简单地说血管内环境是相对稳定的 当身体出现各种因素影响,如运动、休息、生长、修复、炎症等生理病理过程,都是通过血液来运输,进而发挥调节。如果血管内成分异常(高血糖)会引起机体的生理病理变化。而这些变化可以导致有血管的部位都出现相类似的问题。然而每种脏器组织的耐受程度不同,就会引发不同器官的病理现象,久之则不能代偿,出现严重的病变。像是各种行业的人乘坐汽车都要通过二环公路一样,糖尿病时 犹如路上多了许多本该去上学校的小朋友,这下就乱套了。糖尿病对血管的直接和间接损害,最终作用在血管结构精细、密集的部位,同时脏器对于血管的依赖性越高,问题就越严重。所以并发症常常是以心脑肾为中心,这些部位不但不适应糖尿病带来的变化,而且波及正常代谢,机体“一错再错” 最后出现时往往难以力挽狂澜。西医药的治疗靶点有促进胰岛素分泌、提高胰岛素敏感性、减少糖的吸收等,但是对于糖所造成的血管环境异常往往缺乏针对性处理。中医药对于糖尿病的优势,在于全面阻击,故有“清热益气养阴” 来维护血管内环境,虽然血糖及胰岛素控制不像西药明显,但是维护了人体最重要的血管结构及功能。此外,通过调节机体“阴阳”而促进机体内分泌的调整,等等。值得一提的是,治疗糖尿病 无论中西医,一定是个体化用药,不可“刻舟求剑” 。正因为血糖情况、生活工作性质及方式、运动量、饮食结构、以及其他疾病、平素体质、生活地区、气候、病程时间等。
肾位于腰部,故《素问·脉要精微论》说:"腰者,肾之府"。由于肾藏有"先天之精",为脏腑阴阳之本,生命之源,故称为"先天之本"。肾在五行属水,肾与膀胱互为表里,肾藏精,主生长发育和生殖,肾开窍于耳及二阴,肾在体为骨,其华在发。肾藏精,主生长发育和生殖:精有精华之意,指人体最重要的物质基础。肾所藏之精包括"先天之精"和"后天之精"。"先天之精"禀受于父母,与生俱来,有赖于后天之精的不断充实壮大,"后天之精"来源于水谷精微,由脾胃化生,转输五脏六腑,成为脏腑之精。脏腑之精充盛,除供应本身生理活动所需外,其剩余部分则贮藏于肾,以备不时之需。当五脏六腑需要时,肾再把所藏的精气重新供给五脏六腑。故肾精的盛衰,对各脏腑的功能都有影响。一、肾脏的生理特点: 1、肾藏精,主生长发育。精是构成人体的基本物质,也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。肾藏精是肾对肾精的闭藏作用。“五脏藏精气而不泻”。《素问·六节藏象论》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾在五行属水,应气于冬,其气潜藏主蛰,肾所封藏的主要是人体的精气。肾气充足,则精气内藏,生化有源;肾气不足,封藏失守,则精气外泄,生化乏源。肾所藏的精气包括"先天之精"和"后天之精"。"先天之精"是禀受于父母的生殖之精,是构成胚胎发育的原始物质,即《素问·本神》所说的"生之来,谓之精",所以称"肾为先天之本"。"后天之精"是指出生以后,来源于摄入的饮食物,通过脾胃运化功能而生成的水谷之精气,以及脏腑生理活动中化生的精气通过代谢平衡后的剩余部分,藏之于肾,故《素问·上古天真论》说:"肾者主水,受五脏六腑之精而藏之"。狭义上的肾精是指“先天之精”,广义上的肾精泛指构成人体和维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的精微物质的统称。先天之精和后天之精异源而同归,二者相互依存,相互增长。先天之精有赖于后天之精的不断滋养,后天之精的化生有赖于先天之精的活力资助,二者相辅相成,在肾中密切结合而成为肾中精气。肾精不但主管人体的生长繁殖等生理功能,又主宰着人体的生长发育,也是人体各个脏腑功能活动的源动力。 精有形而气无形,精生气,气化精。肾所藏之精化生为肾气;肾气经三焦布达周身,则为元气。肾气和元气本为一体,均根生于肾精。人体的脏腑生理功能正是在元气的推动作用下才得以维持和发动。肾精充足,元气充沛,则生命活动才能洋溢活跃,身体强盛,思维敏捷,动作灵活;肾精不足,元气不充,则生命乏力,身体羸弱,思维迟钝,动作笨拙。天癸是促进人体生长发育和生殖繁衍的的决定物质,它是由肾精发展到一定的年龄阶段,所产生的一种精微物质。《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。肾者主水,受五藏六府之精而藏之,故五藏盛,乃能写。今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。”从这段文字中我们可以看出,天癸是肾中精气发展到一定阶段的产物,其不但可以维持人体的生长发育,而且也决定着人的生殖繁衍;肾主骨生髓,肾气足则齿生发长,肾气衰则齿槁发堕,而齿、骨、发的生长状况又反应着肾中精气的充盈与衰退。这也是后世治疗不孕不育,发育迟缓,以及延迟衰老多从补肾入手的理论基础。肾的藏精作用并不表现为只藏不泻。在《素问·上古天真论》中所记载的“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻”可以看出肾气在充盛之余,在肾阳的激励下,肾关开启,精满自溢。肾精充足,则肾气旺盛,在肾气的推动下,女子有规律地每月排卵一次,男子在交合时因肾气的鼓动而精关开启,故而排精。排精和排卵完成生殖繁衍,生命得以延续。肾精不足则少精无精,或妄泄无度,或阳痿不举;女子则月经回绝,宫寒不孕。故肾的封藏固涩与激励推动的矛盾运动使肾精有藏有泻,肾非只藏不泻,惟不妄泻。阴阳是对人体某些功能特点的共通性的概括性描述的概念,肾气亦有阴阳之分。在肾气当中,物质性的,内敛的,起滋养濡润作用的物质叫做肾阴,肾为先天之本,其对机体各脏腑组织起滋养濡润作用时即为元阴、真阴;肾气中,功能性的,向外的,起到推动和温煦作用的物质叫做肾阳,当其对机体各脏腑组织功能起到推动和温煦作用时即被叫做元阳、真阳。肾阴肾阳乃是五脏阴阳的根本,“五脏之阴非此不能滋”,“五脏之阳非此不能发”,“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”。肾阴肾阳之间相互依存,相互为用,共同维持着各脏腑阴阳的对立平衡,维持着“阴平阳秘”的状态,“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”(《医宗必读》),“阴阳原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也”(《景岳全书》)。阴阳的对立平衡一旦被破坏,即产生出阴虚阳亢之征,或阳虚阴盛之象。如出现潮热盗汗,头昏耳鸣,腰膝酸软,遗精梦交的肾阴虚症,或出现形寒肢冷,疲倦乏力,腰膝冷痛,小便清长或不利,阳痿早泄,宫冷不孕的肾阳虚症。肾阴肾阳乃人体阴阳之本,其它脏腑阴阳之根,肾阴肾阳的亏虚,亦可影响其它脏腑阴阳的失衡。肾阴虚可导致肝阴亏虚,肝阳上亢,甚至肝风内动,亦可导致心火独亢,心肾不交;肾阳虚可导致土虚失煦,下利清谷,脾虚失运,也可出现三焦气化不利,水气泛滥等证。肾阴肾阳相互为根,肾阴或肾阳的亏虚,实际上也是肾中精气不足的表现,肾阴虚发展到一定程度,可累及肾阳,肾阳虚日久,肾阴亦虚,从而最终导致阴阳两虚的情况。故治疗上当采取“阳病治阴”、“阴病治阳”、“阳中求阴”、“阴中求阳”的治法,即所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”(《景岳全书》)。“命门”一词,最早见于《内经》之《灵枢·根结》篇云:“太阳根于至阴,结于命门,命门者,目也。”“命门”作为内脏之一,首先见于《难经·三十六难》曰:“脏各有一耳,肾独有两者,何也?然:肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸精神之所舍也,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞,故知肾有一也。”《难经·三十九难》云:“命门者,精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通。故言脏有六者。”《难经》之后,命门学说一度沉寂,命门学说兴盛于明代,明孙一奎《医经绪余》把宋儒学说作为哲学基础,曰:“在天地,统体一太极;在万物,万物各具一太极。……人在大气中,亦万物中一物尔,故亦具此太极之理也。”“人身太极”即命门,实道家内功的主要命题,如《道枢·卷七·太极篇》就有“人之有胎,其肾先受形焉,次之以生五脏,故肾为命门也,……天地所以能长且久者,以太极常者也。……正当二肾之间者也,……人之有黄庭,即天地之间有太极也”之论。赵献可于《医贯》一书中极力发挥命门学说,他从解释《素问·灵兰秘典论》“主不明则十二官危”及《素问·刺禁论》“七节之傍,中有小心”出发,将命门譬之“元霄之鳌山走马灯。”这一譬喻连同《医贯·内经十二官论》关于“自心是佛,佛在胸中也”的一番粉饰,直将命门学说之源推给了禅。张介宾同样把《周易》和太极作为哲学基础,“命门之火谓之元气,命门之水谓之元精”(《景岳全书·求正录·真阴论》)及“五脏之阴气非此不能滋;五脏之阳气非此不能发”(《景岳全书·命门余义》)。明代倡说命门者甚众,尚有薛立斋、虞抟、李蓇等。命门理论本是古代医家为强调人身阳气的重要性,但这个命题却导致从古至今仍无定理的争论。对于命门的解剖位置,有认为在两肾之间者,有认为是两肾者,有认为是在两肾之一者,莫衷一是。以命门理论来强调重视人体元阳的重要性本没有错,但不必在其解剖位置上争论不休。中医当中的阴阳概念本就是某些共同特征的总结概括,重功能,轻解剖,故对于这一理论,我们可汲取古代医家对命门功能的认识及论述的精华。 2、肾主水。肾主水是指肾具有主持全身水液代谢、维持体内水液平衡的作用。《素问·逆调论》说:“肾者水藏,主津液”。人体的水液代谢包括两个方面:一是将来自水谷精微、具有濡养、滋润脏腑组织作用的津液输布全身;二是将各脏腑组织代谢后的浊液排出体外。而水液代谢过程的实现,主要依赖肾的"气化"功能。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”从这段文字中可以看出,在中医看来,参与水液摄入、代谢、排出的脏器包括脾胃、肺、三焦、膀胱等。人体摄入水液后,首先在胃中吸收,通过脾对水液的运化、转输,上达于肺;肺通过其宣发、肃降作用,其中一部分变成汗液、呼吸而排出体外,另一部分则肺通调水道的作用,通过三焦下达膀胱;经过肾的气化作用,水液中的精华部分借三焦布达全身,起滋润、濡养作用,而水液中的糟粕秽浊部分则暂储膀胱,在肾的开合作用下适时排出体外,从而完成水液在体内的整个代谢过程。肾有司开阖的作用。开,则水液得以排出;阖,则机体需要的水液得以在体内潴留。如果肾的气化正常,则开阖有度,尿液排泄也就正常。如果肾主水的功能失调,开阖失度,就会引起水液代谢紊乱。如阖多开少,可见尿少、水肿;开多阖少,则尿多、尿频。虽然多个脏腑参与了水液的代谢,但肾气在这当中起着关键作用。无论是脾胃对水液的吸收和运化,转输,还是肺的宣发、肃降功能,以及三焦对水液的输达,膀胱对水液的储存和排出功能,都是依赖于肾气的鼓动和调节。若肾气及肾阴肾阳发生异常,则水液代谢的异常表现甚为常见。若肾阴虚,则可出现口干咽燥,小便淋漓,灼热不适,五心烦热等表现;若肾阳虚,气化不力,则可出现水液弥漫三焦,上可凌心射肺,中可阻滞中焦,发为痰饮病,下可小便不利,下肢浮肿等,亦可见畏寒乏力,小便频多,夜尿频数,小便清长等。故《素问·水热穴论》说:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”肾主水,亦主五液。五液者,汗、涕、泪、涎、唾也。《素问·宣明五气》说:“五藏化液,心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是为五液。”五液由水谷化生,分属于五藏,由肾所主。《难经·四十九难》说:“肾主液,入肝为泣,入心为汗,入脾为涎,入肺为涕,自入为唾。”水和五液都是全身体液的一部分,可互生互化。而体内水液的周流全身和互生互化又主要依赖于肾气的蒸腾气化作用;而五液的充足与否则与肾中真阴的滋养关系密切,肾阴足则五液足,肾阴亏虚,则五液不充,正如柯韵伯所说:“是以肾主五液,若阴水不守,则真水不足;阳水不流,则邪水泛行。”3、肾主纳气。纳即收纳、摄纳的意思。肾主纳气,是指肾有摄纳肺所吸入的清气,从而保证体内外气体正常交换的作用。只有这样才能保持一定的呼吸深度。故肾的纳气功能正常,则呼吸均匀和调。如肾虚不能纳气,可出现呼多吸少,吸气困难,动则喘甚等症,称为"肾不纳气"。《难经·四难》有:“呼出心与肺,吸入肾与肝”之说,气由肺所主,气的形成、运行以及升降出入,与肺的功能关系密切,故《素问·六节藏象论》说:“肺者,气之本”。但肺主气的功能亦由肾气的参与才能完成。《类证治裁》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。对于肾和肺在气的收纳、布散中的作用,我们可以从其经络联系、脏腑关系、功能联系、病理改变等方面来讨论。首先,从脏腑关系来看,肾为水藏,肺为金藏,从五行关系来看,金生水,而作为人体元阴元阳所寄的肾脏则又为肺的功能提供必要的动力基础,故金水相生,水气通调,百脉和畅。其次,从经络联系来看,肾经主脉上入肺中,《灵枢·经脉》中说:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中”,《素问·病能论》说:“少阴脉贯肾络肺”。由此可见,肾与肺在经脉相连,经气贯通,这成为肾和肺在主气纳气功能上的物质基础。再次,从功能上看,肾为水藏,主封藏,为元气之根,而肾主纳气,正是肾藏精在呼吸功能上的具体体现,肾的吸纳功能,使气息归根,气道通调,呼吸均匀。肺为华盖之藏,居于上焦,其气以下降为顺;肾为元根之藏,居于下焦,其气以上升为和,肾之元气上济于肺,同时摄纳、潜藏肺之肃降之气,如此则气机升降和调,呼吸乃作。若肾气亏虚或肺肾亏虚,则临床多见喘促症状。《灵枢·经脉》说:“肾足少阴之脉……面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘”,《素问·脉解》说:“少阴者肾也……诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也”,后世医家亦认为“动而喘”、“身动即喘”、“呼多吸少”乃是肾不纳气的主要表现,治疗上多以补肾为主,兼以补肺。从更广义的角度来说,这里所说的气,除了自然界的清气意外,还有五脏六腑之精气之意。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五藏六腑之精而藏之。”肾之精气,为人体生命活动提供了物质基础及功能动力;而五藏六腑之精则又不断下藏于肾,充补先天之元气。如此循环无端,维持着人体的生长发育。五藏六腑之精下藏于肾的过程,也是肾主纳气的一个体现。故清代医家陈杏轩说:“五脏六腑之精,肾藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝。”肾主纳气,也调节着人体气机的升降出入。肺的宣发肃降、脾升胃降、心火下降,肝的升发与胆的疏泄、五脏之化藏与六腑之通顺,均与肾气的关系密切。若肾不纳气,则见肺气上逆而喘嗽,心火上炎而躁动,胃气不降而呕恶,肝阳上亢而晕眩。