[关键词] 下肢动脉粥样硬化疾病 杂交手术下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)是指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞,使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病,表现为动脉内膜增厚、钙化、继发血栓形成等。本病多见于中老年人,以腹主动脉远端及髂-股-腘动脉等大、中动脉最易受累,后期可以累及腘动脉远端的主干动脉,病变呈多平面、多阶段分布的特征。随着人口老龄化和饮食结构的改变,本病发病率逐年升高,美国70岁以上年龄人群周围动脉疾病发病率从3%~10%升高到近年的15%~20%,我国60岁以上老年人下肢动脉硬化闭塞症患病率可达15.91%。1. 下肢动脉粥样硬化疾病危险因素 吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症、介入支架后再狭窄 2. 下肢动脉粥样硬化疾病临床特点 (1)常见症状:①轻微症状:发病早期,多数病人无症状,或仅有轻微症状,如患肢发凉、发麻; ②间歇跛行:随着下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大,出现行走后病变动脉无法满足肌肉更多的血液供应,引起小腿疼痛,病人被迫停下来休息一段时间,疼痛方可缓解; ③静息疼痛:休息时下肢疼痛,提示严重的动脉阻塞; ④下肢溃疡或坏疽,可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。(2)常见体征:①股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动减弱; ②病变血管近端可闻及血管杂音; ③患肢体位改变试验阳性; ④严重慢性缺血体征,如皮肤干燥、毛发脱落及趾甲变厚,足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡。3. 诊断下肢动脉粥样硬化疾病的辅助检查 (1)踝肱指数(ABI):右(左)踝肱指数=右(左)踝收缩压高值 / 双上肢收缩压高值ABI的诊断标准:① 静息ABI<0.9:通常可确诊LEAD,其检出血管造影阳性的周围动脉疾病的敏感性为90%左右,特异性约95%;② ABI 0.4~0.9:提示轻一中度周围动脉疾病;③ ABI<0.4:提示重度周围动脉疾病;④ ABI>1.3:需进一步检查是否存在周围动脉疾病,如用二维超声或血管功能仪检查; ⑤ABI0.9~1.3:属临界值,需行平板运动试验。ABI运动试验:①平板运动试验:用于静息ABI正常的LEAD患者的诊断,帮助鉴别真假间歇性跛行。 ②结果判断:静息ABI为0.9以上,运动后1min ABI下降20%可诊断LEAD。 ③六分钟步行试验:可以合理的对跛行的功能缺陷、老年患者的治疗反应及不适宜做运动试验的人群提供客观的评估标准。(2) 趾肱指数(TBI):右(左)趾肱指数=右(左)趾收缩压高值 / 双上肢收缩压高值TBI主要用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,TBI小于0.6属于异常,小于0.15(趾动脉压小于20 mm Hg)则主要见于静息疼患者。(3)常用影像学检查①超声多普勒检查②CT血管成像(CTA)③磁共振血管成像(MRA)④动脉血管数字减影造影(DSA)(4) 血管功能检查①脉搏容积描记:分段描记大腿、小腿、踝和足部的脉搏容积和多普勒速度波形(PWV),有助于确定血管闭塞的部位、程度。②下肢节段压力测量:用于诊断需要行解剖定位以制订治疗方案。 4. 下肢动脉粥样硬化疾病诊断标准与临床分期 (1) 临床诊断标准:①有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;②静息ABI<0.90,TBI<0.60,运动后下降20%;③超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。(2)临床分期:国内外临床常用的分期方法有两种即Fontaine法和Rutherford法。 