王建东医生的科普号

手术是乳腺癌最重要的治疗手段，得了乳腺癌很多人想到的是赶紧把肿瘤或者乳房切除，但是，为什么乳腺癌手术的时候同时要做腋窝手术呢？从乳腺解剖看乳腺癌手术大家会发现，医生在做乳房检查的时候往往也会检查腋窝淋巴结，因为如果是乳腺癌的话首先要排除是否已发生腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结转移可引起淋巴结肿大，而肿大明显时是可以摸到淋巴结的。经淋巴转移是乳腺癌的主要转移途径，且最早出现转移的是同侧的腋窝淋巴结，因此腋窝淋巴结的转移状态，也就表明了疾病的严重程度。腋窝淋巴结是否转移以及转移数量对肿瘤的分期、治疗方案的制定以及预后评估有着极为重要意义。所以，乳腺癌的手术应包括乳房肿瘤的切除及同侧腋窝淋巴结的评估。乳房原发肿瘤的处理主要经历了19 世纪末Halsted乳腺癌根治术，20世纪50年代扩大根治术，60年代改良根治术及80年代的保留乳房手术几个阶段。但不管采取什么手术方式，都一定要明确是不是有腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结评估的方法腋窝淋巴结状态是乳腺癌分期的重要判断指标，关系到患者的预后判断及其辅助治疗决策。如何准确判断腋窝淋巴结状态是乳腺癌外科领域一个关键问题，包括腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检两种方法。腋窝淋巴结清扫传统的腋窝淋巴结评估方法是腋窝淋巴结清扫（ALND），ALND提供了准确的腋窝淋巴结分期，并且清除了潜在的转移淋巴结，达到了较好的区域控制。但其术后并发症较多，较常见的有术后患侧上肢淋巴水肿、活动障碍、感觉异常、臂丛神经损伤、伤口感染等。前哨淋巴结活检随着诊疗技术的提高，对于没有腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫显然是不必要的。现在先进的诊疗技术是前哨淋巴结活检（SLNB）。什么是前哨淋巴结？前哨淋巴结（SLN）是指肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的那部分淋巴结，也是最先发生转移的淋巴结。“前哨”就是“哨兵”的意思，就像打仗的时候要深入敌方军营，首选要解决掉站岗的哨兵，哨兵正常，可以理解军营是安全的，相反，如果哨兵已被侵犯了，那军营也可能被侵犯。而找到前哨淋巴结的手术就称为前哨淋巴结活检术（SLNB）。SLNB是乳腺外科领域在20世纪90年代中的一个里程碑式的进展。该技术可使早期、无腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者避免了常规的腋窝淋巴结清扫，降低了手术带来的上肢并发症，提高了生活质量。哪些人可以做SLNB？SLNB可以大大减低腋窝淋巴结清扫带来的各种并发症，并能较准确评估腋窝淋巴结的状态，因此，只要临床没有发现淋巴结转移的早期乳腺癌都可以先行SLNB。SLNB 唯一的禁忌证为腋窝淋巴结细针穿刺证实为淋巴结转移的患者。SLNB后哪些人需要补充清扫？国际指南是建议是:无前哨淋巴结转移的患者不必接受ALND；大多数有1～2枚前哨淋巴结转移，且计划接受保留乳房手术及术后全乳放射治疗者无需行ALND;有前哨淋巴结转移并行全乳切除术者应接受ALND。如何找到前哨淋巴结？手术中，靠肉眼是很难将淋巴结从脂肪、筋膜组织中分辨出来的，要找到真正的前哨淋巴结首先就需要有一种方法让淋巴结显得和别的组织不一样，称为“示踪”。现在多采用染料法、核素示踪法、或两者结合的方法进行示踪。（1）染料法示踪是指在乳房肿块周围或乳晕皮下注射亚甲蓝等带有颜色示踪剂后，可以在相对固定的地方切开并看到蓝染的淋巴管、淋巴结。这种示踪技术操作简单，无辐射，基本可以满足临床要求，是目前最为常见的示踪方法，但是必须切开皮肤才能看到蓝染的淋巴结，对前哨淋巴结位置的判断要有较丰富的临床经验。（2）核素示踪法是指在乳房注入有放射性的核素，手术时使用专门仪器就可以探测到核素浓聚的淋巴结，即前哨淋巴结。核素示踪的方法可以较精准找到真正核素浓聚的前哨淋巴结，缺点是示踪剂有一定的辐射，术中需要依靠专用探测仪，限制了临床的使用。（3）最好的方法是染料、核素双示踪，可以大大提高前哨淋巴结的精确检出率。腋窝淋巴结转移怎么办？