刘巍医生的科普号

通常包括外伤史、肿痛、活动受限、关节不稳1) 一定要有比较明确的外伤史，如篮球、足球运动中扭伤，车祸伤等。2) 第一次损伤后在数小时内常有膝关节明显肿胀、疼痛3) 急性损伤时膝关节常常不能完全伸直4) 慢性前交叉韧带损伤者，最常见的表现是不能快速奔跑，不能急停、急转弯，因而在运动中出现反复扭伤前交叉韧带是膝关节重要的稳定性结构，犹如斜拉桥的钢梁。前交叉韧带撕裂后，膝关节在运动中常难以维持稳定，会导致反复扭伤；或膝关节内部半月板、关节软骨等结构的磨损。在临床上常常看到，前交叉韧带撕裂的伤者在10年后，在40-50岁时膝关节的退变程度犹如70-80岁的人，关节严重磨损。前交叉韧带撕裂后是否手术取决于你对膝关节功能的要求、伴发损伤、年龄以及膝关节的退变程度。下列情况可以选择非手术治疗。1) 如果你很少运动、旅游，日常活动量也很小。或者你年龄在50岁以上，活动量不大2) 如果你热爱运动或工作中对膝关节的负荷较大，但是你能放弃运动、改变运动方式或调换工作等。3) 除了前交叉韧带外没有其他半月板等伴发损伤的4) 中老年人群，膝关节已经严重磨损的，不建议前交叉韧带重建非手术治疗主要是对症和增强肌肉的力量1) 前交叉韧带撕裂后，因为韧带缺失导致关节稳定性的下降，因而需要通过膝关节周围肌肉的力量来代偿性地维护关节稳定性。因此，锻炼下肢肌肉是非手术治疗的关键，尤其是大腿前方的股四头肌。2) 其他的治疗包括使用抗炎镇痛药物缓解疼痛、消除肿胀，使用氨基葡萄糖类药物营养关节软骨等3) 改变运动方式和降低运动量，不能进行奔跑、登山、球类等运动。减少职业中的攀登、长时间行走等活动。前交叉韧带撕裂后选择手术治疗是为了恢复膝关节的稳定。推荐手术的主要分为以下三种情况：1) 你热衷于篮球、足球、网球等各种运动，并不想放弃自己的运动生涯，前交叉韧带重建术是你最佳的选择。2) 你从事的职业对于膝关节功能要求较高，经常需要奔跑、长时间行走、登山等，如运动员、工人、警察、消防员、军人、推销员等。3) 你的主观症状非常明显，即使轻微的活动也常感到膝关节不稳或“打软腿”。

髌股关节骨性关节炎在膝关节炎中占有很高的比率。据有人统计，髌股关节骨性关节炎的发生率在大于40岁的人约有13.6%，其中髌骨软化是最常见的一种类型；60岁后发病率为29%。可见老年人的发病率很高, 是膝前痛最常见的疾病, 可以严重影响患者的生活质量, 使患者不能进行正常的日常生活。 一、病因 髌股关节炎的病因主要是髌股关节发生了不正常或过度的摩擦而引起。如病人有先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大，小异常或后天性膝关节内，外翻，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，成为慢性损伤的基础；膝关节长期，快速，用力屈伸，增加髌股关节的磨损，是本病的常见原因，如长途运输司机由于职业关系，髌股关节面经常受到磨损或冲撞而导致疾病的发生；各种原因所致关节滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变；另外，骨折后也可以引起髌股关节炎。 二、表现 得了髌股关节炎后，突出的现象为：（1）较严重的膝关节前方疼痛，病人感觉髌骨周围或髌骨边缘疼痛，尤其是在上下楼梯、爬坡或从坐位起立时明显，而平地行走时疼痛常不明显；（3）关节僵硬；病人后期常出现膝关节功能的受限；（3）髌骨下摩擦感：用手碾磨髌骨前方可出现像踩到雪地的那种感觉。X线片早期无异常，晚期可见髌骨上有很多骨赘，影响髌股关节面的平滑度，或导致间隙狭窄，X线片尚可发现部分病因，如先天性的小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。磁共振成像（MR）有早期诊断价值，能反映关节软骨磨损情况，能够很好的显示关节积液，软骨退变及软骨下骨的囊性变等表现。 三、治疗（1）非手术治疗：要尽量避免增加髌骨负担，减少上下楼梯、深蹲、爬山、跪、跳等运动。对于初次发病或疼痛较轻的患者，可以采用康复锻炼结合理疗的方法。康复方法主要是通过加强股四头肌（大腿前面的肌肉）力量，来提高髌骨的稳定性。理疗则可选用热敷以改善髌骨的血液循环，减轻症状。对于症状较重的患者，辅以非甾体类消炎药，如双氯芬酸钠，塞来昔布等。（2）手术治疗：极少数仍不见好转的患者，需要进行手术治疗。传统的手术治疗方法多采用胫骨结节抬高术，手术创伤较大。随着关节镜微创手术技术的成熟，可在关节镜下行关节面的清理、钻孔减压、侧方松解。如果髌股关节退变严重，就要考虑关节置换术了。（3）髌股关节表面置换术：在严格掌握适应证的条件下, 髌股关节表面置换术是治疗严重髌股关节骨性关节炎比较简单有效的方法，与全膝关节表面置换不同，该手术仅置换局限于髌股关节的磨损破坏的关节软骨面，出血少，创伤小，手术相对简单，手术中需要修整关节面的地方不多，因此截掉的骨头很少，大大保留了病人的骨量。早在上个世纪50年代就已经开始应用于临床。目前国际上对髌股关节置换临床疗效的观察，10年随访优良率在75 % ～91 %。该手术能迅速缓解膝前痛，恢复期短，术后早期即可下地活动。能避免或推迟病人因髌股关节炎恶化进展为全膝骨关节炎而进行全膝关节置换，而且不会影响到全膝关节置换，尤其适用于相对年轻的病人。

一、从制备工艺上来看，硫酸氨基葡萄糖的制备工艺远远复杂于盐酸氨基葡萄糖制备，且盐酸氨基葡萄糖是制备硫酸氨基葡萄糖的原料。 进口原研的氨基葡萄糖即为硫酸氨基葡萄糖,如果盐酸盐就具有同等的治疗效果,爱尔兰罗达药厂不会去投入更多的资金生产具有同等疗效的产品，这从一个侧面说明硫酸盐酸是有着显著差异的。二、不论是从软骨的结构及生理代谢上来讲，还是从临床学术资料来讲，硫酸氨基葡萄糖是远远不同于盐酸氨基葡萄糖的。从软骨的结构及生理代谢来讲，氨基葡萄糖和硫酸根不但是合成硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸的基础物质，也是关节软骨发挥生理作用的必要物质。而盐酸氨基葡萄糖不具有其中很关键的硫酸根。1，从软骨的构造分析氨基葡萄糖和硫酸根的重要性 首先，我们先从软骨的构造来看，软骨是由软骨细胞和软骨基质组成的，软骨基质中最重要的成分就是蛋白多糖聚合体，而硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸是组成蛋白多糖聚合体的重要物质。从分子结构分析，我们可以看到硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸都是由重复的双糖单位组成。所以从分子结构上来讲，硫酸氨基葡萄糖是组成硫酸软骨素、硫酸角质素的最基本的物质，其也是组成蛋白多糖聚合体的基本物质。硫酸根是合成硫酸软骨素、硫酸角质素必不可少的成分。