林志亮医生的科普号

PPH术（吻合器痔上黏膜环切术）是在近代痔病理论基础上，借助吻合器治疗重度痔疮的手术，使得手术操作相比于传统手术具有更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示短期疗效确定，远期并发症少。就目前的疗效而言，PPH是治疗重度痔疮的一种较好的方法，值得临床推广使用。 1、麻醉及体位：选择腰麻（蛛网膜下腔阻滞麻醉），采用折刀位（俯卧）。   2、手术步骤：常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛，应用PPH器械装置，用2-0可吸收缝线，在齿状线上3cm直肠粘膜行内外两圈荷包缝合。缝合达粘膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝粘膜。置入痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态留置20s，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血用2-0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。      3、理论依据：现在的观点认为痔疮形成的一个重要因素是肛垫下移，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，由于treitz肌退行性变，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔疮。PPH（procedureforprolapseandhemorˉrhoids，简称PPH）作为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给人们打开了新的思路。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2-3cm的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，在最大限度地起保护肛门的功能。 4、手术适应证：直肠粘膜脱垂、Ⅱ～Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。5、手术禁忌证：肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。     6、PPH的优点：（1）手术简单，操作时间短;（2）术中出血少;（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为2～8天;（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短;（5）术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。      7、术前术后处理：术前采用口服聚乙二醇4000散配合的方法行肠道准备。术后需常规应用抗菌药物。术后鼓励患者早期活动，给富纤维的饮食，口服石蜡油润滑肠道。 术后24h开始康复新液坐浴（30ml倒入半盆温水坐浴10分钟），睡前1粒痔疮栓纳肛（普济痔疮栓）。 8、术后并发症的防治：①术后疼痛：PPH术后较传统手术后疼痛轻，早期会给予帕瑞昔布静推止痛，出院后若仍感疼痛，可服用1粒塞来昔布（1日最多3粒）。     ②术后出血：术后出血大多发生在术后12h内。术后防止早期大便太过干燥，可适当使用肠道润滑（乳果糖、多库酯钠等）。术后渗液、少量渗血可垫卫生间或穿安全裤。 ③术后尿潴留及肛门括约肌损伤：术中切除了部分粘膜及粘膜下层伤及肠壁的植物神经，与术后肛门不适、麻醉、术后卧床等有关，早期下床活动可减少尿潴留的出现。④术后轻度大便失禁：PPH术后短暂轻度大便失禁与内括约肌损伤有关 。可能与荷包缝合太靠近齿线，损伤内括约肌而影响术后控便功能。可在术后3个月内恢复。⑤术后直肠阴道瘘：与吻合器击发时夹有直肠阴道间隔有关。   ⑥术后盆腔脓肿：术前肠道准备，术中肠腔消毒，应用抗生素，可预防粘膜下感染及盆腔感染的发生。    

1、建立健康的生活和饮食习惯：多饮水（晨起空腹1杯温开水，每天饮水量2000ml左右），多运动（每天快步走至少2小时），多食粗粮（玉米、燕麦等）、新鲜水果、富含膳食纤维的蔬菜，避免辛辣刺激性饮食，忌烟酒，同时保持作息规律；2、养成定时排便的习惯：每天定时如厕1-2次，早餐后30分钟胃结肠反射，是排便最佳时期，也可根据个人习惯自行调整，如无便意，起初可用开塞露纳肛诱导排便（1周左右，注意不可长期使用），每次排便时间5-10分钟（无论排便量多少及有无排便不尽感），避免久坐、久蹲用力排便（会加重盆底功能紊乱），建立排便的生物钟；3、首选无副作用或副作用小的药物：（1）益生菌：如培菲康，2粒，3次/天，冰箱保存；或者枯草杆菌活菌胶囊（美常安），2-4粒，3次/天；