乳腺癌早期癌肿局限于乳腺内，出现腋窝淋巴结转移，说明疾病已进入中晚期。腋窝转移的患者术后必须进行辅助化疗和放疗。同时根据术后病理类型，决定是否进一步进行内分泌治疗、靶向治疗等。关于上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症，发病率在6.7%~62.5%不等，随时间的推移而逐渐增加，术后18个月达到高峰。上肢淋巴水肿是由于手术、放疗等使上肢淋巴回流受阻、中断，大量液体由毛细血管进入组织间隙形成高蛋白水肿。上肢淋巴水肿可导致患者出现一系列不舒适症状体验，如手臂腋窝的肿胀、皮肤的紧绷等，严重的出现胀痛不适。上肢淋巴水肿是一个慢性、渐进性的过程，一旦发生不可治愈，关键是早期发现早期干预。目前的治疗方法有：理疗、绷带压迫、药物治疗、手术治疗，但疗效难以维持，不能根治。因此，乳腺癌手术不可以片面追求手术的彻底性，使手术范围盲目扩大化。应根据患者的肿瘤分期，合理选择乳腺癌手术方式、尽可能减少淋巴回流通路损伤是预防上肢淋巴水肿的根本措施。祝您无病乐呵呵，有病早康复！

对于癌症患者来说，失眠是一种苦不堪言的经历。据调查，约半数癌症患者出现不同程度的失眠。那么癌症患者为什么会失眠？怎样才能改善？今天是世界睡眠日，一起与癌友们聊聊失眠的话题。失眠是常见的临床症状，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%-15%，在癌症人群中可高达52.6%-67.4%，是普通人群的2-3倍。据统计，肺癌患者的失眠率可高达50%左右，乳腺癌为40%，胃肠道肿瘤和妇科肿瘤患者的失眠率也可达30%。失眠与癌症有啥关系？长期睡眠时间不足会导致肥胖症、糖尿病、高血压、卒中、心脏病和抑郁症的高发，这些疾病都可能是癌症发病的促进因素。而长期失眠不仅仅会让癌症患者心情焦虑，导致患者身体机能受影响，甚至带来免疫力下降，不利于临床治疗和病人的康复，还会增加疾病复发和癌症转移的危险，形成恶性循环。值得注意的是：以往人们认为，癌症患者的失眠只是存在于确诊癌症早期（恐惧，化疗、放疗副作用等），随着治疗的结束，失眠会自然而然慢慢消失。事实上，失眠可困扰癌症患者很长一段时间，一项观察研究发现治疗1年后仍有47.2%患者存在失眠，且女性患者失眠更为常见。失眠有哪些症状？入睡困难：入睡时间超过30分钟；睡眠维持障碍：整夜觉醒次数≥2次；睡眠质量下降和总睡眠时间减少：少于6小时；同时伴有日间功能障碍：乏力、记忆力下降等；存在以上症状之一或在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状就可以判断为失眠。影响癌症患者睡眠的因素有哪些？（1）心理因素当患者确诊为癌症时，往往产生错综复杂的心理反应：从起初否认结果到接受现实，从治疗开始到完成整个过程都容易出现焦虑、恐惧、自我封闭、孤独无助，部分患者还会有易怒、幻觉；担心治疗效果和治疗后复发转移；怕影响家人、朋友以及工作；容易对治疗丧失信心，产生消极悲观心理与行为。（2）疾病相关癌症本身可引起不适，直接影响睡眠：骨瘤或骨转移瘤可能引起剧烈疼痛；肺癌可能引起剧烈的咳嗽、咳痰、呼吸困难等；肝癌可能引起腹痛、腹胀、呕血、恶病质等；胃癌、肠癌可能引起腹痛、反酸、呕吐、腹泻、便秘、便血等；脑瘤或脑转移瘤可能引起剧烈头痛、呕吐、精神异常等；头颈部肿瘤可能引起鼻塞、呼吸不畅等。这些症状均可能扰乱患者夜间正常作息，常引起患者睡眠时间短或彻夜不眠。（3）治疗相关癌症治疗常常也会引很多副反应，同样严重影响患者睡眠质量。化疗可能引起的恶心呕吐、疲乏、口腔糜烂、手脚疼痛麻木、腹泻等；放疗可能引起的受照射皮肤疼痛、口干、口腔黏膜糜烂、尿频、尿急、尿痛，腹泻、便血，放射性肺炎等；外科手术可能引起切口疼痛等。（4）其他因素环境：癌症患者需要长期住院或反复住院，因而住院环境很大程度影响患者睡眠质量。经济：癌症治疗所需费用较多，患者所面临的巨大经济压力也容易导致他们失眠甚至消极治疗。饮食：睡前进食过多或过少，出现腹胀、饥饿、尿多等，均可造成患者不适而影响睡质量。减轻癌症患失眠10个方法癌症患者与普通人的失眠干预措施不完全相同，应做到个体化治疗。在克服失眠时应注意以下方面：（1）调节心态对自己所患的疾病以及因治疗而引发的不良反应有一个正确的认识，勇于面对现实，努力排除担心、紧张、焦虑、恐惧等心理，使自己保持一个平静而稳定的心态。