魏强医生的科普号

刚刚度过63岁生日的新加坡总理李显龙因查出患前列腺癌，已于2015年2月16日接受机器人辅助前列腺切除手术治疗。李显龙上个月接受前列腺核磁共振成像检查时，医生发现他的前列腺有细胞呈现“可疑病变”，随后进行细胞活组织切片检查，在38个检验样本中发现有一个存在癌细胞，并最终实施了该项手术。回顾一下发现，从南非前总统曼德拉到“股神”巴菲特，从传媒大亨默多克到日本著名作家渡边淳一，不少知名人士都不幸身染前列腺癌。这种疾病在我国的发病率也不断上升，什么样的人易患前列腺癌，又有哪些因素和前列腺癌的发生有关联呢？我们结合相关的文献进行一下小结。发病率不断上升一直以来，前列腺癌是欧美等国家成年男性最常见的恶性肿瘤，但是近年来，在原本处于发病率较低水平的亚洲多国，前列腺癌发病率也呈现出直线上升的趋势。前列腺癌发病率与社会经济发展状况相关，例如人口老龄化、生活水平提高、饮食结构变化以及环境污染，发达地区往往呈现出前列腺癌高发趋势。数据显示，近十年来中国的前列腺癌发病率骤增，大城市更成为“重灾区”。研究表明，前列腺癌的发病年龄在55岁后逐渐升高，高峰年龄为65岁～75岁。近年来，前列腺癌的发病也有年轻化的趋势。与生活方式相关前列腺癌的确切病因至今尚未明确，年龄、遗传、环境和生活方式是致病的主要危险因素。任何癌症的发生都或多或少与生活习惯和饮食有关，前列腺癌当然也是如此。调查发现，高脂肪饮食都有可能诱发前列腺癌。此外，吸烟、饮酒都是危险因素，同时，经常食用含有高动物脂肪食物的男性，也是前列腺癌的易发人群。 前列腺癌其实并不可怕，只要尽早发现，就可以有效控制甚至根治。早期前列腺癌的治愈率超过95%，且复发率极低。50岁以上应每年检查如何才能早期发现前列腺癌？男性50岁以上，应每年查一次PSA（前列腺特异性抗原），如发现PSA升高，应进一步检查，必要时进行前列腺穿刺活检。很多患者担心“穿刺活检确诊前列腺癌会致癌细胞扩散”，这真是有些想太多了，在这点上前列腺癌和其他癌肿完全不同，根据全球文献统计学结果，迄今为止没有一例患者因穿刺活检而引起癌细胞转移的。前列腺增生会发展成前列腺癌吗？有人甚至把前列腺增生叫做良性肿瘤。但事实上，这两个疾病没有必然的联系，也不存在转化关系。前者是良性肥大，后者是肿瘤。可能相关的影响因素英国布里斯托大学的研究小组对大约2万名50到69岁的英国男性的饮食习惯和生活习惯进行分析。研究人员发现，那些每星期吃10份以上西红柿的男性，其中包括新鲜西红柿、番茄汁、以及烤西红柿，能降低18%的前列腺癌发病率。英国格拉斯哥大学一项最新研究发现，男性喝茶过量可能增加患前列腺癌风险。新研究从1970年开始，对6000多名21—75岁男性的健康状况进行了为期37年的跟踪调查。结果显示，与每天喝茶3杯以下的男性相比，每天喝茶7杯以上的男性患前列腺癌的危险会增加50%。医学杂志《癌症研究》曾发表文章称，美国癌症专家研究发现：经常晒太阳的男性比不经常晒太阳的男性患前列腺癌的几率低一半，甚至低于65%。睡眠不好或增加前列腺癌风险睡眠不好会让人精神不振，注意力无法集中，但睡眠不好的影响远不止这些。一项最新研究显示，睡眠不好或许还会增加男性罹患前列腺癌的风险。冰岛大学研究人员5月7日在美国《癌症流行病学、生物标志和预防》期刊上报告说，睡眠问题损害健康已成为现代社会的普遍问题。比如，此前有研究发现，睡眠不好的女性罹患乳腺癌的风险高。但科学家并不清楚睡眠问题与男性前列腺癌之间的关联。在这项新研究中，研究人员以2100多名67岁至96岁的冰岛男性为对象，研究睡眠对前列腺癌风险的影响。他们首先调查了这些研究对象的睡眠质量，发现其中14.4%的人存在严重或非常严重的睡眠问题，包括难以入睡、夜间易醒、晨醒过早等。这些人参与研究时均未患前列腺癌，但跟踪研究5年后，其中6.4%罹患前列腺癌。在考虑了年龄等影响因素后，研究人员发现，睡眠不好的人罹患前列腺癌的风险，是没有睡眠问题者的1.6倍到2.1倍。研究人员表示，如果这一结果得到进一步研究的验证，那么要降低罹患前列腺癌的风险，睡眠也许是一个潜在的干预目标。非洲裔男性秃顶与患前列腺癌可能有关联美国宾夕法尼亚大学研究人员日前报告说，非洲裔男性秃顶与患前列腺癌的风险升高可能具有关联，尤其是早秃者，但这种关联是否适用于其他人群还有待证实。美国国家癌症研究所的数据显示，非洲裔男性是美国患前列腺癌风险最高的人群，比白人男性高出两倍多。此项研究共有537名非洲裔男性参与，其中318人患有前列腺癌。研究人员比较了秃顶者的秃顶类型以及开始秃顶的年龄，他们发现，总体而言秃顶男性患前列腺癌的风险比不秃者高69%，而在30岁前就秃顶者，在60岁前患恶性前列腺癌的风险是不秃顶者的两倍多。研究人员推测，这种关联可能与一种名叫双氢睾酮的激素有关。双氢睾酮是睾丸分泌的一种类固醇激素，双氢睾酮如果过量可导致脱发等，而中老年人前列腺增生也与双氢睾酮有密切关系。此项研究仅针对非洲裔美国男性，他们将对其他人群进行更多研究。多吃番茄有助预防前列腺癌英国研究人员在一项新研究中用实验证实了番茄红素的抗癌效果。由于人体摄入的番茄红素容易聚集在前列腺部位，研究人员认为多吃番茄有助于预防前列腺癌。朴茨茅斯大学的研究人员在《英国营养学期刊》上报告说，他们在试管中培育了一些癌细胞组织，并测试了番茄红素对这些组织的影响。结果显示，多种癌细胞获取血液供应的方式都较相似，而番茄红素能够干扰这个过程，限制癌细胞的血液供应，这说明番茄红素能够起到较广泛的抗癌效果。不过，番茄对癌症最有效的也许还是预防前列腺癌，因为研究人员发现，人们在食用番茄后，番茄红素聚集最多的地方就是前列腺组织。研究人员马里杜拉·乔普拉说，番茄红素虽然能抗癌，但要在它容易抵达的部位才能发挥效果。本次研究显示，在试管中限制癌细胞生长所需的番茄红素浓度，通过食用番茄，可以轻易地在前列腺部位达到。番茄红素是植物中含有的一种天然色素，它存在于许多水果和蔬菜中，如西瓜、葡萄、胡萝卜等，但还是以番茄中的含量最高，番茄之所以呈现出红色就是因为含有这种物质。某些前列腺癌患者手术治疗更有效瑞典研究人员日前在《英国医学杂志》上发表一份最新研究报告说，对局限性前列腺癌患者来说，手术治疗比放射疗法更能增加患者的存活概率。瑞典卡罗林斯卡医学院等机构研究人员在过去15年间对3万多名前列腺癌患者进行了跟踪研究，结果发现，局限性前列腺癌患者如果选择手术治疗，其存活率比选择放射疗法的患者更高。局限性前列腺癌是指肿瘤未穿透前列腺包膜，没有向其他部位转移的癌症类型。在欧洲，每年约有35万名男性被诊断患有前列腺癌。通常患者会面临手术治疗和放射疗法两种选择，手术意味着前列腺将被彻底切除，而放疗则是指以高能量的辐射照射肿瘤来抑制癌细胞和肿瘤的生长。手术治疗可能带来阳痿和尿失禁等副作用，而放疗则可能损伤周边器官。因此，研究人员强调说，本次研究结果仅涉及患者在接受治疗后的存活时间，并没有将副作用、生活质量等因素纳入考虑范围。这项结果可以作为前列腺癌患者和医生选择治疗方式时的参考。此外，本次研究采用的患者信息大多来自瑞典数据库，因此，也需要更多研究来验证这个结果在其他人群中的适用性。总之，饮食方面，应首先减少高脂肪饮食的摄入，绿茶中的儿茶酸、新鲜蔬果中的维生素E和硒、番茄中的番茄红素，都能抑制前列腺癌的发生。大豆富含植物类雌激素，亚洲国家的前列腺癌发病率较低被认为和大豆有关。这些食品都可以适当多吃。坚持体育锻炼，避免吸烟酗酒，避免性生活过频和不洁性生活等，也有助于预防。

精液采集规范化是做好精液分析的前提条件，因此在精液采集前务必要详细告知受检者有关精液采集和运送的方法及注意事项。1，标本采集前应禁欲至少48小时，但不超过7天。为减少精液分析结果的波动，禁欲的天数应尽可能恒定。每一份精液分析报告都应写明：病人姓名、禁欲时间、标本采集的日期和时间、标本采集是否完整以及标本从采集到分析的时间间隔等。2，初检者应做两次精液分析，两次精液采集的间隔应大于7天，但不能超过3周。如果两次的结果有明显的差异，应再取标本进行第三次分析。3，标本的采集最好在实验室附近的取精室内单独进行。否则，应在采集后1小时内送到实验室。4，最好用手淫的方法取精液，收集精液要用对精子无毒性作用的广口玻璃或塑料容器中。温度应保持在20~40℃,以避免降低精子活力。如果要做微生物学方面的检查，病人应先排尿并洗净双手和阴茎，用无菌容器收集。5，如手淫取精有困难，可用特制的避孕套进行精液采集。因日常用的乳胶避孕套会影响精子的存活，故不能用于采集精液。性交中断法也不能用于采集精液，因为射精最初部分可能丢失，而这部分精子密度常常是最高的。而且，标本会受到细菌和微生物的污染；同时酸性的阴道分泌物对精子活力也会产生不利的影响。6，精液采集一定要完全，不完整的精液不宜进行分析。7，标本在运送到实验室的过程中，温度应保持在20℃以上，但不能超过40℃。8，收集精液的容器必须标明受检者姓名（和/或身份证号码）以及标本采集的日期和时间。精子浓度、活力和形态等主要指标，必须结合病史进行客观分析。世界卫生组织规定男女双方未采取避孕措施，性生活正常，因男方因素1年未育定义为男性不育。我们在临床工作中，如果女性≤34岁，以1年为限；如女方≥35岁，则半年就可进入不育的诊疗流程。因为女性到了35岁，其生育能力只有25岁的50%，到了38岁，只有25%，40岁以上，则不到5%。男性不育的定义中绝对没有对精液具体参数的规定，不能说浓度低了或者活力差了就是不育，如果没有不育病史，从理论上讲，只有精液里有活动精子，就可以怀孕。这里还要强调一点：取精一定要完整。