张志功医生的科普号

最近，有几位家长通过互联网或者门诊咨询我，说孩子有漏斗胸，医院检查的时候还发现脊柱侧弯，那么这两者之间有关系吗？

直播时间：2021年01月13日18:59主讲人：张志功副主任医师湖南省人民医院心胸外科

直播时间：2020年12月03日18:57主讲人：张志功副主任医师湖南省人民医院心胸外科

直播时间：2020年12月06日18:58主讲人：张志功副主任医师湖南省人民医院心胸外科

最近几年漏斗胸吸盘在国内漏斗胸的治疗上很热门，学术会议上也经常有人提及。但是，从患者享有自己疾病和治疗的知情权的角度，有些事我不得不说一说。作为一名胸外科医生，我们手术中有时候也会使用吸盘，将患者胸骨暂时性“吸”起来，让胸壁远离心肺，让钢板穿过更加安全，所以，吸盘可以吸起胸骨来，这一点毋庸置疑。漏斗胸吸盘最早是由德国的一名工程师发明，英文名Vacuum Bell,直译为“真空钟”，国内厂商做了改良并翻译为“真空吸盘”。因为本人在德国的学习经历，所以很早就接触到这个产品，但并没有特别推广，因为它有它的局限性。真空吸盘起初的问世让大家觉得眼前一亮，不少患者甚至医生认为“可以不手术治疗漏斗胸”了，实现了漏斗胸的“无创伤矫正”，甚至可以“取代手术”。但是实际上，效果真的那么好么？ 在2006年Frank-Martin Haecher医生的一篇报道显示：79%的用户使用吸盘三个月后“明显改善”，但没有提及“治愈”。附上了文章里真空钟的照片和23岁的用户下图为国外用户佩戴吸盘2分钟前后CT扫描影像，可以清楚看到，吸盘可以把胸骨吸起来，而且，只需要两分钟。下图是一位六岁儿童，使用吸盘治疗前后对比照片，凹陷变浅，也未见皮肤损伤。2016年，Frank-Martin Haecher医生和他的伙伴再次报道，从2003~2016年总共450例患者使用吸盘治疗，年龄范围“从2岁到61岁”，治疗结果是“令人鼓舞的”。并且附上了几张对比照片：这些消息，确实很令人振奋，我们胸外科医生真的可以不用动刀子做手术了么？用吸盘就可以帮病人解决所有漏斗胸问题了么？患者不用挨刀子，几乎没有创伤，而且减轻患者经济负担，减轻医生的劳动强度了么？用最小的代价帮助患者解决病痛，是所有患者和家属的希望，也是我们努力的方向，也可以让我们外科医生有时间，有精力可以专注其他更难，更有挑战的外科手术。但是，和手术治疗相比，吸盘治疗效果并没有那么完美，很大一个原因，是吸盘治疗要面对的一个大问题：胸廓的弹性导致的漏斗胸回凹。人体胸骨肋软骨的韧性结构，决定了一个外力可以将胸骨顶起来或者吸起来，并不难，手术可以在半小时内做完，将胸骨顶平；吸盘也可以在半小时内，将胸骨吸平，但是，难点在于“回凹”， 当摘下吸盘之后，胸骨很快就凹陷回去了！在日常工作接待病人当中，不少患者自寻渠道购买吸盘使用，定期找我复查。根据临床观察，吸盘效果因人而异：有患者坚持使用并治愈（没有出现回凹）：一岁四个月儿童，吸盘治疗效果也有患者因为看到回凹而放弃；也有患者工作学习时间紧张而不能坚持，更有患者（特别是低龄儿童）排斥吸盘而从未成功佩戴。 总结下来，吸盘治疗和手术治疗差异有以下几个方面：1.依从性手术治疗和吸盘治疗的最大区别，就是手术之后，钢板固定在身体里，患者处于“不戴也得戴”的无条件依从状态； 吸盘治疗却只能依赖患者本人或者家长，处在“孩子不肯戴”，“上学不能戴”，“上班不能戴”，“没时间不戴”，“疼就不戴”，“皮肤受伤了不戴”……患者处在“戴不戴看各人”的失控状态，依从性往往不好。所以我们建议家长，在购买吸盘之前，先进行“试戴”体验，尝试下患者“依从性”如何。 2.作用时间手术之后，钢板固定在身体里不间断支撑，实现24（小时）X365（天）X3（年）佩戴，患者处于“不戴也得戴”的无条件依从状态； 吸盘治疗时间却非常有限，按照国外报道，每天佩戴时间从0.5（小时）X2（次）到“数个小时”不等，和手术的每天24小时相比，时间差距很大，再乘以365（天）X3（年），时间差距巨大。3.作用力度手术钢板强劲有力，外科医生会在手术中几分钟内快速顶起胸骨的凹陷，从儿童到成人都适合；而吸盘力度偏小，对于轻中度凹陷可以吸平，对于重度凹陷要吸平比较困难，对于低龄儿童效果好，年龄越大，骨骼越硬，效果不太好。4.并发症/副作用手术并发症往往是伤口感染等问题，及时处理之后，伤口愈合，并发症不再出现；吸盘使用并发症，往往是皮肤损伤，及时处理之后，再次使用吸盘，并发症可能反复出现，使得吸盘使用出现间断，从而影响效果。通过多年的临床观察，我们认为，吸盘保守治疗漏斗胸是手术之外的一个选择，短期效果不错，但是长期效果还需观察，个别治愈案例证明吸盘治愈漏斗胸存在“可能性”，但依从性，佩戴时间和力度，以及副作用控制方面，尚不能和手术治疗相比。轻中度患者尚未压迫心肺，完全可以尝试使用吸盘，重度的患者，吸盘往往难以奏效，应该及时手术，以尽快解除心肺压迫。

