乳腺甲状腺医生王子函

1、多数男性乳腺发育找不到任何原因，被称作“特发性男性乳腺发育”。那么可以直接腔镜微创手术治疗：通过在腋下的一个2.5cm的小切口，使用单孔腔镜微创男性乳腺发育手术，完整切除本不应该属于男性的乳腺。将来这个“单孔”小切口隐藏腋毛中，完全可以被忽略。传统劈开乳晕的开刀手术，存在几个难以避免的问题：（1）乳房表面还是会有刀疤，而且形似“上扬的嘴角”，很不美观；（2）乳晕开刀会导致乳头乳晕坏死几率直线升高！（3）乳晕开刀会导致乳头的感觉丧失和永久麻木的几率大幅增加。（4）乳晕切口太短，几乎很难像“经腋窝单孔腔镜微创手术”那样能够完整切除全部腺体，而往往会有较多残留、导致不可避免的复发。2、记得要先做一个乳腺彩超。证实存在菲薄的乳腺腺体，才需要手术；对于没有腺体、只存在脂肪的患者，不需要手术，仅仅吸脂就够了。3、部分则能找到良性疾病作为男性乳房发育的原因（甲亢、肝功能不全、内分泌疾病、服用抗结核或抗雄激素药物等），需要治疗这些良性疾病或更换药物“治本”，同时利用微创手术切除乳腺去“治标”。4、少数男性乳腺发育的原因，是恶性疾病。比如肾上腺素、睾丸肿瘤等。当然也需要治疗这些肿瘤，而不是忙着切除乳腺。这就是男乳手术以前为什么需要检查肾上腺和睾丸彩超。所以，在确诊男性乳腺发育之后，建议先确定是否存在乳腺腺体，然后检查有没有原发的良、恶性疾病，最后再踏踏实实的进行微创手术、一次性解决问题，才是男性乳腺发育治疗的正确打开方式！

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，没有之一。在很久以前（注意，是“很久以前”）治疗是要求切除全部乳房的。术后将呈现一片平坦的“废墟”。那么，时至今日，治愈乳腺癌，仍然要付出失去整个乳房的代价吗？幸之又幸，答案是否定的。首先，一多半儿的患者，可以通过“保乳手术”，在完成乳腺癌的治疗同时，保留自己的乳房。所谓保乳手术，是仅仅把肿瘤完整切除的手术，而没有肿瘤的剩余乳房则得以“幸免”。不要担心“切干净没有”这种杞人忧天的问题：正如同脑子里长了一个肿瘤，难道要把整个大脑都切掉吗？除了简单的道理，外科专家们也进行了大量的临床试验，用国外的乳腺癌患者进行乳房全切和保乳的研究（怎么听起来像小白鼠…），证实了保乳手术和乳房全切一样安全可靠（国外的患者好可怜）。这也是欧美和日本，乳腺癌患者有多达60%进行保乳手术的原因。当然，保乳手术需要确保剩余乳房真心没有肿瘤，所以要请主管医生来严格把关。另外，保乳手术以后，通常要进行放疗来确保万全。这里请放心，放疗主观副反应比较小——如同被福岛核电站辐射了一般。然而，还有将近40%的患者无法进行保乳手术，这时就一定要切除全部乳房吗？再次庆幸，答案仍然是否定的。因为我们可以进行——乳房重建术！我们常向患者形容，乳房就如同一个包子。乳房的皮肤如同包子皮，乳头乳晕如同包子褶，而“乳腺”则如同包子馅儿（肉馅儿的~）。“乳腺癌”顾名思义，是包子馅儿出了问题，馅儿里有了反动分子，多数时候包子皮儿和包子褶儿是无辜的。这时即使不能保乳、需要清除所有包子馅儿，往往乳房的皮肤和乳头乳晕是有机会保留的。保留了包子皮儿和包子褶儿一样的乳房的皮肤和乳头乳晕、切光了包子馅儿一样的乳腺，外科医生就可以往包子皮儿里塞进一个全新的“包子馅儿”了——没错，就是女明星们隆胸用的假体（我并没有说所有女明星，顶多80%吧……）！酱紫，患者就能有拥有一个全新的乳房啦！甚至 ，会比生病以前更好看！也许你又要问了：辣么，手术留下了一个大刀口，还是终归不如术前的哇！亲，包括北京友谊医院在内的部分医院是可以开展腔镜微创手术的呀，于是切口就又消失不见啦~回到我最常和患者打的一个比喻：彻底清除肿瘤就如同赶走侵略者，恢复乳房的外形就像战后重建家园。二者是完全不矛盾的——难道打跑了日本侵略者，我们就应该永远住在一片废墟里吗？