故肾的纳气作用不仅指对清气的纳摄,而且也关系着整个脏腑气机的升降出入。4、肾主骨,生髓。《内经》明确提出了“肾主骨”、“其充在骨”。中医认为肾主骨的理论来源于古人对人体解剖的认识,以及对人体生理功能,病理改变,治疗效果的观察和总结。《素问·上古天真论》记载:“女子……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……丈夫……三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮”,古人观察到骨质的生长、充实、成熟与人的生长发育及生殖密切相关,而这些同步的发育表现的共同基础即是肾精的充足以及衰退,这成为“肾主骨”的理论基础之一。而骨发育的情况也成为反映肾精充足与否的重要标志。正如吴敦序教授所说:“机体的齿、骨……的生长状态是观察肾中精气的外候。”而从病理角度来看,肾气肾精不足,肾的阴阳失调,则易出现骨病。《素问·痿论》说:“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”《素问·生气通天论》说:“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏。”从治疗疗效来看,骨质发育不良,或骨质的老化,则多以补肾的方法来治疗,则能取效。现代医学也证明,骨质代谢虽然是一个复杂的过程,受全身激素、局部因子等调节,但和肾脏中分泌的1α-羟化酶的关系甚为密切,1α-羟化酶可使25-(OH)D3转化为维生素D的活性形式1,25-(OH)2D3,它可以促进小肠对钙磷的吸收,促进钙盐沉积,刺激成骨细胞分泌胶原蛋白,促进骨有机基质的成熟,从而有利于成骨。而对于慢性肾衰的患者而言,由于机体缺乏这一活性维生素,则常可出现骨质疏松、骨硬化症、纤维性骨炎、肾性软骨症等的肾性骨病。虽然中医肾的概念和现代医学中肾的概念不能完全等同,但这也从一个侧面证明了中医“肾主骨”的理论。现代医学还发现,骨矿含量随着年龄的增长而有不同的消长变化,在青少年时期,骨钙的含量随着年龄的增长而增长,到女性28岁,男性32岁时达到顶峰,其后骨钙的含量开始下降,在女性49岁,男性56岁以后下降速度逐渐加快,这和《素问·上古天真论》中对于人体生长发育和肾精的论述相吻合。这也提示了体内性激素水平和肾脏中1α-羟化酶等物质可能是中医肾精的物质基础之一。《内经》中也明确论述了“骨者,髓之府”、“髓者,骨之充也”。这一理论的建立,最直接的就是在古人对人体解剖的认识。《内经》当中有“颧骨”、“臂骨”、“扁骨”、“股骨”等对骨的命名,并提出了“髓空”一词,可见,从直观的解剖看,古人即知道了髓藏骨中的知识。同时,也从直观的解剖当中观察到脑的存在,以及脑与骨髓的关系,故《灵枢·海论》说:“脑为髓海”,《素问·五脏生成》说:“诸髓者皆属于脑”。中医认为,骨的发育和髓的充足均赖于肾精的充盈。肾藏精,精能生髓,髓藏于骨腔中以营养骨骼,称为"肾主骨","肾生骨髓"。肾精充足,则骨髓充盈,骨骼得到骨髓的充分滋养,则坚固有力。如果肾精虚少,骨髓的化源不足,不能营养骨骼,便会出现骨骼软弱无力,甚至发育不良,所以临床所见小儿囟门迟闭、骨软无力,常因肾精不足所致。牙齿与骨一样,也是由肾精所充养,称为"齿为骨之余"。故凡小儿牙齿生长迟缓、成人牙齿松动或早期脱落,中医认为均由肾精不足所致。5、肾之华在发。《素问·六节藏象论》说:“肾……其华在发”,《素问·五脏生成》说:“肾……其荣发也”。中医虽然有“发为血之余”之说,但发的生机仍根源于肾。因为肾藏精,精能化血,精血旺盛,则毛发多而润泽,即所谓"其华在发"。凡久病而见头发稀疏、枯槁、脱落,或未老先衰、早脱、早白者,多属肾精不足和血虚。肾藏精,滋养毛发,而毛发的生长也反应了内在肾精充足与否。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白……今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。”6、肾开窍于耳及二阴。耳的听觉功能依赖于肾精的充养。肾精充足,则听觉灵敏;肾精不足,则出现耳鸣、听力减退等。二阴是前阴与后阴的总称。前阴包括尿道和生殖器。尿液的贮存和排泄虽为膀胱的功能,但须依赖肾的气化作用才能完成。因此,凡尿频、遗尿或尿少、尿闭多与肾的功能失常有关。后阴指肛门。粪便的排泄虽由大肠所主,但中医认为亦与肾有关。如肾阴不足可致肠液枯涸而便秘;肾阳虚衰,脾失温煦,水湿不运,可致大便泄泻;肾气不固,可致久泄、滑脱。7、肾主生殖,生长发育。《素问·上古天真论》记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,发堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾藏衰,形体皆极;八八,则齿发去。肾者主水,受五藏六府之精而藏之,故五藏盛,乃能写。今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣。故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。”《内经》中的这段文字深刻揭示了人的生长发育和生殖繁衍功能是同步的,且均受到“天癸”盛衰的影响,而“天癸”是肾中精气充实发展到一定阶段所产生的主生殖和生长发育的精微物质,所以说人的生长发育和生殖功能的物质基础是肾精,故肾主生殖,主生长发育。肾精乃是受“五脏六腑之精而藏”的精微物质,其功能是构成人体的精微物质,并为人体的生命动力提供着物质基础,故“肾精”并不完全等同于“生殖之精”。生殖之精是男女皆有,是人类繁衍后代的物质基础。它不仅是繁衍后代的物质基础,而且蕴藏着父母双方的遗传信息,对后代的先天禀赋,体质强弱、特征及寿命长短均起着制约作用。直观的说,生殖之精藏并不藏于肾,在男性藏于睾丸,在女性则藏于卵巢。《诸病源候论》说:“精藏于玉房”。但从根本来说,生殖之精亦由肾所藏,生殖之精乃是肾藏精在生殖功能方面的具体体现。睾丸与卵巢同居下焦,与肾居同一部位,古人亦称之为“外肾”。而生殖之精的排泄渠道则都是在前阴,《灵枢·刺节真邪论》:“茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也。”生殖之精的产生是在天癸的作用下,肾中精气所化生,并有后天所养。其闭藏和疏泄则由多个脏腑的相互作用而产生。生理状态下,男子生殖之精,精满则溢,女子生殖之精则在“氤氲”之时排泄,以用于生殖,故其每月均有闭藏和溢泄的交替产生。而其闭藏功能则是肾的藏精功能的具体反映。从以上几方面而言,则生殖之精亦由肾所藏。肾精与生殖之精既相互联系,又有所区别。肾精是产生生殖之精的物质基础,生殖之精是肾精的浓缩与升华;肾精存在于生命的整个过程中,生殖之精则是在天癸存在的情况下而产生,若天癸竭,超过育龄期,则生殖之精亦完结;肾精是生命的物质基础,生殖之精是繁衍后代的物质,其作用不同;肾精宜“藏而不泻”,生殖之精则定时排出体外,或“精满自溢”。生殖之精的基础是肾精,肾精充沛,则生殖之精旺盛,肾精不足,则生殖之精质量较差,甚至丧失生殖繁衍的能力,且易早衰。
