南京鼓楼医院生殖医学中心科普号

不孕症患者的福音！—祝贺艾怡生中医脐疗顺利开展生殖中心门诊最常被问到的几个问题：为什么不着床？为什么没有好（高质量）胚胎？为什么试管不成功？吧啦吧啦……那么，就让我们看看影响试管成功率的因素究竟有哪些

巴基斯坦女孩卡琳娜和青梅竹马的恋人肯结婚了。虽然带着大家的祝福找到了爱的归属，卡琳娜却遇到了烦心事儿，婚后三次怀孕都莫名胎停。最终，她们在鼓楼医院生殖医学中心医生的指导下第四次怀孕，经过一系列保胎治疗，顺利拥有了他们的第一个宝宝。结婚4个月以后，卡琳娜发现自己怀孕了，可是老天好像和卡琳娜开了个玩笑，再次去医院检查的时候发现，宝宝没有了胎心，也没有继续生长发育。卡琳娜简直不敢相信，复查了几次，都是这样的结果。万般无奈与不舍，却只能和这个只存在了2个多月的小生命说再见。丈夫肯看着卡琳娜状态不好，就提议：“我们换个环境吧，你也不要太伤心，我们从头开始，会有自己的宝宝的。”就这样，卡琳娜跟随肯到中国来工作。然而，到中国后，卡琳娜仍然经历了两次流产。每每希望满满，到两三个月的时候宝宝就没了胎心。在卡琳娜看来，这像一个魔咒。肯不忍心卡琳娜经历这样反复流产，提出建议：“要不，我们不要孩子了吧，我们两个，也很好。”可卡琳娜还是想要个自己的孩子。两个人反复商量以后，决定去看医生，于是他们开始了求医路。在朋友的介绍下，他们来到南京某医院就诊。挂号、排队，一切看起来很顺利。但是见到医生的时候两个人心凉了一截：“可能我们的英语发音比较特殊，我们和医生没有办法多沟通。”卡琳娜心灰意冷，肯建议换一家医院试试，于是两个人辗转来到了鼓楼医院生殖中心挂了周建军副主任医师的号。挂号、就诊，和医生的沟通居然没问题！在做了一些检查了解两个人的身体状况之后，周主任决定采用中医辅助西医的方法，为卡琳娜制定了个体化的保胎方案。然而肯是拒绝的：“这样的治疗我不明白，也不想让太太喝奇怪的药。”医生耐心地进行了专业和详细的解释，并把之前治疗这样情况的病人的成果告诉了卡琳娜和肯。卡琳娜想尝试一下：“医生告诉我们，这样的情况并不少见，如果没有什么其他问题，还是可以自己怀孕的。之前和我们类似情况的病人经过治疗有很高的比例都能继续妊娠到宝宝出生。我想试一试。”很快，她真的又怀孕了。按照医嘱，卡琳娜在发现怀孕后立即来院，医生为她安排了第一阶段的保胎治疗。两周以后，B超看到胎心，卡琳娜很激动，但是还隐隐地有些担心。医生根据B超结果，对药物进行了适当的调整，进行了第二阶段的保胎治疗。两周以后，再次来院复查B超，胎心依然强劲。医生接着进行了第三阶段的保胎治疗。NT检查，也顺利通过。每一次B超，每一回产检，都是好消息。十个月很快过去了。卡琳娜回到巴基斯坦，接受了剖宫产。孩子出生了。“我简直不敢相信，看到孩子的时候我的心都要融化了，那是我的眼睛，肯的酒窝！”“开刀完15天，我们就带着宝宝来到中国，说真的，我想向全世界分享我的喜悦！”宝宝出生后3个月，卡琳娜和肯带着宝宝来到医院，感谢帮她们保住宝宝的医护人员，让大家感受他们的快乐。“孩子大点我们再生，还来这接受治疗！”卡琳娜和肯的脸上漾满笑容。复发性流产关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。临床上自然流产的发生率为15%～25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%病因非常复杂，常见病因一般有很多。1、夫妻染色体异常和胚胎染色体异常；2、母体内分泌失调：黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺疾病、糖尿病等；3、母体生殖道的异常：子宫畸形、Asherma综合征（流产后内膜损伤）、宫颈机能不全、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤；4、生殖道感染；5、其他：吸烟、酗酒、过量摄入咖啡因、接触有毒物以及母儿免疫排斥、免疫功能异常（自身免疫抗磷脂抗体综合征和同种免疫免疫调节和抑制细胞失衡）及遗传性血栓倾向等。妊娠不同时期的复发性流产，其病因也有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常、严重的先天性异常；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。除了给本人身心带来极大痛苦，复发性流产还往往会导致家庭的不和与婚姻的破裂，带来一系列社会问题。对于复发性流产，本中心制定系统的诊疗流程，帮助大量患者朋友解决了生育路上的这个大难题。目前针对无其他辅助生育技术适应证、有自然怀孕意愿患者的本中心采用中西医结合的最新诊疗手段已应用于40例患者，其中37例治疗后已自然怀孕并随访至孕少3个月未发生自然流产，成功率达92.5%。

