原创 市一医院 杭州市一医院 2021-12-31 16:39 一部激动人心的《拆弹专家》 潜伏到头号通缉犯的犯罪团伙中 与警方里应外合成功阻止炸弹引爆 看完是不是很热血沸腾 如果“炸弹”在你身上呢? 你害怕不? 这种电影里才有的剧情 要是发生在你身上 炸弹在脑袋里该怎么办呢? 人的脑袋里有“炸弹”? 是的! 颅内动脉瘤号称“不定时的炸弹” 易破裂出血 是出血性脑血管病中 死亡率最高的一种 临床患者多因自发性蛛网膜下腔出血就诊 在浙江大学医学院附属杭州市第一人民神经外科 同样有一群“拆弹专家” 他们拆除脑部里危险的不定时炸弹 高龄老太一反常态,所做之事不可思议 封婆婆今年80岁了,虽已是耄耋之年,但身体除了十来年的高血压,也没有其他大的毛病,血压也每日按时吃药控制好好的。平日里,她还经常到周围邻居那边叫好朋友们去跳广场舞,总是站在C位带领大家跳。 可最近一段时间大家觉得封婆婆像是变了一个人一样,说话轻得都让人觉得自己耳朵出了问题,以前的大嗓门变成了现在的小蜜蜂,跳广场舞也是总站在不起眼的位置,像个木头人一样一动不动。眼里满满渴望但是身体却僵硬的像个石头立在角落。 原来封婆婆前段时间总感觉有些头疼,以为是受凉感冒了没有太在意。直到儿子回来看她发现不对劲才拽着她来到医院做检查。结果发现脑袋里长了一颗动脉瘤,这颅内动脉瘤不比一般的瘤子,失之毫厘都会非常非常危险。 “就好像在你脑袋里放了一颗不定时炸弹,搞不好哪天随着瘤子不断增长,血管炸了,人就没了或瘫了”医生的话句句像惊雷炸在封婆婆的两耳边。 千防万防,被一个不起眼的小动作破了防 “不知道怎么说感谢,但是我知道,我婆婆的命是市一医院王昊主任医师捡回来的......”10月15日一早,在手术室门口等候婆婆消息的王女士哽咽着说。就在凌晨两点多,虽有80岁高龄但平素体健的封婆婆起来上厕所时,当时老人家突然感到头痛头晕,随即突发意识丧失、抽搐、呕吐,倒地昏迷不醒,家人发现后急送往当地医院,当地医院初步诊断为脑出血,告知如果不及时手术,会有生命危险,建议转院治疗。 情急之下,他们叫来救护车连夜赶到了浙大医学院附属市一医院,医院开放绿色通道,患者直接到急诊室,由神经外科王昊主任接诊,经初步检查决定立即行紧急手术。 凌晨五点,患者被送进手术室行“全脑血管造影+颅内动脉瘤介入栓塞术”。之所以被称之为“远程拆弹”,是因为与开颅手术相比而言。开颅手术需要打开患者颅腔,在显微镜下夹闭动脉瘤,动脉瘤距离操作者双手距离仅为10厘米;而微创介入手术是通过在患者大腿上的一个“小针眼”完成的,手术者双手距离破裂目标动脉瘤大概有150cm之远,其难度相当于拿着1米5的筷子来系鞋带。 五小时候,手术顺利结束。从求救到手术,惊心动魄近五小时,命悬一线的患者终于转危为安。术后第二天患者已经转回病房,王女士对医院、对医生都深表谢意和敬佩,她说:“当时的情况我不知道怎么办,如果不是遇到有这么高超的技术和这么负责任的医生,我婆婆的命也许就没了。” 大病痊愈的封婆婆开心地说,手术后三天自己就可以下床了,太神奇了,她再也不用提心吊胆地度过晚年,因为藏在她颅内的“不定时炸弹”(颅内动脉瘤)已被成功“拆除”。 “虽然年纪大了,但还有很多很多很多事情想要去完成。”现在的她手脚活动自如,念叨着要过百岁大寿,四代同堂呢。 健康知识延展 王昊主任医师介绍,随着人口老龄化的到来,70岁亦或80岁以上的高龄颅内动脉瘤破裂患者逐渐增多,高龄是重症蛛网膜下腔出血患者预后不良最主要的危险因素。原因在于,高龄患者术前大多存在高血压、糖尿病、冠心病、肺炎以及其他脑血管疾病,客观上降低了抗手术损伤的能力,增加了术中、术后发生并发症的可能。同时高龄患者血管条件差,对手术的耐受性较差,手术后致残率及病死率较高,术后并发症较多。 我院医师经验以及文献资料显示,正确的治疗时机和治疗方式决定了患者的预后。随着神经介入材料的进步及介入技术的成熟,微创“远程”介入手术在高龄破裂颅内动脉瘤患者的治疗中显示了绝对优势。能够缩短明显患者术后恢复时间,降低术后脑积水、脑血管痉挛发生率,提高临床疗效,具有广阔的应用前景,近期已成功治疗多名高龄颅内动脉瘤患者。 专家简介 王昊 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科,复旦大学华山医院获神经外科博士毕业,科室副主任,主任医师,杭州市“131”人才。浙江省神经修复学专业委员会第一届青年委员会副主任委员,浙江省抗癌协会青年委员,浙江省医师协会神经介入分会、浙江省颅脑外伤康复协会委员,中国解剖学会会员,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员。 从事神经外科15年,擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,颈动脉狭窄患者颈动脉剥脱等。完成各类脑血管病手术1000余台,社会效益良好。先后以第一申请人获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利2项,实用新型专利4项。 本文由杭州市第一人民医院发布,版权归医院所有 未经允许,严禁转载 如需转载,请留言申请,转载请注明出处
颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。 人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。 10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。 颈内动脉引言 颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。 人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。 10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。 病情介绍 现病史 患者女,72岁。因“头痛伴恶心呕吐3天”入院。 既往史 高血压病、糖尿病和冠心病病史,心脏支架植入史。 术前影像学检查 头颅CT显示:蛛网膜下腔出血,左侧较明显。 头颅MRA显示:左侧颈内动脉后交通支动脉瘤可能,动脉瘤近端颈内动脉迂曲,动脉瘤远端血管显影粗细不均,狭窄或血管痉挛可能。 DSA证实左侧颈内动脉后交通支动脉瘤,黄色箭头显示破裂动脉瘤子瘤,子瘤与壶腹样母瘤之间有胚胎型大脑后动脉发出。手术难点在于既要精确栓塞破裂微小子瘤,将其完全隔绝于血液循环之外;又要兼顾母瘤的大部栓塞同时保留胚胎型大脑后动脉。 动脉瘤近远端血管条件极差,床突上端以及大脑中动脉不规则狭窄,斑块形成。 患侧颈内动脉扭曲明显。 椎动脉造影未见同侧大脑后动脉。 手术预案 ① 患者系左侧破裂宽颈后交通动脉瘤,近端壶腹绝对宽颈母瘤,4.5×4mm,破裂子瘤约1.8mm,造影发现较粗大的后交通支动脉瘤发自动脉瘤母瘤以及子瘤交界处,左侧椎动脉造影未见同侧大脑后动脉显影,判断该大脑后动脉系胚胎型,术中必须保留,但超选后交通放置支架几无可能。 ② 患者颈内动脉路径扭曲,且颅内血管条件差,血管直径相差悬殊,预估编织支架打开差,且大脑中动脉近端狭窄,遂选用激光雕刻且支架导管无需走远的Solitaire?AB 6×30支架,结合大圈“吊脚楼”技术,保护载瘤动脉和后交通动脉流入道,重点栓塞破裂子瘤以及动脉瘤流入道。 术前准备 因患者长期服用拜阿司匹林,术中暂不予以全身肝素化。待支架释放,子瘤填塞不显影后,给予肝素2500IU进行全身肝素化,欣维宁5ml/h维持至次日12时,次日8时开始口服双抗并维持至少3月,之后予以单抗治疗至少1年。 术中涉及介入器械选择 6F 90cm长鞘,Navien? 6F 115cm颅内支撑导管 Rebar? 18微导管、Echelon?微导管、微导丝 Solitaire? AB 6×30 神经血管重塑装置 Axium? Prime SS 4-12-3D、Axium? Prime ES 1.5-2-Helix Axium? 