湘雅二医院胸外科科普号

一、概述原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占80%～85%，其余为小细胞肺癌。由于小细胞肺癌独特的生物学行为，治疗上除了少数早期病例外，主要采用化疗和放疗结合的综合治疗。如果没有特别说明，肺癌指代非小细胞肺癌。肺癌是我国30年来发生率增长最快的恶性肿瘤，20世纪70年代中期开展的我国第一次死因回顾调查资料表明，当时我国肺癌死亡率为5.47/10万，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宫颈癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我国第二次死因抽样调查结果显示，20世纪90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，仅次于胃癌和食管癌。在21世纪开展的第三次死因回顾调查则显示肺癌已居癌症死亡原因首位。根据全国肿瘤登记中心的最新统计数据提示：我国2011年新增肺癌病例约65万例，有52万例死于肺癌，两者均排名恶性肿瘤的第一位。全国肿瘤登记中心2016年发布数据显示，2015年我国新发肺癌病例73.33万（男性50.93万，女性22.40万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我国肺癌死亡人数为61.02万（男性43.24万，女性17.78万），占恶性肿瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地区分布上，我国城市肺癌死亡率均高于农村地区。东、中部城市和农村肺癌死亡率明显高于西部。发病年龄＞40岁人群死亡率快速升高。二、筛查和诊断（一）肺癌的危险因素由于我国工业化不断发展导致空气污染日益加重，加之烟草流行率全球最高以及老龄化等因素的影响，肺癌的发病率和死亡率越来越高。在未来几十年中，肺癌将一直是我国癌症防治的重中之重。大量的流行病学研究表明，肺癌发生的主要危险因素包括以下因素。1.吸烟和被动吸烟吸烟是目前公认的肺癌最重要的危险因素。香烟在点燃过程中会形成60余种致癌物。烟草中的亚硝胺、多环芳香碳氢化合物、苯并芘等，是对呼吸系统致癌性很强的物质。1985年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）确定吸烟为肺癌病因。吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关。欧美国家吸烟者肺癌死亡率约为不吸烟者的10倍以上，亚洲则较低。被动吸烟也是肺癌发生的危险因素，主要见于女性。被动吸烟与肺癌的关联最早于20世纪80年代初报道。Stayner等在2003年对22个工作场所烟草暴露与肺癌危险的研究进行Meta分析表明，非吸烟工作者因工作环境被动吸烟肺癌的发病危险增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18～1.29），而在高度暴露于环境烟草烟雾的工作者的肺癌发病危险则达2.01（95%CI：1.33-2.60），且环境烟草烟雾的暴露时间与肺癌有非常强的关联。2.室内污染室内污染主要包括室内燃料和烹调油烟所致污染。室内煤燃料的不完全燃烧和烹调油烟均可产生苯并芘、甲醛、多环芳烃等多种致癌物。室内燃煤与肺癌的关联首先由我国云南宣威进行的研究发现，两项病例对照研究报告了燃煤量与肺癌的阳性关联，随后队列干预研究中显示改炉改灶干预措施可显著降低当地肺癌发病率。我国上海、甘肃、香港的研究也表明烹调油烟（炒、炸）与肺癌的发病危险相关。近年来雾霾污染备受关注，雾霾的组成成分非常复杂，包括数百种大气颗粒物，需进一步探索其对肺癌发病的影响。3.室内氡暴露氡是一种无色、无嗅、无味惰性气体，具有放射性。当人吸入体内后，氡发生衰变的放射性粒子可在人的呼吸系统造成辐射损伤，引发肺癌。含铀矿区周围氡含量高，而建筑材料是室内氡的最主要来源。如花岗岩、砖砂、水泥及石膏之类，特别是含放射性元素的天然石材。欧洲、北美和中国的三项汇总分析结果表明，氡浓度每增加100Bq/m3，肺癌的危险分别增加8%（95%CI：3%～16%）、11%（95%CI：0～8%）和13%（95%CI：1%～36%）。此外，氡与吸烟之间还存在交互作用。4.室外空气污染室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金属、颗粒物质、臭氧等。Chen等系统评价1950年至2007年的17项队列研究和20项病例对照研究时发现空气中细颗粒物（PM2.5）每增加10μg/m3，肺癌死亡危险增加15%～21%。5.职业因素多种特殊职业接触可增加肺癌的发病危险，包括石棉、石英粉尘、镍、砷、铬、二氯乙醚、矿物油、二氯甲醚等。孙统达等对中国石棉接触人员癌症死亡队列研究的Meta分析结果表明，石棉与肺癌的发生密切相关。Driscoll等估计全球范围内肺癌的职业因素归因比例在男性和女性分别为10%和5%，我国男性和女性职业因素归因比例为10.6%和7.0%。6.肺癌家族史和遗传易感性肺癌患者中存在家族聚集现象。这些发现说明遗传因素可能在对环境致癌物易感的人群和（或）个体中起重要作用。Matakidou等的系统评价结果显示肺癌家族史与肺癌的RR为1.84（95%CI：1.64～2.05）；林欢等报道了633例的肺癌家系调查，家系中有1个肺癌患者的调整OR为2.11，2个以上的肺癌患者调整OR达到4.49。在非吸烟者中则为1.51（95%CI：1.11～2.06）。目前认为涉及机体对致癌物代谢、基因组不稳定、DNA修复及细胞增殖和凋亡调控的基因多态均可能是肺癌的遗传易感因素，其中代谢酶基因和DNA损伤修复基因多态性是其中研究较多的两个方面。7.其他与肺癌发生有关的其他因素还包括营养及膳食、社会心理因素、免疫状态、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、经济文化水平等，但其与肺癌的关联尚存在争议，需要进一步研究评价。（二）高危人群的筛查在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量螺旋CT（low-dose computedtomography，LDCT）对发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的4~10倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT年度筛查能发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡气暴露史，职业暴露史（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅、柴油废气、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史，被动吸烟史。按风险状态分为以下3组。1.高危组年龄55～74岁，吸烟史≥30包年，戒烟史＜15年；或年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟之外的危险因素。2.中危组年龄≥50岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。3.低危组年龄＜50岁和吸烟史＜20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。（三）临床表现肺癌的临床表现具有多样性但缺乏特异性，因此常导致肺癌诊断的延误。周围型肺癌通常不表现出任何症状，常是在健康查体或因其他疾病行胸部影像学检查时发现的。肺癌的临床表现可以归纳为：原发肿瘤本身局部生长引起的症状，原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状，肿瘤远处转移引起的症状以及肺癌的肺外表现（瘤旁综合征、副肿瘤综合征）等。1.原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，50%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。②咯血，肺癌患者大约有25%～40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。③呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。④发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。⑤喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。2.原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。3.肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等4.肺癌的肺外表现除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%～20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征的可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。（四）体格检查1.多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等，提示远处转移的可能。（五）辅助检查1.实验室检查（1）实验室一般检测：患者在治疗前，需要行实验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。1）血常规。2）肝肾功能及其他必要的生化免疫等检测。3）出凝血功能检测。（2）血清学肿瘤标志物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。1）辅助诊断：临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。①SCLC：NSE和ProGRP是辅助诊断SCLC的理想指标。②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。2）注意事项①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间。③不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。④标本采集后需尽快送检到实验室，标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。2.影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET-CT等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。（1）胸部X线片检查：在我国，X线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦X线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT扫描。（2）胸部CT检查：胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟癌。1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞状细胞癌、小细胞癌，近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影，通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主，在抗炎治疗后炎症消散，但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿，再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突，形成反“S”征。支气管不完全阻塞时CT可见支气管通气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT薄层（重建层厚1～1.25mm）增强扫描及多平面重建（MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，应常规应用。如无禁忌证，应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时，MRI对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助，T2WI肺不张的信号高于肿瘤，T1WI增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm的局限病变称为结节，而直径＞3cm者称为肿物。分析影像表现时，结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时，应常规应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR可在各方向观察结节的形态，有助于定性诊断。对于实性结节，鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状。随着体检的逐步普及，影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征，诊断相对容易。b.密度CT平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质，分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度，为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩盖肺实质，病变内可见周围肺血管穿行；实性结节完全掩盖肺实质，无磨玻璃样密度成分；部分实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节，根据大小及密度，多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌，有多发倾向，术前应仔细观察全肺薄层，有利于治疗方案的确定。增强扫描：增强CT扫描与平扫比较，以增加15～20HU作为鉴别良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。c.内部结构支气管气相和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见。薄层CT显示较好，常与空泡征同时存在。图像后处理技术如MPR有助于显示斜行的支气管气相。空泡一般指1mm左右的小空腔，常见于腺癌，约占20％～25％，常为多个，部分可能为充气支气管的轴位相，也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。钙化：薄层CT发现结节内钙化的概率远大于常规CT，约6％～10％肺癌内可出现钙化，钙化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性，弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法（HRCT）会产生边缘增强伪影，容易勾画出结节边缘高密度，易误为钙化，应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成，可达1～10cm，可为中心性，也可为偏心性。