徐秀玥医生的科普号

掌腱膜是一种手掌皮肤下方的筋膜组织，它固定掌部皮肤使手掌在劳动时不会轻易被移动。掌腱膜挛缩时，掌腱膜结构发生了纤维的异常增生，会在掌心皮肤形成条索样结节，以无名指和小指多见，严重时会累及手指的掌指关节和指间关节屈曲，无法被动伸直。怎么治疗，什么时候需要手术？掌腱膜挛缩一般都是良性病变，轻度的掌腱膜挛缩不会影响功能，主要掌心的结节可能会在手指过伸时会引起牵拉不适。这种轻度不影响手指功能的掌腱膜挛缩可以先观察不用治疗保守观察。当然这个疾病有可能会随着时间逐步进展，当掌腱膜挛缩逐渐严重，直至影响关节活动时，戴手套、伸口袋、洗脸等日常生活细节中会有很多不便的影响，这时可以进行手术治疗改善生活质量。一般怎么手术，切口大吗？会有什么并发症和后遗症？常规手术治疗可以进行病变掌腱膜的完整切除。但掌腱膜挛缩患者常发病于老年人，有时还合并糖尿病、心脏病等内科疾病，如果大范围的掌腱膜切除需要麻醉时可能会考虑到麻醉风险，并且如果同时糖尿病患者血糖控制欠佳，切口越大也会有更高一点的伤口感染，愈合不良的风险，所以对于这类患者，在术前评估控制风险的情况下，我们可以进行局麻或者臂丛麻醉下，作小切口的局部掌腱膜挛缩切除，将病变的纵向掌腱膜纤维在关节处切断并部分切除后，中断它们的挛缩连接，松解游离挛缩的皮肤和残余掌腱膜的粘连，松解开主要屈曲挛缩的关节，可以小切口下改善患者的病变，解除关节挛缩，改善生活质量。一病例术后的手功能康复视频虽然是小切口治疗，但既是手术，就仍可能会有小概率伤口不愈、伤口感染、局部皮瓣坏死等可能。影响到手指的掌腱膜会与手指的感觉神经粘连，术后指神经牵拉可能会有一过性的麻木。掌腱膜术后，也有一定疤痕再次挛缩的可能。有报道只用小针刀治疗挑断掌腱膜，笔者认为如果使用更小的小针刀治疗，则盲探针刺挑断掌腱膜的情况下，不能排除有位于掌腱膜下方的神经血管束和屈肌腱损伤的可能。选择哪种治疗方式，还是建议来手外科专科门诊就诊，听过专业医生的评估后再做出患者自己的选择。

锻炼方法：屈指。后期带动动作：屈肘。举例：早期根据自己的力量情况，买一握力器，练习屈指抓握的训练。可逐步加强屈指抓握力度。后期屈指同时可带动屈肘动作，屈肘力量恢复可自行屈曲肘关节后，可逐步加强肌力训练，可根据情况负少量重量，例如买一弹力绳，一端踩于脚下，患侧手握住另一端，掌心向上，练习抗阻力屈肘。低频电刺激理疗仪贴片位置正极：腋下。负极：肱二头肌表面

屈肌腱断裂后，经手术缝合修复，需要石膏或支具制动防止再次断裂。一般3周后，肌腱愈合，可以开始主动锻炼。康复锻炼是为了防止肌腱粘连，但需要根据自身的体验感受掌握程度，以避免在锻炼过程中发生肌腱再次断裂。故以下康复指导仅供参考，如有疑问，建议门诊当面咨询专科医生。1-3周内，可在支具保护下锻炼：屈肌腱修复后，术后支具一般固定在腕关节微屈，掌指关节屈曲，指间关节伸直的位置。在支具固定的范围内，可进行患指的屈指被动锻炼，可在支具范围内主动伸指，不要去被动拉伸指间关节。3-4周后，支具去除，早期会有关节长时间固定后的僵硬表现，可配合居家热敷（温水浸泡，毛巾热敷等）、理疗（至医院康复科，进行激光、中频、蜡疗热敷等），然后进行关节的主被动康复锻炼。可从远侧指间关节，近侧指间关节、掌指关节开始每个关节依次被动屈伸活动，注意被动活动时保持腕关节、掌指关节半屈曲状态。被动活动开关节后，可以在屈腕时主动练习手指屈伸动作，如果屈伸不到位，可以在4周后加强，不用着急。4-6周腕关节平伸位置下，进行无阻力的主动屈伸指锻炼，如果活动不到位，可以适度被动加深。注意被动伸指时仍先在腕关节平伸、掌指关节屈曲70°左右时，被动伸直指间关节，后可逐步视自体感觉情况加深，慢慢伸直掌指关节。此阶段也可以让康复医师协助主被动锻炼。不论自行或他人帮助，注意自身感受，动作轻柔，不要暴力操作。6-8周可以伸腕位置下进行主动屈伸指锻炼。8周后可以买一些捏力、握力的辅助器械进行一些由轻到重的，适合自己康复程度的抗阻力锻炼。在整个康复锻炼的过程中，都可以进行热敷、理疗，配合锻炼的进行。锻炼中如有任何不适、疑问、可以放缓步骤，咨询专科医生。