3-6-Helix、Axium? 2-4-Helix 治疗过程 1 Navien? 6F 115cm颅内支撑导管到位。 2 Rebar? 18支架导管精确到位。 3 Solitaire? AB 支架释放,同时首枚Axium? Prime SS 4-12-3D可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”,在支架辅助下,限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入。 4 继续填入Axium? 3-6-Helix和Axium? 2-4-Helix可解脱弹簧圈,调整弹簧圈向瘤体下部和远端分布。 5 最后一枚Axium? Prime ES 1.5-3-Helix可解脱弹簧圈,完美到达子瘤瘤体内栓塞子瘤。 破裂子瘤未见显影,同时后交通动脉得以保留。 手术器械分析 Navien?颅内支撑导管 该患者血管端条件极差,血管通路迂曲明显,选用具有“近端强支撑、远端高到位”的Navien?颅内支撑导管可以跨越迂曲血管,上到较高的血管节段,提供强有力的近端支撑。 Axium? Prime SS可解脱弹簧圈 该患者为左侧后交通动脉宽颈壶腹样动脉瘤,破裂点位于远端子瘤,需要使用吊脚楼技术,既要圈体瘤壁压力低,同时也要具备一定的稳定性形成圈袢,此手术选择Axium? Prime SS瘤壁压力相较Axium?更低,其稳定性相较Axium? Prime ES的强度更好,确保动脉瘤栓塞过程中可以发挥支撑作用辅助栓塞子瘤。后续栓塞子瘤过程中选用圈体柔软的弹簧圈则减轻了栓塞过程中发生破裂的风险。 Solitaire?AB颅内血管支架 该患者大脑中动脉近段狭窄,颅内血管条件差,血管直径相差较大,编织支架打开存在困难,选用Solitaire?AB颅内血管支架,其开放卷曲的支架平台能够适应血管管径的变化,并且其支架导管无需走远。该类血管支架能够充分打开,形成良好贴壁,利用Axium? Prime可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”后,在该支架的辅助下,可以限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入,更为稳定地支撑弹簧圈栓子团,有利于实现动脉瘤的致密栓塞。 手术体会 颈内动脉后交通支动脉瘤合并胚胎型大脑后动脉时可选用的手术技术包括:双微导管技术,with or without“吊脚楼”技术;单支架技术(LVIS等编织支架“灯笼”技术;开环支架“穹隆”效应;逆向甩尾技术);双支架技术(交叉置入“Crossing”技术,平行置入“Kissing”技术,“T”型);血流导向装置(文献报告术后闭塞率相对较低)。 Y型支架能够提供更好的分支保护及血流导向作用。瘤腔内射流峰值明显下降,改变分叉部血管成角,降低分叉部血管壁切应力,防止动脉瘤复发。技术包括开环-闭环,闭环-闭环,开环-开环。技术成功率约91%-100%,出血、缺血率约0%-15%。 交叉Crossing Y支架优点为:可全程都双微导管系统操作。缺点为:穿1st支架网眼超选可能失败,1st支架移位,2nd支架扭曲“沙漏”,支架内狭窄率高。平行Kissing Y支架优点为:支架移位可能性小,技术较Crossing简单,适合2分支血管直径悬殊,大角度分支超选更有信心,支架内狭窄率低。缺点为:可能需3微导管系统;近端血管金属覆盖率高,缺血事件较高。 吊脚楼技术即使用大小合适的3D弹簧圈的圈丝作为支撑,来保护重要分支血管,代替部分支架的作用,使用在支架无法保护分支的情况下。吊脚楼的脚部圈丝要尽量稀疏,不能影响正常血流,需要选用3D性能好的弹簧圈,多次调整才能形成理想“吊脚楼”,对术者经验和技术有一定的要求。 术者简介 王昊 浙江大学医学院 附属杭州市第一人民医院 神经外科 博士,科室副主任,主任医师,副教授,硕士生导师,杭州市“131”人才。 浙江省神经修复学专业委员会第一届青年委员会副主任委员,浙江省抗癌协会青年委员,浙江省医师协会神经介入分会、浙江省医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员,浙江省颅脑外伤康复协会委员,中国解剖学会会员,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。 从事神经外科15年,擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,颈动脉狭窄患者颈动脉剥脱等。完成各类脑血管病手术1000余台,社会效益良好。 以第一申请人获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利1项,实用新型专利4项。
“天下第一痛”复发才知三年前的手术留了隐患……高血压人群要提防这个少见病“我当是三叉神经痛复发,哪里知道还有个‘定时炸弹’在!听说我这次要是不管不顾坐飞机回家,很可能不知道什么时候就动‘炸’了,好险好险!”时隔半月,杨华(化名)对杭州市第一人民医院依然感激满满。4年前因这天下第一痛夫妻俩打“飞的”来杭手术杨华今年60岁,来自湖北,退休前是名高校教师。30多岁时意识到自己可能血压偏高,直到2003年,他才开始服用降压药来控制血压,同时把多年的烟瘾给戒了。2017年夏天,杨华忽然感到自己左脸“针扎刀割”般的疼痛,到当地医院就诊时被确诊三叉神经痛,需要手术治疗。但因为他的血管情况导致手术难度大,医生建议再访国内名医。杨华夫妻俩在网上查询资料时,得知时任杭州市第一人民医院神经外科主任的俞文华教授对三叉神经痛颇有研究,特别是他擅长显微血管减压术,对治疗三叉神经痛非常有效,随即夫妻俩打“飞的”来杭州求诊。经相关检查后,确诊杨华患有椎-基底动脉扩张延长症(VBD),粗大异常的动脉压迫了三叉神经,才导致了三叉神经痛。俞文华主任为他做了显微血管减压术,手术很成功,解除了三叉神经痛。不过术后他要求杨华保持随访,观察异常动脉的发展情况,控制血压,防止扩张的动脉变成棘手的脑动脉瘤。手术很顺利,除了左脸依然会有轻微的麻木感,杨华几乎完全康复:“只要不疼就行,一点点麻木不是问题。”回到湖北后,他重回教师岗位,却没有按时复查。回鄂前一天突发剧烈疼痛这次事情不简单2018年,杨华经历了一次“鬼门关”:胸主动脉夹层动脉瘤。幸亏及时就医,他在湖北当地医院做了覆膜支架植入术。但谁也没有想到,一个隐患就此埋下了。此后两年,杨华没觉得身体有什么异常,只是左脸的麻木感有逐渐加重的趋势。直到去年下半年开始,他发现自己左脸不仅麻木,偶尔还会有轻微的疼痛感出现。今年2月,夫妻俩一起来到杭州,与定居杭州的女儿团聚过春节。原本,两人计划2月24日飞回湖北老家,不料2月21日晚上,杨华再次感到左脸剧痛不已。“就跟当年第一次手术前那么痛!可能又要做一次手术了,好在是微创,希望不会影响到回家计划。”抱着这样的念头,夫妻俩立即赶往市一医院急诊科。急诊医生接诊后对其查体检查,发现病情或许不像杨华自己口中“三叉神经痛”那样简单,遂将其收治入院,并安排了MRI检查。检查结果显示,杨华的椎-基底动脉扩张延长症(VBD)已经明显进展了,原本粗大的动脉已经变得张牙舞爪,彻彻底底变成了巨大的颅内椎基底动脉瘤,已然压迫到脑干和三叉神经,引发其左侧颜面部疼痛复发,单单只针对三叉神经痛进行治疗已经于事无补了。“椎-基底动脉夹层动脉瘤本身内部血流瘀滞,会引起颅内动脉血栓形成。时间长了还会破裂会导致严重蛛网膜下腔出血,无论缺血还是出血都会给患者带来致命风险,文献报道该疾病5年内病死、病残率高达35%。”神经外科王昊主任医师说,在接到急诊科会诊邀请时便第一时间与血管外科专家、市一医院集团血管外科中心主任方欣一同前往讨论治疗方案。结合杨华的各项检查,专家们发现,正是三年前的覆膜支架植入术“盖住了”杨华的椎基底动脉系统的左侧椎动脉,当血管被闭塞后,血流不畅,出现了“经脉倒流”的现象,原本血流向上的左侧椎动脉变成了血流向下,原本的脑血管内的血流倒流到了左侧手臂,出现了不符合正常生理特点的脑供血方式。