养乐多、妈咪爱、酸奶类制品也含有益生菌，可适量服用；（2）益生元：如水溶性膳食纤维果胶，1袋，1-2次/天；注意：益生菌+益生元同时服用，且要保证1和2的同时完成，1-3月后排便症状会得到不同程度的缓解；4、如上述治疗无缓解，则可加用缓泻剂治疗：（1）乳果糖15-30ml/次，1-2次/日（睡前服用最佳）；（2）聚乙二醇10g1-2次/日；（3）利那洛肽145ug-290ug1次/日；（4）普芦卡必利1-2mg1次/日；（有心血管疾病患者慎用）上述4中建议选2-3种交替使用，可辅助添加下面2种服用；（5）麻仁丸6g/次，3次/日；（6）石蜡油20-30ml/次，2次/日；注意：避免长期服用强刺激性泻药，如含果导，番泻叶、芦荟、大黄、决明子、芒硝的制剂，这些泻药会损坏结肠蠕动和分泌功能，并可导致结肠黑变病，临床表现为对泻药的依赖及泻药剂量增加、最终对药物无反应5、心理调节：保持良好心情，如存在睡眠障碍、焦虑和抑郁等心理疾患时，可服用舍曲林1片1次/晚（改善睡眠，打断抑郁、焦虑情绪与临床症状间的恶性循环，从而改善症状），如存在明显的焦虑、抑郁症状者可同时至心理门诊就诊，服用抗焦虑或者抑郁药物；6、菌群移植：如上述治2-4周仍无效，需检测肠道菌群，根据肠道菌群的多样性选择粪菌移植治疗（相关资料见另一篇关于粪菌移植FMT的科普文章）；7、生物反馈治疗：评估盆底功能，如存在肛门失迟缓或者迟缓，则行盆底生物反馈治疗以及简易家庭球囊器锻炼，纠正盆底功能紊乱；强烈建议蹲姿排便，可以放松耻骨直肠肌（该肌肉环绕直肠，坐姿/站姿下该肌肉是紧张状态，会增加排便所需力量），家里是坐便器的可以在网上购买厕所脚凳太高双腿模拟蹲便；8、灌肠治疗：经粪菌移植疗和生物反馈治疗2-3疗程后不能改善排便困难，且排便周期超过3-5天者，需至当地医院行钡灌肠治疗避免粪石性肠梗阻的发生，老年患者家属需学会灌肠，行家庭灌肠治疗，尽量使用温生理盐水，可适当添加甘油作为润滑剂，不建议长期使用肥皂液等其他灌肠液；9、手术治疗：若保守治疗效果欠佳，且长期面对排便困难极其痛苦，有强烈的手术意愿，可在当地医院完善结肠镜、钡灌肠、排粪造影、结肠运输试验等检查后携报告单至我院行手术治疗，具体方案为腹腔镜下结肠全切除+回肠-直肠侧侧吻合术（便秘手术为针对良性疾病便秘的大型腹部手术【IV级】，故手术方式需尽可能避免术后便秘复发，留的结肠越多，复发概率越大，再手术的难度和风险也越高），若有严重出口梗阻（如肛门肌电、肛门测压等检查显示盆底功能严重紊乱，直肠中重度前突或脱垂）可考虑行“金陵术”（腹腔镜结肠次全切除+升结肠-直肠侧侧吻合，该手术方式要分离盆底直肠后间隙，手术创伤较前者大）治疗，如年龄＞70岁且基础疾病多不能耐受IV级手术患者，可行末端回肠双腔造口术（永久性造口），解决排便问题。

什么是痔疮？痔疮是在肛门内外突起的柔软肿物，是肛管处的静脉淤血、曲张而形成的。具体地说，就是直肠下端和肛管内丰富的静脉丛组成了具有防止大便和废气漏出的肛垫组织。如果便秘时过于用力，就会增加肛管负担，迫使肛垫组织的血管破裂或造成淤血，从而使血管周围的结缔组织增生。有的血管和结缔组织会脱出肛门，而这种突起的柔软肿物就被称为痔疮。痔疮是最常见的肛肠疾病，虽然是良性疾病，但可引起反复出血、胀痛、排便费力等。如果患者出现以下几种情况，建议施行“吻合器痔上直肠粘膜环形切割吻合术（PPH）联合直肠黏膜悬吊术：1、肛门肿物反复脱出甚至需手助还纳；2、肛门反复出血较多甚至引起贫血；3、反复多次出现肛门水肿、胀痛4、对患者的工作、生活产生非常大的影响，且保守治疗无效。为什么要在PPH的基础上联合直肠黏膜悬吊术？1、PPH最大并发症是直肠狭窄，原因是小部分人在吻合口愈合过程中会形成粘膜挛缩，挛缩最后形成狭窄环导致排便困难；增加直肠粘膜悬吊可以让吻合口周围的直肠粘膜在术后即与直肠肌层紧密贴合，大大降低粘膜挛缩向肠腔内发展的几率；2、部分患者的混合痔脱垂程度严重，仅靠一次PPH吻合器钉仓的容量无法完全将脱垂的肛垫提拉回到肛门括约肌能收缩得到的位置，通过直肠粘膜悬吊可以进一步巩固肛垫提拉效果。PPH联合直肠粘膜悬吊术与传统手术相比，具有疼痛轻微、手术时间短、手术后不用经受换药的痛苦、病人恢复快等优点，显著的效果受到广大患者的好评。我科每年通过这个术式治疗了300-500名受到痔疮严重困扰的患者，患者术后均恢复良好，疼痛轻微，术后当天即可下床自由活动，对手术效果非常满意，目前暂未发现一例患者因手术效果欠佳导致的混合痔脱垂复发。具体术后反馈可以参考主页“患者诊后评价”。

