克拉玛依市中心医院科普号

2015-04-24 18:08 来源：丁香园作者：sd3212字体大小-|+特发性肺纤维化（IPF）的鉴别诊断，仍是目前呼吸科医生常遇到的诊断难题之一。为增强临床医生对 IPF 的识别能力，来自瑞士利斯塔尔市巴塞尔大学医学院临床医院的 Paolo Spagnolo 医生等，通过一个临床病例，分析了 IPF 在诊断方面的困难所在，并全面介绍了相关疾病临床、影像和病理特点，综述了该病在鉴别诊断方面的技巧、进展及相关知识。文章发表在近期的 Eur Respir Rev 杂志上。IPF 与 UIP特发性肺纤维化（IPF）是最常见且具有致命性的特发性间质性肺炎。在放射学和 / 或病理学上，其主要表现为普通型间质性肺炎（UIP）。然而，UIP 与 IPF 并不相同，包括慢性过敏性肺炎、胶原血管性疾病、药物毒性、石棉沉着病、家族性特发性肺纤维化，以及 Hermansky-Pudlak 综合征等在内的许多状况或疾病，均可导致 UIP 的发生（继发性 UIP）。目前已知，与继发性 UIP 相比较，IPF（特发性 UIP）患者通过及时合理的药物治疗，可有效降低其肺功能下降速度并延缓其病情进展。因此，对 IPF 和其它继发性 UIP 进行准确的鉴别，具有极为重要的治疗和预后意义。研究显示，大量的影像学和组织学线索，可有助于区分 IPF 与其他继发性 UIP 样纤维化，而这常常需要借助多学科综合研究方法，并需要具有广泛间质性肺疾病（ILD）专业知识的肺病专家、放射学专家和病理学家等共同参与。跨学科的讨论可以促进 IPF 的早期诊断，并使之得到更为及时的治疗。这也正是 2011 版美国胸科学会 / 欧洲呼吸学会 / 日本呼吸学会 / 拉丁美洲胸科协会（ATS/ERS/JRS/ALAT）相关联合指南中极力强调的概念。临床病例介绍患者，男性，62 岁因缓慢进展的气短、干咳近 1 年，于 2012 年 6 月到其初级保健医生处就诊。患者还伴有疲劳、胃部灼热、以及轻微的体重下降等。患者曾接受抗生素、吸入性支气管扩张剂，短疗程的类固醇激素治疗，但症状无明显改善。胸片示其存在双肺基底部为主的网状浸润性改变，与肺间质疾病一致。患者吸烟，60 包 - 年。此外，2004 年被诊断心房纤颤，并开始服用胺碘酮（200 毫克 / 天）。患者在 1995 前曾有近 5 年的鹦鹉接触史。否认有明显的职业暴露、过敏、近期的国外旅行或慢性呼吸系统疾病家族史，母亲有类风湿性关节炎病史。患者转至作者所在机构作进一步评估。胸部听诊显示，患者双肺基底部存在吸气末细湿罗音，其他临床检查无明显异常。患者否认有关节疼痛、僵硬或肿胀，也否认有雷诺氏现象或其它提示为结缔组织病（CTD）的症状。肺功能检查显示，患者存在限制性通气障碍。其 FVC 为预计值的 68%，并伴有中度的肺一氧化碳弥散量（DLCO）减少（占预计值的 42%）。血液检查显示其 CTD 血清学（包括类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体滴度及其模式）、和过敏性肺炎（HP）抗体检测均为阴性。胸部高分辨率 CT（HRCT）显示其双侧胸膜下存在网状异常，但没有牵拉性支气管扩张或蜂窝状改变，也没有与普通型间质性肺炎（UIP）模式“不一致”的放射学特征。综合该患者的上述表现，提示患者符合疑似 UIP 类型（图 1）。而根据目前的 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南，对此类患者需作进一步的诊断评估。间质性肺炎1.jpg图 1. 影像学上疑似普通型间质性肺炎表现。CT 扫描显示以胸膜下和双肺底部分布为主的网状异常，但没有蜂窝状改变。虽然该患者有 IPF 的可能（在适当的临床背景下），但其诊断仍需要外科肺活检来证实。