乳腺癌化疗最重要的蒽环类药物，会导致60%得患者出现心肌细胞坏死、18%的患者出现心脏亚临床/临床表现。导致乳腺癌患者10年后的首位死亡原因，不再是乳腺癌本身，而是心脏疾病。那么，究竟有没有减少心脏毒性的方法呢？蒽环类药物（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素等）是乳腺癌化疗不可或缺的“基石”，正是这类药物的横空出世，才使乳腺癌变成了一种可能治愈的疾病。然而，蒽环类药物也是一把双刃剑，它最严重的副反应就是心脏毒性。这种心脏毒性会导致心律失常、心肌细胞坏死（类似心梗）和心脏衰竭，甚至有患者在化疗后十余年，不得不进行了心脏移植手术。这些可怕的副反应既可以发生在化疗后不久，也可以发生在化疗后一年以内，甚至还可以发生在化疗后10-20年！ 哪些患者容易发生心脏毒性呢？高危人群包括高龄、高血压、心脏疾病、合并胸部/乳腺的放疗、肾功能不全、蒽环类药物累积剂量较大等。所以，我们会在化疗前，进行超声心动图、心电图等检查，筛选出高危的患者。在化疗过程中，我们也会进行心电图等检查加以监测，患者朋友也需要在出现心慌、运动后喘憋等症状时，及时告诉自己的主治医生。 遗憾的是，上述检查都不能做到充分、有效的发现心脏毒性。最准确的方法仍然是心脏内膜穿刺，但这种风险较高的有创检查，显然难以被广大患者接受。 那么，有没有方法可以预防心脏毒性呢？目前确定的方法有两个： 1、使用右雷佐生（商品名：奥诺先）。多项乳腺癌指南都推荐在第一次使用蒽环类药物时，就应用右雷佐生拮抗其心脏毒性。它能较大幅度的降低心脏毒性。 2、使用脂质体阿霉素（商品名：立幸、多美素）替代阿霉素/表阿霉素。我们可以把脂质体理解为包裹在阿霉素外面的“糖衣”，它隔离了阿霉素与心脏、头发毛囊、骨髓与胃肠道，得以同时较大幅度降低心脏毒性、脱发、骨髓抑制、呕吐等副反应。但出于费用较高等多种考虑，指南建议在难以耐受副反应或高龄患者使用，尤其是晚期乳腺癌的患者。 需要注意的是，使用这两种药物预防心脏毒性的发生，均不在医保报销范围内。且是否发生心脏毒性，与患者个体情况密切相关，所以即使应用了这两种药物，也不能完全保证不发生心脏毒性，仍需严密监测。 本文系王子函医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

