在不孕症门诊,我们常常能看到一些月经不规则,体型肥胖(包括腹型肥胖,也就是有所谓的“小肚子”),毛发较为浓密,肤色黝黑的女性。这些患者常常被诊断多囊卵巢综合征(PCOS)。那么,什么是PCOS?如何诊断PCOS呢?我们先来看看育龄期及围绝经期PCOS的诊断(2011年中国PCOS的诊断标准):1.疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。2.确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。明确了诊断,作为一名PCOS患者,在不孕症的治疗和我们的日常生活中应该如何做呢?首先,我们应该明确:PCOS病因不明,无有效的治愈方案,临床上是以对症治疗为主,且需长期的健康管理。所以,所谓的将月经周期调整正常,彻底治愈的PCOS的想法是错误的。其次,我们要明确治疗的目的。由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现不同。因此,我们主要根据患者治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床表现、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。具体措施包括减轻体重、戒烟酒、控制血糖血压等。最后,最重要的,我们自己能做什么?生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。包括饮食控制、运动和行为干预,这些可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。1.饮食控制:坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。这些需要我们能够长期坚持而不使体重反弹。2.运动:可有效减轻体重和预防体重增加。适量规律的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。3.行为干预:加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预,包括对肥胖认知和行为两方面的调整。我们要逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。所以,诊断为PCOS并不可怕,可怕的是我们不能正确认识这个疾病,不能得到积极、正规、有效的帮助和治疗。而且,对于PCOS患者的治疗不能仅局限于解决当前的生育或月经问题,还需要重视远期并发症的预防,应该建立起一套长期有效的健康管理策略,对一些与并发症密切相关的生理指标进行随访,例如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病,做到疾病治疗与并发症预防相结合,以促进生育,提高我们的生活质量。
不孕症的辅助生殖技术(ART)治疗中,我们最熟悉的就是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术,俗称“试管婴儿”,其治疗重要内容之一是控制性卵巢刺激(COS), COS指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟,在一个治疗周期中,我们希望能获得8-15枚成熟卵母细胞。最早期的IVF-ET技术在自然周期进行, 获卵少, 可供移植的胚胎少, 成功率很低。COS 技术极大地改变了这种局面, 对提高IVF-ET成功率发挥了重要作用。在我们的IVF-ET治疗过程中,有各种不同的方案可以合理、适度地进行COS治疗。那么我们在做“试管婴儿”的时候是怎么选择COS方案呢?现在我们来介绍常用的COS治疗方案:一、GnRH-a长方案 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案是目前COS中使用最普遍的方案, 可用于ART治疗各种人群。