内容:–为什么说慢阻肺不仅影响肺脏,而且是一只种全身性疾病?–医生是怎样来诊断慢阻肺的?–如何评估慢阻肺的病情严重程度?–专家答疑时间:2017年2月28日(周四)下午13时30分地点:中日医院主楼二层第三会议室举办单位:中日医院呼吸内科COPD学院
内容:–支气管热成形术治疗重症哮喘的有效性和安全性–支气管热成形术的患者选择–支气管热成形术的围手术期管理专家答疑时间:2017年2月14日(周二)下午13:30地点:中日友好医院主楼二层第三会议室举办单位:中日友好医院呼吸内科哮喘联谊会
哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,将会导致支气管阻塞或挛缩,甚至可能因呼吸困难而危及生命。我们熟知的名人,如“交响乐之父”贝多芬和台湾艺人邓丽君皆死于哮喘。相关数据显示,西方一些发达国家的哮喘发病率非常高,有的甚至高达40%。尽管我国并没有出现如此高的发病率,但随着生活环境的变化,哮喘正在悄悄侵蚀着人们的健康。中国哮喘联盟一项调查数据显示,北京、上海两地哮喘发病率十年间上升了116.5%,增长速度非常快,且呈现出非常明显的年轻化趋势。尽管如此,但遗憾的是,很多人对哮喘的认知程度非常低,有些根本不知道自己已经患上了哮喘;已确诊哮喘的患者,在药物规范化使用、定期随访及病情监测方面都非常差,导致病情难以控制,半数患者因此在娱乐、教育、生育和就业中受限,甚至有3.98%的患者想过自杀。 通常情况下,哮喘发病时,其症状主要表现为咳嗽(通常发生在晚上或早晨)、喘息(呼气时高音调的哨笛声)、气促(感到空气不够用,呼吸很困难)、胸闷(感觉好像什么东西压在了胸上)、呼吸困难引起失眠、不能参加体育活动等。但有些患者并非都会气喘,只单纯地表现为咳嗽,而且症状时隐时现,加大了自我判断的难度。因此,如果你并没有感冒,但又长期咳嗽不止,就要高度怀疑是不是哮喘了。诱发哮喘的可能原因主要包括以下七个方面:家族史和个人史。一方面,父母或近亲有过敏性疾病或哮喘的人,则更易被哮喘“盯”上。另一方面,个人如果患有过敏性鼻炎或有过敏性皮肤病,患哮喘的机会也会大大增加。环境因素。冷空气、空气中的污染物会刺激气道,引起气道炎症,诱发哮喘。 可吸入的粉尘。花粉、毛絮、黄梅天的尘螨、动物皮毛中寄生的细菌、霉菌等,都可能诱发哮喘。 食物过敏。有些人吃蛋类、海鲜等食物会过敏,过敏症状或表现在皮肤上,或表现为哮喘。 装修污染。装修使用的油漆、板材、黏合剂等,含有一些有害化学物质,会诱发哮喘。家装污染是哮喘的一个重要诱因,特别是儿童和青少年容易遭殃。当然,不是所有人一接触到这种污染就会引发哮喘,像小刚这类患者属于易感人群。 呼吸道感染。呼吸道感染尤其是病毒和支原体感染,可加重或诱发哮喘。职业因素。工作时接触某些化学品而产生“职业性哮喘”,表现为工作期间或工作后出现咳嗽、喘息、胸闷或伴有鼻炎、结膜炎等症状,从事纺织、化工、酿造业、粮食加工、饲养人员等职业的人属高危人群。虽然遗传因素和外界环境很难避免,但良好的卫生习惯可以减少与哮喘“碰面”的机会。首先,保持家居环境清洁。每天开窗通风,勤打扫卫生。如果卧室中铺了地毯,最好保证每周吸尘2~3次。使用地板或地砖的卧室每晚临睡前最好擦一下。其次,如果家里有哮喘病人,尽量不要在家养宠物。再次,不要在房间中吸烟。第四,家中最好配备一个湿度计,每天监测室内湿度。湿度太高会加重哮喘,最好控制在50%以下。最后,尽量不要使用香水、发胶等喷雾剂。此外,林江涛教授表示,虽然哮喘难以根治,但却可以控制。只要患者掌握药物的正确使用方法、发作时需采取的措施,保持与哮喘专病医生密切的联系,制定一项适合自己的治疗方案,通过科学的方法,进行长期有效的自我监测,就可以良好的控制哮喘。所谓的“良好控制”,需要满足以下六个目标:没有日间症状,即白天没有症状;夜间也没有症状,晚上不会影响睡眠,不会憋醒;日常活动不受限制,就是你能出门,能参加户外活动,能出差,能长途旅行等;不需要服用缓解哮喘的药物,只需用平时的维持药;肺功能正常;没有急性发作。而要达到这六个目标需要遵循以下治疗原则:第一,根据病因治疗。