陶德友医生的科普号

众所周知，甲状腺癌是目前发病率最高的内分泌系统恶性肿瘤，它主要有四种类型：包括甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡状癌，甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌。其中又以甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌最为常见，此两种合称分化型甲状腺癌，在国内占所有甲状腺癌的 95% 左右。 过去，分化型甲状腺癌的病人主要以手术治疗为主，术后不再进行任何治疗，导致一部分病人出现复发和转移。1994年，美国医生 Mazzaferri 等报道了大宗病例的 30 年随访结果分析显示：手术+同位素治疗+TSH 抑制治疗可以明显提高分化型甲状腺癌病人的生存率和减少复发。在当时由于晚期病人相对较多，TSH 抑制到 0.1 mIU/L以下确实可以有效的降低肿瘤的复发和转移。所以，在相当长的一段时期内，长期超生理剂量的 TSH 抑制治疗成为规范的分化型甲状腺癌治疗中一个重要的手段。 但是随着人们对甲状腺肿瘤的日益重视和常规普查的开展，在我国目前大部分的病人都在早期被发现并得到了有效的治疗，长期超生理剂量的甲状腺素药物治疗是否还适用？长期口服大剂量甲状腺素带来的药物副作用：如骨质疏松，心律失常等也逐渐被关注。因此，TSH 抑制治疗的策略也需要进行改变。 2012 年发表的“中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南”，对甲状腺癌术后TSH抑制治疗做出了修订。将甲状腺癌术后的患者按照复发的风险程度分为：低危，中危和高危三类。结合病人的体质及服药的风险，个体化的给予药物剂量治疗。称为：双风险管理模型。 甲状腺癌的复发危险度分类见下表 药物治疗的不良反应风险分级见下表 服药剂量参照下表 临床上通常选择左旋甲状腺素（优甲乐）治疗，具体首次用药剂量咨询手术医生。优甲乐需要早上空腹顿服。要注重随访，定期监测甲状腺激素和 TSH 水平，调整剂量期间 1 个月检查一次，以后每 3~6 月一次，避免药物过量或不足带来的副作用和影响治疗效果。适时进行心脏功能的评估，绝经后妇女适当补充维生素D和钙剂。 本文是学习了相关资料后整理编辑，如有不当之处欢迎指正！

乳腺增生是正常乳腺发育与复旧异常（ANDI），而非疾病，但我国常将这类病变归为乳腺增生症。ANDI在生命周期的第2~3阶段出现，25~40岁正常时为周期性活动，异常则出现周期性乳痛和周期性结节；35~55岁正常时小叶、基质和导管复旧，异常则出现乳腺囊肿、硬化性腺病和导管扩张。其处理重点是进行乳腺临床检查、乳腺影像学检查和经皮活检的三联检查排除早期乳腺癌，防治乳腺不典型增生等癌前病变。 乳腺增生的临床表现 乳腺增生多无临床表现，以周期性乳腺痛为主诉的常为生理性表现。非周期性疼痛是否可作乳腺增生的诊断，尚无病理学证据。乳腺腺体弥漫性增厚、乳腺肿物可为乳腺增生的表现，可伴或不伴乳腺痛。伴乳头溢液者，多为透明、浆液性或黄色溢液，血性少见。 诊断和鉴别诊断 乳房疼痛 分周期性和非周期性，后者需要与其他疾病所继发的非真性乳房痛鉴别，例如非特异性肋软骨炎（Tietze’s综合征），疼痛常位于乳房的内象限，当按压病变肋软骨时疼痛加重，注射类固醇类激素和局麻药治疗效果较好；胆结石或心绞痛亦可引起乳房牵涉痛。 乳房肿块或囊肿 可为乳腺增生的表现，更多则表现为团块或腺体增厚，可具有周期性或非周期性疼痛特点，表现为明显可触及的肿块或结节，可伴或不伴触痛。乳房超声检查表现可仅表现为腺体增厚，也可表现为边界清晰、形态规则的略低回声肿物，或囊肿，或无回声异常，BI-RADS分级多为1~3级。乳腺X线检查则表现为致密腺体，或形态规则、界限清楚的肿物，或略高密度肿物影及环形透明晕，BI-RADS分级多为0级、2~3级，当与乳腺癌鉴别时，常需要进行经皮活检或磁共振成像（MRI）检查。当其BI-RADS分级为4或5级时，则需经皮活检鉴别乳腺癌等疾病。 乳头溢液 乳头溢液可伴有乳管扩张，多为水样或乳汁样，出现浆液性或黄色溢液，血性少见。当出现血性溢液时，则需做乳管镜或影像检查排除导管内乳头状瘤、导管原位癌或乳腺癌。部分病例需要与导管周围乳腺炎鉴别。 治疗原则 建议对症治疗，即以乳腺痛、乳腺囊肿或乳腺肿物为对应症状进行治疗。充分的个体化心理及药物干预结合适当活检及手术切除是有效的治疗模式。大多数患者经释疑、饮食调理及佩戴合适乳罩后乳痛症状明显改善而无需治疗。而乳痛症状持续并影响正常生活和工作者，可予以适当的药物干预。国内多采用中成药治疗，部分患者可缓解症状。对存在肿块者为了避免漏诊、误诊乳腺癌，应根据BI-RADS分级进行经皮活检。当确定为乳腺增生伴有导管上皮非典型增生（ADH）、小叶非典型增生（ALH）、乳头状瘤病时，提示有乳腺癌风险高，建议手术治疗或化学预防。研究表明，一般乳腺增生不增加乳腺癌风险，但伴不典型增生时乳腺癌风险是普通女性的3~5倍，未来10~15年3%~22%将发生乳腺癌。所以这类患者应为临床预防的重点，有3种预防方法：密切随访，药物干预（TAM）和手术干预[全乳切除和（或）重建]。 本文是作者学习了相关文献及指南后整理编辑，可能存在不当之处，欢迎指正！ 大家对本文感兴趣或者需要咨询的，可以扫描下面的二维码，向我咨询。