白蛋白结合型紫杉醇，是将药物包裹在“纳米颗粒”之中，通过靶向分子与肿瘤细胞表面受体特异性结合，从而实现安全有效的“靶向药物输送”。这一特点决定了它适用于下面几种情况：第一：白蛋白紫杉醇由于特殊的构造，被认为具有对肿瘤“潜在的更长作用时间和更强的作用效果”。也正因为这一原因，在转移性三阴性乳腺癌中，白蛋白紫杉醇被选作和免疫治疗（PD-1抗体阿替丽珠单抗）联用，延长了三阴性乳腺癌患者的总生存（详见此前文章）。第二，有研究表明，虽然白蛋白紫杉醇同样可能引起神经毒性（手脚疼痛、麻木），但恢复可能会比普通紫杉醇更快更容易。第三：白蛋白紫杉醇更常见的应用优势是：减少普通紫杉醇化疗时的严重过敏和“激素”的使用！紫杉类药最严重的副反应是严重的“过敏反应”，部分患者会出现皮疹、呼吸困难甚至休克！容易导致过敏的特性，使得在每一次使用传统紫衫类药物前必须连续几天，口服+静脉糖皮质激素（地塞米松）预处理，以便减少致命性过敏的发生。然而众所周知，长期应用激素类药物，会导致免疫功能抑制、身体发胖、骨质疏松，且伴有糖尿病、高血压等情况时使用激素会加重高血糖和高血压。白蛋白结合型紫杉醇由于极少导致过敏，不需要使用激素类药物，从而也减少激素可能带来的多种副作用。当然，也可以免于每次肌肉注射抗过敏药物苯海拉明的小小疼痛。简言之，除了有望获得对癌细胞“潜在的更长作用时间和更强的作用效果”以外，希望减少严重过敏的发生，或希望避免激素使用的患者，可以选择白蛋白紫杉醇。

众所周知，化疗会强烈刺激上肢的静脉造成静脉炎，甚至在“跑针”的时候烧伤局部皮肤。为了减少这个问题，以往我们通常使用锁骨下静脉穿刺置管（俗称“锁穿管”），后者放置在深埋在胸腔附近的粗大的锁骨下静脉内，从而可以避免前面提到的两个问题。然而，锁穿有很多常见而恼人的问题：1、锁穿管插入身体的部位，长期遗留了一个皮肤破口，导致难以正常淋浴或游泳；2、也正是由于这个皮肤切口的长期存在，容易诱发感染和高热；3、锁穿管很容易阻塞，所以患者不得不每周到医院挂号、排队，以便进行通管换膜；4、锁穿管容易脱落，此时需要重新穿刺、置管；5、锁穿管在体表遗留一个像“尾巴”一样的管道，对生活和美观有一定影响。为解决上述问题，输液港应运而生。输液港，是用来进行化疗或肠外营养的专用输液装置。它由两部分组成：置入锁骨下静脉的导管，和埋藏在皮下、用于连接输液针的底座。输液港的优势很多：1、外表看不出有锁穿样的管道、避免邻里同事的问询骚扰；2、由于没有外露部分，所以不影响洗澡；3、阻塞的几率很低，所以不需要每周到医院通管换膜，每次化疗时顺便通管即可；4、由于均埋在体内，所以很难感染。5、不存在像普通那样的“跑针”，从而避免了化疗药物外漏、烧伤皮肤和刺激静脉；6、不会像锁穿管一样易于脱落、导致重复放置；7、可以长期放置达数年之久，可以重复使用上万次。当然，输液港虽然有这么多便利和有点，但需要在手术室进行一个小的切口，以便将港体完全隐藏在皮肤下面（这一操作仅需15-20分钟，几乎不会感觉到疼痛或不适）；同时需要患者承担几千元的费用。所以选择与否，完全取决于患者的需求。

化疗期间使用“冰帽”（可在医生指导下购买）。冰帽可以降低毛囊的代谢与更新，从而一一种类似“冬眠”的状态，逃避化疗药物的伤害、进而减少脱发。冰帽已经在美国FDA获批用于减少化疗的脱发；不过要注意，购买的冰帽的隔温层需要足够“厚实”，以免头部感觉过分冰冷。使用不含刺激性药物（比如某药酒里的豹子骨[汗]）的洗发水；不在发根部使用护发素（如果头发很短，就不要使用护发素）；使用宽齿的梳子，不用发刷，以免梳头时将头发拉下；避免使用电吹风，避免烫发；接受化疗前，剪短长发，过长的头发自身的重量也容易将头发拽下来造成脱发；避免头部的按摩；我经常提醒患者，洗头后要用毛巾下压头发、将水分吸干，而不要用毛巾擦揉头发；夜晚睡觉时，头部包一个头巾，避免头发睡眠过程中折叠成角。当然，使用包括脂质体阿霉素（立幸、多美素）在内的本身脱发较轻的药物，在能保证疗效的前提下，是最有效的选择。可以把“脂质体”看作一种保护剂，它令化疗药物对头发毛囊的伤害大幅减少，从而显著减少脱发；当然，脂质体同样保护了心脏、胃黏膜、骨髓，使“红药水”的心脏毒性、呕吐和白血球降低大幅减少。（张慧明，王子函）

