常仁安医生的科普号

蛋糕不错啊 喜庆 来之不易啊

免疫联合靶向治疗肝癌探讨 打油诗 手术治疗是基础

机器人手术，神奇不神奇!21世纪将是机器人的世界! 保脾很重要! 手术要精准 胰腺癌是难点 学习提高是王道 机器人还是人操纵的 先在猪身上培训，可怜的猪，为了人类健康 标记好了才好手术 机械臂! 多学科会诊，以病人利益为中心! 医者先为仁者 医者需为智者 医者应为学者 医者须为忍者!医之大者，为国为民!

深度感谢本次专业指导常仁安主任医师 副教授 硕导 医学博士江苏省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员省医学会外科学分会青年委员、营养学组委员省医师协会微无创专业委员会肝胆胰学组委员兼秘书肝癌专业委员会青年委员国家远程医疗与互联网医学中心肝胆外科专家委员会江苏分会委员江苏省第九批医疗援疆专家任克州医院普外科主任“帕米尔3123”领军人才从事普外科临床医疗、教学、科研工作26年擅长肝胆胰脾疾病诊治及微创手术含肝胆胰脾肿瘤，腹膜后肿瘤胆囊胆管结石，脾肿大，腹壁疝专家门诊：周一、周三全天Hi！我是小安医生，大家的健康守护者。每周六准时剧透健康的秘密。听我说健康，健康带回家。

健康伴你行2017-06-02两三年来，阿合奇县山区的柯尔克孜族大叔沙迪克（化名）间断有肚子痛现象，不忍惊动子女的他一直忍着，一月前实在忍不住了，他来到克州人民医院普外科找吾布力主任一查，原来是腹腔多发包虫病，肝右叶有一个直径约11公分的包虫，左上腹部有一个直径约14公分的包虫，盆腔里有一个直径约10公分的包虫。检查结果让沙迪克大伯一家大吃一惊，作为顶梁柱的他今年也才58岁，平时感冒发烧都没有过，怎么一下子就病了，还病得这么严重。吾布力主任立即安排沙迪克大伯住了院，第一时间联系新疆医科大学网络远程会诊，经自治区肝包虫病专家仔细研究了他的病情后，建议手术。普外科组团援疆专家常仁安主任、盛陈毅副主任和大家一起讨论患者的病情，考虑患者有支气管炎等基础疾病，腹腔多发巨大包虫病，分别位于右上腹、左上腹和盆底，手术涉及范围广、创伤大，要在保证安全的前提下争取一次性清除所有病灶，难度可想而知。通过讨论，确定了因地制宜进行内囊清除+外囊切除相结合的手术方案，与麻醉科、输血科制定了术中保障生命安全和用血需求的具体措施。看着沙迪克大伯一家期待的眼神，普外科的医护们决定啃这块硬骨头了。经过了充分准备，手术开始了。打开肚子一看，果然肝右叶巨大的包虫，靠近肝门，常主任沉着冷静的吩咐台下使用激素，以防过敏性休克，台上用高渗盐水纱垫保护好周围组织，然后仔细清除了肝包虫内囊，由于囊内含胆汁合并感染，很是费了些时间。同时打开胆管，注入蓝色的液体美蓝看从哪个地方漏，再以细线仔细缝合，放置T管减压。接着，手术组游离左上腹巨大包虫，包虫位置深，在脾脏和胃间隙，通过细致的分离，发现脾脏可以保留，这也让常主任和吾主任松了一口气，但又不能掉以轻心，因为脾脏一旦损伤，大出血，将有可能要被切除。通过仔细游离，终于将肿块脱离了脾脏和胃，结果发现根部通到了肝脏，常主任和吾主任又进行处理，仔细游离，时间一点点的过去了，终于将它连同外囊一并完整切除了，台上人员都松了口气。接下来就要处理盆腔的肿块了，考虑到沙迪克大伯患有支气管炎，如果再取切口，术后疼痛咳嗽很可能要吃不消；另外如果再行大范围的切除，有可能直肠壁和膀胱壁也要同时切除，大便就要改道和长期放置导尿管的问题，这样患者的生活质量就要大打折扣了。而如果此次不处理，留着做下次手术，患者又要再次受苦。再次斟酌患者的情况，常主任果断决定通过上腹部的切口清除盆底的包虫内囊。