一付残缺小青龙治愈重感冒——张博士试药小记之二年终岁末，应酬增多，一再提醒自己莫贪杯，奈何人在江湖。猴年倒数第二天（2016.12.30），暴饮暴食，劳累加上受凉，出现轻微咳嗽，坚持了一天的门诊，说了无数的话（这里，要对个别患者说抱歉，实在是无力为您解释更多病情），咳嗽逐渐加重。下班后又赶着参加一个会议，是夜终于扛不住了，咽痛、扁桃体肿大，咳嗽，种种不适。第二天起来直觉咽喉肿的吞咽困难，刷牙时干呕，鼻流清涕，微微恶寒……心知这是要坏的节奏。尽管身在外地，还是要找药房。寻寻觅觅，找得一家药房，由于此刻是以咳嗽，扁桃体肿大为主（心想还是用点抗生素吧，兴许能快点好，还有一堆事情要处理呢！），于是买了阿奇霉素，同时选了一个中成药-感冒清热颗粒（主要是疏风散寒，清热解毒中药，具体见下图），同行的朋友还推荐了含服的京都念慈菴。一股脑吃起来，只希望尽快好转。的确，药吃下去后，扁桃体肿大有好转（可能是阿奇霉素的作用）然而咳嗽逐渐加剧，恶寒加重，头重脚轻，浑身酸疼。坚持了一天，下午回到家，心一横，药物加倍：两袋感冒清热颗粒，4片阿奇霉素，药服完，打开空调，蒙上被子，倒头便睡，希望发发汗，加上充分休息能够控制住病情。夜里汗倒是发出来了，然而咳嗽简直不能停，咳得我翻江倒海，五脏倒位，鼻塞流涕，清鼻涕一把又一把，直如雨下。可伶我的猴年最后一天，最后一晚，在半睡半醒，寒热夹杂，咳嗽不停中度过，怎一个凄惨了得！鸡年第一天，得认真思考一下了：咳嗽、大量清鼻涕（水邪的表现），看舌像，淡红舌，薄滑腻苔（水湿），我素来痰湿体质，伤寒论中小青龙乃治水第一方（注：龙者主水，方名自有深意），应该选小青龙没错，方歌云，风寒束表饮停胸，小小青龙最有功，细辛半夏甘和味，姜桂麻黄芍药同。然而寻遍了家门口附近数家中西药房，均无小青龙冲剂可买（据说小青龙已经被小日本抢注了专利，唉），还有一个中药师问我啥是小青龙，也是醉了。无奈之下，选了一个含有麻黄（注：世人畏麻黄如虎，含麻黄的中成药少之又少，殊不知麻黄是治喘咳第一要药）的中成药-风寒感冒颗粒（注：也是怪自己怕麻烦，不愿意煎煮草药，也不愿专门到医院拿免煎剂）。回到家，明知道鸡年第一天是什么都干不了，窗外阳光明媚，家人朋友都相约出去游玩，我独自隔离在小房间，冲上药，盖上被，继续捂汗。结果睡又睡不着，起身畏寒，浑身酸疼，躺下一身汗，燥热难耐，咳嗽不能停，简直是眼冒金星，上气不接下气，鼻涕纸用了一纸篓。眼看着一天过去了，症状丝毫没有减轻的趋势。临近傍晚，拿起方书，伤寒论第40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者。小青龙汤主之。对照自己的症状及体质，觉得非小青龙不能解。无奈之下，翻箱倒柜，东拼西凑，勉强凑了一付小青龙（颗粒剂）：细辛、麻黄、桂枝、白芍、甘草、五味子，找不到，干姜、半夏，加了一包茯苓（利水）。就是他了，冲了200CC，一口气喝下。躺下半个小时，身上淅淅汗出，鼻塞渐缓，夜里10点起床小解，咳嗽已觉缓解，再次躺下，已能入睡。一夜无话，早上5点，顿觉口渴，想起伤寒大家李克绍的话，“服用小青龙后口渴，是水去欲解的好现象，”心下大安。早上7点起床，病已若失，清涕已止，偶尔咳嗽数声，恶寒已无。正是药对症一张方，药不对症用车装！病余思考：1、感冒了多喝水。这句话相信大家都耳熟能详吧，这是你感冒了，无数亲朋好友，家人乃至医生都对你表达关心的一句话。然而如果患者体内有水饮停聚，表现为大量清涕、白痰（这是人体排湿邪的表现），你再去喝水，只会雪上加霜。另外提醒，慢性（过敏性）鼻炎的患者，平时也要少喝水尤其是冰水。肺主通调水道，水湿泛滥，肺气必虚，虚则邪凑，并发鼻炎。2、为何前面两个中成药无效。感冒清热颗粒：荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根。疏风散寒，止咳化痰，清热解表。风寒感冒颗粒：麻黄、葛根、紫苏叶、防风、桂枝、白芷、陈皮、苦杏仁、桔梗、甘草、干姜。发汗解表，疏风止咳。两个药似乎都对症，且面面俱到，用起来却事倍功半，效与愿违。细思量，无论是你疏风解表还是发汗解表，水饮不去，表都不得解。事实上，两个中成药，我服用之后，都有发汗（表症汗出则解），貌似表寒已解，然而，清涕、咳嗽依然。