进一步的检查显示，患者支气管肺泡灌洗（BAL）液内的总细胞数增多（240 个 /μL），且淋巴细胞和嗜中性粒细胞的比例分别为 18% 和 7%；经支气管活检无特异性表现。随后，该患者又接受了外科肺活检（SLB），并提示其病变与 UIP 模式相一致（图 2）。间质性肺炎2.jpg图 2. a）开胸肺活检标本。显示存在与普通型间质性肺炎表现模式一致的、具有空间和时间异质性的纤维化性肺疾病（苏木精和伊红染色，40×）；b）显示伴有胸膜下肺泡增大的蜂窝状改变，及其细支气管上皮化生、粘液栓形成、和轻度的慢性炎性浸润（苏木精 - 伊红染色，40×）。根据患者的临床、影像及病理资料，该患者被诊断为特发性肺纤维化（IPF），并开始了吡非尼酮治疗及肺移植方面的评估。病例讨论1. IPF 诊断挑战该病例凸显了人们在临床实践中遇到疑似的 IPF 患者时，所面临的一些挑战。作为一种原因不明的慢性进行性、纤维化性间质性肺炎，IPF 主要发生于老年人；而且其病变也仅限于患者的肺部。如果患者存在原因不明的慢性劳力性呼吸困难，且年龄大于 60 岁（尤其是现正或既往吸烟者），则应警惕其为 IPF 的可能。而相比之下，IPF 在那些年龄小于 50 岁的人群中相当罕见。因此，当面对年轻的肺纤维化患者（尤其是女性患者）时，必须积极寻找其是否存在可导致肺纤维化的已知原因，例如，那些全身性、或环境性的原因。如上所述，IPF 主要通过患者影像学和 / 或病理学上的 UIP 表现模式而定义。但包括 CTD（主要是类风湿性关节炎）、药物毒性、慢性 HP、石棉，以及 Hermansky-Pudlak 综合征等在内的其它一些原因，也可导致其 UIP 样表现模式的发生。因此，要诊断 IPF 必须先进行全面的检查，以明确患者是否为目前已知原因所致的继发性 UIP。在目前的临床实践中，要对 IPF 做出准确的鉴别诊断存在很大困难，其诊断的金标准包含了多学科的评估指标，确诊也常常需要通过有丰富 ILD 方面经验的胸科医生、放射科医生及病理学家等的共同努力才能做出。此外，对于那些存在影像学和组织病理学异常不一致（如 HRCT 不符合 UIP，但 SLB 提示为 UIP）的患者而言，综合诊断法具有更为重要的价值。2. IPF 诊断延误原因IPF 最初表现为劳力性呼吸困难和干咳等，常容易被忽视，或被归因于吸烟和年龄增加等。所以，许多此类患者都是在症状出现几个月后才开始怀疑为 IPF。而造成该病诊断被延误的其他常见原因还包括患者不愿意接受有创性检查（因此妨碍了组织样本的获取）、一些基层医生对 ILD 的诊断经验不足等。有研究显示，与大学医院的医生相比较，社区医生更喜欢做出 IPF 的最后诊断，但其诊断有时并不正确，这凸显了将疑似 IPF 患者转诊至专业诊疗中心的重要性。将患者及时转诊至 ILD 专科中心，不仅可以使其及早进入恰当的治疗机构，更有助于其获得进入相关临床试验、或进行肺移植评估的机会。此外，有研究发现，患者自呼吸困难出现至其首次在 IPF 专科诊所就诊的时间越长，死亡风险越高。而且这种相关性与患者疾病的严重程度无关。3. 排除已知肺纤维化病因对于疑似 IPF 的患者而言，最常见的诊断难题是如何排除可导致患者肺纤维化的炎性疾病（主要是 CTD 和慢性 HP）。而对于本病例而言，类风湿关节炎的家族史、胺碘酮暴露史和鹦鹉接触史，都是需要仔细加以排除的病因。最近一项病例队列研究显示，基于 2011 年诊断标准初诊为 IPF 的受试者中，有近一半的患者通过详细的病史询问及综合诊断，最后被诊断为慢性 HP。虽然 IPF 与慢性 HP 有时候很难区分。但区分出 IPF 与 HP 具有重要的治疗和预后方面的意义。因为免疫抑制剂治疗对于慢性 HP 通常是适宜的（并需去除其已知的致敏原），但该疗法却可能与 IPF 患者死亡风险的增加相关。本病例的鉴别诊断可从以下几个方面入手：首先，应排除 HP。