血运障碍导致局灶坏死。除了股骨头,酗酒人群不仅会发生髋关节部位的股骨头坏死,还会发生肩关节部位的肱骨头坏死、膝关节部位相邻的股骨和胫骨坏死、以及踝关节部位的距骨坏死等。那么,酗酒的人一定会得酒精性股骨头坏死么?那倒不一定。现代人的健康是三个因素决定的,遗传、环境、生活习惯。而健康状态,再加上意外因素(如老年人不慎摔倒或被撞倒发生骨折)和医疗条件,就是现代人的寿命。酗酒属于健康三要素之一的生活习惯因素,并不是股骨头坏死的充分条件。股骨头坏死分期罗马不是一天建成的,股骨头坏死通常有一个较长的病程。在股骨头坏死的过程中,大多数患者除了关节疼痛,并没有明显的体貌变化。当然,也有部分患者的关节间隙变窄,下肢一侧或者双侧变短。在辅助检查手段中, MRI(核磁共振)可早期发现骨坏死的存在,有效率几乎可达到 100%,但因为MRI价格较贵,部分患者因不能负担而放弃这项检查。通常根据 X 线片影像结果,将股骨头坏死分为四期:Ⅰ期:X 线片无变化,但是患者感到关节隐痛或不适;Ⅱ期:已有股骨头密度的变化,但股骨头部还保持圆形;Ⅲ期:股骨头出现塌陷,关节间隙出现变化;Ⅳ期:关节间隙明显变窄,骨赘大量增生,呈典型的骨性关节炎表现。美德瑞关节外科中心怎么做对于已经确诊的酒精性股骨头坏死,首先要保证去除病因,患者必须停止饮酒。然后根据股骨头坏死的分期,采用常规保守治疗或手术治疗。在股骨头坏死的Ⅰ期及Ⅱ期的早期,采用常规保守治疗。常规保守治疗包括减少或避免股骨头负重,以待股骨头自身修复,防止股骨头塌陷;同时应用防止血栓形成、扩张血管的药物促进股骨头内的血液循环及骨质修复。保守治疗对部分病人无效,疼痛无缓解或缓解一段时间后再次加重。在股骨头坏死的Ⅱ期晚期、Ⅲ期、Ⅳ期,则需要手术治疗。手术治疗有髓芯减压(植骨或不植骨),截骨术,表面置换术,股骨头置换术,全髋置换术等。选择哪种治疗方法则要根据病人年龄、病变性质及病变范围等确定。Be smart,远离酒精2014年1月份的《神经学》(Neurology)杂志登了篇有趣的文章:中年人过度饮酒会加速记忆力衰退和认知能力减退,整体智力水平下降速度要比正常水平快六年!所以,少饮酒,不饮酒是金标准。我们知道,戒酒非常困难。我们给的建议是:本人和家属要对酒精戒断要有充分的心理准备;脱离饮酒环境。清理掉家中存酒,主动远离酒友;用别的事物吸引对酒的注意力;家人关爱。家属不歧视,不冷落,不打击,去帮助。
80岁以上高龄股骨颈骨折人工关节置换治疗分析张文治 邱国良 韩晓军 张长青 王艳彬 颉朝阳 (河北省衡水市第四人民医院 骨科,河北 衡水 053000) 【摘要】 目的 探讨分析80岁以上高龄股骨颈骨折人工关节置换的疗效及治疗风险。方法 2005年1月~2011年12月,共对68例超过80岁高龄股骨颈骨折患者行人工关节置换术。57例行人工股骨头置换术,男10例,女47例;年龄80~94岁,平均84.6岁。摔伤42例,扭伤10例,车祸伤5例。骨折分型:Garden I型8例,II型13例,III型32例,IV型4例。受伤至手术时间1~23天,平均2.4天。11例行人工全髋关节置换术,男2例,女9例;年龄80~86岁,平均83岁。摔伤10例,车祸伤1例。骨折分型:Garden III型8例,IV型3例。受伤至手术时间1~7天。结果 68例手术均顺利,术中出血80~600ml,平均230ml,术中无死亡病例,住院期间死亡1例,出院后1天死亡1例,均为股骨头置换,脱位2例,其中1例人工股骨头置换,1例全髋置换,术后随访4个月~6年,无松动病例,髋臼磨损6例,对侧髋部骨折6例,同侧股骨骨折1例,1年内因内科疾病死亡5例。结论 人工关节置换疗效确切,是治疗高龄股骨颈骨折较理想的手术方法,但是相对于80岁以上的老人创伤还是很大的,需要谨慎处理,做好围手术期各项工作,保证治疗安全。【关键词】移位型股骨颈骨折; 人工股骨头置换;人工全髋关节置换;80岁以上老年人中图分类号:R683 .42股骨颈骨折常发生于老年人,约占股骨近端骨折的53%,占全身骨折的3.58%[1]。近年来,随着社会老龄化的加剧及人均寿命的延长,其发病率呈明显上升趋势,股骨颈骨折中移位型骨折约占67%[1]。老年股骨颈骨折的治疗难度较大,传统的保守治疗及闭合复位内固定术创伤大,并发症多,预后差,而且后期股骨头坏死与骨不连等问题较为明显,骨折不愈合率与股骨头坏死发生率较高[2], 常因长期卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症,危及患者生命,较难获得患者的接受,因此必须积极手术治疗[3]。80岁以上的股骨颈骨折患者,骨质较好的,活动量大的倾向于人工全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA),骨质差,活动量不大,预期寿命有限的选择人工股骨头置换术(femoral head replacement, FHR)。本院自2005年1月~2011年12月,共对68例超过80岁高龄股骨颈骨折患者行人工关节置换术。取得较好疗效。现报告如下。1 资料与方法1. 1临床资料 57例行人工股骨头置换术,男10例,女47例;年龄80~94岁,平均84.6岁。摔伤42例,扭伤10例,车祸伤5例。骨折分型:Garden I型8例,II型13例,III型32例,IV型4例。受伤至手术时间1~23天,平均2.4天。11例行人工全髋关节置换术,男2例,女9例;年龄80~86岁,平均83岁。摔伤10例,车祸伤1例。骨折分型:Garden III型8例,IV型3例。受伤至手术时间1~7天。伴高血压病54例,冠心病32例,既往患脑栓塞19例,遗留单侧肢体轻度偏瘫11例,伴慢性支气管炎21例,哮喘3例,糖尿病23例,慢性胃炎5例,术前有褥疮5例,既往有对侧髋部骨折行手术治疗6例,其中3例行人工股骨头置换,合并膝关节骨性关节炎45例,8例同时伴有4种内科疾病。68例均有不同程度的骨质疏松,均能生活自理,可拄单拐行走。1. 2治疗方法 1.2.1术前准备 入院后一般不予牵引,立即行常规术前检查,血、尿常规,心电图,血糖,肝、肾功能检查,出凝血时间,D-二聚体,血气分析,电解质,术前1天行下肢静脉超声检查,除外下肢深静脉血栓形成,心脏超声检查;入院后常规给予补液,补钾,注意补液速度,防止心衰;应用低分子肝素钙皮下注射,预防深静脉血栓形成;治疗原有内科疾病,积极控制高血压,高血糖,气管炎;请内科医生会诊,协助治疗内科疾病,血压控制在临界值;纠正贫血,使血红蛋白> 80g/L,控制血糖<10 mm o 1/L,纠正 水、电解质、酸碱紊乱;有可能合并感染的患者还可在手术前预防性地应用抗生素;请麻醉医师会诊,评估手术、麻醉风险,探讨决定麻醉方式;待病情稳定后尽早手术以减轻患者的痛苦。和病人及家属充分交流,使之充分认识到患者疾病的风险,手术及保守治疗各自的利弊,协调患者家属的意见,使之配合检查治疗。1.2.2手术方法: 人工股骨头置换 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取侧卧位,采用Moore入路,自骼后上棘外侧,沿臀肌走向外下,经大转子后缘,顺股骨干沿向远端,切口长约12 cm,切开皮肤和皮下组织,钝性分离臀大肌,暴露髋关节后关节囊,T行切开关节囊,沿小转子上1. 5 cm截骨,取出股骨头后并清理髓臼窝内软组织,于截骨面髓腔后外侧部开髓,保持与股骨纵轴平行,避免内翻位插入,髓腔锉扩大髓腔,测量股骨头直径,安装股骨头试模,复位后注意患肢的松紧度。经调试后,取出假体试模。调制骨水泥,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期插入假体柄,保持15°前倾角,安装假体头,复位髋关节,再次检查假体的位置和松紧度。冲洗切口,留置引流管,缝合关节囊及外旋肌群,逐层关闭切口。全髋置换均采用全麻,骨水泥固定,体位及手术入路同前,显露髋关节后,切除后侧关节囊,脱出股骨头,以同上方法行股骨颈截骨,取出股骨头,清理髋臼盂唇、臼窝内软组织及骨赘,用髋臼锉磨削髋臼软骨面,应从最小号髋臼锉开始,再逐步增加髋臼锉直径,直至有细小点状出血的软骨下骨板。调制骨水泥,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期将合适的髋臼假体置入,髋臼外展角约40°~45°,前倾角20°~25°,可适当加大前倾角,再置入股骨假体。 1.2.3术后处理: 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)术前30分钟及术后3天内静滴一、二代抗生素【4】,复查血常规,血沉及C-反应蛋白,如果正常则停用抗生素;按照中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》应用低分子肝素钙皮下注射7~10天,定期复查血常规,如果有血小板减少或者皮下出血、切口渗血,则停用,改口服利伐沙班1片,10mg,日1次[5];足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成;复查血常规,视贫血情况及时输血;纠正 水、电解质、酸碱紊乱;治疗原有内科疾病;术后第1天即要求坐起,雾化吸入及翻身拍背,预防肺部感染;术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼,活动下肢关节;视引流量于术后24~48 小时拨出引流管;术后患肢外展中立位放置,术后可以床上活动患肢,拔管后可以坐床边活动,视全身情况拔出引流管后即可开始下地练习站立和扶助行器行走。