周建军医生的科普号

自然流产是妇产科最常见的妊娠并发症之一。育龄期女性发生1次自然流产的风险为10% 左右。复发性流产（RSA）的发生率为1%～5%，RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家庭带来严重的经济负担，而且还将对患者的身心健康造成极大的影响。由于RSA的病因复杂，需个体化及精准化的诊疗。为了更好的服务于复发性流产、反复生化妊娠等患者，南京鼓楼医院生殖医学科特在江北院区开设复发性流产专病门诊，该专病门诊团队人员长期从事不孕不育症、妇科内分泌科疾病、复发性流产的临床、教学及科研工作，对复发性流产的临床诊疗经验丰富，治疗成功率在90%以上。复发性流产专病门诊诊疗范围：1、复发性流产2、反复生化妊娠复发性流产专病门诊门诊时间：周三、周五上午 08:30-12:00复发性流产专病门诊地点：南京鼓楼医院江北院区门诊B楼2层11诊室复发性流产专病门诊出诊医师：1、周建军 主任医师南京鼓楼医院江北院区地址：南京市江北新区浦珠中路359号。

蒋某某，女，34岁，丈夫35岁，因“双侧输卵管介入治疗后1年，未避孕未孕”就诊，询问病史：该患者夫妻生活正常，于2008年及2009年因计划外妊娠在早孕6-7周时行人工流产术2次，人流手术顺利，术后恢复好。于2年前两人开始考虑要小孩，并计划怀孕，但是2年来虽然一直没有采取避孕措施，仍然没有怀孕，所以就到外院就诊，检查子宫输卵管碘油造影发现：双侧输卵管堵塞。遂行输卵管堵塞介入治疗，自诉当时医生告知双侧输卵管已经疏通，但是介入治疗后一年来一直试孕，还是没有怀孕，遂到我院就诊。该患者目前月经是规则的，月经周期是32-34天，月经期6-7天，其他病史无特殊。妇科检查无异常发现。遂予行不孕症相关检查：基础性激素正常，基础窦卵泡正常：左侧6-7个，右侧5-6个；监测排卵正常：有排卵，排卵时内膜为8mm；复查子宫输卵管碘油造影发现：双侧输卵管近端堵塞，子宫形态正常，24小时碘剂无弥散；丈夫精液分析正常：精子密度22*106/ml,、活率50％，a+b级精子42％，重复3次检查均同前。诊断为：继发性不孕，双侧输卵管阻塞，输卵管介入治疗后。治疗；建议行IVF-ET术。常规长方案控制性超促排卵后，女方取卵10枚，正常受精6枚，形成5个优质胚胎，移植2个胚胎，冷冻3个胚胎，双胎妊娠并成功足月分娩。 输卵管堵塞是导致妇女不孕的主要原因之一，那什么是输卵管堵塞的最佳治疗方法呢？目前输卵管堵塞的治疗方法较多，如输卵管通液、显微手术、腹腔镜手术等，但均存在疗效差、操作复杂、并发症多及术后再堵塞等弊端，所以采取此类治疗方法时应与患者充分沟通，告知上述风险。自从1985年Platia等首先报道了对输卵管阻塞行介入治疗后，输卵管介入治疗已广泛应用于治疗输卵管堵塞。介入治疗的适应证：各段输卵管堵塞均可试行介入治疗，以输卵管间质部至壶峡交界部阻塞疗效最佳。其禁忌症包括碘过敏、生殖道炎症急性发作、发热、全身性疾病等。常见的并发症为感染、出血、过敏反应及穿孔。输卵管堵塞性不孕症的介入治疗近年来国内文献报道较多，输卵管再通成功率为80-90％，受孕率达30-40％。但是如果介入治疗时发现输卵管周围粘连严重，纡曲变形，伞端扩张或开口朝上，估计手术难以恢复输卵管功能或者介入治疗后试孕1年仍未能怀孕，均应建议行IVF助孕，避免其盲目求医。由于近年来IVF-ET术的临床妊娠率不断提高，对于输卵管堵塞的患者，选择直接行IVF术，也不失为一个较好的选择。本文系周建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌疾病，约占5-10%；也是女性不孕症的重要病因之一；所以许多患者一旦被诊断为PCOS就比较焦虑，有些患者把PCOS等同于不孕症的诊断，同时认为需要做试管婴儿了，其实不是的。临床调查显示：1、在多囊卵巢综合征患者中，有32%能够每月自发排卵，也就是有自然妊娠可能，2、约25%的PCOS不孕症患者曾经有妊娠史，就是以前自然妊娠过。一项长期随访研究表明：67.5%的患者PCOS患者可以自然受孕。这些研究提示尽管患有PCOS的女性可能需要更长的备孕时间才能怀孕，但她们一生的生育能力并未受到影响。但是不是说有PCOS就不管它，需要引起医生及患者的重视，通过医生的干预可以缩短备孕时间而成功妊娠。这些干预手段包括减重、药物促排卵治疗等，如果常规干预手段反复失败也可以考虑试管婴儿。南京鼓楼医院生殖医学中心周建军主任医师长期从事PCOS的临床、教学及科研工作，对PCOS的临床诊疗经验丰富，欢迎大家就诊咨询。周建军主任医师专家门诊时间及地点：南京鼓楼医院江北院区门诊B楼2层周一、周二 65诊室周四 33诊室南京鼓楼医院江北院区地址：南京市江北新区浦珠中路359号。详情咨询：025-68182222/83106666。