（2）防治疼痛影响睡眠最严重的症状当属疼痛，因此控制癌痛，有利于改善失眠。癌友们无须担心止痛药成瘾性，也没必要担心长期服用止痛药损害身体或者担心止痛药过量，应“按时给药”、“个体化给药”，“按阶梯给药”，主动配合医生调整用药、用量直至达到满意止痛为止，才能保障较好的睡眠质量。（3）治疗疾病若同时还伴有其他疾病，表现出一些较重的症状，如咳嗽、咯痰、呕吐、气促、心慌、尿频、腹泻等，应及时向主诊医生报告，除了积极治疗原发病外，对以上影响睡眠的各种症状应及时作对症处理，如镇咳、利痰、止呕等。化疗引起肢端麻木、疼痛等手足综合征者，应注意保暖，避免接触冷水，可服用维生素预防。（4）规律生活建立能适合于疾病治疗及康复的生活规律：早晨按时起床，适当进行户外活动；坚持午睡，但应避免时间过长；白天不宜卧床过久，避免似睡非睡的昏蒙状态；晚上按时睡觉等。（5）改善环境一个熟悉、清静、温暖、空气流通的环境有利于入睡，睡觉的环境应尽量避免声音、强光等的干扰。对新的环境（如住院病房）应采取积极的态度去适应，与同病房患友沟通取得理解，不要一味地抱怨和抵触。（6）适当活动避免睡前参与能使大脑兴奋或情绪激动的活动，如听节奏强烈的音乐，看紧张刺激的书籍和影视，玩一些“刺激”的电子游戏及棋牌等具有较强竞争性和对抗性的项目，避免过于强烈的情绪变化和激动。（7）睡前饮食晚餐要适量，不宜吃对胃有刺激性的食物，避免在过饱或饥饿状态下入睡，睡前不宜饮用咖啡、茶等可引起大脑兴奋的饮料。（8）正确睡姿睡觉的时候选择一个让自己最舒服放松的睡姿，如微曲双腿，全身自然放松，一手屈肘放枕前，一手自然放在大腿上，这种睡眠姿势是最好的。（9）镇静安眠对于长期和较严重的失眠患友给予镇静、安眠药是必要的，但应注意合理用药，切不可滥用。助眠药给药原则是：按需、间断、足量。每周服药3-5天而不是连续每晚用药，需长期药物治疗的患者宜“按需服药”。助眠药的使用需遵守医生的建议，不可自行随意加量、停药。（10）中医中药失眠在中医俗称不寐，中医认为，正常的睡眠能保证人体气血的正常运行，脏腑功能的协调。而癌症与患者情绪关系密切，因此调心安神类的中药常用于治疗癌症失眠。此外，中医针灸、推拿按摩等可以作为治疗失眠的手段之一。提高睡眠质量的小贴士1、尽量不要在白天睡觉或假寐，有午睡习惯的人，午觉时间也不超过30分钟；2、适度的健身运动有益于提高睡眠质量，但不要在临睡前5小时安排体育锻炼；3、睡眠质量不佳的人，午后不要喝茶与咖啡等含咖啡因的饮品；4、戒烟戒酒，香烟与酒精都会提高神经系统的兴奋度；5、保持卧室的安静与微暗，调低卧室温度也能促进入睡；6、睡前泡个热水澡、用热水泡脚、喝杯热牛奶等都能提高睡眠质量。总之，对于癌症患友来说，失眠是最常见但被低估的问题，虽不属于危重疾病但严重影响康复及治疗，仍需引起足够的重视！祝您每天睡个好觉！

有人因为胸小想法设法去丰胸，可还有一群女孩，正为胸大而发愁。今天，和大胸女孩聊聊缩乳术。女性乳房大小受遗传、营养、运动等因素的影响，有的人乳房大一些，有的人小一些，甚至两侧稍有大小不一，这些个体差异只要在正常的范围内是不需要处理的。但如果乳房太大，大到影响正常生活时，就应该通过手术来矫正了。什么是乳房肥大症？乳房的过度发育致使乳房的体积过度增大，这种情况俗称巨乳症。正常女性的乳房为半球形，上界在第2肋，下界在第6肋，中界在胸骨外侧线，外界在腋前线。正常乳房的重量为250~350克。超过这个界限和大于这个重量的乳房就是乳房肥大或巨乳。乳房肥大有哪些烦恼？由于巨乳重量较大，所以在人体站立时会有不同程度的下垂。下垂的巨乳不呈半球形，而呈袋状，乳头也随之下垂。单纯乳房下垂可能仅仅表现为乳头、乳晕的位置偏低，缺乏轻微上翘的生动曲线，乳房的体积基本正常，对工作和生活无可影响。严重的乳房肥大及乳房下垂可超越肚挤，造成形体臃肿，行动不便，肩部、背部酸痛。天气炎热时，两侧乳房之间以及乳房下面处常常处于浸湿状态，易出现痱子、湿疹、皮炎之类的皮肤损害。乳房肥大症的分类临床上将乳房肥大症分为三类：乳腺过度增生型乳房肥大症、肥胖型乳房肥大症、青春型乳房肥大症。（1）乳腺过度增生型乳房肥大症：表现为乳腺组织过度增生，肥大的乳房质地坚实，乳腺小叶增生明显，常有压痛，月经期间常常有自发性疼痛，并伴有乳房下垂，患者多为已婚育的女性。严重的乳房肥大症的患者，会由于乳房的赘生及持久的胀痛，长期忍受心理及肉体的折磨，其中有些患者甚至强烈要求切除乳房。（2）肥胖型乳房肥大症：表现为乳房整体均匀地肥大，并且是以脂肪增生为主。