抗骨质疏松治疗,口服阿仑膦酸钠片10mg,日一次,钙尔奇-D 0.6克,日一次,鲑鱼降钙素喷鼻,每次200U,每日1次。2 结 果2.1 一般情况手术时间为60~95分钟,平均65 分钟,术中出血80~600ml,平均230ml.无术中死亡病例。2.2术后并发症2.2.1早期并发症 术后发生急性左心功能衰竭5例,经积极救治均好转,3例转内科治疗;肺部感染8例,4例转内科,经治疗后好转;输血时发生输血反应4例,输白蛋白时发生过敏反应1例,输血浆时发生过敏反应2例,其中1例诱发心衰,抢救后好转。术后12天死亡1例,为早期病例,当时预防静脉血栓措施不多,考虑肺栓塞;1例为术后10天出院,出院后1天死亡,症状、体征及检查均符合急性肺栓塞。切口液化、渗液不愈合1例,为早期病例,经手术探查无异常,但组织水肿,严密缝合各层,术后多次输血、血浆、白蛋白,纠正低蛋白血症,切口逐渐愈合。术后患肢肿胀12例,经超声检查未见静脉血栓形成,考虑抗凝药物导致肌肉间隙出血,停用抗凝药物后,肿胀逐渐好转。2.2.2晚期并发症68例术后均获得随访,2例围手术期死亡,其他66例随访时间4个月~6年,平均2年5个月。大多数患者恢复至术前功能状态。发生脱位2例,1例股骨头置换术后3个月脱位,多次闭合复位失败,行切开复位;1例全髋置换术后1个月脱位,在静脉复合麻醉下闭合复位成功,后期随访无再次脱位。1例术后1年外伤造成假体周围骨折,行翻修术;人工股骨头置换术后髋臼向内塌陷6例,3例症状较重,无法独立行走,3例可扶拐室内活动;无假体松动。对侧髋部骨折6例,同侧股骨骨折1例,1年内因内科疾病死亡5例。根据Harris评分标准,本组Harris评分为60~92分,平均84分。 3 讨 论 老年人股骨颈骨折的治疗目标包括早期活动、减少卧床所致的各种并发症、消除疼痛、降低病死率,从而提高和改善生活质量。这当中早期无痛活动是重点,这就要求患者治疗后能立即下床活动。要达到这个目标,外科手术治疗是较为有效的方法。研究显示,与非手术治疗比较,外科手术治疗可减轻患者痛苦,护理方便,增加生存时间,从而明显改善患者的生活质量[6]。老年移位型股骨颈骨折的治疗目的是在降低并发症、死亡率及再手术率的前提下,获得满意的功能恢复。内固定治疗术后1年患者死亡率与股骨头置换及全髋关节置换比较差异无统计学意义,但内固定治疗术后早、晚期并发症发生率及再手术率均明显高于关节置换组,且术后1年髋关节功能Harris评分优良率明显较低。采用关节置换可有效避免骨折不愈合及股骨头缺血性坏死,患者术后下地活动早,有效避免了因术后卧床带来的相关并发症,髋关节功能的恢复亦较内固定快。因此关节置换术是一种较好的选择[7]。与内固定术相比,髋关节置换手术创伤大,对患者生理储备能力和代偿能力要求高,也存在一定比例的并发症,如感染、脱位、松动等,严重者可死亡,翻修手术较首次手术疗效差,手术更复杂,费用更高,风险更大。为了最大限度地减少并发症的发生,避免医疗纠纷,我们认为在行人工髋关节置换术时应注意以下几点:①高龄股骨颈骨折病人大多有一种或者几种内科疾病,全身情况较差,骨折后能否耐受手术的二次打击,手术治疗的必要性及巨大的风险性要向患者及家属反复说明,取得理解并配合治疗。②术前检查要全面,相关科室会诊是非常必要的,要在病人生命安全的情况下开展手术,如果病人心肺功能极差,不能耐受手术创伤,不要急于手术,可转相关科室治疗,全身情况稳定后再安排手术。③因为患者高龄,多合并骨质疏松,手术时要注意避免粗暴操作,防止意外骨折;不要一味追求小切口,造成操作、显露困难,强力拉扯患肢,造成股骨干或股骨大粗隆骨折,切口皮肤坏死。④手术均采用骨水泥固定,Khan等[8]通过对相关文献进行系统研究后认为,对于移位型股骨颈囊内骨折患者,尽管可能延长手术时间,增加术中出血量,但还是以采用骨水泥为宜,因为其可明显减轻疼痛并提高患者的行走功能和日常生活自理能力。对于多数老年股骨颈骨折患者、特别是骨质疏松较明显的患者来说,采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节,术后可迅速活动关节并负重行走,还可减少假体松动和下沉的发生。研究证明随着假体使用时间延长,人工股骨头置换术后各种并发症发生几率明显增加,人工全髋关节置换术后远期疗效优于人工股骨头置换术[9],所以根据患者的骨质,活动量,预期寿命等因素决定行全髋置换或股骨头置换。⑤手术操作:股骨髓腔开髓时要于截骨面髓腔后外侧部开髓,保持与股骨纵轴平行,避免内翻位插入,以保证假体在髓腔位置顺应股骨髓腔形态;髋臼前倾角可以适当加大,因为老年人多驼背,有髋、膝关节骨性关节炎,弯腰屈膝行走,前倾角过小容易出现脱位;尽量切开保留关节囊,术毕用可吸收线缝合关节囊,加强假体的稳定性,防止脱位;应用第二代骨水泥技术,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期再插人假体柄,避免出现骨水泥反应,保证完整的骨水泥鞘,预防假体松动;充分准备假体及骨水泥,尤其对于身高3750px以下,非常瘦弱的高龄女性病人,防止出现患者股骨头太小,无假体可用的情况。⑥注意围手术期管理 术前、术后1、3、7天常规复查血常规,血沉及C-反应蛋白,电解质,如有异常,及时纠正,必要时及时请相关科室会诊;及时输血 因患者年龄偏大,自体造血机能减退,抵抗力差,术前可存在贫血,因外伤骨折加手术打击,疼痛刺激,卧床不习惯,进食减少,极易出现贫血或者贫血加重,容易引起感染,故一般掌握输红细胞指证为:血红蛋白<100g/L,红细胞压积<30%,白蛋白<35g/L 时输血浆或白蛋白纠正,第二次输血浆时容易出现输血反应,需要提高警惕,及时处理。⑦术后采取各种措施,充分预防深静脉血栓形成,术后第1天坐起,第2天下地,皮下注射抗凝药物,督促患者活动肢体,多饮水,少油腻,出院后继续抗凝治疗3周;反复进行人工关节知识宣教,保持正确的站、立、坐、卧姿势,避免出现脱位。⑧虽然患者已经早期下地活动,已经充分预防各项并发症发生,仍然可能出现肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死等意外,严重者可死亡,因为患者毕竟是高龄,有多种内科疾病,全身各脏器功能均衰退,我们不可能发现患者的全部疾病并治愈,患者即使没有骨折,已经是风烛残年,何况又添加了骨折创伤,这一点一定要同患者家属反复说明。总之,人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折并发症发生率低,再手术率低,疗效确切,可早期下地,减少长期卧床的并发症,减少死亡率,提高生活质量,是治疗高龄股骨颈骨折较理想的手术方法。但是,人工关节置换手术相对于80岁以上的高龄老人创伤是比较大的,手术风险很高,需要医生有高超、娴熟的技术,严谨、细致的态度,严密观察患者病情变化,及时处理,及时、坦诚的医患沟通,谨慎处理各项并发症,以保证手术治疗成功。参考文献:[1] Thorngren KG, Hommel A, Norrman PO, et al. Epiodemiology of femoral neck fractures.Injury, 2002, 33 Suppl 3: C1-7.[2] Hartzband lMA .Posterolateral lm in mall in cision for total hip replacement technique and early results [J].Orthop Clin North Am,2004; 35(2):119-29.[3] 汪曾荣,詹伟彦,陈庠仑,等.AO中空加压螺丝钉在老年股骨颈骨折的治疗应用.中华创伤骨科杂志,2004,6(8):928-930.[4] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则 [S] . 2004[卫医发]285号.[5]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2009,29 (6):602一604.[6] 杨礼庆,付勤,原泉,等.小切口微创全髋关节置换术早期比较研究 [J].中国矫形外科杂志,2005,13( 8): 583-5.[7] 许猛,张立海,毛智,等.三种手术方式治疗老年移位型股骨颈骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志.2010,24(12):1421-1423.[8] Khan RJ,MacDowell A, Crossman P, et al.Cemented oruncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures .Int Orthop, 2002, 26: 229-232.[9] 吴金伟,吴有荣,卢盛华,等.人工股骨头置换术和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效观察.河北医学,2009,15(8):925-928.