空洞壁多为0.5～3cm，厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌，一部分为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长，也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不均匀，肿瘤的主要成分可以是实性，也可以磨玻璃成分为主。肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润尚未完全破坏肺泡间隔，但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍有含气，形成肺实变，亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管，CT图像上称为血管造影征。可见于肺黏型液腺癌，也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。d.瘤—肺界面：结节边缘向周围伸展的线状影、近结节端略粗的毛刺样改变多见于肺癌。通常厚度＜2mm者称细毛刺，＞2mm者称粗毛刺。形成毛刺的病理基础为肿瘤侵犯邻近小叶间隔、瘤周肺实质纤维变和（或）伴有炎细胞浸润所致。e.邻近结构胸膜改变：胸膜尾征或牵曳征是从结节或肿物至胸膜的细线状或条状密度增高影，有时外周呈喇叭口状，大体病变可见局部为胸膜凹陷，主要由肿物内成纤维反应造成的瘢痕收缩牵拉局部胸膜所致，其内可充填有液体或胸膜外脂肪，以肺腺癌最为常见。上述线状改变较厚或不规则者应考虑有肿瘤沿胸膜浸润的可能。卫星病灶：以肺腺癌多见，常可呈结节或小片状，卫星瘤灶与主病灶位于同一肺叶者属T3期，位于同侧肺内属T4期。良性病变特别是肺结核也可见卫星病变。f.肿瘤体积倍增时间：肿瘤体积倍增时间是指肿瘤体积增长1倍（直径增长约26%）所需的时间，是判断良恶性的重要指标之一。不同病理类型的肺癌，生长速度有明显差异，倍增时间变化很大，一般＞30天、＜400天，鳞癌＜腺癌＜微浸润腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤样增生，纯磨玻璃结节的体积倍增时间常＞800天。三维体积测量更易于精确对比结节体积的变化，确定倍增时间。3）肺上沟瘤：CT可以显示肺尖部病变，可鉴别肿物与胸膜增厚，显示骨破坏、胸壁侵犯范围以及肿瘤是否向颈根部侵犯。增强CT-MPR和最大密度投影（MIP）的应用非常重要，后者主要用于显示大血管如锁骨下动脉是否受侵。MRI有很好的软组织分辨率，可以显示胸廓入口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和骨髓有无受侵优于CT。CT在判断骨皮质受侵方面优于MRI。4）肺癌影像鉴别诊断a.支气管阻塞性病变的鉴别诊断：支气管阻塞性病变的原因可以分为以下几种。肿瘤性：包括中央型肺癌，支气管腔内良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等，炎性肌纤维母细胞瘤，少数情况转移瘤和淋巴瘤可引起支气管阻塞性改变。感染性：结核、结节病、右肺中叶综合征等。其他：异物、支气管结石病、肺淀粉样变性等。a1中央型肺癌：如前述。a2结核：肺内表现以一段或多段受累多于全叶受累。有时可见不同肺叶或对侧有播散病变。如果全叶均为干酪性病变则该叶体积可增大，叶间裂膨隆，内可有空洞。肺癌引起的阻塞性改变多为阻塞远端全段或叶或肺不张（或炎症）。结核性支气管病变可致支气管扭曲狭窄，也可为不规则支气管扩张充气，病变近端无肿物，是与肺癌的重要鉴别点，有时支气管壁可见到钙化，更支持结核的诊断。有支气管腔狭窄表现时与肺癌鉴别较困难。结核所致的肺门或纵隔肿大淋巴结其发病部位与淋巴引流区无明显相关，可有钙化或边缘环形强化，边缘模糊、融合呈多环形表现时是结核的典型表现。肺癌的转移淋巴结与引流区分布有关，淋巴结边缘环形强化偶可见于鳞癌的转移，但罕见于腺癌、小细胞癌。a3支气管腔内肿瘤：支气管腔内良性肿瘤罕见，肺错构瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤等均可引起不同程度阻塞性改变。支气管腔内软组织密度肿物或结节伴肺不张而无纵隔、肺门淋巴结肿大时，影像很难鉴别良、恶性肿瘤，但良性肿瘤非常罕见，术前多诊断为中央型肺癌，临床病史较长、多次支气管检查无恶性证据时，应考虑良性肿瘤可能。支气管腔内错构瘤薄层CT多能检出脂肪密度、钙化灶，鉴别相对容易。此外，位于支气管腔内的炎性肌纤维母细胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不张，属于低度恶性间叶性肿瘤。a4支气管内异物：有异物吸入史，反复固定部位的感染支持异物伴阻塞性改变的诊断。CT检查如果发现支气管腔内脂肪密度灶（脂类吸入）或高密度灶（骨的吸入）时诊断较容易。b.孤立性肺结节/肿物的鉴别诊断：孤立性肺结节/肿物病因如下。肿瘤性：恶性肿瘤包括周围型肺癌、单发肺转移瘤、恶性淋巴瘤、肺恶性间叶组织肿瘤；良性肿瘤包括错构瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病变：结核球、球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、真菌感染。发育异常：支气管/肺囊肿，肺隔离症，动静脉瘘。其他：球形肺不张。b1周围型肺癌：如前述。b2结核球：结核球常位于上叶后段或下叶背段，但也不乏发生于非典型部位者。影像表现多呈圆形、类圆形外形，可规则或不规则，轮廓往往平直成角。基于其炎症的特性，边缘可有长的触角状或索条状影，邻近常有胸膜增厚粘连，与肺癌因成纤维反应或癌细胞沿小叶间隔浸润所致之毛刺和胸膜内陷有所不同，但有时也极难鉴别。钙化、空洞不少见，结核空洞的洞壁多较薄而光整，与肺癌因坏死而致的洞壁结节状增厚有所不同，洞内很少见有液面。结核空洞也可呈新月状或圈套圈的怪异状。结核结节（肿块）的周围常可见斑片状的卫星病灶。有的病例可见引流支气管。增强扫描较有特点，可无强化或环形强化，环形强化的厚度取决于结核球周边肉芽组织的多少。b3肺错构瘤：光滑或有浅分叶的周围型结节，可有钙化，典型者为爆米花状。薄层CT检出瘤内脂肪成分对确诊有帮助。增强扫描无明显强化。软骨瘤型错构瘤可以呈分叶状，无钙化或脂肪成分，有时需与周围型肺癌鉴别。b4硬化性肺泡细胞瘤：X线胸片上表现为圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，如用笔勾画。CT平扫密度均匀，有时有小低密度区和粗大点状钙化，偶尔可见囊性变。CT增强后有中度至明显强化。对于增强早期呈明显不均匀强化的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，应行延时扫描。病变远端有时可有轻度阻塞性改变。罕有肺门、纵隔淋巴结受累，且不影响预后。b5球形肺炎、肺脓肿和机化性肺炎：多发生于双肺下叶背段和下叶基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建显示病变为非规则形，而肺癌多为各方向较为一致的球形。急性炎症时，中央密度高，周围密度低，边缘模糊，形成脓肿时，病变中央可出现较规则的低密度坏死区，形成小空洞时，空洞壁较规则。邻近胸膜反应性增厚，范围较广泛。经有效抗感染治疗后，病变通常明显缩小。b6真菌感染：曲菌球：典型表现是厚壁或薄壁空洞内可见边缘明确的结节灶，伴空气新月征，变换体位扫描，其内曲菌球可活动。血管侵袭性曲霉菌病早期表现为边缘模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺实变，晚期可以表现为伴空气新月征的空洞性结节，即曲菌球。慢性坏死性曲霉菌病可表现为实变、较大空洞病变，内壁不规则。可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜增厚。b7肺隔离症：影像学检查在肺隔离症的诊断中非常重要，多数病例可以确定诊断。多位于下叶后或内基底段，左侧多于右侧。叶内型主要表现为密度均匀肿块，呈圆形、卵圆形，少数可呈三角形或多边形，边界清晰，密度均匀者CT值与肌肉相仿，与支气管相通者则表现为密度不均匀，内见囊性改变，囊内密度接近于水，边界规则清楚，囊内有时见到气体，如有伴发感染，则可见到液平，短期内可有改变。肺叶外型表现为邻近后纵隔或膈上的密度增高影，边缘清晰，密度均匀，很少发生囊性变。多层CT血管成像（CTA）对异常动脉及内部结构的显示具有更大的优越性，可多角度观察异常供血动脉来源于胸主动脉、腹主动脉或其他少见动脉以及引流静脉。b8支气管/肺囊肿：位于中纵隔气管旁或肺门附近者表现较典型，不难诊断。位于肺外周者，多数表现为圆形或类圆形，轮廓清楚，光滑，少有分叶。典型者为水样密度，密度较高者并不少见，少数含乳钙状物者，可高于软组织密度，但增强扫描无强化。囊壁可有钙化。发生与细支气管的囊肿可呈分叶状，边缘不光整，其内甚至可见小空泡，与肺癌鉴别有一定困难，增强前后密度无变化可帮助诊断。b9肺动静脉瘘：肺动静脉瘘为先天性血管发育异常，青年女性多见。CT表现为1个或多个圆形或椭圆形结节，可有圆形或弧形钙化，增强扫描通常可显示增粗的供血动脉和引流静脉。b10球形肺不张：球形肺不张常见于胸膜炎及积液吸收后，由于局部胸膜粘连，限制了肺的扩张所致的特殊类型肺不张。多位于肺底或肺的后部，呈圆形或类圆形边缘清楚的肿物。CT扫描可以显示血管及支气管影呈弧形、扭曲状向肿物中心卷入，有如蜗牛状或彗星尾状，邻近胸膜增厚，病变部分肺体积缩小，周围肺组织代偿性肺气肿。b11单发肺转移瘤：多数影像表现为圆形或略有分叶的结节，边缘清楚，密度均匀或不均匀，但也有少数可表现为边缘不规则有毛刺。边缘清楚、光整者需与肉芽肿、错构瘤等肺良性病变鉴别，边缘不规则者需与第二原发肺癌鉴别。（3）MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘对比剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。（4）PET-CT检查PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians，ACCP）临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌疗前分期，PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET-CT摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-CT摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET-CT实体瘤疗效评价标准（PET Response Criteria in Solid Tumors，PERCIST，表1）。表1实体瘤PET疗效评价标准（PERCIST）（2009年）完全代谢缓解（CMR）可测量病灶18F-FDG摄取完全消失，至低于肝脏平均放射活性，且不能与周围血池本底相区别部分代谢缓解（PMR）靶病灶18F-FDG摄取降低≥30%，且绝对值降低≥0.8疾病代谢稳定（SMD）非CMR、PMR、PMD疾病代谢进展（PMD）靶病灶18F-FDG摄取增加≥30%，且绝对值增加≥0.8；或出现新病灶注：推荐采用瘦体重（lean body weight，LBW）校正标准摄取值（standardized uptake value），减少治疗过程中患者体重变化对参数的影响（5）超声检查：由于肺气及肋骨、胸骨的遮挡，超声通常并不能显示肺内病灶，肺癌患者的超声检查主要应用于锁骨上区淋巴结、肝脏、肾上腺、肾脏等部位及脏器转移瘤的观察，为肿瘤分期提供信息。超声还可用于对于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。超声引导下穿刺可对胸膜下肺肿瘤，锁骨上淋巴结，实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查。肺癌的诊断主要根据临床表现，和各种辅助检查。肺癌尤其是周围型肺癌在影像上与部分肺结核病灶，以及部分慢性炎症性病变很难鉴别，所以肺癌的确诊需要通过各种活检或穿刺术以获得病理学或细胞学的证据。（6）骨核素扫描：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证；术前PET-CT检查可以替代骨扫描。3.内镜及其他检查（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。（2）纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检获是肺癌定性诊断的方法之一。（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。（六）病理组织学检查1.诊断标准活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量避免使用非特殊类型（NSCLC-NOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据2015年WHO肺癌分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。2.诊断规范肺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。（1）标本处理要点：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30分钟。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：支气管镜活检标本为宜6～24小时；手术切除标本宜为12～48小时。细胞学涂片（痰液、胸腔积液）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同，采用10%中性缓冲福尔马林固定液固定，时间≥2小时。（2）标本大体描述及取材要求1）活检标本核对无误后将送检组织全部取材。2）局部肺切除标本①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm时需将瘤体全部取材。⑤切取非肿瘤部位肺组织。3）肺叶切除标本①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。③查找肺门淋巴结。④按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5~1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（＜3cm的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×0.3cm。（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质，即肺内转移癌或多原发癌。（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1和P40；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和ROS1融合基因检测。有条件者可进行Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret融合基因等检测和PD-L1免疫组化检测。EGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测，检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；对于ALK和ROS1融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充。