“无管化”手术,患者三天出院 一位56岁的女性肾上腺肿瘤患者,一周前住进了首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科。完善术前准备后,医生宋黎明带领专业组对患者病情进行了详细的分析和评估,最后拟定 “经腹途径腹腔镜下左侧肾上腺切除术”,并实施了“无管化”手术。患者术后第一天就顺利出院,从入院至出院共3天,实现了真正意义上的“快速康复”。这是宋黎明微创团队完成的第十例“无管化”腹腔镜手术。 什么是“无管化”手术? 即术中、术后避免一切外管路的留置,如气管插管、胃管、中心静脉置管、导尿管、引流管等。患者术中及术后无任何引流管,大大减轻了手术创伤及术后疼痛,充分体现了“快速康复外科”(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)的治疗理念。 ERAS因有效地减少手术应激反应和术后并发症,加速了患者术后康复、缩短了平均住院天数,节省了医疗资源,目前,已被各外科手术领域所采用。 泌尿外科手术如何做到“无管化”? 首先,采用喉罩通气代替原来的气管插管。在麻醉中气管插管及气囊对气管黏膜有一定的刺激,患者术后容易出现声嘶咽喉痛等并发症。喉罩是一种微创的声门上通气装置,喉罩通气采用压力控制,通气时可以适当替代气管插管。由于喉罩不进入声门及气管,不会产生对气管黏膜的刺激及损伤,但喉罩通气也对麻醉监护提出了更高的技术要求。 再者,术后避免留置腹腔引流管和尿管。传统观念认为,腹腔镜手术后常规放置腹腔引流管以及导尿管是必需的,主要用于病情观察和辅助排尿。这些留置的管道对局部组织会产生刺激,造成疼痛不适,限制了患者早期恢复活动;同时也为细菌进入体内提供了通道,增加了感染的风险。 随着ERAS理念的广泛深入和实践,外科医生在努力提高治疗效果的同时,也开始愈加关注患者的快速康复和围手术期体验。宋黎明说,腹腔镜微创技术能完成绝大多数泌尿外科相关的腹部手术,几乎没有死角,具有手术视野清晰、定位准确、切口小、术后恢复快等特点。在缩短术后住院时间和加速病人术后康复等方面具有显著优势。借助先进的3D腹腔镜、超声刀和电能量平台等器械设备的应用,外科医生的技术得到了极大的延伸。手术越来越精细化,创伤越来越小,并发症越来越少。 微创手术,既要体现在减少病人生理上肉体上的痛苦,也要体现在减少病人精神上心理上的创伤,同样也要体现在减少治疗花费,节约医疗资源上。在微创和ERAS理念的指导下,宋黎明团队经过长期的摸索和技术积累,逐步形成了 “无管化”腹腔镜手术模式,部分肾肿瘤、肾上腺肿瘤、肾囊肿病人在术后2天内即可出院。目前,这种全新的泌尿外科治疗模式国内还鲜有报道。 泌尿外科党支部书记、副主任胡小鹏表示,“无管化”腹腔镜手术能明显减轻患者创伤及疼痛,加快患者术后康复,缩短住院时间。下一步, 科室将有计划地推广到泌尿外科日间手术,让更多的患者受益。
近日,北京朝阳医院泌尿外科新开设“肾上腺疾病专病门诊”,成为北京开设肾上腺疾病专病外科门诊的第二家市属医院。 该专病门诊诊疗范围包括各类肾上腺源性高血压患者的病因筛查及外科治疗,包括肾上腺结节样增生、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤及腹膜后肿瘤患者的诊治。 以高血压为代表的心血管疾病已成为威胁人类生命健康的重要疾病。可引起高血压的肾上腺疾病包括原发性醛固酮增多症,皮质醇增多症,嗜铬细胞瘤等。这类高血压患者往往吃药效果欠佳,但采用外科微创手术治疗则能取得非常好的疗效。我院泌尿外科擅长各类肾上腺疾病的外科治疗,其中绝大部分手术可以采用腹腔镜微创技术,微创技术的优点是创伤小、恢复快、疗效肯定。 为规范化、个体化、全方位精准诊治肾上腺外科疾病,我院集合泌尿外科、内分泌科、心脏科、介入科和影像科权威专家成立多学科诊疗(MDT)团队,开设“肾上腺疾病专病门诊”。 专病门诊专家宋黎明主任医师是北京医学会泌尿外科分会肾上腺学组副组长,其综合诊治能力、腹腔镜微创手术技术处于国内先进地位。