手术治疗是乳腺癌的主要治疗方式。作为女性的第二性征器官，传统乳腺癌术后长达500px的手术瘢痕和乳房外形的丧失，严重影响患者的自信心和情绪。术后淋巴水肿、上肢活动障碍，加重了患者回归家庭、回归社会的困难。如何找到一种既安全切除肿瘤，又维持乳房外形、大幅减少手术瘢痕的方法，成为乳腺外科医生共同的课题。腔镜乳腺外科技术（Video-Assisted Breast Surgery， VABS)就这样应运而生。腔镜乳腺外科技术（Video-Assisted Breast Surgery， VABS) 是指通过腔镜技术，利用几个长度仅为0.5~30px的戳孔完成乳腺手术的方法。自其1993年应用于临床以来，现已广泛用于I、II期乳腺癌的治疗。经过多个国家和乳腺中心的长时间观察与随访，证实其根治性等同于传统开放性手术，已成为目前日、韩等国家乳腺疾病的主要手术方式之一。相比传统手术的巨大手术瘢痕，腔镜下乳房全切术，在使乳房表面完全没有手术瘢痕的同时，还可以保留乳头乳晕，并通过同时放入假体或自体组织皮瓣，完全保持乳房的外形。腔镜下保乳乳癌手术，则更可以在保证同样根治效果的同时，将传统开放手术所需的两个手术瘢痕减少为一个仅仅隐藏在腋下的小切口，使接受该术式的患者真正达到“做过手术像没做过一样”的惊人效果。腔镜下前哨淋巴结活检术，则避免了不必要的腋窝淋巴结清扫术，使很多患者免于上肢淋巴水肿和活动障碍，尽早回归工作和社会。北京友谊医院普外科乳腺病区是北京最早开展腔镜乳腺癌乳房全切和腔镜乳腺癌保乳手术的科室之一，在多年的工作中，积累了丰富的经验，多次在北京及其他城市进行讲座、介绍经验，并多次举办乳腺疾病腔镜治疗学习班。使广大患者在达到最好肿瘤根治效果的同时，保证了近乎完美的外观。

一、多久复查一次： 1、术后2年内比较容易复发，所以每4个月复查一次（少数高危患者每三个月复查一次）； 2、术后2-5年，每6个月复查一次； 3、术后5年以上，每年复查一次即可！ ?? 二、复查包括哪些内容： 1、每4个月复查的时候，需要检查：（1）肝脏彩超：观察有无肝转移和内分泌治疗引起的脂肪肝。（2）胸片或胸部平扫CT：观察有无肺转移或胸膜转移（二者怎么选择，请参考之前的文章）。（3）乳腺彩超。（4）生化：观察内分泌治疗是否引起血脂升高及脂肪肝。 2、每1年复查的时候，需要检查：（1）每四个月需要检查的项目，每年检查时同样需要。（2）乳腺钼靶（便于发现原位癌等早期表现）。（3）骨扫描：观察有无骨转移。（4）服用他莫昔芬/托瑞米芬者，需进行妇科检查，以便观察子宫内膜增厚和卵巢囊肿有无；服用芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依稀美坦）者，需行骨密度检查，观察骨质疏松情况。（5）循环肿瘤细胞（CTC）：根据复发风险，决定检查频率。 最后需要强调的是，复查频率和内容根据病情会有微调，尽可能在您的主治医生门诊复查，Ta是最了解病情的人！ 乳腺癌复查都需要查什么？常是令患者迷惑的问题。今天就来一次说个清楚～