有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段，但由于目前缺乏NGS质控和行业规范标准，以及成本和费用较高，制约该技术在临床中的应用。3.病理诊断报告（1）肿瘤①组织分型②累及范围③是否侵犯胸膜④脉管浸润⑤神经侵犯（2）切缘①支气管切缘②血管切缘③肺切缘（局部肺切缘标本）（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等） （4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）①总数②受累的数目（5）远处转移 （6）其他组织/器官 （7）？？？【缺失？】（8）有困难的病例提交上级医院会诊（提供原始病理报告用以核对送检切片信息减少差错，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）三、肺癌的病理分型和分期（一）世界卫生组织（World Health Organization）2015年肺癌组织学分型标准肺癌组织学分型（WHO 2015）组织学分型和亚型ICDO代码组织学分型和亚型ICDO代码上皮源性肿瘤神经内分泌肿瘤腺癌8140/3小细胞肺癌8041/3胚胎型腺癌8250/3混合型小细胞癌8045/3腺泡型腺癌8551/3大细胞神经内分泌癌8013/3乳头型腺癌8265/3混合型大细胞神经内分泌癌8013/3实性型腺癌8230/3类癌浸润性黏液腺癌8253/3典型类癌8240/3黏液/非黏液混合性腺癌8254/3不典型类癌8249/3胶样腺癌8480/3浸润前病变胎儿型腺癌8333/3弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生8040/0肠型腺癌8144/3大细胞癌8012/3微浸润性腺癌腺鳞癌8560/3非黏液性8256/3d肉瘤样癌黏液性8257/3多型细胞癌8022/3浸润前病变梭形细胞癌8032/3不典型腺瘤样增生8250/0d巨细胞癌8031/3原位腺癌肉瘤8980/3非黏液性8250/2肺母细胞瘤8972/3黏液性8253/2其他未分类类癌鳞状细胞癌8070/3淋巴上皮样癌8082/3角化型鳞状细胞癌8071/3NUT癌8023/3非角化型鳞状细胞癌8072/3唾液腺型肿瘤基底样鳞状细胞癌8083/3黏液表皮样癌8430/3浸润前病变腺样囊性癌8200/3鳞状细胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3多形性腺瘤8940/0肺癌主要组织类型为鳞状细胞癌和腺癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、神经内分泌癌（类癌、不典型类癌和小细胞癌）、小涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤）等。1.鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%~40%，其中2/3表现为中央型，1/3为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。2.腺癌腺癌占肺癌的40%～55%，在许多国家已经超过鳞状细胞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。简述如下：①非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内，常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新概念。定义为≤3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%。③微小浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以贴壁式生长为主，浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，前提是除外了肺内播散的可能。MIA如果完整切除，总体5年生存率为100%。④浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括贴壁式、腺泡状（腺型）、乳头状、微乳头状和实体伴黏液分泌型。3.神经内分泌癌神经内分泌癌分为类癌、不典型类癌和小细胞癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞癌占所有肺癌的15%～18%，属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌分为类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高。两者之间的区别在于每10个高倍视野2个核分裂像为界，另外，小灶坏死的有无也是其区别之一。与类癌相比，不典型类癌常发生于外周，转移率增加，预后相对较差。类癌和其他肺癌不同，该肿瘤与吸烟无关，但在分子病理方面与其他类型的肺癌有许多相似之处。大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，约占肺癌的9%，是排除性诊断。亚型有大细胞神经内分泌癌、淋巴上皮样癌、基底细胞型、透明细胞样癌和大细胞癌伴有横纹肌表型成分。大细胞癌通常体积较大，位于外周，常侵犯脏层胸膜、胸壁或邻近器官。基底细胞型可为中央型并沿支气管壁周生长。肿瘤扩散同其他类型的非小细胞癌。大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死，预后与小细胞癌相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分，大部分复合成分为腺癌。4.其他类型的肺癌①腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%~2.3%.根据WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。②肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分[梭形和（或）巨细胞样]的分化差的非小细胞癌，分5个亚型：多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。③小涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题，区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴，异型性明显。5.免疫组化和特殊染色合理恰当选择免疫组化项目可有效保留足够的组织标本进行分子诊断。当肿瘤分化较差、缺乏明确的腺癌或鳞癌形态特征时，应用免疫组化或黏蛋白染色明确诊断是必需的。腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解决大部分腺癌和鳞癌鉴别诊断问题。对于疾病有进一步进展的患者，为了尽可能保留组织做分子病理检测，推荐使用限制性免疫组化指标检测进行组织学分类，例如检测单一表达在鳞癌细胞上的蛋白P63/P40，单一表达在腺癌细胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，则可分类大部分非小细胞肺癌。实体型腺癌细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。神经内分泌肿瘤标记物可选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10％肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；内分泌标记物仅CD56阳性时需密切结合病理形态。（二）肺癌的分期TNM分期（pTNM分期UICC第8版）标准如下。T分期（原发肿瘤）pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。pT0：无原发肿瘤的证据。pTis：原位癌pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。pT1mi：微小浸润性腺癌。pT1a：肿瘤最大径≤1cm。pT1b：肿瘤1cm<最大径≤2cm。pT1c：肿瘤2cm<最大径≤3cm。pT2：肿瘤3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何1个条件即归为T2。pT2a：肿瘤3cm<最大径≤4cm。pT2b：肿瘤4cm<最大径≤5cmpT3：肿瘤5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1个条件即归为T3。pT4：肿瘤最大径＞7cm;无论大小，侵及以下任何1个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N-区域淋巴结pNX：区域淋巴结无法评估。pN0：无区域淋巴结转移。pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M-远处转移MX：远处转移不能被判定。pM1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液。pM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）。pM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。临床分期隐匿性癌：TisN0M0IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0IA2期：T1bN0M0IA3期：T1cN0M0IB期：T2aN0M0ⅡA期：T2bN0M0ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0ⅢA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1bⅢB期：任何T、任何N、M1c四、肺癌的治疗肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（一）外科治疗解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。1.支气管和肺系统的外科解剖气管是连接咽喉与支气管肺系统的通气管道。气管长度约10～13cm。起自环状软骨下缘（约平第6颈椎下缘）至隆突（约第4胸椎水平），通常18～22个软骨环。气管的血供是分段性的，上半部分主要来自甲状腺下动脉的分支，下半部分主要来自支气管动脉的分支。因此，过多游离气管，否则可能影响保留气管的血供和愈合。气管在隆突水平分为左、右主支气管。主支气管与气管的夹角，右侧较左侧平直，气管异物误吸较易进入右主支气管。右主支气管又分为右上叶支气管和中间段支气管。中间段支气管又向下分为中叶和下叶支气管。右上叶支气管又分为尖、后、前共3个段支气管。中叶支气管又分为内侧和外侧2个段支气管。下叶支气管发出背段支气管和内、前、外、后共4个基底段支气管。左主支气管的长度大约是4.5~5cm，向下分为上叶和下叶支气管。左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌状部支气管。前者通常分为前段支气管和尖后段支气管，后者则分为上舌段、下舌段支气管。下叶支气管发出背段和前内、外、后基底段支气管。右肺包括水平裂和斜裂，分成3个肺叶和10个肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分2个肺叶和8段，占45%呼吸功能。肺的血运包括肺动静脉的肺循环系统和支气管血管的体循环系统。支气管动脉主要由降主动脉或肋间动脉发出，与支气管伴行，最终在支气管外膜和黏膜下形成供应支气管的毛细血管网。静脉血主要汇入肺静脉，少部分汇入支气管静脉，再汇入奇静脉和半奇静脉。肺动脉总干源于右心室，向左上行，至主动脉弓下分为左、右肺动脉干。右侧肺动脉干长于左侧肺动脉干，但其开始分支较左侧早。肺动脉通常与相应的支气管伴行。左右两侧肺静脉均包括上肺和下肺静脉，分别汇入左心房，右肺中叶静脉通常与右肺上叶静脉共干汇成上肺静脉。2.肺癌手术适应证单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术指征是T1～3N0～1M0期的病变；肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术指征是部分T4N0～1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1～3N2 M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1～3N0～1M1期病变。3.肺癌手术禁忌证肺癌公认的手术禁忌证有：（1）肺癌病期超出手术适应证范围；（2）全身状况差，KPS评分低于60分者：建议评分标准与国际接轨，结合ECOG评分考虑；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；（6）75岁以上颈动脉狭窄大于50%、75岁以下颈动脉狭窄大于70%以上者；（7）80岁以上病变需要行全肺切除者；（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能者伴随疾病；（9）患者拒绝手术者。4.肺癌的完全切除概念目前临床上肺癌的外科完全切除手术应该包括解剖性的肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。NCCN指南对于肺癌完全性切除（completely resection）做了专门的定义：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；（2）行系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除；否则为不完全性切除（incompletely resection）或不确定性切除（uncertain resection）5.肺癌的淋巴结清扫纵隔和肺门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。目前国际上通用的肺癌引流淋巴结图谱是国际肺癌研究联盟的2009淋巴结图谱。纵隔淋巴结包括1～9站共9组，肺门淋巴结包括第10站以下的各组淋巴结。标准的纵隔淋巴结清扫要求整块切除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织，也称为完全性纵隔淋巴结解剖。6.肺癌外科手术概述肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可以分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（姑息性切除术），以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除肺组织的多少分为：楔形切除术（局部切除术），肺叶切除术，复合肺叶切除术（切除包含肿瘤的1个以上的肺叶），全肺切除，气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术；从切口和创伤的大小又可以分为：常规开胸手术，小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。肺叶切除和系统性淋巴结清扫是肺癌完全切除的标准手术。