2，从软骨的生理代谢上分析硫酸根、氨基酸和葡萄糖的重要性：从软骨的生理代谢上来讲，虽然软骨本身没有血运，但通过滑膜的毛细血管将营养素渗透关节液中，通过关节运动挤压和硫酸根的浓度趋化作用，使营养素弥散到软骨基质中，软骨细胞在6-氨基葡萄糖合成酶的作用下将关节液的营养素（氨基酸和葡萄糖）合成具有生理活性的氨基葡萄糖；通过硫酸根的介导作用构成硫酸软骨素、硫酸角质素、透明质酸等葡聚糖；通过中央蛋白连接形成蛋白多糖聚合体；然后分泌到软骨基质中与胶原纤维的网状结构镶嵌而形成软骨。胶原网络赋予软骨一定的形态和硬度，而蛋白多糖聚合体和水又使软骨富有压缩性。正常情况下软骨基质的合成和降解保持平衡状态，发挥保护关节、缓冲压力及减少磨擦等重要生理作用。但当营养素（氨基酸和葡萄糖）或硫酸根的缺失，软骨基质的合成降解平衡被破坏，关节软骨局部软化，进而导致关节结构破坏。 因此，从软骨的生理代谢上讲硫酸根、氨基酸和葡萄糖是保证软骨正常生理代谢必不可缺的成分。硫酸氨基葡萄糖 用于预防和治疗各种类型的骨性关节炎，如膝关节、髋关节、脊柱、肩、手、手腕和踝关节等部位的及全身性的骨性关节炎。氨基单糖可刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的糖蛋白，抑制某些可损害关节软骨的酶(如胶原酶和磷脂酶A2)，抑制损伤细胞的超氧化物自由基的产生，防止皮质激素及某些非甾体类抗炎药对软骨细胞的损害，减少损伤细胞的内毒素因子的释放。通过上述作用，本药可直接抗炎，缓解骨性关节炎的疼痛症状，改善关节功能，并阻止骨性关节炎病程的发展。且不会出现因前列腺素受抑制而引起的不良反应 和传统的NSAIDS不同，硫酸氨基葡萄糖不会抑制COX-1的活性，所以它的胃肠道安全性格外好。 研究显示：硫酸氨基葡萄糖不会影响病人的血糖水平。 硫酸氨基葡萄糖的生化、药物动力学和代谢特征提示，该药物很少出现药物的相互作用，不影响病人同时接受其他疾病的治疗 盐酸葡萄糖： 用于治疗和预防全身各种关节的骨性关节炎，包括膝关节、肩关节、髋关节、手腕关节、颈及脊椎关节和踝关节等。可缓解和消除骨性关节炎的疼痛、肿胀等症状，改善关节活动功能。 主要含活性成份盐酸氨基葡萄糖；辅料为微晶纤维素、羧甲基淀粉、淀粉、硬脂酸镁和胃溶性LE包衣剂等 为镇痛类非处方药药品 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是蛋白多糖合成的前体物质，可以刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制操作软骨的酶如胶原酶和磷酯酶A2，并可防止操作细胞的超氧化自由基的产生，可以促进软骨基质的修复和重建，从而可延缓骨关节疼痛的病理过程和疾病的进程，改善关节活动，缓解疼痛。

刘巍 柳载澈目的：阐述反肩关节置换的手术指征、手术方法、术中注意点材料和方法：反肩是别出心裁的设计，假体修改了盂肱关节的旋转中心：旋转中心固定在关节盂骨面，向内向下偏移，延长了三角肌、抬高了力臂、增加了力矩。其工作原理是最大限度发挥三角肌的功能来代偿肩袖功能的不全。一，适应症:盂肱关节骨关节炎，肩袖损伤继发肱骨头上移，严重的肩袖损伤导致的骨关节炎，类风关。二，术前计划：1 ，临床评估包括全身情况，三角肌的功能等等。2，影像评估，标准的影像评估包括3个AP位片子， CT。三，手术入路：1，经三角肌入路2，三角肌胸大肌入路。四，手术步骤：1，暴露肩袖和肱骨头，切断二头肌腱（做或不做腱固定），完整保留肩胛下肌或切断(三角肌胸大肌入路)。2，脱出肱骨头，检查后方的肩袖尤其是肩胛下肌腱和小圆肌腱。3，肱骨头截骨，后倾角往往参考屈肘90°时的前臂轴线。轻度的后倾有助于保留正确的内旋，如果后倾不够，就有前方不稳定的风险 ，可选用组配假体，可以接受10°的偏差。4，关节盂准备：1）用电刀完全切除盂唇，在用臼锉前先用骨刀和刮匙去除软骨。2）锉关节盂的方向，要配合假体中间柱的方向，需要术前3D CT来决定。a，预测关节盂的中心，如果有骨缺损，要预测植骨后的中心。b，在K点垂直于关节盂磨锉，要向下偏心安放假体（下缘上方12mm），这样中心柱安放在骨头最厚处，也是机械力集中的地方，球头下缘可以保证下悬3-4mm。3）磨挫关节盂，要注意保留软骨下骨，安放中央柱。4）基座可以直接压紧在骨面上也可之间植入松质骨，也可以压在结构性植骨块上。5）基座的附件，通过2-4枚螺钉锁住附件。植入尽可能长的螺钉达到稳定固定。上下方的螺钉呈分散状并交替拧紧以平衡压力。5，肱骨准备，要准备扩髓挫和干骺端挫。注意后倾角度，注意保留骨量。6，安装拭模，球头假体的直径要足够大，保持假体远离下方的肩胛柱。确保肱骨假体能自由围绕盂假体活动，上方不撞击肩峰，内侧不撞击喙突。7，复位8，关闭切口、固定、术后康复9，如果外旋功能彻底丧失，可能要做肌腱转位。可以做背阔肌转位，也有作者建议采用大圆肌联合背阔肌转位。结果：术后肩关节外展、外旋、前屈上举均较术前明显改善，但内旋功能稍差，可能和假体设计、肩胛下肌力弱或未重建有关。结论：反肩关节置换用于临床有很好的效果，假体的设计已经比较成熟，要提高假体的生存寿命和患者的功能，医生的手术技术显得尤为重要。

目的： 探讨在髋关节翻修中保留髋臼侧或股骨侧假体行髋关节翻修的短中期疗效。方法： 对 2013年 1 月至2016 年 1 月间采用保留髋臼侧或股骨侧假体，行髋关节假体翻修的14例14髋进行回顾性分析，其中男5例，女 9例； 年龄 62～ 75 岁，平均68.5 岁。髋臼侧假体无菌性松动移位8 例，股骨侧假体松动6例。松动排除是感染性的，术前均需明确原假体生产厂家并术中备货。髋臼侧假体翻修采用打压植骨加钛网固定，所有8例患者股骨侧均为生物型假体。手术步骤：后外侧入路，清理疤痕组织，脱出股骨头假体，取出原球头检查确认股骨假体稳定后，将股骨牵至髋臼前缘，可做部分软组织松解。显露髋臼侧，彻底清理髋臼周围溶解的骨组织，取出内衬、螺钉及金属臼。彻底新鲜化骨面、扩臼，打压植骨（自体加异体骨）、使用钛网翻修髋臼侧。所有球头均更换为陶瓷球头。6例更换股骨侧假体的患者术中均先取出聚乙烯臼杯，证实金属臼无松动。股骨侧假体骨水泥固定的4例，生物固定的2例。彻底清除粗隆周围的疤痕组织和骨溶解组织，小心取出股骨柄，尽量不破坏股骨的骨组织，所有患者均未行ETO截骨。清除髓腔内肉芽组织，水泥型的取尽残余的骨水泥，冲洗，依次扩髓，假体柄均采用LINK公司的MP柄，根据术中情况加或不加垫圈。更换新聚乙烯臼衬，调整股骨颈前倾角，安装试模，复位，屈曲90°略内收内旋无脱位后换成陶瓷球头。关闭切口前术中摄片，显示假体位置良好后，逐层关闭切口，置引流管一根。结果 ：所有患者切口均一期愈合。术后摄X线片示假体位置及形态良好。随访时间5个月至40个月，平均21个月。所有患者无感染及关节脱位，至末次随访未见假体松动，没有再翻修病例。Harris 评分由翻修前平均42.2 分增加至术后平均86. 4分。结论：全髋翻修中，根据患者身体情况、髋臼侧和股骨侧假体的固定情况、初次置换假体选择情况，对具有更换部分假体适应征的患者，采用保留髋臼侧或股骨侧假体，行部分假体翻修，有以下优点：①降低手术难度，缩短手术时间；②减少对患者的损伤；③减轻经济负担。短中期随访效果满意。