其使用方法是从月经周期的第1-3天或黄体期中期开始使用GnRH-a, 当14-28天后垂体达到降调节时(降调节标准为LH<5 IU/L, E2<50 ng/L, 内膜<4-5 mm, 卵巢无功能性囊肿), 再开始用外源性Gn 促排卵。长方案中GnRH-a 可使用短效制剂(全量、半量或1/3 量), 其使用需维持至HCG 注射日。也可选用GnRH-a 的长效缓释制剂。长效制剂的优点是一次注射即能达到降调节效果, 避免短效制剂的多次注射, 缺点是垂体可能过度抑制, 增加了Gn 的使用剂量和天数。在垂体达到降调节标准后, Gn的启动时机还要综合考虑已募集的窦卵泡大小及其同步性。Gn 的启动剂量需要根据患者的年龄、基础窦卵泡(AFC)、基础FSH 和体表面积综合决定。用药4-5 天后超声监测卵泡发育和血E2 水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中FSH、LH 和E2 水平调整Gn 的用量。当2-3 个主导卵泡直径达到18 mm, 平均每成熟卵泡E2 水平为200-300 ng/L 时, 注射HCG5 000-10 000 IU 或rHCG 0.25 g, 36-38小时后取卵。 通常Gn 促排卵时间为10-13天左右。长方案的优点是抑制早发LH峰的发生, 减少取消周期数, 卵泡同步性好, 获卵数目多, 临床妊娠率稳定。缺点是垂体降调节后的低雌激素水平导致发生围绝经期改变, 以及黄体功能不足, OHSS的发生率增加, Gn 用量、时间和费用均增加, 治疗时间长。二、 GnRH-a 短方案 GnRH-a 短方案是利用GnRH-a 的激发作用, 通常月经第2天开始使用短效激动剂直至注射HCG 日, 第3天开始用Gn 促排卵。短方案多应用于卵巢功能减退,反应不良的患者。三、GnRH-a超短方案 GnRH-a超短方案也是利用GnRH-a的激发作用, 通常月经第2天开始使用短效激动剂, 第3天开始用Gn促排卵, 使用Gn的第4天停用短效激动剂。超短方案也大多应用于卵巢储备差的患者。四、GnRH-a超长方案 GnRH-a超长方案是月经第2天注射长效GnRH-a 全量或半量, 28天后注射第2 次全量或半量, 14-28天后根据FSH、LH 和E2 水平、卵泡直径及数量启动Gn促排卵。长效GnRH-a可使用2-6次。此方案主要适用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症或反复着床失败患者, 但卵巢储备较少者慎用。五、GnRH-A方案 促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)方案即在卵泡中晚期采用GnRH-A 抑制提前出现的内源性LH 峰的COS方案, 具有使用方便、促排卵时间短、促排卵用药少且无“flare-up”效应、不会产生囊肿、保留垂体反应性、显著降低OHSS 发生率等优点。可以用于各种情况患者的促排卵治疗。以上这些就是我们在ART治疗过程中常用的一些超促排卵方案。当然,在临床治疗中我们还有其它一些方案,例如微刺激方案,温和刺激方案,高孕激素状态下促排卵方案,自然周期取卵等,以及一些生殖中心使用的个性化方案,我们下次再来介绍。
在门诊中,经常看到有很多刚刚发现怀孕的妈妈,因为在发现怀孕前吃了药,或者照了X 光,拍了CT,喝酒,染发,过了月经该来的日期后去医院检查,被告知意外怀孕了。这真是一个让人又喜又惊的消息! 怀孕早期吃了药或者照了X 光,这个宝宝还能不能要? 很多人都很纠结,问医生,回答不一,有说可以要,有说不可以要,建议流产! 那么最新的观点是怎样呢? 孕早期,一般是指孕4 周之前,对正常30条左右的月经周期人来说,就是从末次月经第一天开始往后数28 天的时间内,接触一些可能的有害物质,用药或者接受了X光照射,对肚子里的宝宝的影响只有两个结果: 第一种结果是宝宝接受了不利影响,出现自然流产; 第二种结果是宝宝没有受到不利影响,自然正常生长下去。 这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。 现在认为,在孕4周之前接触可能的致畸物质,如果在不保胎的情况下,能够顺利存活,生长发育,一般不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。 但是需要注意的是,这种情况下,胎儿还是和正常怀孕的孩子一样,有出现异常得可能的。 所以后续的产前诊断和产前检查都是同样必须的。