因为精液射出时，刚开始的排出物清亮而粘稠，主要为尿道球腺分泌物和少量前列腺液，这是男性性兴奋的标志，精子数量很少，起到润滑尿道利于射精的作用；精液中间部分主要为前列腺液和附睾尾液为主，精子的数量和质量都是最好的，排除后先凝固后溶解；精液的最后部分为精囊腺的分泌物，主要含有果糖，精子数少，质量也不好。如果取精不完整，应重新检查，否则结果不可靠；如果实验室未将标本充分混匀，也会影响精液检查结果的。还有一种特殊情况，即隐匿性精子症，即精液里有时有精子，有时没有则需要多次复查精液，禁欲7天左右的，精子浓度特别低的情况下，如果禁欲时间较短，精液里往往找不到精子，从而评估能否试管婴儿、做试管婴儿的风险以及试管婴儿前是否要做睾丸穿刺的。如果a, b或c级精子找到一个或一个以上，有两次这样的精液检查结果，或d级精子，精子浓度大于500万/毫升，则可直接进入试管婴儿程序，试管婴儿当天如果精液里找不到够用精子，则直接进行睾丸取精，但一样有风险：取卵日找不到够用精子的风险，不得不冻卵；如果精液比上述的还差，或无精症患者，需要在进入试管婴儿前行睾丸穿刺，以评估能否进行试管婴儿，以及做试管婴儿的风险问题WHO第五版精液分析新标准解读WHO人类精液实验室检验手册（第五版）精液变量参考值下限参考值参考值下限第四版相关参数量1.5 ml（1.4-1.7 ml）≥2.0 ml总精子数39×106（33-46）/一次射精≥40×106/一次射精精子密度15×106（12-16）/ml≥20×106/ml总活力（快速前向运动+非快速前向运动）40%（38-42%）a+b≥50%或a≥25%快速前向运动32%（31-34%）存活率（活精子）58%（55-63%）≥50%形态（正常形态）4%（3-4%）≥15%伊红染色《40%《30HOS≥58%≥60其他统计数据PH≥7.2≥7.2圆形细胞≤5×10^6/ml≤5×10^6/ml白细胞（过氧化物酶染色阳性）＜1.0×106/ml＜1.0×106/mlMAR试验（附着珠上的活动精子）＜50%＜10%免疫珠试验（附着珠上的活动精子）＜50%＜50%精浆锌≥2.4μmol /一次射精≥2.4μmol /一次射精精浆果糖≥13μmol /一次射精精浆中性葡糖苷酶≥20 mu /一次射精≥20 mu /一次射精附注：1、精液的主要量化指标：精子总数，反应睾丸的生精状况和睾丸后管道系统的通畅程度；精液量反应腺体的分泌能力；仅凭一次精液检查不能确定精子质量，检查两到三次有助于获得可靠的基本数据2 、对于生育男性精液pH值的参考值尚未确定，现保持原有下限值7.2：如低体积低精子数目的精液样本的pH低于7.0，可能存在生殖道梗阻或先天性双侧输精管缺如。同时也可能是精囊发育不良的一个表现。3、非精子细胞的存在往往暗示着睾丸的损伤（未成熟生精细胞）、输精管的病理性损害（纤毛丛）或附属性腺的炎症（白细胞）。4、正常精子的观点由于精子形态差异较大，评估较为困难，但是，我们可以从女性生殖道，尤其是从性交后子宫颈管内粘液中获得的精子，以及从透明带表面收集到的精子的形态来定义有受精潜能（形态学正常）的精子。通过严格应用这种形态学标准，我们可以建立正常精子形态率和各种生育指标（获得妊娠间期（time-to-pregnancy TTP）以及体内、体外妊娠率）之间的关系，这对生育的预后非常有用。

早泄是男性最常见的性功能障碍，发病率可达20%-30%，而我国普通人群中包皮过长者达30%左右，也是男性的一个常见问题，同时出现这两种问题的患者数量众多。然而由于国人对于 “性问题”的保守，以及互联网、报纸等媒体的错误信息的干扰，致使大众对于这两种问题的认知还不够正确全面，网络上讨论这两者之间的话题往往比较多，如何正确认识这两者之间的关系对于疾病的诊疗显得极为重要。1. 什么是包皮过长？包皮过长是指阴茎头被包皮覆盖，阴茎勃起后龟头也不能完全外露，但能用手向后翻转包皮暴露龟头，包皮过长一般是由父母遗传基因决定。通常男性新生儿出生以后，包皮内板和阴茎头之间有粘连，此后粘连被逐渐吸收，内板和龟头可逐渐分离，至青春期前阴茎头自然露出。2. 包皮过长会引起早泄吗？要明确这个问题，首先应了解男性射精的正常生理：在性生活中，人们通过视觉、听觉、触觉等感受器接受性刺激的信号，然后神经系统将这些信号传入大脑，当我们的性刺激到达一定程度，超过了射精阈值时，大脑就会做出射精的命令，传递到生殖器官出现射精，同时伴随着强烈的快感。在参与射精的感受器中，性器官感受器是最重要的，它们主要分布在包皮、包皮系带、包皮口及阴茎头，如果这些感受器的敏感性增加，就会使传入到大脑的信号增多，缩短到达射精阈值的时间，引起早泄。包皮覆盖龟头及冠状沟区的敏感区域，过长的包皮是导致龟头性感受器敏感性增加的一个危险因素。因为（1）包皮本身具有性感受器的作用，包皮过长的患者在性交时包皮受到的刺激较正常人多；（2）由于包皮的包裹，龟头不能很好的外露，缺乏外界的正常摩擦刺激，使其对于性刺激的敏感性维持在一个较高的水准；（3）包皮过长容易引起包皮或者龟头的炎症，这些炎症对于龟头会产生额外的刺激，增加其敏感性。所以，对于合并包皮过长甚至包茎的早泄患者，过长的包皮可能是早泄的诱因，相应的，对于这些患者，包皮环切术成为了治疗早泄的选择。切除过多的包皮，可以破坏一部分性感受器，使得性器官整体的敏感性下降，也避免了包皮龟头反复炎症的发生，减少了不良刺激，从而达到治疗早泄的目的。3. 切除了包皮后早泄一定会好转吗？射精是一个非常复杂的生理过程，其中需要生殖系统，神经系统、内分泌系统等众多系统的配合与参与，任何一个地方出现了异常都会引起射精加快，性感受器只是其中的一环。有许多包皮过长的患者并不会出现早泄，而有早泄的患者同样也并不全是包皮过长，包皮过长只是早泄的诱因之一，而不是必然原因，包皮环切术也不能保证一定会使早泄症状好转。鉴于包皮过长容易引起炎症，并且会对患者心理产生不良影响，不利于早泄患者治疗，临床上我们仍推荐合并包皮过长的早泄患者行包皮环切术。对于切除包皮后早泄未得到缓解的病人，也不要失去治疗的信心，目前对于早泄的成熟治疗方法有许多，如口服药物治疗，局部喷涂局麻药等，都能取得不错的疗效。

我们在泌尿男科门诊的日常诊疗过程中，常常遇到一些患者明明是因为“早泄”问题前来就诊，但之前由于互联网、电视、报纸等媒体的误导，患者常常自我诊断为“前列腺炎”，认为自己的早泄问题就是前列腺炎所致，有的干脆就认为自己根本就是前列腺炎，早泄只是其中的一种表现。另有一些患者由于经历过不良私营医院的误诊，更加加重了自己的困扰，在我们的沟通和诊疗过程中对自己“前列腺炎”的诊断非常焦虑，而忽视了其本身存在的严重早泄问题。慢性前列腺炎是指在病原体或者某些非感染因素的作用下，出现的一种以骨盆或会阴区域疼痛或不适、排尿异常等症状为主要特征的一组疾病，是一种临床综合征，而其中一类非细菌引起的前列腺炎包括相关排尿症状以及性功能的异常，常常无明显的感染伴随症状。而早泄并没有一个确切的定义，从循证学的角度上来看，早泄的定义包括射精时间短，无法控制的射精状况，并存在由此导致的个人精神心理问题，比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性活动等等。早泄可能是躯体疾病或神经生理紊乱所致，而前列腺炎也有可能是早泄的发生原因之一，从这个意义上说前列腺炎与早泄存在一定程度的相关性。同时，患者由于早泄问题进行的一系列不科学不规范的诊疗活动，例如经直肠的一些不正规治疗往往会导致前列腺炎的发生。前列腺炎的发病率比较高，有数据表明大约一半以上的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响，前列腺炎的患者占到泌尿外科门诊的1/4-1/3左右，其发病的原因很多，主要包括病原体感染，排尿功能失调，精神心理和神经内分泌因素等，其诱发因素包括吸烟、饮酒，进食辛辣食物等，而不适当的性活动，久坐及性冲动频繁导致的前列腺及盆底充血等都可以诱发前列腺炎的出现。而早泄尽管发病率也比较高，其发病原因仍不清楚，前列腺炎引起的精神心理异常可能也是导致早泄的发病原因之一。慢性前列腺炎由于缺乏客观的特异性的诊断依据，仅仅是一种排除性诊断，在排除其他疾病引起的盆腔区域的疼痛不适以及排尿相关异常以后，主要靠诊断症状评分（CPSI）来诊断并判断其轻重程度。而早泄的诊断主要靠患者的主诉以及PEDT、IELT、IIEF-5 等量表来进行评价和诊断。临床上两种情况合并存在的情况并不少见，但这并不意味着两种就存在一定程度上的因果关系。对于治疗来说，前列腺炎和早泄的治疗原则都是提倡进行综合性和个体化的治疗，慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛，改善排尿症状以及提高生活质量，其疗效评价主要以症状改善为主，一般选用a受体阻滞剂，非甾体抗炎镇痛药物，中药植物制剂，M受体阻滞剂等等，如合并感染加用抗生素2-4周，合并抑郁焦虑患者，同时应加用抗抑郁及抗焦虑药物，改善心理障碍，缓解排尿异常与疼痛不适等症状。而对于早泄，首选应用药物进行控制，尤其是当前FDA批准的唯一针对早泄的治疗药物达帕西汀（必利劲）的上市，有了克服早泄问题的利器，在药物治疗方案的选择上则可根据患者的情况进行个体化按需或按计划的诊治，在药物治疗的基础上加入一些行为治疗，心理疏导等等。而有关早泄和前列腺炎合并存在时的治疗争议比较多，有的提倡先治疗前列腺炎，改善局部症状及排尿相关问题后再进一步处理早泄问题，然而由于它们之间存在一定的联系，因此也有学者提倡二者同时治疗，这两种方式当然都没有问题，我们提倡的个体化的诊疗方案，以早泄问题突出者先解决其早泄的困扰，而以前列腺炎或LUTS症状为主要特征的则考虑先治疗前列腺炎，等症状改善后看早泄问题是否有改善，如果仍然不行则考虑进一步针对性治疗早泄的问题。总之，前列腺炎与早泄是两种完全不同性质的疾病，但二者在某种程度上存在一定的关系，治疗上有共同之处也有各自的特点，正确认识二者的特点和它们之间的相互关系有利于患者进行正确的诊疗，更好的解决患者的问题。

