重磅消息:沪上超人气足踝医疗团队——上海六院施忠民教授足踝外科团队工作室于2020年1月9日正式登陆上海六院东院,团队由国际著名大咖、知名教授施忠民主任领衔坐镇,团队成员全部由足踝外科专科医师组成,均具备了超过10年以上的足踝外科学习工作经历。因此,我们将为患者提供最专业及最前沿的足踝外科诊疗服务。欢迎每周三、周四上午前来上海第六人民医院东院就诊咨询。
近日急诊碰到一位89岁的踝关节骨折患者(上图),当时来的时候,整个踝关节已明显畸形,外观“惨不忍睹”。考虑到老太太高龄,且合并多种基础疾病,骨质疏松也比较严重,手术风险大且失败率也相对较高,家属也拒绝手术,要求采取保守治疗。其实,保守治疗也不容易,因为如果单纯采用石膏固定而不复位骨折,势必导致畸形愈合,致残率极高,但闭合复位技术要求很高,必须充分了解骨折的损伤机制,然后“反其道而行之”才能复位,方可获得良好的复位(下图)。在分析了患者损伤机制后,还是给她做了闭合复位,最终结果皆大欢喜。踝关节骨折为常见的足踝部骨折,发病率相对较高,但若诊治不当,远期畸形愈合及创伤后关节炎等并发症率及致残率均相对较高,严重影响生活质量。由于踝关节骨折属于关节内骨折,治疗要求相对较高,因此,对于移位的踝关节骨折,原则上必须采用手术治疗以解剖重建踝关节力线,并予以稳定内固定,以利于早期功能锻炼,减少远期畸形愈合及创伤后关节炎等并发症。但对于高龄、手术耐受差、预计手术风险较大的患者,可尝试保守治疗,但仍应尽可能通过手法复位纠正力线不良及畸形。踝关节骨折手法闭合复位难度较高,医生需充分评估了解患者损伤机制,然后“反其道而行之”对骨折进行复位,并予以石膏固定。复位后需即刻摄片明确复位效果,并充分告知患者及家属再移位等保守治疗失败的可能。最后,我还是要强调,对于移位的踝关节骨折,若无手术禁忌,仍应首选手术治疗,并结合早期功能康复,以获得最佳的治疗效果。踝关节骨折保守治疗小贴士:(1)患者石膏固定期间若出现肢体肿胀及疼痛加剧,或伴感觉异常等症状,应立即至医院就诊;(2)保守治疗期间应每周复查摄片,以评估骨折愈合、有无出现骨折再移位等情况;(3)若石膏出现松动,应及时至医院更换石膏,更换后应立刻复查摄片,以防在更换石膏过程中出现骨折再移位;(4)患肢严格避免负重,但可进行髋膝关节功能锻炼;(5)若随访期间发现骨折再移位,若无明显禁忌,则应采取手术治疗。
最近由于工作安排,最近半年改为普通门诊,足踝外科专题门诊暂停半年,敬请谅解。在之前七个月的专病门诊,包括几年前在总院足踝外科门诊坐诊经验,对于拇外翻的诊疗,有如下体会,各位同道以及患者朋友,都可以参考一下,并提出宝贵意见,谢谢。1.拇外翻的具体病因其实目前尚不明确,不少门诊病人,如果仔细询问病史,会发现有家族史。所以,对于家族中存在拇外翻患者的朋友们,自己可能需要重视一下自己的双脚,尤其是保持良好的穿鞋习惯尤为重要。2.总体发病率,女性多于男性,我们认为,这在一定程度上与女性朋友们“爱美之心”有关。高跟鞋的确好看,但作为专业的足踝外科医生,我们建议高跟鞋可以作为“必要的社交工具”,在必要的工作或社交场合,可以适当穿着,但是长期穿着,可能会给双脚带了一定的问题。3.不做手术能根治拇外翻吗?很遗憾,答案是不能。但是,保守治疗可以对延缓和避免拇外翻畸形进一步加重起到一定的作用。我一直主张病人佩戴两种支具,分为“日用”和“夜用”两种。日用型主要是分趾垫,可以避免踇趾和第2趾的挤压,而对于前足横弓塌陷的患者,可能前足下方已经有胼胝体,也就是俗称的“老茧”形成,可能在穿鞋的时候还需要在前足下方加用一个前足横弓垫。目前认为,拇外翻和平足存在一定的关系,因此,对于合并平足的患者,也可以选用一个足弓垫。