门头沟区医院呼吸内科科普号

前天 10:48 · 北京市门头沟区医院呼吸科主任医师 不是所有的打鼾都需要治疗，①打鼾影响家人睡眠，②打鼾影响自己，也就是说打鼾同时有气道阻塞，医学名叫呼吸暂停，这时，可反复发生严重低氧血症，有的患者可持续1-2分钟不能呼吸，没有氧供，轻者，睡眠质量差，重者可能发生窒息，诱发心梗等。 打鼾的治疗首选呼吸机，原因在于多数患者打鼾是夜间咽后壁的软组织塌陷，并非狭窄，呼吸机通过提供一种带压力的气流就可以打开气道，改善打鼾与呼吸暂停。是无创伤的治疗。缺点是有点小贵并需要患者有一个适应阶段。

说起咳嗽、有说不完的话，据听说，全国各地很多家医院门诊要禁止输液，北京可能也会实施，有一个段子，我们的一个演艺明星在美国输液，手被扎了十余针也扎不上，要是在国内，大家想，这个护士会是什么后果……。 咳嗽的原因很多，很多人认为输液好得快，找我看病，来了就要求输液。还有很多患者输了十余天的液，仍然不好，这才想起看专家门诊。咳嗽，只是一个症状，背后的原因千奇百怪，常见的：肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒，少见的：肺间质纤维化，结节病……。 曾经有一个患者，常年咳嗽、喘息，一直按哮喘治疗，连续住了多家医院，一出院，病就复发，后来经朋友介绍住在我们呼吸科，经仔细诊查，最后确诊，嗜酸性肉芽肿性血管炎，一个普通内科医生听着一头雾水的少见病。 咳嗽、背后故事很多……,今天我要说的这两个故事，说出来简单，但实实在在经常发生在我们身边。 一、隐藏在肺炎背后的故事： 我女儿肺炎了，电话那边传来了熟悉的声音，原来是我们医院退休的医生。当时，正是周末。我简单询问了一下，安慰她说，没事，肺炎一周就好了。电话那头继续说：“这的医生说肺炎不重，也不发热，就是咳嗽厉害，还喘，走路有些困难。您能看看吗？”听到这些，我不敢大意，忙放下电话，赶往医院。 老医生：老医生站在医院门口，老远看见我，和我打招呼：大周末的，麻烦你了。 老安：别客气，不麻烦，我去先看看病人；来到诊室，我仔细看了看CT,又给患者做了全面检查，患者有喘鸣音，肺炎确实不重，按说门诊就可以治疗，正好当日无床，起初，打算先开点药，但患者没走到门口，就喘的走不动了，太奇怪了，普通的肺炎怎么会这样。住院吧！得好好查查，不只是肺炎这么简单。 老医生：那好吧！我们先住下，这次得好好查查，1年前她就犯过一次，还住的是三甲医院，也是肺炎，也喘。 老安：老医生无意的一句话提醒了我，该不是哮喘吧？我默默的嘀咕着，周一，我首先安排了肺功能检查，果不其然，患者的肺功能只是正常人的一半，支气管扩张实验（吸入药物，看气道的反应性）阳性，确诊了，患者有基础疾病，支气管哮喘。 老医生：是吗？老医生不相信，这可是慢性病，不会吧？ 老安：她肯定是哮喘，虽然您不愿意相信，但事实上就是如此，很多有哮喘的人，平时没有明显感觉，因为我们的肺有很强的代偿功能，再加上她本身适应了这种状态，会低估了自己的病，这也是很多哮喘患者从不接受治疗的原因。 老医生：原来是这样，我女儿就交给您们了，一定得好好治治，上次我们住院，只是按肺炎治的，没想到还有哮喘，还是您们水平高，一下就看出这不是普通的肺炎，隐藏在肺炎背后还有那么多故事。 二、反复发作纵膈气肿，为什么？ 这是一个反复多次住院的患者，上次住院是1年前，因追车（公交车），咳嗽、喘憋，当天越来越重，住进了胸外科，纵隔气肿。这次，再次住院，因为吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽，做胸部CT,居然又是纵膈气肿。当天，我们组织了科室讨论： 医生：纵隔气肿可以解释患者咳嗽、喘息，但是，患者纵膈气肿的原因是什么？患者很年轻，才26岁。 老安：我们经常见到气胸，但纵隔气肿较少见，如果患者有肺大泡，肺大泡破裂，靠近胸膜，会出现气胸，如果在肺内，没破入胸膜，会沿着支气管血管鞘进入纵膈引起纵膈气肿，原因见于肺气肿，机械通气患者，本患者不支持，需要进一步检查。特别注意支气管哮喘。 后记：按照诊疗计划，我们做了肺功能，过敏原、支气管镜检查，患者居然对动物皮毛，尘螨多种物质过敏，气管镜可见胶冻样黏痰，肺功能很差，患者家里还养着猫、狗这些过敏物质，典型的哮喘，患者居然不知情，两次都是因为合并症纵隔气肿治疗，听起来很可怕。 咳嗽真是很可怕，千奇百怪的咳嗽，原因这么多，我们应该怎么去判断呢？怎么去避免那不必要的输液，怎样不走弯路。下面我还是为大家科普一下吧！ 策略一：如果您咳嗽，伴有全身酸痛，流涕，发热，最常见是感冒，如果没有已知的慢性肺病，年龄也不大，只要对症治疗就可以了，通常不需要抗生素，更不需要输液。 策略二：咳嗽总也不好，或者还有点喘息，发热等，时间大于3天，症状越来越重，那么最好拍个低剂量CT（也可以选择胸片）,可以发现一些肺内的病变，如果有异常，就交给有经验的医生处理吧，这可不是吃点小药就能好的。 策略三：如果胸部CT正常，以往没有心脏病、心衰、肺栓塞、没有异物吸入，疾病范围相对较窄，注意以下几种疾病就可以了。 1）是否为急性咳嗽：也就是3个星期以内的咳嗽，主要元凶：感冒，急性气管炎。