1. 早泄患者在就医时应注意哪些问题？早泄是患者一个难言之隐，一般除了伴侣之间很少会跟外人提起，亲人和朋友之间也不会讨论这个话题。对患者及其伴侣而言，解决这种隐私的问题往往求助于网络和科普书籍，其对疾病的诊断和评价往往是根据他人的描述，对病情的判断往往不够客观，因此更谈不上针对性地治疗了。而只有当早泄对患者的性生活甚至夫妻关系造成影响时，才会选择到医院就医。由于当前大型医院就诊的不便以及媒体不正确的宣传和误导，使很多患者首选去不正规的民营或私立医院就诊，而此类机构由于受利益的驱使往往对早泄的诊疗效果有着夸大的宣传和描述，导致患者就医的期望值过高，而治疗效果达不到预期反而增加患者对医院及医生的不信任感，导致医患双方往往都比较沮丧。早泄患者就医时首先要有积极的心态，信任医生，清晰的表述自己的病症，一般建议配偶双方同时前来就医。很多患者由于受教育背景和知识结构的局限，对于疾病本身的描述无法做到准确客观，而医生每日接诊患者比较多，不可能有太多的时间去倾听与疾病本身无关的内容，缺乏耐心时容易打断患者的思路，引起患者的紧张和思维混乱，更加无法准确地表述自己的病情，从而不能正确的沟通和得到正确的诊疗。一般来说，患者就医前应仔细回忆一下自己的病症和需要解决问题，如果感觉不能连贯的表述，可以将思路整理清楚并写下来。而对于那种多次诊治疗效不佳的患者，往往他们十分清楚自己的病情经过，多次求医的经历使他们求医心切，就诊时以自我为中心，高度关注自己的问题，对医生正常的建议和指导不能正确对待，加上治疗效果的不尽人意往往会导致医患矛盾的出现。此类患者就医前应注意完整而客观的病史描述，尽可能的将疾病的诊治经过复述出来，避免重复，次序颠倒，将不同医疗机构的各种检查和诊治资料尽可能完整的保留下来，有利于医生以最短的时间把握你的病情，针对性做出判断和诊疗计划。2. 医患之间如何做到有效的沟通？医患之间有效的沟通能增加相互信任和理解，有利于疾病诊疗活动的顺利进行。对患者而言，早泄的困扰导致其焦虑，悲观，沮丧，自信心下降，对医生而言，繁重的工作和不断重复的病例往往会让其不胜其烦，导致其缺乏足够的耐心去进行沟通和倾听，而千篇一律的解释和生活指导常常由于枯燥而难于持续。医患之间由于知识结构的不同，关注的问题往往存在差异，在医患交流过程中医生是强势的一方，应注重引导，避免语言态度上的简单粗暴而让患者具有压力或抗拒情绪，尽量做到认真聆听，语态平和亲切，跟患者有眼神的交流，拉近与患者之间的心理距离，减少打断患者的陈述，在解释和指导方面能以患者能够理解的语言进行表述，尽量让其感到对其病情的关注和理解，减少其顾虑，有效的配合诊治活动。另外，在诊疗过程中要对预期有一个较为准确的判断，对需要用药的患者要进行个体指导，把效果以及可能存在的副作用提前告知，尤其是对理解有困难，文化程度不高的患者更为重要。对患者而言，就医过程中首先应该建立对医生的信任，不能因为之前多次就医的疗效不理想，缺乏对医生的基本信任，带着怀疑审视的态度去就医，那么就很难做到和谐的医患沟通，另外，在就医前要对疾病情况有一个基本的了解，普及一些基本的健康常识，最好能保留以前完整的就医资料，这种医患沟通过程往往更加积极有效，减少不必要的理解偏差和时间浪费。另外，患者对疾病诊疗的期望值应该结合实际情况，不能盲目拔高超过预期，要具有良好的依从性，有利于医生进行随访及调整治疗方案。除此之外，患者在表达方式和措辞上应注意对医生诊疗活动的尊重，让医生有意愿继续为你提供持续的诊疗和帮助。

一、您能谈谈目前早泄患者的诊疗现状么？早泄是泌尿男科门诊中一种较为常见的问题，以20-45岁间的中青年男性患者较为多见，许多患者为此而苦恼。早泄不仅给患者本人造成困扰，由此带来的性生活不和谐引起配偶的不满，更增添了患者的巨大心理压力，许多夫妻因此失和，甚至遭遇婚姻危机。据国内外的流行病学调查统计，约有三分之一的男性伴有不同程度的早泄问题。之所以称早泄为“问题”而不是“疾患”，是因为严格意义上讲早泄本身不是一种疾病，是一种生理现象的特殊存在。它的历史非常久远，有文字记载以来至少有1500年。中世纪的欧洲是以快射精为荣，是生殖力旺盛的表现，那时人们主要关注的是种族的繁衍以及男性本身的生殖能力，几乎没有人去考虑过女性的性感受。随着20世纪女权运动的兴起，女性对于性生活过程的不满逐渐让早泄问题浮现出来，人们开始逐渐关注女性的性体验问题，这方面的研究才逐渐增多起来，因此，对早泄的了解也是最近几十年的事情。应当说，还有很多未知的问题不能解决，到目前为止，大多数的治疗效果不是特别满意，有效解决早泄的手段并不多。二、早泄患者有什么特点，他们就医时的关注点主要在哪里？每个早泄患者的情况都各不相同，年轻无性伴侣的患者往往更为焦虑，一般来讲，这类患者多数性经历比较少，但出于对性知识的缺乏加上各种媒体对此类问题的不正确宣传和误导，使患者深信自己罹患严重问题，尤其是担心影响将来的性功能与生育。他们在就医之前往往自己查询过很多的资料，甚至采用一些不科学的方法进行诊治，而较差的效果，加重了先前的忧虑，由此导致同女友分手甚至丧失勇气不敢再谈女友。这类患者往往关注自己问题比较多，而且诉求很强烈，甚至直接要求手术治疗，对这类患者，必要的心理疏导显得尤为重要。而对于已婚的中青年患者，如果是女性强势的家庭，早泄问题一般凸现出来的比较早，而且往往是夫妻双方同时前来就医，容易给医生诊疗带来方便，治疗效果也比较好；而男方占主导的家庭，往往患者比较敏感，常常独自过来就诊，对病情的描述不够客观，大多已多次在不同医院就诊，对早泄知识有所了解，沟通一般也比较畅顺，但由于前期的疗效问题，缺乏对医生的足够信任，治疗依从性不够，治疗效果往往差强人意。总之，针对不同的患者应采用不同的诊疗手段，个体化进行治疗对治疗早泄是有着非常重要的意义。三、您认为目前早泄的患者就诊率低的原因是什么？事实上早泄的发病率在性功能障碍中的比例比勃起功能障碍（俗称“阳痿”）要高的多，但临床就诊的患者中两者比例差别不大，究其原因，一是由于我国的医学科普做的很不够，有些患者根本就不认为这是个问题，加上早泄本身不影响男性的性快感，如果性伴侣不提出这个问题很少会前来就医；二是许多患者对早泄的认识不足，很多患者这方面的知识来自于不科学的渠道，认为出现早泄问题只是由于工作或生活压力太大或者妻子的不配合造成的，往往自己采用一些恰当的方式进行治疗而很少前来就诊；三是在中国传统文化中，和“性”相关的因素都相对保守，这方面的问题让人往往难以启齿而不肯前来就医。四是目前缺乏有效的诊治手段，很多患者未能系统性进行治疗，而短期疗效欠佳导致对医生的不信任，依从性下降，从而转而寻求一些土方、偏方及秘方进行治疗。对于这些我们需要纠正人们对于早泄问题的认知，加强科普宣传，强调科学认识疾病本身，早期进行科学系统的治疗，针对不同人群的采取个体化的综合治疗措施，往往还是能够取得满意的治疗效果。

医学史上从来不乏一些石破天惊的创见和大胆的学说，但真正步入科学殿堂成为造福人类的经典理论的则少之又少，更多的是在逻辑层面看似漂亮的学说，在实证阶段便遭到了丑陋事实的残酷屠杀，旨在治疗早泄的阴茎背神经切断术就属于这种情况。1993 年，巴西的外科医生 Tullii 等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗早泄的手术方法，而后在 2001 年 9 月中国开始有泌尿外科医生开展该手术，很快这一手术便在中国遍地开花，以至于即使用英文的相关关键词进行检索，得到的结果也多是中国作者撰写的文章，但和这种表面上的「繁荣」形成强烈反差的是，无论是中国性学会性医学专业委员会男科学组发布的《早泄诊断治疗指南》（2011年）还是国际性学会早泄定义特别委员会及早泄指南委员会发布的《早泄诊断及治疗指南》（2014年）均未推荐将阴茎背神经切断术作为早泄的治疗方式，为什么会出现这样冰火两重天的局面呢？早泄患者到底能不能用这种手术方式来治疗呢？我们不妨先从基本的概念和原理说起。如果我们在大街上随便逮住一个人问你（或配偶）是否早泄，而对方又没有直接揍你一顿而是认真回答这个问题的话，你会发现大家的答案可能是五花八门，甚至是到底什么情况算早泄也搞不清楚，当然咯，究竟什么情况属于早泄，这其实是个学术问题，得让学术界来回答，不过让大家犯晕的是，其实学术界对这个问题也一度非常糊涂。不就是个诊断问题么？是不是早泄都搞不清楚，你们这些医生全是庸医么？您还别说，早泄的诊断还真有点儿麻烦，这可不像骨折的诊断，一张 X 线片摆在阅片灯前，只要大夫不瞎，基本都能确诊。但同一个男人的情况，在不同的历史时期，就可能分别判定为早泄和非早泄，这是因为早泄的定义其实一直在变化之中。在一个相当长的历史时期里，今天所谓的早泄是不会被归类到疾病中去的，非但不是疾病，还可能属于某种优势。和人类漫长的历史相比，人们穿上裤子的历史不过是石火光中的一瞬，交配这种本能行为还得找个无人打扰的私密空间也都是非常晚近的习惯，文明史前人类两性之间的欢爱，自然也跟野生动物一样，天为被来地做床，大自然里尽欢畅。