罗双灵医生的科普号

美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1～3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2～3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别期别TNMDukes*MAC*0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4aN0M0BB2ⅡCT4bN0M0BB3ⅢAT1～T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1ⅢBT3～T4aN1/N1cM0CC2T2～T3N2aM0CC1/C2T1～T2N2bM0CC1ⅢCT4aN2aM0CC2T3～T4aN2bM0CC2T4bN1～N2M0CC3ⅣA任何T任何NM1a--ⅣB任何T任何NM1b--注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2 Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3 T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。总的来说第七版AJCC癌症分期中只是对于结直肠癌做了有限的更新。这种分期主要是基于分期对于结直肠癌预后的不同影响。在T分期中T4被细分为了T4a和T4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意的是，新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据。[1]并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的情况。另外在结直肠癌的病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期的概念中，但是对于患者术后的治疗，和预后的判断也产生一定的影响。目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading ，TRG)的评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但是还没有列入正式的TNM分期中。另外随着核磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床,目前也对T3分期提出了更精确的要求。根据肿瘤侵出外膜的距离也分成了T3a，T3b和T3c，从而避免了术前过度的新辅助治疗。但这一点并没有正式写入新的TNM分期中。CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用。[2,3,4,5]对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）的意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现的微转移不能预测结局。[6,7]因此目前应用免疫组织化学的染色方法检测癌细胞的方法仍属于研究性质。[8]周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关。[9]目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识。[10]淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见的是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期和总生存期的缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录。[11,12]在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN1总的来说在新的TNM分期中，对于T，N，M较上一版分期都进行了更为精细的划分。虽然一些分期的改变并没有影响术后治疗手段的选择，但是所对应的预后还是有所不同。新的TNM涉及了更多的相关信息和内容，类似CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期的具体内容，但是随着相关研究的进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确的方向发展。

痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，随着年龄增长，发病率逐渐增高。在我国，痔是最常见的肛肠疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。很多人听说得了痔疮都感到很恐慌。痔疮需要手术吗？痔疮会不会变成直肠癌？1、痔疮需要手术吗？一般来说，大部分痔疮都是不需要手术的。引起痔疮的原因大多是因为不良生活习惯，如久坐、便秘等引起。轻度的痔疮如果注意生活饮食调整，多饮水，保持大便通畅，再加上温水坐浴，大多数是可以有所好转的。除非有症状的痔疮如经常大便带血、疼痛、环状肿物脱出而影响生活，使用药物之后没有明显好转才建议手术治疗。2、痔疮会变成直肠癌吗？就目前的医学知识来说，还没有痔疮与直肠癌具有相关性的明确证据。至于说直肠癌患者刚开始很多是痔疮这种说法主要是因为两者症状相似，都可以出现大便带血，两者不容易鉴别而导致误诊。而直肠癌通常会伴有大便习惯改变，如大便次数增多或大便性状改变，如粘液血便，大便变细等。最为重要的鉴别方法还是做肠镜检查。由于中国直肠癌发病年龄较欧美更年轻，建议35岁以上有大便带血或大便习惯改变的行肠镜检查。无症状的40岁以上居民如从未行肠镜检查也建议进行一次肠镜体检，如肠镜无明显异常，则可以3-5年后再进行下一次肠镜。本文系罗双灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大部分患者在因肠道不适就诊时都会被医生建议行肠镜检查，一般在被问到“要做普通的还是无痛的？”这样的问题时，可能大部分患者都从字面意义上理解“无痛”的就是不痛的，“普通”的就是痛的。虽然说大体上理解也没有错，但这两种究竟该如何选择，又有什么区别呢？普通肠镜 患者在清醒状态下由内镜医生进行肠镜检查，一般仅在内镜表面使用局部麻醉药或润滑剂。由于结肠存在几个固定的生理弯曲，纤维结肠镜在通过整个结肠时难免会有牵扯，而且操作过程中需要向结肠充气，会有腹胀的感觉。事实上在操作过程中疼痛并不如想象中那么剧烈，绝大部分患者都可以耐受这种胀气的感觉。由于精神紧张会引起肠痉挛，所以内镜检查过程中放松及适当排气有利于内镜操作。优点：1、预约时间短，一般普通肠镜预约时间平均较无痛肠镜缩短3天左右； 2、就诊方便，在基层医院即可开展； 3、操作过程中如有不适可及时与内镜医生沟通，减少肠穿孔风险。缺点：部分患者无法耐受，导致检查无法完成。无痛肠镜在麻醉状态下进行肠镜检查即为无痛肠镜。优点：检查过程中痛苦少，检查完成度高缺点：1、费用相对较高，预约时间长； 2、存在麻醉风险，如有心脑血管疾病或其他基础疾病患者可能存在一定的麻醉风险，如药物过敏、呼吸抑制、心律失常等； 3、穿孔风险增加，虽然肠镜检查中肠穿孔发生率极低，但无痛肠镜检查过程中由于患者腹痛无意识，对内镜医师要求相对较高，相对而言出现肠穿孔的风险也会增加。总之，不管是普通肠镜还是无痛肠镜，检查效果是相当的，不会出现哪种检查看得更仔细这种问题。两种检查方式各有优缺点，患者可根据自身耐受情况及基础疾病进行合适的选择。本文系罗双灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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结肠镜检查作为早期发现结直肠病变的重要手段越来越受到人们重视，进行结肠镜检查前必须要进行肠道准备。肠道不佳直接影响内镜医生观察，从而达不到理想的检查效果。那么该如何进行肠镜前的肠道准备呢？可以从以下几方面注意：1、饮食大多数人在进行肠镜检查前过度依赖口服泻药，而忽略了饮食的重要性。事实上饮食比口服泻药更重要，饮食注意得好，甚至可以不喝泻药或喝少量泻药。饮食上主要注意避免暴饮暴食，建议检查前三天开始半流质饮食，以粥、粉、面为主，尽量少吃成条蔬菜或成块肉类（牛肉、羊肉等）。检查前一天流质饮食，以汤、稀粥水、米汤水、果汁为主，如感觉饥饿可多次进食。2、口服泻药根据肠镜检查时间的不同，服用泻药的时间也有区别，一般医护人员在发放泻药时会交待清楚。目前常用的泻药为聚乙二醇电解质散，不会影响肠道的吸收与分泌，其安全性和有效性已得到了充分证实。一般一包聚乙二醇电解质散稀释至1000-1500ml左右。一次性饮用大量的水患者往往会感觉到腹胀不适。如按照上述饮食方案则可考虑先服用500ml左右，活动后观察排出粪便情况，如排除粪水较清，没有成形便，则无需继续服用；如还有较多粪渣或成行便，则需继续服用，甚至检查前需要清洁灌肠。本文系罗双灵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。