兰一天,何渝煦云南省中医院治未病中心昆明E-mail:yztj120@163.com摘要:目的探讨C反应蛋白(CRP)与糖尿病肾病(DN)发生、发展的相关性研究。方法归纳、分析近年来CRP与DN的研究进展。结果CRP是与DN发生、演变和发展都有关的促炎因子,并参与炎症反应。结论CRP水平显著升高,可能是DN患者体内长期低度炎症反应的结果;CRP是预测DN进展的一个重要指标;检测CRP对DN的诊断和疗效评估具有一定的意义。关键词:糖尿病肾病;糖尿病;C反应蛋白;炎症因子一、CRP在DN中的意义糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是由于糖尿病所导致的特异性肾脏损害,是糖尿病(DM)常见和严重的并发症之一。随着DN发病机制及防治研究的深入,炎症因子所致的微血管病变尤其受到重视,为现代诊断治疗提出了新方向。C反应蛋白(CRP)是一种非特异性炎性的敏感标志物。在炎性反应、组织损伤后6~12hCRP浓度可升数十倍,甚至百千倍。此反应不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响。在CRP与DN探索及研究发现[1-2]:CRP直接参与炎症过程,且与血管病变及尿微量白蛋白的呈正相关,并认为DN是一种炎症性疾病。故检测CRP水平可监测DN的发生与发展。Mogensen建议将DN的自然史分为5期,在Ⅲ期以前,患者在临床上尚无明显肾脏损害表现,肾脏损害病理改变尚可逆转,若及时进行有效治疗,可以延缓或阻止DN进展[3]。二、CRP参与DN过程中炎症反应的机制CRP是一种急性时相反应蛋白,与全身及局部炎性状态有关。CRP可通过多种途径导致肾脏损伤[4]:高浓度CRP直接参与全身或局部炎症反应,损伤血管内皮细胞,促进其增生、迁移,增加血管阻力,促进动脉硬化,还可加重肾小球高滤过、高灌注状态,并使肾小管上皮细胞活化,产生致纤维化因子,导致小管间质纤维化,引起肾脏损伤。综合分析可以肯定炎症过程参与DN的致病过程,CRP为DN的危险因素之一,其机制有待更深入细致地研究。三、CRP与DN相关研究3.1CRP引起DN的机制DN延续了DM的微血管病变的病理基础,其病理本质是由内分泌系统损害扩展到血液循环、泌尿、免疫等多系统损害的低度炎症反应性疾病的过程。CRP引起DN的机制可能为[5]:(1)通过局部炎症导致血管内皮细胞损伤或功能障碍,诱发微血管的病变;(2)降低内皮型一氧化氮合酶的生物学活性及表达;(3)参与氧化应激,增强单核细胞对血管内皮的粘附及浸润;(4)刺激血管内皮释放炎症因子及单核细胞趋化因子等,引起组织损伤;(5)激活机体凝血系统和补体系统,打破机体凝血和纤溶系统的平衡,引发血管病变。3.2CRP检测在DN临床中的实用价值DN起病隐匿,难以确诊肾脏的早期损害,加之内外环境因素影响,不易通过CRP阐释DN患者的复杂病情。由此联合相关炎症因子及细胞因子参与检测,可更准确、更合理地结合临床。CRP既为预测肾损伤及损害程度的指标,同时还可联合血清D一二聚体、纤维蛋白原、内皮素等检测提高DN早期诊断的灵敏度,且快捷。总之,CRP可作为清晰可靠的炎症判定指标及检验治疗靶向正确性及疗效的参考。同时,加强联合相关炎症因子及其受体调节与信号转导通路机制的研究可能为DN的治疗提供全新的理论基础。3.3影响CRP的其他因素在DN过程中,常见影响CRP的因素:肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征。以上均可间接地加剧炎症反应及代谢紊乱作用,引起血管内皮功能紊乱及胰岛素敏感性降低等,从而加剧炎症反应与并发症之间形成恶性循环,加速DN恶化,最终导致DM、DN并发症终点事件的发生。故积极干预治疗可延缓DN进程。3.4西医药对CRP与DN的干预及治疗DN患者CRP升高相关机制有:慢性炎症、胰岛素抵抗、高血糖等。临床通过血压和血糖控制、透析、胰岛素治疗、降蛋白等抗炎治疗,可以直接或间接降低DN患者体内的炎性反应程度、延缓了肾脏病变的发展[6]。随着对DN炎症机制的认识,对于ACEI、ARB、他汀类、噻唑烷二酮类、麦考酚吗乙酯、雷公藤、维甲酸等药物研究中发现,它们肾保护的作用之一来源于抗炎效应[7]。西医药在针对干预CRP研究尚处于萌芽阶段,治疗范围窄且过于要求指标标准化,造成应用药品繁多、达到临床治疗效果的同时往往带来诸多的不良反应。3.5中医药对干预DN的CRP研究中医学认为DN病程长,久病伤阴耗气,多虚多瘀血,故治疗多以益气养阴、化痰逐瘀法。临床观察表明[7-9],应用改良保肾方Ⅱ号等方药,以及单味药黄芪、川芎、辛夷,均可改善DN患者临床症状,减少尿清蛋白排泄率,抑制内皮细胞炎症因子,降低CRP以改善肾脏慢性炎症。此外,中药配合常规西药治疗效果也是肯定的。随着对DN炎症机制的深入,寻找疗效良好且具有低损害或不损害肾功能的抗炎药,将成为中医药治疗DN的机遇和优势,也提出新的问题和要求。这将推动中医药与实验检测相关联性研究,也将为CRP与DN治疗开拓新途径。3.6CRP与DN的进展及预后高水平的CRP不仅参与了DN患者的代谢异常和肾衰竭的进展,也是病死率的独立预测因素。DN高死亡率和高致残率主要由于炎症反应加剧中、小血管病变及并发症引起[6]。四、中医证型与CRP相关性研究DN患者中医证型分布与炎症指标CRP的研究发现[10],CRP水平随着证型由阴虚燥热、脾肾气(阳)虚、气阴两虚、阴阳两虚的演变,而逐渐升高。且CRP水平正常以气阴两虚为主;CRP水平升高以阴阳两虚为主,机体处于阳虚状态中呈现“寒”、“沉静”的一面,在微血管内,表现为“非感染性炎症反应”。随着医学的进步和要求,以中医辩证施治角度为基点,参考CRP指标对DN病势及预后进行检测和评估,是比较直观的辅助方法,这并不存在着中医西化,而是中西医学结合,可以更好地发挥中医药治疗DN的优势。五、检测CRP在诊断DN优势DN的诊断要点是基于空腹血糖(FG)、口服葡萄糖耐量(OGTT)、微量蛋白尿(MA)、尿白蛋白排泄率(UAER)。FG、OGTT用于诊断DM。MA是诊断DN的金标准,但适用于临床肾病期。UAER适用于早期肾病期(早期DN)诊断,但在高血糖或高血压、尿血、运动、心衰、使用抗压药物时可以变化。在Mogensen建议的DN自然史5期中,Ⅰ、Ⅱ为临床前期(尚无明显肾脏损害的表现),如能进行有效地干预治疗,可望能逆转白蛋白尿和阻止或延缓DN的进展[3]。炎症因素存在于DM及DN中,且在DN患者体内更明显[1]。提示:CRP检测对早期DN的诊疗尤为重要意义。同时CRP是心血管并发症(冠心病)的最强的独立预报因子[11]。从肾已损害的检测角度:转铁蛋白、免疫球蛋白可能较U-MA更早反应肾损害,微球蛋白、内皮素等都有助于早期DN诊断及预后,但均有待更大系列的研究证实。目前DN早期诊断指标中最可信仍以MA为标准。MA的病理生理机制是微血管病变过程中炎症反应(CRP)所造成全身性内皮细胞功能障碍(损伤),而内皮细胞功能障碍可能是系统炎症反应与MA之间的中间环节[2]。提示:在DN的发生、发展中CRP水平升高先于MA。若从未出现肾损害或即将进展肾损害的角度与肾已损害后的检测指标相比较,MA检测意义趋于诊断和预后,而后者凸显出治未病(未病先防;既病防变)的理念,可指导临床更早更大限度地阻止、控制甚至逆转早期肾功能损害的进展。正因CRP是非特异性炎性的敏感标志物,定期复查CRP对DN病情全面综合评估有着重要的意义。小结近年来CRP与DN的研究虽然很多,但由于研究资料与方法缺乏标准,造成学术广度和深度的有限性,成为研究进展的最大阻力。尽管这是亟待解决的问题,但就CRP对于血管炎性反应的敏感性和对内皮系统的干预而言,仍然证实了它是未被充分利用的指标。同时,CRP单一科研临床意义往往有限,多元联合检测更具可靠。DN机制尚未完全阐明,随着对CRP与DN研究的深入可能进一步揭示DN的发生机制以及CRP在其中所起的作用,并为DN的早期诊疗提供崭新靶向和机会,及早发现并有效防治DN。参考文献[1]倪剑红.C反应蛋白与糖尿病肾病的相关性研究[J].中国现代医生,2010,48(3):83-84.[2]高华,潘妙君.2型糖尿病与C反应蛋白、微量蛋白尿的关系探讨[J].