杭州市中医院眼科科普号

青光眼患者多见于中老年人。在我国，青光眼人均患病率约为1.5%，50岁以上人群患病率高达3.8%。开角型青光眼，葛坚坚持26年青光眼发病机制的研究，锁定了MYOC基因P370L位点，破解了遗传密码。被随访26年的青光眼家族，被称为广州一号家系(GZ.1)。问题就在你的身边，只是在于你在意否。

眼轮匝肌排针刺法治疗特发性眼睑痉挛78例杜海英(1杭州市中医院眼科,浙江杭州 310006；内容提要:目的:观察眼轮匝肌排针刺法治疗特发性眼睑痉挛的疗效。方法:痉挛眼轮匝肌应用毫针针刺留针30分钟,同时配合风池、百会、攒竹、丝竹空、太阳、合谷。结果:完全缓解率为69.57 %;明显缓解率为15.22 %;部分缓解率为13.04%。总有效率为93.48 %。结论:本法是一种安全高效、简便易行的方法。主题词:特发性眼睑痉挛;眼轮匝肌;排针刺法； 特发性眼睑痉挛是以双眼/ 或单眼眼睑间隙性或特续性、不随意性紧闭为特征的眼病,严重者甚至因功能性盲而丧失生活自理能力。该病病因目前仍不明确，有研究认为, 睑痉挛是大脑基底神经节异常代谢引起第七对脑神经(面神经) 电活动过多而造成的局限性张力障碍，该病好发于中老年人,随着我国社会的逐渐老龄化,该病的发病率有逐年上升的趋势。笔者2007 年7月～2010 年1 月共收治特发性眼睑痉挛患者78例,现将有关资料报告于下:1 临床资料本组病例共78例88只眼,3例住院病人其他均为门诊病人。男性:27例;女性:51例,男∶女约为1∶2 。年龄:最小者:26 岁,最大者:68 岁,平均43 岁。发病时间最短3天，最长者5年，其中双眼痉挛者10 例,单眼痉挛者68例。所有患者均按眼睑痉挛程度分5级评价:0级:无痉挛;1级:外部刺激引起瞬目增多;2级:轻度痉挛,眼睑轻微颤动,无功能障碍;3级:中度痉挛,眼睑痉挛明显,有轻度功能障碍;4级:重度痉挛,眼睑痉挛严重,明显功能障碍,影响工作和生活。病人随机分为针刺治疗组及药物对照组， 10天为一个疗程，治疗三个疗程，全部病例随访均在3个月以上。2 治疗方法211 针刺组 痉挛眼眼轮匝肌毫针排刺（针刺呈水平方向，平刺，间距约0.3cm排针），平补平泻，留针30分钟,同时配合风池、百会、攒竹、丝竹空、太阳，合谷、风池合谷用泻法，余穴平补平泻。一般每日一次，若病情严重,疗效不明显者,可改为每天两次 。212 药物组 使用安坦2mg tid联合枢芬5mg tid口服，必要时加用氯硝安定1mg～2mg qn。3 疗效判定标准完全缓解:痉挛强度降至0 级;明显缓解;痉挛强度下降2～3 级;部分缓解:痉挛强度下降1 级;无效:痉挛强度无变化或加重。4 结果411 治疗前后眼睑痉挛强度变化:两组病例经过治疗后,眼睑痉挛不同程度缓解,绝大多数疗效明显(见表1) 。表1 两组总有效率比较，经统计学处理，χ2 =5.319 p<0.05痉挛程度有异常显著性差异，如下图。表格 1治疗前后两组眼睑痉挛强度变化组别N 治愈 明显缓解 部分缓解 无效 总有效率%治疗组对照组46 32 7 6 3 93.4832 19 4 1 8 75.005 病例介绍患者，钱某，女，46岁，被诊为眼睑痉挛已五年，初起偶有发作, 一月一两次，持续一两天， 五年来痉挛渐次加重，曾于某西医院多次行肉毒杆菌毒素- A眼轮匝肌注射，治疗后仅能维持二至三个月，来诊时双眼痉挛性上睑下垂，第一眼位向前平视时睑裂高只有三毫米，诊断为重度眼睑痉挛，眼轮匝肌应用毫针排针平刺，留针30分钟,同时配合风池、百会、攒竹、丝竹空、太阳、合谷，每天两次，治疗一个月，患者症状明显缓解，第一眼位向前平视时上睑缘位于角膜缘处，患者目前随访两年无复发。6 讨论611 特发性眼睑痉挛最早由法国神经科专家Meige于1907年报导,睑痉挛病因目前仍不明确,有研究认为, 睑痉挛是大脑基底神经节异常代谢引起第七对脑神经电活动过多而造成的局限性张力障碍。可能与头部创伤、接触毒性物质、遗传素质或精神压力有关。本病好发于中老年人,以双眼或单眼眼睑间隙性不随意性紧闭(持续几秒至几分钟后缓解) 或持续不随意性紧闭为特征。本病现代医学目前采用肉毒杆菌毒素- A 或肌肉切除及神经阻断治疗,对一般性张力障碍, 药物是比较有效的治疗方法,胆碱能抗体是应用最广泛且有效的药物, 类GABA 药物其次, 镇静剂有时有效。盐酸苯海索(抗震颤麻痹药) 、氯硝西泮(抗惊厥药) 、巴氯芬(肌肉松弛药) 、劳拉西泮(抗焦虑药) 等可缓解睑痉挛症状, 但副作用严重。肉毒杆菌毒素- A 可阻断乙酰胆碱释放, 降低神经肌肉接头间的信号传递而缓解、消除痉挛, 但因其价格昂贵有时需要重复使用，临床应用受到限制，祖国医学对眼睑痉挛早有描述，属中医“胞轮振跳”范畴， 认为病因是肝脾血虚, 日久生风心脾两虚, 气血不足, 筋肉失养而跳动。临床以中年女性, 脑力劳动者多见, ” 女子以血为用” , 经带胎产, 耗伤气血, 工作、家庭又使现代女性面对较大压力, 劳心烦神,营血暗耗, 心脾两虚症状多见，治宜舒筋活络，养血祛风。