再看小青龙汤，方中既有麻黄、桂枝、干姜、细辛发汗解表，又有芍药、五味子适当收敛，以免疏泄太过（咳嗽，流涕），关键是还有半夏化痰祛湿，本次我用茯苓，佐以桂枝温阳利湿。几味药物的变化，药效云泥之别。可见在外寒内饮时，不能仅仅注重外邪，而不管内饮，相反，内饮得去，外邪也就解除了。3、小青龙方中尽管没有一般意义上的止咳化痰，清咽利嗓药物，比如前面两中成药里的，桔梗、杏仁、陈皮、荆芥、苏叶、地丁以及射干、鱼腥草、紫菀、百部、山豆根等，但依然止咳利咽效果很好，基本药到病除。医圣诚不欺我哉！4、经方运用得当，效如桴鼓！告诫自己做个铁杆中医，仔细辨证，询证求因，敷衍不得，早用经方，以免遭罪。（欢迎转载，转载请注明出处！南京大学附属南京鼓楼医院生殖中心张新东版权所有）

蒋某某，女，34岁，丈夫35岁，因“双侧输卵管介入治疗后1年，未避孕未孕”就诊，询问病史：该患者夫妻生活正常，于2008年及2009年因计划外妊娠在早孕6-7周时行人工流产术2次，人流手术顺利，术后恢复好。于2年前两人开始考虑要小孩，并计划怀孕，但是2年来虽然一直没有采取避孕措施，仍然没有怀孕，所以就到外院就诊，检查子宫输卵管碘油造影发现：双侧输卵管堵塞。遂行输卵管堵塞介入治疗，自诉当时医生告知双侧输卵管已经疏通，但是介入治疗后一年来一直试孕，还是没有怀孕，遂到我院就诊。该患者目前月经是规则的，月经周期是32-34天，月经期6-7天，其他病史无特殊。妇科检查无异常发现。遂予行不孕症相关检查：基础性激素正常，基础窦卵泡正常：左侧6-7个，右侧5-6个；监测排卵正常：有排卵，排卵时内膜为8mm；复查子宫输卵管碘油造影发现：双侧输卵管近端堵塞，子宫形态正常，24小时碘剂无弥散；丈夫精液分析正常：精子密度22*106/ml,、活率50％，a+b级精子42％，重复3次检查均同前。诊断为：继发性不孕，双侧输卵管阻塞，输卵管介入治疗后。治疗；建议行IVF-ET术。常规长方案控制性超促排卵后，女方取卵10枚，正常受精6枚，形成5个优质胚胎，移植2个胚胎，冷冻3个胚胎，双胎妊娠并成功足月分娩。 输卵管堵塞是导致妇女不孕的主要原因之一，那什么是输卵管堵塞的最佳治疗方法呢？目前输卵管堵塞的治疗方法较多，如输卵管通液、显微手术、腹腔镜手术等，但均存在疗效差、操作复杂、并发症多及术后再堵塞等弊端，所以采取此类治疗方法时应与患者充分沟通，告知上述风险。自从1985年Platia等首先报道了对输卵管阻塞行介入治疗后，输卵管介入治疗已广泛应用于治疗输卵管堵塞。介入治疗的适应证：各段输卵管堵塞均可试行介入治疗，以输卵管间质部至壶峡交界部阻塞疗效最佳。其禁忌症包括碘过敏、生殖道炎症急性发作、发热、全身性疾病等。常见的并发症为感染、出血、过敏反应及穿孔。输卵管堵塞性不孕症的介入治疗近年来国内文献报道较多，输卵管再通成功率为80-90％，受孕率达30-40％。但是如果介入治疗时发现输卵管周围粘连严重，纡曲变形，伞端扩张或开口朝上，估计手术难以恢复输卵管功能或者介入治疗后试孕1年仍未能怀孕，均应建议行IVF助孕，避免其盲目求医。由于近年来IVF-ET术的临床妊娠率不断提高，对于输卵管堵塞的患者，选择直接行IVF术，也不失为一个较好的选择。本文系周建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（南京大学附属南京鼓楼医院 生殖医学中心，张新东 博士版权所有）题记：反复流产，旧称“习惯性”流产，是指连续发生2次或2次以上的自然流产（Recurrent spontaneous abortion, RSA）。RSA的发生率成逐年升高的趋势，许多患者夫妻双方染色体正常，优生检查、阴道分泌物检查正常，生殖免疫检查阴性，但是仍然会发病，有些病人反复发作。数据表明，RSA患者连续发生2、3次或以上自然流产后，再次妊娠时流产发生率分别为40%和50%，现代医学找不到明确病因，令患者和医生非常头痛。笔者近年来处理过多例4次以上反复流产的患者，现提供部分典型案例以飨读者。病案1：苏州女，28岁，婚后6年，不明原因胚停/流产5次。女方月经规律，28~30一潮，月经量正常，不痛经，无人工流产病史。平素身体健康，无明显不适。外院检查，夫妻双方染色体正常核型；子宫卵巢B超正常，性激素6项正常，甲功正常，生殖免疫抗体抗体正常，TORCH(-)，D-二聚体、血凝正常。男方精液常规正常，精子碎片率（DFI）正常（名副其实的不明原因！现代医学说，我囧）。患者夫妇比较容易怀孕，一般备孕2月左右即可怀孕，多数在孕40天左右自然流产，曾用黄体酮保胎治疗，最长保胎至孕3月左右自然流产，多处就医，由于无明确诊疗建议，不敢再次怀孕。