这类乳房肥大症的患者常伴有全身性肥胖，乳房也会出现不同程度的下垂，但程度较轻。（3）青春型乳房肥大症：因该病出现于青春发育期而得此名。表现为乳房渐进性增大，并且发育过度，乳腺组织增生、肥大，乳房整体均匀地肥大，乳房下垂，但不明显，虽然大于正常乳房的体积，但形态较正常。这类患者有时有家族史。乳房肥大及乳房下垂的分度轻度肥大下垂——乳头下降1~7厘米，每侧乳房重量超出正常量200克以下；中度肥大下垂——乳头下降7.1~12厘米，每侧乳房重量超出正常量200~500克;重度肥大下垂——乳头下降超过12.1厘米，每侧乳房重量超出正常量500克以上。乳房肥大症的手术治疗——缩乳术不同类型的乳房肥大症，其治疗方法略有不同。多数患者可以通过乳房缩小整形手术解决乳房过度肥大的问题。乳房缩小整形术是通过切除部分乳房皮肤、乳腺组织，使乳房形体缩小，同时对乳头、乳晕进行整形。（1）缩乳术的适应症及禁忌症如果有以下情形之一者，适合做乳房缩小术：乳房过大，与体形不成比例；乳房过重下垂，乳头乳晕指向下方；一侧乳房较对侧显著增大；因乳房重量过大引起背部、颈部和肩部疼痛；乳房下方因刺激而发炎；因乳房大小和重量使得体育活动受到限制；对乳房过大不满意而失去自信；巨乳引起其它明显不适的。以下人群不宜做缩乳术：基础疾病没有得到控制者（如高血压病、胰岛素依赖的糖尿病、垂体功能障碍、甲状腺功能障碍以及严重的贫血病等）；有心理障碍者；家属或配偶对患者进行乳房整形手术心理准备不足者。（2）缩乳术的大致内容包括将乳头、乳晕向上移位，并对其进行整形。切除肥大、松弛的乳房皮肤、皮下组织，将乳房皮肤制成半球形。切除过度增生的乳腺组织，矫正下垂的乳房形态，将乳房实体制成半球形。对于轻度及中度肥大的青春型乳房肥大，应尽可能保留乳腺导管的畅通及完整，以保持乳房的泌乳功能。（3）缩乳术的手术原则包括缩小、再造的乳房，大小要合适，位置要良好。缩小、再造的乳房为半球形，形状良好，两侧对称。乳房、乳晕感觉良好。皮肤切口要隐蔽，少留瘢痕，没有乳房扭曲、畸形。尽可能地保持乳房的泌乳功能。缩小、再造的乳房的质感要良好，具有正常乳房组织的弹性。温馨提醒：女性乳房是一具有半流动性的实质组织，乳房缩小整形手术不易达到尽善尽美、绝对对称的效果。

哺乳期乳头皲裂是指宝宝在吸乳时咬伤乳头或是其他损伤而造成，表现为乳头红肿、溃疡、糜烂，裂口有分泌物渗出，开裂严重者可能会出血。当乳头皮肤完整性被破坏，会导致其物理屏障功能减低，处理不当极易引起乳腺炎。哺乳时往往有撕心裂肺的疼痛感觉，会令患者坐卧难安，极为痛苦。引起乳头皲裂的原因乳头表皮较薄，富有韧性，可致皲裂的因素很多，常见的致病原因有：乳头内陷（宝宝吸吮困难，吸乳时用力过大而导致乳头损伤）喂养方式不正确（宝宝含接不良）吸乳器使用不当（如吸乳器喇叭罩过大或过小、使用时间过长、吸力过大等）异物刺激（过度地在乳头上使用肥皂等刺激物）乳汁过多婴儿口腔炎症等。乳头皲裂的处理对于已发生乳头皲裂的应积极进行治疗和护理，促进创口愈合，避免细菌感染。治疗方法包括：1、哺乳指导：哺乳前：穿宽松内衣和戴合适的胸罩，采取舒适松弛的喂哺姿势。哺乳时：先在损伤轻的一侧乳房哺乳，以减轻对另一侧乳房的吸吮力。吸吮结束时避免突然中断，防止宝宝咬伤、拉扯乳头。哺乳后：可挤出少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥乳头（因乳汁具有抑菌作用，且含有丰富蛋白质，有助于皲裂的修复）。可敷10%复方安息香酊油膏或鱼肝油铋剂等，下次哺乳前用温开水洗净。2、对症治疗：油剂：以油为主要成分的制剂涂于乳头表面，包括蛋黄油、小麻油、防皲油和双黄油等，不仅可以防止皮肤表面水分的散失，还可阻止外界有害物质进入皮肤。油膏剂：包括纯羊脂膏、美宝湿润烧伤膏等，但容易黏着于乳头表面及凹陷处，不易清洗。抗生素：如乳头皲裂较严重，甚至有化脓表现，需使用抗感染药物，如金霉素药膏。如何避免乳头皲裂哺乳时宝宝含接不良，反复引起乳头疼痛损伤，需及时请有经验的母乳指导或泌乳顾问介入，帮助评估和指导，调整哺乳和衔接姿势，以免进一步损伤。选择合适自己乳头尺寸的吸乳器喇叭罩，正确合理的使用吸乳器。注意乳头卫生，勤换乳垫，保持乳头及其周围皮肤干洁，防止糜烂或产生湿疹。宝宝如有口腔炎症应经常清洁婴儿口腔。孕期经常用干燥柔软的小毛巾轻轻擦拭乳头，以增加乳头表皮的坚韧性，避免宝宝吸吮时发生破损（孕早期、孕晚期应避免）。如有乳头内陷应积极纠正乳头内陷及保持清洁，如使用手动吸入器矫正，具体方法请遵医生指导。祝宝妈们哺乳顺利！