柳某某，女，31岁，丈夫32岁，因“人流术后2年，未避孕未孕”就诊，询问病史：该患者夫妻生活正常。于2011年因早孕行人工流产，人流术后曾出现发热、腹痛等症状，诊断为急性盆腔炎，经抗炎治疗后好转，此后曾有多次慢性盆腔炎急性发作，经治疗后均好转。现人流术后2年，一直未避孕未孕。该患者目前月经是规则的，月经周期为28-30天，月经期为3-5天，月经量正常，无痛经。遂予行不孕症相关检查：基础性激素正常，基础窦卵泡正常：左侧8-9个，右侧5-6个；B超监测有成熟卵泡排卵，排卵期内膜8.5mm；子宫双侧卵巢周围见囊壁厚薄不均匀、边界清的呈盲袋状的无回声囊性包块，考虑存在双侧输卵管积水；子宫输卵管碘油造影发现：子宫形态正常，双侧输卵管远端呈囊状扩张，24小时盆腔内无明显造影剂弥散，提示双输卵管积水并不通。诊断为：继发性不孕，双侧输卵管积水并梗阻。建议行IVF-ET治疗，但是IVF-ET术前应先行手术处理输卵管积水。患者遂先行腹腔镜探查术，术中见盆腔内膜状粘连明显，双侧输卵管明显增粗、质韧，双侧输卵管壶腹部扩张积水直径为3.5cm，根据患者及家属术前的意愿，给予行双侧输卵管近子宫端结扎术，远端造口术。腹腔镜术后3月，患者行IVF-ET治疗。常规长方案超排卵后，取卵11枚，形成4个优质胚胎，移植2个第3天的胚胎后获单胚胎妊娠。最终该患者足月顺产一健康女婴。盆腔炎性疾病（PID）是人流术后最常见的并发症，病变严重者常导致不孕，而输卵管积水约占PID不孕症患者的30％，其中很大一部分患者最终需要借助IVF-ET才能获得妊娠。有大量的临床研究证实输卵管积水对IVF-ET的妊娠结局存在负面影响，可导致临床妊娠率降低，早期流产率及异位妊娠率增高，所以对于输卵管积水的患者在IVF-ET术前应预防性处理输卵管积水。那什么是处理输卵管积水的最佳治疗方法呢？目前对于不孕症患者的输卵管积水的处理方式一直是争论的热点。输卵管积水的常见治疗方法包括非手术治疗、阴道超声引导下的输卵管积水抽吸术及手术治疗。非手术治疗包括物理治疗、中药治疗及抗生素治疗，但是这些治疗并不能避免输卵管积水复发，同时非手术治疗是否能降低输卵管积水对IVF-ET的负面影响也仍需进一步研究。手术治疗目前常见的包括输卵管造口术、输卵管近端结扎术及输卵管切除术。有研究发现输卵管造口术后能否自然妊娠取决于输卵管黏膜功能是否良好，而这种手术方式的缺点是积水有可能复发，同时宫外孕发生率较高。当采用输卵管近端结扎术及输卵管切除术时，应向患者充分交代采取这种手术后需行IVF-ET助孕。有研究发现：腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口术或输卵管切除术不影响卵巢对超促排卵治疗的反应性，两者妊娠结局相似。因此，输卵管近端结扎术可以作为IVF-ET前处理输卵管积水的主要选择。但有部分学者提出输卵管结扎及切除术可以影响卵巢超排卵后的获卵数，特别是对于一些卵巢储备功能欠佳的患者，故建议对于大于35岁及卵巢储备功能较差者，应先行IVF治疗，胚胎冷冻后再行输卵管结扎或切除术，然后再进行冷冻胚胎移植术。近年来有报道可采用输卵管近端堵塞术来治疗输卵管积水，也获得较好结果，但是其安全性及有效性仍需进一步研究。总之，目前已经明确输卵管积水对IVF-ET妊娠结局存在负面影响，输卵管积水的预处理则可明显改善妊娠结局，但是对于输卵管积水的处理应该结合患者的病情及患者的心理接受程度采取个体化治疗。

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