杨华的颅内血管内的血流动力学发生了巨变,异常血流持续冲击颅内血管。久而久之,原本并不需要治疗的椎-基底动脉扩张,终于变成了真正凶险的颅内动脉瘤,并再次压迫脑干和三叉神经,才出现了急诊入院的一幕,所幸的是还没有发生严重的动脉缺血或者破裂的情况,但治疗已经刻不容缓。7小时手术解除病灶有相关症状表现时应就诊神经外科在我们的锁骨下方,有两支非常重要的血管椎动脉,左右各有一支,它穿行于颈椎两侧的横突孔,向上行进入头颅内,两支血管在脑内合为一支叫基底动脉。从椎动脉和基底动脉又发出很多粗细不等的小血管,供应人脑的枕叶、小脑、脑干、丘脑及内耳等部位,它们统称为椎基底动脉系统。这里一旦发生堵塞,脑干没有滋养血管,会发生后循环多个部位的梗死,轻者四肢瘫痪,重者死亡。正常情况下,椎-基底动脉平稳运输血液,但也有些特殊情况时,这里的动脉血管会发生延长、扩张、迂曲,随之出现血流动力学改变和凝血功能障碍,形成血栓和微小栓塞,可伴或不伴动脉瘤形成。“临床上这是一种比较少见的血管变异性疾病,患者多为男性,除了先天性血管异常外,多见于高血压患者及不良生活习惯人群。”王昊介绍。多学科会诊后,王昊与方欣共同为杨华做了左锁骨下动脉开通+同期椎基底动脉瘤支架辅助栓塞手术。手术历时7个小时,结果喜人,首先将原先堵塞的左侧椎动脉进行了开通,纠正了倒流的“经脉”,然后再将“定时炸弹”基底动脉瘤进行了拆除,压迫三叉神经的血管顺利“归位”。术后隔天,杨华就感到疼痛缓解,精神状态也好了很多。王昊提醒,椎-基底动脉扩张延长症常见表现包括引发三叉神经痛、面肌痉挛等症,偶尔也会有头晕、头痛等非特异性症状,因此若有相关症状表现时,建议到神经外科做全面检查,因为一旦椎-基底动脉扩张延长症合并有血栓、动脉瘤出现,危险系数将大大提升,血栓脱落会引发脑梗,而动脉瘤破裂则有致命风险。方欣主任医师杭州市第九人民医院副院长,杭州市第一人民医院集团血管外科中心主任,杭州市第一人民医院医务部主任。美国印第安纳州IU Health交流访问学者;国际脉管联盟中国分会青委会副主任委员,中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会常务委员,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会下肢动脉重建学组委员,中国医师协会腔内血管学青年委员、VTE专业委员会委员,浙江省医学会血管外科分会常委,浙江省糖尿病足联盟副主任委员,血栓与止血分会委员,浙江省医师协会血管外科专业委员会委员,浙江省中西医结合学会周围血管病专业委员会委员,杭州市医学会外科学分会血管外科学组组长。擅长各种周围血管疾病的诊治,尤其擅长下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗,下肢深静脉血栓的微创治疗,主动脉疾病的微创手术治疗及颈动脉狭窄的个体化治疗。王昊主任医师杭州市第一人民医院神经外科科室副主任,主任医师,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。杭州市“131”人才,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员。擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,完成各类脑血管病手术千余台,社会效益良好。获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利2项。
五十多岁的刘阿姨刚刚退休,这两年在家里最离不开的东西就是头部按摩仪,因为刘阿姨头痛,而且很多年了。不仅头痛还有头晕,严重的时候就像晕车一样,非得吐了一点以后才能舒服些,这两年耳朵也开始嗡嗡响了,晚上还睡不着觉。刘阿姨症状时好时坏,经常上午舒服,下午又不舒服,反反复复。头晕、头胀难受得厉害了她就用按摩仪自我放松,再用冷水洗把脸,勉强能熬过这一天。刘阿姨也不是没有去医院看过,什么头颅CT、磁共振全做了,医生都说没什么问题。家里人也说可能是休息不好,去医院次数多了,老伴还埋怨她是“更年期综合征”。明明有症状,却查不出问题,为此她也是烦恼不已。从今年疫情以来,窝在家里看电视是刘阿姨的一大爱好,可是慢慢的电视机上的字像变魔术一样,第一眼能看清楚,再仔细看一会就模糊起来了,刘阿姨有点急了,硬拖着老伴去了浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院眼科。张红旭主任给安排了眼科检查,发现刘阿姨不仅确实视力下降了,而且眼底视乳头像个融化的冰淇淋一样,中间隆起,周围界限非常不清楚,眼底血管也有渗出,视乳头水肿已经很严重了,怪不得视力下降这么厉害。关键词:头晕头痛耳鸣视物模糊刘阿姨就是被一种颅内血管性疾病给盯上了,它可以发生于20-65岁的广泛年龄段,女性患者多见,极具迷惑性和隐秘性,误诊率非常高,能达到80%。它会伪装成什么样的疾病呢?包括以下这些疾病:脑肿瘤偏头痛美尼尔综合征眼科疾病中耳、前庭疾病更年期综合征植物神经功能紊乱等等这种缓慢进展,最终严重影响患者生活质量的“伪装者”就是颅内静脉窦狭窄!脑是人类名副其实的“司令部”,虽然它的重量只占全身的2%-3%,但其所需要的血流量却占全身总血流量的15%-20%,正常人每分钟的全脑血流量约为750ml。如此巨大的血流量通过脑动脉输送到全脑,经过代谢后,最终都要依靠颅内静脉窦,也就是俗称的“下水道”,引流入颈内静脉,最后流入右心房再参与下一次血液循环。正常颅内静脉窦示意图:颅内静脉窦狭窄的发病率要低于我们通常了解的脑动脉狭窄。脑动脉狭窄是缺血性卒中重要的病因,而静脉窦狭窄则更易导致颅内压升高。19世纪末,Quincke医师描述的一种“浆液性脑膜炎”,可能是最早有记录的颅内静脉窦狭窄的病例表现。当颅内静脉窦发生局限性狭窄时,一方面,血管管壁所受压力相对较大,更容易使刺激血管平滑肌,进而刺激血管周围神经,产生疼痛。而另一方面更严重的是,长期的静脉引流不畅,会使颅脑这个密闭的腔隙内的压力越来越高,最终造成颅高压综合征,临床症状以头痛、耳鸣、视乳头水肿合并视力下降为主要特点,继续发展可最终引起失明,最严重可能影响到深静脉回流出现意识障碍,或导致脑梗死、出血。患者对颅压升高性头痛通常描述为“剧烈”、“慢性头痛”。搏动性耳鸣则通常与心率一致,这是因为狭窄后内静脉窦内血流加速,出现湍流,沿颅底骨性结构传到耳蜗后,就会形成同侧的搏动性耳鸣。我们眼球的静脉引流很大一部分也要通过颅内静脉窦,当眼静脉引流不畅时就会出现视乳头水肿,最终影响视神经的供血,出现视力下降。颅内静脉窦狭窄对患者生活质量的影响是巨大的。从刘阿姨的例子就可以看到,头痛、耳鸣的发作会让患者不胜其烦,而视力下降更是直接影响患者生活能力。更可气的是,这些症状都不是颅内静脉窦狭窄的专属症状,和很多头、面部疾病有交叉,早期症状又不典型,经常是一种症状重些,一种症状轻些,等数月、数年患者真正确诊时,往往颅内压已经比较高了,视力也有了明显的下降。眼底示意图:颅内静脉窦狭窄最常见发生于横窦和乙状窦交界区,最常见的病因为蛛网膜颗粒、瘢痕组织或分隔,其次是外源性颅内占位挤压导致。体重增加或睡眠紊乱的患者更容易中招。刘阿姨毛病的确诊却不容易。神经外科杜垣锋医生做了3个特殊检查,最终将这个“伪装者”验明正身。第一个就是头颅MRV,它能明确颅内静脉窦系统的优势侧、狭窄位置以及大致的狭窄程度,还可以鉴别憩室与高流量颈静脉球。第二个是全脑脑血管造影,确切说是数字减影血管造影(DSA),具有准确判定患者受累血管狭窄程度、判断患者是否适合介入手术和循环时间等优势,目前已成为诊断脑静脉狭窄的金标准。第三个是脑脊液压力检测,包括术前的腰穿压力检测和术中的静脉窦压力检测。接下来就是治疗的问题了,目前颅内静脉窦狭窄的治疗方式有:1. 药物治疗:尚无特异性治疗颅内静脉窦狭窄的药物,治疗以缓解颅内高压为主。