很多人都有过胸疼。而且有时候胸疼可能会影响我们日常的生活和工作，甚至会危及到病人的生命。那么，胸痛到底是什么疾病？其实，不同年龄阶段的人胸痛的原因不完全一样，简单的我们可以把胸痛分为：1.心源性胸痛：譬如说，老年人常见的冠心病引起的心肌缺血性疼痛，高血压和血管粥样硬化导致的主动脉壁被血液撕开主动脉夹层导致的胸痛；2.肺源性胸痛：年轻人常见的气胸，肺部感染，胸膜炎，或者肺部肿瘤引起的胸痛；3.消化道源性胸痛：胃酸反流到食管里烧灼食道，引起的胃食管反流病胸痛；4.肌肉骨骼源性胸痛：经常熬夜看手机，感冒，工作劳累等免疫力下降引起的肋软骨炎；5.精神心理因素：年轻人考试前太紧张；女性家庭暴力导致的精神躯体症状引起的胸痛。其实，我们不用紧张，在门诊患者中胸口中间痛最常见的原因是：1.肌肉骨骼疾病和2.消化道疾病。有大约1/3-1/2为肌肉骨骼源性，10%-20%为消化道疾病，10%为稳定型心绞痛，5%为呼吸系统疾病，只有2%-4%有急性心肌缺血(包括心肌梗死)。总之，胸痛的原因不尽相同，最重要的是要积极的咨询专家，查找到病因，从根本上解决问题。