来诊后，经过与患者进行充分沟通和相关知识讲解后，建议患者中药调治1-2个月经周期后，再次备孕。患者应允。以下是与患者沟通的资料记录（短信）：(可以打开附件PDF文件，浏览)自然流产处理的几个原则：1、 自然流产一次，意外因素很多，不建议过分关注，调整好身体、心态，重新来过。即胡core讲的不折腾、不懈怠、不动摇。2、 自然流产二次，适当注意，建议排查夫妻双方染色体异常（如果可能的话，最好分析胎儿染色体）。检查后，即使没有问题，下次怀孕后，常规保胎。3、 自然流产三次或以上，应该高度重视了，除了进行遗传学分析外，进一步排查其他可能因素（包括生殖免疫抗体、甲状腺抗体及血液粘稠度度指标等），怀孕前中药调整内环境，怀孕后，中西药保胎到3个月甚至6个月。4、 中药治疗方面，除了传统中医的补肾健脾思路之外，要综合考虑现代医学对于流产病因的认识，“辨病用药”，主要包括以下几个方面：①基本思路：补肾健脾，代表方药，寿胎丸、泰山磐石散。黄体功能不足，可以加巴戟天、二仙汤等。②养血活血：可表现为子宫内膜薄，或者内膜不薄但月经量少（内膜血供不良）代表方药，四物汤、胶艾四物汤。如果血液粘稠度高，比如血小板聚集、D-2聚体偏高，加丹参20、赤芍15、三七3等加大活血的力度。③ 免疫调节：胚胎植入是一个免疫豁免过程，如果患者免疫紊乱，表现为生殖免疫抗体（抗心磷脂抗体、抗核抗体、子宫内膜抗体等）、甲状腺抗体异常，可以加玉屏风，蝉衣、荆芥、乌梅、银柴胡等（当然在怀孕前，最好通过中药治疗，将上述抗体转阴）；封闭抗体阴性可以加桑枝10g，仙鹤草20g，蚤休10g。④随症加减：腹泻、大便稀溏（中气下陷，易于流产）加木香15、干姜10；性梦宫缩，加黄连泻心汤；严重失眠（心神失养，易于流产）加酸枣仁汤；恶梦频作，加桂枝龙骨牡蛎汤。病因复习（非专业人士可以略过不看）：多次自然流产的原因很多，常见的有：①遗传因素主要是染色体数目和结构异常，占流产的50％～60％，常导致胚胎早期发育停止、孕卵退化萎缩，是淘汰不良后代的一种方式（换句话，无论通过什么方式，只要能保下来的胎儿，通常都没有问题）；②接触外界有毒物质如铅、有机汞、DDT、放射线等；③内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等影响蜕膜、胎盘和胎儿的发育导致流产，其中由于黄体产生的孕酮对妊娠的维持具有举足轻重的作用，因此黄体功能不足可影响孕卵的着床以及导致早期流产；④生殖器畸形或肿瘤如双角子宫、子宫纵隔、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等；⑤子宫颈功能异常表现为子宫颈内口松弛（主要与晚期流产有关）；⑥妊娠期机械刺激如腹部手术或外伤易引起子宫收缩引起流产；⑦免疫因素：近年来生殖免疫研究表明，习惯性流产的病因除染色体、解剖和内分泌异常外，约50%~60%与免疫有关。其中1/3是与自身抗体特别是抗磷脂抗体有关，抗磷脂抗体主要是狼疮抗凝因子（LAC）和抗心磷脂抗体（ACA））多见，还有抗核抗体（ANA）和抗核可抽提抗原抗体（抗ENA抗体）。在正常情况下，各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别；一旦暴露与机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板，促进、导致血小板聚集，血栓形成；同时可直接造成血管内皮损伤，加剧血栓形成，使胎盘循环发生血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内，发生流产。近期的研究还发现，抗磷脂肮体可直接与滋养细胞结合，从而抑制滋养细胞功能，影响胚胎着床过程。另外2/3是原因不明性流产，被认为与孕期母体对胎儿父系抗原呈低识别和（或）低反应，以致无法产生足够的保护性抗体或封闭性抗体而胎儿遭排斥（注：封闭抗体不是造成流产的必然因素，不必过分夸大）；⑧母体全身性疾病尤其是急性感染性疾病可导致胎儿流产；⑨父母血型不合发生胎儿溶血可导致晚期流产。病因总结一下可以分为两类：一、“必然因素”：夫妻双方存在染色体异常（建议三代试管）；女性生殖道畸形，子宫纵隔、子宫畸形（建议手术处理）。二、非必然因素：生殖免疫异常、免疫紊乱、血液高凝状态，多次人工流产，元气大伤等（建议常规运用激素类药物外，中药保胎为主）。（未完待续）（南京大学附属南京鼓楼医院生殖医学中心 张新东 博士 版权所有，欢迎转载，转载请注明出处。）