对于今天的文明世界里的人们来说，野战大概只属于常规性活动之外的特别刺激，偶尔为之，倒也无妨，但对我们的祖先而言，却是不得不冒险进行的繁衍活动，交配活动随时可能被凶猛的野兽和充满嫉妒的同性打断，想在这样危险重重的环境下完成交配，唯有速射一条路可走，正所谓「适者生存」，速射的习惯就这样一代一代写进了男性的基因。从这个意义上来说，我们其实都是速射者的后代。但随着人类生存环境的改善，人们养成了交配必须在私密空间完成的臭毛病，尤其当女性的性意识逐渐苏醒之后，女性的性满足也就成了性活动中必须要考虑的因素，此时速射才成了一个必须要面对的问题，哦，从这个节点开始，我们应该使用早泄（premature ejaculation，PE）这个词了。根据世界卫生组织对健康的定义：「健康是指不仅仅是指没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。也就是说健康的人要有强壮的体魄和乐观向上的精神状态，并能与其所处的社会及自然环境保持协调的关系。」 性关系显然是重要的社会关系，那么早泄被当作一种疾病，也就不难理解了，但也正是因为早泄的判定容易受社会关系的影响，导致早泄的定义一度非常混乱。你要是骨折了，无论你老婆是谁你这都是骨折，但早泄的情况却并非如此。百多年来，早泄一直被认为是一种临床综合征，但其定义标准却各不相同。在早期的文献中我们发现，有学者认为早泄的发病率占成人男性的 35%~ 50% ，这个数据跟我们大多数人的常识相去甚远，哪有哪个疾病会有如此高的发病率呢？这其实跟彼时早泄的定义有关，1994 年美国《精神疾病诊断和统计手册》第四版对早泄的诊断标准是：A、长期或反复出现，在受到轻微的性刺激后、或在阴茎插入之前、刚插入时或插入后很短的时间内即发生射精，比本人的意愿明显提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交的频率。B、这种功能紊乱明显引起了本人痛苦或人际关系紧张。C、这种早泄不是由于某种物质(例如鸦片)的直接作用引起。这一定义显然不只是考虑男性，而是男女并重，尤其体现了性行为从生殖为中心向享乐为中心的转变，充分考虑到了享乐因素在诊断标准中所占的比重，将男性独自的性功能障碍转变为男女双方共同的性问题，不但诊断需要考虑双方的感受，而且治疗也需要参考双方的感受，一言以蔽之，早泄是一种诊断标准需要考虑女性性感受的疾病。但这个概念发布十余年后，医学界发现了很多问题，因为这种定义会导致较高的发病率，可实际就诊率却很低，不利于发现并解决真正的问题，比如插入后很短时间内(shortly after penetration)，到底是多么短的时间？比自己的意愿提前，自己的意愿是多长时间，如果有些人非得干一个小时才满意呢？由于该诊断标准过于宽泛，没有具体的时间概念，主要依靠当事人的主观感受，分型也相对简单，所以不利于对 PE 进行深入研究。2000 年美国精神病学会又修订了早泄的诊断标准，提出了几个分型并引入了时间概念，比如在最严重的终身性早泄的诊断标准中有一条是：大多数情况下(80%)射精在 30～60 秒，或者在 1～2 分钟之间 (20%)。这一次修订解决了早泄发病率「虚高」的问题，但仍非完美，有些非终身性早泄的分型没有考虑性伴侣错配的问题，比如说某男的射精潜伏时间是 6 分钟，他的配偶的性高潮潜伏期是 4 分钟，这俩人会都很爽，那么该男不属早泄。同样是这位男性，他的性伴侣的性高潮潜伏期要是 15 分钟呢？由于女性不能达到性高潮，咦？这就算早泄了？一直到 2010 年《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版又对早泄的诊断标准作出了重大调整，该版本的一个显著特点是是将 premature ejaculation 改为 early ejaculation，汉语当然仍是早泄，但前者突出的是早熟的早，而后者则是指时间的早，一字之差，涵义大有不同，显然后者更为客观，准确地指明了时间提前的概念。我在写作此文时，曾在小范围内做了调查，所有留言的网友都更认可premature ejaculation 而非 early ejaculation，这也表明了普通人对早泄的理解其实也倾向于一个理想化的概念，而这种理想化恰恰是以前几版关于早泄定义的不足所在。关于定义说了这么多，其实是想说明早泄是一个不太容易被准确定义的情况，因此，不明真相的患者就很容易被有些居心不善的医生忽悠，按早最新版的早泄的定义，属于最应该被治疗的终身性早泄的发病率不会超过 4%，根据多个国家的研究，男性射精潜伏期的中位时间为 5.4 分钟，很多人是不是应该长舒一口气了？其实你没那么容易被早泄的。有些学者称终身性早泄（按中国的分类方法为原发性早泄）属于阴茎背神经切断术的适应症，其原理是阴茎背神经是阴部神经的感觉分支，传导由感觉神经感受器感受到的神经冲动。阴茎背神经游离的神经末梢位于阴茎头、阴茎以及阴囊的皮肤等处。射精所需要的神经冲动主要是靠阴茎背神经来传入完成的，性刺激经阴茎背神经传入至大脑中的高级射精中枢，当刺激积累到一定程度的时候射精的冲动下传至骶神经 ，并诱发球海绵体肌收缩，形成射精。原发性早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高，以致在性交时射精反射易化而诱发早泄。采用阴茎感觉末梢神经部分切断，使传入阴茎背神经的神经冲动「量」的减少，使阴茎头的感觉迟钝，从而达到延长射精潜伏期，治疗原发早泄。因此理论上阴茎背神经切断术后，可以降低阴茎头的敏感性，延长射精潜伏期，提高患者的性生活质量。另据李兴华医生所做的解剖学研究 47 具尸体阴茎背神经数量平均值为 3.49 ± 1.23 支，这与临床观察到的原发性早泄患者的阴茎背神经数量（平均7.69 ± 1.77支）有显著差异，也提示该手术可能会有助于改善早泄。这一理论看起来是很完美的，但自1993年巴西人 Tulli 发明该手术以来，临床应用上效果却不是很理想，国外文献的提示有效率不足 50%，而国内某教授在对 32 例原发性早泄患者实施该手术后得出的结论是有效率可达 81.25%（无效者6例） ，关于这两组数据为何有如此大的差异，在此且不多说，在我看来最关键的是，所有的有关该手术的临床试验均缺了重要的一环，即假手术对照组。基于前面的叙述以及我们的常识和经验，大家应该不难理解早泄的发生与心理因素有极大关系，而在已知的临床试验中，均无法屏蔽手术带来的强大安慰剂效应的干扰，国内有些学者认为选择性阴茎背神经切断术在疗效方面有优势，但据一份来自新疆的研究，选择性与非选择性阴茎背神经切断术在疗效方面没有显著差异，这让我不禁会提出疑问，如果干脆不切断阴茎背神经，仅仅是在外观上让患者认为做过这个手术，又会起到什么样的临床效果呢？临床上我们经常会观察到本不应该有任何药物作用的物质，却在实际中产生了等同于药物的「疗效」，这叫作安慰剂效应，广义的安慰剂自然也包括「假」手术在内的一切治疗措施。可假手术也能治病么？答案是能，而且效果还不错。2002外科医生 J. Bruce Moseley 在著名的医学期刊新英格兰（The New England Journal of Medicine）上发表了一篇题为 A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE的 文章，就是利用假手术对照组粉碎了一个漂亮的理论。事情的经过是这样的，几十年前，有学者认为骨关节炎（即骨质增生）的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。因此，如果采用手术清理掉这些脱落物，冲洗掉炎性因子，病人的病情便会好转。到了上世纪80年代，由于关节镜的普及，医生们便采用关节镜做“膝关节清理术”。病人们对这种手术的效果很满意，术后自觉疼痛缓解，因此该手术很快流行起来。仅在美国，每年就有 65 万人做这种手术，骨科医生们每年有了几十亿美元的生意，赚得盆满钵满。但吃饱喝足的 Moseley 却做了一个让同道们大跌眼镜的研究，他把 180 个病人分成 3 组，60 人做关节冲洗手术，60 人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平，而另外 60 人只在皮肤表面做切口，对关节腔里面的结构不进行任何干预，结果是这三组手术病人效果基本相同，此后又有不同的医生对该手术进行过评价，结果与 Moseley 的结果基本一致，也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。（这种已经被证明无效的手术至今仍流行于部分中国的正规大医院，此是节外生枝，暂且不提）Moseley 砸自己及同行生意的临床试验并非孤例，事实上这种假手术造成的安慰剂效应并非罕见，2014 年 5 月一篇发表在 BMJ 的大型回顾文章（Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review）搜索几十年的医学文献库，找到了 53 个有随机双盲对照的（假）手术实验，其中 51% 的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同。因此，这个基于漂亮理论的阴茎背神经切断术，若想真正得到医学界的认可，除非能证明，该手术的治疗效果优于假手术，否则，无论中国学者在只有空白对照组的情况下（即不治疗）得出怎样漂亮的数据（比外国同行高到离谱的数据）也无法让同道们认可该手术。