乙酰唑胺作为一线药物,可通过抑制脑脊液生成,有效改善患者头痛等高颅内压相关症状,但存在感觉异常、味觉异常、嗜睡、抑郁以及泌尿系结石等不良反应,患者的依从性相对较差。2. 脑脊液分流术:腰大池-腹腔分流术(LPS)、脑室腹腔分流术(VPS)均为以分流脑脊液至腹腔的手术,旨在直接降低脑脊液压,以达到改善患者症状的目的。问题在于它没有解决最根本的狭窄问题,常见的并发症是分流失败、分流感染和过度引流等。3. 视神经鞘开窗术(ONSF):ONSF最早用于视乳头水肿相关视力下降,适用于以视觉减弱为主诉的患者,但只能降低眼内压,不能降低颅内压,其安全性评价未来需要更多的研究支持。4. 颅内静脉窦支架植入术:颅内静脉窦支架植入术被引入脑静脉狭窄治疗不过30年,该方法通过由静脉系统逆行运送的支架扩张静脉狭窄处,直接改变局部血流动力学,降低静脉内压力,继而达到降低颅内压的作用。 权衡利弊后,刘阿姨和家属最终选择进行静脉窦支架植入术。手术示意图:神经外科王昊主任医师为刘阿姨实施完全清醒下局麻微创介入手术,只用了大腿根部2个小小的针眼,1个小时就完成了静脉窦支架植入。局麻下静脉窦测压更加准确,也避免了全麻的风险性。手术中发现刘阿姨左侧横窦以下静脉引流稀疏,左侧横窦乙状窦交界处因为蛛网膜颗粒嵌入导致狭窄,程度超过70%。术中静脉窦内测压发现狭窄近、远端压力差高达12mmHg,结合刘阿姨术前腰穿压力>300mm水柱,以及视乳头水肿的客观证据,手术治疗非常必要!支架植入即刻,就可见左侧横窦、乙状窦血流明显好转,压力差也几乎消失!最难能可贵的是,一支重要的引流到静脉窦狭窄部位的脑深部静脉(拉贝静脉,Labbe’s vein)也明显显影了,这说明支架的植入,不仅扩张了局部静脉窦,更让大脑本身深静脉回流得到了改善,避免了日后出现严重并发症的可能性,真是一举多得!实际手术过程:刘阿姨还没下手术床就说自己不一样了,就好像蒙在脑子里的一块布被人一下子扯掉了,清醒了不少,头痛也神奇消失了。第二天的腰穿测压也证实,患者颅内压已经回落到了200 mm水柱以内,视力也清晰起来了,刘阿姨和家人对手术效果非常满意。最后,王昊主任提醒,颅内静脉窦狭窄属于较少见的疾病,即使是有经验的医师也会认识不足。类似刘阿姨的病情,就像下水道堵塞一样,若不及时打通,脑子、眼球压力会越来越高,造成严重后果。若有患者出现头痛并伴有视物模糊或耳鸣等症状,要注意是否存在颅内静脉窦狭窄情况,及时专科就诊。完善磁共振静脉血管造影(MRV)或是全脑血管造影(DSA)检查,根据病因精准治疗,医患合作,共同努力,为患者创造更好的生活质量。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科简介:本科室2013年被确定为浙江省浙北(杭嘉湖地区)神经外科区域专病中心建设单位(杭州市外科系统唯一入选),现为浙江大学、浙江中医药大学博士、硕士研究生培养基地,年手术病人数、三、四类手术比例、危重症病人抢救成功率、危重症病人抢救人次、年门、急诊病人数均达到全市前列。脑血管病外科亚专业开展的技术项目:颅内动脉瘤(包括支架、球囊辅助颅内动脉瘤介入栓塞,组合瘤夹联合血管搭桥行复杂动脉瘤塑形夹闭术);脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘综合治疗;烟雾病颅内外血流重建;急、危重症颅内静脉窦血栓取栓、溶栓术;颅内静脉窦狭窄测压术;颅内静脉窦狭窄支架植入等。人物简介:王昊,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科科室副主任,主任医师,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。杭州市“131”人才,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员。擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,完成各类脑血管病手术千余台,社会效益良好。获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利2项。
如果不是因为这次意外,25岁的小许现在也是快做妈妈的人了。大约怀孕1个月开始,在医生的建议下小许开始使用黄体酮保胎。孕2月开始小许突然莫名其妙地感到头痛,而且痛得异常厉害,连续几天睡不着觉,安眠药吃得再多也不见效。对于从来没有头痛病史的小许,开始时家人都以为她头痛是因为引产导致的情绪性反应,可是眼见她痛得一天比一天厉害,只好紧急送来了杭州市第一人民医院。到医院第二天小许就出现了呕吐、精神差、嗜睡等症状。由于病因隐蔽,医院出动ICU、产科、神经内科、神经外科等专家会诊,在对她进行了CT、磁共振成像、脑血管造影等检查之后,终于确诊这是脑静脉窦血栓形成,其中上矢状窦、右侧横窦多发血栓形成。确诊后,鉴于患者病情紧急,神经外科王昊主任医师为患者急诊进行了脑静脉内窦介入手术,术后小许恢复良好,表示无头痛感觉,意识和精神症状也随之消失,一周后可以出院回家继续疗养了。不论是正在怀孕或已经分娩的妇女,还是像小许一样注射黄体酮保胎的孕妇,以及长期通过口服避孕药来避孕的女同胞,都是脑静脉窦血栓形成的高危人群。以往医院对于妊娠期和产褥期妇女容易患静脉窦血栓的重视程度不够,孕妇产妇出现头痛等症状的话,经常要转上好大一个弯才能最后确诊。成人脑静脉窦血栓形成占全部脑血管疾病的10%,是年轻妇女脑卒中最常见的病因。其病因分为炎症性(继发性)和非炎症性(原发性)两类,前者一般是鼻窦、中耳、乳突感染扩散等的结果,后者常见于产褥热、全身衰竭脱水、心功能不全、血液过分黏滞、高热、外伤,腰椎穿刺及口服避孕药等情况。孕产期高凝状态是发病的关键因素,孕妇的血纤维蛋白原比非孕妇高50%,血液凝固因子增加,血甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸显著增加,这使其血栓更易形成。而且产妇在生产过程中出汗过多,也容易造成产后的全身衰竭脱水。此外,颅内静脉、子宫静脉、阴道静脉及椎静脉均无静脉瓣,所以颅外和椎管内外静脉可互相沟通,盆腔和面部的感染都可以入颅引起静脉系统的血栓。随着年龄的增加,高龄产妇患此病的几率越大。妊娠晚期和分娩后,静脉窦血栓形成风险增加。围产期和产后静脉窦血栓形成发病率大约每十万次分娩12例,略低于围产期和产后动脉性卒中发病率。脑静脉窦血栓形成的症状不典型,极易误诊。严重头痛时最常见的症状,也是最不特异的症状,成年患者90%以上有此症状。通常在几天内逐步加重,但也可以一刹那间发作,类似蛛网膜下腔出血。大约40%患者出现癫痫,比例明显高于动脉性卒中患者。大约50%是局灶性癫痫,但有可能发展成致命性癫痫持续状态。深静脉系统(直窦及其分支)血栓形成导致丘脑损害,位于中部,通常双侧,出现行为症状(如谵妄、记忆缺失和缄默),这些可以是静脉窦血栓形成的唯一表现。如果大面积单侧梗死或出血压迫间脑和脑干,不治疗的话,患者可能会昏迷或死于脑疝。其他昏迷原因还有丘脑受累和癫痫大发作。多数神经内、外科医生认为,目前对此的疗法中抗凝疗法和溶栓治疗比较可取。根据《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》如果经过抗凝疗法后病情仍然持续或者进展,可考虑采取介入溶栓治疗。而近年来,神经介入治疗脑静脉窦血栓也日渐成熟。静脉窦内置管溶栓能显著提高血栓内药物浓度,术中将微导管头置于血栓远端,缓慢持续泵入,反复循环溶栓,可增加静脉窦再通率,缩短再通时间。配合支架取栓可快速去除血栓负荷,取栓后局部狭窄还可可支架成形,大大降低了该病的死亡率和致残率。手术的关键在于要对静脉窦局部解剖非常熟悉,重点保护皮层引流静脉。统计资料显示,颅内静脉窦血栓症的长期预后较好,一般80%患者可以完全康复,仅11%-15%留有残疾或后遗症,长远看有20%病例复发或发现别处有血栓形成。我院神经外科在俞文华主任、杜权主任的领导下,积极跟进创新,填补空白领域,近二年来已累计完成硬脑膜静脉窦血栓(Dural Sinus Thrombosis, DST)20余例,结合围手术期严格抗凝治疗,所有患者均预后良好。鉴于该病再次妊娠的复发率不明,建议小许如果再次妊娠的话,宜在生育后即开始以低剂量肝素预防治疗一个月左右。
