郑方周医生的科普号

女儿3岁半时，曾经咳嗽1个多月才好，每天都得吃消炎药、咳嗽药。每次吃药她都犯愁，面对口感不佳的药水还有软硬兼施的爸爸，小眉头皱的让人心疼。孩子上幼儿园半年后经常出现咳嗽，断断续续，时轻时重，我作为一名儿科医生，没少为孩子的这种情况闹心。说来惭愧，那一次咳嗽持续了近1个月，抗生素用了好多种，女儿的咳嗽也没有减轻，晚上睡觉时经常剧烈咳嗽，有时可以看到有少量白色粘痰，咳嗽严重时呕吐，吐得满床都是，床单被罩换五六次，最后床单被罩也没得换了。我的老妈、女儿的老妈因为孩子咳嗽久治不愈的事与我闹得不愉快。我也很烦恼：孩子做过肺CT，没有明显炎症、没有支气管异物、没有肺及支气管的发育异常；没有慢性中毒症状、卡介苗正常接种、PPD试验阴性，肺结核可能不大；肺炎支原体查过，阴性，支原体感染不像；没有喘憋，别人用的效果很好的开瑞坦吃过、普米克也雾化吸过，咳嗽不减轻，也不是咳嗽变应性哮喘。抗生素青霉素类用过、红霉素类用过、新诺明用过，都没作用。到底是啥原因呢？没有发热等感染中毒症状，肺及气管感染因素可能性不大，哮喘也不是。我关注起肺外的因素：鼻炎、鼻窦炎，不是。胸腔结构对肺和气管的压迫，也不是。心脏彩超提示心脏也没有问题。胃炎、胃食管返流，对，女儿小时就易溢奶，上幼儿园后有时还说腹痛，先吃点吗叮啉看看，吃完两天吗叮啉，咳嗽就减轻了好多，夜间也不咳嗽了，原来女儿咳嗽极可能是胃食管反流引起的。我就给孩子吃治疗胃炎和食管返流的药：西咪替丁、阿莫西林、吗叮啉等，一个礼拜过去了，咳嗽症状基本消失，孩子又像原来那样活泼可爱了。原来真是胃食管反流惹的祸，继续巩固治疗2周，咳嗽的烦恼没有了。只是吃了3个礼拜的药，犯了3个礼拜的愁。其实，引起孩子咳嗽原因很多，气管及肺的炎症最多见，所以治疗咳嗽多数医生及家长选择抗感染和化痰止咳，大多数孩子肯定是屡试屡爽，没有问题的，但一部分孩子咳嗽有时候就不是上面的原因了。正规抗感染后仍然咳嗽，肺部X线检查无明显异常的孩子常见原因是上气道咳嗽综合征、咳嗽变易性哮喘和胃炎、胃食管返流，上气道咳嗽综合征是上呼吸道、副鼻窦等部位分泌物向后滴导致咳嗽，胃炎、胃食管返流导致反射性咳嗽和返流物致呛咳。其他还有些少见原因心脏血管畸形、腹部疾病影响膈肌等，这些异常也可以引起频繁咳嗽。所以当孩子咳嗽不止，久治不愈时一定想一想是不是还有其他原因，不要只在肺和气管发炎治疗这一条道上跑到黑，这样会耽误孩子，引起不必要的烦恼。

如果发现自家宝宝有下述症状，应及早到医院就诊，以确诊是否患有先天性心脏病，并及时处理。 1、生长发育迟缓 多数先天性心脏病患儿的发育比同龄儿童明显迟缓，体重增加慢，体形消瘦，易出汗，若排除营养缺乏或佝偻病后，就极有可能是先天性心脏病引起的心功能不全和心脏供血不足。 2、吃奶困难 呼吸急促，憋气，紫绀，喂奶时常有呛咳、拒食现象发生，胸部左侧心前区可能有隆起，这些都是心功能不全的表现。 3、频发呼吸道感染 孩子抵抗力低，常有上呼吸道反复感染发作现象，病情较重时可出现喘鸣、声音嘶哑等，这些绝不是一般感冒所引起的，而且按常规用抗感冒药治疗难以收效。