直播时间：2024年08月06日20:03主讲人：林志亮主治医师上海市第十人民医院结直肠病专科问题及答案：问题：每天每餐吃面条吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：意思是年龄大了不需看了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：冠心病常年吃阿司匹林，可以怎么能保护胃呢？偶尔吃点什么药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：59岁萎缩性胃炎，窦黏膜轻度肠化，今天看医生说生说年纪大了会这样，吃要只是心里作用。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有资料说奥美拉唑会导致胃萎缩和致癌吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那现在要吃阑尾炎的什么药吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：做了ct没有肿大渗液只有气体视频解答：点击这里查看详情>>>问题：管状腺瘤结肠息肉切除了好复发吗，必须每年都要复查吗。如何吃药吃什么药改善肠道，让其不复发，谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：59岁男，升结肠1厘米息肉乙结肠0.3厘米两个息肉，都切除了，病理都是管状腺瘤，要紧吗，好复发吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：林医生您好，请问您疝气是属于您的医疗范围吗？谢谢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：半年前得过急性阑尾炎输液好了，这次右腹痛是阑尾炎吗？要吃药吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2024年07月25日19:55主讲人：林志亮主治医师上海市第十人民医院结直肠病专科问题及答案：问题：有时候晚上睡觉，肛门内疼胀痛的醒了。拉完臭臭就好了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：今年低碳饮食够一直持续便秘，恢复正常饮食后依然便秘，服用过益生菌，羽衣甘蓝粉，膳食纤维，聚乙二醇视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女生的那个视频解答：点击这里查看详情>>>问题：神经源性直肠怎么搞，大便失禁，拉肚子，肠胃全部乱了，医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：之前有肠溃疡，现在拉便便还是细长或者颗粒状，是什么情况？，肠胃没有疼痛或者其他异常需要怎么治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚才那个连麦，除了手术，保守治疗怎么治视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我这段时间鼻粘膜，肛门不舒服。是上火吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我有时感觉到肛门内很胀，拉了臭臭就好了。视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2024年07月16日20:37主讲人：林志亮主治医师上海市第十人民医院结直肠病专科问题及答案：问题：怎么申请爱心券视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，您好。我父亲65岁，昨天突发肠炎住院，查出肠套叠，有肠梗阻现象。之前出现发烧、腹痛，输液后降温，腹痛也有所缓解。但是从前天下午到现在一直没有进食视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肠镜多发性小隆起活检是淋巴滤泡增生炎症糜烂视频解答：点击这里查看详情>>>问题：直肠腺癌中分化，下一步怎么治疗3cm2.5视频解答：点击这里查看详情>>>问题：直肠癌术后大便多，有啥好法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：请问林医生肠息肉病理结论：(乙状结肠）粘膜慢性炎伴息肉样增生，局灶淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成。怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在病灶已经4.2厘米，是拼一拼再次消融或者切除，还是全身治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大便前腹痛，排便后缓解，正常吗？饮食吃凉吃辣和不卫生时也会腹部巨疼。便后多数会缓解。正常吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：68岁两年肠息肉都是切了4到六个腺瘤轻度上皮瘤变1.3c，多久复查？冠心病有支架，需要加做无痛胃镜吗m视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生我能连下麦吗视频解答：点击这里查看详情>>>