锻炼方法：自己网上搜索背阔肌训练方法。举例1取一弹力带固定于高于头顶处，健侧的手握住弹力带另一端，由上臂伸直到肩内收于身体侧方。感受背部背阔肌的收缩用力。举例2健侧手臂用力向侧方伸展平举，感觉要去推身体侧方墙，再收回后，反复此动作。低频电刺激理疗仪贴片大致位置：健侧C71期移位术后：正极：健侧颈部胸锁乳突肌后方。负极：患侧腋部前方。健侧C7II期移位术后（正中神经）。第2组可以等术后3到4个月后做1.正极：患侧腋窝前方。负极：患侧肘横纹下方正中偏内侧。2.正极：患侧肘横纹上方偏内侧。负极：手掌大鱼际肌肉表面

锻炼方法：拥立伸肘，锻炼三头肌肌力。以下方法仅供参考，也可自行上网搜索相关锻炼三头肌的合适方法。前期自行锻炼三头肌肌力，后期恢复动作：肩外展。举例方法1：将一弹力绳系于视线水平以上的高处，一手握弹力绳另一端（手心向上），调节合适长度后，从屈肘位，用力拉弹力绳向下，直至伸肘。举例方法2：买扩胸拉力器（根据自身力量选择合适强度，不要拉力太大的），用力向两边伸直双肘电刺激仪器贴片位置参考：正极：腋窝略偏后方；负极：三角肌表面。

主动锻炼方法：胸式深呼吸，用力吸气，感受胸廓打开后，用力呼气。可买呼吸训练器、气球等物品辅助训练。缓解锻炼枯燥感。根据肋间神经不同的移位受体神经，后期恢复带动不同动作。低频电刺激理疗仪贴片见下（需要先问主诊医生自己的手术方案接了哪些神经）肋间神经——肌皮神经深呼吸后期带动屈肘动作。正极：患侧胸壁旁；负极：肱二头肌表面肋间神经——桡神经三头肌支深呼吸后期带动伸肘动作。正极：患侧胸壁旁；负极：肱三头肌表面肋间神经——腋神经深呼吸后期带动肩外展动作。正极：患侧胸壁旁；负极：三角肌表面肋间神经——胸背神经深呼吸后期带动上臂内收动作。正极：患侧胸壁旁；负极：背阔肌表面

副神经——肩胛上神经自我锻炼方法：用力耸肩，维持，坚持3到5个呼吸后，放松。建议如此每日锻炼500到1000次。后期神经恢复，耸肩带动肩外展动作。低频电刺激理疗仪贴片位置：正极：斜方肌表面；负极：冈上肌或冈下肌表面。如下图。（刺激强度以个人能感受到电刺激并能接受的程度为宜，各人依自己不同情况调整。）

拇指发育不良是1937年Müller提出的拇指从轻度发育不良到完全缺失的不同程度的一系列先天性发育病症。其具体病因尚未明确。目前认为该病主要源自尺桡侧轴的发育异常，累及近端肢体时则可表现为上肢桡侧列的发育异常。有研究提示IRX3/5因子与早期桡侧肢体的发育有关。 拇指发育不良还会伴有其他系统的发育异常，如VACTERL综合征、Fanconi贫血、心手综合征等疾病。 拇指发育不良现常用改良Blauth分型： 1型：轻度拇指短小； 2型：手内肌发育不良和虎口狭窄，尺侧侧副韧带发育不良； 3型：手外在肌和手内肌同时发育不良，掌骨发育不良，根据严重程度，又分为ABC三个亚型 3A:掌骨轻度发育不良，掌指关节不稳定，腕掌关节稳定 3B:掌骨局部发育不良，掌指关节不稳定，腕掌关节不稳定 3C：掌骨仅有一残端，掌指关节不稳定，腕掌关节不稳定 4型为漂浮拇； 5型为无拇指。 拇指发育不良的治疗方案常根据分型来决定: 1型无需治疗。 2型和3A型建议行肌腱移位拇对掌功能重建。 3B、3C、4型和5型建议示指拇化。也有家长不愿示指拇化，想要保留拇指，可以根据情况行拇指重建手术。 拇指发育不良的患儿由于拇指功能受限，常常会发展为使用示中指进行夹取物品。不论是进行拇指重建或是示指拇化的手术，建议尽早在患儿建立起示中指夹物的习惯之前，进行重建，对于重建拇指后功能使用过程中对于大脑功能的重塑也有一定帮助。 当家长发现小儿拇指发育不良时，建议至手外科畸形专科门诊，行X线检查后，由专业医生判断程度和制定治疗方案。