转载自蒲荷孕育,作者:丁卫,副主任医师,江苏省人民医院生殖中心复发性流产史一种令人痛心的妊娠丢失现象,患者绝望地求助于试管婴儿技术。殊不知,试管婴儿技术本身妊娠丢失的发生率却比自然怀孕高约5%。专家指出:只有因胚胎染色体异常而导致的反复流产,第三代试管婴儿才是有意义的。其它复发流产的病因,需要仔细甄别,合理对待。医学上对发生≥2次的宫内妊娠丢失称做复发性流产,英文缩写是RSA。盼子心切的夫妇一次又一次的怀孕、保胎、清宫,给女性造成的身心创伤异常惨痛。以致于有的患者长年避孕,再也不敢去碰那个不堪回首的疮疤。复发性流产是一个世界难题,病因复杂,有些病因还不明确。目前已知的复发性流产的病因,主要包括以下几大类:1遗传因素:如父母或胎儿染色体异常;2子宫因素:如子宫畸形或宫腔粘连等;3内分泌因素:如卵泡发育不良、黄体功能不足、甲状腺功能异常等;4子宫血管高凝血栓倾向;5自身免疫和同种免疫缺陷等。女性一生在育龄期里,偶然有1~2次妊娠丢失,无论是胚停还是生化妊娠,都是不太少见的现象,最终大多数夫妇都能自然获得孩子。但是在盼望怀孕过程中的反复妊娠丢失确实难以忍受,这些绝望的夫妇把希望寄托在试管婴儿技术上,公众似乎把试管婴儿技术当成了万能的法宝。试管婴儿是一种特殊的助孕技术,它的原理是将不孕夫妇的精子和卵子在体外受精,继而发育成胚胎后进行宫腔移植。对于不能自然受孕的夫妇,这是一个成功率较高的辅助生育技术。但是大量的临床研究发现,其实试管婴儿技术的妊娠丢失率比自然怀孕的要高约5%。这是什么原因呢?分析其原因主要有:1、试管婴儿技术的对象是不能自然怀孕的夫妇,这类人群很可能存在不孕的致病背景,由遗传性或者环境因素造成。这些不孕因素很可能也成为妊娠丢失的风险,试管婴儿技术往往无法规避这些风险。2、试管婴儿技术中的促排卵方案,就是要刺激卵巢,募集多个卵泡发育。而在自然规律中,每个周期只有一个优势卵泡被选择到成熟阶段。如果想要得到多几个成熟卵子,促排卵药就把那些原本要淘汰的卵泡,再拯救回来,这样刺激出来的一批卵泡的发育程度略有差异,里面的卵子质量参差不齐,移植的那个胚胎很可能并不是最优质的,胚停的几率会增加。3、体外受精和胚胎培养的条件是人工建立的,理论上不会优于母体子宫的自然环境。在体外培养和操作的环节越多,时间越长,对胚胎的安全性威胁越大。因此体外培养的胚胎比自然孕育的胚胎理应更加脆弱,流产的风险增加。4、试管婴儿的促排卵周期,因为多个卵泡发育,产生的激素是一种“超内分泌”状态,使子宫内膜的腺体和间质发育不很同步,不得不用大量的黄体酮来支持内膜对胚胎的接受。这样的高雌激素和高孕激素影响下的内膜,会降低胚胎的着床能力,妊娠丢失的可能性变高。因此专家认为,试管婴儿技术不是解决复发性流产的“救命稻草”,需要根据患者的具体情况决定是否需要进行试管婴儿治疗。只有在一种特殊病因下,反复流产是确定可以通过试管婴儿治疗来改善的,那就是胚胎的遗传学缺陷。发生在两种情况下:1父母双方或一方有染色体异常,多为染色体平衡易位或罗氏易位。如果患者夫妇符合做胚胎植入前遗传学诊断(PGD)的条件,可以申请在胚胎期对染色体进行检测,选择平衡信号的胚胎植入。2如果反复发生胚胎染色体的非整倍体畸变,多由母亲年龄因素造成。这种随机发生的胚胎染色体异常占了复发性流产的一半原因。对高风险的患者,在试管婴儿的胚胎期,对胚胎的全部染色体组进行筛查(PGS),可以防止因此造成的复发性流产。复发性流产的治疗原则是尽可能明确病因,并且针对病因积极进行有针对性的个体化治疗,这样才能事半功倍,达到持续妊娠的目的。