虽然操作较为困难但对患者的恢复有好处，对习惯远距离操作的手术组来讲还是可行的。助手使出吃奶的力气拉起拉钩，吾主任保护好周围组织后，常主任使用吸引器结合卵圆钳等长“武器”清除凉皮样清亮的内囊和囊液，使用长电刀切除游离部分的外囊壁，终于盆底的包虫全部清除干净了。而台上的人员因为操作很是费力，几乎累得快要趴下了。手术组检查了标本，完成了预定目标，切下来的包虫外囊有大苹果那么大，清理下来的内囊有好几盆呢。手术中麻醉科主任刘亚军稳定了患者的生命体征，仅补充了血浆，未输红细胞。历时近五个小时的手术终于顺利完成，大伯一家终于松了口气。术后普外科团队按照快速康复的治疗方案，补充液体，通畅引流。马玉莲护士长针对患者手术大、创伤大、易咳嗽的特点，采取针对性的护理计划，患者在精心的治疗和护理中，很快康复，术后十天就出院了。出院前他拉着两位主任的手，连声说着感谢。据常仁安主任介绍：像沙迪克大伯这种肝脏腹盆腔多发巨大肝包虫病实属罕见，其治疗需要团队通力合作，精密的术前规划，精细的手术操作，精良的术后管理，才能取得较好的治疗效果。这种复杂疑难手术的实施，标志着我院普外科实力的进一步提升，更好为克州地区百姓的健康护航。 健康小贴士：肝包虫病是牧区较常见的寄生虫病，也称肝棘球蚴病。在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。病因犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠黏膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内。蚴在体内经3周，便发育为包虫囊。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。潜伏期长达5～30年，不少病例，症状常不明显，偶因右上腹出现肿块，或在尸检时始被发现。包虫囊可小如葡萄，大至囊内容达20，000ml。当包虫囊增大到一定程度时，可有a．压迫症状：如肝顶部囊肿使隔上升、挤压肺而影响呼吸；肝后囊肿压迫下腔静脉或门静脉，导致下肢浮肿、腹水、脾肿大；肝下囊肿推压胃肠道，发生饱胀，恶心、呕吐等。b．囊肿溃破表现：溃入胆管，因破碎囊膜或子囊阻塞胆道，合并感染，可反复出现寒热、绞痛，黄疸，有时大便里检出染黄的囊膜及子囊；破入腹腔，除发生腹膜炎外，由于囊液内所含毒白蛋白，常致过敏、重者休克；破入胸腔；发生胸膜炎，进而破入支气管，则咳出含有胆汁的囊液，并形成支气管瘘。手术治疗仍为治疗的主要治疗手段。手术的原则是清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。具体手术方法依包囊大小，有无胆瘘和感染或钙化决定。术前可静脉滴注氢化可的松100mg，以防术中囊液不溃入腹腔引起过敏性休克，手术方式需依据有无合并感染而定。1.内囊摘除术 临床上最常用的方法。适用于无感染的病例。约占肝包虫手术病人的96%，疗效确切。2.外囊敞开术3.袋形缝合术 4.肝切除术本法能完整切除包虫，治疗效果最佳。从现代肝外科学的角度来看，切除寄生虫感染的肝脏（标准切除或广泛切除）是理想的方法，但对肝切除技术要求较高。5.腹腔镜摘除术 创伤小，术后恢复快，但术前应严格选择。6.肝移植治疗 为晚期肝包虫病的治疗提供了一个广阔的天地。7.其他。预防最重要啦：广泛开展有关包虫病知识的宣传；消灭野犬，加强家犬的管理，儿童勿玩耍狗；防止犬粪污染草场，饲料，水源，预防羊群染病，加强宰杀管理，病死的羊尸应深埋或焚毁。注意个人卫生；保护水源，搞好环境卫生。供稿：普外科/编辑：李雪梅/审核：李雪梅