证毕。最后的废话：我理想中的科普文章是不必有废话的，可有些不适合在正文表达的话，不妨放在这里，在我检索到的文章中，还有不少在这个手术基础之上的有中国特色的发挥，比如《中药浸泡联合改良式阴茎背神经切断术治疗原发性顽固性早泄》《选择性阴茎背神经切断术联合阴茎系带埋线治疗原发性早泄》……有条件检索的读者不妨下载来看，真让人哭笑不得，一个疗效备受质疑的手术再叠加上另外一个疗效不明的措施，难道就能负负得正了么？这样所谓的探索和创新，还是歇了吧。我相信这篇文章能够让大家审慎地看待这种手术，但可能仍会有患者打算尝试这种手术，以中国目前的监管力度，这种手术其实还在广泛开展，想找到愿意实施这种手术的医生和医院不难，我的建议是，如果你确实属于那种非治疗不可的终身性早泄（原发性早泄），且除手术之外的其他一切治疗手段（药物，心理，行为训练）效果均不满意，在充分了解了该手术的风险/收益的情况下，愿意承担包括但不限于「性功能的永久性丧失」之类的风险，那就试试这根救命稻草吧。附：中国性学会性医学专业委员会男科学组《2011 年早泄诊断治疗指南》中的部分段落：「张春影等认为阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性增高等器质性因素也是引起早泄的病因之一，而改良式阴茎背神经切断术治疗原发性早泄效果良好; 但阴茎背神经选择性切断术，目前尚缺乏循证医学证据证实其疗效和安全性。」国际性医学协会（ISSM）《2014 年早泄诊断及治疗指南》中的部分段落：「选择性阴茎背神经切除或使用透明质酸扩大龟头或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。」作者：李清晨

作者:李鸣(浙江大学医学院附属第一医院)胡桃夹综合征（nutcracker syndrome）又称左肾静脉压迫综合征（left renal entrapment syndrome），它是左肾静脉（left renal vein，LRV）行经腹主动脉与肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）所成夹角时受压而引起的临床现象，常表现为血尿或蛋白尿，腰腹痛和精索静脉曲张。1972年Schepper首先报告由此引起左肾出血，才引起重视。1 病因学解剖学上，下腔静脉（IVC）和腹主动脉并行于腹膜后脊柱两侧，前者位于右侧，后者位于左侧。肠系膜上动脉（SMA）位于腹主动脉前方，与其形成夹角。右肾静脉直接注入IVC，而左肾静脉（LRV）则需穿经腹主动脉与SMA所成的夹角，跨越腹主动脉前方才注入IVC。正常时此夹角为45 O～90O，其间充塞肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜使LRV不致受到挤压。但当青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，此夹角变小，使LRV受压，引起左肾静脉高压，此称为“前位”左肾静脉压迫综合征。98％的正常人IVC与LRV压力梯度＜0.13kpa（0.973mmHg），患有左肾静脉压迫综合征时压力梯度≥0.40kpa(3mmHg)。也有文献报道了另一种少见的左肾静脉压迫综合征，即左肾静脉并未穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间，而是从腹主动脉后方穿过汇入下腔静脉，因受到腹主动脉的压迫而出现左肾静脉高压，因而又称之为“后位”左肾静脉压迫综合征。2 病理学左肾静脉受压后肾静脉高压是产生血尿的主要原因。左肾静脉受压，使肾及其周围静脉淤血，淤积的静脉血最终造成肾盏薄壁静脉破裂出血，血液进入集合系统和肾盏穹窿出现血尿。同时，左睾丸静脉、左卵巢静脉以及部分盆腔静脉由于回流受阻而淤血，肾静脉淤血还可影响肾间质的血液供应，导致肾小管重吸收功能下降，使尿中α1微球蛋白增高，出现蛋白尿。3 临床表现好发于青春期到40岁的男性，儿童年龄分布4-7岁，多发年龄见于13-16岁，男：女=24：5。主要表现无症状血尿的发作和蛋白尿。血尿可表现为镜下血尿，也可在剧烈运动或感冒后出现肉眼血尿。可有左侧腹痛和腰酸、腰痛，头晕、乏力。男性精索静脉曲张，女性痛经，不规则月经出血，成年男性性功能障碍，称谓生殖静脉综合征（由于引流入LRV的睾丸静脉或卵巢静脉淤血所致），因而对于盆腔静脉淤血引起的慢性盆腔炎症患者，应想到左肾静脉压迫可能。有些儿童可以出现慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome）。偶有伴发十二指肠受压迫(SMAS)而发生良性十二指肠淤滞症。妊娠可使症状加重。本病的临床表现缺乏特异性，易与IgA肾病、薄基底膜病和Alport综合征等相混淆，临床上延诊误诊较多。4 诊断4.1 辅助检查4.1.1 实验室检查小便镜检可见血尿或/和蛋白尿，尿中α1微球蛋白增多。如做单肾尿样检查对诊断意义更大，但应注意输尿管插管本身也可以引起镜下血尿。4.1.2 彩色多普勒超声检查测量穿越腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处的左肾静脉（受压处）内径（a）及近肾门处左肾静脉内径（b），再用脉冲波多普勒测量此二处血流速度。让受检者站立15分钟后再次于站立位测量以上参数。计算最宽和最窄处的左肾静脉内径比值（b/a）、受压处（Va）和近肾门处（Vb）血流速度比值。超声诊断依据：①、左肾静脉（受压处）平卧位流速（Va）明显增快，站立15分钟增快更明显,流速＞ 100 cm/s；②、平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比＞3，站立15分钟后＞5。超声检查对左肾静脉压迫综合症的敏感性和特异性分别为78％和100％，是本病的首选检查。4.1.3 磁共振血管造影（MRA）其三维成象技术可直观地显示左肾静脉受压情况。观察到腹主动脉、肠系膜上动脉和左肾静脉三者之间的关系，左肾静脉狭窄部位的横断面，测量腹主动脉和肠系膜上动脉之间夹角的度数。一般均可看到左肾静脉横断面受压后变成椭圆形，腹主动脉与SMA所成的夹角正常时为450～900，当夹角＜350时有诊断意义。MRA不适合于体内金属异物和心脏起搏器或除颤器植入者。4.1.4 螺旋CT血管造影（CTA）其检查结果和意义与MRA相同。随着多层螺旋CT技术的飞速发展，在血管成像的清晰度方面甚至可以超过MRA。惟CTA需要应用含碘造影剂，对尚未排除肾脏器质性病变的蛋白尿患者及肾功能异常者要考虑到它的肾脏毒性。4.1.5 左肾静脉造影（DSA）肾静脉造影可直接观察到左肾静脉受压情况，左肾静脉周围有无扩张、迂曲及逆流的侧支循环，但肾血管造影阴性结果不能除外诊断，因造影剂注入时可引起其局部血流状态的变化。造影时还可以测定下腔静脉和左肾静脉的压力差，正常人为＜ 1mmHg，左肾静脉压迫综合症时，压力明显增高达3mmHg以上。4.2 临床诊断思路和诊断标准血尿、蛋白尿患者除外了肿瘤、感染、结石和急、慢性肾炎等，即应想到左肾静脉压迫的可能，尤其是儿童。对于盆腔静脉淤血引起的慢性盆腔炎症和左侧精索静脉曲张的患者也应考虑到本症的可能。确诊必须经实验室检查和的特殊检查。临床诊断标准：①临床上除外高钙尿症、肿瘤、结石、感染、畸形和肾小球疾病；②尿红细胞形态为非肾小球性，形态正常＞90％；③超声诊断符合此二项标准：左肾静脉近端平卧位流速（Va）明显增快，站立15分钟增快更明显,流速＞ 100 cm/s；平卧位左肾静脉最宽和最窄处内径比＞3，站立15分钟后＞5；④MRA或CTA检查肠系膜上动脉和腹主动脉夹角＜350。符合此四项标准即可确诊。5 治疗5.1 选择治疗的指征本病是肾血流动力学改变，多呈良性经过，预后可，无论采用何种外科治疗都具一定的创伤，并出现并发症和治疗效果的不确定性，都应谨慎选择。对于未成年人（≤18岁），确诊后一般建议保守治疗。若经1年以上内科治疗，症状无缓解或加重的；出现并发症，如乏力、贫血、腰肋痛及精索静脉曲张或出现肾功能损害，可考虑外科治疗。对于成年人（＞18岁），确诊后经内科治疗症状和体征无改善者可行外科治疗。5.2 内科治疗主要是对症处理和密切随访。有些患儿随着年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织的随之增加夹角也增大以及左肾静脉周围侧支循环的建立，肾静脉淤血状态得以改善而症状缓解。因此，对于儿童及病程短症状轻的左肾静脉压迫综合征患者建议内科保守治疗，随时复查，根据病情变化决定进一步治疗。5.3 外科治疗5.3.1 外科手术治疗各种不同的手术方式被采用，目的是为解除左肾静脉压迫，目前对此症尚无统一的外科术式。术式选择：（1）肠系膜上动脉切断再植术 在肠系膜上动脉近根部离断，远端下移至肾动脉以下与主动脉行端侧吻合。完成吻合后，需进一步松解狭窄段肾静脉周围的纤维结缔组织，使受压的肾静脉段充分扩张。亦有作者将肠系膜上动脉游离后行悬吊外固定术（2）左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术 在汇入下腔静脉处离断左肾静脉，充分游离左肾静脉，将左肾静脉下移5cm，再与下腔静脉行端侧吻合。（3）精索静脉（卵巢静脉）-下腔静脉吻合术 主要用于左肾静脉压迫伴有盆腔静脉曲张，术后60％的病人症状得到改善。