排针刺法是近代治疗各种经筋疾病的一种特殊针法，一般沿十二经筋走向，选用不同规格的毫针，根据不同病症选取面部、肢体以及躯干的经筋循行所在，间隔不同的距离进行排刺，以达治疗目的的一种方法。我们通过临床进一步扩展了这一针法，痉挛眼轮匝肌应用1寸毫针排刺，针刺呈水平方向，间距约0.3cm，视轮匝肌痉挛范围不同可以针刺两至三排，一般每排5针，手法采用平补平泻，留针30分钟,因眼睑血流丰富，施针时应手法轻快，尽量避开上下眼睑血管弓，以免引起皮下血肿，本针法可以增强疏通局部经气，促进睑部血液循环，加速患部神经肌肉功能的恢复，是一种安全高效、简便易行的方法。参考文献1 Jankovic J. Kenney C.Grafe S. Relationship between various clinical outcome assessments in patients with blepharospasm. Mov Disord,2009 ;Feb 15;24(3):407-413.2 孙松.徐乃江.特发性眼睑痉挛的手术治疗.中国实用眼科杂志，2005 ;23（12）:1326-1327.3 曾庆华. 中医眼科学.北京：中国中医药出版社，2003：123-125

病例一，女性，54岁发现右眼睑痉挛2个月，伴双眼干涩，异物感，我们查体：角膜结膜，虹膜，瞳孔，眼底没有发现明显的异常。眼压是正常的。右眼下睑痉挛，抽搐。自诉右眼睑，额部，面颊部肌肉绷紧，右眼异物感明显，曾经外院给予营养神经，干眼症，对症治疗，效果不好，目前来针灸治疗，病人针灸了第2次以后就自诉右面睑部肌肉绷紧 感消失。 病例2男性，36岁，从事体力劳动主诉：右眼下睑抽动2年余，曾经于外院进行肉毒素肌肉注射一次，注射后效果明显，约3个月以后症状又恢复到原来，为了寻求这个中医治疗来做针灸，查看病人的时候，发现病人右侧下睑，面颊部，右侧口角。然后包括颈部的胸锁乳突肌之前的肌腱都会不自觉的抽动，既往外院已经做过头颅的核磁共振检查，没有发现明显的异常，所以考虑偏侧面肌痉挛，给予针灸治疗，疗程是3个月 延伸阅读，本病多在中年以后发病，女性较多。开始多为眼轮匝肌间歇性轻微颤搐，逐渐扩散同侧其他面肌，如口角肌肉，严重者累及颈阔肌。抽动逐渐加重，可因精神紧张、疲劳和自主运动加剧，入睡后停止。无神经系统阳性体征，本病的病因未明，可能为面神经易位兴奋或伪突触传导所致。近年来国内外报道，颅后窝探查发现大部分病人面神经进入脑干处被微血管袢压迫，行减压术可获治愈，提示与三叉神经痛有类似的发病基础；少数病人由脑桥小脑角肿瘤或推动脉瘤引起。本病的治疗常以肉毒素为首选，其为对症治疗，很难根治，手术的效果依病情而各不相同，针灸可以改善症状，控制病情发展，个别病人改善比较明显，疗程比较长。

干眼是指任何原因引起的泪液质或量及动力学的异常，导致泪膜不稳定和/或眼表面的异常，并伴有眼部不适症状的一类疾病。干眼的主要症状有眼部干燥、异物感、视疲劳、畏光及视力下降等，轻者影响工作和生活，严重者可导致眼表尤其是角膜组织干燥、融解、穿孔，严重危害视功能。目前干眼病人的数量在不断增多，年龄分布范围也逐渐拓宽，所以对干眼进行明确诊断和正确治疗极为重要。 1 干眼的诊断1.1 病史 干眼发病的可能病因或诱因包括:（1）患者的工作环境及性质：长期在空调开放、空气不流通的环境里工作可引起干眼症状，如“大楼疾病综合征”（sick building syndrome, SBS）、“办公室眼病综合征”（office eye syndrome, OES）；经常从事注意力集中的工作或活动也可引起干眼，如长时间使用电脑，在荧光屏前工作、阅读可形成“视屏终端综合征”（video display terminals,VDT）；此外，在黑暗的房间看电影或者长时间驾车引起瞬目减少，可使眼表面积暴露增大及泪液蒸发加速，也能导致干眼。（2）局部及全身用药：长期服用抗高血压及抗抑郁药物可使泪液分泌减少；局部长期滴用抗生素、抗病毒等眼药可因药物本身或防腐剂毒性而使干眼病情加重。（3）眼部外伤史、手术史及既往病史：眼表角膜缘干细胞是角膜上皮更新的重要来源，是维持眼表上皮健康的重要组成部分。眼表化学伤、热烧伤、长期配戴角膜接触镜、角结膜缘多次手术或冷凝、眼类天疱疮及眼表严重的感染均可造成角膜缘干细胞的破坏或功能障碍。此外，头部放疗、三叉神经减压术均可能使角膜缘干细胞基质微环境发生改变。(4)全身免疫性疾病的患者可伴有干眼症状，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及Wegner's肉芽肿等，所以对全身情况的询问不容忽视。1.2症状 干眼症状的出现是诊断干眼最重要且必不可少的条件，主要症状有眼部干燥、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光及视力不同程度的下降等。由于临床客观检查阳性率与干眼症状发生率并不平行，故当以上症状的一项或多项经常或持续存在时即应诊断为干眼。应重视干眼症状的询问，而对于症状严重者应详细询问全身病史及伴随症状如有无口干等，以确定是否伴有系统性疾病，如Sjogren's 综合征(SS)。