现代中西医结合杂志,2010,19(7):803-804.[3]余学清.肾内科疾病临床诊断与治疗方案[M].科学技术文献出版社发行2011年2月第1版第2章:75-92.[4]谢恺庆,史伟,李东风,等.C反应蛋白对慢性肾脏病肾功能的影响及其机制的探讨[J].实用医学杂志,2010,26(10):1752-1755.[5]孙致连.炎症因子与糖尿病肾病关系的研究进展[J].国际病理科学与临床杂志,2008,28(4):366-368.[6]甄琴,彭永德.高敏C反应蛋白与糖尿病肾病的关系[J].药品评价,2011,8(3):20-24.[7]汪年松,王锋.糖尿病肾病的炎症机制和防治[J].中国中西医结合肾病杂志,2010,11(2):98-101.[8]唐善慈,蔡朕,张胜容.改良保肾方Ⅱ号对糖尿病肾病大鼠血清超敏C反应蛋白的影响[J].北京中医药,2008,27(12):971-973.[9]梁荣寿,李健哲.黄芪注射液对脂多糖诱导的内皮细胞炎症因子产生的影响及其机制研究[J].中国临床药理学与治疗学,2011,7,16(6):611-616.[10]耿文佳,毛炜.糖尿病肾病中医证型与CRP指标关系探讨[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,12(1):31-33.[11]穆叶色尔·艾则孜,吐尔逊江·吾普尔.C反应蛋白的检测及临床应用研究进展[J].检验医学与临床,2010,7(2):174-175.
研究生:兰一天导师:何渝煦(云南中医学院云南昆明650200)糖尿病肾病(diabetesnephropathy,DN)是糖尿病(diabetesmellitus,DM)最常见的慢性并发症,由糖尿病微血管病变引起的肾脏损害。随着人们生活习惯改变等因素,DM、DN发病率逐年迅速上升。据世界卫生组织(WHO)估计,全球有超过1.5亿糖尿病患者,到2025年这个数字将增加一倍。估计我国现有糖尿病患者约3000万,到2025年将接近4000万。不积极治疗的DN最终进展为终末期肾病(ESRD)。在西方国家,DN属ESRD继发疾病之首,约25%-42%,中国台湾DN约占ESRD的26%。在中国,DN约占ESRD的6%-10%。可预见:我国DN发病率也将迅速上升。所以及早发现并有效防治DN,对与提高DN患者的生活质量以及保证他们的健康和生命来说极为重要[1]。目前,DN发病机制尚未完全清晰,且起病隐匿,病程迁长,病理复杂。西医防治DN是遵循DM及慢性肾功能不全的一般防治原则,以针对延缓肾功能衰竭为主要治疗目的,即:控制血糖、血压、纠正代谢紊乱、避免各种危险因素等[2]。但收效并不显著:存在治疗靶向广泛、药物种类多;药物及剂量的依赖性;对于病情有差异的患者治疗上缺乏个体化;由于不良反应导致患者依从性差;血液透析、肾脏移植后并发症风险等因素。给DN患者带来身心压力和沉重的经济负担。中医药治疗本病源远流长,积累了丰富的经验,对预防DN的发生,阻断病情的发展,延缓肾功能衰竭的进程有着独特的疗效。近年来随着中医药的研究进展,发现中医药联合西药治疗DN对延缓肾功能衰竭、防治并发症、减少西药的剂量和不良反应上有很大优势。在实验研究方面从单纯疗效验证、疗效比较向作用机制方向发展,从整体水平向细胞分子生物学水平过渡。因此,中西医结合治疗DN前景广阔[3]。充分发挥安全性高、疗效确切、使用方便的中医药优势,结合中医证型与相关指标对与DN的防治具有重要意义。DN属于中医的“消渴”、“水肿”、“关格”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。DN的形成,祖国医学认为DN病程长,久病伤阴耗气,气虚阳微,不能温润血脉,血行不利,可致脉络瘀阻,瘀血内停,呈现多虚多瘀血的症候,故治疗均加扶正药和活血化瘀药。前期众多专家学者进行大量研究表明血脉瘀阻临床表现最多并且贯穿DM、DN的始终[4、5]。近年来随着DN发病机制现代中药药理学的深入研究,已引起众多专家学者对中医药辨证论治的重视,在益气活血方面进行了较为广泛和深入的研究和论证,并取得了一些成果。与西医西药相比,传统中医药治疗DN通过多环节、多途径发挥作用,还具有加减方灵活,副作用小等独特优势,尤其早期有较好疗效。若能切实地将基础,临床,试验诸环节科学有机地联结在一起,充分利用新技术新方法,才能从多角度、多层次认识活血化瘀药作用及更深入地阐述活血化瘀药防治DN的作用和机理,提高活血化瘀药防治DN的水平。导师何渝煦经过多年临床实践,将辨证论治与辨病论治相结合,结合现代中药药理研究成果,运用西医基础治疗联合中医活血化瘀法治疗DN,经临床研究证实:西医常规基础治疗联合自拟通瘀方对于防治早期DN血瘀证具有治疗简便、临床疗效确切、副作用小、价格低廉等优势。本课题拟通过临床观察,客观评价自拟通瘀方对早期DN血瘀证患者的临床防治疗效,为临床用药提供可借鉴的方法。1.现代医学对早期糖尿病肾病的认识糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是由于糖尿病所导致的特异性肾脏损害,是糖尿病(DM)常见和严重的并发症之一。在人类已有证据提示,血糖控制不良是发生糖尿病肾脏损害和临床蛋白尿的重要原因。DN的发病机理如同其它糖尿病微血管并发症一样尚未完全阐明,DN尚无特效疗法。处理原则为:①严格控制血糖,尽可能使血糖接近正常水平,防止和延缓发生糖尿病肾病;②延缓肾功能减退的速率;③透析治疗和肾移植。随着DN发病机制及防治研究的深入,现代医学认为DN患者普遍存在高脂血症与高粘血症,肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍,肾血流减缓,血小板粘附与聚集增加,血细胞聚集量增多,易导致肾小球及肾小管中微血栓形成,从而使肾小球滤过膜的通透性增高、基质增多,诱导或加重蛋白尿,促使肾小球硬化,最终加速DN的发生发展。同时,长期高血糖对血管内皮系统的损伤,炎症因子所致的微血管病变尤其受到重视,其可加重肾脏血瘀,随病情进展及病程的迁延而恶化[1、2]。2.中医对早期糖尿病肾病的认识DN属于中医的“消渴”、“水肿”、“关格”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。DN的形成,祖国医学认为多由禀赋不足,酒食厚味,情志房劳所伤,精气俱亏,而致阴虚内热,肾虚水泛。故本病的病理性质以气阴两虚、精气亏耗、阴阳两虚为本虚,以燥热内生,水湿稽留,湿浊内蕴为标实,总属本虚标实证。早期主要以气津亏虚,脾肾两虚为主,随着病情的发展,阴虚燥热伤血,气虚血滞成瘀,则出现瘀血、水湿、痰浊等病理产物,日久使得瘀血阻络、水湿不化、痰浊内蕴,虚实夹杂,病情缠绵。随着病程的延长,逐渐发展至晚期,以气阴两虚、阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为多见。中医学认为DN病程长,久病伤阴耗气,气虚阳微,不能温润血脉,血行不利,可致脉络瘀阻,瘀血内停。传统病变规律理论认为:“久病必虚,久病及肾,久病入络”。此理论在DN中得到充分体现。很多医家都认识到DN在肾元不足的基础上,迁延日久累及其他脏器耗伤气血,脉络受损,而伴随血瘀的病理过程,呈现多虚多瘀血的症候。目前对于血瘀证机制尚未诠释,但随着现代医学不断深入研究,中医血瘀证侯将不再神秘,同时将为临床提供更可靠的诊治靶点。3.血瘀型糖尿病肾病的发病机制现代医学的血粘度增高,微循环障碍病理机制与中医基本病机“气阴两虚,脉络痰阻”相似[3]。在DN的早期和中期大多以瘀血阻络、癥瘕积聚为其基本病机。吴凡、曹晖[4、5]等认为DN的病变早期机理在于阴虚血瘀为本,表现多为肝肾气阴两虚,伴有血瘀内阻、脉络闭塞,治疗必须着重活血化瘀。