Fontaine Rutherford期 临床表现级类别 临床表现Ⅰ无症状00无症状Ⅱa轻微跛行Ⅰ1轻微跛行Ⅱb中至重度跛行Ⅰ2中度跛行Ⅰ3重度跛行Ⅲ缺血性静息痛Ⅱ4缺血性静息痛Ⅳ溃疡或坏疽Ⅲ5轻度组织丧失Ⅳ6溃疡或坏疽(3)按发病部位分类:累及主髂动脉型、累及股腘动脉型、累及胫腓动脉型、累及下肢广泛动脉型(4)症状与病变部位:①行走时小腿不适,休息时减轻:提示股浅或胫腓动脉狭窄或阻塞; ②大腿和小腿疼痛:提示髂股动脉狭窄或阻塞; 髋部和臀部疼痛:提示主髂动脉狭窄或阻塞; ③男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时,提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞; ④臀部和大腿跛行首发,持续行走累及小腿:提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变; ⑤臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛:同时有流入道和流出道病变。 5. 下肢动脉粥样硬化疾病治疗 (1)一般治疗:戒烟、控制高血脂、控制相关疾病:如糖尿病、运动疗法、保护患肢、治疗缺血性溃疡 (2)药物治疗:血管扩张药物,抗血小板聚集药物,溶栓、祛聚、抗凝药物,改善血流动力学药物,抗动脉粥样硬化药物,改善代谢药物,中医药治疗 (3)手术及介入治疗 目标:①缓解症状,提高运动能力 ②减轻缺血疼痛,治疗(神经)缺血性溃疡。 ③减少截肢率及截肢平面及保存肢体,提高生活质量,延长寿命。 术前评估:1)常规进行血管疾病筛查: 包括静息ABI及运动后ABI,并行下肢彩超检查,了解血流情况及斑块情况; 2)对患者进行下肢CTA和/或MRA检查:①.扫描平面应包括腹主动脉以了解是否合并有动脉瘤(例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤); ②直观评估患者下肢动脉闭塞的解剖部位和程度; 3)如果决定行介入,可选择下肢动脉DSA造影。 术前准备:1)合并基础疾病准备: 患者多为高龄病人,合并有心肺疾病,糖尿病,肾功能不全等基础疾病,应积极治疗基础病,使患者能较好耐受手术,对患者充分评估,平稳渡过围手术期。 2)合并下肢溃疡及感染患者准备:局部及全身应用抗生素治疗,控制感染,并清创换药,保护创面,请相关科会诊。 方案选择:1)主髂动脉狭窄:手术治疗、介入或杂交手术治疗,如①腹主动脉内膜剥脱术 ②腹双股动脉搭桥术 ③球囊扩张成形术 ④支架置入术 2) 股腘动脉狭窄:介入治疗,如股腘动脉狭窄处球囊扩张成形或(和)支架置入术 3) 股腘动脉闭塞:手术或杂交手术治疗,如①股腘动脉内膜剥脱术 ②多切口内膜分段剥脱术 ③股腘动脉切开去栓术 ④手术联合球囊扩张成形或(和)支架置入术 4) 介入后再狭窄:①早期抗凝、溶栓,②再次球囊成形或(和)支架置入术,③血管移植、血管成形等开放手术。上图中:①左股浅动脉闭塞术前CTA ②左股浅动脉闭塞行多切口内膜分段剥脱术术中 ③左股浅动脉闭塞多切口内膜分段剥脱术后CTA ④支架置入术后再狭窄术前CTA ⑤支架置入术后再狭窄经手术取栓及球囊扩张成形术后造影 ⑥髂-股动脉人工血管旁路移植术后CTA 治疗原则:1)立即评估CLI患者动脉闭塞的解剖部位和程度,判断能否通过血运重建挽救肢体。对于可挽救的肢体应立即行血管重建治疗。 2)不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建,应评估血管闭塞的解剖部位积极手术治疗,降低截肢平面。 3) 出现威胁生命的严重感染,不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死,应行踝部以上的截肢(大截肢)手术。参考文献1. Selvin E,Erlinger T.Prevalence and risk factors for peripheral arterial disease in the Unites States:results from the National Health and Nutrition Examination Survey,1999-2000[J].Circulation,2004;110(6):734-8.2. 李小鹰,王洁,王全义,等.周围动脉硬化闭塞症在老年血脂异常人群中的现患率调查[J].中华老年心脑血管病杂志,2005;7(1):3-6.3. Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease(PAD).TASC Working Group .TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC). J Vasc Surg,2000,31:S1-S2964. Rutherford RB.Clinical staging of acute linb ischemia as the basis for choice of revascularization method:when and how to intervence.Semin Vasc Surg. 2009,22(1):5-9.5. P.Dick,S.Sabeti,W.Mlekusch.Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis:initial experience.Radiology,2008,248(1):297-3026. Garcia LA,Lyden SP .Atherectomy for infrainguinal peripheral artery disease .J Endovasc Ther.2009,16(2 Suppl 2):Ⅱ105-15.