主要治疗：对症治疗；主要药物：含有抗组胺药物马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、右美沙芬的止咳药，例如愈美片。中药：急支糖浆（需辩证，风热型感冒） 2）亚急性咳嗽：咳嗽3周以上， ①主要元凶：感染后咳嗽，当然也有可能是这些疾病：咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征。感染后咳嗽，就是当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3~8周。 ②主要药物：对症治疗，复方甲氧那明被推荐为首选；其他的含下列成分的止咳药：镇咳药物右美沙芬、福尔可定，抗组胺药物扑尔敏、赛庚啶；例如：愈美片。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）； 治疗机理： ③是否用抗生素或输液：通常不需要输液，亚急性咳嗽的病理机制主要是非特异性炎症导致的气道黏膜水肿，如果咳嗽，痰多；考虑有细菌感染可能，可以用头孢等抗生素，如果是干咳，可能合并支原体、衣原体感染，可加用左氧氟沙星，阿奇霉素。 3）慢性咳嗽：>8周（2个月）的咳嗽，反复的咳嗽，刺激性的咳嗽： ①第一步：胸部X线，或者CT检查。除外慢阻肺、支气管扩张症、肺结核、甚至肺癌、 ②第二步：无检查条件的，可试验性治疗：主要元凶：上气道咳嗽综合征：具体原因：鼻炎，鼻窦炎，咽炎，咽喉炎等；主要药物：治疗措施就是治疗鼻炎、鼻窦炎。耳鼻喉科大夫会给你更满意的答复。例如：复方甲氧那明；愈美片，美敏伪麻溶液等为主要药物。还可以雾化吸入糖皮质激素（布地奈德） ③第三步：有检查条件：肺功能，激发试验，呼吸末一氧化氮，过敏原检测，食道24小时PH值检测等，由难到易，根据情况选择：主要元凶：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等等。 ④第四步：优先除外咳嗽变异性哮喘（占30%）；特别是春天、秋天，这种疾病很多。治疗上与典型支气管哮喘相同，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德／福莫特罗、沙美特罗／氟替卡松。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。 ⑤第五步：检查有无胃食管反流病：也就是胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致的咳嗽。治疗的重点：在调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。主要药物：常用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）加多潘立酮、莫沙必利等。 ⑥第六步：如果上面疾病都除外：主要元凶：咳嗽高敏综合征；主要药物：加巴喷丁；诊断要点：中年女性；上呼吸道感染作为起病的首发困素；表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感；油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽；常规治疗无效。 咳嗽千奇百怪，掌握咳嗽的基本知识，当然，最后要相信医生的判断，对一些小医院，自我买药时，这些知识对照一下，希望对您有用。如果您有兴趣，下一期，我们会就哮喘做更深入的探讨。下一期再会。 本文系安福成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1）什么是肺癌高危人群： 第一：年龄：年龄大于40岁，随着年龄增长，肺癌发生率随之升高。 第二：吸烟：吸烟大于20包年（400支/年），风险是非吸烟患者的数倍。 第三：慢性肺部疾病：矽肺，慢阻肺 以上人群包括您吗？包括的话，您就要注意了！ 2）肺部结节一定是肺癌吗，要知详情，那就随我走进我的门诊吧！ 今天一个五十多岁的患者，拿着CT报告说：“我的肺有小结节，要不要紧啊，会不会得肺癌啊？”” 老安：“让我仔细看一下，哦，这个结节很小，直径可能不到5毫米，位于左下叶，我建议进一步观察就行了。” 患者：“那我这种情况需要手术吗？” 老安：“肺部小结节的处理，是很复杂的，肺部小结节越来越多，也是由于影像技术的发展，我们现在用的是低剂量薄层CT, 相对于胸片，要清晰得多，而且只相当于胸片的放射剂量。 患者：怎么判断肺部结节不是肺癌呢？ 老安：胸部CT能提供很多信息，这个需要多年培训，此外，要结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者：“我吸烟20年，每天一包。” 老安：“那你是要戒烟了，不过根据你这个病灶形态来看，良恶性判断还太早，也就是说，所谓的现在判断良性，不等于不是肺癌，是指目前这个结节是一种良性过程。一种可能：结节可能是炎症，结核等良性病变，另一种可能，虽然以后证实是肺癌，但目前从影像看还难以分辨，只要在规定的随访观察期间定期随访，当能确认肺癌时，仍然可以手术根除，可以完全治愈，这也就避免了不必要的手术。毕竟能发现的肺部结节只有2-5%是肺癌。 