针对引起哮喘发作的两个直接病因,主要有两种控制方法,即控制气道炎症和解除支气管痉挛。第二,坚持长期治疗和监测。由于哮喘病具有长期性、反复发作性和部分可逆性等特点,因此通常需要坚持长期的抗炎治疗,并进行病情监测和评价。第三,医患配合建立伙伴关系。哮喘病情随时变化的特点决定了管理哮喘的大部分日常工作需要患者和家属的主动参与,需要医生和患者之间的密切配合。第四,个体化治疗是关键。不同的哮喘患者、不同的病情严重程度,其症状和体征存在着很大的差异;同一名患者在不同的时期,其症状和体征也会不同。因此,每一名患者都不能使用一种固定不变的治疗方案,而应根据哮喘病情严重程度的分级采取不同的治疗措施,即阶梯式治疗方案也就是个体化治疗,使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的。需要提醒的是,当哮喘急性发作时,大部分患者仅会通过服用激素和氨茶碱暂时控制气喘,当症状缓解后并未持续正规治疗;还有一些患者对吸入性激素怀着莫须有的恐惧心理,擅自停药。这些不规范的治疗导致很多患者肺功能受损,形成难治性哮喘。因此,提醒哮喘患者千万不要擅自停药。一项全球大型临床试验表明,持续使用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入治疗,约80%的患者可以得到哮喘的良好控制,像正常人一样生活。此外,建议患者不要乱用口服激素,这些药物虽然见效快,但由于是全身用药,长期大量服用后容易引起血糖升高、骨质疏松等副作用,相对于吸入剂局部用药的危害性要大。本文系林江涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
林江涛主任作客医学微视,为大家讲述哮 喘如何治疗。点击视频敬请查看>>>(视频仅11分51秒)详细视频内容如下1、过 敏性 鼻 炎和哮 喘有关系吗?(视频仅1分21秒)2、
内容:–如何做好痰液的引流?(张永明)–慢阻肺急性加重时的处理原则(苏楠)–稳定期如何合理使用药物维持治疗?(林江涛)–专家答疑时间:2016年1月18日(周一)下午13时30分地点:中日医院主楼二层第三会议室举办单位:中日医院呼吸内科COPD学院
内容:ü中重度哮喘的联合药物治疗(农英) ü治疗哮喘为什么要坚持长期治疗?如何调整治疗方案?(林江涛)ü如何监测哮喘的病情变化?介绍峰流速仪的使用方法(苏楠) 时间:2016年1月25日(周一)下午13:30 地点:中日友好医院主楼二层第三会议室举办单位:中日友好医院呼吸内科哮喘联谊会
哮喘是一种以可逆性气流受限为特征的常见呼吸系统疾病。全球有超过3亿哮喘患者,在我国约有3000万以上哮喘患者。其中约5%的患者为重度哮喘,尽管应用了足量吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂治疗仍难以有效控制哮喘症状。其急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍,是哮喘治疗费用增加和哮喘致残、致死的主要原因[1]。目前治疗哮喘的常用药物包括糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱类药物、白三烯调节剂和抗IgE单抗等,但均无法逆转哮喘引起的气道重塑和从根本上阻止重度哮喘患者病情迁延恶化。临床上急需一种可以有效控制重度哮喘患者症状的治疗手段,减少哮喘的急性发作,改善重度哮喘患者的生命质量。在这样的背景下,支气管热成形术应运而生[2-5]。近年来,支气管热成形术的相关研究陆续展开,既有探讨支气管热成形术的作用机制的研究,更有令人信服的大型临床试验研究。2010年,美国FDA批准将支气管热成形术用于治疗18岁以上、应用足量吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂仍无法有效控制症状的重度哮喘患者。2011年,欧洲批准了支气管热成形术的临床应用。我国于2014年起也正式将该技术应用于临床。但是这项新技术目前在临床应用上仍存在许多问题,尚有诸多不能回答的问题,对此谨提出几点建议和意见与国内同道探讨。 