李攀峰,王兵*,厉建林,崔文军,李阳,赵磊,吴斐郑州大学第五附属医院血管外科 河南省郑州市 450052摘要 目的 评价颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy, CEA)治疗对侧颈内动脉(Internal carotid artery ,ICA)闭塞、同侧ICA重度狭窄患者的安全性及有效性。方法 回顾性分析52例对侧ICA闭塞、同侧ICA重度狭窄患者的病例特点和行CEA的疗效及并发症。随访观察ICA再狭窄、卒中及死亡情况。结果 52例患者行CEA成功率100%。术中转流管使用率11.5%(6/52),术后患者脑缺血症状均得到改善,30d内出现1例(1.9%)局灶性脑梗死、3例(5.8%)切口血肿、1例(1.9%)短暂声音嘶哑及饮水呛咳、2例(3.8%)脑过度灌注现象,经积极治疗好转,无死亡病例。随访3个月~4年,患者均无术侧颈动脉再狭窄,4例(7.7%)于术后1年后出现对侧脑卒中,无死亡病例。结论 CEA治疗对侧ICA闭塞、同侧ICA重度狭窄患者具有较好的围手术期结果和脑卒中预防作用。关键词 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉重度狭窄 对侧颈动脉闭塞 经颅多普勒 血管内转流Carotid endarterectomy for severe carotid artery stenosis with contralateral carotid artery occlusion LI Pan-feng , WANG Bing , LI Jian-lin , CUI Wen-jun , LI Yang , ZHAO Lei , WU Fei . Department of Vascular Surgery , the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University , Zhengzhou 450052 , ChinaCorresponding author:WANG Bing E-mail : hnxgwk@126.comAbstract Objective To evaluate the safety and efficiency of carotid endarterectomy(CEA) in patients with severe carotid artery stenosis and contralateral carotid artery occlusion. Methods Retrospectively analyze the feature and results of 52 patients with severe internal carotid artery(ICA) stenosis and contralateral ICA occlusion underwent CEA. These patients were followed up to assess the restenosis,stroke rate and mortality. Results The operation success rate of CEA were 100% in the 52 patients .The intraoperative shunting application rate was 11.5%(6/52),and the symptoms of cerebral ischemia were all improved.At the 30-day,1 case(1.9%) occurred focal cerebral infarction,3 cases(5.8%) occurred incisional hematoma,1 case(1.9%) occurred cough and hoarseness,2 cases(3.8%) occurred cerebral hyperperfusion,and all