浙江省妇保医院放射科科普号

子宫腺肌症一般发生在30～50岁左右的经产妇，但偶尔也可见于年轻未生育的女性。它有个非常典型的症状，那就是继发性痛经，而且一般来说痛经的程度都较重，严重影响休息和工作，经常得吃强效止痛药才能缓解。病变严重的话，即使不在月经期间也会有疼痛，经常有患者形容是“痛得生不如死”...子宫腺肌症过去治疗比较麻烦，药物疗效欠佳，而外科手术治疗则一般要切除子宫才能根治。现在可以不用切除子宫啦，通过行子宫动脉栓塞术即可以达到很好的效果。手术治疗过程为：穿刺右侧股动脉，插入动脉鞘和导管，将导管分别插入两侧子宫动脉内，然后经导管注入明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉的末梢分支，使子宫出现缺血状态。此时，由于正常子宫对缺血具有一定的耐受能力，而异位到子宫肌层内的子宫内膜则会缺血坏死，症状则会消失，达到治疗的目的。一般手术中患者会出现下腹部胀痛，返回病房后疼痛逐渐加重。术后5天内出现阵发性疼痛，尤以夜间多见；术后3天内可能会出现发热、恶心、呕吐、阴道出血等症状，一般给予对症治疗后逐渐好转。术后月经周期会逐渐恢复正常，痛经症状基本消失。一般随访2－5年无复发者约85%－90%。

2014-10-10 中国围产医学网 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南（草案）》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。本指南在《产后出血预防与处理指南（草案）》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟( FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验， 旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表1。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血、脱水或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变。 产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。 常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400~500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min;3 h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防 （一）加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。 （二）积极处理第三产程 积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐（I级证据）。 1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500ml 液体中以100~150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长( 40~50 min)，起效快(2 min)，给药简便，100μg单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用，其安全性与缩官素相似。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。 表1 产后出血的原因及对应的高危因素 原因或病因 对应的高危因素 子宫收缩乏力 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常 产道损伤 子宫颈、阴道或会阴裂伤 剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂 子宫体内翻 胎盘因素 胎盘异常 胎盘、胎膜残留 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期等 胎膜破裂时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等双子宫、双角子宫、残角子宫等 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等胎位不正、胎头位置过低等 子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史 凝血功能障碍 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期 表2 休克指数与估计出血量 休克指数 估计出血量(ml) 占总血容量的 百分比(%)

输卵管阻塞是导致女性不孕的重要原因之一，国内外的研究表明，至少80％的患者可通过非外科手段达到近端输卵管再通。输卵管再通术在介入治疗领域开展有10多年的历史，在输卵管阻塞不孕症的诊断和治疗方面，以其效果显著，并发症少而被临床医生采用，被患者接受。选择性输卵管造影和输卵管再通术已经成为治疗输卵管阻塞性不孕症的主要方法之一。这种方法是将特殊的导管通过阴道、子宫进入输卵管开口处，再用纤细的导丝轻柔地插入不通畅的输卵管，使其得以疏通，并通过导管用消炎药物冲洗输卵管管腔，达到通畅的目的。月经干净3-7天适合做本手术；手术准备：术前1-2天在当地正规医院化验白带和血常规。

不孕不育不是严重疾病，但对影响家庭社会的影响很大，对许多不孕症患者来说，不孕不仅仅是一种疾病，而是一个人生的一场悲剧，而输卵管异常导致的不孕在不孕症患者中约占到40%。 门诊经常遇到这样的情况，结婚后有过一次人工流产，近3年未避孕未孕，多方求治无效。男方精液化验正常，女方月经规律，也曾在医院检测排卵，并特意在排卵期同房，但都没有结果。再问，“检查过输卵管吗”？“检查过，做过三次，最后一次医生说通了”。到这，医生可以初步判断这对夫妇不怀孕的原因可能就是输卵管的问题。 一位妇女能否怀孕，取决于是否有正常排卵，精子是否正常、精卵能否顺利结合及子宫结构正常。女性不孕的原因40% 与输卵管阻塞有关。输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，输卵管不通或功能障碍是女性不孕症的主要原因之一。 造成输卵管梗阻或功能障碍的原因大多是炎症，有资料表明妇女如果曾经有过一次盆腔炎发作，就有15％不孕的危险性，两次感染后，不孕的危险性上升到50%，三次感染后，不孕症的危险性几乎上升至75%。盆腔炎主要造成的是输卵管及周围组织的炎症及粘连。严重的输卵管炎症可造成输卵管完全梗阻，或者虽未造成输卵管管腔堵塞，但输卵管的管腔内部受损，影响内膜细胞的纤毛运动，而且瘢痕的形成使输卵管壁僵硬，影响输卵管蠕动，从而影响精子和卵子的相遇和运送而致不孕。 输卵管炎症还可能继发于输卵管周围器官或组织炎，尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞部丧失拾卵功能，影响精卵结合。有过附件炎病史、阑尾炎病史、结核病史及患子宫内膜异位症的患者，以及有过人工流产及术后发烧、腹痛、感染淋病等性病患者以及有输卵管畸形的患者，都有可能导致输卵管功能异常，造成输卵管性不孕。 又有患者疑问，为什么自己没有得过以上的疾病也会出现输卵管梗阻呢？其实，上述感染性疾病可以急性发作，也可能慢性起病。急性发作病情重，症状明显，容易被注意并得到及时治疗，而慢性病情轻，症状不明显，常被忽视，如支原体、衣原体的感染等。有些疾病甚至没有明显的症状，像轻度的子宫内膜异位症。童年时患肺结核，结核菌常常累及输卵管，破坏了输卵管的功能，却可能没有特异性症状，因此未被觉察。 上述的门诊夫妇很可能是由于人工流产后造成的慢性感染影响到输卵管。