膝关节骨关节炎又叫做退行性关节炎、老年性关节炎，或俗称的长骨刺、骨质增生、关节老化等等，是最常见的老年病之一，60岁以上的人发病率10－20％。骨关节炎严重影响老年人的生活质量，给病人带来痛苦。治疗膝骨关节炎，首先要了解发生膝骨关节炎后，关节内部发生了哪些病理变化。举一个较为形象的例子，膝关节就像是一个不断运转的机器轴承，膝关节内的半月板就像是机器轴承里的垫片。一个长期运转的轴承出现表面磨损，轴承内的垫片就有可能出现破损或部分脱落，而脱落的小碎片就会对仍然持续转动的轴承表面加重磨损，使其光滑的表面出现凸凹不平，最终失去运转功能。人的膝关节炎的发病过程与长时间运转的轴承破损十分相似。通过照片和物理检查，诊断不难确立，但是治疗方案有阶段性。早期往往被病人忽略，因为关节有时只是有点不适而已，或疲劳、或酸软、或轻微痛，容易消失，所以没人当回事。但是早期开始选择或改变运动方式，注意保暖，适当外用药物或开始服用氨基葡萄糖，可能会使疾病结局发生改变。中期病人有多次发作，也可以有肿胀，但是都能慢慢消肿和好转。这期病人需要吃药或打针。药物主要有非甾体消炎药（扶他林、芬必得、西乐葆等），消炎止痛药是要吃的，消炎可以使软骨细胞生活在一个较好的环境里；还要吃氨基葡萄糖，这对已经坏了的软骨没有用，但对还没有坏的软骨细胞有用；也可以适当采用封闭，封闭用得好的时候有立竿见影的功用，但是不可以滥用，会引起其他问题，这阶段如果有关节出现弹响或绞锁，半月板、游离体卡压症状，需要通过关节镜手术解决；还可以关节腔内注射透明质酸钠，有类似润滑作用；有些病人已经需要手术了。这期手术的目的主要是保护对侧好的膝关节，因为一侧膝痛，往往把重心移向正常侧，最后把正常侧拖垮。这就是为什么病人总是说原来只是一侧痛，后来变成两侧都痛的原因。晚期的病人容易发病，一不小心就可以发作，而且不容易好，甚至用药也不行。也可以发现畸形，不能完成下蹲的动作，关节活动受限等等。这期的病人要手术治疗。因为不仅一侧膝关节痛影响对侧膝，而且影响腰椎，引起腰痛，还因为疼痛减少了活动，慢慢身体抵抗力也下降，甚至肥胖了，最终越来越差。手术治疗首选膝关节人工关节置换，可以重新恢复膝关节接近正常的功能，没有疼痛，没有畸形，重新开始访友、甚至旅游，增强自信心，所以有人说膝关节获得新生，其实也是整个人获得新生。

来源：南京军区南京总医院 赵建宁 南京市第一医院 黄河编号 : #128859#2016-08-09我要评论导语：股骨头坏死(ONFH)是一种进展性破坏性疾病,早期诊断和早期治疗是获得最佳疗效的前提。而选择正确的ONFH分级标准,确定ONFH的部位、范围和程度,选择合适的个体化治疗方案则是治疗的关键所在.近年来成人ONFH的治疗方法已经取得较大进展,笔者就ONFH的诊治标准、临床分级、治疗方法以及未来的诊治前景予以综述,旨在进一步提高对ONFH的临床认识和治疗水平。一、ONFH的历史与沿革Munro首次描述该病(1738年) ； Curveilhier首次描述股骨头血供破坏之后股骨头的外形变化(1835年)；Mankin 首次大规模报道股骨头坏死的诊断治疗情况 (1962年)；二、ONFH的发病情况美国每年新增ONFH患者15,000例，髋关节置换中约有5-18%为ONFH的患者；日本每年到各级医疗机构寻求治疗的ONFH患者约为114,00例；台湾髋关节置换中近50%为ONFH的患者；男/女患病率大约为7/3，双侧发病占比约为75%三、ONFH的病理机制1.创伤性ONFH10%-25%创伤所致的髋关节脱位；10%无移位股骨颈骨折；15%-50% 有移位的股骨颈骨折2.非创伤性ONFH20%-40%酗酒；35%-40%皮质类固醇治疗；20%-40%为特发性。ONFH的病理机制至今不明，存在多种假说，其根本在于骨吸收与骨形成的失衡。ONFH病理发展的关键在于股骨头的塌陷，推测其病理生理的特点：股骨头血供受损→破骨细胞活跃，成骨细胞凋亡→骨坏死→骨修复启动→新生血管向病损区长入→成骨细胞活跃→新骨形成→病损外周新骨密度及厚度逐渐增加→形成屏障→阻止血管继续侵入→骨修复进程中断→坏死区中心囊性改变，小梁骨脆弱→股骨头塌陷。因此，骨再生及血运重建是治疗ONFH的关键。四、ONFH的诊断早期诊断对治疗方法的选择及其判断预后极其重要。1.症状及体征：早期可无症状，随病情发展可出现腹股沟部疼痛，有时可放射到同侧的膝部及臀部；体格检查可见髋关节的活动受限，尤其是内旋时可诱发髋部疼痛。2.影像学检查:髋部正位片及蛙式位片仍是重要的诊断手段，正位片最初的阳性表现为头下的硬化带及囊性改变，由于正位片中髋臼前后缘与股骨头上方存在重叠，有可能导致病损区显示不清，因此蛙式位片不可或缺，随着病情发展，软骨下骨与软骨分层，X片上则表现为新月征的特点；由于疾病早期X片可无阳性表现，MRI是目前诊断ONFH的“金标准”，其特征性体现在T1加权像上的低密度信号以及T2加权像的高密度信号，是坏死骨与活性骨的交界处出现大量富含血管的肉芽组织的表现。囊性变及硬化带新月征病损周围环绕硬化带（白箭头）软骨下骨折（黑箭头）以及关节间隙狭窄（细长白箭头）股骨头坏死进展性变化：病损周围硬化带（白箭头），关节面塌陷，关节间隙严重狭窄，髋臼软骨下囊肿形成（细箭头）T-1 W可见ONFH典型的“条带状”低信号，T-2 W可见双侧股骨头“双线征”表现，外层高信号而内层为低信号X片无异常，但T-1 W可见典型的条带状低信号改变平片中可见软骨下骨硬化，边缘不清；T-1 W则可清晰显示病损范围预后的判断：病损区体积的大小是判断ONFH预后的重要参数，基于髋关节MR之上的改良Kerboul测量法在临床上应用的较为广泛，A与B之和(联合坏死角)如大于200°，通常预示着股骨头的塌陷及病情的进展。五、ONFH的分型良好的分型应能同时满足制定治疗原则、评价疗效以及判断预后的需要。目前，ONFH的分型虽然很多，每种分型均有自身的特点，但依据Steinberg的研究，还没有任何一种分型能够做到对ONFH进行“充分评估（adequate evaluation）”， 既能反应ONFH的分期，又能准确体现病损的大小及关节受损的状态。