肺癌切除术的标准麻醉方法为双腔气管插管麻醉，手术侧肺不通气。患者取健侧卧位。手术切口通常采用后外侧切口经5或6肋间入胸腔。肺叶切除的手术关键是结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉，离断和闭合肺叶支气管，解剖肺叶之间的肺裂。对于肺叶切除，手术从解剖肺裂开始是通常的选择。通常对于中央型存在肿瘤侵犯叶支气管开口，肺叶切除支气管切缘有肿瘤残存或距离肿瘤过近时可以考虑袖状肺叶切除。如果袖状肺叶切除支气管切缘仍不充分则需要考虑全肺切除。全肺切除最常见的原因并不是支气管切缘阳性，而是肺动脉受侵。临床上通常是左侧全肺切除。右侧全肺切除由于肺功能损伤较多，患者生活质量低而且术后接受辅助治疗的耐受性较差，临床上很少采用。复合肺叶切除主要为右肺的中、下叶切除术和上、中叶切除术。右肺中、下叶切除术常见的原因是右肺中叶癌侵及中叶支气管开口和右肺下叶背段癌侵犯段支气管开口，为了保证支气管切缘通常需要中、下叶切除。由于右肺中叶肺静脉通常汇入上叶肺静脉组成上肺静脉，所以无论是右肺上叶癌还是中叶癌，如果侵及上肺静脉的上叶静脉和中叶静脉汇合处，就可能需要上、中叶切除。7.肺癌外科并发症肺癌手术后的并发症约8%~35%。外科手术的并发症均可以发生，最常见是呼吸系统并发症和心血管系统并发症，而肺切除手术较独特的并发症包括术后肺断面漏气，支气管胸膜瘘等。（1）呼吸系统并发症：多见于术前合并慢性支气管炎的患者。常见的是手术侧肺复张不良，包括肺不张和阻塞性肺气肿。主要原因是痰栓堵塞支气管。部分患由于手术早期麻醉插管，手术中揉搓伤以及肺反复萎陷复张等原因，患侧肺分泌物增加，同时由于疼痛、迷走神经支气管支损伤以及通气量不足等原因，患者咳痰不力，所以形成痰栓。临床表现为患侧肺呼吸音低减，患者可以出现气短，血氧饱和度下降，同时可以出现发热的感染症状等。治疗上帮助患者咳痰，严重者需要支气管镜吸痰，极少数患者需要气管切开。（2）肺断面漏气：多见于术前合并肺气肿肺大疱患者，主要由于解剖肺裂时肺裂断面漏气。临床表现胸腔引流管较长时间持续有气泡逸出。诊断上要除外支气管胸膜瘘，治疗的关键是充分引流，保证余肺复张良好，预防感染。多数患者随着术后的粘连，断面漏气逐渐减少。（3）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘是指支气管断端愈合不良，支气管残端与胸膜腔相通而引起的一系列临床症状和体征。Vest等1991年总结2243例肺手术，支气管胸膜瘘的发生率1.6%，国内大组病例报告的发生率约1%，多见于术后1周左右。临床表现包括咳嗽、咳痰，气短，发热。体征和胸部X线片主要表现为包裹性液气胸，脓胸改变，部分患者有吸入性肺炎改变。其中咳痰有一定的提示性。初期表现为痰量明显增多，较稀薄，淡红色胸腔积液样，进一步可以出现脓痰，尤其是有明显脓胸时。但是诊断上最直接的是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主，引流管尽量置于瘘口周围。对于术后早期发生者，可尝试手术修补，否则手术修补非常困难，多数只能是引流。有报道放置气管支架以暂时封闭瘘口。对于炎症局限后的病例有报道用医用生物蛋白胶封闭瘘口。8.肺癌外科治疗的进展（1）电视胸腔镜手术（VATS）在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜手术是近20年来胸外科技术的最大的进步和发展之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科中的作用越来越受重视，是肺癌外科今后发展的方向之一。关于手术适应证还有很多不同意见，这和本单位开展的早晚、手术医师的喜好和熟练程度有关。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔镜手术作为肺癌外科被选术式的前提是符合肺癌外科的原则，即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的安全性。（2）早期周围型肺癌手术方式选择：长期以来，肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I期非小细胞肺癌手术切除的标准术式，而最近的临床证据支持对于直径不超过2cm的周围型I期非小细胞肺癌，尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。但是目前文献多数为回顾性分析，病例数量不多。国内和国外有多项随机临床对比研究正在进行中，期待其研究结果能够阐明周围型I期非小细胞肺癌的手术切除范围。（二）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则（1）根治性放疗：适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。（2）姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗或立体定向放疗，对于广泛期SCLC患者可行胸部放疗。（3）辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。（4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）SCLC经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗。（6）同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP（足叶乙苷+顺铂）方案或TP（多西他赛+顺铂）方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案作为同步或序贯用药的方案之一。（7）接受放化疗的患者，潜在不良反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（8）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。（9）放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。（10）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.NSCLC放疗的适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息减症治疗。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予生物效应剂量（biological effective dose，BED）≥100 Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时问的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3.SCLC放疗的适应证放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。4.预防性脑照射局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行脑增强磁共振检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。广泛期SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果放射治疗的近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）进行。7.防护尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。（三）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗、分子靶向治疗以及免疫治疗。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。分子靶向治疗需要明确基因突变状态，依据分子分型指导靶向治疗。近年，以免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗或PD-L1单抗等）为代表的免疫治疗取得了可喜的进展。基于免疫检查点抑制剂已被证实的生存获益，同时基于在中国人群中被证实的显著生存获益，国内首个PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）刚刚获批上市用于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者。1.晚期NSCLC的药物治疗（1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。目前可选用的治疗药物详见表1、表2。表1非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期NP方案长春瑞滨顺铂25 mg/m275 mg/m2第1、8天第1天21天为1个周期，4～6个周期TP方案紫杉醇顺铂或卡铂顺铂卡铂135～175 mg/m275 mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期GP方案吉西他滨顺铂或卡铂顺铂卡铂1000～1250 mg/m275 mg/m2AUC=5～6第1、8天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期DP方案多西他赛顺铂或卡铂顺铂卡铂奈达铂（仅限鳞癌）75 mg/m275 mg/m2AUC=5～6100 mg/m2第1天第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期PP方案培美曲塞（非鳞癌）顺铂或卡铂顺铂卡铂500 mg/m275 mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天为1个周期，4～6个周期表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管内皮抑素7.5mg/m2第1～14天，21天为1个周期贝伐珠单抗7.5～15mg/kg第1天，21天为1个周期靶向治疗药物吉非替尼250mg1次/天厄洛替尼150mg1次/天埃克替尼125mg3次/天阿法替尼40mg1次/天克唑替尼250mg2次/天对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI进行维持治疗。（2）二线药物治疗：二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKIs治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用奥希替尼。对于ALK阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可序贯使用塞瑞替尼。对于一线接受EGFR-TKI或者克唑替尼治疗出现耐药，二线接受化疗治疗的患者，可根据患者的ECOG PS评分选择含铂双药或者单药治疗方案。对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞状细胞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表3）。对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择PD-1抑制剂Nivolumab。（3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，三线治疗也可选择VEGFR-TKI单药口服。目前VEGFR-TKI三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。表3非小细胞肺癌常用的二线治疗方案治疗方案剂量用药时间时间及周期多西他赛75mg/m2第1天21天为1个周期培美曲塞（非鳞癌）500mg/m2第1天21天为1个周期阿法替尼（鳞癌）40mg1次/天1次/天奥西替尼（T790M）80mg1次/天1次/天2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西紫杉醇联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗。3.NSCLC的围手术期药物治疗术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6周开始，最晚建议不超过手术后3个月。新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC可选择含铂双药，2～3个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期化疗共进行4个周期。4.SCLC的药物治疗（1）一线治疗方案：T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。超过T1～2N0局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案。（2）二线治疗方案：一线化疗后3个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、替莫唑胺或紫杉等药物治疗；3～6个月复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛、替莫唑胺或长春瑞滨等药物治疗；6个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。5.肺癌化疗的原则（1）KPS<60或ecog>2的肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞＜3.0×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，红细胞＜2×1012/L、血红蛋白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3～4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周2次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（四）支气管镜介入治疗随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。1.对于腔内息肉样肿瘤，可行圈套器直接套取切除或进行二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC。2.对于管壁浸润型，一般在切除腔内肿瘤后，可再行光动力治疗，而后有外照射禁忌的情况下可以考虑放射性粒子治疗。3.对于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者，可考虑内镜下腔内介入治疗。包括热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。4.对于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘，应采取内支架置入治疗为主的方法，气道内支架可分金属支架和非金属支架2种，根据有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。5.如果病变远端肺功能丧失，或病变同时阻塞小气道，应慎重选择内镜下介入治疗方法：选择个体化支气管镜腔内介入治疗方法十分重要，同时需在多学科MDT讨论下，结合拟用技术的设备性能、人员条件等。