某天门诊来了个30岁左右的女性患者，左乳肿大得很厉害，都快赶上右边乳房的两倍大了，加上本身乳房有点下垂，只能一只手托住左乳才舒服一些。一问情况，原来她在上星期逗三岁半儿子玩时左边乳房不小心被儿子踢了一脚，当时也没当回事，没想到第二天乳房就肿起来了，自己用热毛巾捂了一下不顶事，眼看着乳房越来越大，表面皮肤都红肿发亮了才来医院。根据病史和体检，我说这是乳腺炎，具体来说是肉芽肿性乳腺炎。上海中医药大学附属曙光医院东院乳腺外科王建东今天来聊聊聊聊并不罕见的非哺乳期乳腺炎。哺乳期容易得乳腺炎，这个大家能理解。可是非哺乳期也会得乳腺炎吗？答案是肯定的，这种乳腺炎就叫“非哺乳期乳腺炎”。非哺乳期乳腺炎是一种比较复杂的乳腺炎症，在不同阶段有不同的表现，目前命名并不统一，如根据其成因命名为“乳腺导管扩张症”“乳腺导管周围炎”，根据其发病过程命名为“慢性乳腺炎”“非哺乳期乳腺炎”，根据其病理表现命名为“浆细胞性乳腺炎”“肉芽肿性乳腺炎”等等。因其成脓期脓液里常夹有豆腐渣样或粉渣样的物质，中医称之为“粉刺性乳痈”。与哺乳期乳腺炎不同的是，非哺乳期乳腺炎多发于非哺乳期20~40岁的女性，以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病者。常伴有乳头凹陷史，在凹陷的乳头内可有豆腐渣样物质分泌。非哺乳期乳腺炎的发病，内因多为内分泌激素紊乱，外因多为有导管扩张、先天性乳头凹陷，常因外伤撞击、情绪变化、流产、药物等诱发。各种原因导致乳腺导管上皮不规则增生，分泌功能紊乱，乳头和乳晕下大导管内含脂质类分泌物积聚，引起乳管扩张，以后积聚物分解，产生的化学物质不断刺激周围组织，引起炎症。根据其不同阶段病变的特点，将其分为溢液期、肿块期及瘘管期三期。溢液期可见有乳头浆液性或咖啡色溢液。肿块期可见乳晕旁肿块，常可突然出现，肿块形态不规则，质地硬韧，边界欠清。肿块局部可出现疼痛，皮色微红，可伴有发热等全身症状，同时可见同侧腋窝淋巴结肿大。肿块期如不处理，约7~10天成脓，破溃后脓液带有臭味，不易收口，或愈合后又复发，经久不收口，进人瘘管期。非哺乳期的肿块常具有类似乳腺癌的临床特点，需注意鉴别。但本病发生恶变者罕见，我在工作中碰到过2例伴有浆细胞浸润的乳腺癌。总之，不同非哺乳期乳腺炎有各自的特点和疾病变化规律，处理方面也不尽相同，我将在后续文章中详细叙述。

“医生，我的病理报告说是乳腺不典型增生，听说踩到癌的边缘了，下一步就是癌了，我好害怕，要不要把乳房切除呀？”今天就和大家聊聊乳腺不典型增生这个话题。什么是乳腺不典型增生？“乳腺增生”是一个病理学概念，是指乳腺细胞数量的增多，多数是正常细胞的增多，除了摸上去“疙疙瘩瘩”不平整外并无大碍（与脂肪细胞的堆积引起外形肥胖道理相似）。如果增多的乳腺细胞不是正常细胞就称为“不典型增生”，又称非典型增生或异型增生，同样是一个病理学上的概念，也就是说必须通过活检或手术取得组织之后才能定性为不典型增生。不典型增生的组织学特征是：在上皮细胞高度增生的基础上，导管或腺泡上皮增生继续发展而形成乳头状、实性、筛状或腺型结构，且导管变粗，管腔扩大，细胞呈现一定的异型性，体积增大，细胞极性有不同程度的紊乱或消失，细胞的双层结构不明显。为什么说不典型增生是癌前病变？从病理学角度来看，从正常细胞发展到癌细胞，粗略的认为要经历一个这样的过程：正常→增生→不典型增生→原位癌→浸润癌，可见“不典型增生”是细胞从良性到恶性变化的中间站，因此将不典型增生称之为“癌前病变”，但事实上，癌细胞的发生、发展过程远比这个复杂得多。新英格兰医学杂志发表的结果认为不典型增生发生乳腺癌的风险随时间增加有累积趋势：5年乳腺癌发生率为6.6%，第10年上升到12.6%，15年上升到23.1%，25年可高达30.3%；而健康人群25年内乳腺癌风险仅约为8%。但是，并不意味着不典型增生就一定会发展成癌。研究结果显示，约27.5%不典型增生患者后期转化为浸润性乳腺癌或导管原位癌。因此，如果被诊断为乳腺不典型增生的话，大可比必过分紧张。乳腺不典型增生分级不典型增生的程度可分为轻、中、重度，或称为I、II、III级。随着程度的加重，细胞极性的破坏及异型性也相应增加，其癌变的概率也随之增高，至重度非典型增生时（即III级不典型增生），已与原位癌非常接近。