乳腺增生病人应吃低脂肪并富含维生素的饮食，保持营养搭配均衡。这是因为膳食和营养对乳房疾病起着特殊的催化作用。摄入过高的脂肪和动物蛋白以及饮食无节制造成的肥胖，促进了人体内某些激素的生成和释放，会刺激乳房腺体上皮细胞过度增生，这是乳腺疾病的重要成因之一。 高脂肪饮食是导致乳腺癌的危险因素。国际性的调查表明，凡是脂肪摄入量较高的国家，乳腺癌的发病率也高。在西方发达国家如美国、加拿大的发病率很高。随着我国国民经济发展，人民生活水平的提高，乳腺癌的发病率也在呈逐年上升的趋势，大中城市尤为突出。 乳腺增生病人如何注意饮食呢？平时要多吃白菜、豆制品、海带、鱼类、酸奶。白菜里含有一种化合物，约占白菜重量的1%，能帮助分解雌激素。豆制品则含有异黄酮，能有效抑制乳腺癌的发生。鱼类含有一种能够有效抑制癌细胞生长和增殖的不饱和脂肪酸，对预防乳腺癌常有助益。 多进食富含纤维素的蔬菜，在摄入高膳食纤维时，由于纤维可以影响胃的排空、小肠的吸收速度以及食物经过消化道的时间，促使脂肪吸收减少，脂肪合成受到抑制，就会使激素水平下降，从而可以有利于乳腺增生疾病的恢复。 海带不但是家常食品，同时也具有较高的医疗价值，对辅助治疗乳腺增生能起到一定的疗效作用。海带含有大量的碘，碘可以刺激垂体前叶黄体生成素，促进卵巢滤泡黄体化，从而使雌激素水平降低，恢复卵巢的正常机能，纠正内分泌失调，消除乳腺增生的隐患。 咖啡、可可、巧克力，这类食物中含有大量的黄嘌呤，会促使乳腺增生，因此，女士们应少吃这类食品。饮酒也被认为是乳腺病的大敌。有研究发现，女性每天饮白酒，患乳腺肿瘤的机会大幅度增加。此外，女性不能滥用含雌激素类的保健品或长期使用美容化妆品、健美隆乳的丰乳保健品以及更年期妇女长期过量使用雌激素，都被认为是诱发乳腺疾病的原因。

①富含纤维素的蔬菜和水果:蔬菜：韭菜、芹菜、红萝卜、白豆角、通心菜、苋菜、芥蓝等。水果：芭蕉、桑葚、石榴、猕猴桃等。每日摄入蔬菜500g，水果250g②大豆食品：大豆含有异黄酮，能够降低女性体内的雌激素水平，抑制乳腺增生的发生。每日喝豆浆1杯，豆腐或豆腐干3-5次。③含不饱和脂肪酸的鱼类：如：黄鱼、鲫鱼、鲢鱼、青鱼、鲤鱼、带鱼、章鱼、鱿鱼等。④海带：海带含有大量的碘，碘能够促进卵巢滤泡黄体化，降低雌激素水平，纠正内分泌失调。每周食用海带1-2次。⑤乳制品：牛奶、酸奶含有抑制体内合成胆固醇还原酶的活性物质，有益于乳腺保健。每天喝酸奶一瓶，能减少脂肪吸收，降低乳腺增生病的发生率。⑥菌类食物黑木耳、蘑菇、香菇、银耳等菌类能够增强人体免疫力，防止乳腺恶性疾病发生。每周煲汤1-2次。⑦富含维生素的食物花生、芝麻、核桃等富含维生素B6和维生素E，能够消除乳腺增生病的隐患。