1.Ficat & Arlet 分型0期:X片正常（静息髋）I期:轻微异常，可存在暗区或骨质减少II期:硬化或骨囊肿 IIa 无新月征 IIb 新月征出现但无股骨头扁平III期:股骨头扁平或塌陷IV期:股骨头塌陷，髋关节骨性关节炎改变（关节间隙狭窄、骨赘）2.Steinberg分型0期： X片、骨扫描及MR表现正常I期： X片正常，骨扫描及MR 异常 IA 轻度，股骨头病损区< 15% IB 中度，股骨头病损区在15%-30%之间 IC 重度，股骨头病损区> 30%II期： 股骨头内出现囊性变及硬化带 IIA 轻度，股骨头病损区< 15% IIB 中度，股骨头病损区在15%-30%之间 IIC 重度，股骨头病损区> 30%III期：软骨下塌陷，出现新月征，但股骨头未见扁平 IIIA 轻度，股骨头病损区< 15% IIIB 中度，股骨头病损区在15%-30%之间 IIIC 重度，股骨头病损区> 30%IV期：股骨头扁平，关节面塌陷 IV A 轻度，股骨头病损区< 15% IV B 中度，股骨头病损区在15%-30%之间 IV C 重度，股骨头病损区> 30%V期： 关节间隙狭窄和（或）髋臼软骨发生改变VI期：进展性的关节退变，关节间隙几近消失，股骨头严重变形3.ARCO分型0 期： 活检结果符合坏死，其余检查正常I期： 骨扫描及MR 阳性 IA MR股骨头病损区< 15% IB MR股骨头病损区在15%-30%之间 IC MR股骨头病损区> 30%II期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT扫描没有塌陷表现 ,骨扫描及MR 阳性，髋臼无变化 IIA MR股骨头病损区< 15% IIB MR股骨头病损区在15%-30%之间 IIC MR股骨头病损区> 30%III期：出现新月征和（或）股骨头塌陷 IIIA 新月征小于股骨头15% ，或塌陷<2mm< span=""> IIIB 新月征占股骨头15%-30%之间，或塌陷在2-4mm之间 IIIC 新月征大于股骨头 30% ，或塌陷>4mmIV期：股骨头扁平，关节面塌陷，关节间隙狭窄，骨赘增生，骨性关节炎改变4.中日医院（CJFH）分型CJFH分型将股骨头分为三柱，有助于决定是否采取保髋治疗以及采取何种保髋治疗。M型：坏死局限于内侧柱；C型：坏死区波及内侧柱及中柱；L1型：坏死区覆盖内外侧及中柱，但外侧柱大部保留；L2型：坏死区波及整个外侧柱及部分中柱；L3型：三柱均被累及，包括皮质及髓质。5.JIC(Japanese Ivestigation Committee)分型A型：病损只占负重区的1/3；B型：病损占负重区2/3；C1和C2型病损均超过负重区2/3以上，C2型病损更延至股骨头外侧区。所谓负重区即指通过髋臼缘及泪滴底部连线的垂直中线以外的区域。该分型更适合于判断是否适合行转子间旋转或弧形截骨。总结：理想的分型应能满足如下条件：简单可靠；可重复；准确反映病理的变化；精确定义病损区的体积；显示关节面的波及范围；描述股骨头塌陷的程度；评估关节间隙的狭窄程度及髋臼受累的状况。但目前尚无公认的理想分型。六、ONFH的鉴别诊断1.一过性髋关节骨髓水肿综合征（transient bone marrow edema syndrome，TBME）Curtiss于1959年首次报道在妊娠后期的患者中发现以一过性的髋部骨质去矿化为特征的一系列综合症。Lequesne于1968年将其命名为一过性髋关节骨质疏松症（transient osteoporosis of the hip，TOH），发现患者多在髋部疼痛3-6周后其平片出现骨质疏松的表现，但生化及血清学指标多无异常。由于MR的普及，1988年Wilson首次使用一过性骨髓水肿综合征（transient bone marrow edema syndrome，TBME）这一术语，其与TOH唯一的区别就在于TBME在X片上无骨质疏松的表现，但TOH在症状初期也不表现出骨松的迹象，且并非所有TOH的患者都存在骨松，因此两者的界限并不明晰。TBME病理机制至今不清楚，目前存在3种推测：神经源性受压，非创伤性交感神经营养不良，局部充血导致静脉回流障碍。TBME常以髋部和腹股沟突然的疼痛起病，可放射至大腿，多无外伤史，好发于40-60岁的男性，症状多经保守治疗后4-9个月后逐渐消退，保守治疗包括限制负重、口服抗骨吸收及镇痛类药物，髓芯减压有助于在4周内缓解病人的疼痛，组织学检查可发现局部的炎性浸润、骨吸收及新骨生成，尽管也有骨细胞的凋亡，但TBME通常能完全恢复而不会出现骨坏死的改变。多数学者倾向于认为TBME为自限性，属于可逆转的股骨头坏死早期，但也有学者认为TBME同样可能向股骨头坏死后期进展，最终出现头部塌陷等ONFH的典型表现。ONFH与TBME在MR表现上的区别：ONFH多为双侧发病（72%）；软骨下病损低信号区（至少4mm厚，12.5mm长）；T2-W像有典型的双线征（80%），T1-W像则表现为软骨下低信号带，ONFH常以典型的低信号带为最初表现，多数并无弥漫性的骨髓水肿。TBME多无软骨下病损区，即便有范围也较小，通常厚不足4mm，长不足12.5mm；多数患者有明显的关节积液；髋臼可有累及（17%）；多为单侧；长期的关节液渗出导致周围软组织改变。至今，ONFH与TBME的鉴别诊断仍较为困难，可采取排除法。58岁男性。(a, b) T1-W及T1快速翻转恢复图像(STIR)均可见右侧股骨头内弥漫性的骨髓水肿（粗箭头），同时软骨下可见线性的低信号（小箭头），甚至髋臼区亦可见骨髓水肿信号（细长箭头）。(c) 脂肪增强抑制T1-W自旋回波图像(SE)显示股骨头及髋臼弥漫性骨髓水肿信号（箭头），软骨下线性改变（黑箭头）以及髂腰肌滑囊炎性改变信号（粗箭头）。(d) 11个月后T1 STIR图像见骨髓水肿区已完全消失。45岁，长期服用皮质类固醇激素，左髋疼痛2月。T1-W(a)及脂肪抑制T2-W像（b）均可见左髋股骨头内有典型的条带状信号（粗黑箭头）以及弥漫性的骨髓水肿（粗白箭头）；在无症状的右髋中也可见到这一典型的条带状信号（均为细箭头），但并无骨髓水肿改变，表明ONFH尚处于病变的早期阶段。2.软骨下应力性骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）软骨下应力骨折，可以造成股骨头的塌陷，在诊断为ONFH而行髋置换的患者中占5-10%，但ONFH存在不可逆的进展，最终必然造成髋关节永久性的废用，而SIF既可表现出病情进展的特点，引起股骨头的塌陷，但也可随时间推移而完全消退与ONFH类似，SIF典型的MR 表现同样为T1-W像中条带状的低信号并伴有骨髓水肿。SIF的低信号条带多为不规则形、匍行、不连续、凸向关节面；ONFH的条带多较平滑、凹陷，并呈局限性。七、ONFH的治疗1.非手术治疗（1）药物治疗：降脂药物：他汀类，降低脂肪细胞的数量及体积，并对长期服用激素药物的患者发挥保护效应。抗凝药物：如依诺肝素，抑制血小板聚集，增加缺血区的血流量。血管活性剂：如依前列醇，扩张血管以改善末端血管的血流。双磷酸盐：如阿仑磷酸钠，抑制破骨细胞活性，在外科手术治疗的基础上，作为辅助用药，能阻止早期股骨头的塌陷，并能缓解髋部疼痛。（2）物理治疗：体外冲击波（ESWT）：恢复组织供氧，减少骨髓水肿，诱导血管生成。脉冲电磁疗法：可促进坏死区骨及血管的生成。