1.3临床检查 1.3.1裂隙灯检查 应注意以下几方面：（1）泪河宽度：正常≥0.3mm；（2）角膜改变：上皮角化、水泡、溃疡、浑浊、血管翳等；（3）角膜表面及下穹隆部碎屑；（4）睑球粘连；（5）结膜异常：充血、乳头增生、结膜囊松弛堆积形成皱褶；（6）眼睑异常：睑板腺功能障碍（Meibomian glanddysfunction ,MGD）患者睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口被黄色黏稠分泌物阻塞,腺管模糊不清。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或排出过量的形态异常的脂质。 1.3.2Schirmer试验Schirmer I试验（SIt）检查泪液基础分泌情况，方法是取5mm×35mm有刻度的试纸，一端反折5mm，轻轻放入被测眼下结膜囊的中外1/3处，5分钟后取出滤纸，测量湿长，一般≥10mm/5min为正常。Schirmer II试验（SIIt）检查泪液的反射性分泌情况，方法是用一棉棒（长8mm,顶端宽3.5mm）沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻粘膜，然后放置滤纸（方法同SIt试验），五分钟后取出滤纸，记录湿长，一般≥10mm/5min为正常。 1.3.3泪膜破裂时间(tearbreak-up time,BUT） 反映泪膜稳定性。方法为在被检者结膜囊内滴一滴1%的荧光素钠，嘱其眨眼数次，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间为BUT。非接触性BUT是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。一般BUT>10s为正常。 1.3.4眼表活体染色 荧光素染色阳性反映角膜上皮细胞缺损,评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0分，有染色分轻、中、重3级，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分介于以上两者之间，共0～12分。虎红及丽丝胺绿染色阳性反映干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红染色还显示无粘蛋白覆盖的上皮细胞，将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，无染色为0级，3级为片状染色，共0～9分。 1.3.5泪液清除率(tear clearance rate, TCR） 了解泪液清除有无延迟。利用荧光光度计测定法检测，称荧光素清除试验（fluresceinclearance test ,FCT）。 1.3.6泪液渗透压 目前此方法用于实验室诊断，但未有简单实用的方法用于临床。 1.3.7其他检查 泪液乳铁蛋白含量测定、泪液蕨样变试验、干眼仪或泪膜干涉成像仪检查、结膜印迹细胞学检查、角膜地形图及血清学检查等。1.4诊断标准 目前国际上及国内无统一的干眼诊断标准。根据最新研究报道及我们的临床研究，我们建议可按下列标准进行诊断：(1) 主观症状（具有以下前五项中一项或一项以上阳性）：干燥感、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光、疼痛、流泪、视物模糊、眼红。(2) 泪膜不稳定：BUT(s)泪膜破裂时间：≤10秒为异常。(3) 泪液减少：SchirmerTest泪液分泌试验：≤10mm/5min；乳铁蛋白含量: ≤0.9ug/ml为异常。(4) 眼表面损害: 荧光素染色≥3和/或虎红染色≥3；印迹细胞学检查表现杯状细胞密度降低，细胞核浆比降低，出现蛇形染色质，鳞状上皮化生增加。(5) 泪液渗透压增加: ≥312mOsm/L。 排除其他原因的同时，具有1+2（≤5秒）或1+2（≤10秒）+3即可作出干眼诊断，如同时出现3及4则可加强诊断。 2干眼的治疗 干眼的病因复杂，寻找并针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。应积极寻找病因，根据症状及病因将多方面治疗相结合，最终目的是改善眼表炎症，恢复正常泪膜结构及功能，维持眼表的正常环境。2.1物理治疗 脂质缺乏型干眼为脂质分泌物过少或者脂质异常导致泪液蒸发过快引起干眼。最常见的是睑板腺功能障碍（MGD），在油性皮肤及年老者中十分常见，近年来在曾行眼线美容手术的女性中发病率也逐渐增高。针对此种情况，睑部清洁必不可少，包括热敷、按摩和擦洗：(1) 首先热敷眼睑5～10分钟；(2) 眼睑按摩，手指在睑缘作旋转动作; (3) 用较温和的清洁液擦洗睑缘。2.2局部药物治疗 2.2.1泪液成分的替代 水液缺乏型干眼是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而导致干眼，此类干眼以泪液成分的替代治疗为主，替代物需要接近正常泪液的成分，分为人工泪液和自家血清两种。