尽管该患者有禽流感抗原暴露史（在出现症状前已停止接触近 20 年），应高度怀疑其存在 HP。但目前并没有明确的实验室指标（血清抗体阳性或 BAL 液内淋巴细胞增多）、放射学指标（HRCT 显示毛玻璃样阴影、模糊的小叶中心性小结节、马赛克样密度减低和空气潴留影及肺下野病变较少），或病理学指标（细支气管中心性加重的炎症、支气管周围纤维化、支气管上皮增生、出现肉芽肿或多核巨细胞），来支持其慢性 HP 的诊断。其次，需排除 CTD 所致的 UIP。尽管 ILD 有时可以是 CTD 唯一的临床表现，但目前也没有临床、血清学或病理学方面的发现，提示该患者存在潜在的系统性疾病。此外，IPF 患者也可能有轻度的抗核抗体、和 / 或类风湿因子阳性血清学反应，也应注意。最后，应排除药物所致的 ILD。尽管该患者有胺碘酮暴露史，但基于患者独特的影像学特点及 BAL 和病理表现，目前可以明确地排除这种可能。验证性 SLB 的时机在临床实践中，仅有少数疑似 IPF 的患者进行了 SLB。造成这种现象的原因，可能是出于对该操作相关风险与确诊收益的担忧，也可能是因为大多数此类患者并不愿意接受手术检查。此外，尽管由于手术技术的改进，SLB 检查操作已经更为安全，但此类患者常见的肺功能受损、机体氧代谢和功能状态不佳等，仍会增加其术后并发症的发生危险，这也妨碍了患者 SLB 的施行。目前认为，在适当的临床背景下（年龄大于 60 岁的男性当前或既往吸烟者，出现难以解释的劳力性呼吸困难和不明原因的肺纤维化），如果患者的 HRCT 检查给出了明确的诊断（HRCT 上存在 UIP 表现，阳性预测价值很高），则不需要再对患者进行组织学方面的诊断验证。UIP 患者胸部 CT 主要表现为：分布于外周和基底部肺组织的蜂窝状病变，并伴有牵拉性支气管扩张、不规则小叶间隔增厚和小磨玻璃样阴影等。有研究显示，当所有的这些特征都存在时，CT 对于 UIP 的诊断准确率可接近 90%-100%。而蜂窝状改变，则是其 UIP 诊断的最强预测因子。但这些典型的 CT 表现通常仅见于约一半的 IPF 患者。有许多研究评估了 UIP 患者临床 / 影像学诊断，包括病理资料的最终诊断之间的一致性水平，显示 HRCT 对于 UIP（经病理证实）的诊断具有较高的特异性，在能对 CT 表现作出精确解释的情况下更是如此。而相比之下，无论能否对患者的 HRCT 表现作出准确的解释，都不能将 HRCT 用于排除 UIP 的诊断。所以，如果 CT 表现不能证实患者为肯定的 UIP，就有必要通过 SLB 来明确其诊断。然而，假如患者为老年人，那么即使其 HRCT 上只有中度的纤维化（仅有网状异常和牵引性支气管扩张，而没有蜂窝状改变），也几乎可以 100% 地确定为 IPF 诊断（不需要 SLB 的验证）。最近，也有研究表明，在适当的临床背景下，CT 检查表现为“疑似 UIP”时，也足以将患者诊断为 IPF，而无需 SLB 验证。但这项研究已经排除了放射学提示为“可能为 UIP，且 SLB 提示为其它诊断”的患者。其中主要是慢性 HP 和非特异性间质性肺炎（NSIP）这两种与 IPF 相似且很难鉴别的最常见疾病的患者。一些临床、实验室和影像学方面的检查结果，也可排除相关患者进行 SLB 检查的必要性。如对于那些有大量石棉接触史，并存在胸膜斑块和典型 CT 表现的患者，即可不经活检而直接诊断其为石棉肺。明确的环境、职业或药物暴露史，提示人们应警惕患者为 HP、尘肺或药物相关肺毒性反应的可能。同样，对于那些具有肺纤维化表现，且临床和血清学特征提示其为某种潜在性 CTD 的患者，也可不经肺活检而直接给出相关的诊断。另外，IPF 极少在小于 50 岁的人群中发生，这一点或也可作为人们排除 IPF 诊断的线索之一。UIP 鉴别诊断1. 常见 ILD 的临床特征全面临床评估是 ILD 诊断的关键因素。