转载自蒲荷孕育,作者:高彦,副主任医师,江苏省人民医院生殖中心在试管婴儿治疗的过程中,患者最常问医生的话是“我需要做几次试管婴儿能怀孕?”“需要多长时间能怀孕?”“我到底能不能怀孕?”对于这些问题不仅是患者的困惑,也是医生每天需要面对的课题。在试管婴儿的治疗中,我们常规计算成功率,是按每移植周期有多少怀孕的比例,为了追求成功率,过去采用的方法是多移植胚胎数来获得高妊娠率,但多胎妊娠率明显升高,围产期的并发症风险加大,母亲和胎儿都处于高危妊娠之中。所以有识之士提出“累计成功率”的理念,就是一个促排卵周期或取卵周期,将最终所获得的胚胎冷冻起来分次移植,每次只移1~2个胚胎。这样每周期移植的胚胎数减少,看起来单个移植周期的成功率减低了,但累计怀孕率并不减少,也不影响每个胚胎的种植率,双胎的比例明显降低,产科风险减少,缺点是本来一次移2~3个胚胎,现在分2~3次移,部分患者可能会延长受孕的时间。一般做试管婴儿的年轻人(<35岁),在一次常规刺激取卵后,平均累计移植1.5个周期,会有70~80%人群获得孩子,余下的20~30%的人不得不第二次取卵,取卵周期越多,越是受孕概率更低,其中有极少数人最终也无法获得自己的孩子。< p="">试管婴儿的成功率与患者的年龄、卵巢功能、不孕的原因、基础疾病等各种因素相关。卵母细胞的质量受年龄的影响最大,对试管婴儿治疗中从妈妈体内取出来的卵细胞的研究中发现,随着年龄的增加,卵母细胞中染色体的非整倍体的发生率增加,在35岁以下的妇女中非整倍体的发生率约10%,但是40岁时其发生率增加到30%,在43岁时增加到40%,而在45岁以上的女性中其发生率几近100%。女性朋友们不能盲目乐观,以为试管婴儿技术可以是万能宝典,是生育的保险。有研究发现,小于35岁的女性其试管婴儿治疗后活产率为37.4%,35~39岁为26.5%,而大于40岁为11.2%,高于42岁的女性,活产率低于5%,43岁以上的女性活产率将更低到仅1.1%。所有的这些数据还没有排除女性有基础病,如子宫内膜异位症、子宫畸形等等影响受孕的因素。这预示着随着年龄的增加,获得孩子的时间越来越长,机会越来越小,具体到个人能否怀孕,何时能怀孕就不得而知了,这时医生也希望自己是小诸葛,掐指一算就知道你会不会怀孕了。虽然我们并不知道在自然周期中,优势卵泡里的卵母细胞非整倍体的发生率,但应该和体外受精的卵母细胞的状态非常相似。因此试管婴儿技术会对超过44岁的女性说“no”。即使各项卵巢指标在正常范围,45岁以上的女性试管婴儿的成功率仍然低得几乎是零,所以对于≥45岁的女性,坚持要试行试管婴儿的话,也会反复告知其成功率的机会微乎其微。如果≥46岁的女性,抱歉只好拒绝了。随着试管婴儿技术的成熟,生殖中心越来越多,有些病人辗转多年在各大医院就诊,心力憔悴。有些人为此患上忧郁症,甚至有些无法忍受长时间的煎熬,夫妇劳燕分飞,留下无尽的伤痛。所以,对卵巢功能不全的女性,需要在试管婴儿治疗的过程中,有科学的态度,和强大的内心,面对艰难的试管婴儿之路,清晰了解自己的实际情况,和医生讨论治疗计划。如果对于卵巢确无希望的女性,及时采用供卵、领养的方式获得孩子。不要道听途说,误导自己的求子之路。
转载自蒲荷孕育1生育这场仗采用集中兵力会导致放空枪在战场上,确实可以集中兵力,对敌进行各个击破,争取胜利。但是,生育问题上,却万不能采用兵法上的战略,因为夫妻的AA不是敌对的,不需要去击破对方,而是要创造和谐的良机并从中去体验心身的欢愉;还有,精子在生殖道里的存储是有一定的数量的,连续排精3次后,精液中精子已经很少了。有研究资料表明,如果每天都AA并射精,精子的密度和数量就会明显下降,精子的生存率及活性也会下降。精子在女性生殖道的行进速度和动力也就会随之明显下降,与卵子相会的后劲将显得不充足,反而降低怀孕的机会。因此每次射精后都需要一段时间后才能重新存储新的精子。所以为了怀孕而采取连续作战的方法,从医学角度讲是不可能做到集中兵力的。集中兵力的想法是很理想,实际却是放了几枪后,接着全都是放空枪而已。2连续作战还有可能会致怀孕难更加重要的一点是,过频AA除了会导致弱精外,还可能因此让女性产生一种叫作“抗精子抗体”的东西!从本质上讲,精子和精液对于女性来说都是一种异物,含有高度敏感的抗原物质,过多的、过频的AA,会产生大量的精液,这些抗原物质会麻痹女性的生殖道认可能力,当形成抗精子抗体后,每次同房后射在阴道内的精子将被默认为异物,从而启动女性的防御功能,就像发现敌人入侵一样,军队立刻出动,拒敌于国门之外。这样一来要想怀孕当然困难啦。