在门诊过程中,经常叮嘱有下尿路症状的患者“平时要注意锻炼会阴部的肌肉”。可是限于时间,总是讲不清楚,说不透彻。普遍而言,大家一直比较忽视这一重要的训练方法,觉得只有依靠药物和手术才能解决问题。这是一个很大的误区。相对所有的物理方法及保守治疗手段而言,盆底肌锻炼简便宜行、无需成本、效果确切,并且随时随地,不管是坐、立、躺均可训练。今天,我们就对盆底肌训练的知识进行综合和梳理,以期能够帮助到需要训练却又找不到正确方法的朋友。需要说明的一点,以下的方法不仅适用于女性患者,男性朋友也同样可以参考和借鉴。一、盆底肌训练(PFMT)是什么?答:也叫凯格尔(Kegel)训练法,一开始只是发明出来教准妈妈或者产妇在围产期训练,以便顺利生产和产后康复的。后来用途大大扩展了,发现这种训练方式对整个盆底脏器功能障碍相关的疾病都非常有用:包括尿失禁、排便功能障碍、以及和女性盆腔器官相关的各种功能障碍和各种不满意……你懂的。二、效果怎么样?答:非!常!好!如果你有以下的症状,请一定首先尝试盆底肌锻炼:尿失禁:打喷嚏、大笑或者咳嗽时漏尿尿急:有时甚至来不及跑到洗手间就有尿溢出大便失禁性生活不满意,长期不能获得高潮和快感男性射精无力、时间过快、控制水平较差也不妨一试三、讲讲医学原理好吗?答:盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群,支撑着很多脏器,比如女性的子宫、膀胱、小肠、直肠等,并且盆底肌肉的收缩也维持着这些脏器的正常功能。尽管这组肌肉群任务非常艰巨,但却很脆弱。像肥胖、怀孕、生育、手术、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮,对抗腹压增高。四、盆底肌练习怎么做?答:记住三个步骤:一寻,二缩,三替。具体讲一讲。第一步,寻。你得找到正确的盆底肌:先试着收缩阴道(男性则是阴囊根部和肛门之间)和直肠周围的肌肉,并且努力抬升这些肌肉。对,就是像你想同时憋住不撒尿和不放屁的那种感觉。如果你觉得有困难、找不到,有一个更简单的方法,就是在排尿过程当中突然停止,感觉到运动了哪些肌肉了吗?这就是盆底肌。如果还不是很放心,女性可以将手指伸进阴道,当控制肌肉正确时,应该会感觉到阴道在轻微的收缩。第二步,缩。你得正确收缩肌肉:请记住,肌肉正确的运动方向应该是向上、向里,而不是向下憋气。在开始训练的早期,尤其要注意训练方法的正确性。请记住,我们练的是“内功”,训练时你可以把手放在腹部和臀部,确保在运动时,肚子、大腿和臀部都保持静止。 还有几个小技巧:训练前排空膀胱别憋气,正常呼吸。正确训练的时候,说话聊天应该是不受影响的。但尽可能集中注意力,也可以试着大声数数。别收缩小肚子、大腿、屁股的肌肉别夹腿第三步,替。就是说快速收缩和慢速收缩,交替进行。慢收缩有助于增强盆底肌肉,可以协助控尿。具体方法是:1.提升盆底肌,数数10秒;2.收缩盆底肌,数数10秒;3.放松肌肉,数数10秒;4.重复10次这样的动作。刚开始的时候,可能最多能坚持1、2秒钟就不错了,但是别放弃,继续坚持,逐渐可以收缩的越来越久的。快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压,像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时,快收缩就会发挥作用。具体方法是:1.快速抬高盆底肌;2.收缩1秒钟;3.放松肌肉休息1秒钟;4.重复10次。五、锻炼应该保持怎样的频率?答:随时随地,因地制宜。1.随时随地地做:尽可能保持每天坚持做3-6套盆底肌运动(1套完整的盆底肌运动包括一组慢收缩和一组快收缩)。2.因地制宜地做:在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩;从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩,因为起身的动作会使膀胱及盆底受压。六、怎么知道锻炼是否有效?答:可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候,先排出一部分尿液,然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候,有可能刹不住车,但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次,如果能够收放自如,那么恭喜你,效果彰显了!但请记住不要频繁地在排尿过程中做这个实验,否则养成习惯会对膀胱的逼尿肌造成损伤的。最后,再叮嘱几点:一定要持之以恒,切不可半途而废。刚开始的2个月可能收效甚微,一般要到12-15周之后你才会发现变化。如果以上你都规规矩矩地做到了,几个月之后却发现一点都没用,记住一定还要再找医生做确切的检查,是否还有其它的问题,或者接受更为积极的治疗。
嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。腔镜下的肿瘤切除已经成为绝大部分肾上腺肿瘤治疗的标准术式,同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。 (一)术前药物准备 1.控制高血压 (1)a-受体阻滞剂(推荐):最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂——酚苄明,初始剂量10mg,1次/日或2次/日,据血压调整剂量,每2-3日递增10-20mg;发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当,一般每日30-60mg 或1mg/kg已足,分3-4次口服、不超过2mg/kg/d。小儿初始剂量 0.2mg/kg(
肾上腺解剖分区及相应的疾病临床特点。 一、解剖分区 肾上腺在结构上分为皮质和髓质两部分。 皮质由外向内依次分为球状带、束状带和网状带。球状带分泌盐皮质激素,主要为醛固酮。束状带以分泌糖皮质激素为主。网状带以分泌性激素为主。 髓质分泌的激素主要为肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。 二、疾病临床特点 1)原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素,引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征。血钾正常、高血压是大部分患者的早期症状,低血钾是疾病发展到一定阶段的表现。由于高血压和低血钾伴碱中毒,病人可有头痛、肌肉无力、抽搐、乏力、暂时性麻痹、四肢麻木、针刺感等;口渴、多尿以及夜尿增多。低血钾时,病人的生理反射可以不正常。 2)皮质醇增多症 机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征,也称为库欣综合征。满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现,体重增加和向心性肥胖是最常见体征,多血质和肌病也是主要特征。高血压和糖尿病常见。部分患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉,少数甚至可出现类似躁狂、忧郁或精神分裂症样的表现。严重的骨质疏松可使患者丧失行走和劳动能力。性欲减退、勃起功能障碍、睾酮水平下降等性腺功能减退表现在男性患者较常见。50%伴有尿石病。儿童CS以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征。 3)儿茶酚胺增多症 由于肾上腺嗜铬细胞瘤、副神经节瘤与肾上腺髓质增生的共同特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌多量的儿茶酚胺,而引起相似的临床症状,统称为儿茶酚胺增多症。典型症状包括头痛、心悸、多汗“三联征“。高血压是最常见的临床症状。体位性低血压,由血容量减少所致。 嗜铬细胞瘤称之为“10%肿瘤”。 10%可以恶变:多见于女性,多见于肾上腺外5年生存率约36%-60%; 10%为双侧多发:多见于家族性疾病; 10%好发于肾上腺外:称之为副神经节瘤,最多见于主动脉旁嗜铬体; 10%为儿童发病:多见于家族性疾病。
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