包括对患者主诉的仔细分析，对病史及多系统回顾的全面理解，对于患者既往病史、用药史、社会经历、家庭和职业史的全面审查，对其有无相关潜在环境风险因素暴露史的重点了解等。同样，仔细的体格检查也是必不可少的。（1）IPF 的临床特点几乎所有 IPF 患者就诊时的主诉都是缓慢渐进性的劳力性呼吸困难，并常伴有慢性咳嗽。该病在老年人群中的发生率明显增加。从症状出现至其获得诊断的平均时间为 24 个月。胸部听诊可发现，大多数 IPF 患者的双肺基底部存在吸气末细湿罗音。与其他 ILD 相比较，杵状指在 IPF 患者中更常见，其发生率大约介于 40%-75% 之间。（2）类风湿性关节炎的临床特点类风湿性关节炎是最常见的 CTD，其在人群中的患病率接近 1%。尽管该病的男、女发病率之比约为 3：1，但男性类风湿性关节炎患者的 ILD 发病率，却是女性患者的 2 倍。根据确诊方法及诊断标准的不同，所报告的类风湿性关节炎患者的 ILD 患病率为 5%-58% 不等。吸烟和高滴度的类风湿因子是类风湿性关节炎患者发生 ILD 的公认风险因素。在大多数情况下，此类患者的关节表现先于其 ILD 的发生，但大约 10%-20% 的患者也可能以肺间质异常为其特征性的表现。最近的数据表明，类风湿性关节炎患者的 ILD 患病率随着其年龄的增加而增加。同时，如果此类患者的 HRCT 表现为 UIP 模式，其预后将会与 IPF 患者相当。类风湿关节炎相关 ILD 患者最常见的主诉为渐进性劳力性呼吸困难（其早期可能会被患者的关节受累和残疾症状所掩盖）和干咳。而晚期患者在体检时也可发现杵状指与 velcro-like 音。从临床的角度来看，年轻、关节或皮肤受累，以及血清学异常等，是此类 ILD 与 IPF 的主要鉴别点。（3）HP 的临床特点HP 也被称为外源性过敏性肺泡炎，是一种弥漫性的实质性肺疾病。其主要是因为敏感个体对于吸入性过敏原（主要是有机物）的异常免疫反应所引起。HP 的患病率在全球范围内有很大的差异，主要与疾病的定义、诊断方法、抗原暴露的类型与强度、当地的农业和工业习惯，以及患者自身的风险因素等有关。此外，该病常常被漏诊或误诊，所以其确切的发病率很难确定。一些研究显示，与相同暴露风险下的对照组相比较，HP 患者的吸烟率较低。而且吸烟似乎可以通过抑制巨噬细胞活化、淋巴细胞增殖，以及抑制 T 细胞功能等机制，延缓 HP 患者的病情进展。慢性 HP 的发病常常较为隐匿，其主要表现为缓慢进展的活动时气急、咳嗽、疲劳、乏力、及体重减轻等。查体可发现患者双肺底部可闻及爆裂音，但杵状指仅见于 20%-50% 的此类患者。与其他慢性纤维化性间质性肺病相比较，慢性 HP 一个很独特的体征，是其存在由共存的毛细支气管炎所致的吸气性哮鸣音。患者的肺功能检查通常显示为限制性通气不足和气体交换受损。而此类患者如果在肺活检或 HRCT 检查时表现为 UIP 模式，则其预后将与 IPF 患者相当。诊断 HP，需符合以下条件：①有经过证实或疑似的抗原暴露，以及与该抗原暴露相关的症状；②有过敏的证据（如 BAL 液中的血清抗体或淋巴细胞增多）；③有与该病相一致的胸片、HRCT 异常（可有或无限制性通气和气体交换障碍）。而血清沉淀抗体试验对该病多种常见致病抗原检测的敏感性和特异性均较低，因此，其阳性结果虽有助于 HP 的诊断，但阴性结果则无助于诊断。慢性 HP 的诊断有时可能相当困难，特别是在经过详细的临床病史问询，仍不能显示出患者的抗原暴露与其发病之间存在时间关联时，更是如此。（4）胺碘酮肺毒性的临床特点胺碘酮是一种常用于室上性和室性心律失常治疗的含碘制剂。这种药物有较多的副作用，而通过直接（细胞毒性）或间接（免疫介导）机制所导致的肺毒性，是其中最严重的一种。胺碘酮肺毒性（APT）指一类具有多种不同临床、影像学和病理学肺部受累表现模式，且其病情严重程度和预后，也各不相同的药源性 ILD 疾病。