对于神经外科医生来说,临床上最让人费心的的莫过于因各种原因而长期昏迷的病人。这一类病人病程长,并发症多,救治和护理难度大,预后不确定,因此临床死亡率高。对于危重昏迷病人的临床管理,需要积累丰富的理论基础以及临床经验,当然,还有医生的责任心和耐心。 神经外科昏迷病人的来源很多,比如颅脑外伤、脑肿瘤,自发性脑出血,颅内感染等,当然最常见的是车祸或是高空坠落等引起的脑外伤。昏迷的原因往往是由于脑干直接或是间接地受到损伤或是压迫。当然这类病人也可能住在康复科,高压氧科,还有神经内科等。 这类病人的管理用最朴实的概括就是“吃好”“喝好”“睡好”。吃好指的是根据患者身高体重来推算一天所需的营养支持;喝好指的是24小时的出入量需要达到内环境平衡,对于气管切开患者还需要考虑发热及隐性的丢失量;睡好是指昏迷病人也有自己的睡眠时间周期。当然如何“吃好”“喝好”“睡好”,这里面有着很多的内容。在此基础之上,注意好呼吸道管理,静脉血栓的预防,针灸,肢体关节松解,正中神经刺激,脊髓电刺激等辅助手段,促进患者促醒及恢复。
老百姓中间有种说法,那就是左眼跳财,右眼跳灾。“那人为什么会眼皮跳?眼皮跳是一种病吗?”其实,眼皮跳确实分两种情况,但不是按照左右哪只眼跳来区分,更没有什么预测福祸之说。眼皮跳分为生理性和病理性两种情况,生理性的眼皮跳多半出现在以下情况:工作紧张、过度疲劳、用眼过度、前一天睡眠不好等,这些生理性的眼皮跳无需治疗处理。但眼皮跳还有另一种情况,就是病理性的,这就是“面肌痉挛”。 面肌痉挛引发的眼皮跳其实是疾病的一种信号,这种疾病随着眼皮跳等症状的加重会严重影响人的生活和工作。面肌痉挛又称阵挛性半面痉挛,表现为一侧面部肌肉不随意的阵发性抽搐,一般由眼皮跳动开始,逐渐累及面部表情肌、口角、颈部肌肉,在情绪紧张和劳累时抽搐加重。成年人才会发病,病情进展缓慢,最终患侧面部肌肉出现萎缩,称为“麻痹性面瘫”,严重影响患者的生活质量。 面肌痉挛主要发病原因为颅内迂曲延长的动脉搏动性压迫面神经根部。通常神经和血管会离的很近,但正常情况下神经和血管互不干预,各走各的路,之间不发生相互作用。可是由于种种原因,血管移位了,比如血管被其他一些增生组织推动压迫到神经,血管的搏动对神经造成了影响,血管一搏动,神经就会受到牵连,神经受压部位长期受到血管的冲击,就会逐渐脱髓鞘病变,它支配的这个区域的肌肉就发生收缩,发生异常跳动。对于面肌痉挛来说,针灸,药物,中药均没有效果,肉毒素有一定效果,但只能管3-6月。 而“显微血管减压术”才是最理想治疗方式 “显微血管减压术”是一种微创的颅脑手术,是唯一从病因学上治疗面肌痉挛的最理想方式,用在治愈疾病的同时,完全保留了面神经功能。郑大四附院神经外科陈建设医师联合北京中日友好医院袁越教授开展的微血管减压术取得了很好的效果,有效率可达98%。 陈建设,副主任医师 研究生学历郑大四附院神经外科副主任,曾先后在北京天坛医院,北京清华大学二附院玉泉医院,北京中日友好医院以及郑大一附院、二附院进修学习。专业特长:微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽-迷走神经痛脑瘫的手术治疗;脑肿瘤,颅脑外伤,脑出血的手术及康复治疗等。 出诊地点:郑大四附院2号楼6楼神经外科医生办公室
面肌痉挛习惯上称为“面抽”,表现为面部肌肉发作性、反复性的不随意抽动。据统计,这种病的患病率占到 6/10 万,行走在大街上时稍加注意就可能发现这种患者。这种病多在成年后起病, 30 ~ 40 岁之间发病者最多,从性别比例上男女没有明显差别。 发病表现―― 面肌痉挛的临床表现有其明显特征 患者面肌抽搐大多数限于一侧,常先发生于下眼睑,类似眼皮跳,之后范围逐步扩大,多在数月后波及到口角、面部其他肌肉甚至颈阔肌。发作前多无先兆,发作时表现为肌肉快速频繁的抽动,每次发作数秒钟至数分钟,在间歇期一切如常人。面部的自主运动、咀嚼、瞬目或随意的表情动作可诱发面肌抽搐发作,并可因情绪激动、紧张、劳累或阅读时间过长等因素而加重,而休息或情绪稳定时症状减轻。发作严重者可终日抽搐不停,甚至睡眠中也可抽搐。有些患者可因眼睑强制性收缩导致睑裂变小,个别患者甚至面部肌肉也呈强直性收缩而致口角持续歪斜向病侧。