吕仁和、戴京璋[5、6]等认为DN病位在肾之“络”;病理为“络脉癥瘕”。痰热郁瘀互结,阻于络脉,形成微型癥瘕,由癥瘕渐形成癥结的过程。吴以岭[6]从络病学说探讨DN的病机,认为“络脉瘀阻,津凝痰聚”是其主要的病理环节,“肾络成积”是其主要病理改变,同时也是其发展及加重的关键因素。赵进喜、李雷[7、9]等将其病程分为早、中、晚3个阶段,每个阶段兼有络脉瘀阻,治疗原则将化瘀通络法贯穿始终。此外众多医家[9-12]根据理论和临床研究经验认为血瘀存在于DN的全过程,络脉瘀阻是糖尿病肾病的主要病理环节,提倡活血化瘀法作为治疗DN的重要法则。4.自拟通瘀方辩证治疗早期糖尿病肾病血瘀型的立论依据DM和DN是以病微血管病变为基本病理。由于高血糖状态可使血粘度升高及红细胞变形性降低与聚集性升高,组织缺氧,进一步加剧血液流变学改变,形成微循环障碍,刺激血管内皮病变[13]。现代医学认为DN患者多存在高脂血症与高粘血症,肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍,肾血流减慢,红细胞聚集性增加,大量具有高活性的血小板进入血循环,致血小板粘附与聚集升高,大量的血细胞聚集,易致肾小球、肾小管中微血栓形成,使肾小球滤过膜通透性增高、基质增多,产生或加重蛋白尿,促进肾小球硬化,加速DN的发生发展。同时,长期高血糖对血管内皮系统的损伤,炎症因子和细胞因子的释放引发血管病变,加重肾脏瘀血,随病情进展及病程的迁延而恶化[14-17]。随着DM病程的延长,炎症反应引起管壁增厚,弹性下降,引起或加重微血管的病变及组织损伤并促进动脉硬化发生、发展[18]。DN病因病理复杂,尚未清晰,通过多因素、多危险因子、多病理导致以肾小球内皮损伤为基本临床表现。因此,在防治DN过程中,需要结合临床多方面检测及多靶点干预。综观DN的病机,消渴早期就存在血瘀病理改变,并且贯穿其发展始终。中医以瘀血凝阻于肾络的主要病理特点。血瘀不仅是一种病理产物,同时也影响着DN的发展变化与转归。血瘀形成机理在于,消渴早期,燥热伤津,津亏血少而成瘀;二是气虚推动无力,血行缓慢,滞而成瘀;三是阳虚寒凝,血行不畅,致寒凝血淤;四是病情缠绵难愈,久病入络,即“病久入深,营卫行涩”。血瘀一旦形成,导致微循环障碍、微血管失调、微环境紊乱,而使病情加重,使该病缠绵难愈,变证丛生,进而加重DN的发展演变,形成恶性循环,导致临床症状反复发作,最终而为顽疾难治[19]。因此,积极运用活血化瘀方药,可以通过改善微循环,调节机体代谢,抗氧化等多个途径防治DN及其并发症。近年来随着DN发病机制现代中药(活血药)药理学的深入研究,已引起众多专家学者对中医药辨证论治的重视,在活血化瘀方面进行了较为广泛和深入的研究和论证,并取得了一些成果。与西医西药相比,传统中医活血化瘀法治疗DN通过多环节、多途径发挥作用,还具有加减方灵活,副作用小等独特优势,尤其早中期有较好疗效。若能切实地将基础,临床,试验诸环节科学有机地联结在一起,充分利用新技术新方法,才能从多角度、多层次认识活血化瘀药作用及更深入地阐述活血化瘀药防治DN的作用和机理,提高活血化瘀药防治DN的水平。活血化瘀法指通利血脉、促进血行、消散瘀血的治疗方法。活血化瘀法通过修复血管内皮细胞损伤,抑制其增殖,可有效改善组织缺血缺氧的“血瘀”状态从而干预血管新生而防止疾病的发生发展。此外,活血化瘀法还能促进血管生成,主要是促进侧枝循环建立,改善病变部位血供和器官功能[20]。王若光等[21]深入研究微循环与血瘀证的关系,认为导致血瘀的根本原因是血液与血管之间动态平衡失调,血瘀证既可表现为微循环功能抑制,又可表现为功能亢进。进一步研究发现,许多活血化瘀药因剂量不同,其效应呈现双向性,即行血和止血不同作用,体现在活血化瘀法兼有抑制(止血)和保护(行血)血管生成双向作用。活血化瘀通络法可减轻肾小球毛细血管基底膜增厚及肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽,具有多途径、多环节相互作用的复杂病理生理机制,干预DN病情进展[22]。活血化瘀疗法及活血化瘀药对抗DN的机制可能有:降低血糖、纠正脂质代谢紊乱、改善微循环、控制血压、降低肾小球高滤过、降低炎症因子、调节细胞因子、调节免疫等。此外活血化瘀疗法及活血化瘀药还存在直接或间接延缓DN病情发展及保护肾功能的尚未阐明的机制[23、24]。灯盏细辛中的灯盏花素(Bre)是一种高效的活血化瘀药,能明显扩张肾的微血管,有效地增加肾血流量和肾小球滤过率(GFR),从而促进氮质的排泄,调整肾组织的代谢,减轻肾实质的损害。同时具有清除自由基、抗氧化,抗心律失常,保护心脏,抗血栓形成,对糖尿病患者的肝脏、肾脏等器官有保护作用。通过多靶点防治DN并发症(周围神经病变、多发性脑梗、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病、老年性痴呆、偏头痛)的发生、进展[25]。临床研究观察表明:缬沙坦与Bre联合应用可减少尿白蛋白排出量(UAE)、降低血清CRP水平,对早期DN有更好的肾脏保护作用[26]。灯盏花素辅助治疗DN及防治并发症和保护肾脏方面有较好的临床疗效[27-29]。导师何渝煦从事肾病防治及“治未病”多年。提倡“未病先防、既病防变、病愈防复”的诊治理念,尤其在DN过程中,尽早多靶点干预,全面阻击病情进展。基于前期专家学者对灯盏细辛中灯盏花素(Bre)的实验和临床研究成果,通过对灯盏细辛与DN及CRP的大量文献资料总结分析并结合多年临床经验,在辨证论治及辨病论治指导下研制出针对防治早期DN血瘀证具有多靶点干预特性等优势,且有较好疗效的自拟通瘀方。为DN患者改善疾病临床症状,延缓DN发展到ESRD的进程,提高DN病人的生存质量,减轻患者的经济负担。其现代药理研究如下。5.自拟通瘀方的方药配伍、作用及分析自拟通瘀方组成:灯盏细辛(常规剂量)、川芎、当归、生黄芪、淮山药、芡实、金樱子、生地黄。(灯盏细辛性味归经:辛、微苦,温,功效:活血化瘀、通经活络、消炎除湿;生黄芪性味甘,微温,归肺、脾、肝、肾经,功效:具有益气固表、敛汗固脱、托疮生肌、利水消肿;川芎性味辛,性温。归肝、胆、心包经,功效:活血行气,祛风止痛;当归性温,味甘、辛。归肝、心、脾经,功效:补血活血,调经止痛,润肠通便。淮山药味甘,性平。归脾,肺,肾经,功效:补脾养胃,生津益肺,补肾涩精;芡实味甘,性干温、鲜凉,入脾、肾经,功效:固肾涩精,补脾止泄;金樱子性平味酸、甘、涩,归肾、膀胱、大肠经,功效:固精缩尿,涩肠止泻。生地黄味甘,寒,归心、肝、肾经,功效:清热凉血,养阴,生津)方解:方中君药为灯盏细辛,活血化瘀、通经活络、消炎除湿,川芎、当归、生黄芪为臣药,助君药活血祛瘀、益气生新,淮山药、芡实、金樱子益气健脾、固肾摄精,生黄芪、生地黄益气清热滋肾。全方谨守病机,共奏活血化瘀,益气清热,固摄之功。6.自拟通瘀方的现代药理研究自拟通瘀方中:君药,灯盏细辛又名灯盏花,含有黄酮、毗喃酮、咖啡酸醋、酚酸类等50多种化合物。其活性成分主要为黄酮(灯盏乙素),能明显扩张微细血管,降低血管阻力,改善微循环,清除自由基作用,同时对血粘度、血浆粘度、血小板聚集率都有一定的改善作用,保护血管壁内膜的完整性,阻止动脉粥样硬化的发生和发展[30]。灯盏细辛中的Bre针对DN的炎性反应方面抑制作用突出,可显著降低CRP水平[31、32]。通过扩张血管,降低血管阻力,增加血流量,改善微循环及对抗血小板聚集、促进纤溶活性,抗血栓形成等作用可以有效改善DM、DN的微循环障碍并抑制高粘血症、降低内皮损伤[33、34]。