膝关节一定要省着点儿用,因为关节软骨不能再生,其寿命是有限的,且行且珍惜。。。但是,在生活中,很多人对膝关节的保护意识很差,有些看起来是健康的行为和运动,却可能是加速关节退化的原因。多留意一些生活细节,就可以减少对膝关节的损伤。下面是一些意想不到毁关节行为:跪着擦地跪着擦地板,髌骨的压力会压在股骨上,等于两块骨头间的软骨直接压到地面上,时间一长,有的膝盖就无法伸直,起不了身了。如果非要跪着擦,可以考虑在膝盖下方垫个软垫,且跪的时间不能太久,最好每10—20分钟就要休息一下,可以保持血液循环通畅。频繁爬山人在爬山时,膝关节弯曲处于弯曲状态,会负担全身的重量。尤其在下山、下楼梯时,身体会前倾,可身体也会自觉地保持平衡而后倾。这样两种力集中在膝关节,会使膝关节受到很大冲力。此时,膝关节承受的重力,几乎是自身体重的7倍。下山时最好带上拐杖,分散重力。速度尽量放慢,用脚掌着地,不要使脚掌猛然接触地面。太极拳老年人喜欢打太极拳,太极拳中会经常蹲低裆位珰马步,这和爬山跳绳一样,容易造成关节损伤,老年人由于年龄原因,身体分泌润滑液的数量在减少,就更容易膝盖疼痛,因此老人打太极应少蹲低裆位马步。家务过多家庭主妇干家务,劳动量虽然都不大。但长时间洗碗、擦地等,手腕关节肯定痛。再加上长时间受凉水刺激,更容易发炎。过度负重,则会引发手腕及手肘的关节炎。女性应注意劳逸结合,避免长时间劳动。洗衣服、洗碗尽量用温水。跳绳体重过大的人最好不要跳绳。跳绳本就冲击力较大,加上体重负担,膝关节更加难以承受。日常6招保护关节:合理饮食结构,注意适量补钙。学会科学饮食,注意钙质摄入。每日膳食必须多种食物适当搭配,以满足人体对各种营养素的需要。各类食物所提供的营养成分不尽相同,没有一种食物能供给人体需要的全部营养素。另外,中老年人在膳食中应注意多食含钙食物,如牛奶及豆制品,钙含量丰富,利用率又高,应注意补充。虾皮、芝麻酱、海带、核桃、瓜子、土豆等,可增加钙质摄入。另外,少吃辛辣刺激性食物以及生冷、油腻之物,多吃蔬菜水果,也有利于膝关节的保护。同时应多一些户外活动,增加阳光照射及补充维生素D,以促进钙吸收。2、防治骨质疏松预防膝关节病要关注骨骼的健康。骨质疏松的严重后果就是骨折,当然也包括各个关节部位。要从儿童期就开始吃富含钙、低盐和适量的蛋白质饮食,例如牛奶,注重晒太阳和身体锻炼。3、养成良好习惯。注意防止关节受潮、受凉,尤其在气候变换季节,及出汗、酒后、睡眠时,风寒潮湿最容易侵袭致病。膝关节遇到寒冷,血管收缩,血液循环变差,往往使疼痛加重,故在天气寒冷时应注意保暖,必要时戴上护膝,防止膝关节受凉。女孩子不要长时间穿高跟鞋,最好穿松软、鞋底有弹性的鞋,如坡跟的休闲鞋,这样可以减轻重力对关节的冲击,减轻关节的磨损。在上下班途中或者在办公室感到足部很疲劳时可以换一双平底鞋。老年人不宜提重物,不宜爬高、搬重物,以免造成关节损伤。4、重视自查,早期诊治。当出现反复膝盖疼痛、酸胀,下楼腿疼,或天气变化时关节不舒服等症状时,应引起重视,这些都是关节疾病初期的信号。当存在关节病的典型症状关节疼痛、肿胀和关节运动功能减退时应及时到正规医院检查、诊断。早期的关节病经过对症治疗、保护和锻炼,能够缓解症状、改善功能、延缓病程及矫正畸形。5、减轻体重。肥胖往往加重膝关节面的负担,使关节结构加速磨损、老化,引起变形性关节炎。肥胖还可通过其他代谢并发症间接影响关节,如糖耐量异常、脂质异常症等等。6、注意走路和劳动的姿势,不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲,长期从事下蹲式工作时,如汽车修理工、翻砂工,最好能坐个小板凳改为低坐位,长时间坐着和站着,也要经常变换姿势,防止膝关节固定一种姿势而用力过大。
髋部骨折内固定治疗失败后行人工关节置换的临床疗效张文治,张长青,邱国良,韩晓军,王艳彬,张春啸(衡水市第四人民医院骨科,河北衡水053000)摘要:目的 探讨髋部骨折治疗失败后行人工关节置换挽救性治疗的可行性及疗效。方法 选择髋部骨折延误治疗及治疗失败后的患者28例,其中股骨颈陈旧性骨折23例,均行人工全髋关节置换术;股骨粗隆间陈旧性骨折5例,2例行全髋置换,3例行人工股骨头置换。观察其临床疗效。结果 28例平均随访18个月,无死亡病例。术后无感染、无深静脉血栓形成。按照Harris髋关节评分标准,临床疗效优16例,良8例,可2例,差2例,优良率为85.7%。结论 髋部骨折治疗延误或失败后行人工关节置换术疗效满意。关键词:老年人;股骨粗隆间骨折;股骨颈骨折;人工关节置换中图分类号:R683.42 文献标志码:A 文章编号:1002-266X(2013)成年人髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动被认为是标准的治疗方法[1],但是骨折不愈合及固定失效的发生率偏高。股骨颈骨折的治疗难度较大,传统的保守治疗及闭合复位内固定术,后期股骨头坏死与骨不连等问题较为明显[2]。2008年12月~2012年5月我院应用人工关节置换治疗髋部骨折延误治疗及治疗失败患者28例,疗效确切。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 选择我院2008年12月~2012年5月收治的髋部骨折延误治疗及治疗失败患者28例,男9例、女19例,年龄45~80岁、平均64.85岁。28例中,股骨颈陈旧性骨折23例,其中骨折术后骨不愈合8例,继发股骨头坏死8例,骨折后外敷药物保守治疗或未治疗7例;病程1个月~6年。股骨粗隆间陈旧性骨折5例,其中2例术后骨不愈合,内固定失效;3例卧床保守治疗,骨折错位,纤维愈合;病程2个月~16个月。28例均有不同程度的骨质疏松,骨折前均能生活自理,或可拄单拐行走。1.2 方法 患者均行充分的术前准备,具备手术条件后即行全髋置换和人工股骨头置换。手术开始患者均先行内收肌切断术。1.2.1 全髋置换 患者全麻,侧卧位,髋关节后外侧入路,自髂后上棘外侧,沿臀肌走向外下,经大转子后缘,顺股骨干沿向远端,切口长15~20 cm。切开皮肤和皮下组织,有内固定者先取出内固定物,用碘伏及大量生理盐水反复冲洗。钝性分离臀大肌,暴露髋关节后关节囊并切除之。于小转子上1.5 cm处斜行截骨,取出股骨头后清理髓臼窝内软组织、前侧关节囊,切除增生骨赘及关节盂唇,充分暴露骨性髋臼。磨挫髋臼软骨面,应从最小号髋臼锉开始,再逐步增加髋臼锉直径,直至出现细小点状出血的软骨下骨板。根据患者年龄、骨质情况、术前活动状况决定假体固定方式,年龄较小、骨质良好者可行生物固定,骨质疏松严重者行骨水泥固定,骨质介于二者之间者可应用生物固定、骨水泥固定和混合固定,但尽量使用生物固定。生物固定时,髋臼侧一般拧入2枚髋臼螺钉加强固定。骨水泥固定时,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期将合适的髋臼假体置入。保持髋臼外展角40°~45°,前倾角20°~25°。锉股骨髓腔时,要保留适当的松质骨。置入生物型股骨假体后,如果股骨骨质疏松严重,无法保证假体初始稳定性,要应用骨水泥固定假体。复位髋关节,检查假体的位置和松紧度适宜,冲洗切口,留置引流管,股骨大粗隆后方钻孔缝合重建外旋肌群,逐层关闭切口。1.2.2 人工股骨头置换 根据具体情况患者采用全麻、连续硬膜外麻醉或腰麻,体位、切口、显露、假体安装与骨水泥全髋置换相同,假体均采用加长股骨柄,骨水泥固定。1.2.3 术后处理 按照《抗菌药物临床应用指导原则》[3]术前30 min及术后3 d内静滴抗生素,手术超过3 h或出血量超过1 000 mL者术中增加1次。按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]应用低分子肝素钙皮下注射7~10 d,定期复查血常规,如果有血小板减少或皮下出血、切口渗血则停用,改口服利伐沙班。同时,采用足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成。术后第1天即要求坐起,雾化吸入及翻身拍背,预防肺部感染;术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼,活动下肢关节;术后24~48 h如手术区无明显引流物拔除引流管。术后患肢外展中立位放置,床上活动患肢,拔管后视情况可以坐床边活动、下地练习站立或扶助行器行走。骨水泥固定者术后第3天下地,生物固定及混合固定者术后1周可下地部分负重。术后行抗骨质疏松治疗。2 结果2.1 固定方式 股骨颈陈旧性骨折23例,均行人工全髋关节置换术;股骨粗隆间陈旧性骨折5例,2例行全髋置换,3例行人工股骨头置换。