虽然 APT 可以在患者开始胺碘酮治疗后的任何时间发生，但目前认为，那些每日剂量为 400 毫克，疗程超过 2 个月；或服用低剂量（例如每天 200mg），而疗程超过 2 年的个体，具有最大的发病风险。男性用药者的 APT 发生率较高，且其会随着用药者年龄的增加而增高。预先存在的肺部疾病、心胸外科手术，以及高浓度氧暴露史等，似乎可增加用药者的 APT 发病风险。APT 患者最常见的临床表现是进行性的气促、干咳、乏力、发热等，偶尔还会有亚急性发作的胸膜炎性胸痛。轻症患者多无明显异常体征；但重症患者在查体时，肺部可闻及弥漫性的爆裂音，并可有低氧血症和呼吸窘迫的表现。此类患者的肺功能检查，通常显示为限制性通气障碍模式，并伴有 DLCO 的减少。极少数患者还可表现为明显的急性呼吸衰竭，并出现急性呼吸窘迫综合征的典型影像学表现。肺间质纤维化可见于约 5%-10% 的该病患者，而且其可能会发生于典型胺碘酮性肺炎出现之前。任何服用胺碘酮的患者，如果出现新发或恶化的呼吸道症状，和 / 或胸片上出现新发的浸润灶，均应疑及 APT 的可能，但此类患者很少需经开胸肺活检来证实其诊断。鉴于 APT 患者常常伴有心、肺功能受损，且胸部手术后容易出现 APT 恶化的趋势，所以，其开胸肺活检仅应限于那些经过仔细选择的病例。2. 常见 ILD 的影像学特点由于 CT 诊断精确度的提高，目前已有相当比例的 IPF 诊断，可以基于患者的临床和影像学资料来作出，而不需要经手术活检来证实。但令人遗憾的是，只有约半数的 IPF 患者，可以取得放射学上肯定的 UIP 诊断。这主要与患者影像学上的蜂窝状病变较难识别有关，而蜂窝状病变正是 UIP 的影像学特点。事实上，包括囊肿或牵引性支气管扩张等在内的影像学异常，均可能被错误地解释为蜂窝状病变。鉴于多种疾病在 HRCT 上都可能表现出与 UIP 类似的影像学表现，所以，放射科医生应坚持明示其影像诊断的置信水平，并使用所有可用的方法（如多维重建、与以往的检查相比较等），来区分患者的蜂窝状病变、牵引性支气管扩张或支气管扩张及其胸膜下间隔旁肺气肿等。遇到在 CT 上以“可能的 UIP”表现为特征的患者一定要进行仔细甄别，因为这类患者有可能是纤维化性 NSIP 或慢性 HP，而不是 IPF。尽管网状病变在纤维化性 NSIP 患者的外周肺野中也可见到，但其在该病患者的胸膜下区相对少见，即是该病不容忽视的一个影像学鉴别特点。此外，尽管慢性 HP 患者也可出现胸膜下的斑片状网状病变，但其这类病变通常以中、上肺野更多见（图 3），也是其一个重要的鉴别点。HP 患者常见的其他影像学附加特征还包括肺小叶区域的密度减低（提示空气滞留）和小叶中心性结节等。尽管这些异常也可以见于吸烟的 IPF 患者（分别提示缩窄性细支气管炎和呼吸性细支气管炎），但足够多的这些附加特征，也是将患者诊断为慢性 HP 的很好依据。间质性肺炎3.jpg图 3. 慢性 HP 的 CT 扫描图像，显示广泛的网状和磨玻璃样阴影。左肺下叶尖段还存在牵引性支气管扩张。左肺裂因潜在的纤维化而分离。SILVA 等评估了使用 HRCT 从 IPF 和 NSIP 患者中区分出 HP 的准确性。结果发现，有 80% 的慢性 HP 患者存在肺小叶区域的密度减低；而这一特征在 IPF 和 NSIP 患者中的存在比例，分别只有 43% 和 34%。同样，慢性 HP 患者出现小叶中心性结节的比例为 56%，也明显多于 IPF 的 15% 和 NSIP 的 14%。薄壁囊肿在上述三种疾病中的出现比例则依次为 39%、0%、和 12%。提示这些特征对于鉴别 HP 有重要意义。而值得注意的是，尽管与慢性 HP 患者相比较，IPF 患者更容易出现肺基底部的蜂窝状改变及纤维化（52% vs 11%），但蜂窝状病变在慢性 HP 和 IPF 患者中的出现频率基本相似（64% vs 67%）。