理想的治疗方式是多种手段联合应用，比如热凝治疗或冻切清除腔内大块病变，冻融治疗清除基底部病变等。（五）NSCLC的分期治疗模式1.Ⅰ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS、机器人手术等微创或开胸术式。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT）。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后含铂两药辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。放疗应当尽早开始。3.Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除2大类。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括①对于T3~4N1或T4N0患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。②N2期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科（MDT）讨论，推荐新辅助化疗+/-放疗+手术、或者手术+化疗+/-放疗的治疗方案。对于EGFR突变阳性的患者，采用手术+辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗或新辅助放化疗，然后行手术治疗。而对于N2多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术+/-辅助化疗+/-术后放疗的综合治疗方案。而对于EGFR突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性EGFR-TKI治疗+/-术后放疗。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA期的非鳞NSCLC、N1～2患者进行EGFR突变检测。（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括①部分ⅢA（N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC，须经胸部肿瘤MDT讨论后明确为不可切除患者。②ⅢB/ⅢC的患者。③不可切除的局部晚期NSCLC，如PS0～1分，则推荐首选治疗为同步化放疗。4.Ⅳ期NSCLC患者的综合治疗Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR、ALK和ROS1基因的检测，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。（1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗，ROS1融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOG PS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOG PS评分＞2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG PS状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOG PS 2分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及ECOG PS 2分以上者不建议进行全身化疗。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制剂纳武利尤单抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；推荐奥希替尼单药治疗EGFR-TKI耐药、发生EGFR T790M突变阳性的NSCLC患者；对于EGFR突变阴性/ALK融合阴性的患者（包括非鳞癌和鳞癌），基于PD-1抑制剂纳武利尤单抗显著优于化疗的疗效和安全性，二线治疗应优先推荐使用纳武利尤单抗治疗。⑥ECOG PS评分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。⑦二代测序技术（NGS）目前已经在临床得到较多应用，对于一线治疗进展后有条件的患者推荐使用该方法，辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。（六）SCLC的分期治疗模式SCLC的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会（The Veterans Adiministration Lung Study Group’s，VALG）的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。AJCC TNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0期患者。临床研究应当首先使用TNM分期系统，因其能更精确地评估预后和指导治疗。1.T1～2N0局限期SCLC系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0局限期SCLC推荐：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4~6个周期）。如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后N1和N2的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。2.超出T1～2N0的局限期SCLC化、放疗联合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者，推荐行PCI。（1）ECOG PS 0～2分：优先选择同步化放疗；如患者无法耐受同步放化疗，序贯化放疗也是可行的选择。（2）SCLC所致的ECOG PS 3～4分：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，可考虑单药化疗或减量联合的化疗方案。如果治疗后ECOG PS评分能达到2分以下，可考虑给予序贯放疗，如果ECOG PS评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。（3）非肿瘤所致的ECOG PS 3～4分：原则上给予最佳支持治疗。3.广泛期SCLCECOG PS 0～2及SCLC所致ECOG PS 3~4的患者应采取化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、IP方案、IC方案化疗4~6个周期，非肿瘤所致的ECOG PS 3~4患者给予最佳支持治疗。（1）无局部症状、无脑转移的患者：如一线化疗达到CR/PR的患者可行胸部放疗。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，应给予PCI。（2）有局部症状的患者：应在一线化疗的基础上择期对有症状的情况进行局部治疗，如伴上腔静脉综合征或阻塞性肺不张或脊髓压迫的患者可择期给予局部放疗；伴骨转移的患者除择期的局部姑息外照射外，必要时还可对有骨折高危的部位进行局部骨科固定。初始治疗有效后复查无脑转移的患者，也应给予PCI。（3）伴脑转移的患者：除一线全身化疗外，还推荐进行全脑放疗。初始治疗达到完全缓解或部分缓解的患者可行胸部放疗。如果肿瘤体积较小（直径＜4cm），或颅内寡转移，或为全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一般情况差，无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗（SRT/SRS）。（4）复发/耐药进展SCLC患者的后续治疗：一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。3~6个月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、紫杉醇单药化疗或Nivolumab单药/联合Ipilimumab免疫治疗。6个月后疾病复发者可选择初始治疗方案。（七）姑息治疗姑息治疗是一种特殊的治疗方式，通过控制疼痛、缓解症状以及提供精神与社会方面的支持，使罹患疾病而面临死亡威胁的患者及家属提高及改善其生活质量。在我国，随着人口老龄化进展和癌症发病率、死亡率等预期升高，需要姑息治疗的人数也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN标准的姑息治疗已变得越来越重要。姑息治疗包括对癌症患者机体、精神、心理和社会需求的处理。癌症一经诊断及癌症的早期即可启动姑息治疗，并可随着患者需求的不断变化而做出相应的调整。研究表明，早期引入姑息治疗不仅可以提高晚期癌症患者的生活质量，而且还可以提高其生存率，并能减轻护理人员的抑郁和压力评分，有充分证据表明姑息治疗和标准抗癌治疗联合或作为治疗的焦点会给患者和照顾者更好的结局，因此，对于任何转移性癌症的患者和（或）高症状负担的患者，在治疗早期就应该考虑联合标准抗癌治疗和姑息治疗。对于肺癌患者来说，姑息治疗包括采取姑息手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗和（或）其他可缓解患者症状的手段，如疼痛和呼吸困难。患者的舒适度是各治疗阶段需要优先考虑的问题。如果医师和患者都认为治疗已不能延缓或阻止癌症的进展，则可考虑临终关怀。姑息治疗的目的是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力、厌食和恶液质、恶心呕吐、便秘、腹泻等常见躯体症状，也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁、谵妄等心理问题。生活质量评价应纳入肺癌患者的整体评价体系和姑息治疗的疗效评价中。推荐采用欧洲癌症研究与治疗组生活质量测定量表（European Organization for Research andTreatment of Cancer quality of life-C30，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版进行整体评估，还可采用生活质量测定量表EORTC QLQ-LC13筛查和评估肺癌患者的常见症状。五、预后肺癌（包括非小细胞肺癌与小细胞肺癌）患者的预后是由患者综合的临床病理特征决定的，根据现有的研究结果，肿瘤临床病理分期，患者身体健康状况、年龄及性别都是重要的预后因素；此外某些生化指标（如白细胞计数、高钙血症等）及血液肿瘤标记物水平（如CEA）也被证明与肺癌患者预后有重要的相关性。目前，临床病理分期，即TNM分期仍是预测肺癌患者生存时间的最主要也最稳定的指标。肺癌患者的预后很大程度上取决于疾病发现时肿瘤的TNM分期。不同临床分期的患者预后具有显著差异。根据AJCC（American Joint Committee on Cancer）第7版肿瘤分期手册2010年报道的对26859例非小细胞肺癌及2664例小细胞肺癌患者荟萃分析的结果，对于非小细胞肺癌，I期患者5年生存率约为70%，其中，ⅠA期患者5年生存率超过80%，中位生存期接近10年；Ⅱ期患者5年生存率约40%；对于Ⅲ期患者，5年生存率降至15%左右；而Ⅳ期患者的5年生存率仅为不到5%，中位生存期只有7个月。小细胞肺癌恶性程度高于非小细胞肺癌，更易发生复发与转移，故小细胞肺癌患者生存期显著短于非小细胞肺癌。Ⅰ期小细胞肺癌患者5年生存率约为50%；Ⅱ期约为25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我国统计报道的各TNM分期肺癌患者预后的数据与AJCC的统计类似，综合分析2000年至2009年几项较大规模的统计结果显示，我国非小细胞肺癌患者中，Ⅰ期5年生存率约为70%，Ⅱ期约50%，Ⅲ期约15%，Ⅳ期为5%左右。对于我国的小细胞肺癌患者，上述数据分别为45%、25%、8%、3%。六、随访肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后2年内每3月复查1次，2年至5年内每半年复查1次，5年后每1年复查1次。来源：国家卫生健康委员会官网

肺癌术后是否化疗，这是很多患者术前/术后关心的问题，主要考虑以下几个方面的问题：1.患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的（未彻底切除），如术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（具体参考肺癌TNM分期第八版），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利（目前尚没有治疗共识），比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果已被证明优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1、TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1、PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗

医生科普 | 肿瘤患者术后饮食指导 原创 2018-01-28 郑于臻、季庆洁 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 医生科普 | 肿瘤患者术后饮食指导 医生做科普，厨子会功夫 1 肿瘤手术，是一种破坏性的手术，简单来说，但凡接受过一次，就去了半条命了。 手术下来，并不意味着一切万事大吉了。 相反，手术的结束，才是许许多多磨难历程的开始，临床上针对这段特殊的高风险时间段，有一个专业的名称，就是围手术期。 通俗理解，围手术期就是从手术结束到顺利出院的这段时间。 总体上来说，郑医生是很热爱临床工作的，热爱围手术期管理、热爱手术、热爱钻研、也热爱思考…… 但凡事总有例外，而这个对郑医生造成深度困扰的问题就是： 围手术期的饮食管理。 额，简单说来，就是肿瘤切了以后怎么吃饭的问题…… 这个再简单、再寻常不过的问题，却因为一系列的坊间传闻而变得异乎寻常。 酸性体质、饿死癌细胞、发物饮食…… 在缺乏科学指导的情况下，衍生出的饮食方案大抵荒诞不经。 很难想象，一个肺癌术后5天的病人，一天三顿都喝稀粥…… 尽管很难相信，但是类似的人间惨剧几乎每天都在郑医生身边上演…… 不得不说，革命路还很长，形式也很严峻。 那么郑医生就必须出手了…… 今天我们就从科学的角度出发，来唠唠这个争议不断的民间话题： 肿瘤患者手术以后的饮食管理。 2 在开始这个研究之前，郑医生还是和老朋友 济宁医学院附属医院康复科季庆洁医生一起，针对两个医疗中心的一部分患者进行了抽样调查。 调查名字就是：你觉得，术后恢复好，应该怎么吃？ 调查显示，尽管在不同的地域，大家对于术后饮食的态度有一定的差异，但大抵是一致的，即“禁发物、禁酒、禁烟、禁辛辣”。 其中山东地区对是否禁生冷、禁油腻则抱着相对中庸的态度，即一半一半。 结合上期我们进行的发物调查，我们就得到了以下这么一个奇妙的术后饮食指导榜单。 食材方面，不能吃的有： 竹笋、烧烤类、蘑菇、鹅、海鲜、鱼、狗肉、白鸽、牛肉、鸭、大闸蟹、鸡、虾、羊 风味方面，不能吃的有： 油、酒、烧、冷、辣（还好没有禁我大胡建的甜） 细细品味后也就不难理解，为什么很多人会这么狠心，给至亲之人单纯地以熬制白粥的形式，度过那最关键、最困难也最需要营养支持的围手术期了。 恩，因为好像只有白粥才能满足这种复杂的饮食筛选…… 3 良好的围手术期管理，需要为病友补充三样东西： 充足的氧气供应、充足的营养支持、充足的睡眠休息。 其中，充足的氧气供应，是通过有效的咳嗽实现的（祥参肺癌术后恢复好，什么东西不可少？） 而充足的营养支持，则与围手术期的饮食管理密切相关。 围手术期的究极目的只有两点，即减少并发症、同时实现快速康复。 因此，任何不以减少并发症、快速康复为目的的饮食管理，都是耍流氓。 正常成年人每日每公斤体重约摄入20kcal能量，以保证日常供应。 而术后，为了保证伤口愈合，则需要积极摄入更多的热量，约30~35kcal/（kg.d），术后一旦能量摄入不足，必定会影响伤口愈合速度，进而导致一系列并发症。 可以说，每一个术后患者，都是从鬼门关走一圈，此时患者急需解决的最关键问题，是快速的术后康复同时避免相关并发症的发生。 郑医生看来，此时的饮食控制应该以“吃得好、吃得健康、吃得清淡”为原则。 吃得好，并不等同于吃得贵。许多营养丰富的食物并不见得就非贵不可。 在郑医生看来，吃得好，应该包括两点要求，第一好吃、第二有营养。 之所以要求好吃，那是因为，只有好吃，病友才能多吃；而什么样的食物可以称为有营养？郑医生认为应该是具有充足的蛋白质，即各种肉，包括鱼肉、羊肉、牛肉以及猪肉。需要强调的是，仅仅摄入各种汤汤水水是远远不够的。 比如，一个人想健身获取更魁梧的身材，往往需要运动和饮食相搭配。首先，通过运动让肌肉收缩血管扩张，接着就是摄入各种各样的肉类蛋白营养肌肉。 很浅显的道理就是，未见通过单纯喝汤汤水水就变成肌肉猛男的例子。 吃得健康，即均衡饮食。其中重要的一点就是，在摄入足够的蛋白的同时，还要深入充足的蔬菜。为什么？ 当然，营养均衡的优点不用我来强调。 此外，术后往往有一部分患者出现胃肠功能蠕动减慢，此时多摄入纤维素有助于大便成形，有助于早期排便，实现快速康复。 吃得清淡，应该包括两点，即避免辛辣和油腻饮食。 之所以避免辛辣，是因为全麻手术，术前往往需要禁食数个小时，手术当日又往往不能进食，此时胃肠空虚，摄入辛辣食物可能会引起胃肠不适，对关键的围手术期康复造成不利影响。 之所以避免油腻饮食，是因为肿瘤手术往往会清扫淋巴结，这个过程中会对淋巴管造成损伤，人体的淋巴管是引流乳糜池的液体，乳糜池是摄入胃肠道吸收的高脂肪消化物，术后早期，在淋巴管尚未完全闭合之前，摄入大量的油腻食物，可能导致乳糜池压力增高，淋巴管渗出增多，导致引流管拔除延迟，康复速度延缓。 因此，郑医生的推荐是，应该充分地摄入各种肉类，但是应尽量选择精瘦肉进行，即便煲汤，也应该尽量撇去汤最表面那层浮油后再摄入。 总而言之，在注意风味，多吃肉、多吃菜的基础上，尽量清淡饮食。 我们只有吃得多，才能长得快，你说是不？

原创 2017-12-12 郑于臻 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 为什么医生不告诉你， 肺癌切了以后还能活多久？ 医生做科普，厨子会功夫 1 好友的亲戚得了肺癌，知道我是这个专业，找到我。 “郑医生，你看我这个是肿瘤么？” “伯伯，你这有病理了，确诊是肺癌” “那我这有的治不？” “从目前检查情况看，应该还是早期，直接手术效果较好，后续可以根据病理结果选择进一步的治疗方案，不用担心” …balabala… “那你看，我还能活多久？” …… 相信很多临床医生在接诊肿瘤患者时都会碰上类似的问题，也都准备了各式各样的答案来应付这种问题： …… 直接点如“不知道” 无奈点如“我是治病，不会算命” 写意点如“尽人事，听天命” 粗暴点如“治不治呀？问那么多有什么用呀？” …… 可我发现，当这件事发生在我亲近的人身上时，当我再次说出“不知道”这三个字时，内心竟然会有些惶恐与不安。 长期地、机械地用着套路式的口吻讲着套路式的话， 大多数的我们早已失去了求知的欲望与思考的能力， 而这个冷漠的态度又将进一步恶化目前日益脆弱的医患关系。 既然它这么常见，又这么重要，那么郑医生今天就来好好聊一聊这个话题： “为什么医生不告诉你，肺癌切了以后还能活多久？” 2 癌症是老百姓对恶性肿瘤的一种统称。 但是，恶性肿瘤也不一定是癌。 来自上皮组织的叫做癌，而来自间叶组织的则叫肉瘤。 我们通常所说的肺癌就是一种来自支气管上皮细胞的恶性肿瘤，并可以进一步细分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。 其中，非小细胞肺癌是占据总肺癌人群的95%，大部分可手术切除的肺癌都是非小细胞肺癌。 我们今天强调的肺癌，专指非小细胞肺癌。 3 2017年1月，美国癌症联合委员会/国际肺癌研究协会（AJCC/IASLC）共同发布了最新版的非小细胞肺癌的分期标准。 与此同时，Rahman等学者以新的分期对2010-2013年间接受治疗的，总共127,096非小细胞肺癌患者治疗进行分析，并比较不同分期情况下的生存时间后发现发现（如下图） IA1——3年生存率75% IA2——3年生存率70% IA3/IB——3年生存率62% IIA/IIB——3年生存率44% IIIA——3年生存率34% IIIB/IIIC——3年生存率20% IV——3年生存率10% 为了更好地理解这个数据，我们举个简单的栗子。 比如IA期的3年生存率75%，那就说明在这个研究中，每100个IA期的患者，有75个会活过3年，而有25个会在3年之内因为各种原因而死亡。 通俗来说，“3年生存率”就可以简单地理解为“活过3年的几率”。 因此，这个数据反映的是总体人群的平均生存状态。 尽管这个数据对临床医生、对统计学家有较大的价值，可以反应一定人群的治疗效果，但是其在个体患者预后解读方面则受到明显的限制。 最浅显的理解就是，个人无法通过目前的平均人口寿命来预测自己将活多少岁。 那如果无法通过平均水平来预测生存，那能不能通过描述大部分患者的治疗结果来反推自己的治疗效果呢？ 这种思维逻辑，反映到现实上应该就是这个问题： “医生呀，你治了这么多病人，他们大多数能活多久呢？” 关于这个问题，郑医生想用统计学上的“置信区间”进行解释。 置信区间指的是，根据样本计算得到的生存率以一定的置信度去估算总体生存率。 是不是很拗口？没关系，郑医生给你解释~ 如上图所示，生存曲线图两侧虚线所囊括的范围就是生存率的95%置信区间。 其意义就是，我们认为这个范围囊括了分析人群的95%的生存率。 用收入进行类比就是，整个人群的月收入平均下来是10000（实线），其中95%的人收入波动在3000~23000之间（虚线，就是95%置信区间）。 但是，这个数据在临床上应用价值不大。 为什么呢？ 因为大多数情况下说出来就是一句废话。 “你儿子的将来身高应该介于1.6m-1.9m之间” 此外，虽然病理分期系统是目前使用范围最广的生存预测系统，但仍有许多重要的因素被忽略了。 这里面包括了基因分型（即目前最热门的靶向治疗）、性别、年龄、病理、生活习惯、治疗手段等等等等。 因此一个不得不承认的现象就是，即便在同一个分期的人，也会表现出显著差异的生存时间与治疗效果。 所以，为什么医生不告诉你，肺癌切了以后还能活多久？ 那是因为他自己也不知道…… 而且大部分情况下都蒙不对…… 4 但是，虽然郑医生不知道具体到个人的治疗效果如何，但确实是有一些手段可以改善肺癌的治疗效果。 1. 完善病理检查，明确基因分型 肺癌的治疗已经进入了个体化、精准化的时代，单纯的病理分期已经不足以决定进一步的后续治疗方案。郑医生提倡的是，只要经济能力足够，都接受积极的检查确定基因分型。因为，一旦发现有效的治疗靶点，将会为后续治疗提供强有力的保障，有助于延长生存，提高治疗效果。 2. 保持乐观心态 乐观的心态能够让人保持愉悦的心情与积极的生活态度，而这两点对于提高肿瘤治疗效果极为重要。 3. 戒烟 吸烟不仅是肺癌的第一大诱因，也会干扰肺癌的治疗效果。有研究发现，在肺癌患者中，那些继续抽烟的人群治疗效果较差，而且表现为抽烟量越大，疗效越差。所以，戒烟，什么时候都不晚。 4. 合理膳食结构 研究证实，果蔬摄入更多的人群不容易出现叶酸缺乏。 而叶酸缺乏则会导致DNA结构不稳定导致肿瘤发生，即便在肿瘤患者中，多摄入果蔬的人群也表现出更好的治疗效果。 5. 按时复查 恶性肿瘤从诊断的那天就是一个全身性疾病。从病理学上就是，肿瘤细胞突破基底膜进一步播散到全身范围。在理论上来说，肿瘤是不可能被治愈的，随时都有可能复发。只是这个复发几率在早期患者更低而在晚期患者更高。 复发并不可怕，及早发现的复发病灶经过处理一样能够获得良好的治疗效果。因此，目前的肿瘤治疗的最佳效果就是实现一种“长期的带瘤生存”状态。 研究发现，在手术以后2年内复发几率最大，而在5年以后趋于稳定。因此，目前常用的随访方案包括常规随访与应急随访两个系统。 常规随访要求定时进行，2年内3月复查1次，2-5年半年复查1次，5年以后1年复查1次。 应急随访也就是医生口中的“不适随诊”，也就是说一旦出现用常规原因无法解释的不适随时来医院就诊。 6. 控制基础疾病，改善生活习惯 慢性基础疾病的长期存在会显著增加肺癌患者的死亡风险。举例而言，高血压、糖尿病时血管内膜损害，而肺癌血液高凝进一步促成血栓形成，甚至诱发脑中风。 此外，其他的一些慢性基础疾病也会对人体的免疫力造成持续的不良影响，而缺陷的免疫力将会导致“免疫监视”缺失，导致肿瘤提高复发。 早睡早起、适量运动，也有助于身体获得足够的休息并获得足够的免疫力。 “点赞是一种美德” 金属质感分割线

肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 原创 2017-12-29 郑于臻医生 郑正有词 普及癌症知识，促进医患沟通 肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 医生做科普，厨子会功夫 1 肺癌术后恢复好，什么东西不可少？ 做为一个搞肺癌的外科医生，在临床工作之余，与病友进行有效的沟通，普及防癌抗癌知识，也是我的一项重要工作。 我发现，大家都有一个误解：只要手术做得好，就能出院出得早。 那这么说来，如果不能按时出院，那就是手术做得不够到位了？ 因此，我曾以同一个问题采访过一批病友，这个问题就是： 在你心中，肺癌手术顺利下来以后，如果想快速康复、早日出院，最重要的是什么事情？ 各式各样的答案层出不穷。 …… 顾家型如“家人的关爱最重要” 严谨型如“专业的护工看护最重要” 土豪型如“好药、好针最重要” 医生崇拜型如“医生技术、专业团队看护最重要” 无知者无畏型如“命里有时终须有，命里无时莫强求” …… 很遗憾，都没有在点子上。 要回答这个问题，首先要了解什么才是“最重要”？ 郑医生看来，所谓的最重要，应该包含了两个属性，至关重要且无可取代。 从这个角度来说，这些回答都无法达到这个标准。 比如，没有家人，朋友的关爱也是一样的…… 没有护工看护顺利康复的更是不在少数。 好药、好针固然重要，但是肺癌患者术后当日，只要清醒就可以恢复进食，因此补液也并非不可取代。 好的治疗团队固然重要，但也不是最最重要的，为什么呢？ 在少部分基层医院中，会通过邀请专家进行会诊手术的方式，来完成其本身治疗团队无法实现的复杂的肺癌手术。尽管术后专家就离开了，但这部分患者中的大部分仍然可以在缺乏专业有效的治疗团队的前提下，顺利地康复出院。 至于命数，我就只能呵~呵~了~ 所以，郑医生看来，这些都不是肺癌术后最重要的事情。 在郑医生心中，肺癌术后早日康复，最至关重要且不可取代的事，有且只有一样，那就是： 有效的咳嗽。 2 肺癌手术是怎么做的？ 为了让各位更好地理解郑医生的话，我先给大家普及一下，肺癌手术是怎么做的。 虽然专业晦涩难懂，但是郑医生将以尽量浅显的语言，选择重点进行解释。 在我们治疗中心，大部分的肺癌手术均是在腔镜条件下完成的。 我们以左肺为例，下图是一个左肺接受三孔腔镜手术操作方式（最常见的微创手术方式）。 但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。 在这种情况下进行强行手术，真是应了那句话：我顶你个肺呀。 虽然肺被顶肯定不舒服，但是顶着别人的肺做手术也真是不爽呀。 因此，常规情况下，我们采用一种单肺通气的方式以保证手术视野。 啥叫单肺通气？ 就是仅仅让健康侧肺保持呼吸，而患侧肺则萎陷下去获取操作空间。 在这种情况下，经过紧张精细的操作，终于把肿瘤切下来了……（此处省略1w字） 但是，这还没完，因为肺还瘪着呢……所以，在最后，我们还要把肺膨胀起来 所以，手术中肺的变化大致可以概括为以下这张图： 要是不好彩，术中肺漏气，则可能需要经历更多次的复张萎陷的循环过程…… 3 手术对肺组织的影响 想了解手术对肺组织的影响，我们最好先聊聊肺的解剖。 如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位： 肺泡。 肺泡的最主要任务就是完成我们的换气过程，将吸入的氧气与体内的二氧化碳进行交换。 郑医生认为，手术对于肺组织的影响主要包括以下3点： （1）短暂快速的改变肺容积，导致肺泡液体分布不均。 正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。 （2） 手术操作损伤肺实质导致炎症，进而导致肺泡分泌物增多。 （3） 手术中间肺实质出血未能及时排出体外，积攒在肺泡内。 在缺乏有效排出途径的前提下，不多时日，一个充满了各种积液的肺泡集落就形成了。 4 什么是有效的咳嗽？ 咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。 可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？ 从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。 从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。 但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。 简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。 只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。 以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽…… 吸气不够，不算。 没有屏气蓄力，不算。 松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。 用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。 …… 从声音来说，福建省肿瘤医院的柳硕岩主任形容过这么一种效果，我个人觉得很是贴切。 有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。 5 咳太多，会不会有什么问题呀？ 咳嗽不会导致伤口裂开，因为缝线很坚固…… 咳嗽不会导致支气管崩裂，因为钉子很牢靠…… 咳嗽确实很痛，但痛是不会死人的。况且，我们有各种各样的止痛方法。 …… 郑医生特别害怕一种家属，就是一天到晚瞎操心、帮倒忙。 “郑医生，我们没有痰，你看，咳了这么久都没有痰咳出来” 可以理解的是，术后早期大多数病友因为突如其来的手术打击与疼痛，无法达到理想状态下的有效咳嗽。 “骐骥一跃,不能十步；驽马十驾,功在不舍”。 此时就更应该发扬愚公移山精神，既然大力咳嗽难以忍受，就尝试在减少呼吸肌发力的前提下进行咳嗽。 此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。 这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。 6 我就不咳，咋地？ 咳嗽的本质目的，是通过呼吸机的挤压，达到两个效果。 1）促进肺复张。 因为术后患者多接着长长的胸腔闭式引流器，用来排气排液。 咳嗽的时候，因为呼吸肌的用力，可以有效地将胸腔内的残气及积液“挤”出体外，促进肺复张。 2）促进痰排出。 