（4）自体肾移植术等 左肾切除后直接移植到自体左或右髂窝内。（5） 左肾静脉下腔静脉自体大隐静脉旁路转流术 亦有作者使用人工血管代替自体大隐静脉行旁路转流术。（6） 血管外带环人工血管支撑术 血管外支撑技术使用带环的PTFE人工血管，最早报道是在开腹下进行，松解左肾静脉，然后将带环人工包绕在左肾静脉外。带环人工血管的长度一般以左肾上腺静脉或左性腺静脉到下腔静脉的距离。也可在腹腔镜下行此术式，以减少创伤。一般认为在患者不适宜长期抗凝而不能行内支架时可采用该术式。5.3.2 血管腔内治疗左肾静脉支架植入术：局麻后，股静脉穿刺，在DSA监视下进行，置入血管鞘，将导管插入LRV远端，行造影、测压后支架被送入LRV最狭窄处，释放支架，其远端不超过左性腺静脉开口，近端不超过LRV与IVC汇合口。在自膨支架植入前一般不预先球囊扩张。支架大小的选择：长度一般选择4cm，过短不易定位狭窄部位，过长远端可能覆盖生殖静脉开口；支架的直径根据超声、MRA或CTA测得左肾静脉最宽处直径再加20％。术后常规应用抗凝治疗。由于肾血流量大，且支架植入后两个月左右内皮细胞就能覆盖支架，血栓形成机会少，一般术后需口服抗凝药2个月。5.3.3 泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗用膀胱镜向左输尿管插入导管，将泛影葡胺灌加压注入肾盂，短时间形成高渗，致异常交通LRV和周围组织产生无菌性炎症，管壁水肿、粘连、狭窄、闭塞，从而达到治疗目的。亦有作者采用1％硝酸银溶液行逆行肾盂灌注治疗。自1998年10月至今在本院收治并行外科治疗的83例胡桃夹综合征患者中，3例行肠系膜上动脉移位术，2例行左肾静脉移位术，75例行左肾静脉腔内支架植入术，3例行泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗。由于缺乏大宗病例的长期随访，各种手术之间难以进行客观评价。肠系膜上动脉切断再植术可避免左肾静脉血栓形成和肾缺血，但需肠系膜上动脉吻合，有潜在危及肠道血流的缺点；左肾静脉下移－下腔静脉端侧吻合术虽然肾缺血时间短，但术后有肾静脉血栓形成可能；自体肾移植需两个手术切口、需动脉吻合、肾缺血时间长及并发症大等缺点。血管外带环人工血管支撑术需要开腹进行，又置入带环人工血管，术后带环人工血管可刺激左肾静脉血栓形成。无论采用何种手术治疗，需注意左肾静脉狭窄并非单纯有肠系膜上动脉压迫引起，在肠系膜上动脉根部增厚的纤维结缔组织也紧紧束缚左肾静脉，单纯切断肠系膜上动脉并不能完全解除压迫，必须将此处的纤维结缔组织完全离断。经皮左肾静脉内支架植入的创伤小、纠正LRV高压的效果好，但支架植入后移位、再狭窄和血栓形成的风险一直是我们担忧的问题。通过多年的治疗实践我们体会到，随着近年来介入器械技术的不断进步，特别是自膨支架在柔顺性和径向支撑力方面的提高，只要支架直径选择正确，术者操作技术过硬，支架植入失败或术后移位等都是可以避免的。我们的病例中有1例术后支架移位、1例植入失败和1例支架定位不佳，都发生在早期且与当时使用的支架偏硬、选用直径过小和介入技术不过硬有关。至于术后血栓形成的问题，可能由于肾血流量大，且支架植入后两个月左右内皮细胞就能覆盖支架，所以在我们的病例中没有出现1例血栓形成。比较下来我们认为经皮左肾静脉支架植入术微创，效果好，可立即纠正LRV高压，应该成为治疗胡桃夹综合征的首选方法。无论是手术还是介入治疗，术后LRV压力明显降低，但个别患者仍可能有血尿。原因在于静脉系统与尿液收集系统之间已有成熟的异常交通LRV形成，因此，术前应使患者充分理解这种可能。而泛影葡胺或1％硝酸银溶液行逆行肾盂灌注具有操作简便、安全、近期疗效好、不良反应少等优点。但由于此法未能解除左肾静脉高压，且硝酸银溶液腐蚀性大，疼痛明显，处理不当，会造成肾、输尿管及膀胱烧伤和严重的溶血反应，远期疗效有待进一步观察。但如将此方法用于手术或介入治疗后仍有血尿的患者可能会有良好的协同效果。

前列腺癌（prostatecancer，PCa）是男性常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，PCa 患病率居男性恶性肿瘤第 2 位 [1]。我国 PCa 的患病率虽然远低于欧美国家，但近年来呈显著增长趋势。根据 2013 年的调查结果，1998 年至 2008 年我国男性 PCa 患病率年均增加 12.07%[2]。PCa 的早期诊断、定位、分期、预测侵袭性、随访检查等对指导选择治疗方案和提高患者预后均意义重大，影像检查在这些方面发挥着重要作用。目前，PCa 的主要影像检查方法有经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS）、CT、MRI、核素骨扫描等。超声多用于 PCa 的筛査。对于突破包膜的 PCa 患者，CT 可以辅助诊断。核素骨扫描则常用于判断 PCa 骨转移情况。MRI 是目前公认的诊断 PCa 最好的影像检査方法 [3]。为了规范 PCaMR 检查和诊断标准，经相关专家多次讨论，达成以下共识，希望对 PCa 的 MR 检查和诊断起到规范和指导作用。因本共识是相关专家结合自己的临床经验和现有的文献报道制定，尚缺乏严格按照循证医学要求设计的大样本、多中心临床观察结果资料的支持。因此，待相关的临床资料完善后，将进一步完善修订。1. PCa 的 MRI 检査要求患者准备和体位：患者适度充盈膀胱。膀胱过度充盈会引起波动伪影，膀胱排空后不利于观察前列腺与膀胱壁的关系及膀胱壁受累情况。患者取仰卧位，中心线位于耻骨联合上方。场强和线圈：要保证图像质量，前列腺 MRI 检查需要场强至少达到 1.5T，并应用盆腔专用相控阵线圈或心脏线圈，相控线圈通道数需≥16[4]。1.5TMR 若联合使用直肠内线圈和体部相控阵线圈能够显著提高图像质量及 PCa 局部分期的准确性 [5-6]3.0TMR 应用盆腔相控阵线圈，能够获得良好的图像质量，可不必使用直肠内线圈 [6]。扫描视野：前列腺 MRI 检查以小视野为主，以保证图像高分辨率，范围包括前列腺和精囊。包括盆腔的大视野、大范围轴面扫描主要用于观察 PCa 盆腔和淋巴结转移情况。如病变范围较大或需发现转移灶，应考虑使用包括盆腔的大视野扫描方案，便于显示盆腔转移情况。抑脂要求：轴面 T2WI 需扫描轴面抑脂和不抑脂序列，DWI 需要行抑脂扫描。检查时间：活检后出血会影响 PCa 的诊断和定位。因此，若先行前列腺穿刺活检，则穿刺活检与 MRI 检查至少间隔 4~6 周 [7]。在我国，多数前列腺 MRI 检查在活检之前进行，故受出血影响较小。2. MRI 检查方案优选多参数 MRI（multi-parametricMRI，Mp-MRI）指常规序列结合功能序列的 MRI 检查 [8]。常规序列主要是指 T1WI、T2WI，功能序列主要包括 DWI、MRS 和动态对比增强 MR 成像（dynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRI）等。高分辨率 T2WI 联合 2 个以上功能序列的 Mp-MRI，可明显提高 PCa 诊断的敏感度和特异度 [9]。Mp-MRI 中，MRS 检查时间长，DCE-MRI 需要注射对比剂。因此，实际工作中医师应根据临床需要选择适当的扫描组合模式。前列腺 MRI 常规扫描方案： T1WI+T2WI+DWI[10-11]。前列腺 MRI 最佳扫描方案： T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI[11]。适用条件：常规扫描无其他异常的可疑 PCa 患者，以及穿刺活检阴性患者。PCa 局部分期 MRI 扫描方案： T1WI+T2WI+DWI+DCE-MRI，MRS 可作为备选 [4，12]。tWI+TVWI+DWI+DCE-MRI 诊断 PCa 包膜外侵犯的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 65.0%、87.5%、76.5% 和 80.0%[12]。3. PCa 的 MRI 诊断T1WI： T1WI 上难以区分前列腺的组织结构，不用于肿瘤的诊断。T1WI 主要用于鉴别穿刺活检后的出血，观察骨骼的转移及盆腔增大淋巴结情况 [10，13]。出血在 T1WI 常表现为高信号 [14]。T2WI：可用于肿瘤的定位、诊断和分期 M。但 TT2WI 不宜单独使用，需结合其他功能序列，以提高 PCa 诊断的敏感度和特异度。T2WI 组织对比度好，能够清晰观察前列腺各区带和包膜解剖结构。外周带 PCa 表现为正常高信号的外周带内出现低信号灶 [13]。但外周带低信号对 PCa 的诊断特异性低，其他良性病变如急慢性前列腺炎、瘢痕、放化疗后改变等也可表现为低信号。由于中央腺体组织信号的掩盖及良性前列腺增生的干扰，单纯 T2WI 难以鉴别移行带内的 PCa，需结合其他序列。移行带 PCaT2WI 上可呈“透镜样”或“水滴样”改变 [4]。DWI： DWI 可检测细胞内、外水分子的扩散运动，并通过测定癌灶 ADC 值定性和定量评估 PCa。DWI—般采用单次激发自旋回波平面回波成像（single-shotechoplanarimaging，SS-EPI）序列，检查时间短。因此，DWI 可以作为患者 MRI 检查的常规序列。