1.术后48小时候开始屈伸五指功能锻炼，使屈肌腱可在腱鞘内充分滑动防止肌腱粘连。注意点：1）.术后早期不宜锻炼过多，屈伸10次左右即可。2）.屈指时五指完全触碰到手掌或纱布敷料，伸指时完全伸直。如果因为疼痛无法动作主动完成到位，可用另一侧手帮助下被动完成。2.术后第5-6天开始，可以根据情况增加屈伸五指锻炼到每日100次左右。建议视情况分次锻炼，勿集中锻炼。以免因屈伸锻炼过度引发腱鞘炎等不适。3.术后1月后，可以使患手逐步开始参与轻体力要求的日常生活劳动，但手腕处勿负重，避免腕部用力提拎重物。4.一般手麻症状恢复平均在术后6个月左右。术后第2、3个月时腕掌部疤痕有不适感为正常现象，但此时仍需要用手进行适度的日常生活作业来功能锻炼，不适感一般会随时间推移逐步缓解。5.恢复过程中如有其他不适或不放心处可至门诊就诊咨询。

臂丛神经损伤患者经过神经移位、神经修复、功能重建等手术后，配合持久合理的功能锻炼，才可以最后达到理想的疗效。(一)什么时候可以开始康复锻炼？如有头臂支架、胸带、石膏、支具等固定物，被固定的关节必须等固定时间满后，开始锻炼。未被固定的关节，可以在术后3天开始主、被动锻炼。如果有术后肢体水肿、疼痛或伤口渗血较多，根据个人情况，可在术后1-2周开始。(二)需要做哪些康复锻炼？——被动和主动康复锻炼。1.被动康复锻炼为什么要练？防止关节僵硬，尤其是神经损伤没有主动运动功能的关节。练哪里？可允许活动的关节（哪些是允许活动的，见第一条），不论有否主动运动功能，都应尽早开始被动锻炼。术后需要固定的关节，必须等时间满后再开始。怎么练？在自己对侧健康上肢或旁人的帮助下，进行关节的各个自然方向上的屈伸或外展、内收的活动，尽可能完成最大的关节活动度。如有僵硬，在被动外力帮助下逐步增加关节活动范围。其中肩关节锻炼易被忽略造成关节僵硬，注意勿遗漏。注意事项！个人按自身情况量力而行，循序渐进，以免用力过度造成损伤！2.主动康复锻炼为什么要练？促进神经恢复，增强肌力/防止肌腱粘连练哪里？可允许活动的关节（哪些是允许活动的，见第一条）。术后需要固定的关节，必须等时间满后再开始。怎么练？A.臂丛神经移位术后不同术式患者选择相应锻炼方法手术锻炼方法恢复动作膈神经--上干前股/肌皮神经腹式呼吸*深呼吸屈肘副神经--肩胛上神经耸肩肩外展健侧C7移位--正中神经健侧肢体上臂内收健侧肢体伸直用力推墙上两个动作交替锻炼屈指肋间神经移位--三头肌支胸式呼吸*深呼吸伸肘肋间神经移位--胸背神经胸式呼吸深呼吸肩内收肋间神经移位—肌皮神经胸式呼吸深呼吸屈肘肱肌肌支移位—骨间前神经屈肘屈指旋前圆肌肌支移位—屈指浅前臂旋前屈指旋后肌肌支移位—骨间后神经前臂旋后伸指补充说明：1.腹式呼吸：手掌放在腹部，深吸气腹部抬起能将手掌抬起。2.胸式呼吸：手掌放在胸廓上，深吸气胸廓抬起将手掌抬起。3.术后早期不会出现主动的恢复动作，可在主动锻炼时在健侧肢体或旁人帮助下被动活动相应的恢复动作，或脑中想象，促进脑功能区的重塑。4.主动锻炼的动作，需要相应肌肉用力，动作维持数秒后，放松，才能计为一次有效锻炼。5.每天根据个人体力总共1000-3000次锻炼不等，可拆分为多组。逐步加强。6.体重超标者适当减重，有助于肢体动作恢复。B.神经修复/松解术后以各种材质物品刺激感觉受损的手部区域，促进感觉恢复。可在早期就开始。严格避免尖锐、过度冷烫物品接触患手。神经生长至支配肌肉前，以被动锻炼关节防止僵硬为主。固定关节在支具拆除后才能开始锻炼。肌肉恢复部分肌力后，开始主动锻炼，用力收缩肌力维持数秒后放松。逐步增强肌力。有桡神经高位损伤的患者，在伸腕动作恢复前建议佩戴腕托，直至伸腕恢复。C.功能重建肌腱移位术后被动锻炼见上（二）1所提石膏支具拆除后，进行修复动作的主动锻炼石膏固定后会有关节僵硬，经过锻炼可得到好转早期（一般1-2个月内）避免过度用力的反向被动锻炼肌腱修复术后锻炼不当易发生肌腱再次锻炼，如有问题，建议拆除石膏支具后至门诊咨询本文系徐秀玥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。