乳腺癌是最普遍、死亡率最高的恶性肿瘤之一。毋庸置疑，这一疾病自从人类起源之初就开始折磨着我们。与乳腺癌对抗的历史就是一部人类与痛苦的斗争史。近几十年来，乳腺癌的治疗取得了巨大发展，生存得到了显著改善。 2亿年前 在三叠纪末期，在一群产卵的被叫做原犬鳄龙的原始恐龙中，产生乳液的皮肤腺体发生了进化。这些早期乳腺没有分泌汗液或气味，而是产生一种简单的乳液，作为孵出幼体的食物补充。随着时间的推移，这种腺体在乳头下聚合在一起，并开始对性激素其反应，比如雌激素。公元前2500年左右 古埃及的医学文献最早记录了乳腺癌，描述了48个外科现象，包括“乳房上膨胀的肿瘤”。不知作者是何人，但他将乳腺癌描述为“乳房上的肿块，大而坚硬，可以转播，摸上去就像一个绷带裹成的球”。当时除诊断之外还不能提供任何干预措施。作者写道：“无计可施”。 约公元前2200年在2015年挖掘的阿斯旺附近的埃及大墓地Qubbet el-Hawa中，西班牙哈恩大学的埃及古物学者和人类学家在棺材中发现了惊人物体：女性的骨骼。该骨骼上有转移性乳腺癌的变体（如图所示）。该女性死于4200年以前，是已知最早死于乳腺癌的病例。 大约1000年医生们开始探索对乳腺癌进行手术的可能性和局限性。在十一世纪的摩尔西班牙，注明的外科医生 Abu al-Qasim al-Zahrawi写道，当“完成肿瘤的去除成为可能，特别是在疾病早期和肿瘤很小的时候” ，乳腺癌是可以被治愈的。“但是当乳腺癌存在已久并且肿瘤很大，你就不应该再管它。我从未治愈过这类患者，也没看见任何其它人在我之前成功的治愈过。”深度切除：1590法国外科医生Barthélémy Cabrol建议，晚期乳腺癌应该通过去除乳腺以及下面的胸部肌肉来达到治愈。其他人根据这一想法不断尝试变化，持续了几个世纪，但通常都得到惨淡的结果。1896 芝加哥哈内曼医学院的Emil Grubbe是一名电子产品爱好者，他安装了世界上最早的X射线装置。X射线烧伤了Grubbe的手，一名同事建议说这种X射线可以应用在不健康的组织上。在Grubbe的机器用于照射一位名为Rose Lee的乳腺癌女性的同一年，就有了放射肿瘤学应用的首个记录。X-射线: 1956 Robert Egan开始发展了有效的乳房X线照相术，利用X射线检测大小尚不能感知的乳腺肿瘤 。到20世纪70年代，乳房X线照相术成为女性的普遍筛查检测。1975 全国乳腺癌和肠道外科辅助治疗项目显示，手术联合化疗与单纯手术相比，可以更好的对抗乳腺癌。联合治疗成为乳腺癌的标准治疗。1977雌激素阻断药他莫昔芬（如图）在美国获批用于晚期转移性乳腺癌的治疗。今天，他莫昔芬是全世界治疗及预防（对某些病例）特定类型乳腺癌的众多激素阻断药物之一。 1990Mary-Claire King及同事(J. M. Hall et al. Science 250, 1684–1689; 1990)利用有乳腺癌家族史的家庭中的DNA样本来建立肿瘤抑制基因突变与增加乳腺癌、卵巢癌风险之间的关系。这种基因被她称之为BRCA1。该发现改变了人们关于基因对癌症影响的认识。进一步的研究表明，另一个基因突变，BRCA2，也能增加癌症风险。今天，这些基因突变检测呈阳性的一些女性，包括演员Angelina Jolie（如图），选择切除乳腺来降低癌症风险。 相关报道： 专家评析：朱莉切除双乳及卵巢，任性妄为还是明智之举？ 1995 美国护士的健康研究揭示，激素替代治疗（HRT）增加了乳腺癌的发生风险。