患者：“那什么样的病灶恶性可能性大呢？” 老安：“通常＞20毫米，边缘有毛刺和分叶，内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节，以及年龄在55岁以上，吸烟指数400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者：“什么叫吸烟指数啊？” 老安：“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标，在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用，它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数，＞400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者：你虽说我这个病灶不大，良性可能性大，但我还是不放心，需要不需要定期随访，多少时间随访一次呢？” 老安：“随访当然是必要的，根据目前我国的专家共识，是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素，这些危险因素包括我刚才提到的年龄（55岁以上）、吸烟指数（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化）。如果没有这些因素再根据结节的大小，如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了，如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次，再根据复查结果决定后续的随访时间；如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次，然后再1年和2年随访一次，总共4次。” 患者：“医生，你看按你的说法我是有高危因素，那应该怎么办呢？” 老安：如果是实性结节，也和前面一样，只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的，可以直接手术；如果对手术有畏惧心理的则要密切随访，至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者：“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多，是不是只要经济条件允许我都去选择做呢？它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 老安：“PET/CT是一个很好的检查手段，对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助，当然也要知道这种检查不是万能的，它也有它的局限性，由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛，需要摄取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛，或者病灶太小摄取量很少，那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影，这类的肿瘤细胞活性不强，PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 患者：“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理？” 老安：“也是根据大小，由于这样的结节生长更为缓慢，所以安排的随访时间可以适当拉长一些，例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次，大于10毫米的每3~6月随访，小于5毫米一年随访一次即可。” 患者：“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢？” 老安：“这个主要看病灶的生长速度了，如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米，或者体积增加15%，又或者出现新的结节，以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节，就需要马上处理，可以手术也可先活检。 后记： 很多人看到肺部结节过度紧张，其实 “肺部结节影”并不意味着就是肺癌。表现为“肺部结节影”的疾病很多，例如：肺炎、肺结核、肺真菌病、良性肿瘤如错构瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支气管、血管的变异或者畸形等。发现肺部结节，说了这么多，只要记住一句话，按医生要求定期随访，确定肺癌及时手术，就这么简单。 本文系安福成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