乳腺不典型增生如何治疗不典型增生常见的预防和治疗策略包括以下几点：（1）手术切除：穿刺活检病理确诊为不典型增生时，因为存在低估的可能，医生会建议切除病灶，目的是阻止病变进一步发展及病理确诊。对于乳腺癌易感女性（如乳腺癌家族史、乳腺癌易感基因突变等），如果心理压力过大，可通过预防性切除一侧或两侧乳腺降低乳腺癌的发病风险。（2）药物预防：如果预估乳腺癌患病风险较高，可以口服雌激素受体拮抗剂如他莫昔芬进行预防（具体是否需要药物预防可以咨询您的乳腺专科医生）。（3）严密监测：对于乳腺不典型增生应加强随访，建议每个月一次乳房自我检查，每3-6个月一次临床体检及乳腺彩超检查，40岁起每年进行筛查性乳房X线检查，一旦发现异常及时处理。可见，对待乳腺不典型性增生我们需要“战略上蔑视，战术上重视”。

很多人听到“乳腺癌”三个字，第一反应是赶紧把乳房切掉，越早越好，切得越干净越好。果真这样吗？得了乳腺癌不一定要切掉乳房，还有一种手术叫“乳腺癌保乳术”。什么是乳腺癌保乳术？回顾乳腺癌手术发展史，乳腺癌手术曾经做得很大，除了切除乳房本身，还切除了乳房后面的肌肉（乳腺癌根治术）甚至是肋骨（乳腺癌扩大根治术），但一味的扩大切除范围并没有带来生存的改善，相反，这么大的手术带来了更多的手术并发症，如感染、出血、呼吸受限、上肢活动受限、水肿等等。后来，科学家发现并证实，乳腺癌在它出现的那刻起就是一种全身的疾病，即使切除了乳房，残留在血液中的癌细胞仍然可能转移至肝、肺、脑、骨等地方。目前国际统一认识是乳腺癌包含手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗在内的综合治疗。而处于C位的乳腺癌手术从“最大可耐受手术”转化为“最小有效手术”。那么什么是“最小有效手术”？就是保留乳房的乳腺癌根治术，简称为“乳腺癌保乳术”。乳腺癌保乳术安全吗？很多人都对乳腺癌的保乳治疗认识不足，觉得治疗乳腺癌必须切除乳房，如果保留就会导致治疗不彻底、易复发。其实，对于适合做保乳手术的患者来说，保乳手术是安全的。（1）乳手术与改良根治术有着相似的长期生存时间；（2）保乳手术结合放疗与传统改良根治术的局部复发率基本持平；（3）如果保乳手术之后出现局部的复发，那么可以再进行乳腺全切，这样在总生存时间上与第一次就做乳腺全切基本相似。乳腺癌保乳术有什么优势？（1）保持乳房外形，是女性展现自身魅力和自信的基础，毕竟失去乳房对于任何女性来说都是非常痛苦。（2）保乳手术切除的乳腺组织少，对患者的创伤较改良根治术小，患者术后能够更快的恢复，同时可减少患者双侧不对称发生脊柱侧弯的几率。（3）保留大部分乳房，可以提高生活质量，改善患侧上肢功能，减少手术合并症。保乳手术也存在一些不足：（1）由于手术中需等待切缘病理结果，保乳手术手术时间相对较长；（2）保乳术后要进行放疗，将增加一部分治疗费用。谁都可以做保乳术吗？以下人群可行保乳手术：早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。保乳术虽然有很多优点，但是不是所有乳腺癌患者都适合做保乳手术，有以下这些情况者就不适合进行保乳手术：以前胸壁或乳房接受过放射治疗的；妊娠早期的；存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的；有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除的；炎性乳腺癌患者；术中多次标本切缘有肿瘤侵犯的；拒绝接受保留乳房手术者。总结一下，乳腺癌保乳手术的条件就“9个字”：愿意保（有保乳意愿）、保得了（医生能切干净，且能获得较满意外观）能放疗（有放疗条件，能耐受放疗）可见，乳腺癌保乳术是一项安全、有效的手术方式，只要满足保乳术的条件，并具备放疗的条件，建议乳腺癌患者尽可能选择保乳术。乳腺癌保乳术如何做？（1）完整切除肿瘤（2）术中冰冻病理提示各切缘阴性（没有癌残留）（3）如切除后创腔范围较大，可行整形技术进行塑形（4）根据病情腋窝淋巴结评估：前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫保乳术术前准备术前完成基本检查：血、尿、粪三大常规，凝血功能，肝肾功能，心功能，心电图等，排除手术禁忌；完善乳腺影像学检查：如乳腺X线摄影、超声、乳腺MRI（平扫＋增强）等，以了解病灶范围、是否存在多灶性或多中心性病灶；完善全身评估：如胸部CT、腹部超声等，排除全身转移；术前肿块穿刺：对乳腺影像学检查发现的可疑病灶进行活检以获得病理学诊断。