T2WI 结合 DWI 能明显提高 PCa 诊断的敏感度和特异度 [11，16-17]。PCa 组织水分子扩散运动受限，在 DWI 上表现为高信号，并且 ADC 值下降，从而与非肿瘤组织鉴别 [18]。适宜的 b 值能提高 DWI 图像质量，b 值越高，对比度越高，同时减低了 T2 穿透效应；不足之处是信噪比降低，结构变形和磁敏感伪影加重 [19] 推荐 b 值 800~1000s/mm2。ADC 值与 Gleason 评分呈负相关 [20]，通过 ADC 值可以无创评估肿瘤的侵袭性，能够鉴别高分化癌和中低分化癌，指导临床医师为患者制定个性化的治疗方案。ADC 值受扫描序列、b 值、扫描参数及设备多种因素的影响。目前，尚未就鉴别前列腺高分化癌灶和中、低分化癌灶的 ADC 界值形成统一意见。DCE-MRI： DCE 是无创评估肿瘤血管生成的常见方法，可以通过定性、半定量、定量等客观指标来评价病灶的血液动力学特征和代谢特征 [21-22]。T2WI 联合 DWI 和 DCE-MRI 在 PCa 的定位、分期和复发的检出中具有优势。PCa 病灶血管数量生成增加，血管通透性增高，DCE-MRI 表现为快速强化快速廓清，而非肿瘤组织则表现为早期强化缓慢廓清。但部分 PCa 强化不明显，DCE 不能发现这部分病灶。DCE-MRI 扫描后，依据原始图像可以绘制时间 - 信号强度曲线。PCa 多为“流出型”曲线；前列腺增生多为“流人型”曲线；PCa 和前列腺增生都可以表现为“平台型”曲线。DCE 定量分析是通过测量转运常数（Ktrans）、血管外细胞外间隙体积百分数（VJe 及速率常数（kep）定量分析肿瘤血管的特性 [23]。这些参数在 PCa 的诊断和分级方面有可能提供价值信息 [24-25]，但尚处于初步研究阶段。MRS： MRS 能够评估前列腺组织的生化代谢变化，用于 PCa 定位、肿瘤复发的检测，并为评估 PCa 的侵袭性提供参考。不足之处是，MRS 检测耗时长，ROI 不宜太小，对磁场均匀性要求高。正常前列腺组织中枸橼酸盐（citrate，Cit）浓度较高，而胆碱（choline，Cho）及肌酸（crtine，Cr）浓度相对较低。PCa 的 Cho 浓度升高，Cit 浓度降低。因 Cre 峰和 Cho 峰邻近，两者不易区分，常用 Cho+Cre/Cit 的比值（CC/C 值）来判断病灶恶性程度。PCaCC/C 值明显增高 [26-27]。以 CC/C 值 =1.08 作为诊断界值，诊断移行带 PCa 和前列腺增生的敏感度为 92.7%，特异度为 94.2%，准确度为 93.8%，ROC 曲线下面积为 0.985[28]。CC/C 值与 PCa 的 Gleason 分级呈正相关，低危（Gleason 评分<7 7="" gleason="">7 分）移行带癌患者的 CC/C 值中位数分别为 1.43（1.16~1.87）、1.66（1.43~2.36）和 2.32（1.86~3.30）[28]。4. PCa 的 MRI 鉴别诊断单纯 T1WI 和 T2WI 鉴别诊断困难。因此，目前多需要 Mp-MRI 联合诊断前列腺疾病。PCa 需要与慢性前列腺炎、前列腺增生鉴别。慢性前列腺炎：外周带出现低信号时，需要鉴别 PCa 与前列腺炎，特别是发生于老年患者的慢性前列腺炎 DWI 扩散受限呈高信号，ADC 值降低，则 PCa 的可能性较大。慢性前列腺炎 DCE-MRI 信号 - 强度曲线多表现为“流人型”，PCa 多表现为“流出型”。MRS 中，慢性前列腺炎 Cho 峰升高不显著，有助于鉴别。但是这些 MRI 的不同表现之间可能有重叠。前列腺增生：前列腺增生多发生在移行带，PCa 多发生在外周带。因此，对于外周带 PCa 多无需与 BPH 鉴别。通过单纯 T2WI 鉴别前列腺增生和移行带 PCa 较困难，需要结合 DWI、MRS 或 DCE-MRI。5. 前列腺影像报告和数据系统（prostateimagingreportinganddatasystem，PI-RADS）欧洲泌尿生殖放射学会于 2012 年提出 PI-RADS，旨在通过评分使前列腺影像报告标准化、规范化，减少模糊的影像描述和诊断结果。采用 PI-RADS 可以明显提高 PCa 检测的敏感度和特异度 [30-31]。PI-RADS 评分采用 5 分制标准。T2WI 的 PI-RADS 评分标准：1 分：表现与前列腺疾病极不相似；2 分：表现不可能是 PCa；3 分，表现为可疑 PCa；4 分：表现与 PCa 相似；5 分：表现与 PCa 高度相似。前列腺外周带的评分标准：1 分：均匀高信号；2 分：线状、楔形或地图状低信号，边界不清；3 分：无法归为 1、2 分或 4、5 分的表现；4 分：局限于前列腺包膜内分散的、均匀的低信号灶或肿块；5 分：分散的、均匀的低信号灶，向包膜外生长、侵犯，或引起包膜局部隆起及与包膜接触范围 >1.5cm。前列腺中央带的评分标准：1 分：边界清楚的混杂信号肿瘤样结节；2 分：有更多的均勻低信号，但边界仍清晰；3 分：无法归为 1、2 分或 4、5 分的表现；4 分：更多边界不清均匀低信号；5 分：与 4 分相同影像表现，同时累及前纤维基质或外周带前角，常呈水滴状或凸透镜样改变。DWI 的 PI-RADS 评分标准：1 分：与正常腺体相比，DWI 上信号增高（b≥800s/mm2），ADC 值未下降；2 分：DWI（b≥800s/mm2）图像上呈弥漫性高信号，ADC 值降低，无局灶性特点，但可呈线性、三角形和地图状；3 分：无法归类为 1、 2 分或 4、5 分；4 分：局限性病变，DWI（b≥800s/mm2）呈等信号，ADC 值降低；5 分：DWI（b≥800s/mm2）呈现局限性高信号病变或肿块，ADC 值降低。DCE-MRI 的 PI-RADS 评分标准：1 分：1 型曲线（流人型）；2 分：2 型曲线（平台型）；3 分：3 型曲线（流出型）。+1 分：2、3 型曲线的局限性强化灶，非对称病变，或病变位于非好发部位。MRS 的 PI-RADS 评分标准：MRS 的 PI-RADS 定量评分标准（1.5T）： 1 分：外周带 CC/C 值≤0.44，移行带 CC/C 值≤0.52；2 分：外周带 CC/C 值 >0.44 且≤0.58，移行带 CC/C 值 >0.52 且≤0.66；3 分：CC/C 值 >0.58 且≤0.72，移行带 CC/C 值 >0.66 且≤0.80；4 分：CC/C 值 >0.72 且≤0.86，移行带 CC/C 值 >0.80 且≤0.94；5 分：外周带 CC/C 值 >0.86，移行带 CC/C 值 >0.94。MRS 的 PI-RADS 定性评分标准： 1 分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰≥2 倍；2 分：枸橼酸峰高度超过胆碱峰<2 倍；3 分：枸橼酸峰与胆碱峰高度相等；4 分：胆碱峰值高于枸橼酸 <2 倍；5 分：胆碱峰值高于枸橼酸≥2 倍。前列腺外病灶的 PI-RADS 评分标准：病变突破包膜（包膜外延伸）：邻近包膜为 1 分；不规则为 3 分；神经血管束增粗为 4 分；病变凸出，包膜变形为 4 分；凸出包膜外的部分能够测量为 5 分。精囊部位病变：膨胀为 1 分；T2WI 上呈低信号为 2 分；充满精囊角为 3 分；增强或者扩散受限为 4 分。直肠括约肌部位病变：肿瘤邻近直肠括约肌为 3 分；掩盖括约肌 T2WI 低信号为 3 分；异常增强信号侵及括约肌为 4 分。膀胱颈部位病变：肿瘤邻近膀胱颈为 2 分；膀胱肌层 T2WI 低信号消失为 3 分；异常增强信号侵及膀胱颈为 4 分。6. PCa 的影像分期我国 PCa 患者就诊时往往较晚，准确分期对于指导治疗方式的选择意义重大。PCa 的影像分期可参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 TNM 分期标准 [32]。MRI 在 PCa 的分期，特别是局部分期中有重要价值 [33]。T1WI 主要用于观察骨骼的转移和盆腔增大淋巴结情况 [10]。T2WI 图像分辨率高，前列腺包膜显示清晰，易于观察 PCa 的包膜浸润和周围脏器侵犯情况。DWI 发现转移病灶敏感度高，但其分辨率低，需结合 T2WI 应用。PCa 的局部分期（T 分期）[34]：病灶局限于前列腺内（T1 和 T2 期）患者，前列腺外形规则，包膜完整。累及包膜 PCa（T3 期），MRI 检查早期表现为病灶与包膜紧贴，向外膨出。进一步发展表现为前列腺包膜模糊、中断，前列腺不规则隆起，周围脂肪间隙内出现异常信号。前列腺周围双侧神经血管束不对称，或神经血管束走行区出现软组织结节影时，多提示 PCa 累及神经血管束。T2WI 可清楚显示精囊受累情况，表现为精囊区异常低信号灶，精囊结构异常。侵犯射精管时可见扩张的射精管内有低信号影。累及除精囊外的 T4 期病灶表现为，受累的膀胱或直肠与前列腺见脂肪间隙消失，膀胱或直肠壁增厚不规则。盆底肌受累时可见肌肉肿胀，T2WI 中低信号的肌肉内出现高信号灶，肌间隙模糊。PCa 的 N 分期：约 9% 的 PCa 患者发生淋巴转移，淋巴转移主要发生在髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结单侧 PCa 的淋巴结转移，常发生在相应一侧。需要通过综合考虑淋巴结的大小、形状和内部成分来判断淋巴结是否为转移淋巴结 [36]。