典型病案赏析八次试管未成，一朝自然怀孕！感言1：不是说中医药有多神奇，而是说永远不要看忽视人体的潜能，中医药仅仅是帮您找回这些能力。相信自己，不抛弃，不放弃！感言2：辨病与辩证相结合，现代科技与古老中医的完美结合，是中国医学发展的必然之路！病史资料：案例1：李某某， 33岁，温州女1、主诉：本院（鼓楼）IVF半年后未孕，要求再次助孕2、概况：结婚同居7年余，夫妻生活正常，婚前药流一次，未清宫。双方染色体正常核型。BMI：22.1；月经周期：7-8/30；排卵监测：外院排卵监测，见优势排卵。男方精液：活动率44.15%。3、性激素：正常4、窦卵泡：左侧：5个；右侧：7个；5、HSG（输卵管碘油造影）：双侧输卵管不通畅。6、妇科彩超：子宫、附件未见占位9、既往IVF治疗史：3年前，上海九院IVF取卵8枚，移植2枚未孕，冻胚2枚，后FET 2枚未孕；后上海九院再次IVF 4次，现剩余一枚囊胚，均未孕；2012年9月温州一医IVF取卵5枚，移植2枚，囊胚一枚，12月FET未孕2013.10本院IVF取卵6枚，移植2枚，无冻胚，未孕。10、2014年4月，本院拟再次IVF。本周期促排卵方案：微刺激方案CC+HMG，4.17日取卵9枚，成胚8枚，冻存。中医病历：2014.5.6日初诊主诉：多次IVF，移植8次未功，双侧输卵管不通畅，要求中药调治。月经28~30天一潮，经行2天，量少，色暗，血块较多，稍痛经，乳房胀。平素腰酸背痛，二便调，食纳可，睡眠浅，易醒。慢性荨麻疹病史，时常发作，皮肤瘙痒。末次月经5.2中医辨为肾虚血瘀；西医诊为免疫紊乱（皮肤过敏）、输卵管不通畅开方如下：（李可肾四味+桃红四物汤+过敏煎）枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾、桃仁、红花、川芎、生地、赤芍、丹参、香附、紫草、蝉蜕、乌梅、五味子、益母草、徐长卿、荆芥、防风、木通18剂，嘱患者多同房，不放弃自然怀孕（话外音：多同房，不一定能自然怀孕，但是，同房本身可改善女性的生殖能力：同房时，子宫卵巢受到挤压按摩）2014.5.19日复诊，药后腰背酸痛几无，睡眠改善，皮肤瘙痒好转黄芪、党参、炒白术、防风、桃仁、红花、五灵脂、路路通、续断、菟丝子、怀牛膝、五味子、乌梅、丹参、杜仲12剂2014.6.11三诊，药已用完，月经未潮，过期10天。患者期间有同房，建议检测血清HCG，结果表明已孕。保胎方药：菟丝子、桑寄生、川断、阿胶、黄芪、党参、紫苏梗、炒白术、杜仲、茯神上方略有加减，保胎治疗至3个月。随访至今，胎儿正常（将继续追访）。案例2：某卉， 31岁，苏州女1、主诉：外院反复IVF失败，要求助孕 2011.3 取卵16枚，OHSS，FET2枚，胚停，清宫 2011.8取卵22枚，OHSS，FET2枚，生化妊娠，其余胚胎解冻后不存活。 2012年微刺激取卵4枚，移植胚胎1枚，未孕。2、年龄：30岁；BMI：20；月经周期：5/28-30天；排卵监测：有，内膜厚度：8mm3、性激素：正常4、窦卵泡：左侧：11-12个；右侧：12+个；5、宫腔镜检查：2013.1外院宫腔镜检查示宫腔粘连（周围型），予以分离。6、既往IVF治疗史：2011年3月因慢性输卵管炎于外院行IVF助孕，取卵16枚，因OHSS，未移植，冷冻胚胎6枚，FET一次，移植胚胎2枚，早孕胚停，外院行清宫术。2011年8月再次IVF助孕，取卵22枚，因OHSS，放弃移植，冷冻胚胎12枚。FET一次，移植胚胎2枚，生化妊娠，其余胚胎解冻后不存活。2012年外院微刺激助孕，取卵4枚，移植胚胎1枚，未孕7、男方精液：正常8、IVF适应症：继发性不孕症、慢性输卵管炎、外院反复IVF失败后9、2013.6.9, 本院取卵34，冷冻胚胎15枚。2013.9. 15移植2枚，未着床。中医病历：5.27日，初诊。主诉：拟冻胚移植，内膜薄，要求中药调治。月经28天1潮，量少色暗，末次月经5.8日，腰酸、乳胀，经后期1~2天头痛。小卵泡排卵（13~14mm）平素怕冷，手脚冰凉，便秘，食纳可，多梦易醒，夜尿2次，淡红舌，薄白苔，脉弦数。处方1：萆菟汤+桃红四物汤加味萆薢、菟丝子、石菖蒲、益智仁、桂枝、续断、牛膝、桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎、香附、鸡血藤、肉桂、白芷、枳实、紫石英、肉桂、茯神8剂处方2（经期服用，月经第一天开始用4剂）：下血方桃仁、红花、香附、五灵脂、怀牛膝、熟地、当归、赤芍、川芎、蔓荆子、肉桂、水蛭、黄芪、杜仲4剂6.10日复诊药后，睡眠好转，夜尿1次，大便通畅。末次月经6月2日，量少色暗。