当时，HRT是绝经后女性非常普遍的用于治疗及预防绝经症状的方法。今天，HRT不再被常规推荐用于绝经后女性的长期应用。相关报道： AACR：单纯雌激素替代治疗也增加乳腺癌风险 2000 Charles Perou及同事(C. M. Perou et al. Nature 406, 747–752; 2000)报道，可以根据不同的DNA突变将乳腺癌分为几种临床亚型。肿瘤细胞DNA分析使得医生能选择最可能有效的治疗方法。“三受体阴性”乳腺癌的亚型特别难于治疗，因为这些癌症不对任何一个乳房生长激素的信号（雌激素，孕激素及人类表皮生长因子2）产生应答。少即是多：2002 两个大型研究表明，乳腺癌人群经小型肿瘤切除术联合放疗，可以与行根治性乳房切除术活的一样长。进一步研究表明，在肿瘤切除术中，在肿瘤边缘仅仅需要切除2mm健康组织的“净切缘”时代改变了：2009 美国预防服务工作组建议女性从50岁开始应该接受乳房X线照相筛查乳腺癌，此后每两年筛查一次。这一建议与此前从40岁开始每年接受一次筛查的建议不同。这种改变引发了关于不必要治疗的危害与未诊断癌症风险之间平衡的大讨论。相关报道： 乳腺癌筛查越精确越好吗？“过度诊断”的反思 2013 在分子病理学会与Myriad遗传公司的官司中，美国最高法院推翻了分子诊断公司Myriad对于BRCA1和BRCA2的遗传密码的专利。法官的决定陈述为：“自然发生的DNA片段是自然的产物，而不是专利的。”尽管发现特定有害突变的检测仍被认为是属于专利范围内的。2015 在2015年，乳腺癌生存率达到历史最高点。世界范围内有600万以上确诊后已历时5年的乳腺癌患者仍然存活。尽管在缺乏先进药物的地区，乳腺癌生存率仍然落后。目前的乳腺癌治疗是个体化的治疗，组合了手术、化疗和放疗。后续的研究将使得乳腺癌的治疗更加精准，毒副作用更小。来源： 医脉通

德国学习总结南通大学附属医院肝胆外科 常仁安受江苏省卫生厅和外专局的资助，本人参与了德中科技交流基金会项目，于2015年6月至 2015年8月赴德国进行了为期3个月的临床研修。在近三个月的学习过程中，我深深体会到我们作为一个发展中国家的医疗水平与发达国家的差距，也感受到作为一名外科医生的责任与重担。1. 美丽的港口城市，和谐的医疗环境我们所在的是港口城市是汉堡，是德国第二大城市，处于德国西北部，大面积的绿地和无数的运河使汉堡成为德国绿化率最高的城市。汉堡的全名为Freieund Hansestadt Hamburg,简称ＨＨ，也是欧盟的第七大城市，汉堡港是德国第一大港，被称为德国通往世界的大门。汉堡的城市旗帜就是一座城市的大门。汉堡的河道和桥梁很多，自建城以来大约有2500多座桥梁，多于水城威尼斯、阿姆斯特丹和伦敦桥梁的总和。基金会安排的住处在Elbgaustrasse小镇，住处设备齐全，安静。我所学习的是汉堡大学Eppendorf医院（UKE）的肝胆外科及移植中心。该医疗中心距市中心5公里。医院始建于1823年，现已发展成为拥有超过15个研究中心，81个部门，80家跨学科分院、诊所等汉堡地区最大的医疗机构和研究机构。2003年底，该中心为适应医疗发展需求，开始规划新的医院大楼，经过5年左右规划和建设，于2009年落成，新的医院建筑长200米，宽120米，建筑面积8000平方米，设床位1500张，共6层，造价为1.88亿欧元。新医院共拥有3500间房间，16间手术室，60间重症监护病房，成为欧州最现代化的医院之一。医院的外景非常优美，绿树蓝天，医院的对面就是一个大的公园，全部是绿化。