these symptoms were improved after positive treatment,no death occurred.During the following up of 3 months to 4 years,4 cases(7.7%) occurred contralateral stroke one year later,no restenosis or death occurred. Conclusions CEA can be performed with acceptable perioperative complication and a satisfactory beneficial effect in stroke prevention for the patients with severe carotid artery stenosis and contralateral carotid artery occlusion.Key words Carotid endarterectomy Severe carotid artery stenosis Contralateral carotid artery occlusion Transcranial doppler Intravascular shunting 颈动脉内膜剥脱术(CEA)是预防及治疗缺血性脑卒中最为有效的手段之一,其治疗颈动脉狭窄尤其是症状性颈动脉中、重度狭窄的金标准地位仍然不可动摇 [1]。但是对伴对侧ICA闭塞的颈动脉重度狭窄患者能否首选CEA治疗还存在一定的争论。回顾性分析郑州大学第五附属医院近年来对52例对侧ICA闭塞、同侧颈动脉重度狭窄患者行CEA治疗的情况,现报告如下。1、 资料与方法1.1、一般资料 回顾性调查郑州大学第五附属医院2009年1月至2013年1月收治的52例伴对侧ICA闭塞的颈动脉重度狭窄患者,其中男30例,女22例,平均年龄(64.8±8)岁。所有患者均经颈动脉彩色多普勒超声和计算机断层摄影血管造影或数字减影血管造影等检查,按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验协作组(NASCET)标准[1],明确颈动脉狭窄程度或闭塞,并行磁共振血管成像检查,评估患者颅内血管情况。本组所有患者均为对侧ICA闭塞、同侧颈动脉重度狭窄,狭窄度为75%~90%,平均狭窄度(83.5±5)%。临床表现:无明显症状者5例(9.6%),表现为短暂性脑缺血发作(TIA)者32例(61.5%),陈旧性脑梗死遗留永久性神经功能损害者15例(28.8%)。本组患者均无近期(1月以内)的急性大面积脑梗死、急性颈动脉栓塞,椎动脉及Willis环动脉均无重度狭窄或闭塞。1.2、治疗方法 选择狭窄侧颈动脉进行手术,所有患者均采用全身麻醉,术中监测血压,并采用经颅多普勒超声(TCD)经颞窗实时监测术侧大脑中动脉(MCA)的平均血流速度(MV)、搏动指数(PI)、收缩期峰值血流速度(PSV)及舒张末期血流速度(EDV)。试验性阻断ICA,测定MV、PI等指标,并测定ICA返流压,若MV下降超过50%或ICA返流压低于40mmHg,则放置转流管,否则不考虑使用转流管。全身肝素化(80~100U/Kg),依次阻断ICA、颈总动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉,适当升高血压(较基础血压高20%~30%),纵行切开颈动脉,采用标准CEA术式切除内膜及斑块,仔细清除碎屑后缝合血管,先顺行灌注颈外动脉,适当降低血压(较基础血压低10%~20%),给予甘露醇快速静脉滴注,同时开放ICA。术后监控血压,采用TCD监测脑血流动力学变化,观察神经系统症状、体征及其他并发症。出院后口服抗血小板聚集、降脂等药物长期治疗。定期随访患者症状改善情况、颈动脉再狭窄、脑卒中及死亡情况。1.3、随访方法 术后1月、3月、6月,以后每6月经电话、门诊及住院等方式随访,检查方法有彩色多普勒超声、CT、磁共振等,必要时行DSA检查。2、结果 本组患者共施行52例次CEA,成功率100%。6例(11.5%)术中使用了转流管,其中4例阻断颈动脉后出现MV下降55%~65%及ICA返流压为25~38mmHg,2例仅表现为ICA返流压<40mmHg;46例(88.5%)术中未使用转流管,术中颈动脉阻断时间为12~18min,平均14.8min。 术前有症状的患者(90.4%)术后均有不同程度的TIA停止或明显减少,慢性脑缺血症状明显改善,语言或肢体功能改善等。3例(5.8%)术后48小时内出现切口血肿,行血肿清除术后,恢复正常。1例(1.9%)出现短暂声音嘶哑、轻度饮水呛咳,术后1月内自行恢复正常。