一、技术推广中需重视系统培训,重视手术同时,更应重视管理我国开展本项技术有一年半时间,全国有几十家中心开展,共积累了一百多病例,存在问题较多,主要集中在患者的选择和围手术期管理上。虽然支气管热成形术的治疗效果与规范的操作有关。理论上,射频治疗时气管段的遗漏会降低疗效,而同一支气管段的重复多次射频治疗则会增加气管损伤。操作中伴随患者呼吸,支气管始终处于移动中,而支气管段射频治疗后通常无宏观改变,可仅表现为短暂变白。部分患者气管镜下可见大量分泌物,或因咳嗽导致支气管活动幅度大,进一步增加了操作难度。要求操作医生应具有丰富的支气管镜操作经验和支气管解剖知识,特别是要能准确识别镜下解剖位置。操作过程中需精神高度集中、耐心细致,有序进行操作。支气管热成形术的成功与否,一方面依赖于操作者水平的高低,但更重要的是围手术期的管理,特别是患者的选择、术前的评估和术后的患者管理[6],那种“重手术,轻管理”的观念应加以转变,因此,在新技术的推广中,规范化的系统培训必不可少。二、患者的选择是手术成功之关键患者的选择无疑是支气管热成形术未来研究的关键。只有合理选择病人,确定最佳的适用人群,才能使这项技术的获益最大化和风险最小化。支气管热成形术相关的几项大型临床试验患者纳入标准各不相同,目前对重度哮喘患者中更确切的适宜人群目前尚无统一标准。目前倾向于将支气管热成形术用于应用足量药物后哮喘仍控制不佳、肺功能在可耐受的范围、不合并其他可能明显增加操作风险的基础疾病的患者。筛选患者时需明确以下几个问题:患者症状是否确实由哮喘引起?哮喘控制不佳是否已除外环境致敏因素?合并症是否得到充分控制?药物治疗方案的是否到位?当答案均为“是”而症状仍控制不佳时,才可开始考虑使用支气管热成形术作为进一步治疗的手段。目前支气管热成形术相关研究中均未纳入FEV1占预计值%≤50%(在AIR2研究的入选标准中患者FEV1占预计值≥65%)的重度患者[5,7,8],而临床中这样的重度患者并不少见,在我们从事的重度哮喘登记研究中甚至占到三分之一。如何对该部分患者进行有效治疗?这部分患者手术风险究竟有多大?积极的围手术期管理能否降低该部分患者的手术风险,从而扩大支气管热成形术应用范围将成为今后研究的课题之一。 三、规范的围手术期管理生死攸关有研究表明支气管热成形术术前患者哮喘的严重程度与术后并发症发生率、术后住院率密切相关,故建议术前将哮喘控制至最佳水平。术后短期并发症较为常见,但一般在术后7 d内缓解或消失。通常应遵循以下事项:①术前、术中、术后对患者进行密切监护,并对病情进行准确的评估;②围手术期适量应用糖皮质激素:国外推荐术前3 d、手术当天和术后1 d每日口服泼尼松50mg,我院根据国人体质的差异和术后并发症发生率较高等特点,改良为术前2 d、手术当天和术后2 d每日口服泼尼松30mg,也取得了很好的效果,同时又避免了大剂量糖皮质激素带来的的不良反应[6];③患者FEV1应≥术前值的80%方可离开医院;④院外常规随访和电话访视,及时处理相关并发症。目前尚无任何诊疗指南可对支气管热成形术术前、术后管理进行规范的指导。我院在参考既往国内外研究发表文献的基础上,结合我们自己实际的临床工作经验,正积极撰写“支气管热成形术围手术期管理规范”,不日即将发表,希望对临床有一定借鉴意义,也欢迎各位同道拾漏补遗、共同探讨,对规范进行完善。 四、重视支气管热成形术的并发症的防治支气管热成形术毕竟是一项有创性介入操作,并发症不容忽视。目前多项研究均发现支气管热成形术后患者易出现咳嗽、胸闷、喘息、痰量增加、呼吸困难等呼吸系统表现,也可出现发热、头痛等非典型症状,咯血、粘液栓、肺不张等也偶见报道。我院曾发生1例患者3次操作发生3次肺炎。在预防并发症方面,除严格掌握适应症、规范操作过程外,术后密切观察患者心率、血压、指尖血氧饱和度等指标,关注患者咳嗽、咳痰、喘憋等表现,对症治疗,必要时调整哮喘维持药物种类和剂量也非常重要。目前已有术后1个月大咯血、术后14个月肺脓肿及术后因粘液栓反复肺不张的个案报道[9,10],但与支气管热成形术的相关性仍有待商榷。