（1）人工泪液：我国目前可选择的人工泪液种类繁多，临床医师应熟悉每一种人工泪液的成分、黏稠度、作用机制、防腐剂类型等的优缺点，根据患者干眼的类型、程度、经济状况及患者对治疗的反应作相应的选择。（2）自家血清：其成分与正常泪液最接近，但由于其制备复杂和来源受限制，应用较少，一般只在重症干眼将引起角膜并发症时才应用。 2.2.2抗炎与免疫抑制治疗 干眼患者经常存在眼表面非感染性的基于免疫的炎症反应，可能与性激素水平降低、淋巴细胞凋亡减少及眼表面轻微摩擦所致的损伤-愈合反应有关。许多学者将这种炎症反应作为各种类型干眼的共同发病机制。因此，抗炎和免疫抑制治疗是干眼治疗的重要措施。（1）皮质类固醇激素眼药水：较低浓度的激素滴眼对减轻干眼症状及眼表炎症有效，点用次数及用药时间根据干眼程度而决定，但需尽量减少用药以避免激素引起的并发症。（2）免疫抑制剂眼药水：局部应用低浓度的免疫抑制剂眼药水以抑制眼表面炎症。目前，我国常用药物为0.05%的环胞霉素A（CsA）眼药水与FK506眼药水。 2.2.3脂质替代治疗 脂质缺乏常见于睑板腺脂质分泌不足的患者，进行脂质替代治疗对于此类患者可能有效，但目前尚无理想的药物。2.3保存泪液 泪液的替代治疗可补充部分泪液，但仍应尽量保存自身泪液，延长其在眼表停留的时间，减少人工泪液的使用。 2.3.1硅胶眼罩及湿房镜 提供密闭环境，减少眼表面的空气流动及泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些患者甚至可以停用人工泪液。 2.3.2治疗性角膜接触镜 对于轻度干眼症患者，此类治疗配合人工泪液可收到较好疗效，但使用时需要保持接触镜的湿润状态。中重度干眼患者，配戴的镜片易干燥脱落，故较少使用。 2.3.3泪小点栓子及泪小点封闭 泪小点栓子可暂时阻塞泪道，延长眼表自身泪液停留时间，减少人工泪液使用频率。研究表明泪小点栓子对轻、中度干眼患者的疗效较好，人工泪液使用频率明显降低，甚至停用人工泪液。对于重症干眼患者使用栓子无效后可考虑行永久性泪小点封闭术，包括热烧灼、手术切除等。2. 4手术治疗 对于重症干眼的患者，使用任何药物病情均无改善时，可考虑手术治疗。目前的手术治疗有自体颌下腺移植，但此手术只用于治疗十分严重的干眼，并可能导致严重角膜病变。2.5全身药物治疗 2.5.1性激素治疗 绝经后妇女干眼的发病率明显升高，提示性激素水平的变化可能是干眼的重要原因之一。有研究发现绝经妇女体内雌激素和雄激素水平均下降，还有研究表明雄激素水平降低是导致SS患者泪腺功能降低的主要原因之一。因此，已有人局部应用雄激素以改善泪腺和睑板腺的分泌功能，在某些患者获得了良好疗效。 2.5.2口服抗生素 四环素250mg口服，1天4次或强力霉素50mg口服，1天2次。这两种药物为亲脂性药物，可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸和胆固醇酯的合成，而胆固醇是睑缘炎发生的必要因素，所以在睑缘炎引起的蒸发过强型干眼中可使用上述口服抗生素。 2.5.3全身免疫性疾病的治疗Sjogren's综合征常伴有一些自身免疫性疾病，建议患者联合内外科、风湿免疫科或皮肤科的治疗。 干眼的治疗方法较多，但患者治疗效果均不佳。不同的治疗方法适用于不同的干眼病人，因此目前对干眼的治疗应采用个体化的结合治疗。

眼球震颤，可分为先天性和后天性。 先天性的眼球震颤有一定的遗传性，其遗传方式是多样性，有X连锁，常染色体显性和隐性遗传，也有基因突变散发病，而后者往往显性遗传给后代。 显性遗传，是一定会发病，有临床表现。 隐性遗传，不一定会发病，无临床表现，是个病态基因携带者，可以遗传给后代发病。 现在可以进行基因检测，明确类型，判断遗传概率，同时，通过产前检查确定胎儿是否健康。眼球震颤，可以治疗，得以改善，但是只治标不治本的。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：4周岁开始带眼镜，到现在带了3个月，诊断为散瞳验光后左眼0.5+右眼0.8，度数为左眼散光275度，远视150度，右眼散光150度，远视165度，轴柱都在90-100左右，配镜为左眼散光度数225度，右眼散光75度，带眼镜后视力为左眼0.6，右眼1.0现在没去复查，上次带另外一个女儿看近视时我拿了小的4周岁的女儿的病历给医生看（我两个女儿看的是同一个医生）因为放假人太多，医生说叫我三个月不作检查，等到遮眼三个月最上去复检，现在刚开始遮眼治疗，就是我看到眼镜不带时斜视的次数反而增多了，想问这是不是带了眼镜后视力反而下降引起的，医生说我们是散光度数相差太多引起的，不是真的斜视，还有除了遮眼还要别的训练吗，上次人太多我没问医生，现在我女儿是4周岁二个月，看的是浙江省很有名医德也很好的名医带镜三个月，没复查过，带上眼镜后不斜的，裸视力双眼都是0.6不带眼镜斜视次数有点增多是什么原因，是视力下降吗？我女儿的情况有可能摘掉眼镜吗 杭州市中医院眼科杜海英：现在根据你的情况还不考虑弱视，可暂时不考虑其他训练。