3精子在“仓库”存久了会失去受精能力此外还有另一个重要的因素就是,如果长时间禁欲不AA,精子在体内存储时间过长,会影响其活力,出现畸形精子或者死精过多,这也是精子检查前为何要禁欲3~7天的原因。精子是在睾丸中制造的原产品,是没有任何能力受精的,必须在附睾这个男性最宝贵的“仓库”中保存一段时间后,才能使精子变成成熟的种子。科学研究证明,如果精子长期储存在“仓库”中不排出,会导致精子的老化和运动能力下降,从而失去受精能力。另外的研究表明,早期的流产中,有一部分是因为长期储存在“仓库”中的精子的染色体变异而引起。所以,从生育角度看,精子不能在“仓库”存得太久!另外,射精是一个复杂的生理过程,精子从“仓库”出来后,还需要经过男性的很多关卡,包括输精管、精囊腺、射精管、尿道、阴茎,这个过程混集了各个地方的分泌物(精液)最后射出。如果长时间不射精,这些分泌物的性状也会改变,变成不利于精子获得能力的物质,从而影响精子在女性生殖道内的向前运动能力,进而影响受精。所以,不管是否有排卵不好,不管是否接受医生的促排治疗,也不管是否夫妻都像牛一样壮,建议月经干净后就可以随意同房,不需要刻意去挑选时间,如果有促排卵治疗需要监测的,只要排卵前后有一次同房就可以了。
转载自蒲荷孕育近期相关媒体对于各地的雾霾及和相关污染报道频繁出现,随之PM2.5这个原本有点陌生的词语也常被人们所讨论,那PM2.5究竟是个什么鬼?雾霾对我们有什么危害,以及面对这种昏黄不清的天空我们又应该注意些什么?这些你都知道吗?什么是PM2.5?PM为英文particulate matter的缩写,解释为“颗粒物”。PM2.5是指大气中直径小于或等于2.5微米的颗粒物,也被称作入肺颗粒物。为什么对人体有害?1毫米=1000微米,直径2.5微米大约相当于头发丝直径的二十分之一。直径10微米以上的颗粒物比直径2.5微米的颗粒物体积大很多,可肉眼还是看不见,但会被鼻子过滤;直径2.5微米至10微米之间的颗粒物能够进入上呼吸道,对人体健康危害相对较小;而直径在2.5微米及以下的细颗粒物会进入支气管及肺部,引发一系列的疾病。那PM2.5对孕妇、胎儿及普通人有哪些危害呢?1引发呼吸道阻塞或炎症研究显示,PM2.5及以下的微粒,75%在肺泡内沉积,我们可以想象,眼睛里进了沙子,眼睛可能会发炎。呼吸系统的深处,是一个敏感环境,细颗粒物作为异物长期停留在呼吸系统内,同样会让呼吸系统发炎。可能会造成咳嗽、鼻炎咽炎、加重哮喘、导致慢性支气管炎等。PM2.5还像一辆可以自由进入呼吸系统的小车,带领着其他致癌物,“搭车”进入呼吸系统深处。致癌物进入人体的过程中,细颗粒物扮演了顺风车的角色,大多数致癌物吸附在颗粒物的表面,空气中PM2.5越多,受到致癌物影响的几率就越高,从而增加肺癌、膀胱癌的得病几率。2影响胎儿发育PM2.5上附着很多重金属有害物质,造成孕妇胎盘血毒性。有研究报告显示,世界范围内人类的生殖能力正在下降,环境污染被认为是罪魁祸首。对长期接触高浓度PM2.5的孕妇进行了研究并且发现,高浓度的细颗粒污染物可能会影响胎儿的发育,易导致胎儿宫内发育迟缓或低出生体重以及先天性功能缺陷,毒物还可以通过胎盘直接毒害胎儿,造成婴儿早产。所以妊娠早期孕妇尤其要注意PM2.5的预防。3对心血管系统的损害PM2.5通过呼吸进入肺泡,再通过肺泡壁进入毛细血管,再进入整个血液循环系统。诱发血栓的形成,造成凝血异常,并可直接到达心脏,易造成心律失常、心肌梗塞、非致命性的心脏病、心肺病患者的过早死。我们该如何应对?如何保护自己的肺呢?如何尽量避免恶劣空气对我们产生的影响?相信这是大家都十分关心和在意的问题,不妨试试以下几种较为简单的应对方法。1戴口罩和洗鼻中医说,“肺开窍于鼻”,养肺应先护鼻。PM2.5天应尽量待在家中,外出时最好戴上口罩,回来后尽快用温水或淡盐水洗鼻,以提高鼻子的抵抗力,起到杀菌作用,为鼻子提供适宜的湿度和温度。2按摩鼻翼两旁迎香穴5分钟自我按摩迎香穴,可增强鼻部血液循环,提升鼻部抵抗力。具体的做法是:双手搓热后用食指或中指在鼻翼旁边的迎香穴处上下干搓5分钟,有轻微酸胀感即可。3吃百合雪梨蘑菇等白色食物中医认为,白色食物如百合、雪梨、蘑菇、银耳、萝卜等都具有润肺的功效。建议:生梨炖熟吃,效果更佳。清肺润肺食品首选百合,熬粥或煮水都很好,雪梨炖百合也是润肺抗病毒良方。