保乳术注意事项：1、保乳手术如术中冰冻多次切缘阳性有转为乳房全切除术的可能。2、如术后石蜡病理提示切缘阳性可能需要二次手术。3、原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗，将增加放疗产生费用、时间和可能的并发症。4、保乳手术是局部治疗，术后系统性辅助治疗的原则与乳房全切除术后相同：无辅助化疗指征的者术后放疗建议在术后8周内进行。需接受辅助放疗者应在末次化疗后2-4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。曲妥珠单抗治疗者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。附：关于保乳手术术后放疗：1、保乳手术术后放疗目的是：减少因保留乳头乳晕、腺体组织可能带来的局部复发风险。2、放疗大概需要25-30次（大分割放疗16次左右），每天需要到医院做放射线照射，每次10分钟左右，需要病友及家属时间和交通费用的付出。3、放疗部分费用可以医保，但是有部分费用需要自己负担，有经济上的支出。4、放疗对心脏、肺脏的损伤大部分情况下都是轻微的，对少部分人会有放射性肺炎，皮肤放射性损害等等不良反应。随着适形放疗、调强放疗、术中放疗、大分割短程放疗、门控技术等放射治疗技术的进步，放疗带来的损害也会变得越来越小。有些病友由于肿瘤的具体情况而不适合保乳手术，这时可以通过将整形技术应用于肿瘤外科手术（整形保乳）的方式，使她们获得保乳的机会，或者重建乳房外形（另文讲述，敬请关注）。

在乳腺科门诊，医生除了询问病史、做手诊外，还会开一些检查啊，比如B超、钼靶之类的，这些检查可以帮助医生做出正确的诊断，我们称之为“辅助检查”。乳腺科有哪些常用的辅助检查？乳腺影像学检查目的是帮助发现病变，并且对病灶的外形、大小等宏观表现进行观察和描述。主要有乳腺超声、乳腺X线（钼靶）检查、乳腺增强磁共振扫描等。各种检查如何选择？乳房X线检查（钼靶）：乳房X线检查是专门用于乳腺的一种检查，是乳腺体检中最常用的检查之一。较早的X线的阳极为钼制成，因此称为“钼靶”。其实目前乳腺X检查已经是更加先进的钼铑双靶了，但是还是保留了“钼靶”的叫法。乳腺组织在X线上成像清晰，尤其是能敏感地发现一些高密度病变（如钙化等），所以钼靶称为乳腺癌筛查的标准检查。乳房X线检查的特点：首先，乳腺X线检查是非常安全的。有些朋友一听有射线就非常害怕，甚至直接拒绝。事实上钼靶的辐射剂量很小，其波长较长，能级比普通X线还低，引起癌变或致畸的几率很小，因此在正常的检查频率下，是非常安全的。优点：检查客观，结果可以重复解读（不受操作者水平影响）。对钙化灶敏感性高。不足：X线对身体有一定影响，因此建议妊娠期或近期有怀孕打算的朋友、某些哺乳期的朋友不宜进行乳腺钼靶X线检查；对有一些行钼靶检查意义不大或者不方便做钼靶检查的情况，例如某些小乳房者、致密型乳房（乳房中腺体所占比例>75%）者、大部分35岁以下者、乳房炎症性病变者、部分植入乳房假体者等，不宜将钼靶检查作为常规检查项目。乳腺钼靶筛查建议：钼靶检查是目前公认的筛查早期乳腺癌的方法之一。研究表明，定期进行乳腺钼靶X线检查能够降低50岁以上妇女的乳腺癌死亡率。从乳腺癌预防的角度出发，目前国际上对钼靶筛查的建议是：1.年龄在35~40岁的妇女要做1次乳房钼靶摄片，作为日后对照的根据。2.40~49岁的妇女应每2年做1次。3. 大于50岁的妇女，每年做1次。4. 有乳腺癌家族史或个人史、高龄产妇、未育妇女、月经来潮早者、绝经期过晚者等高危人群，应每1~2年做1次。总之，在符合条件的人群中，定期做乳腺X线检查是十分必要的。乳腺超声检查：大家往往会听到“乳腺超声”、“乳腺B超”、“乳腺彩超”这些词，其实说的是同一个检查。超声检查可以比较清楚直观地显示解剖层次，可以非常方便地对病灶部位进行准确定位，可以同时观察乳腺引流区域的淋巴结有无异常，可以对病变部位做多方位交叉扫描，而且成像不受致密乳腺组织的影响，是鉴别乳腺囊性和实性肿块的可靠方法。优点：无放射性，无损伤性，可以反复检查，因为超声探头很小，可以说是360°无死角观察。