其中采用生物全髋7例,骨水泥全髋7例,生物柄、骨水泥髋臼9例,生物髋臼、骨水泥柄2例;3例股骨头置换均采用加长柄、骨水泥固定、双动股骨头。2.2 术中情况 术中无死亡病例。术中发生骨折2例,1例股骨距部劈裂骨折、无错位,1例髋臼底骨折,均未作特殊处理,2个月后骨折均愈合,假体稳定。2.3 术后并发症 术后发生急性左心功能衰竭1例、输血反应1例、输白蛋白过敏反应1例、输血浆过敏反应2例,经救治后均好转。术后发生低血糖昏迷1例,为糖尿病患者,积极救治均好转。术后发生髋关节脱位2例,1例为术后16 d,1例为术后3周,均在静脉麻醉下行闭合复位成功,卧床3周后开始下地活动。术后发生髋关节松弛2例,患肢保持外展中立位固定3周,延期下地活动,逐渐改善。术后无死亡病例。2.4 疗效评定 按照Harris髋关节评分从疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围[5]4个方面进行评价,90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,小于70分为差。28例患者中,临床疗效优16例,良8例,可2例,差2例,优良率为85.7%。患者均获随访,随访时间3~36个月、平均18个月,下肢功能均恢复良好。2.5 典型病例 例1:男,79岁,股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后1年,骨折错位,内固定失效,无法行走。行内固定取出+人工股骨头置换术,采用加长股骨柄假体、双动头,术后3 d开始下地活动,效果满意。见图1。例2:女,58岁,左侧股骨颈骨折,行闭合复位内固定术15个月,骨折不愈合,断端骨质吸收,内固定失效。行内固定取出+骨水泥全髋置换术,术后5 d开始下地活动。见图2。图1 股骨粗隆间骨折切开复位内固定治疗失败,行人工股骨头置换术注:1A为人工股骨头置换术前影像;1B为人工股骨头置换术后影像 图2左股骨颈骨折闭合复位内固定治疗失败,行人工全髋关节置换术注:2A为人工全髋关节置换术前影像;2B 为人工全髋关节置换术后影像3 讨论人工关节置换术可彻底解决髋部骨折治疗失败后遗留的骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等问题,术后患者下地活动早,有效避免了因术后卧床带来的坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等相关并发症,从而明显改善患者的生活质量[6-9]。总结本文28例患者的治疗经验,我们有如下体会。3.1 假体准备要充分 研究证明,随着假体使用时间延长,人工股骨头置换术后并发症发生率明显增加,人工全髓关节置换术后远期疗效优于人工股骨头置换术[10]。但对于高龄髋部骨折患者,应根据患者的骨质、活动量、预期寿命等因素决定行人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术。术前根据X线片骨质疏松情况决定假体类型,常规准备骨水泥假体。对于身高150 cm以下的瘦弱女性患者,要准备最小号假体;对于身高超过180 cm,骨骼宽大、髓腔空虚的病例,要准备超大号假体及多袋骨水泥;从而防止术中假体不配套,影响手术进行。3.2 不要强求生物固定 目前,尚没有肯定的证据证明生物学固定效果优于骨水泥固定,特别是髋关节假体的股骨侧固定。临床随访资料表明,非骨水泥固定假体同样存在远期松动、骨溶解现象,其发生率与骨水泥固定的假体相等。采用骨水泥固定,可以明显减轻疼痛并提高患者的行走功能和日常生活自理能力,特别对于骨质疏松较明显的患者来说,采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节,术后可很快下地活动并负重行走,改善骨质疏松,还可减少假体松动和下沉的发生[11]。因此,应根据患者的骨质、活动量、预期寿命等因素决定行生物固定或者骨水泥固定,不必强求应用生物固定。3.3 全髋置换与人工股骨头置换的选择 股骨粗隆间骨折治疗失败后,原则上行全髋置换,股骨大粗隆骨折可用钢丝固定。因股骨近端外侧软组织仍然连续,被动活动髋关节时可见断端稳定、牢固,即使没有达到骨性愈合,断端也可承受下地部分负重,不影响早期下地活动。而应用人工股骨头置换治疗适应证为:①年龄70岁以上,合并较严重的内科疾患,手术耐受性差;②伤前活动量较小,行走能力较差,体重较轻,而髋臼正常;③预计患者伤后寿命<10年; ④伤前患肢存在部分功能障碍者。患者选择全髋置换还是人工股骨头置换应综合考虑,高龄不是人工股骨头置换的绝对指征,患者伤前的行走能力才是选择半髋或全髋置换的最主要指标。对于某些脑梗死患者,术前行走能力已较差,人工股骨头置换即可满足治疗目的。3.4 预防骨折和关节脱位 因为髋部骨折患者多高龄,多合并骨质疏松,手术时要注意避免粗暴操作,防止意外骨折。因手术显露困难,需要广泛松解,关节囊及关节周围组织切除较多,维持关节稳定的组织变少,所以缝合时及术后搬动要格外小心,防止脱位。住院期间及出院后要反复对患者进行人工关节知识宣教,使之保持正确的站、立、坐、卧姿势,避免出现脱位。术后1个月内容易脱位,本文2例脱位,脱位率7.14%。术毕用可吸收线缝合修复外旋肌群加强髋关节的稳定性,关节松弛者下地时间需要延期。3.5 加强围手术期管理 本文患者年龄偏大,自体造血机能减退,抵抗力差,术前长期卧床,营养不良,加上手术打击、疼痛刺激、卧床、进食减少等因素,极易出现贫血或者贫血加重。患者输全血、血浆或白蛋白时需要提高警惕,及时发现并处理可能出现的不良反应。此类患者既往合并多种慢性疾病,长期卧床,活动受限,血管功能差,血粘稠度高,属于发生深静脉血栓极高危人群,抗凝治疗要贯穿治疗的全过程。参考文献:[1] 王岩,主译.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:330-335.[2] Hartzband lMA .Posterolateral lm in mall in cision for total hip replacement technique and early results [J].Orthop Clin North Am,2004, 35(2):119-29.[3] 卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S] . 2004[卫医发]285号.[4] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2009,29 (6):602-604.[5] Harris WH. Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture:Treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg, 1969,51A:737-755.[6] 杨礼庆,付勤,原泉,等.小切口微创全髋关节置换术早期比较研究[J].中国矫形外科杂志,2005,13(8):583-585 [7] 石异辉.两种手术方法治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J].中国当代医药2011,49(11):110-112.[8] 齐新德.全髋关节和人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效分析[J].中国医药导报,2011,8(7):147:[9] 许猛,张立海,毛智,等.三种手术方式治疗老年移位型股骨颈骨折疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志.2010,24(12):1421-1423.[10] 吴金伟,吴有荣,卢盛华,等人工股骨头置换和全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效观察[J].河北医学,2009,15(8):925-928.[11] Khan RJ,MacDowell A, Crossman P, et al.Cemented oruncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures[J] .Int Orthop, 2002, 26(5): 229-232.