蘑菇和萝卜都有很好的养肺滋阴的功效,有帮于肺脏清退毒素。中医认为大肠和肺的关系最密切,肺排出毒素程度取决于大肠是否通畅,萝卜有助于大肠排泄宿便,生吃或拌成凉菜都可以。4补维生素D和钙尤其要多关注老人和儿童的健康,因为此类人群抵抗力较弱,钙需求量较大。平时应多喝水,注意饮食清淡,少吃刺激性食物,适当食用豆腐、牛奶、海鱼、瘦肉、乳酪、坚果等,这些食物中富含维生素D,有助于钙的吸收。天气好的时候适当晒晒太阳也是一种不错的选择。PM2.5究竟从何来?PM2.5由多种有毒、有害物质组合而成。虽然自然过程也会产生PM2.5,但其主要来源还是人为排放。例如抽烟,使用汽油,垃圾的焚烧,森林火灾等会直接排放PM2.5,同时也会排放出其他一些气体污染物,在空气中转变成PM2.5。如果空气中PM2.5的浓度长期高于10微克/立方米(1毫克=1000微克),每增加10微克/立方米,得心肺疾病的死亡风险上升6%,得肺癌的死亡风险上升8%。
目前,临床上用于促排卵的药物主要通过对下丘脑-垂体氯米芬轴的调节而达到促进排卵的目的。 1、氯米芬(CC) 最常用的药物是克罗米芬(枸橼酸氯米芬胶囊)。该药物为雌激素的拮抗剂,通过与垂体雌激素受体结合产生低雌激素效应,抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用, 刺激垂体促性腺激素的分泌,从而促使卵泡生长。临床上主要运用于体内具有一定雌激素水平和下丘脑-垂体氯米芬轴反馈机制健全的不孕症患者。 2、来曲唑(LE) 来曲唑为芳香化酶抑制剂,该药一方面能够抑制雄激素向雌激素转化,从而削弱雌激素对下丘脑的负反馈作用,刺激垂体促性腺激素的分泌,从而促使卵泡生长。另一方面能够使卵泡局部雄激素水平升高,促进卵泡发育。来曲唑不能应用于体内雄激素增高患者。 3、尿促性素(HMG)及重组人卵泡刺激素(rFSH) 尿促性素及重组人卵泡刺激素常用于直接刺激卵巢,促进卵泡生长发育成熟。该类药物常用于下丘脑和垂体功能障碍性不排卵,以及氯米芬和来曲唑治疗效果不佳的患者,临床上常用于“试管婴儿”患者促超排卵。 4、其他 目前对排卵障碍除了使用药物直接刺激排卵,越来越重视对其内分泌环境的改善。例如,多囊卵巢综合征患者常有高雄激素和高胰岛素血症,在对此类患者促排卵之前首先调整内分泌环境(包括达英-35,二甲双胍等),不仅能获得满意的排卵率,而且能够降低流产率。高泌乳素血症闭经的患者,服用溴隐亭,使泌乳素降至正常范围,患者可自行恢复排卵的方法,也属于间接促排卵方法的一种。甲状腺功能亢进或者减退患者同样首先调整内分泌异常后再试孕。
作者:段涛教授/上海市第一妇婴保健院不少准妈妈可能搞不清楚什么是“TORCH”,但是肯定会经常听到医生和其他准妈妈们讲所谓的“优生4项”,“优生5项”检查。这个检查听起来很重要,如果不做的话好像后果很可怕,但是真的一旦做了,就会陷入很大的一个选择陷阱,让你进退两难。对于所谓的“阳性”结果的解读,网上的说法很多,而且说法很不一致,就连产科医生也经常说不清楚,即使是找到了真正的专家,看了所有的报告后也只能一边摇头一边给出一个模糊不确定的答复。我就是那个经常会边摇头边叹气边无奈地给你个模糊答案的专家,至于为什么,请让我试着给各位一个合理的解释,不知道我能否真正的把这件麻烦事说透了。什么是“TORCH”感染?“TORCH”一词最早由AndreNahmias在上世纪70年代提出,指的是一组在孕期感染会导致胎儿畸形和功能障碍的病原微生物。“T”指的是弓形虫(Toxoplasmosis),“O”指的是其他病原微生物(Others),“R”指风疹病毒(Rubella),“C”指的是巨细胞病毒(Cytomegalovirus),“H”指的是单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus)。“TORCH”感染意味着什么?“TORCH”感染的共同特点是母亲感染后会发生母婴垂直传播,可能会引起宫内感染,导致流产、早产、死胎、胎儿畸形和新生儿感染,孕妇通常无症状或症状很轻。对于母亲来讲:由于TORCH感染的影响并不严重,因此得不到重视;由于TORCH感染无特殊的临床表现,因此不容易诊断。