1.疾病介绍1.1 淋巴管瘤是一种良性的先天性畸形，是比较少见的病变，几乎可以在任何部位出现病变，以淋巴管增生为特征，淋巴管畸形(LMs)由来自淋巴管的充满液体的囊肿组成，但囊肿未能与引流静脉系统建立连接，从而形成囊性结构[1]。由于炎症、损伤或纤维化，很少发生后天性畸形[2]。1.2 根据组织病理学特征，淋巴管瘤可分为三种亚型:最常见的囊性(巨囊性)淋巴管瘤、毛细血管淋巴管瘤和最罕见的血管瘤(海绵状、微囊性)淋巴管瘤[3]。1.4Hancock et al.[5]报告说，在儿科人群当中所有淋巴管瘤中31.4%位于颈区，18.9%位于头皮和面部，9.2%位于躯干，4.9%位于前胸壁和腋窝。淋巴管瘤的胸壁定位仅占所有病例的1%，所以胸壁淋巴管瘤非常少见。1.5 胸壁淋巴管瘤患者往往因纵隔或胸部的占位性肿物，表面肉眼可见的球状膨出，引发的相关症状前来就诊，如颈部疼痛，咳嗽，吞咽困难，呼吸困难，超声是一种有用的工具，有助于初步确定此类肿块病变的特征，然而，造影增强MRI 是最重要的诊断工具，因为它将显示病变的程度，并将其与非血管和其他血管病变区分开来。1.6 早期诊断和完整的手术切除对于避免此类病变的发生和复发至关重要。确定其淋巴管上皮细胞源性需通过手术切除后的病理检查，同时手术切除也可减轻由其占位引发的相关并发症。2.治疗由于淋巴瘤在所有组织层中都能渗透性生长，因此治疗常常具有挑战性。通常无症状小的病灶可以保守治疗，而有症状的病灶需要积极治疗。手术历来被认为是首选的治疗方法，但如今更倾向于选择侵入性较小的治疗方法(硬化疗法、激光疗法、口服药物)。然而，到目前为止，并没有统一的治疗方案。2.1 手术切除历来被认为是囊性和单房性LMs 的首选治疗方法，但手术切除通常不完整，伴有多种并发症(尤其是出血、医源性损伤和畸形)，复发率高等特点。肿瘤浸润时，皮下层局部复发很常见。局限于浅表的真皮肿瘤更适合手术矫正，有较高的成功比率，较完全切除，不完全手术有较高的复发率[6]。2.2 注射硬化疗法是有效的管理LMs 作为唯一的治疗，也作为外科管理的一个附属,硬化治疗的最新进展已经扩大当代淋巴管瘤治疗方案[7]。此外在使用手术切除治疗或者硬化剂治疗或者联合两者使用后应用放射疗法能改善受累皮肤的外表状况[8]。2.3 普萘洛尔和西罗莫司口服也是血管瘤[9]的建议治疗方法。西罗莫司(雷帕霉素)是一种免疫抑制剂和抗肿瘤药物，属于哺乳动物雷帕霉素(mTOR)抑制剂的靶点，是治疗多发性弥漫性LMs 的一种安全有效的治疗方法。mTOR/PI3K 通路已被证实参与血管发育。mTOR 信号的激活分别促进血管生成和淋巴管生成的关键调控因子A 和C (VEGF-A 和VEGF-C)的表达，促进细胞生长和血管增殖。Sirolimus可以通过阻断mTOR/PI3K 通路以及减少VEGF 的产生和受体的反应来抑制异常的血管增殖。[10-11]一般建议在手术切除失败或手术方法不可行的情况下使用西罗莫司，例如当存在多发局限性或弥漫性淋巴管瘤时。建议治疗方案为0.4 ~ 0.8 mg/m2 /天2 次。应调整剂量，使西罗莫司血液浓度保持在10 - 15ng /mL 之间。之后应开始多学科的后续行动。其最显著的不良反应是血小板减少、皮疹、虚弱、恶心、水肿、厌食症、贫血、高血糖、高脂血症、高甘油三酯血症、碱性磷酸酶升高、血清肌酐升高、淋巴减少、低磷血症。2.4 博来霉素是一种细胞毒性的抗肿瘤抗生素，可引起DNA 的修饰。它还被成功地用于囊性湿疣和血管瘤的血管内注射治疗，特别是基于对血管内皮的高硬化作用。治疗指征是由于病灶的位置和周围重要组织的浸润，使得手术不可能完全切除。在淋巴管瘤内注射博来霉素，剂量不超过0.5 mg/kg，间隔4 周。所有接受治疗的患者均出现完全缓解(n = 4)或显著改善(n = 1)而不需要其他治疗。相较其他方法，脊髓内注射博来霉素有最小的副作用风险[12]。参考文献：[1] N. Yokoigawa, M. Okuno, and A.-H. Kwon, “Cystic lymphangiomaof the chest wall: A case report,” Case Reports inGastroenterology, vol. 8, no. 3, pp. 393–397, 2014.[2] P. Karkera, K. Kesan, P. Kothari et al., “Intra-abdominal cysticlymphangiomas in children: A case series,” Archives ofInternationalSurgery, vol. 2, no. 2, p. 91, 2012.[3] W. S. Lee, Y. H. Kim, H. K. Chee, S. A. Lee, J. D. Kim, and D.C. Kim, “Cavernous lymphangioma arising in the chest wall19 years afterexcision of a cystic hygroma,” Korean Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 44,no. 5, pp. 380–382,2011.[4] S. Bianca, G. Bartoloni, G. Boemi et al., “Familial nuchal cystichygroma without fetal effects: Genetic counselling and furtherevidencefor an autosomal recessive subtype,” CongenitalAnomalies, vol. 50, no. 2, pp. 139-140, 2010.[5] B. J. Hancock, D. St-Vil, F. I. Luks, M. Di Lorenzo, and H.Blanchard, “Complications of lymphangiomas in children,”Journal of Pediatric Surgery, vol. 27, no. 2, pp. 220–224, 1992.[6] Donghao Lu a, b, Yuhe Wang a, Weiyue Zeng a, Bing Peng a,”Giant fetal lymphangioma at chest wall and prognosis”: Case reportand literature review, Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 54 (2015) 62e65)[7] Perkins JA, Manning SC, Tempero RM, Cunningham MJ, Edmonds Jr JL,Hoffer FA, et al. Lymphatic malformations: review of currenttreatment.Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:795e803.[8] Fioramonti P1, Maruccia M, Ruggieri M, Onesti MG.A rare case of lymphangioma in the gluteal region: surgical treatment combinedwith sclerotherapy and laser therapy.Aesthetic Plast Surg. 2013 Oct;37(5):960-4. doi: 10.1007/s00266-013-0201-6. Epub 2013 Aug 16.[9] C. H. Storch and P. H. Hoeger, “Propranolol for infantile haemangiomas:insights into themolecular mechanisms of action,”BritishJournal of Dermatology, vol. 163, no. 2, pp. 269–274, 2010.[10] Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalies in children.Hammill AM, Wentzel M, Gupta A, Nelson S, Lucky A,Elluru R, Dasgupta R, Azizkhan RG, Adams DMPediatr Blood Cancer. 2011 Dec 1; 57(6):1018-24.[11]Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Its Receptor (VEGFR) Signaling in Angiogenesis: A Crucial Target for Anti- andPro-Angiogenic Therapies. Shibuya M Genes Cancer. 2011 Dec; 2(12):1097-105.[12]Kertész Z1, B.l. G, Bancu S, Gozar H, Virgil G, Horváth E, Pávai Z. “Bleomycin therapy for lymphangioma，“Chirurgia (Bucur). 2011Jan-Feb;106(1):103-7.