老安说事——咳嗽变异性哮喘春节刚过，人们还沉浸在喜庆当中，万物复苏，生机盎然…… 然而，我们的小李却高兴不起来，恼人的咳嗽离他越来越近，往年的经历让他不堪回首。 小李，30岁，正值壮年，连续2-3年，每年春季开始咳嗽，一咳就是2-3个月，慢慢长夜，更是难熬，输液，打针，各种止咳药，就是不见好。那个烦呢，就别提了。 往年的经历，让他刚过年就走进了门头沟区医院呼吸科的专家门诊。 小李：这几年，我每到春季就咳嗽，痰也不多，白天还好，晚上就更重了，特别是夜间或清晨，别提多难受了，您看，这是怎么回事。 专家: 您的病需要好好明确一下，需要做些检查，查回来，咱们再好好分析一下，您看怎么样： 小李：那好，小李半信半疑的拿着化验单做检查：胸部CT；肺功能，激发试验，血常规……. 专家：李先生，您得的是支气管哮喘。 小李：不可能，我从来不喘啊。 专家：并不是所有的哮喘患者都有喘息，有的人只有咳嗽，还有的人只有胸闷，这只有专业医师才能正确判断。有的人因为胸闷，怀疑心脏病，做了冠脉造影，结果毫无异常，最后在呼吸专家门诊确诊是哮喘。哮喘症状千差万别。 小李：我就信您一次，希望这次能好。 专家：放心吧，规范治疗，一定能好，注意半个月要来复诊。 小李：小李按照医生的话，每天吸入药物，一周后，咳嗽减轻了，因为工作忙，小李忘了医生的话，没有复诊，剩下一半的药也不知去向。没过半个月，恼人的咳嗽又发作了。不得不再次走进专家门诊。 专家：半个月没来，正准备给你打电话呢！哮喘可不是那么轻易可以治好的，需要规范治疗。今天有时间，就给您普及一下哮喘的知识。 1）首先得了哮喘，说明你有慢性气道炎症，这种炎症，可不是吃片头孢，就能治好的。如果您咳嗽、有痰，痰颜色不是正常白色，或者很粘，化验血象也不正常，这个是细菌感染，头孢对这个有效。你的这个炎症是气道受多种因素（过敏、冷空气）刺激，加上您本身体质的原因（有遗传性），气道出现红肿，渗出，变窄等变化，因此，当气道受冷热刺激，过敏因素影响，就开始咳嗽了，特别是夜间，我们体内受一种神经因素控制（迷走神经），气道狭窄更明显，咳嗽更重。这是轻症患者，重的可以听到自己的喘鸣声，也就是典型的哮喘。 2）既然有气道炎症，如何治疗是大家关心的问题，很多人吃氨茶碱会有效，氨茶碱本身是有控制气道炎症的作用，而且可以扩张支气管，但是，控制这种炎症最强的是激素。一听激素，大家一定会摇头，太可怕了，副作用太多。我也同意大家的想法，但我要说的是吸入激素。这种激素通过特殊装置，可以将激素直接送到我们的呼吸道，而且我们选择的激素是特殊的激素，不容易进入我们的血液，也就没有那么可怕的副作用了。吸入激素没有口服方便，但只要好好学，大家都能掌握。我们医院现有的吸入激素有两种（舒利迭，信必可），都是很好的药物。 3、您可能还有一个问题，就是什么时候停药，停药是一个很复杂的问题，如果过早停药，甚至有人症状好转，就马上停药，这都会造成哮喘反复发作，最终难以控制，变为复杂哮喘。停药需要认真评估，这是医生需要权衡的，您只需要提供您最近4周左右的病情变化，必要的时候复查肺功能，还有一种呼气末一氧化氮（FENO）,都能帮助判断能否减量或停药。小李，你还算幸运，您得的是咳嗽变异性哮喘，是哮喘中比较轻的，很多人用药8周，停药后可以有很长时间不再发作，但记住一定要经过医生评估。此外，有的人有过敏因素，要尽量躲避，像您，总是春天发作，就要注意春季花粉过敏。有时间可以做个过敏原看看。 小李：谢谢您，今天了解了不少知识，我一定替您好好宣传，让大家都远离哮喘，另外，您说，还有胸闷变异性哮喘，我想起一个事来，我姑姑今年60了，查了好多检查，都说是心脏病，但做了冠脉造影，没事，正在家发愁呢，改日我叫她找您看看。 专家：没问题。祝您康复。