远视度数不深，随着眼球的发育，正视化远视的度数会越来越少，散光度数不是特别高，也会发生变化。交替遮盖吗，你是怎样遮盖的？内斜还是外斜？ 患者：杜医生您好，很感谢您百忙中来回答我的问题，我女儿是浙一的陈医生看的，陈医生说我女儿没斜视，眼位是正的。（病历上是写着眼位正这几个字的）只是因为右眼散光比左眼高。才引起的偶尔斜着看东西（看电视时再明显）。而且我在诸暨市看了三个医生都说不斜，诸暨市有两个医生还说不用带眼镜，我是不放心才到杭州市找陈医生看的，后来陈医生说要带眼镜才带的，我想问下您我女儿的这种情况遮盖要多久才会不用带眼罩，我这两天看她带个眼罩心里不知有多难过，她可能也有点不习惯，有时眼睛总想往上边偷看，其实她很听话的，我们让她带她就带着。现在只带了三天，我们是右眼遮盖三天，再左眼遮盖一天交替进行的，我们女儿的散光以后度数会稍微降下去一点吗？有人说散光生出来怎么样，以后度数不会娈的，是真的吗？我现在的心里真的是想如果有手术做，做了后视力马上好了，以后不用带眼镜了。我真的宁可给她做手术。对了，我想问您，如果遮盖后左眼视力上到1.0了，是不是斜视就会消失？在此谢谢你了，希望您有空能回答我。 患者：看东西时有时是用右眼看的，就是把头转问左边，用右边那只眼看，看电视时最多了，说了也不行，刚说过眼睛就又是这样了，带上眼镜是一点也没这种情况的。我也不知这是什么斜。 杭州市中医院眼科杜海英：散光是角膜的各个子午线屈光力不同造成的，任何影响角膜形状的情况都会影响散光，比如长期眯眼也会加重散光。你孩子的散光轴位不是生理性的散光轴位，所以可能影响较大。散光是要足矫的，以后戴不戴眼镜要看其屈光状态如何变化。遮盖造成的不适跟以后一辈子的视力不提高相比，差远了，一定要坚持治疗，过了关键期想治疗也没机会了。孩子知道了也会抱怨你们的，而且现在的医疗条件好，不像过去，想治疗都没机会，见过一个老人79岁，一只眼睛视力很差，弱视，只有0.1，一直用一只眼睛，连和他一起生活了一辈子的老伴也不知道他有弱视，眼睛的毛病有时对性格形成也有影响的。因为没见到你的孩子，有些内容不好回答，仅供参考。

黄斑变性严重者会出现看东西变形变色，下面介绍一下简易黄斑检查图,Amsler表格单眼检查,盯着看图表的中心的点,图表范围内如果看到格子弯曲变形就要考虑黄斑异常,这个检查表可以看十度左右的范围

中文名：虹膜角膜内皮综合征英文名：iridocorneal endothelial syndrome, ICE别 名：概述： 虹膜角膜内皮综合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICE综合征)多单眼发病，多见于20～50岁，女性多于男性，表现为角膜内皮异常、进行性虹膜基质萎缩、广泛的周边虹膜前粘连、房角关闭及继发性青光眼的一组疾病。疾病名称是由Eagle和Yanoff提出，它代表着一组具有原发性角膜内皮异常特点的眼前节疾病。角膜内皮病变不同程度地对角膜水肿、进行性虹膜角膜角粘连闭合、显著的虹膜破坏和继发性青光眼负有直接责任。ICE综合征这个系列中，进行性虹膜萎缩、Chandlel综合征和Cogan-Reese综合征3个临床类型，主要基于虹膜变化进行区分。1.进行性虹膜萎缩 早期文献曾报告若干单侧性瞳孔异位、虹膜萎缩(偶尔裂孔形成)、青光眼和角膜水肿的散在患者。直到Harms描述一种具有裂孔形成的显著虹膜萎缩特征的继发性青光眼后，才认识到上述这些患者是一型独立的疾病。当时由于发病机制不清楚，且认为虹膜异常是其主要特点，故称为“原发性虹膜萎缩或进行性原发性虹膜萎缩”。随后的临床与组织病理研究指出虹膜萎缩不是本病的原发性病变和主要特点，目前常用“进行性虹膜萎缩”这一名称。进行性虹膜萎缩属于ICE综合征系列的一个临床类型，特征性虹膜改变是它与另外2个临床类型区别的主要特点，即显著的瞳孔异位和伴随裂孔形成的极度虹膜萎缩。2.Chandler综合征 Chandler于1956年描述它是一种类似进行性虹膜萎缩的单侧青光眼类型。主要区别特点是：①虹膜变化轻微，例如轻度瞳孔异位和基质萎缩，甚至无改变，②角膜水肿发生较常见、较早或较严重，且常常发生在正常眼压水平或仅仅稍微升高的情况下，随后被命名为Chandler综合征。在进行性虹膜萎缩和Chandler综合征之间或许存在中间类型，即虹膜改变较Chandler综合征广泛，但缺少像进行性虹膜萎缩的全层裂孔形成。3.Cogan-Reese综合征[自添：虹膜色素样结节病变+前二型混合型] 1969年Cogan和Reese报告2例患者具有典型虹膜色素样结节病变特点以及类似进行性虹膜萎缩和Chandler综合征的角膜虹膜改变，例如不同程度的角膜水肿、瞳孔异位和虹膜萎缩，其后这种临床类型被命名为Cogan-Reese综合征。随后的研究发现这些色素样结节病变也可发生于ICE综合征系列的所有临床类型。Scheie和Yanoff随后也描述虹膜表面具有平坦弥漫性痣(不是结节性)的类似患者，曾被命名为虹膜痣综合征。以前倾向把Cogan-Reese综合征和虹膜痣综合征一起放在ICE综合征系列内，进一步研究发现二者虹膜损害在临床和组织病理上存在显著差异，因此把虹膜痣综合征纳入ICE综合征范畴的依据不够充分。 