CT 上的的 UIP 表现模式也可能见于 CTD 患者，特别是类风湿关节炎患者。TOKURA 等曾报道，与 IPF 患者相比较，类风湿性关节炎相关的 ILD 患者在行呼气 CT 扫描时，出现空气滞留征象的频率更高。而这可能是此类患者同时存有气道疾病的反映。然而，在类风湿关节炎患者中，也可能观察到事实上与 IPF 患者完全一致的影像学 UIP 表现模式，如模糊的小叶中心性结节、磨玻璃样影；或支气管与细支气管管壁增厚，并伴不同程度的肺密度减低等。这在那些无气道异常的类风湿关节炎患者更是如此。相比之下，肺气肿在类风湿关节炎相关 ILD 及 IPF 患者中，也都可以见到。例如，最近一项研究显示，肺气肿在 IPF、及吸烟且患有类风湿关节炎相关 ILD 患者中的出现率，分别为 35%（66/186 例）、和 48%（22/46 例），提示吸烟与这两种疾病之间可能存在病理学方面的联系。药物性肺疾病在 CT 上的异常表现，则是其潜在组织病理学的真实写照，这些 CT 异常及病理可包括弥漫性肺泡损伤、NSIP、机化性肺炎、嗜酸细胞性肺炎和肺出血等。相比之下，影像学上的 UIP 表现在药物性肺疾病中较为少见。胺碘酮所致的肺纤维化，在 CT 上一般表现为与纤维化性 NSIP 一致的、以肺基底部为主的间质及小叶周围网状影，以及区域性的磨玻璃影；但有时也可见到肺结构变形和蜂窝状改变等表现。目前认为，在适当的临床背景下，如果认为患者 CT 上的高密度肺浸润影是由所用含碘药物的特性及其较长的半衰期所致时，则基本上可以凭借 CT 表现而将其诊断为胺碘酮所致的 ILD。3. 组织学 UIP 表现活检组织的 UIP 表现一直是 IPF 诊断时的关键因素。但在过去的几年里人们对于组织学诊断的局限性已经有了更好的认识。而当组织标本的采集存在误差，或病理学家对标本有不同的诊断结果时，其这种局限性就更为明显。例如，UIP 患者的肺部常常会存在纤维化性 NSIP 的区域，如果医生在此错误的区域内进行了标本采集，那么病理学家很可能会得出 NSIP 这样一个错误的组织学诊断。但在事实上，该患者的预后将取决于其非标本采集区的 UIP，而不是上述组织学上的 NSIP。当病理学家要对来自纤维化性 ILD 患者的组织标本进行评估时，其主要任务应是从多种相似的病理表现模式中，区分出 UIP 表现模式。而一旦识别出 UIP 模式，其第二个目标就应该是，帮助临床医生从继发于可能原因或全身性疾病的继发性 UIP 中，区分出那些特发性的 UIP，也就是 IPF。尽管 UIP 的组织学表现模式具有一些关键性的表现特征，但多种“继发性”UIP，也可以出现与“特发性”UIP / IPF 相同的组织学表现。所以，对于这些患者而言，其鉴别诊断主要应基于相关的临床和实验室检查结果，并结合其组织学表现来进行。BAL 在 IPF 鉴别诊断中的作用大多数 ILD 患者的 BAL 液检查结果都无明显的特异性。单凭该项检验也不足以为患者确立一个可靠的诊断。然而，当把 BAL 液细胞分析结果，与患者的临床及 HRCT 表现综合起来考虑时，就能帮助医生缩小鉴别诊断范围，并使患者免于开胸肺活检。有研究显示，在 HRCT 表现为 UIP 模式的患者中，有高达 8% 的 BAL 检查结果可提示患者为 IPF 以外的其他诊断。IPF 患者 BAL 液的典型的特征是其嗜中性粒细胞计数中度增加（占总细胞数的 10%-30%），可伴或不伴嗜酸性粒细胞数增加。一般来讲，患者 BAL 液内的嗜中性粒细胞数是其嗜酸性粒细胞数的 2 倍左右。而在所有的 IPF 患者中，BAL 液显示嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞计数增加的比例，分别为 70%-90%、和 40%-60%。