高压氧（HBO）：增加细胞外的氧浓度，通过诱导血管的收缩缓解细胞的缺血及水肿。2.PART II 手术治疗（1）髓芯减压（core decompression, CD）1985年Ficat本为确诊ONFH而行的组织活检术，至今仍为治疗早期ONFH最为常用的外科技术，其形成的骨隧道为各种植骨术提供了路径。手术的目的在于减少股骨头内压力，恢复正常血供，手术入路、钻孔数及直径各家报道均有不同，目前多个小直径钻孔被推荐，被认为更容易到达股骨头前方（坏死区），且创伤小，减少损伤软骨的风险，避免了转子下骨折的可能。CD可缓解疼痛，但在阻止股骨头塌陷方面的作用仍存在较大争议。（2) 截骨ONFH的截骨原则是纠正股骨头半脱位，恢复同心圆结构，减少负重时对坏死区的刺激。目前临床上常用的截骨有经转子间旋转截骨(transtrochanteric osteotomy ，TRO) 及经转子间弧形内翻截骨curved varus osteotomy (CVO)两种。TRO根据股骨轴线将股骨头颈向前方或后方旋转，使坏死区的软骨移出负重区，代之以健康的软骨。旋前或旋后取决于侧位片对坏死区的显示，如坏死位于负重区前方，则采用前方旋转截骨，反之同理。Ikemura报道优良率达80%以上。CVO目的与TRO类似，试图将外侧相对健康的骨与软骨转移至负重区，与TRO相比，CVO能调整的范围较小，但优点是降低了对股骨头血供破坏的风险，对技术的要求也不高。（3）非血管性骨移植1930年Phemister首先使用非血管性移植骨（单纯腓骨）治疗股骨头坏死，该术式至今仍在临床广泛使用，但技术在不断改进，以减少术后并发症，提高疗效。治疗目的：坏死组织清除后植入，提供股骨头下的结构支持，并作为诱导骨祖细胞黏附的支架，促进新骨形成。多项研究认为，采用不带血管的腓骨移植治疗ONFH，其疗效不如带血管的腓骨移植。（4）血管性骨移植目的：建立新的血供，加快骨的爬行替代，促进骨诱导祖细胞长入，活化坏死组织，恢复软骨下骨的健康。临床上最常用的有以下三种：带血管蒂髂棘移植骨(iliac crest vascularized graft, ICVG)：清除死骨后将带有旋髂深动脉的髂棘移植骨，经腹股沟韧带穿过髂肌，于股二头肌反折头上方植入头内。Eisenschenk报道，80例患者HHS术后评分86.8%达到优良，超过半数随访中未见进展；Hasegawa随访8年，术后HSS评分达到优良的占63%，仅比CD略好，与单纯腓骨移植无差别。带血管蒂大粗隆移植骨(greater trochanter vascularized graft，GTVG)：清除死骨后将带有旋股外侧动脉横支的大粗隆移植骨自头颈交界处开窗植入。Zhao对191例患者随访8年，最终只有23例患者再次行全髋置换，118例患者病情未见进展。A DSA显示旋股外侧动脉穿支；B)DSA显示股骨头供血不足，但旋股外侧动脉穿支状态良好；C）术后DSA显示带有旋股外侧动脉穿支的大粗隆已植入股骨头内；D）DSA显示股骨头内血管再生。游离腓骨移植（free vascularized fibular graft，FVFG）：侧卧位，前外侧弧形入路，解剖分离出旋股外侧动脉升支及伴行静脉，C臂机监视下自股骨近端外侧向颈内制备骨隧道，移除死骨，显露同侧腓骨，将带有腓动静脉血管的腓骨游离，植入骨隧道中，吻合血管。Judet对60例患者进行了18年的随访，仅52%效果良好，但40岁以下患者的成功率可达80%，Ficat II期、III期的成功率也能达80%，提示病人的选择对治疗效果的影响；Urbaniak也持相同看法，其224例患者中，Ficat I和II期的成功率达到88%，而III期和IV期患者的成功率则降到78%。（5）钽棒目的：髓芯减压的基础上提供股骨头软骨下的结构支持，钽棒的多孔表面能够促进骨的长入，避免股骨头进一步的塌陷，无需植入自体或异体骨。病人的选择：早期，无股骨头塌陷，ARCO I期或II期的患者。早期的报道较为乐观，Veillete对44例患者的随访发现，24个月时股骨头存活率达91.8%，但48个月时的存活率降到68.1%。近年来质疑增加，Floerkemeier随访发现钽棒治疗并不比单纯髓芯减压的疗效更好，Tanzer在对钽棒植入后失败的患者行关节置换时发现，钽棒的多孔结构并未使骨长入增多，软骨下的的力学支持也不尽如人意。Lee则探讨了钽棒植入失败后关节置换可能存在的困难，包括钽棒取出困难、易造成股骨近端骨折、增加手术时间、增加术中及术后的出血、难以清除的金属残留、造成股骨外侧皮质的缺损，等等。A 钽棒取出装置；B 连同钽棒自股骨颈部切断；C 顺行将残留钽棒打出；D 关节置换术后X片显示外侧皮质缺损。A 逆行取出钽棒；B 环锯沿钽棒扩钻，产生大量金属颗粒（箭头）；C 关节置换术后X片显示粗隆骨折，环扎固定。（6）外科技术的综合运用Zhao 采用带血管蒂的髂骨及大转子联合植入治疗已发生股骨头塌陷的ONFH患者（3例），20年随访显示出优异的疗效；Matsusaki 采用ICVG结合TRO治疗超过2/3负重区发生坏死的ONFH患者（17髋），4年的随访中71%的股骨头未见病情的进展；Noguchi 同样采用ICVG结合TRO治疗超过2/3负重区发生坏死的ONFH患者（10例），与单纯的ICVG治疗（4例）相比，在平均一年的随访期间，后者股骨头坏死发生进展性变化的占75%，而前者只有20%。这一类的探索开阔了外科治疗ONFH的思维，但样本较小，未来仍需进一步观察。3.生物治疗分子生物学研究的爆炸式进展丰富了ONFH的治疗手段和思路，目前关于ONFH生物治疗的研究主要集中在以下方面：（1）细胞因子类：包括白细胞介素类，肿瘤坏死因子，成纤维细胞生长因子，血小板来源的各类生长因子，胰岛素样生长因子以及各类转化生长因子（2）骨形态发生蛋白类Sun将ONFH患者分成两组，均采用light bulb技术清除股骨头内坏死组织，一组填充人工骨，另一组人工骨加重组人骨形态发生蛋白（rhBMP-2），6年的随访发现后组无论在股骨头的存活率上，还是髋部的功能上均明显优于前组。（3）促血管生成因子类VEGF是极其重要的血管再生控制因子，但目前仍处于实验阶段。（4）干细胞类髓芯减压及干细胞灌注Hernigou 2002年首次采用髓芯减压后将骨髓间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs)注入的治疗方法，189例经过7年的随访，属Ficat I或II期的145髋中仅9例需再次接受髋关节置换，属于III和IV期的44髋中有25例需接受再次手术；间充质干细胞具有多向分化的特点，多个研究显示MSCs确实有助于ONFH的骨再生，其中来源于骨髓的间充质干细胞在临床上应用的最为广泛；但Lim提出了质疑，他的研究结果显示，与单纯髓芯减压相比，联合注入干细胞并未体现出疗效的优越性。