整个医院非常的安静，零星的车辆停在医院内，看不到熙熙攘攘的人群。进了医院才看到一切都在井然有序的运转。这里除了门诊外没有病人家属，即使手术也看不到家属前来。门诊全部是预约患者，不像国内门诊和手术室门口都是人生人海，医生寸步难行。德国的临床科室实行教授负责制，每个科室只有一名教授，全面负责科室的行政和业务工作。教授有一名秘书协助处理日常事务。教授领导着主治医师、住院医师和进修实习医师工作。我所学习的肝脏及器官移植外科是欧州第二大移植中心，主要针对肝癌及肝脏外科相关疾病的临床治疗和研究。主要开展各种肝切除手术、肝脏移植、肾移植及胰腺移植等。肝胆外科的Ｎashan教授领导着整个肝胆外科和移植中心的工作，从事肝脏肿瘤的临床研究及移植免疫排斥方面的基础研究，在专业期刊上发表数百篇论文，临床及学术方面均处于欧洲领先地位。Lutz Fischer医生相当于科室的副主任，负责大部分临床工作及手术。Lijun医生是德国籍华人医生，直接带教我们，更加方便了我们学习和沟通交流。德国医生的工作强度并不低于中国，当然他们和中国医生不同，不需要把大把的时间浪费在病历书写、交待病情、打申请等原本与医学没多少关系的事情上。德国实行的是免费医疗，医疗费用已被纳税人承担了，因此医生可以把全部精力放在医疗当中。德国医生并不固定于哪家医院工作，有相当强的流动性。德国各家医院的差别也不像国内这样明显，大医院病人扎堆，小医院门可罗雀。德国有良好的转诊制度和医师培训制度。医师培训制度使通过培训的执业医师水平差别较小，都是经过正规化的培训，使得病人能充分信任家庭医生及社区医生。病人通常先到家庭医生或社区医生那里治疗，需要时才转到上级医院，避免了医疗资源的浪费和病人的过度集中。汉堡大学医院每天手术约50多台，医生7点半准时到达会议室开始早会，全体医生以及进修生、实习生集中在会议室讨论前一天的手术及当天的手术。会议一般是Nashan教授主持。先由低年资医生或助手汇报病情，手术医生点评，其他医生补充，Nashan教授提出总结性意见。医生里到处都是先进的数字工作站，会议室的电脑也可以迅速的调取资料，投影在大屏幕上。住院医师将病人的信息和影像资料调取投影出来，介绍病情，诊疗计划，上级医生会不停地提问，并提出方案，讨论非常具体，并不流于形式。会议结束后，一般教授和几名副主任留下商讨一些重要问题。医院没有围墙，大门气派显目，一切都井然有序，没有拥挤的人群，门口交通顺畅。2. 医疗保险：广覆盖高水平全民医保。德国是一个实行全民医疗保险的国家。９０%的公民参与国家强制的医疗保险，有不到１０%的人，为了得到更好的医疗服务，购买了私人医疗保险。两者的区别就是在诊疗过程中购买私人保险的相对富裕的人群可以得到更好的服务，比如可以住单间病房，可以请心仪的专科医生进行手术等。而在整个医疗质量上，则一视同仁。3. 医患关系：性命相托，生命相依。在德国学习期间，恰逢听闻国内多起伤医案件。这促使我更近距离的观察了德国的医患关系。德国的病人看病都非常从容，看病就像交朋友，医生见面首先向患者握手问好，医患交谈也简明扼要，病人完全信赖医生，医生也无需更多的解释，更不需要过多的提防。相比较国内频发的伤医案件和保护性医疗措施，这种医患关系实属和谐。所以门诊和病房工作效率都很高。由于健全的社会保障，医生在诊治时根本不需要考虑费用问题，做到一切从病情出发。医生没有任务指标，没有检查考核，因此医生面临压力没有我们国内如此之大。当然，德国医生花在钻研业务上的精力是相当大的。在德国国家提供基本医疗保险，公民看病不需掏自己腰包，但若想找教授看病做手术，个个需要购买商业医疗保险，由保险公司跟医院结帐。