儿童慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续≥4周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就诊症状。1. “哮喘”引起咳嗽-咳嗽变异性哮喘（CVA）如果咳嗽超过2个月，则应考虑变异型哮喘的可能。是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。其诊断标准是：慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率>20%；支气管扩张剂治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。2. 上气道咳嗽综合征（各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽）鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征（PNDS）。由于目前无法明确是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。慢性鼻窦炎影像学可见鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由于普通感冒是人类最常见的疾病，故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁，大气污染加重，患者叠进感冒药、滥用抗生素等，使本病发病日趋增多。3. (呼吸道)感染后咳嗽：是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4. 胃食管反流性咳嗽因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，其次为咽球感和（或）咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，个别表现为夜间咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。24小时食管Ph监测可以诊断。其机理不清，可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻症状，治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。5.其他（如下列举一部分）心因性咳嗽：心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引起咳嗽由一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现缺乏特征性，多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多，肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效，支气管扩张剂治疗无效。就诊前患者多数病程超过3个月，甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关，如尘螨、花粉、蘑菇孢子等，也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关，如橡胶手套、丙烯酸盐等。通常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服。耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7 d咳嗽明显减轻乃至消失。

原创2016-10-28儿科蜡笔小新医学界儿科频道发烧是只“披着狼皮”的羊，看上去可怕而已，但比发烧更重要的是透过“狼皮”看它葫芦里卖的是什么药！本文详细解析——发烧是否会“烧坏脑子”？作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新来源：医学界儿科频道发热是许多患儿就诊的主诉，占儿科急诊的50%以上。关于发烧真的会“烧坏脑子”吗？反复高热的患儿是否可以联用或交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬？是家长及广大儿科医生均非常关注的问题。这个问题一直存在争议，目前各级医院均普遍存在交替使用的情况。许多儿科医生推荐联用或交替使用“退烧药”，这种做法同时也得到许多患者的认可。那么，“退烧药”到底能否交替或联用？要回答这个问题，首先必须回答以下问题：“退烧药”的本质是什么？发烧真的会“烧坏脑子”吗？使用“退烧药”的目的是什么？如果交替或联合使用“退热药”会产生什么风险？如果是高热惊厥的患儿反复高热是否可以联用或交替使用“退热药”？一、“退烧药”的本质是什么？抓住事物的本质才能预判事物的发展方向，要知道是否可以联用或交替使用“退烧药”，要知道“退烧药”的本质。“退烧药”又称解热镇痛抗炎药，是一类具有解热镇痛、抗炎、抗风湿等作用的药物，由于其特殊的抗炎作用，1974年在意大利米兰召开的国际会议上将本类药物又称为非甾体类抗炎药(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)，阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物(aspirin-like drugs)。儿科临床实践中，公认的、安全有效的NSAIDs药物有且只有两个——对乙酰氨基酚和布洛芬。解热镇痛药的作用机制是抑制机体内前列腺素（prostaglandin，PG）-2Q+的生物合成。花生四烯酸在前列腺素合成酶（COX）的作用下可以产生各种PG，PG参与各种生理和病理过程的调节，如炎症、发热、疼痛、凝血和胃酸分泌，以及血管、支气管和子宫平滑肌的舒缩。也因此，NSAIDs具有抗炎、退热、镇痛、抗凝、调节胃酸分泌等作用。当我们使用NSAIDs药物只希望它起到退热作用时，由于作用机制，它同时会产生相应的副作用，如上消化道出血、血液系统损害、诱发或加重支气管哮喘等。因此，过多或过频繁使用退热药会更患儿带来相当的风险。