研究认为，髂内淋巴结、髂外淋巴结和闭孔淋巴结正常短径分别为 7、10 和 8mm[37]。但目前尚未就盆腔正常淋巴结大小、形状达成一致意见。PCa 的Μ分期： PCa 易发生骨转移。有骨转移临床症状者常需行全身放射性核素骨扫描评估。MRI 可评估 PCa 的骨盆转移和远处转移情况。结合 PCa 病史，多能明确诊断。盆腔检查未见骨转移灶时，全身骨转移的机会较低 [38]。此类患者若前列腺特异抗原（prostate-specificantigen，PSA）水平较低，可避免不必要的放射性核素骨扫描。一项前瞻性研究结果显示，大范围 DWI 检查较放射性核素骨扫描诊断骨转移的敏感度和特异度高 [39]。7. PCa 治疗后的影像检查和评估PCa 内分泌及放射治疗后在 T2WI 上表现为前列腺及肿瘤体积缩小，信号减低，肿瘤血流灌注量减少，精囊体积缩小，信号减低及肿瘤浸润包膜的程度减轻。检测治疗后残余病灶或再发病灶对是否进一步行补救治疗价值重大。MRI（特别是 Mp-MRI）可用于评估 PCa 复发。DWI 能够发现局限于前列腺内的早期复发灶。DCE-MRI 对根治性前列腺全切术后复发的敏感度及特异度分别为 85% 和 95%，DCE-MRI 联合 MRS 明显提高局部复发的诊断准确率，其敏感度高达 92%[40]。超声引导下前列腺穿刺活检不作为常规随访项目，只有在放疗后准备补救性前列腺切除术时才推荐前列腺活检 [41]。本文来自《中华放射学杂志》2014 年 7 月第 48 卷第 7 期。

那天夜里的遭遇，现在回想起来背脊上依然会渗出冷汗。 你升职了，叫了一帮哥们去吃火锅大肆庆祝一番：席间海鲜生猛菌菇嫩滑，杯盏交错啤酒不断，真是无比欢乐与痛快。尽兴后回家倒头便睡，随即坠入梦乡。 但是你万万没有想到，就在午夜里，你忽然被一种难以名状、忍无可忍的剧痛击醒。只感到大脚趾关节上有如无数针扎，令你只想抱头哀嚎。再看一眼痛处，更是胆战心惊：大脚趾红肿了起来，伴随着踏在烧红煤炭上那样的灼热感。此时你已经寸步难行，甚至连被子轻轻碰到那只脚趾都会痛彻心扉。医院诊断书上两个字：痛风。医生告诉你：接下来的一段日子里你将不得不和降尿酸药作伴了。而且，你必须注意饮食，管住嘴巴！痛风，不仅仅是疼痛这不得不从痛风的病因说起。痛风的本质是嘌呤代谢异常致使血尿酸升高所引发的疾病。伴随血尿酸浓度不断上升，血尿酸最终会形成尿酸盐结晶体，在人体的关节以及肾脏等部位沉淀积聚起来，引发炎性反应——也就是前文描述的剧烈疼痛症状。 所以，如果痛风是一场痛苦的「悲剧」，那么高尿酸血症（Hyperuricemia）就是必不可少的「前传」。幸运的是，多数人即便患上了高尿酸血症也并不会发展成痛风，享受着没有症状的病人待遇。但这其实是一个概率游戏——血尿酸水平越高，未来发展成痛风的几率也越高。 此外，高尿酸血症的男女比例高达 20 到 30 比 1。这是因为女性有着高水平雌激素的保护，而雌激素能够促进人体尿酸的排出。而且男性发病年龄在 40 - 50 岁左右就达到高峰，比女性早「遭殃」——女性绝经期后雌激素水平骤降，因此发病往往要到绝经期之后。 一旦发生痛风，后果远远不止是疼痛。长期痛风可能导致慢性痛风性关节炎，引发功能障碍，而尿酸性肾病及肾结石更是威胁肾功能，严重的甚至可发展为肾功能衰竭，发生尿毒症。 同时，别以为无症状期的高尿酸血症就可以高枕无忧了：即便没有痛风，高尿酸血症患者发生尿路结石的几率高达一般人群的 20 倍左右，而且约 20% 到 40％ 的高尿酸血症患者同样会发展为尿酸性肾病。此外，高尿酸血症还是（痛风更是）高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑梗等多种其他疾病的危险因素。 这下你应该不敢轻敌了。 痛风，如何避开高嘌呤饮食血尿酸来自于嘌呤，而外源性嘌呤都是吃下肚的，虽然它们只占人体内总尿酸的 20% 左右，但由于是相对容易控制的部分，所以依然非常关键。 处于事业高峰时期，社交应酬、聚餐外食多多的中年男性，尤其是血尿酸高的，就要特别当心了，要坚持避开高嘌呤饮食。 1. 靠味觉判断高嘌呤饮食 嘌呤是存在于细胞核中的物质，因此基本上任何食物都或多或少地含有嘌呤。通常，食物中细胞数量越多，嘌呤含量也就相应地越高；反之，像鸡蛋那样只含有一个细胞的食物，哪怕个头再大，嘌呤水平还是非常的低。 当然，你不是神仙，没法通过计算食物中的细胞数量来推算嘌呤含量，怎么办？ 你的味觉本能或许可以帮到你：高嘌呤食物的特征之一是「鲜」，食物越鲜美则意味着嘌呤含量可能越高。事实上，嘌呤本身也是「鲜度」的指标之一。 说到这里，或许你已经能够猜到一二了。对，没错，动物内脏、多种海鲜以及浓汤肉汁等都是「经典」的高嘌呤食物。 2. 依据科学对食物嘌呤含量细致划分 但是感觉不总是可靠的，我们需要科学标准来对食物的嘌呤水平作细致划分： 第一类：高嘌呤食物（每 100 g 含嘌呤 100 - 1000 mg）以动物内脏为主（特别是肝脏）、浓汤肉汁（火锅）、鱼卵、沙丁鱼、脑、酵母等等。 第二类：中等嘌呤食物（每 100 g 含嘌呤 75 – 100 mg）鲈鱼等淡水鱼、鳕鱼等海鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼、熏火腿、猪肉、牛肉、兔肉、鹿肉肝、家禽等等。第三类：低嘌呤食物（每 100g 食物含嘌呤 < 75 mg）青鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、火腿、羊肉、鸡、麦片、面包、粗粮、芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、干豆类、豆腐等等。 第四类：极低嘌呤食物各种水果、干果、糖、蛋、乳类、汽水、茶、咖啡、巧克力、各类油脂、花生酱、果酱等等。 3. 痛风患者的食物选择 （1）食物选择与忌口痛风与高尿酸血症患者最好日常膳食集中于第三第四类食物，而第一类食物应该忌口。 （2）动物性与植物性食物的取舍此外，近来研究发现：同样嘌呤水平的高嘌呤食物，动物性嘌呤要比植物性嘌呤危害大，菌菇类虽然不属于植物，但也划归植物性嘌呤。另有流行病学研究甚至认为，植物性嘌呤似乎无害，相反还有益，但这一点并未获得国际权威机构的认可，需要谨慎观察。 （3）高糖食物值得警惕需要特别指出的是：第四类极低嘌呤食物看似非常安全，但其中包含的高糖食物却需要格外警惕。 高糖食品和饮料虽然从嘌呤角度来看几乎不足为虑，但近年来的研究却提示高糖同样具有惊人的提升血尿酸水平的效果——糖分摄入越多，血尿酸水平则越高。造成这种现象的根本机制目前还不明确，但却已经足够引以为戒，提醒自己日常生活中减少高糖食品、尤其是含有大量高果糖浆的碳酸饮料和其他果汁类软饮料的摄入了。 （4）实际摄入量另外还需要多一份心思的是：虽然食物所含嘌呤水平是以每 100 g 含有多少量嘌呤来计算的，但在实际健康建议的操作中，不应仅仅以数值比较来考察某种食物对于痛风的影响，还需要考虑这种食物在餐饮中的实际摄入量。 这在另外一大类食物中表现得比较突出：酒精饮料。 痛风，能不能喝酒精饮料酒精饮料中的嘌呤含量是以每 100 毫升含有多少毫克嘌呤来计算的。根据日本公益财团法人痛风财团的资料，社会餐饮中最常见的酒精饮料的嘌呤含量为： 日式烧酒：几乎为零毫克 / 100 毫升 威士忌：0.1 毫克 / 100 毫升 白兰地：0.4 毫克 / 100 毫升 日式清酒：1.2 毫克 / 100 毫升 葡萄酒：0.4 毫克 / 100 毫升 啤酒：5 - 6 毫克 / 100 毫升 绍兴酒（黄酒）：11.6 毫克 / 100 毫升从中可见高酒精度酒类一般嘌呤问题不大，葡萄酒也行，但是啤酒和黄酒属于高风险人群的「禁区」。尤其是啤酒，虽然光从单位数值上看不如黄酒，但是由于啤酒酒精度远比黄酒小，又含有碳酸汽，特别爽口，与内脏肉类海鲜等相兑时非常下饭，常常禁不住一杯又一杯地喝，最终导致总体嘌呤摄入量往往高出黄酒不少。 说到这里顺便提一下，青岛市痛风发病率高居全国榜首，其中，成年男性的痛风发病率高达 2.2%，远高于全国 0.96%。个中原因之一，是青岛靠海、盛产海鲜，且青岛男性特别喜爱啤酒加海鲜大快朵颐。 那么问题来了：啤酒加海鲜这种吃法导致痛风高发，是否仅仅只是因为啤酒和海鲜各自是高嘌呤食品，加在一起之后的总嘌呤量太高？ 非也。总嘌呤更高当然没错，但是还有一点很多人或许想不到：酒精在人体内代谢的过程中会升高血乳酸浓度，而后者会抑制肾脏的尿酸排泄。还有些人由于过度豪饮（Binge Drinking）造成血酮症，尿酸排泄更受抑制。虽然酒精对于血尿酸的作用机制有待深入研究，但是酒精对于高嘌呤食物的推波助澜作用已经足够引起重视了。 痛风，其他生活方式干预比较重要的有两点。 1. 大幅度提高日常总饮水量。以每次少量、多次饮用为佳，不要等到感觉口渴了才饮水。 理由很简单：促进尿酸排泄。 但也要注意方法： （1）要喝纯水，而不是软饮料或者咖啡等其他饮料。 （2）睡前不要海饮，以免在睡眠过程中增加肾脏负担。 2. 坚持适度运动（但切忌过激）。运动同样能够促进尿酸排泄，同时还能够预防痛风和高尿酸血症的另一风险因素：肥胖。 最后，再次重申，要管住嘴巴忌口高嘌呤食物：动物内脏、海鲜鱼卵、浓汤肉汁。 小心酒精饮料：忌口啤酒与黄酒，红酒相对好一些。 少喝饮料：少喝含有高果糖浆的碳酸饮料、果汁软饮料。 能够理解你的心情：这三类东西真是充满了魅力，想要不去碰该有多煎熬！ 但是你必须做到——为了你的健康不在嘌呤中飘零！