咳嗽排痰嘛，这没什么需要解释的吧…… 缺乏有效咳嗽，导致的最直接效果就是一个内忧外患的局面。 外——残气、残液无法排除，肺受压，无法有效膨胀； 内——积痰太多，肺泡功能丧失，无法通气、无法换气。 充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。 “流水不腐，户枢不蠹”。 此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。 在机体免疫力下降的情况下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。 紧接着，为了压制各种感染，各种抗生素也悉数登场…… 单药→双联，头孢→亚胺培南+万古霉素，抗细菌→抗细菌+抗真菌…… 但因为体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织），最常见的结果就是，虽然用了各种各样的抗生素，病情并没有多大的好转，转而出现了各种耐药菌，身体也变得越来越不堪重负。 抗生素肝肾毒性 + 全身毒血症的损耗 = 肝肾功能逐渐衰竭 …… 一般到了这种情况，留给医生的方法就不多了，很多情况下，就只能眼睁睁地看着昔日可爱的病友一天天的衰竭下去…… 7 医生，我咳不出来，帮帮我。 有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？ 很遗憾，真没有你想要的那种…… 目前常用的促进排痰方法，主要有3种： （1）按压气管刺激法 很简单，自己掐自己的气管试试，你会深有体会的…… （2）环甲膜穿刺 简答说，就是往气管里面打水，会有一种被淹的感觉，刺激剧烈咳嗽。 （3）纤维支气管镜吸痰 郑医生有不少病友每次咳不出来就让我帮忙做气管镜吸痰。 但是，气管镜固然可以吸走中央大气道的痰，但是对于位于气管远端的痰，却真的是望尘莫及。 目前临床上用的，可以吸痰的气管镜（注意，是“可以吸痰的”），管径至少要在5mm以上。 但是真正呼吸性细支气管，管径不足1mm…… 所以，指望用气管镜把老痰吸出来那部分人，可以死心了。 但是，气管镜并不是毫无用处。 它的真正意义是可以让一部分病友体会真正有效咳嗽的感觉，从而学会自主地咳嗽排痰。 8 关于咳嗽的几点建议 术后咳嗽，应当被视为术后快速恢复的最重要手段。 正因如此，术后咳嗽的重要性应当被每个病友及其家属高度重视。 因此应该遵照医生建议进行积极的术前咳嗽训练，以习得有效咳嗽的方法与精要。 此外，应该在术后早期即开始进行定时定量的咳嗽排痰。 强调早期咳嗽，那是因为老痰黏附性强不易咳出。 尸体解剖而得的陈年老痰，甚至可以形成类似下图的支气管树的形状。 强调定时定量咳嗽，一方面确保足够休息时间，一方面保证咳嗽质量。 这个定时定量，郑医生是如此要求的： 是在陪护人员监督下，在不影响睡眠的前提下，保证每小时有效咳嗽30次（个人愚见，仅供参考）。 9 肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少。 初进胸外科领域时，郑医生的老师曾经跟我说过这么一组数据。 术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！ 这么一组触目惊心的数据，乍听起来似乎很不可思议。 但是几年的工作经历下来，我虽然无法完全确定这70%数据的准确性，但不可否认的是，那些遵从医嘱，有效咳嗽、积极排痰的病友多在术后获得了良好的身体恢复并快速出院。 而那些消极咳嗽、甚至以种种理由抵制咳嗽的，大多数发生了围手术期肺炎，其中少一部分甚至因此出现了更严重的并发症。

2018-01-29 CardiothoracicSurgery 普及癌症知识，促进医患沟通 1临床见“发” 相信许多肿瘤科的医生朋友经常会遇到病友的饮食咨询，郑医生也不例外： 郑医生~~！！！ 鱼能不能吃呀？ 猪肉能不能吃呀？ 虾能不能吃呀？ 狗肉能不能吃呀？ BalaBala…… 为什么会有这些疑惑，因为这些东西就是俗称的“发物。 据坊间传闻，过量饮食“发物”，会导致肿瘤复发转移。 这么神奇？ 我怎么一点都不知道…… 2实地探“发” 为了更好地了解病友的困惑与需求，也为了进一步提高我们的服务质量。 郑医生再次出手了。 考虑到“发物”源自中医，因此郑医生搭伙了一个从事中医工作多年的中医医生朋友——济宁医学院附属医院康复科季庆洁医生。 在季医生指导下，拟定了一个问卷调查，并分别在“广州医科大学附属肿瘤医院”和“济宁医学院附属医院”对少部分患者进行了抽样问卷调查。（多中心数据哦~） 结果触目惊心…… 尽管大部分患者在问卷时都明确表示发物不能食用，但是对于什么是发，却大部分说不清楚。 在受调查的广州病友心中，前三名的发物分别是鸭肉、牛肉和鹅肉。 而在受调查的山东病友眼里，只有羊肉、鸡肉和鱼肉是发物。 总体来说， 南方的发物表现混乱，即很多人知道一些，却不尽相同； 北方的发物了解浅薄，大部分人只闻其名而不知其实。 （小样本结果还需在大样本人群中进行进一步的验证） 季庆洁聊“发” 既然季洁医生常年从事中医多年，那么郑医生就让他聊聊中医范畴下的发物，具体指的是什么？有什么影响？ 季医生，请问什么是发物？ 传统上“发物”是指能“助邪发病”的食物，具有加重疾病变化的特点，特别是指能诱发旧病宿疾的食物。 古代医家把疾病应忌口的饮食分为六类，即生冷、黏滑、油腻、腥膻、辛辣、发物。属于“发物”的食物一般以温热性居多，甘、辛味居多。如一般我们所认为的猪头肉、鸡肉、羊肉、狗肉、鲤鱼、香菇、竹笋等。 啊？这么多都是发物？都不能吃么？ 不是的。中医讲究辨证施治，不同的“证”，同一疾病、不同证型的患者往往有不同的忌口要中医“忌口”考虑的因素较多，不仅考虑到疾病和药物，还考虑到个人的体质、气候、地理等因素，不同的疾病，忌口的程度和内容也不同。比如生冷食物对患胃肠疾病者最不适宜；油腻食物有损脾胃之健运，胃肠疾病、黄疸、感冒等病人均应忌口。 不同的人，不同的体质会不会也有影响呢？ 恩，会的。如体质属热者，羊肉可称为发物，而寒性体质者却无恙；甜腻油脂类食物对痰湿肥胖者可成为发物，而对津液不足者则不然。因此要正确认识“忌口”及“发物”的关系，要一分为二，因时、因地、因人制宜，不能盲目一概而论。 季医生，我有很多肿瘤病友，明明都已经消瘦、虚弱的不行，还这不吃，那不碰的。发物当真猛如虎？ 当然不是了。 中晚期患者易出现营养不良，甚至恶病质。这种状况会降低了患者的抵抗力，使肿瘤更易出现转移和复发，且可能使患者无法耐受手术及放、化疗，从而使治疗被迫中断。而富含高蛋白和维生素的“发物”，恰恰是他们的极佳食物。此时的“发物”不仅能保证机体所需的各种营养物质，而且能增加其免疫力和抗病能力。 季医生，您可以针对发物做一个简短的总结么？ 中医学的精髓在于整体观念和辨证论治，对待疾病如此，对待饮食养生宜忌亦是这样。虽为“发物”，但在“因人制宜”的理论指导下，于实际应用时把握其灵活性。 谢谢季医生~ 不客气，郑医生~ 3雾里看“发” 这个内容对于郑医生而言，稍微有点超纲了。因此听完之后，我虽然有了一些基本的概念，但总体上仍然是云里雾里。 为了弄清发物对人体的影响，郑医生决定发挥循证医学的理念，从网上的数据库找相关支持文献进行评估了解。 额，pubmed确实没有找到相关文献支持。 但在CNKI（中国知网）中，则有少部分的相关文献。 选择性通读后，结合季医生的普及知识，关于发物，郑医生有了一些个人观点与看法。 一、“发物”何来？ 发物证据来自中医经典典籍，比如《黄帝内经》、《金匮要略》、《普济方》、《证治要诀》等。其中，《黄帝内经》源远流长，《金匮要略》撰于三世纪初，《普济方》刊于1406年，《证治要诀》则由明朝戴元礼撰写。 在当今讲究循证医学的年代，尚无明确的临床证据证实发物可以导致肿瘤复发转移。 而在那些支持发物致癌的文献中，其相关证据均是“引经据典”，即均是在采纳古籍的基础上，以一种类推的方式指出发物可能导致肿瘤复发转移，进而提出自己的观点与看法。 这个方法，本身就极不严谨，极不科学~ 二、典籍有错？ 经典古籍并非不可信。 只是在那个认识水平相对低下、又缺乏有效研究方法学的年代里所诞生的经典典籍，必然无可避免地存在许多与实际情况不相符的情况，即统计学中常常提到的偏倚。 不仅中医如此，西医也是一样。 郑医生是搞肺癌的，可以说，肺癌近几年的诊治方面的突飞猛进，已经把许多既往认为是经典的观点推翻了。而在此时过分拘泥于这些经典观点，必然会对患者的诊治造成一系列不良影响。 三、逆向思维。 一方水土养一方人。 如果羊肉是发，那么是不是说，长期食羊的内蒙古人其肿瘤发病率、肿瘤控制率、肿瘤复发率将会远远超过其他地区的人民？ 如果黄鱼是发，那么是不是说，经常食用黄鱼的沿海人民其肿瘤发病率、肿瘤控制率、肿瘤复发率将会远远超过其他地区的人民？ 很遗憾，并无相关证据支持这个猜测…… 4郑医生眼中的发物 从严谨性来说，尚无证据支持发物致癌，应该解读为 尚无证据证实发物会导致肿瘤复发， 尚无证据证实发物不会导致肿瘤复发。 因此，如何看待发物，还需仔细辩证方可。 在郑医生看来，所谓的发物，可能确有其实。 但至于何者为发？则真正要因地制宜、因人制宜。 良好的饮食，应该是一种与适应机体内环境的、营养均衡的饮食习惯。 而与此相反的，都可以视为一种不良的“发物饮食”。 举例而言，长期喜食清单者突食油腻，可能引起胃肠道不适，进而引起腹泻、免疫力低下，导致肿瘤生长、复发转移，此时的油腻对此类患者，即可称为发物； 而长期喜食甜食者，突然清淡下来，可能导致食欲不振，进而导致消瘦、乏力、精神萎靡，此时的清淡对此类患者，即可称为发物。 因此，中医范畴的“发物”、“忌口”，应该与当今社会所倡导的健康饮食习惯相通，即一种长期稳定的良好的营养均衡的饮食习惯，而这个又会反过来改善个人身体状态、提高机体免疫力，进而减少肿瘤的发生率、提高肿瘤的控制率。

——食管癌 【概况】 1.流行病学 1.1食管癌居全世界癌症死因的第六位，在发展中国家居第四位； 1.2在不同地区发病率不一，最大可相差60倍，高发病率地区包括亚洲、非洲东部和南部以及法国北部； 1.3 食管鳞癌好发于欧洲东部和亚洲，食管腺癌好发于美国北部及大部分西方国家； 1.4 食管鳞癌及腺癌均好发于男性； 1.5食管鳞癌在西方国家发病率下降，在美国和西欧，食管鳞癌只占30%不到，食管腺癌在所有人群的发病率均增加。 2.病因及危险因素 2.1烟草和酒精滥用是食管鳞癌的主要危险因素，在食管腺癌中，烟草是中等危险因素； 2.2戒烟后食管鳞癌发病率下降，但腺癌不会； 2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危险因素，与食管鳞癌无关； 2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外两个高危因素； 2.5遗传性癌症易感疾病：Tylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom 综合征、Fanconi贫血。 3. 诊断 3.1临床表现 出现新发的吞咽困难、胃肠道出血、反复发作的嗳气及呕吐、体体重减轻和／或胃口变差。 3.2检查 钡餐、食管内镜、食管超声、胸部增强CT、PET-CT等。 3.3巴雷特食管的监测 （1）在1年内连续检查两次活检未发现肿瘤的患者可以进行每3年一次的监测；（2）若发现低级别上皮内瘤变，则需在该次检查的6个月内再次进行内镜检查以排除高级别上皮内瘤变，此后每年进行一次内镜检查直到连续2次内镜检查未再发现肿瘤；（3）若在随访期间发现上皮内瘤变，建议在3个月内进行内镜切除，此后每3个月进行内镜随访；（4）若患者存在肿瘤风险，或拒绝内镜检查，应进行每三个月的监测，以便随时进行根治性治疗。 3.4食管癌分期／分级 （1）不论是NCCN指南还是ESMO指南，都使用的是2010版AJCC分期，此分期是根据术前术后都未经治疗的食管癌手术病人制定的。 （2）食管胃交接处的分级是2010年制定的Siwert分级，SiwertⅠ是指食管胃交界上1－5cm，SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm，SiwertⅢ是指食管胃交界下2－5cm。 4.病理学检查策略 （1）食管腺鳞癌使用食管鳞癌的分期方式，病理学报告应包括：浸润深度、病理学等级（恶性程度）、既往及现在是否存在过巴雷特食管； （2）进行内镜或食管癌切除术后的报告，应包括：肿瘤位置（和食管胃交界的位置关系）、淋巴结状态、肿瘤浸润深度、黏膜状态及切缘情况； （3） 巴雷特食管伴随高级别上皮内瘤变，定义为原位癌； （4） 巴雷特食管经活检后怀疑存在肿瘤的患者，应请第二位病理专家进行确认； （5） 若术前进行了新辅助放化疗，则在新辅助治疗结束后，应对肿瘤部位（包括食管胃交界）取样。 5.Her-2在食管癌中的表达情况 （1）Her-2在食管腺癌（15％-30%）中的表达多于食管鳞癌（5％-13%），在食管胃交界中的表达多于胃癌； （2）Her-2表达与肿瘤的侵袭深度及淋巴结转移情况相关，可能提示Her-2与食管癌患者（特别是食管鳞癌）的预后有一定关系（目前尚不清楚）； （3）推荐对所有食管腺癌及食管胃交界癌进行Her-2检测； （4）在Her-2检测时，应首先使用免疫组化的办法，0或1+考虑Her-2过表达为阴性，2+应考虑使用FISH进行检测以确认。 6.治疗 6.1治疗原则 6.1.1内镜治疗原则 （1）内镜治疗分为内镜黏膜切除术和内镜黏膜剥离术，在切除和局部复发率上，后者优于前者； （2）射频消融（RFA）联合或不联合内镜切除是完全切除上皮内瘤变或巴雷特食管的有效方法； （3）Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且长度≤2cm的患者可行内镜切除，≥2cm的也可进行内镜切除，但术后发生合并症的风险较大，可单独使用射频消融治疗； （4）进行内镜治疗后1年内，每3个月需进行一次内镜检查，即使黏膜没有异常，也推荐再次进行黏膜活检，当确认出现局部复发HGD或LGD时，应进行冷冻或射频消融进行治疗。 6.1.2手术治疗原则 （1）手术前应对患者进行身体条件评估，看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手术； （2）通过EUS和细针穿刺分期，同时予以胸腹部CT和PET来评估患者的可切除程度； （3）尽管手术分为根治目的和姑息目的，但对于明显不可切除和晚期癌症并发症（包括心肺疾病）的患者应避免进行手术； （4）对于符合身体条件的局部、可切除的胸腔食管癌（距离环咽肌5cm以上）、腹内食管癌或食管胃交界癌患者应选择食管切除术； （5）颈段食管癌或离环咽肌小于5cm的应行根治性放化疗，如果治疗后出现可切除的复发或无法治愈的狭窄，在没有远处转移的前提下可进行姑息性切除； （6）手术方式应根据肿瘤大小、位置、医生经验、病人意愿等因素进行选择； （7）对SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考虑使用腹腔镜检查潜在的、影像学未发现的转移； （8）对无淋巴血管浸润的Tis和T1a的患者可行内镜切除治疗；对于内镜切除治疗后切缘阳性及浸润到T1b的患者可以进行食管切除术；对于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有进行手术切除的可能性，即使患者已经出现局部淋巴结转移；心包膜、胸膜或膈肌的T4a也许也可以进行手术；食管胃交界肿瘤包括锁骨上淋巴结转移、T4b及伴有远处转移的IV期肿瘤不可切除。 （9）所有手术的患者都推荐进行淋巴结清扫，不过清扫数量尚无统一标准。 （10）根据NEOCRTEC5010研究，对于局部晚期食管癌术前行新辅助同步放化疗，可延长总生存。 6.1.3放疗原则 （1）食管癌放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗及姑息性放疗，单独放疗主要用于T4期和或不愿意接受手术、不能耐受化疗的患者； （2）相比三维适型，调强放疗显示出了放疗剂量的一致性与均匀性，减少了对肺和心脏的损伤； （3）术前或术后单独放疗均未显示生存获益； （4）单独进行近距离放疗主要用于姑息治疗当中，局控率在25%－35%之间，中位生存接近5个月； （5）术前放疗推荐剂量为41.4-50.4GY（1.8-2GY/天），由于身体原因不能手术的食管癌患者推荐剂量为50-50.4GY，术后放疗推荐剂量为45-50.4GY，根治性放疗的推荐剂量为50-50.4GY，对于颈段食管癌的根治性放疗剂量为60－66GY（台湾中山医学院chen已有研究，≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管癌患者获益）; （6）推荐使用CT模拟和三维适型来指导计划制定，当使用CT模拟时可口服或静脉输注对比剂； （7）对调强放疗进行模拟定位时，三维可能无法帮助降低危及器官的剂量，应注意各等级剂量所辐射的体积，不要将胃放入高剂量区； （8）GTV:原发肿瘤＋局部淋巴结；CTV:亚临床病灶＋选择性淋巴结区域；PTV：GTV纵向上下增加5cm，横向增加1.5-2cm; （9）危及器官剂量限制：60%的肝脏应