1978年Campbell等提出上面较早期描述的3种独立临床类型，都与角膜内皮原发性异常直接有联系，并对角膜衰竭、特征性虹膜角膜角进行性闭合、虹膜破坏和继发性青光眼负有责任，这种理论得到临床和组织病理学研究的支持。其后Eagle和Yanoff提倡虹膜角膜内皮综合征这一统称，并受到普遍采纳。在一篇ICE综合征系列报告中，Chandler综合征是最常见的类型。约占56%(21/37)。流行病学： 一般表现：ICE综合征多见儿童和中年妇女，男与女之比为1∶2～1∶5。以白种人发病较多，我国亦罕见报道。无遗传倾向，家族史罕见。临床上几乎是单眼发病，尽管对侧眼常有亚临床异常，包括虹膜透光、房水流畅系数显著降低，角膜内皮细胞数目减少及多形性异常，提示本病为双侧非对称性受累。无全身合并症。进行性虹膜萎缩、Chandler综合征和Cogan-Reese综合征共同以角膜内皮细胞退行性病变为基本病变，其差异由于在虹膜改变的程度的不同，从而表现出不同类型。病因： 虹膜角膜内皮综合征的确切病因至今尚未明了。ICE综合征患者缺乏阳性家族史、青年或中年期发病以及组织学狄氏膜层充分发育等，提示本综合征是获得性疾病。早期提出过下列一些原因包括：虹膜基质炎症、血管异常和缺血、角膜内皮增殖性变性、进行性角膜内皮瘤病、神经嵴细胞分化异常等。在ICE综合征患者角膜标本内皮细胞层中发现淋巴细胞后，曾提出慢性炎症及病毒病原学的假设，然而淋巴细胞亦曾在角膜后部多形性营养不良或遗传性角膜疾病的内皮细胞层中被发现。发病机制： 由于很少有家族史以及角膜组织学的明显改变，而又出现在出生后，故认为系后天获得性眼病而不是遗传性或先天性眼病。根据临床及组织病理学目前的研究，有以下几种学说：1.Campbell膜学说 Rochat与Mulder观察到虹膜根部与角膜周边部粘连在一起，瞳孔向粘连侧移位，与其相对的虹膜侧受到牵拉伸展变薄，与此同时又有一单层由内皮细胞组成的玻璃膜，覆盖着病变区的虹膜角膜角及虹膜。Campbell基于对82例原发性虹膜萎缩的临床观察及10例眼球摘除标本的组织学研究，提出了膜学说。指出其基本病变始于角膜内皮异常，表现为角膜水肿，并有一单层内皮细胞及类后弹力层组织组成的膜，越过开放的虹膜角膜角，向虹膜延伸，覆盖于虹膜前表面。随着此膜的收缩，导致虹膜周边前粘连、小梁网被膜遮盖、房角关闭、瞳孔变形且向周边虹膜前粘连显著的象限移位，与其相对应象限的虹膜被牵拉而变薄，重者形成虹膜裂孔，与此同时发生继发性青光眼。2.缺血学说 虹膜供血不足可能为原发性进行性虹膜萎缩的发病机制。有人认为虹膜血管硬化而缺血，也有人提出系局部炎症的毒素引起虹膜缺血。还有人认为虹膜开大肌的节段性缺血引起某象限开大肌萎缩，瞳孔向其相对应象限方向移位，最后虹膜周边前粘连及膜形成而导致青光眼。3.神经嵴细胞(neural crest cells)学说 神经嵴细胞系间叶组织，分化成角膜内皮及实质层。在角膜内皮显微镜下，早期的ICE综合征内皮细胞明显缩小，与婴儿时期的相似。因而推测由于原始的神经嵴细胞异常增生，导致各型的ICE综合征。4.病毒感染学说 由于在角膜内皮细胞层观察到了淋巴细胞的存在，推测可能为病毒引起的慢性炎症。虽然对ICE综合征患者的血清学检查未证实Epstein-Barr病毒感染，但对ICE患者的角膜标本经PCR检测，发现在角膜内皮细胞层内有单纯疱疹性病毒的DNA，而正常人的角膜及其他慢性角膜病患者的标本中无此发现。 除以上学说外，尚有炎症学说和原发性虹膜缺陷学说。即认为本病由眼内的低度炎症引起，但大多数临床病例，不仅无活动性炎症反应，且组织学检查也不支持炎症；原发性虹膜缺陷学说认为与局部营养障碍、开大肌缺失等虹膜缺陷有关。当今在以上众多学说中，以Campbell膜学说最受重视。临床表现：1.一般表现 ICE综合征基本为单眼受累，常见于中年人，且多为女性，男女之比为1∶2～1∶5，无遗传倾向，罕有家族史，无全身合并症或合并其他眼病，虽多为白人，但我国亦屡见报道。原发性进行性虹膜萎缩、Chandler综合征及Cogan-Reese综合征，虽为3个不同的病，实际上代表一个疾病的不同变异，由于病变的轻重程度不一，而表现出不同类型。三者中以Chandler综合征较多见，均共同以角膜内皮细胞退行性变为基本，三者间的区别主要是虹膜改变。ICE综合征具有慢性、进行性的病程，由早期进入晚期需10多年。早期可出现视力模糊及间歇性虹视，在晨起时多见，开始多为角膜异常及虹膜萎缩，后因角膜水肿，虹膜周边前粘连加重而导致眼压升高。因此，在不同的病程阶段视力有不同程度受累，从轻度的雾视到显著减退，到病程晚期因角膜水肿加剧及青光眼性视神经损伤，往往有严重视功能损害，以清晨起床时视力更差些，因为经过夜间闭眼睡眠后角膜水肿加剧，而在白天角膜暴露于空气后方可脱水。与此同时常伴有眼痛、头痛等继发性青光眼症状。早期多在偶然的机会下作眼科检查时被发现，第1个体征多为虹膜异常，表现为瞳孔变形、多瞳症或虹膜出现暗斑样小点状结节。2.三型共有表现 以角膜、虹膜角膜角及虹膜异常为典型ICE综合征的改变。