夜用型支具主要是拇外翻支具或者拇外翻绑带,主要在休息是佩戴。这些支具只能起到延缓病情的作用,对于彻底矫形,是不可能完成的任务。4.到底什么时候需要手术?说了千遍万遍,手术指征归根到底就是,不痛不开刀。当然,如果畸形严重影响正常穿鞋,那也可能需要手术治疗。由于拇外翻患者骨性和软组织都存在病理改变,因此,目前主流的正轨手术包括两个部分,一个是软组织平衡,即把紧张的软组织松解,把松解的软组织紧缩。其次,就是骨性手术,即把位置不正的跖骨,通过截骨后重新纠正。由此可见,拇外翻手术并不是个简单的过程。对于畸形已经比较明显的患者,切莫迷信所谓简单的骨赘切除和软组织平衡,基本上都会失败。此外,对于其他合并症状,手术时也可能需要一并解决,比如:对于肌腱挛缩者,可能需要延长;对于转移性跖痛者,需要做第2-4的跖骨头短缩抬高术;对于腓肠肌紧张患者,还需要做腓肠肌滑移;对于屈趾畸形者,可能需要做屈肌腱松解或者趾间关节融合。具体“套餐”选择,还是根据患者具体症状及体格检查而定。一个专业的专科医生,基本上都会给患者做比较详细的专科体格检查,并从中发现问题。5.是不是手术就能彻底解决问题了?当然不是,手术之后还要面对一系列问题。首先是伤口愈合问题,我们知道足部积聚了不少有害细菌,因此,足部手术后伤口感染率并不低;迈过了伤口愈合这道坎,就是漫长而艰难的康复过程,许多女性怕痛,所以,比较抵抗早期的足趾伸屈功能锻炼,这样就会对手术效果大打折扣,以后可能会造成踇趾僵硬,走路觉得不舒服,这样,手术满意度也不会很高;然后,手术过后还可能存在残留症状,比如,手术部位隐痛和不适感,可能需要一段时间后慢慢改善。最后,还要面对远期并发症的问题,最常见的就是畸形复发,畸形复发和多种原因有关,手术矫形不彻底,术式选择不恰当,可引起复发;术后患者继续穿尖头高跟鞋,也可能引起复发。因此,对于要做拇外翻手术的患者,必须做好充分的思想准备,现在到底痛不痛?能不能接受手术方式?术后能忍痛进行功能康复锻炼吗?术后能否遵从医生建议,养成健康的穿鞋习惯?这些都是在术前要深思熟虑的问题,这样,才可能获得最佳的治疗效果。如果咬定青山不放松决定要手术治疗,请选择专业的足踝外科医生诊治哟~~~本文系顾文奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Q:踝关节扭伤了怎么办?A:急性踝关节扭伤可出现患肢肿胀、疼痛及不同程度活动受限的情况,此时应立即避免患侧肢体负重及行走,抬高肢体,联合冷敷消肿。若肢体肿胀、疼痛及活动受限明显,应及时去医院就诊。Q:急性踝关节扭伤是否需要拍X光片?A:我们建议常规拍摄X光片,以排除任何可能的踝部骨折。外踝、跟骨前外侧及距骨外侧突都可能存在撕脱骨折,往往可以通过摄片明确;对于更严重的损伤,常可导致踝关节骨骨折;高位踝扭伤常可能造成下胫腓联合损伤,往往容易漏诊,因此拍摄时应包括胫腓骨全长片,同时还应加拍足部正斜位片,以排除第5跖骨基骨折及其他足部骨折可能。Q:是否需要急诊磁共振?A:我们认为无必要进行急诊磁共振检查,首先,急性期存在明显的关节周围水肿,大量水肿信号会影响磁共振读片;其次,即使明确存在韧带撕裂,对于指导治疗并无太大意义,因为急性期(2周内)不!建!议!手!术!Q:为什么医生要我打石膏?A:踝关节扭伤的早期制动非常重要,规范的制动及免负重对于减少远期并发症有一定的作用,石膏固定于外翻位有助于韧带的修复。一般,对于无骨折的患者,通常需要固定7-14天,然后进行早期康复锻炼;对于明确有撕脱骨折的患者,则需要固定4-6周,然后再进行康复;对于移位的踝关节骨折或第5跖骨基骨折,则需要手术治疗。