萆菟汤+柴胡桂枝龙骨牡蛎汤+四物汤，20剂经期服用下血方4剂7.2日三诊末次月经6.28，经量增多，颜色鲜红。四诊、五诊、六诊，连续用药2个月8月25日7诊，因末次月经7.25日，月经至今未潮，患者于当地医院检查血清hcg：212ng/ml，表明自然怀孕。现下，患者下腹偶有刺痛，余无不适，舌淡红，薄白苔，脉滑数。要求保胎治疗。黄体酮注射液，60mg，qd菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、神曲、赤芍、甘草、茯神、黄芪、党参、苏梗、黄芩、杜仲、茯神上方加减，连续服用。9.15日，停经52天，B超见胎心。继续保胎治疗3个月，停药。随访至今，正常妊娠。（将继续追访）。

什么是试管婴儿 （南京中医药大学男科与生殖医学研究所 张新东 博士 整理，欢迎转载） 试管婴儿即体外受精—胚胎移植（IVF-ET）技术的通俗说法，是帮助不孕夫妇获得健康后代的一种人工辅助生殖技术。通常，人们根据辅助生育技术的适应症的不同，将试管婴儿分为四代，包括：第一代试管婴儿：IVF-ET （常规体外受精－胚胎移植）第二代试管婴儿：ICSI （单精子卵胞浆内显微注射）第三代试管婴儿： PGD （植入前遗传学诊断）第四代试管婴儿：卵胞浆置换下面分别就四代试管的适应症、流程、注意事项向大家做一介绍。I． 一代试管，适用于以下情况： 1．输卵管因素造成精子和卵子遇合障碍 2．排卵障碍 3．男方轻度少、弱、畸精症 4．免疫性不孕（抗精子抗体等） 5．子宫内膜异位症 6．原因不明的不孕（夫妻双方生殖相关检查均未发现异常，超过2年不孕） 7.三次人工授精不成功II. 二代试管，适用于以下情况： 1．严重的少、弱、畸精症 （或达不到1代试管对精子的要求） 2．梗阻性无精症 3．生精功能障碍 4．一代试管不成功，补救性治疗 5．精子无顶体或顶体功能异常。6．精卵不融合III.三代试管： PGDS是指通过获取早期胚胎的部分细胞，进行遗传学筛选，将无遗传病的胚胎移植入子宫腔，从而防止遗传病患儿的妊娠及出生。其适应症主要是夫妻双方有染色体或基因缺陷，或者是夫妻双方患有可遗传给下一代的遗传病，目前诊断的病种达30余种。IV.四代试管： 四代试管主要针对高龄孕妇，由于卵子老化（首先表现在卵泡浆），无法形成优质胚胎。通过将年轻女性的卵细胞浆部分置换高龄患者的卵泡浆，使高龄不孕妇女获得自己的后代。 试管婴儿流程1．门诊就诊，根据夫妻双方的生育状况，确定试管婴儿治疗方案，签署知情同意书并行术前常规检查，。2. 准备证件（身份证、结婚证）原件及复印件。3.根据女方的内分泌等检查结果，确定促排卵方案，遵医嘱用药超排卵、监测卵泡。4. B超连续监测卵泡发育情况，待卵泡成熟（～20mm）当晚注射HCG，签署取卵手术知情同意书。5．HCG注射36小时后取卵，在B超介导下穿刺、抽吸卵泡液，约须5～15分钟。6．取卵当日男方取精液，确定受精方案（一代或二代）。7．取卵后2～6小时受精，次日观察受精结果，常规于第三天实施胚胎移植。8．自移植日起，14天测晨尿，检查受孕情况并决定是否黄体支持。 注意事项一．促排卵：1．女方配合：一旦制定促排卵方案，女方应严格遵守要求，按时按量，正确用药，同时保持良好的心理状态。整个过程一般需要1～2个月的时间， 所以应安排好自己的时间，解除后顾之忧，安心接受治疗。2．丈夫配合：男方应戒烟忌酒，注意休息。进入周期前要完成1～3次精液分析，确保有足够的优质精子满足试管要求。二．取卵前：1．术前36小时肌肉注射HCG，严格遵照医嘱，按时按量，以免延误治疗。2．手术取卵日，早晨注意饮食，宜清淡、忌油腻，可食用蛋糕、面包等，不要食用肉类、油炸、鸡蛋、牛奶、豆浆等不易消化食品，以免引 起不适。3．术前应尽量少饮水或不饮水，并于术前排空膀胱，以免膀胱充盈影响手术操作。4．手术日早晨夫妇双方均应到达穿刺取卵手术室 ，做好手术准备。5．术前注意调节情绪，避免精神紧张并注意休息，术前晚夫妇双方注意清洁卫生。三．取卵后：1．取卵后应注意休息，避免剧烈活动，适当进食。2．取卵当日男方取精液或穿刺取精（无精子症患者），精子处理后，确认无误后方能离开医院。3．取卵后第一天夫妇双方于上午9：00左右到达实验室，确认受精情况。4．取卵后第二天若无特殊情况夫妇双方可在家休息，但女方若有腹部胀痛等不适应要及时与主管医师联系，及时处理。5．取卵后第三天夫妇双方于上午9：00左右到达实验室，准备胚胎移植。移植日女方应于术前憋尿。四．移植后：1．移植后平卧30～60分钟既可起床，回家注意休息，避免重体力活动，禁止性生活。