什么叫CTC？1869年，澳大利亚籍医生Ashworth首次提出了“循环肿瘤细胞”（Circulating Tumor Cell，CTC）的概念。它是指游荡在血液中的癌细胞，如果不加以严惩，它们会在2-6个月后成功定居在肝、肺等器官，形成真正致命的转移！ CTC常用于下面几种情况：1、手术前的新辅助化疗过程中，通过CTC数量的变化，判断化疗药是否有效。如果CTC不降反升，说明化疗药物无效，可以及时更换药物。 2、手术后辅助化疗过程中，判断化疗药物是否有效，并相应及时调整选用药物。 3、复发的提前预警：经过治疗的癌症病人体内的CTC应该为0。如果在以后的复查过程中检测到CTC逐渐增多，那么提示对内分泌治疗或靶向治疗可能出现了耐药、死灰即将复燃！这时应该及时找到您的主治医生，商讨调整或添加药物的方案，摧毁血液中零星肿瘤细胞的方法，把真正的转移扼杀在萌芽之中！ 正是由于CTC拥有这一系列重要作用，美国将CTC检测认定为真正有效的“肿瘤标志物”，并将其列入医保范围（我国暂时属于自费检测）。 如何检测CTC：CTC的检测通过静脉少量抽血就可以完成。 建议根据病情不同，每3-12个月检测一次。

ER+或PR+的乳腺癌患者占到所有患者人数的70%，且所有患者在早期发现后，仍有30%-50%的原发患者手术后会出现局部复发或远处转移而成为晚期。晚期乳腺癌的治疗，严重依赖内分泌疗法，但晚期乳腺癌患者的总体中位生存期仅有2-3年，5年生存率仅约20%。毫无疑问，这些病人迫切需要创新治疗方案。一、什么叫CDK4/6抑制剂？CDK4/6属于细胞周期蛋白依赖性激酶（cyclin-dependentkinase）。在癌细胞中，CDK4/6就像发动机，推着细胞生长。换句话说，如果抑制了CDK4/6，这些癌细胞无法正常生长，甚至可能会死亡。在多年的研发后，阿贝西利（商品名：唯择）作为一种被认为可广泛运用于临床运用的抑制剂最终被研发出来。二、CDK4/6抑制剂用于早期乳腺癌预防复发，已获FDA批准！最新根据MonarchE研究结果显示：CDK4/6抑制剂阿贝西利+标准内分泌治疗相比单药内分泌治疗，可以显著预防并降低复发风险风险达30%！应声而来的是，2021年10月13日，美国FDA批准阿贝西利联合内分泌治疗用于辅助治疗ER或PR+/HER2-的早期乳腺癌患者；而我国也在2022年初开展医保约谈，促进了阿贝西利的大幅降价。我们看看国内外权威指南推荐，哪些乳腺癌患者手术后需要使用CDK4/6抑制剂预防复发：2022NCCN指南推荐：ER+或PR+、HER2-高危乳腺癌患者(≥4个淋巴结阳性，或者1-3淋巴结阳性伴有一个或多个特征:组织学3级，肿瘤大小≥5cm，ki-67≥20%)，可以考虑CDK4/6抑制剂两年，以便预防复发。三、CDK4/6抑制剂对激素受体阳性的转移性乳腺癌有强大的疗效：参照美国的获批数据来看，对于ER（+）或PR（+）的转移性乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂联合来曲唑对比安慰剂，中位无进展生存期（PFS）提升了10.3个月，将无进展生存期延迟至超过2年，并且降低了43.7%的死亡风险！同时，CDK4/6抑制剂+来曲唑的有效率也更高，疾病控制率超过84%，其中约有55%的患者肿瘤显著缩小！三、CDK4/6抑制剂的副反应CDK4/6抑制剂确实会增加患者患白血球减少症、血小板减少症、口腔炎等病症可能，还可能伴随着感染、乏力、腹泻等不良反应。不过实验中患者的这些症状通常远没有化疗严重，而且是可逆的。也就说发现问题后及时减少药物剂量或暂时停药，就可以恢复正常。四、阿贝西利已经进入医保：经过2022年初的医保约谈，目前阿贝西利已经降价：1、用于预防复发的患者虽然需要自费，每月费用也从1.3万元降至4千余元；2、对于已经转移复发的患者，阿贝西利已经进入医保报销范围！每月自付的费用约为700多元。伴随着越来越多新药研制成功，相信最终患者朋友们会抵达，彻底治愈乳腺癌的彼岸！