大家知道现在全球排名第一的癌症是什么吗？是肺癌。那么如何预防肺癌呢？也许大家周围也有亲戚朋友得肺癌的，尤其是最亲的亲属中出现了肺癌的人，尤其要小心啦！肺癌患者年龄越年轻，他的亲戚得肺癌的风险就越高。而对于健康人群而已，预防的方法首先是戒烟。有文章研究表明，长期吸烟的人患肺癌的可能性是终生不吸烟人群的20~30倍，而从不吸烟的人群终生患肺癌的风险小于1%。吸食烟草制品(主要是香烟)是肺癌最重要的危险因素，二手烟也不例外。健康人得肺癌风险，随每日吸烟量和终生吸烟时间的增加而增加。而戒烟可大大的降低肺癌风险。估计戒烟后肺癌的风险可降20%-90%。肺癌风险在戒烟后5年内明显下降，而且会随着戒烟时间的延长而继续下降。病例对照研究显示，戒烟超过15年的既往吸烟者肺癌风险比当前吸烟者低80%-90%。一项对大约200,000例男性和女性吸烟史的调查显示，戒烟可大大减低死亡率，成人戒烟可以获得6-10年预期寿命。所以，少抽烟，可以延长寿命啊！还有，很多职业和环境致癌物也可增加肺癌风险。最广为人知的是石棉和氡。工作中或者生活中有可能接触到石棉的人要小心了，要尽量保护好自己。而氡元素在装修中有可能存在，所以装修材料也一定要用合格的产品。其次，很多地区尤其是农村地区，普遍在室内燃烧未加工的生物质燃料(木材或煤块)来做饭和取暖，喜欢柴火饭的朋友要小心了。这种除了能造成严重空气污染外，还可导致多种呼吸道问题，包括肺癌发生率增加。国内有限研究表明，与使用无烟煤相比，终生烧烟煤(产烟)显著增加了肺癌发病率，使用烟煤的男性和女性的终生肺癌风险是使用无烟煤者的40倍。而来自欧洲9国的数据发现，颗粒物空气污染和肺癌发病率显著相关，多项研究也证实，暴露于内燃机废气可增加肺癌风险，所以我们要大力推进对空气污染的治疗。其他可导致肺癌的暴露物还包括包括砷、二氯甲醚、铬、甲醛、电离辐射、镍、多环芳烃类、硬金属粉尘和氯乙烯等因素。而提高饮食中水果和蔬菜含量高，可以大大降低得肺癌的风险。本文系张志功医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