目前普遍认为支气管热成形术不会导致支气管结构远期改变,但术后长期并发症的报道仍十分缺乏。目前临床研究最长的随访仅达5年[11,12],更远期并发症的发生仍需临床密切关注。五、机制研究应破除迷雾,临床研究应更好的确定适用人群支气管热成形术作用目前被广泛认可的机制包括气道平滑肌减少及气道平滑肌收缩功能改变,证据来自多项研究的病理组织学结果特别是临床前动物实验的结果。但这显然不是支气管热成形术作用的唯一机制,有研究根据支气管平滑肌收缩功能的降低,推测肌动蛋白与肌球蛋白特性改变在支气管热成形术中也起到了促进疗效的作用。神经末梢的减少是否也参与其中?炎症细胞、炎症介质又在其中扮演了什么样的角色?目前均无明确的答案。其他可能的机制应包括气道上皮细胞改变、胶原蛋白沉积减少、炎性介质分泌减少、血管生成减少、细胞凋亡改变、气道神经末梢改变等,但这些机制均有待进一步研究证实。相关机制的研究有助于对该技术的深入理解,有助于患者的优化选择,有助于围手术期管理方案的完善,也有助于术后并发症的预防。今后临床研究的重点包括影响热成形治疗疗效的因素和预测治疗反应性的参数、有效热能传导次数与疗效之间的关系、固定性气流受限患者的获益问题、分次手术能否从目前的3次减为2次从而降低治疗成本、特别是气道炎症表型和生物标志物水平与疗效的相关性研究[13]。当然更缺乏临床患者的登记研究来进一步确定该项技术的有效性和安全性,令人欣慰的是,我国同道已与全球同步,申请并已启动“中国重度持续性哮喘患者支气管热成形术的登记研究(NCT02206269)”,期待重要研究结果的早日发表。
一、抗IgE治疗过敏性哮喘的临床有效性证据抗lgE治疗主要适用于血清总IgE高的过敏性哮喘患者,然而国内外指南对其具体适用人群有些许差异。2011中华医学会呼吸病学分会哮喘学组提出其适用人群为血清IgE明显增加的重度哮喘患者[1];2015 GINA“全球哮喘处理和预防策略”推荐适用人群为联用大剂量ICS和其他各种哮喘治疗药物仍未有效控制症状的患者(成人哮喘第5级)[2];而2014欧洲呼吸学会(ERS)/美国胸科学会(ATS)则认为严重过敏性哮喘的成人或儿童均可建议进行奥马珠单抗试验性治疗[3]。大量国际多中心临床研究也均表明,对成人和儿童的严重过敏性哮喘治疗,奥马珠单抗均具有较好疗效,不仅降低了哮喘急性发作率、急诊率、住院率还可长期改善肺功能并控制哮喘症状,见表1。(一)减少哮喘急性发作哮喘急性发作指喘息、气短、胸部紧迫感等症状突然出现和(或)进行性加剧,因此急性发作需尽快判定气道受阻程度及早予以治疗。一项为期2年的奥马珠单抗疗效观察性研究(eXpeRience)发现,925例非控制持续过敏性哮喘患者,经奥马珠单抗治疗后,其急性发作率显著下降,治疗第24个月未出现急性发作的患者达到89.9%14]。Busse[5]指出这一作用效果可持续至停药后,并证实停药1年内无严重急性发作的患者比例约占50%。对于6岁~18岁过敏性哮喘患者,奥马珠单抗治疗60周,不仅能显著降低患儿哮喘发作次数而且其哮喘季节性发作高峰也可被消除[6-8]。(二)肺功能改善及哮喘症状控制奥马珠单抗能有效改善过敏性哮喘患者的肺功能并控制哮喘症状。一项多中心前瞻性研究发现,未控制严重过敏性哮喘患者,给予奥马珠单抗治疗后,FEV1较治疗前提高13.7%(P<0.0001)、急性发作率降低74.9%、哮喘控制问卷(acq)评分降低43.7%[9];西班牙的一项多中心、回顾性研究也证实了奥马珠单抗的上述疗效,患者治疗5个月,与治疗前比较,治疗后肺功能显著改善(FEV1 62.7% vs. 70.8%),口服糖皮质激素使用率也显著降低(47.7% vs. 14.0%)[10]。对于6-18岁严重过敏性哮喘患者(SAA),奥马珠单抗治疗后1年其症状控制良好[11],而Storms等[12]指出奥马珠单抗的治疗效果可持续至给药结束后第6年。哮喘控制问卷(acq)评分降低43.7%(三)减少糖皮质激素用量长期使用糖皮质激素类药物治疗会给患者及其家庭会带来沉重的心理和经济负担,降低激素类药物的使用量甚至停用,对于哮喘患者的管理至关重要。