目前间充质干细胞植入人体的方法大致有两类：一类是通过减压后的骨隧道直接注入，另一类则是通过相关的动脉进行灌注，显然后者需要更精准的操作技术。干细胞的选择性动脉灌注选择性动脉灌注骨髓干细胞可保护血管内皮，促进血管内皮细胞的再生和修复，改善静脉回流，减少股骨头内的压力，恢复股骨头血供。Mao将骨髓干细胞通过旋股内侧动脉灌注，经过随访，62例患者78髋取得了92.31%的优良疗效，只有6髋需要接受髋关节置换。干细胞结合骨组织工程技术组织工程是细胞生物学与生物工程学的有机结合，将活性细胞种植于具有良好生物相容性及可生物降解的天然或人工的聚合物支架上，最后植入体内，用以修复或重建病损组织。Kawate将自体骨髓干细胞与-三磷酸钙陶瓷（-TCP）共培养，与游离腓骨共同植入股骨头内病损处，34个月的随访结果发现，3例患者（术前均存在股骨头的塌陷）股骨头坏死未再进展，且骨再生现象明显。转基因干细胞仍在实验室研究阶段，但未来将能给ONFH的临床治疗提供有力的手段。Wen将兔的肝细胞生长因子转录自体骨髓干细胞并将其植入ONFH的病损区，无论是血运的重建还是骨的再生均有明显的改善。尽管细胞治疗无论在基础研究还是临床应用上都展现了令人乐观的前景，但目前亟待廓清的疑点在于究竟是因为前体细胞在数量上和功能上的改变触发了ONFH的发生还是因为原发性ONFH的发生导致了前体细胞生物学功能的改变，如果是前者，则不能对干细胞的治疗过于乐观。4.有关ONFH的研究将会对治疗产生影响1) Lee发现，对于非创伤所致的ONFH，在酒精诱导或原发性ONFH的患者中，其骨髓间充质干细胞的成骨分化能力是降低的，但在皮质类固醇诱导的ONFH的中却是提高的---提示对于ONFH可能需要分病因治疗。2) Feng将54例患有非创伤性ONFH的病人与正常人群相比较，发现前者外周血管中的内皮前体细胞（EPCS）显著少于后者---提示解决ONFH供血机制的障碍可能需从血管内皮细胞的修复着手。3) ONFH与纤维蛋白溶解低下及血栓形成倾向存在着基因联系，其中，与凝血机制相关的PAI-1（plasminogen-activating inhibitor-1）, F5（Factor V）, prothrombin以及MTHFR （methylenetetrahydrofolate reductase）均被认为与ONFH的进展有关---提示对ONFH的病理机制及治疗的研究都需深入到基因水平。4) 低氧状态（hypoxia）可诱导细胞凋亡及血管内脂质沉积，大量研究显示低氧可激活体内对血管形成、红细胞生成、能量代谢、细胞生成及铁元素平衡等方面的调控机制，与血管形成及低氧相关的最重要的目标基因VEGF及HIF-α备受关注---提示局部的低氧状态可能是ONFH进展的潜在条件。

一、类风湿性关节炎的临床表现类风湿性关节炎发病率为1%左右，以青壮年为多见，先有几周到数月的乏力，吃饭不香，体重减轻，低热等，随后出现单一或多关节肿痛，多为手足和膝关节的对称性关节肿痛，如无有效的治疗病情常迁延不愈或反复发作，时轻时重，从小关节向大关节发展，由关节滑膜发炎到关节软骨和软骨下骨破坏，最后出现关节畸形、不能活动,如膝关节屈曲挛缩畸形，导致膝关节不能伸直行走，严重影响生活质量。二、 外科治疗类风湿性关节炎重要性目前国内对类风湿性关节炎外科治疗的认识，和发达国家相比尚有很大差距：首先表现在一部分内科医生对外科治疗的地位、作用不理解，尽管不少医生已看到外科手术尤其是人工髋、膝关节置换术给严重关节损坏患者带来福音，但治疗时仍趋保守；其次是部分外科医生对类风湿性关节炎认识不足，认为是内科病，即使晚期关节严重畸形的病人，由于病人存在贫血、长期服用激素等问题，对手术信心不足，延误了治疗；再次是许多病人及家属不接受外科手术，特别是年轻的病人，他们最关心的问题是人工关节能维持几年，当听到人工关节可能出现一些并发症，将来还可能需再次手术时，便放弃了手术，理由是：花了钱，又受了罪，最后还不能一劳永逸。我们认为这种观点是错误的，因为这里存在生活质量的问题， 类风湿性关节炎病人，许多关节活动受限，不仅生活不能自理，每天还需要家人的照顾。如果做了关节置换手术，患者就可以重新站立行走、自理生活，还能帮助家人做家务等。可以说这样的重病人十五或二十年后可能出现假体松动等问题，但对病人来说却很有意义，因为生命的质量与生存同样重要，为了提高生活质量而冒手术的风险是完全值得的。设想病人如果生活不能自理，即使能活到100岁，其生命的价值何在？如果为减少手术次数，让病人躺到60岁再手术，那么手术的意义有多大？三、 外科治疗类风湿性关节炎的方法1．早期：滑膜切除手术，病理改变—关节内滑膜发炎，病灶若还没有侵犯到关节软骨等其它组织时，内科用药治疗半年，关节肿痛未消，这时是滑膜切除的最佳指征，切除发炎的滑膜可以阻断类风湿性关节炎病程，不让其继续发展，防止关节畸形等出现。 2．晚期：人工关节置换手术，类风湿性关节炎晚期往往多关节肿痛畸形，关节活动甚至丧失，特别是髋、膝关节严重破坏，不能下地行走，这时只有通过人工关节置换手术，恢复下地行走的能力。四、疗效 1．滑膜切除手术，能阻断类风湿性关节炎的病程，防止关节畸形出现，保护关节功能。2．人工关节置换手术是一个非常成熟的手术，手术后关节疼痛缓解，功能基本恢复正常，国外随访15年－20年病人对手术的满意率达93.5％。

背景股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH），又称股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，AVNFH）是骨科常见病。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟定了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充，推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》。一、概述国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义：ONFH系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。二、诊断标准参照日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准：1．临床症状、体征和病史以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。2．MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。3．X线片改变常见硬化、囊变及新月征等表象。4．CT扫描改变硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂：5．