月经期，真的不宜手术吗？ 原创 2017-04-22 龚瑶 医学界妇产科频道 尽信书不如无书，对待教科书也需要有怀疑精神。 作者 | 龚瑶 来源 | 医学界妇产科频道 一外科学教科书明确指出月经期不能进行手术。其背后的原因很多：月经期凝血因子改变，血小板减少，导致凝血功能降低，容易出血；经期女性抵抗力低，术后容易发生并发症；经期女性激素变化，情绪容易波动，心里承受能力差；经期留置导尿管容易发生感染，不利于护理；经期女性对疼痛敏感，对刺激反应强烈……甚至可以上升到道德高度：有医德的医生应该关爱女性，不应让患者月经期还去承受手术折磨。 于是，临床工作中经常会发生这些事情：手术前月经要来，用药推迟月经；月经来了，暂停手术，等月经干净再进行；请妇科会诊，评估月经对胆囊切除术的影响；请妇科会诊，使用药物延迟月经。月经期绝对不能拔牙，不能做整形手术…… 这些，都是真的吗？ 二想要抛弃“想当然”，先看看临床研究怎么说。 首先，最基本的一个问题，月经期女性的凝血功能有变化吗？换一个问法，女性的凝血功能会随着卵巢的周期变化而变化吗？ 要回答这个问题，必须说到2012年发表在Thrombosis and Haemostasis的一篇系统综述[1]。这篇综述从1046篇（看看有多少人关心这个问题！）研究中挑选了研究质量最高的30篇进行分析，比较月经期和非月经期女性的凝血功能差别，具体包括血小板功能，VW因子, VIII因子, XI因子, XIII因子，纤溶因子（PAI, t-PA, uPA, D二聚体, α2抗纤溶酶）以及纤维蛋白原。各个研究侧重点不同，有些结论相互矛盾。绝大多数研究发现女性的凝血功能并没有周期性变化。少数研究认为，月经期VW因子, VIII因子和血小板活性降低，但都不超过正常的10%，没有明确临床意义。我们似乎可以得出以下结论，绝大多数女性月经期凝血功能与非月经期相比没有差别，即使部分指标有变化，但都不至于引起凝血功能障碍。 我们再来看看一些关于月经期手术的研究，进入本文讨论的核心。 那些与月经、与女性激素关系不大的手术，比如腹部整形手术，是不是不受月经影响？的确如此。2012年的一个研究[2]发现，月经期、非月经期和绝经后接受腹部整形的患者围手术期的出血量没有差异。 那与激素密切相关的器官，比如乳腺、子宫的手术呢？1989年的一个研究结果引发了极大的争议[3]，其认为在月经期手术的乳腺癌患者更容易复发，术后存活的时间更短。这篇文章回顾性研究了44个病例，样本量小，可信度不高。好在后续的更大样本更高质量的研究推翻了这个结论。2009年的一个研究[4]报道了对834位乳腺癌患者平均随访6.6年的研究结果，发现是否在早卵泡期进行手术对乳腺癌患者的生存以及病情复发没有任何影响。 对于子宫切除术，也有研究比较在月经期和非月经期进行手术的出血量和术后恢复情况 [5，6]，均未发现差异。就在上个月（2017年3月），妇产科杂志（J Obstet Gynaecol）发表了一篇文章[6]，回顾了212例在不同月经周期进行腹腔镜下全子宫切除的患者情况，其中36例在月经期，51例在卵泡期，125例在黄体期，比较各组术中出血量，手术时间，住院时间以及并发症，结果显示都没有差别。文章认为，腹腔镜下全子宫切除术可以在月经周期的任何时候进行，没有最佳时间可言。 笔者近期凑巧做了两个月经第2天的全子宫切除术，剪接了以下视频，为大家揭开月经期女性盆腔的神秘面纱。 三对于月经与手术，我们还有一些观念和做法，真真假假难以分辨。 1.月经量少，可以考虑手术；如果月经量多，说明凝血功能不好，盆腔充血明显，肯定不能手术。 所谓的月经期盆腔充血是一个什么概念？与盆腔炎性充血、睡眠不好眼球充血、浪漫时刻阴茎充血是一回事吗？月经量多与盆腔充血有关，还是与凝血功能有关？或者与内膜厚度有关？如果宫腔粘连不来月经，那是不是可以随时手术？ 2.用药推迟月经，或者刮宫去除内膜就可以手术。 用药推迟月经后就可以手术，其机理是什么？药物可以减轻盆腔充血吗，可以改善凝血功能吗，可以提高免疫力吗？刮宫可以吗？月经来还是不来对盆腔充血、凝血功能、免疫力有影响吗？ 3.即使月经期可以切子宫，但挖肌瘤肯定不行，肯定会出血多。 月经期子宫周围的血管不充血，子宫的血供没有增加，凝血功能也没有改变，为什么挖肌瘤会出血多呢？ 4.月经期肯定凝血功能有改变，比如我，来月经的时候刷牙都出血！ 讨论临床问题时我们经常会陷入个案为大的陷阱，还好高质量的临床研究都是以大样本为基础的。当然，我们不排除个体差异，即使临床研究也会有相互矛盾的时候。 5.月经期宫颈口是开放的，容易上行感染，所以不能手术！ 这似乎回到了月经期能否过性生活的问题。如果是社会问题，这个不存在争议，月经期不能同房：你禽兽啊，月经期还要求性生活！但如果作为科学问题，这是有争议的，目前还没有确切的结论。 6.急诊手术可以月经期进行，择期手术还是小心为妙？ 小心什么？小心患者投诉吗？ 7.月经期手术，违反教科书，如果出现了并发症，患者告发我们怎么办？ 这的确是一个社会问题。还记得当年国外留学时，看到同事月经期还去拔牙，我惊诧不已！月经期不能拔牙，诸如此类的观念已经深入人心。改变医务人员的观念都很困难，更何况改变普罗大众的观念！ 四讨论了这么多，我们认识到月经期并非手术绝对禁忌。我们也意识到月经期能否手术不仅是一个科学问题，更是一个社会问题，比如大众的传统观念，比如月经来潮对护理工作的影响。这些都是客观存在的事实，很难通过科学研究得出确切结论。对于工作在临床一线的医生，我们应该怎么做呢？笔者认为，对于急诊手术，必须尽快做，没有良辰吉日可选；对于择期手术、日间手术，完全可以避开月经期再安排患者住院；但对于已经住院，甚至已经安排手术的患者，没有必要因为月经来潮推迟手术，但请注意术前做好医患沟通。 说不定，这篇文章还可以帮助我们降低平均住院日！ 致谢：感谢重医一院妇科赵纯全主任分享自己在患者月经期的手术经验，以及对本文的建议和指导。 历史文章回顾： 小心，你可能误杀了一只卵巢！ 化疗药物伤害卵巢，怎么办？ 参考文献： 1. knol Mh et al. Haemostatic variables during normal menstrual cycle. Thromb haemost 2012; 107: 22-29. 2. Findikcioglu k et al. The impact of the menstrual cycle on intra-opera- tive and postoperative bleeding in abdominoplasty patients. J Plast reconstr aesthet surg 2012; 65(12): 338-43. 3. 3. hrushesky wjM et al. Menstrual in uence on surgical cure of breast cancer. Lancet 1989; 2: 949-52. 4. 4. clive s et al. Menstrual Cycle and Surgical Treatment of Breast Cancer: Findings From the NCCTG N9431 Study. j clin oncol 2012; 27: 3620-26. 5. Baron Da et al.: Timing of hysterectomy surgery during the menstrual cycle – impact of menstrual cycle phase on rate of complications: preliminary study. j am osteopath assoc 1999; 99(1): 25-27. 6. Kim JJ et al. Optimal timing for performing hysterectomy according to different phase of menstrual cycle: Which is best? J Obstet Gynaecol . 2017

去年，肺癌的靶向治疗只有一代药，最近二代药、三代药都获得了批准，患者高兴之余，询问的最多的问题就是：这些药有什么区别？我该怎么选？选择靶向治疗药物有顺序吗？哪个药物的疗效最好？ 要回答上述问题，首先我们要搞清楚一、二、三代药指的都是哪些药，区别在哪里。 癌症从本质上来说是一种基因病，所有的癌症均来源于基因突变，基因突变会导致癌细胞的出现，且不断生长。虽然目前还很难把突变的基因变成正常的基因，但是可以通过药物使癌细胞的信号传导中断，从而阻止癌细胞的生长。 这种治疗就被形象地称为靶向治疗，也就是说药物就像子弹一样，瞄准作用靶点，并精确地与靶点结合、从而锁住靶点。靶向治疗的出现使晚期肺癌患者的生命大大地延长了，并且副作用远远小于化疗，疗效也比化疗要好，起到了使患者能够活的长，活的好的效果。 最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物。 以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“作恶”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛，这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。 三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变（T790M），具有高度的特定基因突变选择性。 一、二、三代靶向药适用人群有所不同，因此在使用上并不是简单的1、2、3的顺序。 一代和二代靶向药的适用人群比较相似，都是用于患者的初始治疗，二代比一代显示出更好的疗效，而三代靶向药适用于患者在接受一代或二代靶向药治疗之后、且出现了特定的耐药基因突变。 二代靶向治疗药物虽然上市时间比一代晚，但并不是说要一代治疗失败才用二代，这种观念是不妥的。我们可以一开始就对适合靶向治疗的患者使用二代药，因为无论是从临床研究结果还是从日常治疗的情况来看，二代药物的疗效非常稳健,并首次证明能提高总生存率,我们把二代药物作为一线治疗，就是要让患者获益更多，生存时间更长。而三代药物目前则应该用于一、二代药物发生耐药以后，它主要针对的是T790M这种基因突变类型 。 临床研究显示：二代靶向药阿法替尼与一代药物吉非替尼比较，可以显著降低肿瘤进展风险达26%，显著降低治疗失败风险达26%，对于肿瘤缩小的效果，阿法替尼达到70%，而吉非替尼只有56%，差距还是非常明显的，同时两种药物的不良反应都差不多，没有明显差别 。 上述介绍了肺癌一、二、三代靶向治疗，简单归纳为：一代是可逆的，二代是不可逆的，三代是选择性的；一代和二代用于初始治疗，而三代用于一代或者二代之后。 打个比喻，对肺癌的靶向治疗就像足球比赛一样，为了取得比赛的最终胜利，教练总会首先派上新引进的实力强劲的球员上场，而二代靶向药就像球队新引进的高水平球员，综合实力比一代药更强，是优先考虑的主力球员，而三代药则是针对特定场上位置的替补球员，是这些特定位置球员出现体力不支时替补上场的。 至于什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果，因此，晚期肺癌患者在决定治疗方案之前，一定要进行基因检测，一代药、二代药可以用于所有EGFR基因突变阳性的患者，在我国，适合一代或二代治疗的有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50% ，可见机会还是不少的，患者千万不要因为没有进行基因检测而错失良机。 (本文摘自生命时报）

随着环境污染的加重，肺部疾病越来越多被人们所重视，磨玻璃结节是最近几年流行的概念，可什么是磨玻璃结节？肺部有了磨玻璃结节应该怎么办？下面就请跟着小编一同去了解磨玻璃结节。 首先我们要分清两个概念，磨玻璃影（GGO）和磨玻璃结节(GGN)，区别在于GGN代表的是磨玻璃结节，这种结节可能是肿瘤，而GGO代表的是磨玻璃斑片影，这种磨玻璃可能还是炎症，所以如果用词准确，不同的描述已经代表了医生的初步判定。磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）：的影像表现为肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。病理基础为肺泡壁增厚、肺泡腔塌陷、肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）：根据成分（是否含实性成分）我们分为：1.单纯性/完全性GGN（pure GGNs,pGGN）2.混合性/部分实性GGN（mixed orpart-solid GGNs, mGGN）几张图带您了解单纯性（pGGN）和混合性(mGGN)的影像区别 图一 图二 图一、图二为单纯性(pGGN)，密度是均匀一致的图三图三为混合性（mGGN），在磨玻璃密度中有实性的成分不同的磨玻璃结节，不同的影像学表现，有着不同的病理分型下面让我们了解一下影像学磨玻璃样结节相对应的四种病理诊断1.不典型腺瘤样增生（AAH）2.原位腺癌（AIS）3.微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5 mm4.浸润性腺癌好了，我们知道了什么是磨玻璃结节和它的病理分型，那么它们分别都长什么样子呢？搬好小板凳，跟我一起认识一下它们吧。一、 不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现： pGGN； 直径一般<5 mm（少数可达10mm~20 mm）； 形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。二、原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN，密度较AAH略高； 直径一般> 5 mm； 少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。三、微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3 cm，浸润≤5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为： pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5 mm； 直径一般> 10 mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。四、浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶>5 mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。聪明的你认识它们了吗？是不是下次患者带来一张磨玻璃结节的片子你也可以初步诊断一下了？接下来让我们再看看有了GGN后应该如何随访？现在，相信大家已经对磨玻璃结节已经有了很好的认识和诊断，感谢您的学习，感谢您关注大连港医院影像科，我们一直在努力。转自：大连医家人