股骨粗隆间骨折人工关节置换治疗张文治 邱国良 韩晓军 张长青 王艳彬 颉朝阳 (河北省衡水市第四人民医院 骨科,河北 衡水 053000)【摘要】:目的 探讨人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的方法及疗效。方法 对38例高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者行人工关节置换术治疗,尽量复位大小粗隆并用钢丝固定。结果 手术时间80~125分钟,平均95 分钟,术中出血150~600ml,平均330ml。无切口感染、假体脱位、松动及肺栓塞发生,患者均获随访,时间12 ~ 48个月。骨折愈合时间为3~6个月。术后12个月Harris评分为68~ 90分。结论 人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折可早期下地行走,关节功能恢复快,近期效果满意,是高龄股骨粗隆间骨折患者的一种理想手术方式,严格掌握手术适应证及细致的围手术期管理是成功的关键。【关键词】:人工关节置换;股骨粗隆间骨折;粉碎性;老年人中图分类号: R 683.42Artificial joint replacement treatment for intertrochanteric fracturesZhang Wenzhi ,Qiu Guoliang ,Han Xiaojun, Zhang Changqing, Wang Yanbin,xie Zhaoyang.Department of orthopaedics Hengshui Fourth Hospital of Hebei Province, Hebei Hengshui 053000【Abstract】: Objective To report the indications and treatment results of artificial joint replacement for femoral intertrochanteric fractures. Methods There were 38 cases of femoral intertrochanteric comminuted fracture of the patients with arthroplasty therapy, fractured fragments of large trochanter and minor trochanter should be preserved during the operation so that the fragments could be fixed with steel wires. try to reset the size of the tuberosity and fixed wire. Results The operation time of 80 to 125 minutes, with an average of 95 minutes, blood loss was 150 ~ 600ml, an average of 330ml. partially with no infection, dislocation, or looseness of prosthesis. No pulmonary embolism. Patients were followed up for 12 to 48 months. The fracture healing time of 3 to 6 months. The Harris hip score of After 12 months is 68 to 90 fraction. Conclusions Artificial joint replacement for femoral intertrochanteric fractures allows early ambulation, fast recovery of joint function, recent satisfactory ,femoral intertrochanteric fractures in patients with an ideal surgical approach, strict surgical indication and meticulous perioperative the operative management is the key to success.【Keywords】: Artificial joint replacement; femoral intertrochanteric fractures; Comminuted;elderly股骨粗隆间骨折是中、老年人常见病,骨折后卧床时间长,易引起多系统并发症,目前,早期手术治疗股骨粗隆间骨折在医学界已成共识[1],目前手术治疗股骨粗隆间骨折的方法较多,常用的有(Dynamic Hip Screw DHS),(Dynamic Condylar Screw DCS)等钉板内固为主的髓外固定;以Gamma钉、短重建钉、(Proximal Femoral Nail PFN)、防旋股骨近端髓内钉(Proximal Femoral Nail Antiro-tation PFNA) 等为代表的髓内固定,尽管手术趋于微创,手术时间逐渐缩短,但是,内固定术后短期内均不能完全下地负重活动,否则有内固定松动、滑出、股骨头切割等严重后果,使治疗失败。而人工关节置换可以早期下地负重活动,无需考虑内固定松动、滑出、股骨头切割、骨折不愈合等后果,可最大限度地避免长期卧床致坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症发生。回顾2007年1月~2011年12月,我院采用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折病例完整者38例,疗效满意,现报道如下。1 资料与方法1. 1临床资料 本组38例,男12例,女26例,年龄68~91岁,平均79.7岁。骨折按Evans -Jensen分型:Ⅲ型8例,Ⅳ型24例,V型6例。6例合并髋关节骨性关节炎,1例合并股骨头缺血性坏死。8例合并膝关节骨性关节炎,伴高血压病18例,冠心病10例,既往患脑栓塞9例,遗留单侧肢体轻度偏瘫5例,伴慢性支气管炎6例,哮喘3例,糖尿病9例,慢性胃炎2例,术前有褥疮4例,既往有对侧髋部骨折行手术治疗6例, 1例同时伴有4种内科疾病。38例均有不同程度的骨质疏松,均能生活自理。26例行全髋关节置换(Total hip replacement),12例行人工股骨头置换(femoral head replacement)。1. 2治疗方法 1.2.1术前准备:入院后予以胫骨结节骨牵引,如果骨折错位不多,距手术不超过2天,则不予骨牵引,骨牵引可以稳定骨折,减轻疼痛,利于消肿及骨折复位;期间行常规术前检查,血、尿常规,心电图,血糖,肝、肾功能检查,出凝血时间,D-dimer,血气分析,电解质,术前1天行下肢静脉超声检查,除外下肢深静脉血栓,入院后常规给予补液,补钾,注意补液速度,防止心衰;应用低分子肝素钙皮下注射,预防深静脉血栓形成;治疗原有内科疾病,积极控制高血压,高血糖,气管炎;对于骨折错位较多,粉碎型骨折,急查血常规,有贫血及时输血纠正,部分高龄病人因为出血较多,早期有休克表现,意识淡漠或者烦躁,需要引起注意;1~2天后复查血常规;请内科医生会诊协助治疗内科疾病,血压控制在临界值,纠正贫血,使血红蛋白> 80g/L,控制血糖<10 mm o 1/L,纠正 水、电解质、酸碱紊乱。1.2.2手术方法:1.2.2.1全髋关节置换 均采用全麻,患者取侧卧位,采用髋关节后外侧切口,自髂后上棘外侧,沿臀肌走向外下,经大转子后缘,顺股骨干沿向远端,切口长约15~20 cm,切开皮肤和皮下组织。钝性分离臀大肌,暴露髋关节后关节囊,切除后关节囊,于小转子上1. 5 cm处斜行截骨,尽量保留股骨距,取出股骨头后并清理髓臼窝内软组织、前侧关节囊,切除增生骨赘及关节盂唇,充分暴露骨性髋臼,磨挫髋臼软骨面,应从最小号髋臼锉开始,再逐步增加髋臼锉直径,直至有细小点状出血的软骨下骨板,根据患者年龄、骨质情况、术前活动状况决定假体固定方式,骨质良好者,可行生物固定,骨质疏松严重者,行骨水泥固定,骨质介于二者之间,可生物固定、骨水泥固定,或者混合固定,生物固定时髋臼侧一般拧入2枚髋臼螺钉加强固定,以期获得良好的初始稳定性。骨水泥固定,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期将合适的髋臼假体置入;髋臼外展角约40°~45°,前倾角20°~25°,可适当加大前倾角。再锉股骨髓腔,要保留适当的松质骨,置入生物型股骨假体;如果股骨骨质疏松严重,无法保证假体初始稳定性,要应用骨水泥固定假体,应用第二代骨水泥技术,髓腔放置髓腔塞,加压冲洗髓腔,应用骨水泥枪注入骨水泥,行加压处理,骨水泥至面团期再插入假体柄,保持15°前倾角,安装股骨头假体,复位髋关节,再次检查假体的位置和松紧度。冲洗切口,留置引流管,股骨大粗隆后方钻孔缝合重建外旋肌群,逐层关闭切口。股骨粗隆间骨折断端外侧纤维组织连接,无破坏,直接行钢丝固定。股骨距部如果有缺损,取自体骨重建股骨距,或者用骨水泥重建股骨距。1.2.2.2人工股骨头置换 5例因肺功能差采用连续硬膜外麻醉,1例穿刺失败改腰麻,其他均采用全麻。体位、切口、显露、假体安装与骨水泥全髋置换相同,8例采用加长股骨柄,2袋骨水泥固定,股骨粗隆间骨折断端直接行钢丝固定。股骨距部骨缺损,用骨水泥重建股骨距[2]。1.2.3术后处理: 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)术前30分钟及术后3天内静滴一、二代抗生素[3],复查血常规,血沉及C-反应蛋白,如果正常则停用抗生素;按照中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》应用低分子肝素钙皮下注射7~10天,定期复查血常规,如果有血小板减少或者皮下出血、切口渗血,则停用,改口服利伐沙班1片,10mg,日1次[4];足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成;复查血常规,视贫血情况及时输血;纠正 水、电解质、酸碱紊乱;治疗原有内科疾病;术后第1天即要求坐起,雾化吸入及翻身拍背,预防肺部感染;术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼,活动下肢关节;视引流量于术后24~48 小时拨出引流管;术后患肢外展中立位放置,术后可以床上活动患肢,拔管后可以坐床边活动,视全身情况及骨折粉碎情况,拔出引流管后即可开始下地练习站立和扶助行器行走,粉碎严重者,可术后2~3周开始下地活动。