核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区)；坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。6．骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。专家建议：符合两条或两条以上标准即可确诊：除1外，2、3、4、6中符合一条即可诊断。三、鉴别诊断对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者，应作出鉴别。1．中、晚期髋关节骨关节炎当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊性变，Mill改变以低信号为主，可据此鉴别。2．髋臼发育不良继发骨关节炎股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。3．强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点多为HLA—B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不重。4．类风湿关节炎多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失；常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，易鉴别。5．股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI呈片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。6．暂时性骨质疏松症(ITOH) 可见于中青年，属暂时性疼痛性骨髓水肿；X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少：MRI可见T1WI均匀低信号，T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。7．软骨下不全骨折多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。8．色素沉着绒毛结节性滑膜炎多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。9．滑膜疝洼(synovial herniation Pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRIT，T1WI低信号、T2WI高信号的小型圆形病灶，位于股骨颈上部皮质，通常无症状。10．骨梗死发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同，MRI表现分别为：①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、长T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。四、分期及分型股骨头坏死一经确诊，则应做出分期，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期，参考Ficat分期。关于股骨头坏死的分型标准，国内专家参考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可供参考。五、股骨头坏死的治疗股骨头坏死的治疗方法较多，制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。(一)非手术治疗主要应用于股骨头坏死早期患者。1．保护性负重使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2．药物治疗非甾体抗炎药，低分子肝素，阿仑膦酸钠等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。3．中医治疗4．物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。5．制动与适当牵引适用于ARCO I、Ⅱ期的病例。(二)手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等，适用于ARCO I、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，坏死体积在15％以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。1．股骨头髓芯减压术髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm，3.5mm或4mm；粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右)，在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术，国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果，专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。2．不带血运骨移植术应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。3．截骨术将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择；4．带血运自体骨移植自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种：①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及，可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈)；⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦带股方肌蒂骨瓣(柱)：髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用：为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒，可有效避免术后股骨头塌陷，此方法中短期疗效佳，长期疗效有待确定：吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定：如果适当应用此方法，疗效较佳，推荐使用：各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据它们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。