此外，约 30% 的患者显示其淋巴细胞计数有中度的升高。然而，IPF 患者的 BAL 液多不会出现单独的淋巴细胞明显增加。所以，在遇到这样的患者时，需注意排除那些与 BAL 液内淋巴细胞增多相关的其他疾病。类风湿关节炎患者的 BAL 液检查结果具有很大的变异性，且缺少特异性。总体来说，淋巴细胞和嗜中性粒细胞增加在这类患者均可以看到。但与非系统性硬化症相比较，类风湿性关节炎患者 BAL 液内出现淋巴细胞增多的特点似乎更为突出。在所有的间质性肺病中，HP 患者 BAL 液内的总细胞数是最高的。其细胞总数常处于很高的水平（＞2 千万 /100 毫升 BAL），且淋巴细胞的比例多在 50% 以上。对于那些在影像学方面表现为纤维化性 UIP 或 NSIP 的慢性 HP 而言，其 BAL 液中淋巴细胞的增加可能不太明显。而相比之下，一些无症状致敏个体的 BAL 液也可能存在淋巴细胞增加现象。HP 患者 BAL 液中活化的 T 细胞数量也有增加，但其 CD4／CD8 比值则可以降低、增加、或正常。与急性或亚急性 HP 患者相比较，慢性 HP 患者的这一比值通常较高。此外，HP 患者的 BAL 液中常可见到肺泡巨噬细胞源性泡沫细胞。而在那些最近有相关抗原暴露患者的 BAL 液中，还有可能见到浆细胞。在 HP 急性发作期间，患者的 BAL 液嗜中性粒细胞计数可能会有一过性增加。此外，值得注意的是，如果患者 BAL 液的细胞计数正常，或表现为孤立的嗜中性粒细胞或嗜酸性粒细胞增加，则基本可排除其 HP 的可能。许多药物都可通过其毒性作用或免疫介导机制，导致用药者出现相关的肺间质反应。而在此类患者的 BAL 液中，常能看到包括淋巴细胞、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，或混合性炎性细胞等在内的各种类型肺泡炎，以及弥漫性肺泡出血的表现。而以 CD8+ T 细胞为主的淋巴细胞性肺泡炎，则是其最常见的炎症模式。BAL 液中出现胞浆内呈现细小空泡状泡沫的肺泡巨噬细胞，是 APT 患者的重要特征。这种泡沫状巨噬细胞的出现，提示患者有胺碘酮暴露，但其未必是胺碘酮的毒性反应。此外，这种细胞也可见于 HP、机化性肺炎患者，以及那些无 ILD 临床表现者的 BAL 液中。一般认为，泡沫状肺泡巨噬细胞的缺失，可基本排除患者为 APT 的可能。但 BAL 检查正常，则不能排除其 APT 诊断。结语在面对 ILD 患者时，临床医生最重要的任务，就是要识别出那些 UIP 病例，并区分其是 IPF 还是继发性 UIP。尽管根据目前的定义，UIP 表现是 IPF 在影像学和病理学方面的主要特征，但在事实上，相似的 UIP 表现，也可见于其他的一些疾病（主要是 CTD 和慢性 HP）。由于 IPF 与这些疾病在发病机制、治疗方法、对治疗的反应及其预后等方面，具有很大的不同，所以，对这些相关疾病做出正确的鉴别诊断至关重要。目前认为，专家评估多能为此类患者的鉴别诊断提供重要线索。但正如本文前述的病例一样，由于相关患者可能有多种的混杂因素共存，所以，要在临床实践中准确识别出真正的 IPF，有时仍颇具挑战性。而联合相关专家对患者的临床、影像和病理资料等进行综合分析，往往是处理此类患者最为重要且最为有用的方法。

2015-04-21 18:20来源：丁香园作者：小邢爱知识字体大小-|+纽约纪念斯隆凯特林癌症中心的 Boucai 博士和他的同事们发现，对甲状腺切除术后无肿瘤复发风险的低危患者长期行促甲状腺素（TSH）抑制治疗弊大于利。此结果源于对超过 700 位甲状腺全切除术后低度和中度风险的分化型甲状腺癌患者的图表回顾分析，并发表在 Medscape Medical News 的甲状腺专栏。对于低至中度风险患者来说，术后没有接受左旋甲状腺素抑制促甲状腺素（TSH）治疗与接受抑制治疗在肿瘤复发或超过 6.5 年的无病生存期上无明显差异。