一、面对颅内动脉瘤,选择困难症出现了!作为患者,面对疾病,当面临选择困难时,会四处求助,甚至会直接当面问医生:“如果病人是你的亲属,您会如何处理?”这种情况在真实世界上的确存在,这时一定会向神经外科医生朋友咨询,甚至是多位专家同步咨询,也可能会自查资料成为半个动脉瘤专家;如果自己就是神经外科或神经介入医生,向同行中的权威、信得过的医生咨询如何处理为好,但有时我们依然会困惑或焦虑。其实这是同一个问题,面对重大抉择,选择困难,就会出现焦虑,无论是谁。人生总会出现这样的时刻,处于十字路口,如何选择?其实这是一种选择困难症,当我们面临一个重大疾病时,因为不同的选择会有不同的风险和不同的预后,我们会出现左右为难,难以作决定。甚至出现焦虑,焦虑的表现为:着急、忧愁、紧张、恐慌、不安等成分。以致出现坐卧不宁、惶惶不安等症状;伴有睡眠的改变、失眠、多梦,睡眠障碍常以入睡困难为主,上床后忧虑重重辗转反侧,无法入睡;次日起床后头脑昏沉,注意力集中困难、工作效率下降、易激惹;烦躁不安、肌肉震颤、身体发抖、无目的活动增多、行为的控制力减弱等。如何去除焦虑,还得看病因。焦虑的原因是什么?根本原因是对事物的不确定性担心,对颅内动脉瘤的不确定性而担心!破裂的不确定性、手术风险的不确定性和疾病预后的不确定性,如何破除?二、选择困境:向左走 向右走?简单地说,颅内动脉瘤,当作为头痛头晕或体检发现时,未破裂颅内动脉瘤的帽子就戴上了,下一步的选择困境是:第一步选择是:观察或者手术?如果选择继续观察,当增大时再处理,但这样存在破裂风险,因为一旦破裂发生,就会出现非残既死的状态;如果选择继续积极手术手段,面临的风险是手术的风险,术后并发症的发生,也可能会有严重的并发症;第二步选择是:开颅手术或介入手术?开颅手术相对而言,对有些动脉瘤处理更直接、更彻底,而且复发率较低,但并发症的发生率稍高,同时手术时间和恢复时间可能较长;而介入手术,更加微创,手术并发症相对较低,但它更容易复发;有时这个选择也很难。这就如地震的预测一样,对未发生的事物的预测非常困难,但并非无章可循。未破裂动脉瘤的破裂风险年破裂率约为0.5%-3%,这是来自大样本的统计数据,并不能解决个体问题。我们知道动脉瘤是一个先天与后天因素共同作用的疾病,更是一个动力学相关性疾病,血流动力学直接决定了动脉瘤的发生与生长,以及动脉瘤的形态,甚至破裂。目前临床血流动力学分析是一个很好的工具,并有一些指数推出(WSS、OSI等),供临床参考。动力学与形态学相关性很强,形态学是动力学外显形式,动力学是形态学的内在基础,因此形态学指标也有意义(纵横比AR、尺寸比SR、不规则形态指数--波动指数UI、非球形指数NSI等),三维智能测量将更为客观。对于动脉瘤的破裂风险,另一个重要参数是“动脉瘤壁强化”,动脉瘤的变化主要是瘤壁,瘤壁的炎症是动脉瘤增长的真正动力;而高分辨MR可以直接观察动脉瘤壁强化程度。还有动脉瘤破裂风险量表等参数。手术风险能预测吗?这个似乎更不可能。人们会多方位去寻求答案,查度娘,查量表,找多个专业医生来咨询,最后得到一个不太完美的答案。我们目前知道的数据大多为文献统计数据,具体到某个病例,手术风险由术者、疾病、手术设备与耗材决定,手术中更多偶然性因素,让这个风险预测更困难。我们能破除这种手术风险的偶然性吗?似乎不能,我们只能保证一段时间内,这类病例的发生率在一个较低的水平,而不能说出某一例具体手术风险与并发生的发生与否。但这条路依旧在延伸,这就是人工智能---智能颅内动脉瘤诊治平台,将融汇千万大数据以及众多医生的经验,破除不确定性,最终给人们一颗定心丸。三、颅内动脉瘤的正确应对方式不焦虑、客观面对。主动规划自己的生活,做自己的主人。问哪些类型颅内动脉瘤需要手术干预?1破裂性或症状性未破裂动脉瘤应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;2对于直径>5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5>10年、伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝及抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;3未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议对其进行动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变者,建议进行干预。。。。。动脉瘤治疗方案的选择(夹闭或介入)?应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定。对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐首先行血管内介入治疗。对后循环动脉瘤患者、高龄患者(大于70岁)、自发性aSAH分级较差(WFNS分级5~6)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。。。。。对于考虑保守治疗的未破裂颅内动脉瘤应该注意什么?首先要注意血压,高血压是重要因子之一,对于高血压病人应当控制好血压。对于有动脉粥样硬化的患者,也应当防治本病,注意调整血糖血脂等,保护好血管。另一个就是要注意随访观察,在近期采用CTA或MRA密切观察动脉瘤的大小和形态变化,如稳定则可将随访时间逐渐由每半年转至每1、2年等。
早就想写这样一篇的科普文章,是因为不止一次有患者这样问我:主任,三叉神经痛到底该怎么治?假如你得了三叉神经痛,你会怎么办?我想,我的建议也许可供病人做参考。首先要明确我是得了三叉神经痛吗? 可以网上查询和了解有关三叉神经痛的医学常识,好大夫网站上有关三叉神经痛方面的文章就非常多,对照这个疾病,明确我的症状相符吗?我是得了三叉神经痛吗?其实三叉神经痛诊断一般来说是较容易的,诊断主要依据临床表现,而不是依据特殊检查如CT、磁共振MRI等手段,故临床诊断一般不需要进行特殊的辅助检查,诊断要点如下:杭州市第一人民医院神经外科俞文华1. 95%以上的三叉神经患者为一侧性,发痛部位主要为以下三叉神经分支部位,为牙龈上下、鼻旁、嘴唇上下、眼睛上下,颧骨上下;2. 疼痛多为突然发作的阵发性剧痛,性质如点击样、针刺样或刀割样;3. 大多数患者有“扳机点”即触发点,有一区域不敢触碰,刺激这些区域易引起疼痛发作,此外在讲话、吃饭、刷牙、洗脸时尤其容易诱发;有时三叉神经痛与牙痛易混淆难以鉴别,牙痛指由于龋齿、残根、残冠等牙病引起的疼痛。牙痛是持续性疼痛,冷热刺激加重,疼痛部位深、无放电样疼痛,无面部皮肤的扳机点,讲话、刷牙、洗脸时不会诱发疼痛发作,通过对口腔检查可发现牙病。若还是不能明确诊断,建议到正规大的医院神经外科或神经内科协助明确诊断。一旦确诊三叉神经痛,一定克服心中的恐惧,定要想方设法,使自己平静下来,接受现实,勇敢面对,因为这个病是可以治疗的。其次要了解我为什么会患三叉神经痛?三叉神经痛的病因是什么? 目前而言,三叉神经痛发病确切机制尚未明了。但许多原因都可引起三叉神经痛,按照病因的不同可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两种,临床上三叉神经痛绝大多数为前者。