对于胎儿和新生儿来讲:TORCH感染的后果可以很轻也可以很严重,因此解读很混乱。对于孕妇“TORCH”感染,我们需要记住的原则是:母亲感染并不一定发生胎儿宫内感染,胎儿感染不一定发生严重的后果。TORCH筛查应该包括的指标间接指标:主要是IgG和IgM抗体,这是病原体感染后人体产生的免疫反应指标,与个体的免疫功能有关,主要用于感染的筛查和免疫状态的评估。IgG抗体:说明既往感染,如果IgG抗体(+),说明有免疫力。IgM抗体:如果是IgM抗体(+),一般情况下说明是近期感染,但是在某些情况下,IgM抗体会持续长久存在,所以IgM抗体(+)并不能简单地等同于近期感染。IgG 亲和力:IgG 亲和力可以帮助我们确认病原体感染时间,一般情况下IgG 亲和力高说明是远期感染,亲和力低说明是近期感染。抗体定量检查:简单的抗体定性检查无法很好帮助我们判断究竟是近期感染还是远期感染,可以通过不同时间段的抗体定量检查来根据滴定度水平的变化来帮助判断。直接指标:主要是利用分子诊断的方法(例如PCR)来对病原体本身进行检查,用于TORCH感染的确诊诊断。TORCH检查的目的TORCH检查可以在不同的时间段进行,在怀孕前检查可以帮助我们评估免疫力,发现哪些是怀孕后容易出问题的高危人群;怀孕后检查可以判断感染的状态并进行相应的产前诊断;对新生儿的检查可以提供产后先天感染的诊断。TORCH筛查在中国的现状重筛查,轻诊断:TORCH筛查在中国普遍开展,即使是很小的很基层的医院也在以“优生”的名义在开展。所采用的检验方法和试剂繁多,很多只是在用ELISA做定性试验,导致假阳性率高,带来很多不必要的麻烦。开展筛查的医院很多,但是开展确诊检查的医院很少。为了进一步确诊是否有近期的宫内感染和胎儿异常,就需要做IgG 亲和力检查,需要做羊膜腔穿刺对病原体进行PCR检查,以及做详细的胎儿超声结构的检查。这些技术要么是太复杂,要么是没有中国“FDA”的许可证,要么是没有收费标准,开展起来既复杂又风险高,还不能收费,所以就导致了大家抢着做筛查,没人做诊断的乱象。不做确诊检查,根据这些假阳性率很高的筛查结果就让孕妇做人工流产或是引产是十分不负责任的做法。缺少多学科的合作:TORCH感染的筛查与诊断不仅仅是产科医生的事,还需要超声医生,实验室,新生儿科医生,以及儿科医生的多学科合作和随访配合。而国内的现状是各学科之间很少沟通,对高危新生儿缺乏系统的检查与随访。所以TORCH检查在中国开展了这么多年,我们依然无法得出一个有循证医学证据的中国的可靠临床结论,并对患者进行负责任的临床咨询,我们所使用的数据还是国外的数据,这显然不合适。TORCH筛查与诊断的乱象混乱一:假阳性率高如前所述,不少医院所采用的是简单的定性试验,导致假阳性率偏高,部分医生过度解读,在不做确诊试验的前提下就建议终止妊娠。混乱二:做的时间不对出生缺陷的管理原则是三级预防,最好是一级预防,也就是在孕前进行TORCH筛查,来确定女性的免疫状态,发现高危人群。其次是二级预防,也就是在怀孕后进行TORCH筛查和必要的产前诊断。然后是三级预防,就是对新生儿进行TORCH检查,早发现早干预。现在大家普遍是在怀孕后才做TORCH筛查,而且是在进入孕中期以后才做,让医生无法准确判断感染的时间段,这就让结果的解读很困难。混乱三:无法做确诊试验或检查在TORCH筛查普遍开展的中国,不少用来帮助进行TORCH感染确诊试验的试剂和方法居然至今还没有得到中国FDA的批准或者是没有收费标准。这简直是个天大的笑话,也是为什么即使是专家也无能为力的根本原因。另外,TORCH感染导致的异常的表型也很难在宫内得到诊断,例如耳聋和智力的影响,这些异常用超声检查是无法发现的,这也是临床医生的无奈之一。混乱四:解读离谱多数的临床医生对TORCH感染的后果、筛查和诊断缺乏系统科学的了解。在教科书和文献中对TORCH感染的后果均存在不同程度的夸大,把病原体大流行时期的资料和结果应用到非大流行时期。例如风疹病毒发生变异,毒力明显增强时会导致风疹病毒感染的大流行,这时候就会导致比较高的胎儿出生缺陷发生率。而在非大流行时期感染风疹病毒,就不一定导致这么严重的伤害,把病毒大流行时期的资料应用到非大流行时期,显然不合适。