抗骨质疏松治疗,口服阿仑膦酸钠片10mg,日一次,钙尔奇-D 0.6克,日一次,鲑鱼降钙素喷鼻,每次200U,每日1次。2 结 果2.1 手术时间为80~125分钟,平均95 分钟,术中出血150~600ml,平均330ml.无术中死亡病例。2.2围手术期并发症21例(55.2%),术后发生急性左心功能衰竭3例,经积极救治均好转,1例转内科治疗;肺部感染6例,其中4例转内科,经治疗后好转;输血时发生输血反应3例,其中输白蛋白时发生过敏反应1例,输血浆时发生过敏反应2例,其中1例诱发心衰,抢救后好转。术后患肢肿胀4例,经超声检查未见静脉血栓形成,考虑抗凝药物导致肌肉间隙出血,停用抗凝药物后,肿胀逐渐好转。无切口感染,无肺栓塞,5例出现尿潴留,尿路感染,保留尿管时间较长。2.3随访结果38例术后均获得随访,随访时间12个月~48个月,平均18个月。骨折愈合时间为3~6个月。大多数患者恢复至术前功能状态。无感染病例,无脱位发生,无假体松动。人工股骨头置换术后髋臼向内塌陷2例,占5.26%,可扶拐室内活动。2.4根据Harris评分标准,本组术后12个月Harris评分为60~92分,平均81分,其中优22例,良10例,可4例,差2例,优良率为84.2%。典型病例患者,女,68岁,右股骨转子间粉碎性骨折Evans Jensen V型 图A.术前X线片:右侧股骨粗隆间骨折,合并股骨头坏死;图B.全髋置换术后X线片,采用骨水泥固定假体,股骨加长柄,钢丝固定大、小粗隆、股骨距。3讨论3.1手术适应证:人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折不能代替内固定术,股骨粗图A。图B隆间骨折断端血运丰富,骨折愈合能力强,无明显移位的转子间骨折均能通过内固定获得愈合,恢复功能,即使是粉碎性骨折,通过闭合复位,微创植入内固定物,绝大多数患者可以达到骨折愈合。人工髋关节置换有内固定手术和保守治疗不可比拟的优点。传统内固定需要患者术后卧床休息6~8周,虽然可以在床上活动,但是不能早期下地负重,可出现肌肉萎缩,骨质疏松加重,卧床期间可能合并坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症,因年龄偏大,骨质疏松较重,骨折愈合能力差,可能合并固定松动、滑出、股骨头切割、骨折不愈合等后果,而人工髋关节置换有明显的优势,术后可早期下地活动,能够迅速恢复患肢功能,减少肌萎缩,避免长期卧床带来的全身并发症,这些都是内固定达不到的优点。与内固定术相比,髋关节置换手术创伤大,对患者生理储备能力和代偿能力要求高,也存在一定比例的并发症,如感染、脱位、肺栓塞、远期松动等,严重者可死亡,翻修手术较首次手术疗效差,手术更复杂,费用更高,风险更大。为了最大限度地减少并发症的发生,避免医疗纠纷,我们认为在对股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换术时应掌握如下适应症:①根据病人的年龄、身体状况、家庭条件、影像学评估的骨质疏松等情况严格把握适应证,个体化治疗。②年龄70 岁以上,股骨粗隆间粉碎性骨折或不稳定性骨折,有明显的骨质疏松,骨折愈合困难者;③伤前髋、膝关节无明显活动受限,可独立行走;④合并髋关节骨性关节炎或者股骨头坏死者。3.2假体的选择:根据患者年龄、骨质情况、术前活动状况决定假体固定方式,骨质良好者,可行生物固定,骨质疏松严重者,行骨水泥固定,骨质介于二者之间,可生物固定、骨水泥固定,或者混合固定。股骨近端粉碎骨折,可考虑应用加长柄。半髋或者全髓置换的选择:对于活动量较大、预期寿命较长,伴有髋关节骨性关节炎或髋臼软骨已有磨损的患者一般宜选择全髋置换,对于预期寿命﹤10年者,可行人工股骨头置换。3.3医患沟通:高龄股骨颈骨折病人大多有一种或者几种内科疾病,全身情况较差,骨折后能否耐受手术的二次打击,手术治疗的必要性及巨大的风险性要向患者及家属反复说明,虽然患者术后可以早期下地活动,已经采取了充分措施预防各项并发症发生,仍然可能出现肺栓塞、脑栓塞、心肌梗死等意外,严重者可死亡,因为患者毕竟高龄,有多种内科疾病,全身各脏器功能均衰退,我们不可能发现患者的全部疾病并治愈,患者即使没有骨折,已经是风烛残年,何况又添加了骨折创伤,这一点一定要同患者家属反复说明,取得理解并配合治疗。反复进行人工关节知识宣教,教患者如何预防感染,保持正确的站、立、坐、卧姿势,避免出现脱位,及时复查等。3.4围手术期管理:①术前检查要全面,相关科室会诊是非常必要的。要在病人生命安全的情况下开展手术,如果病人心肺功能极差,不能耐受手术创伤,不要急于手术,可转相关科室治疗,全身情况稳定后再安排手术。②因为患者高龄,多合并骨质疏松,手术时要注意避免粗暴操作,防止意外骨折;不要一味追求小切口,造成操作、显露困难,切口皮肤坏死,强力拉扯患肢,严重者可造成股骨干骨折。③不要强求生物固定。到目前为止,没有肯定的长期随访结果足以说明生物学固定效果优于骨水泥固定,特别是髋关节假体的股骨侧固定。超过10年的临床随访资料表明,非骨水泥固定假体同样存在远期松动、骨溶解现象,其发生率与骨水泥固定的假体相等。可以说骨水泥固定目前仍是人工关节固定最常用的方法或最常用的方法之一。标准、规范的骨水泥固定同样有着良好的长期随访记录。应用生物固定要看骨质情况,年龄只是考虑因素。采用骨水泥固定,因为其可明显减轻疼痛并提高患者的行走功能和日常生活自理能力,特别对于骨质疏松较明显的患者来说,采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节,术后可很快下地活动并负重行走,改善骨质疏松,还可减少假体松动和下沉的发生[5]。所以根据患者的骨质,活动量,预期寿命等因素决定行生物固定或者骨水泥固定。④手术操作:股骨髓腔开髓时要于截骨面髓腔后外侧部开髓,保持与股骨纵轴平行,避免内翻位插入,以保证假体在髓腔位置顺应股骨髓腔形态;髋臼前倾角可以适当加大,因为老年人多驼背,有髋、膝关节骨性关节炎,弯腰屈膝行走,前倾角过小容易出现脱位;术毕用可吸收线缝合外旋肌群,加强假体的稳定性,防止脱位;应用第二代骨水泥技术,注入骨水泥后行加压处理,骨水泥至面团期再插人假体柄,避免出现骨水泥反应,保证完整的骨水泥鞘,预防假体松动;充分准备假体及骨水泥,尤其对于身高3750px以下,非常瘦弱的高龄女性病人,要准备最小号假体,防止出现患者股骨头太小,无假体可用的情况,对于身高4500px以上患者准备大号假体及多袋骨水泥,防止术中假体不配套,骨水泥不够。⑤术前、术后1、3、7天常规复查血常规,血沉及C-反应蛋白,电解质,如有异常,及时纠正,必要时及时请相关科室会诊;及时输血,因患者年龄偏大,自体造血机能减退,抵抗力差,术前多存在贫血,因外伤骨折加手术打击,疼痛刺激,卧床不习惯,进食减少,极易出现贫血或者贫血加重,容易引起感染,故一般掌握输红细胞指证为:血红蛋白<100g/L,红细胞压积<30%,白蛋白<35g/L 时输血浆或白蛋白纠正,第二次输血浆时容易出现输血反应,需要提高警惕,及时处理。⑥术后采取各种措施,充分预防深静脉血栓形成,术后第1天坐起,第2天下地,皮下注射抗凝药物,督促患者活动肢体,多饮水,少油腻,出院后继续抗凝治疗3周;反复进行人工关节知识宣教,保持正确的站、立、坐、卧姿势,避免出现脱位。人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者手术时间短、出血少,可早期下地行走,关节功能恢复快,近期效果满意,是高龄股骨粗隆间骨折患者的一种理想手术方式,严格掌握手术适应证,正确的选择假体及手术方式,细致、完备的术前准备,术中精细的操作,细致的围手术期管理是成功的关键。参考文献:[1] 王岩 主译.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009(3):2535-2555.[2]梁雨田 唐佩福 郭义柱等 90岁以上非稳定性股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术.中华创伤杂志,2004,20:655-656.[3]国家中医药管理局,总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则 [S] . 2004[卫医发]285号.[4]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2009,29 (6):602一604.[5] Khan RJ,MacDowell A, Crossman P, et al.Cemented oruncemented hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures .Int Orthop, 2002, 26: 229-232.