原发性三叉神经痛是指病因不明的三叉神经痛,常规的神经系统检查包括普通的影像学检查均无异常,所以经常有患者就诊时讲我做了CT、MRI均未发现明显异常,但是通过特殊的磁共振成像技术(三叉神经根薄层TOF-MRA检查),可发现三叉神经痛绝大多数都是由于颅内的血管长期压迫三叉神经根、导致神经根表面脱髓鞘,就像电线外面的绝缘层被压破损了,铜丝裸露,受到血管搏动的冲击,神经根丝相互之间易发生传导短路引起,从而导致疼痛的发生,所以临床上可解释为什么三叉神经痛多在老年才会发作,而且痛发作就像触电或针刺样痛;年龄大了才发病主要因为老年病人随着年龄增长脑血管可能会有小的移位,当然三叉神经根受压部位髓鞘破坏也需要很长的时间。总而言之,依据目前的检查手段,绝大多数三叉神经痛都可以明确病因--神经根在出脑干段受到血管压迫所引起,这使根治三叉神经痛成为可能。继发性三叉神经痛是指由器质性疾病引起的三叉神经痛,常见病因有三叉神经根炎,颅底蛛网膜炎,颅底畸形,颅底肿瘤(胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤、三叉神经瘤)等,这个临床上相对少见,但是年轻三叉神经病人继发性三叉神经痛相对多见。所以三叉神经痛一旦确诊,一定要做个特殊的MRI成像检查明确病因,若责任血管明确或血管压迫三叉神经根很严重,预示一般的治疗若不能去除血管压迫的病因,疗效可能都不会理想,当然如果是肿瘤引起更要早期处理。三叉神经痛该如何治疗?三叉神经痛被喻为天下第一痛,治疗的方法有很多,但是医学上一个疾病治疗方法越多往往说明这个疾病越难根治。三叉神经痛的一线治疗仍是药物为主,治疗首选药物为卡马西平,国产的100mg一片,进口的得理多200mg一片。一般常用剂型为每颗100毫克, 起始治疗剂量从一颗开始,治疗频率为一天二到三次(100 mg, bid-tid), 即以最少剂量来达到疼痛控制效果,可适当辅助加用神经营养药物如甲钴铵和维生素B1,临床大多数病例开始疗效较好,但随着病程进展往往症状控制越来越差,即使加大药物剂量也多不满意,而且药物的副作用也较大。药物诊断治疗其疼痛控制率可达60%左右, 但其缺点为患者需长期服用药物, 且仅能抑制疼痛症状,而非治疗病因,且长期服用会有耐药性发生,所以患者一段期间疼痛控制不佳时必须增加药物剂量,以求达到疗效,但同时会有轻、重不等的副作用产生,最主要的副作用为头昏、行路不稳、嗜睡、白血球减少、肝功能损害、肠胃道不适等。卡马西平对肝脏、肾脏、造血系统有一定毒性,服用后每三个月到半年要定期到医院做血液检查血常规和血生化。切记对卡马西平过敏(皮疹、全身发痒甚至水疱)的患者不能服用。传统的中医以人身的整体调理为特色,既可以减弱致病损伤因素,又可以增强自身修复抵抗力,理论上有治疗的一定功效,尤其是炎症损伤型三叉神经痛通过中医调理和神经营养辅助药在发病初期有自愈可能,但中医也不是去除病因的治疗方案,所以大部分三叉神经痛随着病情进展往往疗效也不太理想。很多三叉神经痛的患者由于多年饱受三叉神经疼痛病症的折磨,又经多方治疗无效,正所谓病急乱投医,结果往往误信一些所谓治疗三叉神经痛的“偏方、祖传秘方”,结果钱没少花,疼痛不但没有减轻,反而导致了各种各样的并发症,致使终生遗憾。在此提醒所有三叉神经痛的患者,应当树立科学的就医思想和求医方法,最可靠的途径就是到正规的医院前去就诊,即便想通过网络来了解有关的治疗信息,也应当关注大型、正规医疗机构提供的信息,对于私人或纯广告类的诊疗信息应当谨慎面对,尤其是过分夸大神效的药物,真正的名院、名科、名医是从不做广告的。药物治疗效果不好怎么办?因大部分三叉神经痛随着病程进展,药物治疗效果多不理想,所以部分病人必须要借助外科治疗手段。外科手术治疗的适应症为药物治疗效果不佳,剂量太大(每日服用卡马西平药物总量大于600 毫克) ,药物治疗无效的患者, 或药物治疗副作用太大(头昏、行路不稳、皮肤过敏、白血球减少、肝功能损害),无法持续治疗的患者;或因这一疾病造成精神上, 身体上极大的困扰、严重影响日常生活的。评价一种外科治疗方法的利弊主要依据以下几点:(1)疾病的治愈率,通过治疗后患者完全恢复正常,不需要再接受任何治疗措施,治愈率越高越好;(2)疾病的复发率,即在术后一定的时期内疾病重新再发的概率,复发率越低当然越好;(3)并发症的发生率,即由于接受治疗而产生的并发症的概率,当然是并发症越少越好。 三叉神经痛外科治疗措施通常分为两大类:1、病因治疗:开颅微血管减压术是目前国际共认的唯一针对病因,保留神经功能治疗手段,治疗的主要目的在于去除导致三叉神经痛的真正病因,即将压迫三叉神经根的责任血管移位处理,因此这种治疗措施有望获得疾病的根治和治愈。若是病因明确的继发性三叉神经痛,如后颅窝胆脂瘤、脑膜瘤、听神经瘤等,多需要行肿瘤切除同时也要探查是否有血管压迫神经,因为肿瘤亦可推挤血管压迫神经根。2、微创治疗:主要适合高龄体弱、合并多系统疾病或对开颅手术依从性差的患者,如经皮三叉神经半月神经节球囊压迫术(机械性压迫损伤)、经皮三叉神经半月神经节甘油注射毁损术(化学性损伤)、三叉神经半月神经节射频热凝术(热损伤)和立体定向放射伽马刀治疗(放射性损伤)等,这些手术创伤相对小,但均是神经损伤为低价,所以不可避免都会出现术后面部麻木,否则就无效,但这些方法并没有针对病因处理,术后绝大多数会复发。特别要提一下伽马刀,由于放射损伤效应需要相当长的时间,很多病人做完伽马刀治疗症状往往无缓解,治疗效果一般,据我多年临床诊治体会,我个人认为伽马刀治疗不值得推荐。对于一个具体的患者而言,应当根据自身的特点来选择适合于自身的治疗方案,当患者年龄很大、全身情况不大好、合并有多系统疾病时则不适合于接受开颅手术治疗,宜选择微创治疗。当患者一般情况较好而疼痛严重时,宜选择针对病因治疗以求彻底治愈疾病。由于90%以上的三叉神经痛都是由于血管压迫所致,微血管减压术是目前唯一有望治愈疾病而又保留三叉神经功能的治疗措施。 目前三叉神经痛治疗方案中还没有一种方法可取代所有的手段,三叉神经痛的治疗应根据病人的病情采取个体化的治疗方案,而作为一名合格的三叉神经痛专科医生,最好能掌握以上各种治疗方法。开颅微血管减压手术可怕吗? 许多病人一提到手术总是担心害怕,总认为手术要打开颅骨——“要在大脑内开刀了”,最终往往不敢接受手术治疗,其实这是认识上的误区,微血管减压手术是治疗三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛等颅神经疾病非常成熟的手术技术,至今已在临床应用近60年,而且手术并不是在大脑内部进行操作,而是利用人体组织的间隙、在脑组织与颅骨之间的蛛网膜下腔内进行手术,微血管减压术就是将压迫神经根的血管(病因)与神经根分离后、移位并固定在远离神经根的部位,实现神经根的完全减压,获得治疗的目的,所以这是一种针对病因的治疗方法。 当然微血管减压术并非没有任何风险,风险的大小取决于个体局部解剖结构发育是否有异常、压迫血管的多少、粗细以及血管与神经根的关系,一般来讲,病程越长血管与神经根的压迫程度越重、神经周围粘连越重、手术越困难、手术后神经功能受到影响的概率增加,所以压迫血管的数量越多、血管越粗大、血管与神经根粘连越重,尤其是少数患者解剖结构发育有变异都是增加手术风险的主要因素。所以详细的数前评估、娴熟的手术技术都是提高手术疗效和降低手术风险的关键。因此理论上对于一名有经验的神经外科医生而言,手术的风险是并不高。尤其是近年来显微外科技术的进步、微创手术技术的应用以及手术设备的更新不仅使手术疗效明显提高,而且大大降低了手术风险,其最大的优点是针对病因治疗、疼痛完全治愈率和有效率高、复发率低、并发症少、手术后可保留神经的正常功能。总的来说,这种手术是相当安全的.怎么样去寻找专业的三叉神经痛医生?这一点非常重要!不一定要盲从一些大的医院,因为每一名医生大多会有各自擅长的疾病,寻到专业治疗三叉神经痛的医师才有可能给您最佳的治疗。目前很多网站如好大夫网站、寻医问药、杏林医生等,从上面就可以了解全国、每个省市甚至地区三叉神经痛治疗比较好的医院和专科医生。若是方便,可以在就诊时到病房实地去了解病房类似的病人多不多?也可以和病房里三叉神经痛治疗后病人聊聊相关体验和感受,这些都会对治疗方案选择有帮助。 如果我得了三叉神经痛,我要和我的病友们一道,尽最大努力与病魔搏斗,不轻言败,笑对人生。而目前,作为一名医生,我要尽我的全力为我的病人服务,帮助、鼓励、指导他们战胜这个病魔。本文系俞文华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