据有关研究表明：一对正常结婚夫妇，婚后正常性生活每月的怀孕率为25%，5个月为40%，8个月为75%，而婚后一年90%以上都可怀孕，所以，我国诊断不孕症的依据是：婚后两年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能怀孕者。一般来说，婚后一年没有怀孕就应当引起注意，需及时到医院检查不孕不育原因。不孕不育的原因较为复杂，要明确诊断，必须做一系列的检查。如排卵情况、输卵管是否通畅、子宫内膜、精液质量等。一般需要男女双方选择正规的医院进行系统检查，同时就诊。然后根据病因制定诊疗计划，随着辅助生殖技术的发展，不孕不育治疗的妊娠率越来越高，因此，患者不必过分担心。 1、建议选择比较大的有专门生殖医学科的正规医院就诊，一般生殖科的大夫对不孕不育的诊治比较专业，会为患者提供了好的治疗方案。 2、就诊时一定要和医生密切的配合，如实叙述病情，对医生所开的各种检查一定要明白它的目的及检查前后的注意事项、检查结果，并积极配合治疗。如精液检查在丈夫禁欲3-7天检查，输卵管造影在月经干净后3-7天等等。 3、妥善保存各种检查结果及门诊疗历，以便以后复诊时查阅。 4、不孕不育就诊一般来说时间相对较长，这就需要夫妇双方密切配合，坚持治疗，不要急于求成，不然只会事半功倍。 5、不孕不育一般承受着很大的家庭和社会压力，这时来自家庭的关心，保持平和的心态是非常重要的。 预祝不孕不育患者早日得到宝宝！！

一、输卵管积水对试管婴儿的影响：体外受精-胚胎移植（IVF-ET，亦称试管婴儿），其成功率约为40-50%，影响IVF-ET成功率的诸多原因中，输卵管积水是一个很重要的原因。输卵管积水为炎症性渗出物，常常会沿着输卵管的管腔倒流入宫腔内，破坏宫腔内移植胚胎所需要的环境。打个比方说，当你在肥沃的土壤中种下一颗种子，期待着种子生根发芽的时候，有人将一盆有毒的水浇在种子上，种子就停止生长发育了。因此，行IVF-ET前有必要对输卵管积水进行处理。二、输卵管积水的处理方法：包括外科手术和输卵管介入治疗1、外科手术：即腹腔镜下或开腹行输卵管切除或输卵管整形造口术：优点是治疗比较彻底。缺点是创伤大，需要住院治疗，部分患者不能耐受等。2、输卵管栓塞治疗：用微弹簧圈对输卵管峡部-近段栓塞。微弹簧圈是一种特制的细小的丝线状金属物，自然状态下会卷曲成弹簧状，是人体血管内常用的栓塞材料，一般由美国、日本等国际大型医药器材公司生产。其优点是微创、门诊就诊，无需住院。缺点是属于临时性治疗，主要针对体外受精-胚胎移植术前准备。三、术前检查及准备：1、栓塞术应在月经干净后第3-7天实施。2、术前3天内当地医院化验白带及血常规。3．口服抗生素 1盒（术后口服3-5天，预防感染）。本文系邹煜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我科在潘芝梅老主任的带领下，开展子宫输卵管造影（HSG）检查业务近二十年。子宫输卵管造影技术是将子宫输卵管造影导管抵住子宫颈外口轻推注造影剂，使子宫宫腔、两侧输卵管显影。在操作过程中，病人仅有下腹部轻微的酸胀感觉。因为不进入宫腔操作，减少了操作过程，节约了检查时间，也降低了宫腔内感染的几率。此外，因为这种方式降低了疼痛感，所以基本不会发生病人因紧张过度和肌肉痉挛而出现的假性输卵管阻塞。很多医院使用传统的子宫输卵管检查方法，即将球囊导管置入宫腔，充起球囊加压注入碘水，这种方式会给病人带来非常大的疼痛，而疼痛会给患者造成精神上的紧张和痉挛，进而使一部分原本输卵管通畅病人的检查结果呈现双侧输卵管阻塞的假阳性，使患者找不到不孕不育的真正原因。甚至有些患者为了进一步检查，而做了宫腹腔镜联合术对子宫输卵管进行探查，这样会对身体造成进一步的损害。此外，传统操作需要进行宫腔操作，很多病人会产生碘水逆入子宫肌层，宫旁血管，而使病人增加了过敏、疼痛、术后出血、一过性的低血糖与低血压等症状，增加了宫腔感染的风险。