本病呈慢性病程,可迁延多年,对患者工作、精神和生活均产生一定影响。个别面肌抽搐患者可伴发三叉神经痛(约占面肌抽搐患者的 0.8 %)。此外,某些患者还可伴有患侧耳鸣、听力下降等。 临床检查:原发性面肌抽搐患者一般无明显阳性特征,少数患者可因曾采用过肉毒素注射、针灸、封闭或射频热凝、面神经梳理术等损伤性治疗而显示面肌不全瘫痪。病因―― 面肌痉挛 99 %的病因由颅内血管压迫面神经根引起 99 %的 面肌痉挛 患者,过去称为原发性面肌痉挛,其 病因 为面神经根在出桥脑段(面神经刚刚从脑干发出的一段)受到走行异常的血管压迫,引起面神经损伤,出现脱髓鞘变,造成神经纤维之间电流 “ 短路 ” ,引发面部肌肉抽动。近年来大量的临床实践也表明,一旦将血管对神经根的压迫解除,面肌痉挛可立即或逐渐停止,目前,面神经根受到血管压迫导致面肌痉挛的病因学说已得到全世界的公认。因此,这种面肌痉挛的发病病根在颅内,只有从病根上医治才能治愈本病。 继发性面肌痉挛指存在明确诱发疾病者,如面神经外伤或面神经炎引起的周围性面瘫,在恢复期可以引起面肌痉挛;某些桥小脑角的肿瘤或炎症累及面神经根也可引起本病的发生。经统计,除外伤面瘫后出现的面肌痉挛外,其它继发性面肌痉挛仅占所有面肌痉挛的 1% 。 面肌痉挛应该与单纯眼皮跳动及其它面部抽动相鉴别 几乎所有的面肌痉挛均开始于眼皮跳,而单纯的眼皮跳(医学上叫为眼睑痉挛)在日常生活中极为多见,也几乎每一个人在一生中都有这样的经历。在民间,对于眼皮跳也流传着一些例如“左眼跳财,右眼跳灾”等迷信传说。引起单纯眼皮跳的原因是支配眼睑活动的神经肌肉受到局灶性的兴奋刺激所导致,这种情况多在一段时间后自行缓解。而面肌痉挛则不同,患者发病后出现的眼睑痉挛不但不会自行停止,而且会越跳越重,在跳动一段时间后逐渐累及面部肌肉甚至颈部、肩部肌肉随之抽动。 因此,在出现眼皮跳后不要急于求医,因为单纯眼皮跳不会发展为面肌痉挛。而如果是面肌痉挛的话,一般的治疗是不能阻止面肌抽搐逐渐加重的自然病程规律的。 此外,面肌痉挛还要与癔病性眼睑痉挛、习惯性面部抽动、局限性癫痫等相鉴别。显微血管减压术是目前 治愈 面肌痉挛的唯一方法 对于真正的原发性面肌痉挛,目前并没有特效的药物。过去曾采用种种破坏性的方法造成面肌部分瘫痪来治疗本病,如药物封闭、经皮穿刺面神经射频热凝术、面神经梳理或其分支、主干大部切断术、颅内面神经根挤压术、面神经管内神经部分损伤术等等。目前内科治疗的唯一有效办法是采用肉毒素对面神经主干或分支进行封闭,通过造成面肌部分或完全瘫痪后使面肌痉挛停止,但疗效仅持续 3 ~ 6 个月,反复注射可能造成永久性面瘫,因此多用于单纯眼睑痉挛或不愿接受手术治疗患者。患者在出现眼睑痉挛及面肌痉挛后应该选择正确的治疗方法,以免造成不必要的经济花费及带来新的痛苦。 1967 年,美国 Jennatta 教授首创微血管减压术治疗面肌痉挛。具体方法是:在患侧耳后钻开 1.5 ~ 2.0 厘米直径大小骨孔,在显微镜下暴露面神经根部,找到压迫面神经根部的血管后将其游离,用 Teflon 棉将压迫血管从神经上垫开,消除了引起面肌痉挛的病因,面肌痉挛会立即或逐步停止。从 20 世纪 80 年代开始,在国际上这种手术方法已成为治疗面肌痉挛的首选方法,到目前为止,全世界已有近 5 万名面肌痉挛患者接受了手术治疗。世界上总体治愈率在 82 %~ 95 %间,复发率仅在 5 %左右。从理论上讲,这种手术的治愈率应该接近 100 %,造成这种疗效差别的主要原因是术者的经验,术者经验的不足可能造成责任血管遗漏、垫入 Teflon 棉位置不正确导致减压不充分;其次是由于压迫面神经根的血管过于粗大,目前的减压方法难以进行有效减压等。由于这种手术为微创手术,对术者的显微外科技术要求较高,手术安全性、并发症发生率及手术疗效主要决定于术者的经验。一般来说,术者必须积累 500 例以上手术经验时才能将手术疗效达到一个较高水平,手术并发症发生率降到最低水平。该手术最多见并发症为听力障碍,其发生率在 2 %~ 5 %左右,严重并发症小于 1/1000 。因此,微血管减压术是一种安全的手术。