5．人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重(ARCO Ⅲc期、Ⅳ期)，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术：一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体；股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：①患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；③曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难；④激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变，其周围即全身骨质也已受损：所以，激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果，可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。六、治疗方案选择的原则选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。(一)不同分期股骨头坏死的治疗选择对于非创伤性ONFH病例，如果一侧确诊，对侧应高度怀疑，宜行双侧MRI检查，建议每3~6个月随访。无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(>30％)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现：建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。ARCOI期：如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶>15％者，应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗，也可行保留关节手术治疗，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。ARCOⅡ期：股骨头尚未塌陷的病例，建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15％＜坏死范围＜30％)：ARCOⅢa、Ⅲb期：建议采用各种带血运自体骨移植术。ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等)；股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合，建议联合应用，如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。(二)年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案：建议采用：髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术，不带血运的骨移植术(15％＜坏死范围＜30％)。中年ONFH病例，如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时，术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。老年(>55岁)ONFH病例，建议行人工全髋关节置换术。对于高龄ONFH病例，视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。七、疗效评价及康复锻炼对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分，中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等)，应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片，采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者，应进行DSA检查，用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH患者建立病例档案，积累更多有价值的资料，有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效，有利于达成更规范治疗ONFH的共识。康复锻炼可防止ONFH患者废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。(1)卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝900，动作反复。每日200次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗以及外科治疗术后卧床期。(2)坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3～4次进行。应用于： ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(3)立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90度，动作反复。每日300次，分3~4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(4)扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(5)内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3~4进行。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于：ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。