(1)角膜病变：角膜内皮改变是ICE综合征的主要特征，以Chandler综合征更为常见，多伴有角膜水肿，而青光眼的严重性比其他两型较低。裂隙灯检查见中央区角膜后部有细小银屑样特征性改变，类似Fuchs角膜营养不良，但颗粒较细些。在高倍率显微的角膜内皮照相或分光显微镜检查下，可见到角膜内皮细胞的特征性改变，内皮细胞弥漫性异常，表现为不同大小、形状、密度的细胞以及细胞内的暗区存在，细胞丧失清晰的六角型外观，故称这些细胞为“ICE细胞”。这些细胞可慢慢的弥散并遮盖于全角膜。(2)虹膜角膜角病变：广泛的虹膜周边前粘连是ICE综合征的另一特征。周边前粘连可达到或超越Schwalbe线。可由初起细小锥状周边前粘连逐渐加剧，发展到具有宽基底的或桥状的前粘连，最终达到整个房角，引起眼压升高。大约有一半的ICE综合征患者出现青光眼，出现在进行性虹膜萎缩及Cogan-Reese综合征，比Chandler综合征严重。虽然青光眼的发生与前粘连引起的房角关闭程度相关但亦有报道全房角均开放的病例。虹膜角膜角的组织病理学研究揭示有由一单层内皮细胞及类似后弹力层的基底膜，覆盖在开放的房角区及已形成周边前粘连的房角区。(3)虹膜病变：3种类型的ICE综合征的不同表现，基于虹膜异常状态的不一。进行性虹膜萎缩以显著的虹膜萎缩合并不同程度的瞳孔移位及色素膜外翻为特征。后者出现在周边前粘连最显著的对侧象限区，虹膜进行性萎缩以虹膜伸张及溶解形成的虹膜孔洞为特征。因为孔洞的拉伸使其相反方向的瞳孔变形，同时伸拉区的虹膜变薄可形成孔洞。经荧光素血管造影研究指出，如果溶解的孔洞不伴有瞳孔变形或虹膜变薄，非膜形成引起的周边虹膜前粘连所致，那么与合并虹膜缺血有关。3.三型不同的表现 虹膜病变是区别3种类型的ICE综合征的基本点，但3型均有以下的各自特征。(1)原发性进行性虹膜萎缩：病程的初期虹膜角膜角宽、眼压正常，以后中周边部虹膜基质呈斑块状萎缩，并逐渐累及色素上皮层，最终形成虹膜孔洞。瞳孔向虹膜周边前粘连方向移位而变形；同时虹膜周边前粘连的牵拉常合并瞳孔缘区色素上皮层外翻。当虹膜基质萎缩溶解变薄时，在裂隙灯检查下难查见虹膜血管。临床上可见到两种形式的虹膜裂孔：①牵引性裂孔：由于膜的收缩，被牵引的虹膜伸展处变薄，基质萎缩撕裂，色素上皮溶解而形成裂孔。②溶解性裂孔：裂孔处无明显色素层外翻或虹膜变薄，作荧光虹膜血管造影证实此种裂孔由缺血所致。临床上，溶解性裂孔比牵引性裂孔少见(图1)。(2)Chandler综合征：继发于角膜内皮营养不良的角膜水肿伴轻微的虹膜萎缩、瞳孔移位，有些病例尚检查不出虹膜改变。病程中期改变出现一定程度的虹膜基质萎缩及瞳孔移位，但无虹膜基质萎缩而引起的虹膜孔洞。因虹膜色素上皮层保持相对的完整性，虹膜色素层不显外翻或仅轻度外翻。眼压可正常或仅中等升高。经长期追踪观察，周边前粘连多不进展病程进展非常缓慢。因角膜水肿可造成虹膜角膜角镜检查困难，偶误诊为原发性开角型青光眼。临床上亦可见到介于原发性虹膜萎缩与Chandler综合征间的变异型，其虹膜病变较明显，但无虹膜裂孔形成。(3)Cogan-Reese综合征：虹膜虽可有不同程度萎缩，但本病以虹膜表面呈现弥散的色素性小结节及痣为主要特征。因弥漫性角膜内皮细胞增生，并累及房角与虹膜，形成周边前粘连，导致继发性闭角型青光眼。瞳孔向周边前粘连处移位，可伴有瞳孔缘色素层外翻，但虹膜裂孔少见。裂隙灯检查：初期虹膜面有细小稀疏浅黄色结节，以后转变成深棕色，围绕着结节的虹膜基质很平坦，但失去其正常虹膜的结构。有些ICE综合征病例患病多年后在虹膜表面才出现结节。虹膜病变有两种类型：其一为虹膜面的结节如小岛状隆起，由高密度含色素性实质组织组成，结节的周围被覆盖在虹膜面及越过虹膜角膜角的内皮层与类似后弹力层结构的基底膜样组织包绕；另一类型表现为虹膜表面如天鹅绒样的漩涡状，虹膜隐窝消失。以上两种类型的虹膜病变，出现在同一眼上是罕见的。并发症：大泡性角膜病变、虹膜周边前粘连及虹膜萎缩等。诊断： 根据单侧进行性典型虹膜破坏外观、特有的虹膜角膜角周边前粘连形态、继发青光眼及角膜功能衰竭，本病不难诊断。角膜内皮镜面反射显微镜检查有助于早期诊断及鉴别诊断。鉴别诊断：有些角膜与虹膜疾病合并青光眼，可能与不同类型的ICE综合征相混淆，应与其鉴别。1.角膜内皮疾病(1)Fuchs角膜内皮上皮营养不良(Fuehsendothelial-epithelial dystrophy)：系角膜内皮原发性营养不良，与ICE综合征较为相似，但无虹膜角膜角及虹膜改变，此点可与ICE综合征鉴别，且其角膜基质水肿系继发性。为双眼发病，具有家族遗传性倾向，女性多见，年龄多在40岁以上。裂隙灯检查见后部角膜面呈银屑状外观，易与ICE综合征相混淆。组织病理学检查见后角膜弹力层增厚，有赘生物向其后方突出，因角膜水肿，基质层浸泡在液体中，而松解呈板片状，有时液体与细胞碎屑可将前弹力层与实质层分开，上皮层水肿形成大泡。有10%～15%病例合并青光眼。