2例(3.8%)出现脑过度灌注现象,表现为恶心、呕吐、头痛,TCD监测及时发现,给予严格控制血压及脱水等治疗后好转。1例(1.9%)出现局灶性脑梗死,表现为轻度言语不清、反应稍迟钝,经积极治疗后好转,未出现新的神经病学症状。其余均恢复良好,无并发症发生。 本组患者术后随访3个月~4年,平均28个月。3例(5.8%)术后1年失访。随访期间,本组患者均无颈动脉再狭窄、术侧新发神经病学症状及死亡病例,4例(7.7%)1年之后出现对侧小面积脑梗死,遗留不同程度的语言、肢体功能障碍。3、讨论: 伴对侧ICA闭塞的颈动脉狭窄是颈动脉粥样硬化的一种特殊类型,这类高危患者具有较高的卒中及死亡率。目前对这类患者的治疗存在一定的争论,部分学者认为行手术治疗存在较大的术中缺血性神经损伤和术后脑过度灌注的风险,需谨慎选择[2]。AbuRahma等[3]对82例合并对侧ICA闭塞的中-重度颈动脉狭窄的无症状患者自然病程的观察研究,发现即使给予充分的内科药物治疗,仍有较高的同侧及双侧脑卒中发生率。所以必须采取更为有效的治疗来预防缺血性脑卒中。颈动脉支架成形术(CAS)近年来被越来越多的应用于治疗颈动脉狭窄疾病,对伴对侧ICA闭塞的颈动脉中-重度狭窄有一定的疗效,但是无论是在围手术期并发症,还是中远期疗效都不优于CEA[4],而且医疗费用较高。 CEA被认为是治疗颈动脉粥样硬化狭窄的金标准,NASCET等 [1]多中心大规模前瞻性的随机试验研究确切的表明了CEA治疗颈动脉狭窄、防治缺血性脑卒中的安全性及有效性。Dalainas等[5]研究CEA治疗373例合并对侧颈动脉闭塞患者与2959例不伴对侧颈动脉闭塞者,比较两组围手术期的神经病学事件、心脏病学事件发生率及死亡率,结果无明显差异,对侧颈动脉闭塞并不增加CEA围手术期出现并发症的风险。Taylor等[6]也认为CEA围手术期脑卒中和死亡与对侧颈动脉是否狭窄或闭塞无关。本组52例患者术后30d卒中及死亡率为1.9%,低于美国心脏协会规定的6%的标准[7]。总的并发症发生率为13.5%,术中充分止血、轻柔操作、避免钳夹、过度牵扯颈动脉周围的神经,术后注意监测凝血功能,可明显减少切口血肿、声音嘶哑、饮水呛咳等并发症的发生。脑过度灌注也是CEA的常见并发症,应用TCD监测脑血流动力学变化,及时发现并给予对症处理后很少发展为脑过度灌注综合征、脑出血等严重后果。随访期间,无颈动脉再狭窄及死亡病例,脑卒中发生率为9.6%,低于文献报道的这类患者自然病程的卒中发生率[3],而且卒中主要集中于ICA闭塞侧,可见ICA闭塞是卒中的高危因素,术侧卒中发生率更低。因此,我们有理由认为CEA治疗对侧ICA闭塞的患者是安全、有效的。 为及时了解患者术中是否出现脑血流低灌注,我们应用TCD实时监测脑血流动力学变化。TCD可以探测到围手术期栓塞、血栓形成、低灌注以及过度灌注等并发症的病因,可以在出现临床缺损症状及脑电图改变之前发现实时的血流变化。术中通过TCD监测患者MCA的MV、PI等指标来及时反映大脑半球血流灌注,决定是否应用血管内转流。本组患者术中均采用TCD并结合ICA返流压监测,提高监测的准确性,只有少数患者术中出现脑血流低灌注,及时应用转流管后,脑血流灌注增加,未导致缺血性脑损伤。 关于转流管的应用一直存在争论,部分学者认为常规使用转流管可增加脑血流灌注,降低缺血性脑损伤及卒中率[8]。但仍有不少学者认为术中置入转流管可能会引起血管内膜损伤、斑块脱落、血栓形成等,增加栓塞和卒中的风险,而且增加术后颈动脉再狭窄率[9]。但是对于伴对侧ICA闭塞的高危患者,术中均不使用转流管及神经功能监测,很难保证不出现脑血流低灌注甚至不可逆性缺血性颅脑损伤,目前多数学者推荐根据术中情况选择性应用转流管,Ward等[10]认为对伴对侧颈动脉闭塞的患者在脑电图、TCD、颈动脉返流压测定等监测下,大多数患者不需要应用转流管,对少数患者选择性应用转流管,行CEA治疗是安全、有效的。这与我们本次研究结果相一致。大多数情况下不使用转流管是安全可靠的,阻断颈动脉后不发生严重脑缺血的原因可能是颈动脉重度狭窄的患者,合并对侧ICA闭塞,本身通过颈动脉进入大脑的血流量较少,另外尚有椎-基底动脉通过Willis环和双侧颈外动脉、眼动脉等侧支循环增加术侧脑灌注[11]。 综上所述,CEA治疗伴对侧ICA闭塞的颈动脉重度狭窄是非常安全和有效的,在TCD等技术监测下、选择性应用转流管,熟练、轻柔、仔细的手术操作,尽量缩短颈动脉阻断时间,能进一步降低手术并发症的发生。目前缺乏更多的临床资料及更长时间的随访,其长期疗效尚需进一步研究。参考文献[1] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J]. 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