从症状学特征告诉你如何做关节炎鉴别诊断89时间:2014/09/05 | 来源: | 作者:转载 | 栏目:类风湿关节炎 骨性关节炎摘要:关节疼痛是很常见的临床症状。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类,把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”;有些医生,一见到类风湿因子阳性就诊断为“类风湿性关节炎”;一碰到尿酸升高就诊断为“痛风”;一遇见关节炎,就给予静脉滴注大剂量青霉素及地塞米松,连续几天至十几天,结果关节肿痛消失了,即认为该关节炎对青霉素有效,诊断为“风湿性关节炎”。为减少误诊误治,以下从症状学的特征,来讨论关节炎的鉴别诊断关节疼痛是很常见的临床症状。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类,把许多骨关节炎、血清阴性脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”;有些医生,一见到类风湿因子阳性就诊断为“类风湿性关节炎”;一碰到尿酸升高就诊断为“痛风”;一遇见关节炎,就给予静脉滴注大剂量青霉素及地塞米松,连续几天至十几天,结果关节肿痛消失了,即认为该关节炎对青霉素有效,诊断为“风湿性关节炎”。为减少误诊误治,以下从症状学的特征,来讨论关节炎的鉴别诊断。1、晨僵现象与关节痛晨僵为下半夜和(或)早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适症状加重,起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间,短则十几分钟,长则大半天。有明显晨僵者,往往提示该关节疼痛是炎症性的,多是与自身免疫相关的风湿病,即传统概念中的结缔组织病,如类风湿性关节炎、血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。特殊类型的骨关节炎(手指出现Heberden结节和Bouchard结节者)和出现继发性滑膜炎时可有晨僵,但晨僵时间短暂,一般不超过30分钟。骨关节炎患者多无晨僵,非风湿病性疼痛(如外伤、神经性疼痛等)一般无晨僵。有明显晨僵现象和夜间疼痛者,往往提示疾病处在活动期,是使用免疫抑制剂和(或)小剂量激素的指征之一。也可在睡前口服长效非类固醇类抗炎药。2、关节肿胀关节肿胀提示处于疾病活动期。按压有波动感提示有关节腔积液。按压手指关节有柔韧感提示滑膜增厚。关节肿胀可见于各种炎症性关节病变,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎的下肢大关节、继发滑膜炎的骨关节炎、痛风等。肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方,提示肌腱骨附着点炎症,是血清阴性型脊柱关节病(如强直性脊柱炎、瑞特综合征等)的特征。3、疼痛与活动的关系活动后症状减轻,提示自身免疫介导的炎症性病变;活动后症状加重,则提示是退行性病变(如骨关节炎)或机械性因素(如椎间盘突出)导致的疼痛。关节疼痛休息不能缓解,长时间不活动反而更痛或僵硬,则提示免疫介导的风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病;骨关节炎的疼痛则多发生在活动时,如行走、上下楼梯、爬坡等症状加重,休息后好转。4、关节肿痛持续的时间与“游走性关节炎”的关系关节肿痛超过6周者,需要考虑侵蚀性风湿病,如类风湿关节炎、血清阴性型脊柱关节病,也需排除肿瘤和感染性关节炎。继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1~3周,少数严重者也可超过6周。红斑狼疮的关节痛可以是固定的,也可以是游走性的。风湿热的多关节炎呈游走性。需要注意的是,血清阴性型脊柱关节病的外周关节肿痛常常是不对称的和变换部位的,可以是“今年左踝关节肿痛,明年右膝关节肿痛,再过几个月又左膝关节肿痛”等等,每个部位的疼痛持续时间为数周~数月,而局部X线照片往往阴性。许多非风湿病专科医生将此误认为是“游走性”和“非侵蚀性”的关节炎,而误诊为风湿热的多关节炎。5、年龄与性别青少年男女注意风湿热,青少年男性多注意强直性脊柱炎,青壮年女性多注意系统性红斑狼疮,青壮年男性多注意瑞特综合征,中老年男性痛风常见,中老年女性骨关节炎常见。生育年龄女性起病极少考虑痛风。中年女性主诉全身疼痛,需考虑到纤维织炎。6、病变部位6.1中轴骨关节:累及脊柱的风湿病主要是血清阴性型脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、骨关节炎等。强直性脊柱炎:骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现,是确诊和鉴别诊断的关键。但由于骶髂关节在平时是不活动性关节,多数骶髂关节炎仅表现为轻度酸胀或胀痛,较少成为病人主诉。多数强直性脊柱炎患者就诊时的主诉是腰痛、颈痛、肩痛、髋痛、下肢大关节痛或跟痛,临床医生只注意检查主诉的疼痛部位,而忽略了骶髂关节。结果病人花了不少钱,照了许多片(包括X线平片、CT、MRI等),却不能确诊。这是强直性脊柱炎常常被误诊和漏诊的主要原因之一。脊柱骨关节炎:放射学常显示骨质增生或椎间盘变性,除局部症状外,常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。外伤等也常引起脊柱病变,如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤等,病人一般有原发病的相应表现和反射学改变。6.2上肢关节:手部关节:类风湿性关节炎:常累及腕关节和近端指间关节,早期一般不累及远端指间关节,为了方便年轻医师掌握类风湿关节炎的临床特征,我们在教学中常将这三组关节称为类风湿关节炎的“靶关节”,因为90%以上的类风湿关节炎或迟或早会累及这三组关节的至少一组。骨关节炎:手指的骨关节炎则主要累及远端指间关节(Heberden结节)、近端指间关节(Bouchard结节)或第一腕掌关节,极少累及掌指关节和整个腕关节。受累的指间关节在关节背面两侧出现结节样改变。银屑病关节炎:也常累及远端指间关节,但多伴有甲周皮肤或指甲损害,全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病皮肤改变。另外,系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。肘关节:单独一个肘关节疼痛,多考虑网球肘,在其肱骨外上髁有一明确定位的压痛点。各种风湿病都可累及肘关节,但很少单独累及肘关节。肩关节:单独一个肩关节疼痛,多考虑肩周炎。其它各种风湿病都可累及肩关节,但很少单独累及一个肩关节。青少年双肩关节疼痛,多注意强直性脊柱炎;老年双肩关节疼痛,要注意风湿性多肌痛。6.3下肢关节:青少年男性下肢大关节不明原因肿痛,而局部X线检查阴性者,应注意强直性脊柱炎,建议检查骶髂关节。髋关节:最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎,青少年男性以髋关节疼痛为主诉者,首先要注意强直性脊柱炎,并注意寻找其他的支持点,如查HLA-B27、其他关节或脊柱症状、晨僵现象等等。对于单个髋关节病变者,更要注意髋关节结核,髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。临床上不时会遇到一些单个髋关节病变者,很难鉴别诊断,是结核性还是免疫性。关节镜检查虽然很有帮助,但也常见一些病例做完关节镜检查后,关节镜操作者和病理科均无法明确判断是否结核。此时,还有2个方面可以参考,一是髋关节MRI检查,如果周围软组织明显肿胀者,支持结核;二是密切随访,1~3个月内有明显的放射学损害进展者为结核。激素治疗等原因可引起股骨头缺血性坏死。患者多主诉髋关节不适,而疼痛多不严重。膝关节:几乎所有的关节疾病都可累及膝关节,临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年膝关节疼痛,最常见于骨关节炎;青少年膝关节疼痛,需注意强直性脊柱炎。踝关节和足跟:各种风湿病都可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在老年考虑骨质增生,在青壮年考虑血清阴性脊柱关节病。跖趾关节:第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。6.4全身性疼痛:全身关节肌腱疼痛,而一般体检和实验室检查阴性,应考虑纤维织炎,多见于女性,有特异性的压痛点,常伴有睡眠欠安、主诉甚多等症状;全身骨骼疼痛者注意多发性骨髓瘤或转移癌;骨关节炎和类风湿关节炎等风湿病也常出现全身多关节肿痛。
全膝关节表面置换指南292时间:2010/07/04 | 来源:美德瑞关节中心| 作者:美德瑞 | 栏目:手术治疗摘要:膝关节解剖 膝关节是人体内最复杂的关节之一,除了弯曲伸直,它允许其他复杂的运动,例如旋转。膝关节包括三块骨头股骨(大腿骨)、胫骨(小腿骨)和髌骨(膝盖骨)。 股骨的下端,胫骨的上端和髌骨的内表面都被关节软骨覆盖,关节软骨是坚韧,非常光滑的物质。它保证膝关节无痛光滑地运动。 股骨和胫骨两端间有两块其他的软骨,称为半月板。它的作用如衬垫。 膝关节被包在关节囊内,关节囊内衬有滑膜,它可以产生滑液(一种粘性物质,它可以提供无摩擦的滑动)。滑液和半月板共同膝关节解剖膝关节是人体内最复杂的关节之一,除了弯曲伸直,它允许其他复杂的运动,例如旋转。膝关节包括三块骨头股骨(大腿骨)、胫骨(小腿骨)和髌骨(膝盖骨)。股骨的下端,胫骨的上端和髌骨的内表面都被关节软骨覆盖,关节软骨是坚韧,非常光滑的物质。它保证膝关节无痛光滑地运动。股骨和胫骨两端间有两块其他的软骨,称为半月板。它的作用如衬垫。膝关节被包在关节囊内,关节囊内衬有滑膜,它可以产生滑液(一种粘性物质,它可以提供无摩擦的滑动)。滑液和半月板共同在一起对振荡起到吸收作用。在关节活动时,它们共同吸收掉作用于关节上的力。坚韧韧带连接股骨,胫骨和髌骨,覆盖关节,使其稳定。膝关节的活动由大腿和小腿的强壮肌肉引发及控制。健康的膝关节允许下肢在活动范围内自由活动,吸收从走路及奔跑活动中产生的冲击力。需要膝关节置换的疾病有很多疾病使病人必须进行膝关节置换手术。最常见的情况可能是
什么是全膝关节置换手术?466时间:2013/12/26 | 来源: | 作者:转载 | 栏目:手术治疗摘要:关节置换术历经一个多世纪的发展,已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一,关节置换能够有效地缓解疼痛,重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万,而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据,但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右,特别是近年来,随着我国医疗保险制度的覆盖,越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。 人工膝关节手术简介 (一)人工关节置换术历经一个多世纪的发展,已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一,关节置换能够有效地缓解疼痛,重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万,而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据,但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右,特别是近年来,随着我国医疗保险制度的覆盖,越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置换治疗。