需要指出的是,随着支具技术的发展,采用踝关节固定支具亦可提供良好的固定效果。Q:康复要点是什么?A:康复早期先进行一些踝关节背伸及外翻的力量练习,然后进阶至负重、平衡、本体感觉等练习,通常一个月后可进行内翻内旋跖屈练习。Q:急性踝关节扭伤是否需要手术?A:目前原则是,急性期的踝关节扭伤不需要手术!所谓的急性期是受伤2周内。即使明确韧带损伤,急性期也不建议手术。大部分患者可以通过制动及随后的康复获得良好的恢复。只有明确存在关节不稳且保守治疗无效的情况下才考虑手术,临床报道也证明急性期手术疗效并不优于后期。但如果存在移位的踝关节骨折,则需要手术复位及固定。
踝关节镜技术在上海六院临港院区开展至今已有一年余,累计百余例病例。目前我院踝关节镜技术主要用于韧带损伤、足踝骨折、距骨骨软骨损伤等关节病变的治疗,尤其在创伤方面,关节镜辅助具有独特的优势。首先,踝关节镜可以评估损伤程度,发现平片上无法显示的潜在韧带及软骨损伤(图1-2),从而指导或更改治疗方案。对于合并的骨软骨损伤,可以在镜下清理碎骨块的同时(图3),对损伤部位作微骨折处理(图4)。此外,固定后进行踝关节镜探查可以对复位效果进行再评估。 图1图2 图3 图4
踝关节炎Q&AQ:踝关节炎的原因有哪些?A:导致踝关节炎的原因有很多,其中最常见的是继发性的创伤后关节炎,常因为初期骨折未得到良好治疗,或创伤非常严重所致;其他导致踝关节炎的因素还包括关节软骨自然退化所致的骨性关节炎、或其他系统性疾病所致的关节炎,如血友病性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等。Q:如何诊断是否存在踝关节炎?A:最常见的症状就是踝关节疼痛,可伴有肿胀及不同程度的功能受限。有时还可以韧带不平衡或距骨倾斜导致踝关节力线不良,出现内、外翻畸形。X线片是初筛检查,可以明确关节间隙及关节退变程度,并进行分期,对于早期患者,X线片上可能无明显特征性表现,可进行磁共振(MRI)扫描明确软骨情况。Q:踝关节炎是否一定要手术?A:对于早期或症状不明显的踝关节炎,先可以尝试保守治疗,方法包括:使用非甾体类消炎镇痛药物控制症状、氨基葡萄糖类营养关节软骨、佩戴踝关节护具保护、减少关节使用等方式,还可作关节内注射玻璃酸钠或富血小板血浆(PRP),效果可能较口服药物更佳。Q:何时需要手术?A:一般认为,保守治疗无效、症状明显或进行性加重、力线不良(内、外翻畸形)的患者需要手术。Q:是不是所有的踝关节炎都只能作关节融合或置换?A:并非如此。踝关节炎的手术治疗遵循阶梯化及个体化治疗方案,根据患者关节炎分期、年龄、症状、力线及功能要求等情况进行综合评估后选择最优化治疗方案。对于早期关节间隙无明显狭窄的患者,可以通过关节镜清理后注射PRP治疗,有助于缓解症状,抑制炎症及促进软骨修复;对于力线不良的患者,可通过截骨恢复正常的下肢力线,有利于应力再分布;对于年轻患者,即使发展至中晚期,亦可通过踝关节牵开成形保踝,该技术可能是关节融合或置换前的最后一步保踝手术;以上方法无效,可能只有通过挽救性手术治疗,对于年轻、要求较高的患者,仍建议采用踝关节融合,而年龄较大、功能要求较低者,可考虑置换。