4. 医生等级：德国医院医生等级与美国并不相同，与我国反而有相似之处。科室主任（Director）只有一个，是科室唯一的负责人，在科室里具有最高权威，一般就是教授。而其他医生不管年资有多高，也不能称为教授。教授下面有中级医师（德语叫OberArtz简称ＯＡ）、普通专科医生（德语称为Artz），还有助理医生，相当于国内的培训医生，培训期２年，不算正式编制。科室晨会每个工作日晨七点半准时开始，教授坐于中间位置，旁边为两个副主任，右侧一排为主治医师，左侧一排为住院医师。晨会时间长短并不固定，有时二十分钟，有时五分钟，教授一般准时到达，然后关上门来就开始了。进修医师、实习医师坐后排。交班完毕，高年资医师在一起商讨一些问题。学习人员一般就直接去参观手术了。手术室搬运工人也非常的专业化。这个病人是第二次肝移植术后，生命体征相当的不稳定。同时在使用呼吸机，血透仪等，身上各种管道若干，工人们仔细处理，安全转运。在完成腔镜手术，多台显示屏方便手术组人员及台下人员多角度观看，手术室有自然采光，一台腔镜胆囊两人足矣。德国的外科医生几乎不吃中饭，精力充沛，非常敬业。手术室布局科学，各种器械、手术耗材准备充分，病人管理人性化。华人医生Junli完成了一台肝脏手术，指着肝脏标本给我们讲解，幸亏有了李医生，否则我们和德国医生的交流存在很大的障碍。德国医生的工作手机是这么的简单，诺基亚，在国内已经很少见到了。医生上台之前统一将手机及随身包放在这个架子上，胸牌也夹在上面，井然有序。没有人上班玩弄智能手机，一切心思都投入到工作中。硕大的肝脏切除标本，是一个扩大的右半肝切除标本。工欲善其事，必先利其器。电刀，电剪，双极电凝，超声刀，ＣＵＳＡ一个都不能少，光是拉钩就是一个系列，而且每把拉钩都包了纱布套，减少组织损伤，减少反光，旁边的冲洗器，下面接了电源，保持冲洗水恒温，严谨如斯。每台肝切除前都要用术中Ｂ超看血管的走行，做到心中有数。而在肝移植血管吻合后，他们也反复使用术中彩超，了解吻合口血流情况，严谨细致。专业的取标本公司按照流程来取标本。先是测量，拍照，然后取标本，最后固定送检。 术中全部使用纱垫，用完挂在架子上，一看就很好清点，不容易弄错，方便操作，细节中见真功夫。参加了肝肿瘤的多学科会诊（MDT），肝胆外科、肿瘤科、影像科等科室于每周五下午举办多学科会诊，各抒己见，一切从取得最佳治疗效果着手。德国三个月的学习，有了很大的收获，Nashan教授和我合影，并邀请适当时机到中国来讲学。三个月的德意志之行是忙碌而充实的，让我觉得时光过得太快，有太多美好的回忆。此行让我对德国的医疗文化和医疗水平有了深入的了解，对德国民众的生活有了切身体会。同时对德国及欧洲的历史文化、宗教信仰、科学文明、政治制度等有了深入实地的了解。通过学习，开阔了视野，丰富了阅历，无论从专业上还是从个人经历上都不虚此行。再次感谢德中科技交流基金会、江苏省卫生厅及外专局和本医院领导的大力支持。这次进修学习对我的帮助很大，也是我人生经验中的宝贵一课。

周一腹腔镜肝癌手术周二5台手术1例巨大胰腺肿瘤切除术才二十多岁姑娘十六公分肿瘤完整切除4例胆囊均2天出院周四1例开放胰十二指肠切除术后胆管结石胆肠吻合口狭窄顺利行腔镜下手术取石加成形1例胆囊周五1例腔镜下保留脾血管的胰体尾切除手术2例胆囊1例胆管结石1例疝周六2例胆囊腔镜比例百分之百

爷爷有重度通气功能障碍，八旬高龄，有膀胱癌切除手术史和右侧腹股沟疝手术史。此次腔镜探查为左侧斜疝加切口疝。开放手术，恢复顺利，24小时多即出院。术前腹部疤痕累累，看着揪心！关注老年人健康，关注疝气，小病也会变成大问题！