有研究结果表明,Bre还可缓解肾血管痉孪,降低血管阻力,减少血管通透性,减缓肾缺血,改善肾脏血循环,降低尿蛋白,改善残余肾单位及纤溶现象,同时具有提高巨噬细胞免疫功能,增强抗病能力,延缓缺血性肾单位凋亡[35]。此外,Bre还存在多种潜在靶点直接或间接干预DN的发展[35-39]。根据现阶段已知研究成果作为理论基础,可预知Bre作用是通过直接或间接地多靶点干预,从而改善内皮功能及血液流变学、微循环。延缓DN的发生、进展。由于灯盏细辛治疗DN机制和相关性研究尚未完全阐明,有待大量更广泛、更深入的研究。灯盏细辛为纯中药,药物实验和临床应用中不良反应均较少见,个别患者出现恶心、呕吐、寒冷、高热等过敏反应,不影响治疗,停药即不良反应消失,无明显毒副作用。臣药,川芎中有效成分川芎嗪能增加麻醉兔的肾血流量,并能利尿,抑制DNA合成,提示能抑制蛋白质和抗体生成;生黄芪有强心、中等的利尿作用,能使管状血管和肾脏血管扩张,并使全身末梢血管扩张,皮肤循环畅盛,使高血压患者血压下降,此外家兔口服黄芪,可使血糖明显下降;当归能使心肌毛细血管开放增多,其抑制血小板聚集是多种活性成分的综合效果,有降低血脂作用,但不是由于阻碍胆固醇的吸收所致。能显著促进血红蛋白及红细胞的生成;其抗贫血作用可能与所含的维生素B12.烟酸、亚叶酸及生物素、叶酸等成分有关;内含阿魏酸钠,具有抗氧化而保护红细胞的作用,还可抑制补体与红细胞膜的结合,减缓补体溶血。佐药,山药含有的皂甙、糖蛋白、鞣质、止权素、山药碱、胆碱、淀粉及钙、磷、铁等,具有诱生干扰素的作用,有一定的抗衰老物质基础。由此可见,山药确能补虚疗损,延年益寿。芡实被誉为“水中人参,每百克含水分11克,蛋白质11.8克,脂肪0.2克,碳水化合物75.4克,钙21毫克,磷264毫克,铁9.6毫克,还含有少量维生素。金樱子降血脂作用,内含柠檬酸、苹果酸、鞣质、树脂、维生素C,含皂甙17.12%;另含丰富的糖类,其中有还原糖60%(果糖33%),蔗糖1.9%以及少量淀粉。生地黄,抗炎、抗过敏作用,能降低正常血糖和由肾上腺素、氯化胺引起的高血糖,对心脏有明显的抑制作用,使心跳变慢甚至停止,其既有止血作用,能明显缩短凝血时间,又有抗凝血作用,其机制有待进一步研究。7.自拟通瘀方的疗效评价分析自拟通瘀方联合西医常规治疗(试验组)早期糖尿病肾病(MogensenI期-Ⅲ期)瘀血证,可改善试验组30例患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、CRP、血液流变学、中医临床症状及症候,且在改善CRP、血液流变学、中医临床症状及症候方面优于对照组。经t检验,治疗前后比较均有显著性差异(P<0.05,p<0.01)。采用中西结合治疗早期糖尿病肾病(< span="">MogensenI期-Ⅲ期)瘀血证比单纯西医基础治疗效果好,值得临床进一步推广应用。
兰一天,何渝煦云南省中医院治未病中心昆明E-mail:yztj120@163.com摘要:目的探讨活血化瘀法治疗糖尿病肾病的相关性研究。方法归纳、统计、分析近年来活血化瘀法治疗糖尿病肾病的研究进展。结果活血化瘀法治疗糖尿病肾病可以取得良好的临床疗效。结论DN早期就有血流动力学的改变。在治疗上活血化瘀法应贯穿始终。关键词:糖尿病肾病;活血化瘀;血瘀证前言糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是由于糖尿病所导致的特异性肾脏损害,是糖尿病(DM)常见和严重的并发症之一。随着人们生活习惯改变等因素,我国DM、DN发病率迅速上升。不积极防治的DN最终进展为终末期肾病(ESRD)。迄今为止,DN发病机制尚不完全清楚。西医在治疗上尚缺乏特效的药物,治疗仍以降糖、调脂、合理饮食和运用ACEI,ARB等对症治疗为主,但收效并不显著,而中医药治疗本病源远流长,积累了丰富的经验,在中医基础理论的指导下辨证施治疗,对预防DN的发生,阻断病情的发展,延缓肾功能衰竭的进程有着独特的疗效,尤其在活血化瘀疗法取得。现将近年来有关活血化瘀法治疗DN的研究进展综述如下。一、DN血瘀理论研究1传统中医血瘀理论1.1DN属于中医的“消渴”、“水肿”、“关格”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。DN的形成,祖国医学认为多由禀赋不足,酒食厚味,情志房劳所伤,精气俱亏,而致阴虚内热,肾虚水泛。故本病的病理性质以气阴两虚、精气亏耗、阴阳两虚为本虚,以燥热内生,水湿稽留,湿浊内蕴为标实,总属本虚标实证。早期主要以气津亏虚,脾肾两虚为主,随着病情的发展,阴虚燥热伤血,气虚血滞成瘀,则出现瘀血、水湿、痰浊等病理产物,日久使得瘀血阻络、水湿不化、痰浊内蕴,虚实夹杂,病情缠绵。随着病程的延长,逐渐发展至晚期,以气阴两虚、阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为多见。中医学认为DN病程长,久病伤阴耗气,气虚阳微,不能温润血脉,血行不利,可致脉络瘀阻,瘀血内停。传统病变规律理论认为:“久病必虚,久病及肾,久病入络”理论在DN中得到充分的体现。很多医家都认识到DN在肾虚的基础,迁延日久累及其他脏器耗伤气血,脉络受损,血瘀内阻。DN是在肾元不足的基础上,同时伴随血瘀的病理过程,呈现多虚多瘀血的症候。1.2前期众多医家学者对DN病机进行大量观察和研究:黄延芹、郭登洲等[1]认为血瘀是DN早期的重要病机。在DN的早期和中期大多以瘀血阻络、癥瘕积聚为其基本病机。吴凡、曹晖[2-4]等认为DN的病变早期机理在于阴虚血瘀为本,表现多为肝肾气阴两虚,伴有血瘀内阻、脉络闭塞,治疗必须着重活血化瘀。吕仁和、戴京璋[5、6]等认为DN病位在肾之“络”;病理为“络脉癥瘕”。痰热郁瘀互结,阻于络脉,形成微型癥瘕,由癥瘕渐形成癥结的过程。吴以岭[7]从络病学说探讨DN的病机,认为“络脉瘀阻,津凝痰聚”是其主要的病理环节,“肾络成积”是其主要病理改变,同时也是其发展及加重的关键因素。赵进喜、李雷[8、9]等将其病程分为早、中、晚3个阶段,每个阶段兼有络脉瘀阻,治疗原则将化瘀通络法贯穿始终。此外众多医家[5、10-15]根据理论和临床研究经验认为血瘀存在于DN的全过程,络脉瘀阻是糖尿病肾病的主要病理环节,提倡活血化瘀法作为治疗DN的重要法则。1.3综观DN的病机,中医以瘀血凝阻于肾络的主要病理特点。虽然DN的中医辨证分型还缺乏统一性,但很多专家根据DN的临床症状,也认识到DN气虚血瘀证更为常见,因此医家多强调气血、络脉、瘀等因素。血瘀形成机理在于,消渴早期,燥热伤津,津亏血少而成瘀;二是气虚推动无力,血行缓慢,滞而成瘀;三是阳虚寒凝,血行不畅,致寒凝血淤;四是病情缠绵难愈,久病入络,即“病久入深,营卫行涩”。其病理过程中“瘀”既是致病因素,又是病理产物,因瘀而致脉络瘀阻、血行不畅的结果又使瘀症更加显著,反过来又加重肾损害,如此形成恶性循环,导致临床症状反复发作,最终而为顽疾难治[16]。2现代医学血瘀理论现代医学认为DN患者多存在高脂血症与高粘血症,肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍,肾血流减慢,红细胞聚集性增加,大量具有高活性的血小板进入血循环,致血小板粘附与聚集升高,大量的血细胞聚集,易致肾小球、肾小管中微血栓形成,使肾小球滤过膜通透性增高、基质增多,产生或加重蛋白尿,促进肾小球硬化,加速DN的发生发展。同时,长期高血糖对血管内皮系统的损伤,炎症因子和细胞因子的释放引发血管病变,加重肾脏血瘀,随病情进展及病程的迁延而恶化[17-20]。焦氏[21]认为现代医学的血粘度增高,微循环障碍病理机制与中医基本病机“气阴两虚,脉络痰阻”相似。目前对于血瘀证机制尚未诠释,但随着现代医学不断深入研究,中医血瘀证侯将不再神秘,同时将为临床提供更可靠的诊治靶点。