并且，接受促甲状腺素抑制治疗的患者患骨质疏松症的风险超过三倍不接受者，女性会随着年龄增长而进一步增加。甲状腺癌目前普遍的治疗方法是：对每一位施行甲状腺切除术或放射性碘治疗后的甲状腺癌患者行甲状腺素抑制，这样他们往往终生接受 TSH 抑制治疗，目的是阻止甲状腺癌细胞的生长。然而，甲状腺癌的复发率极低，医生是否真的需要对低风险患者予药物治疗让 TSH 永远保持在一个低水平，从本文的结果来看，这其实属于过度医疗了。2009 年美国甲状腺协会（ATA）发布新的指南。Cooper 博士是该小组主席，他建议对肿瘤复发高危患者终身予 TSH 抑制，使之小于 0.1 mIU/ L ，但对低或中度风险的患者仅需要一年的 TSH 低水平抑制以确保没有肿瘤细胞残余。新的 ATA 指南预计将在 2015 年发布，将不建议甲状腺切除术后的低风险患者予 TSH 抑制“低风险病人可能通过手术治愈，所以保持 TSH 低水平并无益处，因为他们没有任何癌症。如果他们年龄较大的话这不是获益，反而有害。如果他们是轻度的甲亢的话，这会让他们的骨头慢慢丢失钙的。”Cooper 博士解释道。然而，许多一线内分泌学家还未完全了解之前 ATA 基于风险的指导，并对所有甲状腺癌术后患者继续应用相同的治疗。过度治疗和继发的骨质疏松症及其他潜在并发症，鉴于最近微小甲状腺癌识别的爆炸性增长，这些都有可能使医疗成本增加。研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在 2000 年 -2006 年之间接受甲状腺切除的 771 位分化型甲状腺癌患者， 基于 ATA 的标准，他们的肿瘤复发风险为低或中度 （即他们没有宏观的肿瘤入侵，残留病变，或远处转移），但没有记录他们诊断时的骨质疏松症或房颤的基线情况。这 771 名患者中，465 位接受了 TSH 抑制 （0.4mIU/ L 或更少），而其他的 306 位没有 （TSH 大于 0.4 mIU/ L）。予抑制的病人通常比较年轻、肿瘤直径可能大于 1 厘米，并施行了放射性碘治疗（P<0.01）。< p="">超过平均 6.5 年的随访中，4.9% 未抑制治疗的患者经历了肿瘤复发，与抑制组 6.0% 复发相比，无显著差异。两组之间的无病生存期也没有差别。即使调整了年龄、性别、接受的放射性碘，和 ATA 风险类别（低度：中度），TSH 抑制还是没有明显减少复发的风险。骨的毒性增加患者治疗的 TSH 平均水平为 0.4mIU/ L 或更少（抑制），有 2.1 倍患骨质疏松症或房颤的风险。但当总数的 2.3% 患者患房颤时，需单独检查，抑制组和非抑制组之间无显著差异。然而，此研究总共有 537 位女性患者，5.4% 的女性患骨质疏松症（不包括男人，因为他们通常不会筛查骨质疏松症），抑制组的风险是非抑制组的 3.5 倍。调整年龄的变量分析显示，抑制组女性患骨质疏松症的风险为非抑制组的 4.3 倍，这表明老年妇女行 TSH 抑制更可能导致骨毒性。最佳的 TSH 水平是多少?作者绘制了骨质疏松和肿瘤复发风险的图作为中位 TSH 水平的函数。有趣的是，数据表明，即使在 TSH 正常值的下限：0.5-0.7mIU/ L，还有骨质疏松症增加的风险。相比之下，“TSH 水平约 0.9 或 1mIU/ L 是 ATA 低到中度风险患者的最佳维持治疗水平，因为骨质疏松的风险消失并且保持复发风险不变。”关于甲状腺癌患者术后进行TSH抑制治疗，以下哪项说法是错误的？A应对每一位施行甲状腺切除术或放射性碘治疗后的甲状腺癌患者行TSH抑制，目的是阻止甲状腺癌细胞的生长。B对肿瘤复发高危患者应终身予TSH抑制，使之小于0.1 mIU/ L。C接受促甲状腺素抑制治疗的患者骨质疏松症的风险大。D对甲状腺切除术后无肿瘤复发风险的低危患者长期行TSH抑制治疗弊大于利。