关于TORCH筛查与诊断的建议:1.不常规推荐每个人都做,推荐高风险人群进行筛查和诊断。2.推荐在孕前检查,在合适的孕周检查(按照相应的指南执行)。3.在能够进一步做诊断的机构做筛查(No Diagnosis, No Screening),如果开展筛查的机构没有进一步的诊断能力,必须和能够做诊断的机构建立合理的转诊机制。4.推荐采用定量的检测方法,推荐测定IgG抗体的亲和力。5.诊断中心应该具备以下能力:可以进行羊膜腔穿刺并运用分子诊断技术对病原微生物进行确认,可以有能力对胎儿结构进行有针对性的详细的超声检查,可以提供多学科会诊,有能力对高危新生儿进行系统的长时间随访。
作者:田吉顺/浙江大学医学院附属妇产科医院门诊经常遇到的一类咨询,就是吃过事后紧急避孕药又怀孕了,那这个孩子还能不能要?这其实就是一个孕期用药的问题。关于孕期用药的问题,先要说清楚两点,一个是药物分类问题,一个是用药时间问题。有些药,准妈妈也能吃绝大多数常用药物,可以根据相应的临床资料,给出一个安全性分类:A、B、C、D、X。虽然怀孕了,但也不是什么药都不能用,如果是 A 类或者 B 类的药,还是但用无妨;就算是 C 类药,如果有必要的话也不是说就一定禁忌。大多数的临床常用药物属于 B 类或者 C 类,具体的可以看药物说明书,还可以使用手机上的「用药助手」搜索药名来看到药物分类。有时候,吃错药也没事儿怀孕时间是很长的,不同时间用药的影响也不一样。着床 14 天以内如果药物发生影响,那么会直接作用到胚胎细胞上,造成了胚胎的直接死亡;或者就是影响的细胞不够多,而不会有什么严重后果。这在医学上称为「全或无」的效果。所以说,要么就是没怀上,如果成功怀上了,那么说明药物没有什么影响。着床 14 天到 3 个月这段时间是各系统分化的时间,如果有影响,那么是致畸最严重的时间点。所以,一般认为,怀孕前三个月是致畸的敏感时期;3 个月以后,各系统分化基本结束,就是个发展长大的过程了,这个时期的致畸作用又有所下降。吃着避孕药,怀上了?紧急避孕药,常用的是「毓婷」之类的合成孕激素(一般是炔诺孕酮),另外还有米非司酮。从药物分类来看,这两种都是 X 类。就是说,如果明确怀孕,临床是禁用的。但从时间上来看,通常吃紧急避孕药的时间是性交后 72 小时内,所以,这段时间要么还没有着床,要么刚刚着床,那么对胚胎的影响应该是上文中提到的「全或无」。就是说,如果避孕药没有造成胚胎死亡流产,那么对胚胎的影响应该没有什么严重后果。所以,如果你是性生活后马上吃了紧急避孕药,结果还是怀上了,那么是可以继续妊娠的。但是有些人,可能吃药时间推后,或者一个月内有连续用药,或者这次用药前也有过无保护性生活。这些情况下,对胎儿的影响就难说了。就算是用了所谓「安全期避孕」,实则不安全,可能已经怀孕。所以,仍然要小心。听说有些人直接建议做流产,我觉得这有点太过草率。在国内,建议打个胎实在是太容易了,对医生来说直接建议做流产可以说是风险最小的选择,不过这怎么说也是一个生命。根据一项样本比较大的研究显示,受孕前后服用过炔诺酮的女性生出的宝宝,发生比较明显畸形的几率大约是 8.4%,虽然说明药物是和出生缺陷相关的,但是这也就是一个概率问题了,就看你对这个「8.4%」怎么理解。所以说,吃过避孕药以后,孩子留不留,应该全在当事人男女双方的态度。其实呢,既然想到要吃避孕药,那说明可能是本不想要孩子的,只是避孕失败了,又怕流产带来的损害,所以才有了这种纠结。所以,最最根本的解决办法,就是不要把服用紧急避孕药当做常规避孕方法!不慎吃错药,怎么办?平时除了避孕药之外,孕期吃「错」药的情况也不少见。比如,不知道怀孕的情况下,不小心吃了什么抗生素。我老婆怀孕的头三个月,就错把感冒药当成维生素给吃了。这样的事儿还真不少见。很多人会非常焦虑,生怕这次失误会影响到孩子,甚至想要干脆打掉算了。其实,孕期真的不小心吃错药了,不用太过焦虑,不妨先查查看这种药到底属于哪一类。通常情况下,常用的头孢类抗生素都是 B 类药,都是安全的;常用的一些感冒药,如果只是偶尔吃了一两次,而不是长期服用,一般也都问题不大。所以,如果孕期不小心用了什么药物,或者将要用什么药,先不要慌张,请找专业医生咨询,让医生帮你判断可能造成的影响。