人工膝关节手术简介(一)人工膝关节假体类型从最早的铰链假体,逐步发展到双间室假体、三间室假体、限制性髁假体、可活动衬垫假体以及单髁假体,给人工膝关节提供了更高的活动度和稳定性。铰链假体由于为限制性假体,活动度低,松动率高,只适用于肿瘤、某些翻修手术等。目前临床上主要应用非限制性假体进行膝关节置换。根据固定方式分为骨水泥固定和非骨水泥固定两类,而较常用骨水泥固定假体。(二)人工膝关节置换术的适应证主要用于严重膝关节疼痛、不稳、畸形,日常生活活动严重受限,经保守治疗无效或效果不显著者。膝关节骨关节炎或关节炎引起的膝部疼痛,经保守治疗无效者(非甾体类消炎药治疗6个月以上)关节炎引起的膝关节功能障碍关节疼痛不能工作关节疼痛不能入睡关节疼痛步行不能达到3个街区以上不稳固膝关节修复部分髌骨骨折(三)人工膝关节置换术的禁忌证膝关节周围肌肉瘫痪。关节已长时间融合于功能位,没有疼痛和畸形等症状。严重骨质疏松、关节不稳及严重肌力减退。但纤维性或骨性融合并不是手术的绝对禁忌。(四)手术简述手术切口是以膝正中皮肤切口最为常用.自髌骨上缘至胫骨结节内侧,切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层。自切口上端向下,在股四头肌肌腱中内l/3沿纵轴切开股四头肌联合部分,至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘,向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘,打开关节腔显露股骨、胫骨及髌骨。然后分别进行股骨关节面、胫骨平台关节面及髌骨关节面切割.膝周软组织平衡使切割后关节间隙在屈膝及伸膝对称。选择合适大小的膝关节假体试模,置入后检查关节活动度、关节稳定性及下肢力线。取出假体试模,按所选大小安装人工膝关节假体,目前多选用骨水泥固定假体。冲洗手术野,彻底止血,留置关节内引流管,逐层缝合关节囊、股四头肌联合部分、深筋膜、皮下组织及皮肤,引流管接负压吸引器。人工膝关节置换术(骨水泥固定)人工膝关节置换术(非骨水泥固定)目前的系统评价显示全膝关节置换术中假体应用骨水泥固定与非骨水泥固定相比,术后假体生存率高,但二者间的比较仍需大规模多中心的随机对照试验来进一步研究。术后康复评定人工膝关节置换术后康复评定对于指导、调整康复方案及评价最终治疗效果都具有重要作用。(一)人工膝关节术后位置评价人工膝关节术后需拍X线正侧位片.正位包括负重及非负重位。正位负重位主要观察股骨角、胫骨角及膝外翻角;正位非负重位主要观察假体周围有无透亮带,以确定有无假体松动。侧位片主要观察股骨假体前倾角、胫骨假体后倾角及髌骨的高度,还可以观察假体周围有无透亮带,以确定有无假体松动。这些对手术后康复具有重要的指导意义。(二)HSS膝关节评分膝关节功能评分以美国1976年提出的HSS膝关节评分和1989年美国膝关节外科学会KSS评分最为常用。研究显示这两种评分可重复性高,能敏感反映手术及康复治疗前后的变化。通过评测者面谈和体格检查,结合关节置换手术本身的特殊性,数字定量化评估膝关节的疼痛、关节活动范围、韧带稳定性、肌肉力量、骨对线、挛缩畸形及其功能(日常生活活动能力、行走能力、上下楼梯、是否需要辅助用具等),获得关节解剖、生物力学等方面的信息,了解患者的功能恢复情况。围手术期康复(一)人工膝关节置换术后的康复目标防治压疮、感染、深静脉血栓和肺栓塞等并发症和失用综合征。减轻膝部疼痛,恢复充分的膝关节活动度,加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。加强步行训练,尽快恢复患者独立的日常生活活动能力,提高生活质量。(二)人工膝关节置换术后的康复治疗全膝关节置换术后尽早进行分阶段的循序渐进的康复治疗时关节功能恢复有着不可忽视的作用。目前主要的康复治疗方法包括肌打训练、关节活动度训练、本体觉训练及行走步态训练等。1)全膝关节置换术后康复的基本点是关节活动度和肌力训练:尽早开始肌力训练。术前患者由于患膝疼痛、水肿、关节活动受限常导致股四头肌及腘绳肌有不同程度的肌肉萎缩、肌力下降,腘绳肌和股四头肌之间的力量不平衡,加上手术损伤膝关节周围组织,进一步削弱膝关节周围的肌肉力量,破坏了关节的稳定性。肌力训练对于维持关节稳定性,恢复关节功能,减轻关节负载,减少假体松动率都具有重要意义。术后第1天即开始在无痛的情况下进行患肢踝关节全范围屈伸运动,股四头肌、胭绳肌及臀叽的等长收缩练习。以后根据患者的情况酌情不断增加练习的频率、强度及进行抗阻肌力练习,使患者的膝周肌力尽早得以恢复。关节活动度训练是恢复关节功能所必需的,手术疼痛减轻后就应行被动ROM训练,并嘱患者在可耐受的情况下进行患膝的主动ROM训练。2)关节置换术后本体感觉训练至关重要:关节置换术后关节本体感觉必将受到损害,术后固定也降低了关节周围的肌肉、肌腱及韧带的本体感觉。这将导致关节运动的控制能力、姿势的矫正及平衡的维持能力均有所下降。虽然术后关节的肌力训练有助于本体感觉的恢复,但本体感觉的恢复还要靠特殊的训练(如PNF疗法)。(三)康复方案根据术式、人工关节假体、患者情况以及术者经验的不同而有差别,国外的情况也如此。以下是基本方案,供参考。1)术前康复教育:向患者解释手术情况,介绍术后康复方案,教会患者进行踝泵收缩以及股四头肌、腘绳肌、臀肌的等长收缩动作,增强下肢及上肢的肌力训练。练习体位转换,教患者扶拐用3点或4点步态走路。介绍术后应避免的动作及体位。进行心理指导,消除患者对手术的恐惧及对康复的畏难情绪。2)术前评定术前进行步态控制、四肢肌力及膝关节活动范围的评定(HSS评分)。3)术后康复观察生命体征的变化、引流管是否通畅,引流液的性质、量及颜色;观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现,若切口肿胀明显、静息痛和高热时,应高度怀疑感染和深静脉血栓的形成;观察并评估术后患者的疼痛程度,遵循三级镇痛的原则止痛,即口服、肌注止痛药物,严重者应给予腰麻置管内注药。术后当天,足跟部垫高,抬高患肢休息,避免压疮。术后第1天,踝泵练习以促进血液循环,防止肌肉萎缩。进行股四头肌、月国绳肌的等长收缩练习。休息时抬高患肢。术后第2天,CPM 0°~35°患侧膝关节屈伸训练。继续上述练习。术后第3天,CPM 0°~45°屈伸,直腿抬高练习,训练卧位到坐位的转移。继续上述练习。术后第4天,CPM 0°~55°屈伸,抗阻踝泵练习,主动ROM练习.髌骨松动治疗,从床上到椅子转移。继续上述练习。术后第5天,CPM 0°~65°屈伸,开始平衡、协诃性练习,下地站立练习。继续上述练习。术后第6天,增加主动ROM练习,继续上述练习。术后第7天,CPM 0°~70°屈伸,关节本体感觉、平衡、协调性练习,练习扶双拐或步行器行走。继续上述练习并增加频度。术后第2周,CPM屈伸逐步增加至0°~90°,器械抗阻进行股四头肌、胭绳肌的等张收缩肌力练习,功能自行车练习,酌情练习上下楼。继续上述练习,增加频度、力量。术后第3周,继续上述练习,根据患者情况增加频度。增加下蹲练习。4)术后常用康复训练a.股四头肌等长练习:仰卧位或坐位,患膝伸直,在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量等长收缩股四头肌。b.腘绳肌等长练习:仰卧位或坐位,患膝伸直或稍屈曲,在不增加疼痛的前提下尽可能最大力量等长收缩腘绳肌。c.伸膝练习:坐位或仰卧位.足跟垫高,空出小腿及膝关节,保持20—30分钟。必要时可于膝上加重物。(见下图)d.直抬腿练习:仰卧位,尽可能伸直膝关节,直腿抬高至距离床面375px左右。力量增强后改为坐位。并可在踝关节处加适量负荷以强化练习。e.髌骨松动术:以手指指腹或掌根推髌骨边缘,向上、下、左、右四个方向缓慢用力推动髌骨。每方向10~20次,2~3次/日。(见下图)5)出院前评定及教育出院前进行双侧下肢肌力、膝关节ROM、行走能力、HSS评分等评定。教会患者家庭训练方案,强调术后应避免的动作及体位,3个月内每周返院康复治疗一两次。
勿将髋关节骨性关节炎等病当作股骨头坏死289时间:2007/06/25 | 来源:美德瑞关节中心| 作者:原创 | 栏目:髋关节摘要:近年来,在出专家门诊时经常可以遇到这样的病人,把带的X线片拿出来,还没叙述自己的病情就已经说自己得了“股骨头坏死”,而且明确表示在其他地方看过确认是股骨头坏死,说股骨头里已经有了囊性改变等等。可是如果细问病人的症状并结合X线片表现,得到的诊断却又不是“股骨头坏死”。最常见的情况是将类风湿性关节炎、髋关节发育不良等因素造成的髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎当成股骨头坏死。 这些年来由于各种媒体的介绍以及各种医疗广告充斥着股骨头坏死的各色消息,使股骨头近年来,在出专家门诊时经常可以遇到这样的病人,把带的X线片拿出来,还没叙述自己的病情就已经说自己得了“股骨头坏死”,而且明确表示在其他地方看过确认是股骨头坏死,说股骨头里已经有了囊性改变等等。可是如果细问病人的症状并结合X线片表现,得到的诊断却又不是“股骨头坏死”。最常见的情况是将类风湿性关节炎、髋关节发育不良等因素造成的髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎当成股骨头坏死。这些年来由于各种媒体的介绍以及各种医疗广告充斥着股骨头坏死的各色消息,使股骨头坏死的概念广为人知,但是也因此使股骨头坏死的诊断泛滥,将很多不是股骨头坏死的病诊断为股骨头坏死。更有甚者将髋关节单纯性滑膜炎等造成的髋关节疼痛等病症,而X线片等影像学检查没有异常表现的病人也诊断为股骨头坏死,并用所谓的股骨头坏死特效药治疗。股骨头坏死骨性关节炎类风湿性关节炎实际上股骨头坏死与髋关节骨性关节炎、类风湿等病在中早期时是有明显区别的。股骨头坏死在我国最常见的病因是酗酒和服用激素类药物,发病后首先出现股骨头内软骨下骨质的破坏,而关节间隙是没有变化的;但是骨性关节炎和类风湿等病由于病变首先累及关节软骨,因此早期就可以表现为关节间隙的狭窄,然后可能出现继发的股骨头内囊性改变。打个不恰当的比方,股骨头好比一个萝卜,股骨头坏死是萝卜从芯里糠了,而骨性关节炎是从萝卜皮开始坏了,最终结果都是整个萝卜全坏了。因此,尽管这些病到了晚期后均表现为髋关节的完全损坏,都需要用人工髋关节置换的方法进行治疗,但是在中早期的时候治疗措施是完全不一样的,如果将骨性关节炎和类风湿等当成股骨头坏死治疗,那么就有可能耽误病情,使原来可以控制的病情被延误。因此,遇到较难鉴别的病例,可以做一个髋关节的核磁共振检查和相关的化验检查,可以明确诊断。