北京教授是国内治疗烟雾病的专家,在这里向大家推荐他在这方面的精彩科普问答。 烟雾病同脑梗塞、脑出血一样,都属于脑血管病的一种,不是怪病。患者:最近医生说我得了烟雾病,可这个名字听起来甚至有点滑稽,是不是我的脑子里“生烟了”?段炼主任:烟雾病是脑血管病的一种,又称为Moyamoya 病或自发性基底动脉环闭塞症,是一种以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚,动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞,脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病,扩张的血管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟,在日语中“漂浮的烟雾”发音为moyamoya,因此,日本医生Suzuki和Takaku1969年最先报道并形象地称之为moyamoya disease,翻译过来就叫做烟雾病。通俗点说就是由于大脑的主要的供血血管堵塞了,大脑缺血而引起一系列症状,这种病就叫烟雾病。患者:这种病从前怎么没听说过,是一种很特殊的怪病么?段炼主任:烟雾病同脑梗塞、脑出血一样,都属于脑血管病的一种,并不是什么怪病。烟雾病是上世纪60年代才开始被人们认知的一种疾病,国内一般人缺乏对于此疾病的了解。即使很多基层的医生也缺乏对于烟雾病的认识,导致绝大多数烟雾病患者得不到诊断,更谈不上治疗了。其实通过我们的调查发现国内烟雾病的发病率不低。而且多集中在儿童和40岁以下的中青年。患者:是什么原因引起烟雾病的?段炼主任:烟雾病的发病原因至今尚不十分清楚。因其在同胞间的发病率比普通人高出42倍,患者子女的发病率比正常人高出37倍,最近又发现烟雾病的发生与染色体的基因异常有关。故有些学者认为烟雾病的发生可能与遗传有一定的关系。过去也有人认为头颈部的感染是烟雾病的诱因,但大宗病例统计学分析显示,烟雾病的发生与这些局部感染没有相关性。总而言之烟雾病的病因并不十分清楚。与遗传有关,也有可能与感染、自身的免疫状况、生长环境有关系。患者:这种病会遗传么?什么人容易得这种病?段炼主任:根据我们的发现烟雾病有家族发生的倾向,也发现了很多的烟雾病家族。所以烟雾病的患者的家属也要进行检查,排除一下无症状型烟雾病。有些地区是烟雾病的高发地区,如山东、河北、黑龙江的一些地区。特别是某些村落集中有很多患者。这可能与环境有关。不明原因的头痛、肢体无力、麻木、失语,脑梗塞或是脑出血要考虑烟雾病患者:有什么症状我要怀疑是不是得了烟雾病?烟雾病有什么表现?段炼主任:烟雾病的症状表现为大体上可分为因颈内动脉闭塞引起的脑缺血和代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发的脑出血两种类型。根据病情的轻重分为6型,轻者表现为短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变等,重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。一般来说,儿童或成年人不明原因出现头痛、肢体无力、麻木、失语,就要考虑是不是烟雾病,需要到医院做进一步的检查。特别需要指出的是有些儿童智力低下,发育缓慢,也是烟雾病导致的脑缺血,脑组织发育不良所致。也有部分精神不正常、精神病的患者查出原因是烟雾病引起的烟雾病如果没有及时得到很好的诊治,严重的就会发生脑梗塞,脑梗塞后就是中医所说的中风。脑梗塞后就会有偏瘫、说话说不清楚或是不能说话,也有的出现视力减退,看不清东西,或是视野缺损。还有其他比较少见的症状,如不能伸舌头、吞咽困难等。严重的就会发生意识障碍。也有少数病人以脑出血起病,出血型的患者,平常像正常人一样,没有或很少有不适症状,突发剧烈头痛,随后恶心、呕吐,很快就会昏迷。到医院一查是脑出血,再进一步检查是由于烟雾病引起的脑出血。这部分病人的病情都很重,严重的一直处在昏迷状态,或是即使醒了也有严重的功能障碍。患者:听说吃面条也会导致烟雾病?段炼主任:很多的烟雾病患儿家长叙述病情时就会说,我的孩子吃面条后就发病了,这是什么原因呢。其实道理很简单,就是我们吃面条时存在一个吸食的动作,这个动作会引起换气增加,叫做过度换气。这是因为在过度换气后可引起脑血管痉挛,脑缺血。正常人脑血管代偿能力好,就是血管稍微痉挛,也很快就能纠正,脑组织对于缺氧也耐受能力强些。可烟雾病人就不行了。哪怕一点点缺血、血管痉挛都会造成肢体无力、失语、肢体麻木等症状的产生。很多小朋友在做游戏时、或发脾气、哭闹后也会出现肢体无力、麻木,也是因为哭闹后脑组织兴奋性增强,耗氧增加,可血管却因为过度换气痉挛,不能增加颅内血供,因此就产生了脑缺血的表现,肢体无力、语言障碍、肢体麻木等。患者:既然烟雾病是脑血管堵塞引起脑缺血,那为什么有些脑出血的患者也是烟雾病呢?段炼主任:脑出血的原因很多,常见的是高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、动脉瘤破裂出血等等。烟雾病脑出血也是其中一种原因。因为烟雾病人颅内血管畸形,血管本身的结构就不健康,可以出现血管弹性差,脆性增加,甚至形成微小动脉瘤。这些不健康的血管往往就会破裂出血。出血后病人就会表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、颈部疼痛等。严重的会昏迷不醒。烟雾病脑出血的病人多集中在三四十岁的青壮年。因此对于不明原因地青壮年脑出血,要想到是不是由于烟雾病引起的。患者:如何诊断烟雾病?段炼主任:从临床症状上讲,如果儿童、成年人不明原因出现头痛、肢体无力、麻木、失语,或是脑出血就要考虑是不是烟雾病。目前诊断的手段很多。CT和 MRI 影像可见脑缺血或脑出血性改变。进一步行MRA 或DSA检查,如发现双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞伴有烟雾状血管形成即可确诊。如果怀疑烟雾病,最好是行脑血管造影检查,脑血管造影也是烟雾病诊断的金标准。对于评价患者的病情,还需要进一步做脑多普勒彩超、PET等一系列检查。需要强调的是烟雾病一定是双侧病变,病因不明。所以单侧的脑血管病或者由于白塞病、动脉炎、脑炎、红斑狼疮等明确病因引起的疾病是不能诊断为烟雾病的。我接诊的很多一部分病人出现了偏瘫、肢体麻木等症状一直查不出原因。只需要再做核磁检查时多做一个血管成像就可以明确诊断。可是令人痛心的是很多患者就是少了这么一点点的检查,就没有及时得到诊断,延误了治疗。导致了严重的残疾,给家庭和本人造成的严重的后果。烟雾病是有办法治疗的患者:我去过很多医院都说烟雾病没办法治,是这样吗?段炼主任:以前很多国内的医生一直认为烟雾病无法治疗。好多患者诊断出烟雾病之后医生的束手无策给患者造成了极大的恐惧,甚至有一部分人都感到绝望,轻生。其实目前烟雾病是可以治疗的,早期治疗可以取得很好的疗效。因为烟雾病最早是上个世纪六十年代日本人发现的,所以日本在这方面的研究做的比较多。他们开展了血管间接搭桥手术治疗烟雾病取得了很好的疗效。有的烟雾病小患者经过治疗后没有任何地后遗症,正常的参加生活,甚至可以考到名牌大学。我在日本师从烟雾病治疗大师松岛善治先生。2003年回国后也开展了烟雾病的手术治疗。通过观察,发现国内的患者在接受了手术后疗效是很振奋人心的。有昏迷的病人,经过治疗已经可以正常上学了。也有那些智力低下的儿童,经过手术治疗后可以和人正常的交流,智力有了明显的改善。也有一些偏瘫的患者,治疗后可以正常行走了。患者:有人说烟雾病可以自愈,那么烟雾病患者不治疗可不可以?