目前为止手术切除是唯一有确切证据证明可以治愈肺部结节的手段，治疗肺部小结节推荐选胸腔镜微创技术，手术成功率达95％以上。 胸腔镜技术治疗胸部肿瘤的优点： 1、无需常规开胸，对胸部活动影响小。 2、手术既不会损伤肌肉，也不用切除肋骨。 3、手术创伤小，疼痛轻，恢复快，对呼吸功能影响小。4、为肺功能较差、体弱及不能耐受常规开胸手术的病人提供了手术良机。

一旦发现小结节，应请医生结合患者的年龄、职业、接触史、吸烟史、小结节影像学形态及生长速度，对小结节的恶性概率进行评估。仅此之外，若是出现以下五种情况之一的，就应当引起重视了，建议尽快去找有经验专业的医生诊断下： 1、月亮周围有一圈晕的； 2、结节的周围有角、刺伸出去的，像毛栗子一样； 3、结节里有透亮的小空泡； 4、结节里有血管扯进来的； 5、胸膜有牵拉的。

什么是肺部结节？肺结节是指胸片或胸部CT发现的直径小于3cm的肺内类球形阴影。肺癌早期往往没有任何症状，只能通过胸部CT发现它的"踪迹"--肺结节。其次，发病率比较低的肺部良性肿瘤也多表现为肺结节。还有少数肺部感染性疾病（如肺结核、真菌、机化性肺炎等）和慢性增殖性病变（如腺瘤样增生）能够形成肺结节。

1. 查找致敏原。常见为吸入某些植物花粉、屋尘、螨、真菌孢子、动物皮屑，食用鱼、虾或接触油漆染料，以及辛辣食物刺激，过量饮酒等。要仔细观察每次咳嗽发作前有什么因素存在，找出致敏原，防止再次接触。2. 避免诱因。咳嗽性哮喘发作的诱因有三种可能：一是气候改变，冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要做好保暖防护，特别是冬季，清晨出门要穿暖和并戴上口罩;二是运动后咳嗽加重，因而有此类哮喘患者要避免剧烈运动;三是情绪激动、大哭大闹亦可诱发咳嗽发作，因而要尽量使患者保持情绪稳定。3. 治疗咳嗽性哮喘的原则与哮喘相同。因发病机制相同，都是存在气道慢性变态反应性炎症及气道高反应性的病理改变，所以，较长期地应用控制药物；千万不要滥用抗生素。

直播时间：2021年05月05日09:46主讲人：安福成主任医师北京市门头沟区医院呼吸内科

化疗，可能大家都知晓，很多人谈化疗色变。肺癌由于早期无症状，很多患者丧失了最佳治疗时机，目前，新的疗法，新的药物层出不穷，如明星药物：靶向药物（泰瑞沙，易瑞沙），对50%的肺腺癌有效；生物免疫治疗药物（卡瑞利珠单抗等），对肺腺癌，新的研究显示对肺鳞癌也有良好效果，而且副作用相对于化疗来说，明显减少，患者生活质量明显提高。除此以外，化疗药的进展，随着化疗预处理（预防药物副作用）的实施，新药的副作用减轻等因素，为患者带来良好的预后和生活质量的改善。 肺癌的治疗，既要活的长，也要活得好，给我们从事肺癌管理的医生提出了更高的要求，我们呼吸科从2012年开始诊治肺癌，积累了丰富的经验，给患者带来良好的预后。 今天，一个晚期小细胞肺癌患者行第二个疗程化疗，能够再次见到患者，我就觉得是个奇迹，当初住院，患者右侧肩部，面部浮肿（肿瘤压迫静脉所致），大面积阻塞性肺炎，发热，脑转移，肝脏转移，预期生命1至3个月，抗生素治疗，始终无法控制感染，持续发热，经集体讨论，化疗，缩小肿块，解除压迫，才可以控制感染，而小细胞肺癌的特点就是化疗敏感，征求家属同意，我们实施了化疗，并给予充分的预处理，患者反应良好，体温逐渐下降，回家休养，这次电话随访，患者奇迹般的回来，精神状态明显好了很多。 很多患者选择肿瘤医院就诊，心情可以理解，但我们可以骄傲的告诉您，肿瘤医院能够做的，我们也能做，CT引导下穿刺活检，气管镜，化疗，免疫治疗，靶向治疗，我们都拥有丰富的经验，顺便告诉您，做为综合医院，肿瘤医院做不到，如患者多发合并症的处理，综合医院更是得心应手。 附图：治疗前后胸部ct对比： 治疗前 治疗1疗程后