Q:医生,我为什么一觉醒来脚趾痛就很痛?A:如果在没有明显外伤或感染的情况下突然出现脚趾,尤其是大脚趾疼痛,就应该怀疑是否存在痛风。痛风急性发作的典型症状就是大脚趾红肿、疼痛及活动受限,疼痛程度常较严重。Q:该作哪些检查?A:首先,常规X线摄片还是必须的,可以排除一下可能存在的其他骨性问题,其次,对于存在痛风石或长年痛风的患者,拍片还可以明确有无骨质侵蚀及破坏;其次,需查验血清尿酸,一般而言,痛风患者尿酸水平都较高,当然,尿酸在正常范围内并不能排除痛风。Q:医生,得了痛风怎么治,治得好吗?A:痛风的治疗相对比较棘手,原因是一旦控制不好,还会复发。目前,对于痛风的治疗主要还是通过内科治疗,当然,对于严重的患者,可能需要MDT(多学科联合诊疗)。首先需要饮食控制,最主要的就是要限酒,尤其是啤酒,其次就是一些高嘌呤饮食,包括豆制品、海鲜、动物内脏、牛羊肉等;对于急性发作期或者症状明显的患者,先需要到肾脏风湿科就诊,通过药物控制症状及尿酸水平。当然,如果明确诊断为痛风,就真的必须“管住嘴”,以免复发。Q:医生,痛风需要开刀吗?A:一般,痛风治疗以饮食控制和内科药物治疗为主,但以下情况可能需要手术:症状明显的痛风性关节病,保守治疗无效;肢体痛风石,影响正常工作生活及穿鞋。手术亦遵循阶梯化治疗方案,即先进行清理及病灶清除,尽可能保留关节功能;对于关节严重破坏者,可能只能通过关节融合或置换挽救。因此,大家一定要注意节制饮食,切勿一时之快贪嘴而落下痛风的病根,处理就难了呀。
春夏季正逢换鞋高峰,脱下穿了一个冬天的UGG,换上漂亮性感的高跟鞋,无疑是每位爱美女性的心头好。那么,高跟鞋能穿吗? 顾医生建议,穿高跟鞋应适时、适度,否则,可能会导致一些足踝外科疾病,其中,最常见的就是拇外翻畸形。长期穿着高跟鞋会导致前足受挤压,久而久之会发展为拇外翻畸形,从下图中我们可以清楚地看到穿着高跟鞋后前足变形的情况;其次,穿着高跟鞋时,跟腱处于收缩状态,整个踝部呈马蹄样,长期穿着可能会导致跟腱挛缩及马蹄足畸形。记得几年前曾有一名年轻女性患者来我门诊就诊,症状就是穿着半年高跟鞋后跟腱挛缩,后足无法着地,最终只能手术干预,反而影响了功能和美观。 因此,顾医生强调,高跟鞋应作为一种社交工具,在必要的场合穿着,而不应作为通勤或日常鞋款;其次,在穿着高跟鞋期间,应适时换穿一些宽大、柔软、舒适的鞋子,使足部可能得到休息和放松。当然,高跟鞋并非一无是处,对于一些有症状的跟腱病患者,穿着高跟鞋反而具有一定的治疗作用。推荐指数:☆☆
最近,皇马超级球星埃登阿扎尔因遭受腓骨骨折而行手术治疗,手术顺利,预期伤停3月到半年。腓骨骨折是下肢,尤其是足踝部常见骨折,根据其骨折位置和类型的不同,治疗原则和方式也各不相同,那么,到底哪些腓骨骨折需要手术治疗呢? 腓骨骨折治疗原则,通俗地讲,就是越靠上端,越不重要。高位腓骨骨折,尤其是腓骨头骨折,即使发生移位,一般对于膝关节和整个下肢的力线及生物力学都不会造成太严重的影响,大部分不需要手术治疗。反而手术治疗可能会增加腓总神经损伤的风险,导致术后踝关节和拇趾等背伸功能丧失,因此,膝关节周围的腓骨骨折,一般不建议手术。 中段腓骨骨折,通常合并胫骨骨折(下图1),一般可以在胫骨手术的同时,也把腓骨复位及内固定,以增加小腿固定的稳定性,内固定选择可以使用钢板或髓内弹性钉固定;当然,如果胫骨复位良好固定牢靠,若腓骨力线可以接受,亦可不固定。对于单纯腓骨骨折,如果移位不明显,可以不做手术,若移位明显,根据患者要求,如果要求不高,石膏固定亦可。 对于整个下肢及关节最重要的是踝关节周围腓骨骨折(外踝骨折),如果存在未纠正的短缩或旋转畸形,将严重影响整个关节的受力分布,时间久了,就可能导致创伤性关节炎、功能障碍甚至残疾,最终只能通过关节融合挽救。因此,踝关节周围的腓骨骨折,必须解剖复位,尤其是恢复长度及旋转,然后坚强固定(病例1:图2-3;病例2:图4-7)。 对于外踝极远端的撕脱骨折(图8),通常由于踝关节内翻扭伤所致,一般保守治疗石膏固定即可,对于要求比较高的年轻或者运动员患者,可以考虑手术。 最后总结一下,并不是所有腓骨骨折都需要手术,移位的踝关节周围腓骨骨折(外踝骨折),原则上必须手术,否则远期并发症概率会比较高。