锻炼主任:有的学者认为烟雾病可以自愈,是因为烟雾病人颈内动脉闭塞后颅外或者其他的血管可以自发的向缺血区域生长,等到颅外向颅内自发生长的血管的供血量能够满足脑子血供时就认为是自愈了。但是必须注意到的就是往往在“自愈”的这个漫长过程中,患者很有可能发生不可逆转的肢体运动障碍、语言障碍、智力下降等功能障碍,或者发生了脑出血,已经带来了严重后果。所以作为医生和患者一旦发现了烟雾病,都要积极去治疗,促进早期康复,以免产生后遗症。患者:那怎么治疗烟雾病呢?段炼主任:目前一般认为对于烟雾病,内科治疗是无效的。主要采取手术治疗烟雾病。现在发展了很多手术方法治疗烟雾病:直接血管吻合、间接的颅内外供血的重建、颅骨钻孔、大网膜贴敷等。通过观察我们认为间接的颅内外血管重建手术疗效好、创伤小,所以采用的最多的也是这种手术方法。患者:这种手术有什么特点?段炼主任:与传统的治疗烟雾病的方法如颞浅动脉-大脑中动脉吻合术相比,我们采取的脑硬膜颞浅动脉融通术是一种间接的搭桥手术。由于不破坏原有的供血血管和脑组织,较传统的治疗方法更为安全。另外根据病人的病情不同,我们选择不同的治疗方式,进行个体化的治疗,大大提高了手术的安全性。有很多患者术后复查可以发现融合的血管完全能够充分向脑组织中生长,提供整个大脑半球的血供。患者:是不是任何病情的患者,不论男女老少都可以接受手术呢?段炼主任:一般来说是这样的。我们所治疗的患者最小是2岁,最大的有74岁,最重的患者已经陷入昏迷,最轻的甚至没有任何症状。所以这种手术的适应范围很广。至于手术对于患者病情的影响就要因人而异了,不同患者选择手术干预的时机是不同的,具体就要由专科的医生来确定。患者:烟雾病是双侧的血管都不正常,那手术是不是也是双侧都要做呢?锻炼主任:确诊了烟雾病,就一定要进行双侧的手术治疗。否则只做单侧,不做对侧,那就只算是治好了一半,另一半脑组织还有可能发病。患者:我怎么知道治疗是有效的?段炼主任:首先从临床症状上来说,由于烟雾病是一种不断加重的慢性疾病,所以当临床症状得到缓解或不再进展,我们可以认为手术取得了效果,例如短暂性脑缺血发作的病人不再产生肢体麻木、无力等症状,或是症状发作的次数和程度都减少。对于已经发生脑梗塞的患者,瘫痪的肢体力量得到改善,或有语言障碍的患者语言功能得到恢复。对于脑出血的患者,经过治疗,恢复了意识,以后不再发生出血。客观上的检查可以做核磁、脑血管彩超、脑血管造影、头颅PET等检查,观察脑组织代谢得到改善,手术移到颅内的血管向颅内供血,那就说明手术成功了。我们总结规律发现如果对那些脑缺血的病人,尤其是儿童,能够早发现、早诊断、早治疗,效果是非常好的。对于脑出血的病人也能防止再发生脑出血。患者:烟雾病患者术后康复需要注意什么?段炼主任:首先从饮食上,烟雾病人的饮食没什么禁忌的。但像前面提到的吃面条等太热的食品时,因不断地吹气,容易导致过度换气,就会引起发病。另外从生活上,要注意根据天气增减衣物,不要着凉,也不要闷热。避免带眼镜腿过紧的眼镜,防止夹伤引入颅内的血管。注意避免头面部的外伤,加重病情。对于有肢体活动障碍、语言障碍的患者,要进行积极的康复治疗。现代人们对于脑康复有了新的认识。尤其对于烟雾病患者因为很多神经细胞由于缺血并没有坏死,只是暂时产生功能障碍,术后由于血供丰富了很有可能恢复,这时我们就要积极地去锻炼、进行康复训练。即使有偏瘫,通过积极训练,也能够得到部分的恢复。具体的包括语言训练、肢体主动运动训练、被动训练、理疗等。烟雾病患者在生活上还要注意,如果生了大病,比如要手术、要用特殊药物,或者女性患者怀孕、生子,这时就要注意到是否会对烟雾病本身的病情造成影响,必要时要询问医生。需要家庭注意的就是要帮助患者从心理上树立自信心,相信自己能够康复。摆脱抑郁、焦虑等不良心理的影响。鼓励患者多投入社会生活中去
《都市快报》2014.2.19 记者 李静 通讯员 张颖颖 过年前,42岁田女士发现右乳溢出白色乳汁,虽然量不多,但时不时把内衣浸湿。乳房偶尔还会胀痛。这种感觉和她十多年前哺乳一样,她害怕是否得了乳腺癌。 过完年,她去杭州市第一人民医院检查,乳腺B超显示乳腺导管扩张;又化验了泌乳素指标,发现泌乳素达到120纳克/毫升,远远高于正常指标。最后做头部核磁共振,显示是脑垂体微腺瘤,泌乳原因可能是颅内脑垂体瘤导致。 神经外科王昊副主任医师说,他每个月都能碰到两三个脑垂体瘤患者。“脑垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤,是常见的神经内分泌肿瘤之一,约占中枢神经系统肿瘤的10%-15%,发病率排在颅内肿瘤的第三位。虽然绝大多数的垂体腺瘤是良性的,但会导致人体激素功能紊乱。如果肿瘤直径超过3厘米,将会压迫视神经,还会引起脑积水等。” 他说,根据激素分泌种类不同,脑垂体瘤分为无激素分泌型和激素分泌型。无激素分泌型,好发于60岁以上,这种类型的肿瘤不分泌激素,只把脑垂体原来正常细胞破坏,使正常激素水平下降; 激素分泌型,又可以分为泌乳素分泌型、生长激素分泌型、促肾上腺皮质激素分泌型、促甲状腺激素分泌型等,其中泌乳素分泌型最多见,占脑垂体瘤的四分之一左右,好发于育龄期妇女。 “女性患有泌乳素分泌型垂体瘤,主要表现为闭经、泌乳、不育。男性患者在初期主要表现为性功能减低,如性欲下降、阳痿和不育。到了后期,男性还会出现怕冷、体毛稀少、面色苍白,容易疲劳,精神不振等。” 王昊说,垂体瘤的临床表现千差万别,患者首诊的科室也较分散,可能会去内分泌科、神经外科、妇产科、眼科、皮肤科、骨科、男科等。有些患者辗转多个科室,长期得不到正确的诊断和治疗,耽误了病情。脑垂体瘤可以通过手术、药物和放疗等多种方法治疗,尽量保全患者的垂体功能,使升高的分泌激素降至正常范围,提高患者的生存质量。
话题:我对俞大夫的印象 我本人于2011年7月带我母亲从四川到杭州找俞文华医生治疗三叉神经痛。这种介入治疗法说实话我心中是没有谱的,在找到俞大夫之前,我们在四川地区我们也到处折腾,最先在绵阳市伽马刀治疗,这次治疗不但没有治好我母亲的病,伽马刀治疗带来的副作用反让母亲更感觉不适。我们随后又到四川地区最权威的医院华西医院看过,医生的给的答复就是开颅和再做伽马刀。 开颅的风险大家都知道,我试着在全国网站上四处找寻看有无更好的治疗好方法,在天涯社区上看到有这种介入治辽法的交流,当时就只有沈阳人民医院和俞大夫所在医院从事这种介入治疗。当时沈阳人民医院要等半年,我立马决定把母亲拖上了去杭州的飞机。之前就和俞大夫取得联系,俞大夫亲自为我们提前安排好了床位。一路上母亲都埋怨我说应该再做一次伽马刀,生怕我跑这么远会受骗。我心中也是忐忑,本人的职业是在一家知名美企从事技术工作的,平时大部份时间是和美国人一起远程工作,工作中已经深深感觉到国内和国外的技术差距是多么大。对于这个意大利人发明的介入治疗技术,我表示很放心,老外的职业素质和技术水平是不用咋怀疑的。关键就是不放心国内的医院水平怎么样,当时全国只有两家医院从事这个手术,我心中忐忑的就是怕医生水平不行。 到了医院见过俞大夫本人后,我一下放心不少。俞大夫和母亲交流病情中表现出来的严谨的态度让我印象很深刻,严格意义上来讲医生干的也是技术活,由于本人是一名技术工作者,深知严谨的态度对从事技术工作有多么重要。加上看了俞大夫的留洋经历,让我完全打消了疑虑。因为我知道在美国要当上医生是多么的难,没有博士学位你是当不上医生的,有了博士学位你还得考医师职照。总之,在美国混,没真本事是不可能的,更别提在医生这个行业了。 后来的一切都很顺利,手术很成功。到现在术后两年多了,母亲的三叉神经一直没有再痛过。后来还几次直接电话咨询过俞大夫,俞大夫都耐心的直接在电话里给我讲,高超的医德让我这个普通患者很感动。 如今我站在一个平等的立场上来评价和回顾我母亲的求医过程,向大家描述我心中的俞文华大夫的形象,希望能帮助到更多的人。 找对医生,健康一生------这句话是透过高超的技艺表现出来的重重的责任感 再次感谢俞大夫!做了一点小事,还有人这么惦念我,感谢你们的信任!我将继续努力。-------俞文华