关键词：漏斗胸，先天性，后天性，补钙，缺钙，矫正，畸形，胸外，胸部，发育，胸廓经常有很多家长来咨询胸廓畸形漏斗胸的事情。这些小朋友的胸部和别的小朋友不一样，有点往里凹陷，像下图这样:这种胸部骨头往里凹陷的叫做漏斗胸。顾名思义，“漏斗胸”就是如图中一样，胸部凹陷，看起来像一个漏斗一样。有一部分漏斗胸的形成和怀孕有关，怀孕期间胎儿在妈妈肚子里的时候，因为胎儿的手放在胸前，压迫到胸骨引起胸部凹陷。而小家伙出生后，胸前压迫解除，这种漏斗胸多半可以在1岁左右逐渐恢复。而这种现象也导致部分非专业的医师认为漏斗胸的恢复和小朋友补充钙片有关。但其实，缺钙引起的叫做佝偻病，它容易引起的是下面两张图这种畸形，俗称“佝偻病串珠”但佝偻病串珠是肋骨上的改变，而非胸骨正中凹陷性改变，这两者从形态学上看也是完全不一样的。我们在医院经常碰到有家长盲目相信补钙，补充了好几千块钱的钙片，越补漏斗胸越厉害的，反而耽误了漏斗胸的治疗的。小朋友骨头的生长就像树苗一样，在早期如果就已经长歪了，出现了畸形，放肆补钙，放肆施肥，只会让它越长越歪。树苗长歪了，不矫正它，难道施肥它就能自己长正吗？只有在小朋友骨头还软，还有弹性的时候，把它矫正了，就像给歪树苗绑一个杆子，把它绑正了，它才能正常生长，长成参天大树。而且，现实中，有些生长发育很快，完全没有缺钙的小朋友同样也有漏斗胸出现，所以，目前的研究证明漏斗胸和缺钙是没有关系的。下次碰到漏斗胸的小朋友,先确定到底有没有缺钙，不要再误导盲目去补钙了，现在互联网这么方便，通过互联网或者直接找个专业医生（DrZhangzhigong）咨询下，以免耽误治疗的最佳时机了哟~！本文系张志功医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。