(2)后部多形性营养不良(posterior polymorphous dystrophy，PPMD)：虹膜及虹膜角膜角受累很像ICE综合征，系常染色体显性遗传的双眼性疾病，有家族遗传倾向，儿童期多见，病程为终身性极缓慢进行性，主要为角膜病变，裂隙灯检查见角膜后弹力层处有多形性地图样的不透明体聚集，后弹力层增厚，如厚带状伴赘生物，导致内皮失代偿而引起角膜水肿。少数有虹膜周边前粘连，引起瞳孔变形、瞳孔缘色素层外翻及继发性青光眼。故与Chandler综合征相似。但Chandler综合征常为单眼、无家族史，与本病比较其病程进展相对较快，同时两者的裂隙灯检查所见，亦有明显区别。组织病理学检查：房角可被角膜内皮覆盖，但异位的内皮细胞形态与Chandler综合征不同，具有上皮细胞特征。2.虹膜溶解性疾病(1)Axenfeld-Rieger综合征：系一中胚叶发育不全的疾病，表现为双眼虹膜基质发育不全，具有广宽的虹膜周边前粘连、瞳孔异位、色素层外翻、虹膜萎缩及裂孔形成，偶有虹膜结节，合并闭角型青光眼者占50%。为先天性，有家族史，一般在童年后期及成年早期发病。可合并完全性或部分性无齿畸形、上颌骨发育不全等全身表现。此外尚有显著的Schwalbe线环前移。本病应与Cogan-Reese综合征鉴别，后者为单眼，常见于中年女性，并有虹膜色素性结节的特征。(2)无虹膜(aniridia)：双眼发病的多为常染色体显性遗传，有家族史，常合并其他眼部先天异常，如小眼球、小角膜、晶状体缺损、小视盘、脉络膜缺损及晶状体中有先天性细小的不透明体。亦可有全身先天异常，如智力发育不全、四肢及外耳畸形、多指(趾)畸形等。裂隙灯检查见残留的虹膜根部组织。虹膜角膜角镜检查偶见条索状残留的虹膜根部组织，或异常的中胚叶组织，覆盖在小梁上或残留在虹膜根部组织上。无虹膜需与罕见的大部分虹膜缺失的原发性进行性虹膜萎缩相鉴别。(3)虹膜劈裂(iridoschisis)：双眼发病，见于老年人，表现为自发性虹膜前基质层分裂及松解。但无虹膜孔洞，亦偶有角膜水肿及继发性闭角型青光眼。(4)晶状体及瞳孔异位(ectopia lentis et pupillae)：系外胚叶发育不良性疾病，累及双眼，常染色体隐性遗传，多有血缘婚姻家族史。眼部表现为晶状体小、晶状体及瞳孔移位而变形、瞳孔不易散大及括约肌萎缩可有单眼复视。晶状体脱位是引起继发性青光眼的原因。3.虹膜结节及弥漫性色素病变(1)神经纤维瘤病(Von Recklinghausen)：系神经外胚叶发育不良、多为单眼，亦可双眼的常染色体显性遗传病。因神经元、Schwann细胞、神经纤维及色素细胞增生，导致色素膜增厚。眼组织可广泛受累，如眼睑、眼眶、葡萄膜、视网膜、角膜、睑结膜及球结膜。裂隙灯检查见虹膜面有色素性结节，其形态与Cogan-Reese综合征不同，较扁平且无茎。伴有虹膜异色及虹膜新生血管。若虹膜角膜角或虹膜根部被侵犯，可形成周边前粘连，引起继发性青光眼。(2)弥漫性虹膜恶性色素瘤：临床上常将虹膜痣综合征误诊为恶性黑色素瘤，而行眼球摘除，故两者鉴别颇为重要。本病表现为虹膜组织较厚且色较暗，少有瞳孔变形、周边前粘连及青光眼。房水中可查出游离的瘤细胞，可伴有轻度虹膜炎。(3)结节病性葡萄膜炎：结节病为一病因不明的良性慢性全身疾病，有10%～50%患者眼部受累。虹膜面及瞳孔缘可散在灰白色或黄灰色小结节，多有前部葡萄膜炎症表现(羊脂状KP、房水闪光)，往往合并视网膜、脉络膜及玻璃体病变。因小梁网炎症肿胀、被渗出物阻塞或周边前粘连形成，可引起继发性青光眼。治疗： ICE综合征时应针对角膜水肿与继发性青光眼进行治疗。早期用药物治疗，由于此类继发性青光眼的房水引流道，被膜状组织及虹膜周边前粘连阻塞，故宜采用减少房水生成的药物治疗，比改善房水流畅度的药物有效。常用的有β受体阻滞药，如噻吗洛尔，α2受体激动药，如阿法根及房水生成抑制剂，如派立明眼水，杜唑酰胺眼水等。为减轻角膜水肿，可加辅助治疗，如眼部滴高渗盐水，配戴软性接触眼镜。此外，多瞳症患者亦可配戴中心区有孔的不透明接触眼镜，以提高视力。对角膜水肿而眼压正常或仅轻度增高，且无视盘及视野改变的青光眼，可行角膜移植术，其成功率约70%，但术后多需加用抗青光眼药物。 若视盘已损害，最终多需手术治疗，以控制眼压。可选用的手术有滤过性手术、房水引流物植入术，晚期病例可试行睫状体冷冻或激光光凝术。在做滤过性手术时可联合应用抗代谢药物如5-氟尿苷，或丝裂霉素C，可能对较长期控制眼压有益，但尚无有关的临床研究报道。 由于ICE综合征为慢性进行性疾病，术后内皮细胞与类后弹力膜样的组织仍继续生长，不但可直接长入滤过泡内，覆盖滤过泡内壁，且可越过角巩膜手术区，向虹膜角膜角内生长，因此，随着时间的推移及病程发展，对眼压与角膜水肿的控制也越来越困难。有人提出在做滤过性手术时，可试用电烙烧灼切口边缘，以防术后内皮细胞增生导致手术失败。功能性滤过泡仅能维持5～10年，往往虽重复手术，眼压仍不能得到控制，可试行Nd：YAG激光重新开放阻塞的房水引流滤过道，获得眼压降低，但病程始终仍在继续进行中，最终因角膜内皮细胞丧失而导致大泡性角膜病变及难以控制的晚期青光眼而丧失视功能。最近报道在内皮细胞体外培养试验中用免疫毒素可抑制细胞增生。如果实验证实病毒颗粒出现在角膜内皮中，可研究采用抗病毒治疗。预后：目前没有相关内容描述。