NSAIDs的解热镇痛抗炎作用可能与抑制COX-2有关；而抗血栓作用及多数不良反应则可能与抑制COX-1有关，药物对两种COX的选择性不同。“退烧药”（NSAIDs）的作用机制：NSAIDs通过抑制COX来抑制PGs的合成，从而起到退热、抗炎、镇痛等作用二、发烧真的会“烧坏脑子”吗？孩子一旦“发烧”，家长就心急如焚，急急忙忙带到医院，更有甚者因为孩子发热不能及时就诊而大闹儿科急诊，甚至辱骂或对医务人员动手动脚，严重扰乱医院原本就已经很紧张的就诊环境。家长最常见也是最荒谬的理由是——怕孩子发烧会“烧坏脑子”！那么，发烧真的会“烧坏脑子”吗？事实上，发烧不是一种“病”，发烧只是疾病的外在表现，是疾病的症状，发烧本身并不会“烧坏脑子”。没有任何研究和临床表明发热本身会恶化病情或“烧坏脑子”！但许多家长可能会反驳，隔壁老王家的娃，之前因为发烧，现在小孩变得傻傻的，腿脚也不利索了，那不就是“烧坏脑子”了吗？这是一个很好的问题，甚至有时候会把医务人员问蒙，不知从何解释。有些中枢神经系统感染，比如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎临床表现为发烧，如不能及时诊治，可能会产生神经系统后遗症，诸如癫痫、脑瘫、智力障碍、肢体运动障碍等。但你得搞清楚，并不是“发烧”本身引起“烧坏脑子”，是颅内感染引起的，发烧和“烧坏脑子”都是由于颅内感染引起的。同理，发烧本身也不会烧坏心脏等其他器官或组织。事实上，儿科门急诊发热的患儿绝大多数都是普通的呼吸道感染，这种发烧本身并不会对患儿健康产生任何不良影响。发烧是只“披着狼皮”的羊，看上去可怕而已，但比发烧更重要的是透过“狼皮”看它葫芦里卖的是什么药，重要的是发烧背后的病因。那么，有些家长又会问了，既然不是发烧本身“烧坏脑子”，那么万一我家孩子是由于会“烧坏脑子”的疾病引起的发烧呢？对于发烧患儿，我们反复强调，不能只是关注发热这个症状，还要关注发热时间长短、热峰、睡眠、饮食、眼神、活动、循环、呼吸和精神状态等等。特别是精神状态，如果发热伴随精神反应差、肢体异常运动、眼神游离、皮肤花斑纹等严重疾病的症状和表现，这时候才应该引起家长的高度重视。如果患儿发烧合并咳嗽、流鼻涕、鼻塞等呼吸道症状，且精神反应良好，活动和平时差不多，食欲也很好，那么多数并不会是严重到会“烧坏脑子”的疾病。三、使用“退烧药”的目的是什么？既然发烧本身不会“烧坏脑子”，也不会烧坏其他任何器官。那么，接下来我们要回答：使用“退烧药”的目的是什么？既然发烧不是一种“疾病”，只是疾病的表现之一，那么“退烧药”就只是“对症”治疗而不是“对因”治疗，也就是“退烧药”只是“治标”而不能“治本”。如此一来就好理解，“退烧药”并不是为了让孩子体温正常，而是为了缓解孩子的不适，减少孩子由于发热引起的不舒服。事实上，有研究表明，NSAIDs起效后，体温一般是下降1-2℃，而不是正常。因此，即便服用NSAIDs后患儿体温仍然高于38.5℃，但患儿头晕、头痛、疲倦、胃纳等症状得到缓解，那么退热药的目的也就达到了，没有必要一味追求体温正常！事实上，盲目追求体温正常只不过为了缓解家长自己的“发热恐惧症”，而不是治疗患儿的“发烧”，但为了达到体温正常而增加药量或交替使用“退烧药”只会增加患儿的相关风险！我在临床上，遇到反复高热一个月以上，但并没有因为发热本身而“烧坏脑子”。由于家长对退热药的期望过高，希望服用后体温能维持正常水平，所以在服用退热药后体温没有正常就找到医生大吵大闹，对医生的医疗行为产生不信任，甚至辱骂医生。这种行为是极不理智和荒谬可笑的，与家长缺乏相关医学知识的背景息息相关，希望看到这篇文章的家长能够更加理智地就医，选择合理的就医时机，遵守医疗秩序，尊重医务人员。后记：本文着重从“退烧药”的本质切入，对“发烧是否会烧坏脑子”进行深入剖析。那么，“退烧药”到底能否交替或联用？如果交替或联合使用“退烧药”会产生什么风险？如果是高热惊厥的患儿反复高热是否可以联用或交替使用“退烧药”？请关注明天的《退烧药到底是否可以交替使用？》References[1]Wong T, Stang AS, Ganshorn H, et al. Cochrane in context: Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Evid Based Child Health. 2014. 9(3): 730-2.[2]Pauchard JY, Gehri M. [How to treat pediatric fever in 2013 with little evidence-based?]. Rev Med Suisse. 2014. 10(412-413): 114-5.[3]El-Radhi AS. Fever management: Evidence vs current practice. World J Clin Pediatr. 2012. 1(4): 29-33.[4]Pereira GL, Dagostini JM, Pizzol TS. Alternating antipyretics in the treatment of fever in children: a systematic review of randomized clinical trials. J Pediatr (Rio J). 2012. 88(4): 289-96.[5]罗双红,舒敏,温杨等. 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题询证指南（标准版）.中国询证儿科杂志,2016.11(2):81-96

临沂市妇幼保健院儿内科郑方周回复： 轮状病毒肠炎病程一般来说有3个2-3天的病情变化期，第一个2-3天：发热、呕吐、蛋花汤样便。第二个2-3天：更频繁的腹泻，可达7-20次每天。第三个2-3天：交替期，正常大便与蛋花汤样便交替出现。这个疾病是到了时间就可以自愈的，治疗主要是解决脱水、电解质紊乱，心肌、肝脏合并的损害。 你家宝宝一定多饮水，治疗腹泻可以口服思连康（1粒每次，每天三次） 整肠生（每次1粒，每天两次）。这些益生菌是活菌，最主要有两怕：1.怕热，需要用温水或奶化药。2.怕氧，接触空气时间一长就可以被氧气杀死，所以打开包装后尽快服用。此二点是需要注意。