无须完全卧床，放松心情，有利于胚胎着床。精神紧张，可能刺激子宫收缩，影响着床。2．饮食方面应注意宜清淡、营养丰富、避免腹泻。若出现腹胀、小便减少、食欲减退等现象，要及时与主管医师联系，及时干预。3．遵医嘱用黄体支持药物（可以考虑中药助着床促发育）。4．移植后14－16天测晨尿，并将检测结果告知我们，以便进行相应处理。5．孕后50天左右（移植后5周）请务必来我中心接受B超检测，以便了解是否宫内妊娠及多胎妊娠。7．孕后3个月左右于当地建立孕检档案并将B超观测结果告知我中心。试管的成功率及费用 试管的成功率全世界平均约30～40%，但注意这是人群成功率，即100对做试管的夫妇，有30～40对成功孕育，对于具体的一对夫妻而言，要么是0要么是100. 一次试管的医疗费用大概为2.5～3万，但是如果女方卵巢功能正常，储备卵泡足够多，每次获得的卵子数较多以及形成优质胚胎的数目较多，可以将胚胎冻存起来，以备移植，移植费用约2000元。理想情况下，一次试管可以做多次移植，以提高成功率。试管前的准备及术前检查（各地有出入）证明材料：结婚证、身份证术前检查：生化全套（肝肾功能+血糖）、血常规、血型（ABO及Rh血型、白带常规、尿常规、宫颈分泌物检查、凝血功能、肝炎全套+HIV+梅毒、生殖免疫抗体（ACA、ANA等）、心电图+胸透、染色体、甲状腺功能等。（作者：南京大学鼓楼医院生殖医学中心张新东博士版权所有，欢迎转载，转载，请注明出处！）

（南京中医药大学男科与生殖医学研究所/南京市鼓楼医院生殖中心张新东博士版权所有）自从1978年世界首例“试管婴儿”诞生以来（“试管婴儿”是指将卵子和精子取出体外，在实验室的培养皿中形成受精卵，培育到4~8细胞的胚胎，然后将所得的胚胎移植入女性子宫的过程），已经有数以千万计的不育夫妇的通过这一技术实现了生育梦想。鉴于其优异的表现，许多医生和患者将其作为解决生育问题的救命稻草和终极选择。这一切在最初是显得多么简单和美好，人类有能力干预生殖这一奇妙的过程了，甚至有人大胆的猜想人类可以人造人了。这一技术从一诞生起，医生们就在绞尽脑汁不断进行着改良，以期提高妊娠率，毕竟一次试管代价不菲（一代试管约2万、二代约3万元人民币）。然而事与愿违，即使在世界一流的生殖中心，试管婴儿的成功率多年来也徘徊不前。总的来说，目前大约有三分之一接受试管治疗的夫妇会得到一份惊喜，即一个试管周期成功妊娠的机率约为30~40%。当然，这一数字会由于患者夫妇不能自然受孕的年限或女性的年龄等原因而有明显的波动（美国生殖协会指出，女性的生殖能力从20多岁后期开始下降，35岁后下降更加明显，到40岁时更是一落千丈。实际上，女性在30岁后自然受孕率每年会下降百分之三到五，当到40岁时，这种下降的速度会更快。当一名30岁的健康女性每月的受孕率为20％时，对于那些40岁的女性来说受孕率会降到只有5％。）。生殖专家发现他们自己正处在一个十字路口，即寻找新的方法来提高成功率。同时，由于在试管周期中大剂量促性腺激素（GnRH、HCG、FSH、LH等）的应用而引发的诸如卵巢过度刺激（腹水、水肿、水电紊乱）、发热、过敏、皮肤瘙痒、腹痛、子宫内膜过薄、卵泡发育低下等，以及早孕过程中，不着床、胎儿发育迟滞、性梦、早孕反应、先兆流产等一系列问题，都是生殖医学专家面临的亟待解决的难题。中国古代中医药知识是一个巨大的医学宝库，世界范围内生殖医学专家的目光不约而同的转向中医（目前，国外有不少大型生殖中心在尝试开展针刺干预试管周期，比如韩济生院士的韩式经皮电刺激仪）。尽管传统中医在男/女（经、胎、产）不孕、不育方面积累了大量经验，然而对于如何利用中医药方法干预试管周期，提高试管成功率方面，依然方兴未艾，还需要大量的研究工作和经验总结，但毫无疑问的是中医药干预试管必将为试管婴儿技术注入一股强劲的生命活力。中医药干预试管周期主要体现在以下几个方面（注意这几方面也是影响试管成功率的关键因素，也是多次试管失败的患者，应重点关注的方面）：一、改善卵巢功能，提高卵子质量制作优质胚胎是试管婴儿的关键环节。优良的卵子及良好的精子是形成优质胚胎的前提，其中尤其以卵子的质量至关重要。卵子由卵巢产生，卵子质量取决于卵巢功能。然而，接受IVF-ET（试管）治疗的患者中，大部分患者的卵巢储备能力（比如高龄>35岁；卵巢手术；多次促排人工授精）不理想。还有一部分是继发于控制性超促排卵后出现的卵泡耗竭。表现为窦卵泡计数减少，FSH升高。现代医学往往采取人工“去势疗法”即用药物降调，让卵巢停止排卵，休息一段时间，然而这是被动的休息，治疗意义不大。中医药调理卵巢功能，提高卵巢储备能力，有一定的优势。