二、活血化瘀法在DN临床研究1活血化瘀法机制活血化瘀法指通利血脉、促进血行、消散瘀血的治疗方法。活血化瘀法通过修复血管内皮细胞损伤,抑制其增殖,可有效改善组织缺血缺氧的“血瘀”状态从而干预血管新生而防止疾病的发生发展。此外,活血化瘀法还能促进血管生成,主要是促进侧枝循环建立,改善病变部位血供和器官功能[22]。王若光等[23]对血瘀证与微循环的关系进行深入研究,认为经脉(血管)与血液之间动态平衡失调是导致血瘀的根本原因,血瘀证不仅表现为微循环功能抑制,还表现为功能亢进;他们研究表明许多活血化瘀药因剂量不同,其效应具有双向性即止血和行血的不同作用,为活血化瘀法兼有抑制(止血)和保护(行血)血管生成双向作用。活血化瘀通络法可减轻肾小球毛细血管基底膜增厚及肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽,具有多途径、多环节相互作用的复杂病理生理机制,干预DN病情进展[24]。活血化瘀疗法及活血化瘀药对抗DN的机制可能有:降低血糖、纠正脂质代谢紊乱、改善微循环、控制血压、降低肾小球高滤过、降低炎症因子、调节细胞因子、调节免疫等。此外活血化瘀疗法及活血化瘀药还存在直接或间接延缓DN病情发展及保护肾功能的尚未阐明的机制[25、26]。2活血化瘀法临床研究2.1周晖等[27]改善肾小球的高滤过状态。其机理可能与改善脂代谢、改善血液流变性能改善肾小球基底膜的滤过、重吸收功能有关。2.2黄延芹等[28]以活血通络法辨治,加泽兰、鬼箭羽、丹参、水蛙活血化瘀之品,以消瘀毒之标实;牡丹皮清热凉血,熟大黄逐瘀清热,上药共解痰湿瘀热等互结之毒,为佐药。全蝎通络其性善走,解毒通络活血,以行药势,为使药。表明补肾活血通络法对早期DN具有良好防治作用。2.3郭登洲等[24]治疗DN当以活血化瘀、消癥通络为主,以拟定中药复方制剂(地龙、鳖甲、丹参、大黄、黄芪等组成。方中地龙、鳖甲通络活血、软坚消癥散结为君)治疗早中期DN取得了良好的临床疗效。2.4杨霓芝[29]强调早期诊断和早期治疗,及时采取中医益气活血法加减治疗截断病势,延缓甚至逆转糖尿病肾病的进展。2.5范昕[30]对68例确诊的DN患者应用益气补肾活血药进行临床观察治疗,结论益气补肾活血药对DN患者具有良好的治疗效果,值得临床推广。2.6袁飞[31]等对早期DN患者在西医治疗基础上加用健脾补肾活血方药治疗,能更明显减少蛋白尿,改善临床症状,从而延缓肾功能减退进程。2.7陈志刚、叶仁样[32、33]等在常规西药治疗基础上,合用益气活血补肾中药,显著提高了疗效。2.8胡谷冰[34]补肾话血之法疗效显著,在改善肾功能、减少尿蛋白等方而可奏良效,值得临床推广。大量临床及实验研究也显示,活血化瘀能提高DN临床疗效,减轻肾脏病理损害[35-40]。小结综上所述,消渴早期就存在血瘀病理改变,并且贯穿其发展始终。血瘀不仅是一种病理产物,同时也影响着DN的发展变化与转归。血瘀一旦形成,导致微循环障碍、微血管失调、微环境紊乱,而使病情加重,使该病缠绵难愈,变证丛生,进而加重DN的发展演变,形成恶性循环。因此,积极运用活血化瘀方药,可以通过改善微循环,调节机体代谢,抗氧化等多个途径防治DN及其并发症。近年来随着DN发病机制现代中药(活血药)药理学的深入研究,已引起众多专家学者对中医药辨证论治的重视,在活血化瘀方面进行了较为广泛和深入的研究和论证,并取得了一些成果。与西医西药相比,传统中医活血化瘀法治疗DN通过多环节、多途径发挥作用,还具有加减方灵活,副作用小等独特优势,尤其早中期有较好疗效。若能切实地将基础,临床,试验诸环节科学有机地联结在一起,充分利用新技术新方法,才能从多角度、多层次认识活血化瘀药作用及更深入地阐述活血化瘀药防治DN的作用和机理,提高活血化瘀药防治DN的水平。参考文献[1]黄延芹,徐云生.补肾活血通络法治疗早期糖尿病肾病38例临床观察[J].中医杂志,2008,49(5):421-423.[2]吴凡,康玉萍,任开明.滋肾消渴方治疗糖尿病肾病40例[J].河北中医,2001,23(1):25-26.[3]曹晖,杨阴英,潘文波.补阳还五汤治疗早期糖尿病肾病蛋白尿58例[J].河北中医,2005,27(10):746.[4]高彦彬,赵慧玲,周晖,等.糖肾宁治疗气阴两虚、络脉瘀滞型早期糖尿病肾病临床研究[J].中华中医药杂志,2006,21(7):409-411.[5]吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].人民卫生出版社.1997:21-23.[6]戴京璋,吕仁和.糖尿病肾病中医证治[J].北京医药人学学报,2002,25(5):65.[7]吴以岭,魏聪,贾振华,等.从络病学说探讨糖尿病肾病的病机[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(9):659-660.[8]牟新,姜森,赵进喜.教授治疗糖尿病肾病经验介绍[J].新中医,2005,(11):15-16.[9]李雷.从络病沦治糖尿病肾病[J].浙江中医杂志,2007,42(5):258-259.[10]徐振华,李咏梅,左效臣.活血化瘀法在糖尿病肾病[J].中国医学杂志,2007,6(5):56-57.[11]高鸣,胡江华,孙善红.邵朝弟教授治疗糖尿病肾病的经验[J].四川中医,2006,24(4):6-7.[12]牛婧,史良平,王亿平.糖尿病肾病的中医药治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(12):1127-1129.[13]高宏杰,李靖,高箐,等.糖尿病肾病的中医证候学研究[J].国际中医中药杂志,2008,30(6):413-415.[14]向少伟.糖尿病肾病中医病因病机研究进展[J].湖北中医杂志,2011,33(2):77-78.[15]叶任高.中西医结合肾脏病学[M].人民卫生出版社,2003:306.16李长新.瘀血与糖尿病肾病[J].浙江中西医结合杂志,2010,20(6):348.[17]王月华,郭登洲,王彦凯,等.活血化瘀消癥通络中药对DN的干预作用[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(4):345-347.[18]杨步流,麻金木.糖尿病肾病应用活血化瘀法的理论及临床研究概述[J].甘肃中医,2008,21(1):96-97.[19]王辉,张冰,苗明三.糖尿病肾病发病机制及活血化瘀中药的干预作用[J].河南中医,2007,27(8):10-11.[20]孙致连.炎症因子与糖尿病肾病关系的研究进展[J].国际病理科学与临床杂志,2008,28(4):366-368.[21]焦鹏.益气活血化瘀法治疗早期糖尿病肾病40例[J].新中医,2001,38(11):34.[22]高启龙,陈永强.活血化瘀法对血管生成效应与机制探析[J].中国中西医结合杂志,2008,28(5):459-461.[23]王若光,尤昭玲.试析血瘀形成及现代研究对血瘀认识的深化[J].中国中医药科技,2001,8(4):272-276.[24]郭登洲,王月华,边东,等.活血化疲消痕通络中药对糖尿病肾病大鼠血管紧张素系统的影响[J].中医杂志,2010,51(1):75-78.[25]于洪.中医药抗糖尿病肾病的机制研究概况[J].天津医科大学学报,2007,13(3):469-472.[26]张鹏,马艳花.糖尿病肾病的中西医研究概况[J].中国实用医药,2009,4(21):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