超声引导下乳腺组织学活检指在超声影像引导下进行乳腺组织病理学检查(简称活检)，特别适合未扪及的乳腺病灶(如小肿块、钙化灶及结构扭曲等)。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检(CNB)、真空辅助活检(VAB)和钢丝定位手术活检等。 乳腺超声影像引导下乳腺活检的适应症： ⑴ 乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶，若有必要时也可考虑活检。 ⑵ 可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。 乳腺活检的作用： 经过活检可以明确乳腺疾病的诊断，为下一步治疗提供依据。

对于乳腺检查来说，陶医生认为乳腺超声是首选的检查方法。乳腺超声检查后的评估分类十分重要，它是我们外科医师制定下一步诊疗方案的重要参考之一。 ⑴ 评估是不完全的。 BI-RADS 0：需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。 ⑵ 评估是完全的——最后分类。 BI-RADS 1：阴性。 临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如：无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。 BI-RADS 2：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。 根据年龄及临床表现可行6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。 BI-RADS 3：可能良性病灶。 建议短期(3~6个月)复查及其他进一步检查。 BI-RADS 4：可疑的恶性病灶。 此级病灶的恶性可能性2%~95%。评估4类即建议组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向于良性可能，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类，此类恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%~50%；4C类提示恶性可能性较高，此类恶性符合率为50%~95%。 BI-RADS 5：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于等于95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。 BI-RADS 6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。 本文是作者学习了“中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)“后整理编辑，可能存在不当之处，欢迎指正！

乳腺癌化疗期间吃什么？乳腺癌化疗是乳腺癌术后必须要进行的，这是对乳腺癌癌的巩固治疗，不能被轻视。不然，乳腺癌在手术之后，癌细胞没有切除干净。会发生转移和复发，到时会更加的难以治疗。那么，乳腺癌化疗期间吃什么？下面具体的看一下吧！乳腺癌化疗，一般会产生很大的副作用，降低患者的抵抗力，为了患者增强抵抗力，食疗是治疗的关键一步。患者应根据下面提到的，多吃一些可增强体质和免疫力的食物，对乳腺癌的治疗才能起到很好的帮助。（1）适当进食一些新鲜的水果新鲜的水果如西瓜、猕猴桃、杏、苹果、梨、草莓等含有丰富的维生素C、维生素B等维生素，具有一定的抗癌作用。大枣不仅含有山楂酸等多种抗癌成分，同时对化疗引起的白细胞降低、血小板减少有治疗作用，因此乳腺癌病人化疗期间可以经常食用大枣。（2）合理安排饮食与化疗的时间化疗常可以引起恶心、呕吐等消化道反应，因此化疗时要合理安排饮食。化疗当天，饮食应清淡可口；经静脉化疗时空腹进行，因此应在化疗前3小时进食，此时食物已经基本消化排空，化疗结束后晚餐晚些吃，减少恶心、呕吐的症状。口服化疗药物时，饭后半小时服用较好，血药浓度达高峰时，此时已呈空腹状态，消化道反应会轻些。化疗呕吐时可将生姜片含在嘴里，对于止吐有一定帮助。（3）营养要充足乳腺癌病人身体一般比较虚弱，化疗期间要适当增加蛋白质、糖分的摄入，少食高脂肪、高胆固醇类的食物，特别要保证蛋白质的摄入，多食一些瘦猪肉、牛肉、鸡肉或鱼肉等；忌食油炸类食物，少吃腌渍食品，严禁食用刺激性强的调味品。饮食上讲究多样化，荤素搭配、酸碱平衡，注意食物的色、香、味。厌食的病人可适当吃一些山楂、萝卜、金橘等健胃食品，增加病人食欲。（4）多吃富含抗癌成分的食物研究表明以下几类食物对乳腺癌病人有一定的防治作用。①小麦胚芽、蘑菇、芝麻等含有抗癌物质-硒，硒在食物中的含量有限比较满足身体需求，但它可以阻止体内致癌物诱导肿瘤细胞的作用，抑制肿瘤的生长，所以建议去买硒维康口嚼片来进行补硒。②大蒜、洋葱等含有大蒜素，能够阻断亚硝胺的合成，同时含有维生素C、维生素A等成分，可以起到抗癌作用，③豆腐、豆浆、黄豆芽等豆类制品含有丰富的植物类雌激素，可以竞争性抑制体内雌激素的作用而起到抗癌效果，④芦笋中含有组蛋白，实验证明能够有效控制乳腺癌细胞的生长。另外，海带、紫菜、西红柿等食物中均含有丰富抗癌成分，经常食用对于乳腺癌病人有一定的益处。乳腺癌化疗的毒反应很大，对患者的身体很大，健康患者可以服用一些中药调理身体，增强患者的免疫力，降低乳腺癌的复发。在生活中，乳腺癌患者一定要建立良好的生活习惯，健康的饮食，预防乳腺癌的复发。

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