中医认为“肾藏精，主生殖”，通过补肾填精，可以增加卵巢反应性，提升卵子的质量。常用的中药有：桑葚子（取类比相）枸杞子、菟丝子、紫河车、紫石英、巴戟天等，常用的方子是肾十味。在补肾的同时，要注意补血、健脾，因为，精血同源、脾为后天之本，生化之源，补后天以养先天。二、调整内膜质量、提高内膜容受性内膜质量是影响胚胎植入、发育成熟的关键因素，这包括内膜厚度及内膜血流。造成内膜质量不好的原因很多，比如雌孕激素失调或不足（卵巢早衰），反复人工流产、刮宫手术损伤内膜、控制性促排卵造成的内膜过厚或发育不同步等。中医药在增加内膜厚度尤其是改善内膜血流方面具有独特优势。其根本的思路是在月经期促进内膜剥脱、荡涤胞宫，推倒重建；卵泡期，滋肾养血促进内膜生长，增加内膜厚度；胚胎着床前后，温阳活血，增加内膜血流，改善内膜微循环，提高内膜容受性。药物应用上，比如当归、黄芪、紫河车、肉苁蓉、补骨脂可以增加内膜厚度；五灵脂、甲片、血竭、水蛭、三七等可以改善子宫血流；荡涤胞宫可用益母草、三菱、莪术、皂角刺、桃仁、红花等。三、干预试管周期并发症状，调理女性身体状况由于试管周期大剂量激素药物的应用，患者紧张情绪、恐惧心理，过高期望，担心试管失败，以及植入胎儿对女方生理、内环境的影响，患者会出现一系列的身体不适反应，这在一定程度上也会影响胚胎的着床及发育。比如皮肤过敏、瘙痒，腹水，移植前后腹胀、移植后性梦频繁、移植前后失眠、移植前后发热、移植前后感冒症状（咽痒、嗓子痛、流涕、头痛）、移植前后便秘、腹泻、腰痛以及焦虑紧张等。现代医学对这些兼症在治疗上往往投鼠忌器，甚至束手无策。传统中医从整体出发，辨证论治，一方面可以控制症状，提高患者身体状况，另一方面可以兼顾到患者的生殖要求，同时进行补肾、安胎。比如卵巢过度刺激出现腹水，中医认为血水互结，治疗可用真武汤或者桂枝茯苓汤，药用益母草、泽泻、薏苡仁、桂枝、茯苓等；比如植入后发热，中医认为是血虚发热（非外感发热），可以考虑用当归六黄汤加麦冬、生石膏等。四、促进胚胎发育、保胎，治疗早孕反应、先兆流产试管是治疗不育症的最后选择。因此，接受ET的患者，往往有这样那样的缺陷。如：子宫过于敏感，黄体功能不良，COH后的内膜成熟不同步等，以及面临着早孕反应、先兆流产（出血）等，这些因素都是影响植入率与妊娠率的拦路虎。现代医学往往用HCG和孕酮进行“保胎”，然而，效果并不十分理想。中医在这方面的经验尤其丰富，有明显的优势，应及时进行接力。俗话说，吃得香、睡得好，保管怀个好宝宝。然而，实际上，胚胎植入后，患者由于担心、早孕反应等原因，往往会出现吃不香、睡不安，精神紧张的表现，这在一定程度上会影响胚胎着床及发育，但是，现代医学对这些毫无办法，只能心理安慰或静观其变。这时候，中医的对症治疗显得至关重要。中医助着床、保胎包含几个方面的内容：提胎气，促进胚胎发育；补肾安神、养血，促进胚胎生长；同时健脾和胃理气，治疗早孕反应（恶心、呕吐等）以及止血安胎，治疗先兆流产。血热不坐胎；血虚不养胎。古代中医（清代徐灵胎）认为，“胎惟赖血以养，故得胎之后，经血不行者，因冲任之血皆为胎所吸，无余血下行也。若血不足，则胎枯竭而下堕矣。其血所以不足之故，皆由内热火胜，阳旺而阴亏也。故古人养胎之方，专以黄芩为主。又血之生，必由于脾胃，故又以白术佐之。”保胎的基本方是寿胎丸（医学衷中参西录），方为：菟丝子、桑寄生、川断、阿胶，补肾养血安胎。若有出血加苎麻根、侧柏炭，若有呕吐加陈皮、竹茹、苏梗，食欲不佳加木香、神曲，失眠心烦加炒酸枣仁、茯神，严重者加龟板、龙骨、菖蒲。这样，心得安、胃得和、血得养、肾得补，自然胎长母安，成功妊娠。结语：中医药干预试管婴儿是提高试管成功率切实有效的途径，在体外受精与胚胎移植过程中，中医在一些细节问题上具有突出的优势，将古老的传统中医与现代的试管婴儿技术紧密结合，中医的接力及传承不可忽视。让我们走一条中西医结合的试管婴儿康庄大道，造福千万不育症夫妇！附：试管前的准备及术前检查（各地有出入）：证明材料：结婚证、身份证术前检查：生化全套（肝肾功能+血糖）、血常规、血型（ABO及Rh血型、白带常规、尿常规、宫颈分泌物检查、凝血功能、肝炎全套+HIV+梅毒、生殖免疫抗体（ACA、ANA等）、心电图+胸透、染色体、甲状腺功能等。患者一般选择月经不在身上，初诊一次，与医生沟通安排何时进入试管周期，同时做相关准备工作。（作者：南京中医药大学男科与生殖医学研究所张新东博士版权所有，欢迎转载，转载，请注明出处！）本文系张新东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。