Chen等[13]研究发现,7867例中、重度过敏性哮喘患者给予奥马珠单抗治疗2年内,ICS、LABA、LTM的使用剂量降低50%;eXpeRience研究也显示,哮喘患者对糖皮质激素的需求率呈明显地下降趋势(治疗第16周、8、12、18、24个月,需求率分别为28.6%、22.1%、17.2%、16.1%、15.2%、14.2%)[14]。德、法的一项真实世界研究证实,30.1%的重度过敏性哮喘患者经奥马珠单抗治疗后(治疗周期>16周),可停止使用糖皮质激素[15]。对于持续使用强的松龙的重症哮喘儿童,每两周或每个月皮下注射奥马珠单抗,强的松龙剂量可由20mg降低至5mg(P<0.0001),与此同时,患儿的生命质量及肺功能也均得到提高[16]。(四)生命质量改善生活质量改善是反映疾病以及治疗措施对躯体、心理和社会活动影响的综合性指标,随着现代医学模式的改变,生命质量已成为评价药物及其治疗方案的一个重要参数。比利时一项多中心、观察性研究(PERSIST)显示,纳入研究的158例重度持续过敏性哮喘患者,奥马珠单抗治疗前已给予大剂量ICS、LABA进行治疗,但其哮喘症状依然无法得到有效控制,奥马珠单抗治疗后84.4%的患者生活质量得到了显著改善(患者生命质量问卷综合评分改善大于0.5分,P<0.001)[17]。Kardos等[18]指出奥马珠单抗这一改善作用也会随着治疗时间的延长而显著提高。奥马珠单抗不仅可使70%重度未控制职业性哮喘患者继续工作[19],而且还可降低急诊率及住院率[20]。二、抗IgE治疗的安全性人源化奥马珠单抗仅5%互补决定区来源于鼠抗IgE抗体,故其免疫原性被消除,不会引起机体明显的免疫应答。奥马珠单抗安全性荟萃分析显示,其抗耐受性和安全性良好[21]。1.肿瘤发生率 为期5年的观察性研究EXCEL共纳入7800多例12岁以上的中、重度过敏性哮喘患者,其中奥马珠单抗治疗队列(n=5,007)和未接受奥马珠单抗治疗队列(n=2,829),治疗期间两队列原发肿瘤发生率相当16 (95% CI, 14.2~17.9) vs. 19.1 (95% CI, 16.5~22.0)[22]。而奥马珠单抗相关的32项随机对照研究也显示,奥马珠单抗组vs.安慰剂组原发肿瘤发生率(1000人/年)4.14 vs. 4.45,恶性肿瘤发生的比值比为0.93(95% CI, 0.39~2.27),即哮喘患者经奥马珠单抗治疗并不会增加其肿瘤发生的风险[23]。2.妊娠风险 已有动物模型试验证实奥马珠单抗治疗对妊娠及新生儿结局无影响,但相关临床研究较少。一项前瞻性、观察性研究(EXPECT)对暴露于奥马珠单抗的孕妇进行研究发现,169名孕妇平均暴露时间8.8个月,分娩率为156/160。总体而言,对于怀孕人群,奥马珠单抗暴露并不会增加其妊娠风险[24]。3.动脉血栓事件(ATE) 25项Ⅱ/Ⅲ期临床研究发现,与对照组比较,奥马珠单抗治疗并不增加ATE风险1.86(95% CI,0.73~4.72)[25]。FDA不良事件报告系统对2004~2011年发生的ATE统计指出,与所有的哮喘治疗药物比较,奥马珠单抗不增加ATE风险1.09(95% CI,0.95~1.24)[26]。此外,另有研究证实,奥马珠治疗时,速发型过敏反应、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多综合征也是罕见的[27]。三、成本-经济效益Braunstahl等[28]报道了经奥马珠单抗治疗的876例未控制过敏哮喘患者,随访2年内,治疗前vs.治疗后:医疗资源使用率(6.2% vs. 0.3%)、未到岗率(30.7% vs. 1.2%)、旷课率(15.2% vs. 0.2%)均显著下降。Lafeuille[29]也指出,奥马珠单抗治疗的1年内,急诊病房使用率及住院率均显著下降。eXpeRience研究对奥马珠单抗相关的成本效益的分析显示,奥马珠单抗治疗前后患者平均哮喘急性发作次数降低,分别为3.39次/年和1.07次/年,且奥马珠单抗治疗后患者的生命年(LYs)及质量调整生命年(QALY)分别增加了1.82年、1.46年,其增量成本效益比(ICER)为