局限性：主观性较强，需要有经验的医技人员实时进行判断；对仪器的要求高，需要高频探头；对于较小的病灶，超声有时难以鉴别良恶性；对于微小钙化灶的检出，也不如钼靶可靠。磁共振检查（MRI）：优点：磁共振检查对软组织非常敏感，因此其敏感性、特异性都很高，可以说是乳腺最佳检查方法之一了。有些朋友因为磁共振机器很像CT就误以为磁共振检查要接受放射线损伤，其实磁共振检查是没有放射性损伤的。它不仅能反映乳腺肿瘤的形态学特征，还能反映病灶的血流动力学情况。对于病灶比较隐匿的乳腺癌有明显的优势，也有助于发现致密性乳房、隆乳术后患者的乳腺癌原发病灶。目前作为超声和X线无法鉴别后的选择或是对肿瘤患者良性、恶性的鉴别诊断、以及作为乳腺癌治疗前后的疗效评估等。局限：乳腺磁共是要做增强扫描的，检查前需要向血管内注射造影剂，对造影剂过敏是禁用的。另外磁共振扫描的过程比较繁琐，时间长（一般超过20分钟），且费用较高。检查时需要俯卧位（趴在检查床），有些人较难坚持。需要有经验的放射科医师仔细阅片，报告等待时间长等原因，不作为乳腺癌的首选筛查手段。可见，不管是超声、钼靶还是磁共振检查都有其各自的优点和不足，因此并不是谁取代谁的问题，临床中，医生会根据需要选择合适的（非最贵的！）检查方法。目前，乳腺超声和钼靶对乳房病灶的观察和判断最为便捷，准确性也高，因此称为乳房检查的“黄金搭档”。现在明白为什么有些人“做了钼靶还要再做超声检查”了吧？祝您无病乐呵呵，有病早康复！

某天门诊来了个30岁左右的女性患者，左乳肿大得很厉害，都快赶上右边乳房的两倍大了，加上本身乳房有点下垂，只能一只手托住左乳才舒服一些。一问情况，原来她在上星期逗三岁半儿子玩时左边乳房不小心被儿子踢了一脚，当时也没当回事，没想到第二天乳房就肿起来了，自己用热毛巾捂了一下不顶事，眼看着乳房越来越大，表面皮肤都红肿发亮了才来医院。根据病史和体检，我说这是乳腺炎，具体来说是肉芽肿性乳腺炎。今天来聊聊聊聊并不罕见的非哺乳期乳腺炎。哺乳期容易得乳腺炎，这个大家能理解。可是非哺乳期也会得乳腺炎吗？答案是肯定的，这种乳腺炎就叫“非哺乳期乳腺炎”。非哺乳期乳腺炎是一种比较复杂的乳腺炎症，在不同阶段有不同的表现，目前命名并不统一，如根据其成因命名为“乳腺导管扩张症”“乳腺导管周围炎”，根据其发病过程命名为“慢性乳腺炎”“非哺乳期乳腺炎”，根据其病理表现命名为“浆细胞性乳腺炎”“肉芽肿性乳腺炎”等等。因其成脓期脓液里常夹有豆腐渣样或粉渣样的物质，中医称之为“粉刺性乳痈”。与哺乳期乳腺炎不同的是，非哺乳期乳腺炎多发于非哺乳期20~40岁的女性，以一侧乳晕部较为多见，亦有双侧同时发病者。常伴有乳头凹陷史，在凹陷的乳头内可有豆腐渣样物质分泌。非哺乳期乳腺炎的发病，内因多为内分泌激素紊乱，外因多为有导管扩张、先天性乳头凹陷，常因外伤撞击、情绪变化、流产、药物等诱发。各种原因导致乳腺导管上皮不规则增生，分泌功能紊乱，乳头和乳晕下大乳管内含脂质类分泌物积聚，引起乳管扩张，以后积聚物分解，产生的化学物质不断刺激周围组织，引起炎症。根据其不同阶段病变的特点，将其分为溢液期、肿块期及瘘管期三期。溢液期可见有乳头浆液性或咖啡色溢液。肿块期可见乳晕旁肿块，常可突然出现，肿块形态不规则，质地硬韧，边界欠清。肿块局部可出现疼痛，皮色微红，可伴有发热等全身症状，同时可见同侧腋窝淋巴结肿大。肿块期如不处理，约7~10天成脓，破溃后脓液带有臭味，不易收口，或愈合后又复发，经久不收口，进人瘘管期。非哺乳期的肿块常具有类似乳腺癌的临床特点，需注意鉴别。但本病发生恶变者罕见，我在工作中碰到过2例伴有浆细胞浸润的乳腺癌。总之，不同非哺乳期乳腺炎有各自的特点和疾病变化规律，处理方面也不尽相同，我将在后续文章中详细叙述。祝您无病乐呵呵，有病早康复！

门诊中，有部分朋友是自己感觉乳房疼痛、自己摸到“包块”来看的，经过体检、超声（和钼靶）等检查后排除乳房实质病变，这种情况医生多数以“乳腺增生”解释。不少女性朋友被告知是“乳腺增生”时还是会有恐慌心理，担心会变成乳腺癌。“乳腺增生会变成乳腺癌吗？”回答这个问题前，我们先简单说下“乳腺增生”这个“病”。乳房疼痛是一种常见症状，但多数经过仔细检查后，并没有发现乳腺有实质性的病变，其本质上既不是炎症，也不是肿瘤，而是乳腺正常组织结构的紊乱，临床上习惯称为“乳腺增生”，因多数表现为乳房疼痛不适，国外称为“乳痛症”。其实，“乳腺增生”是一个病理概念， 简单来说就是就是乳腺细胞数量增多，以乳腺小叶腺泡细胞增多为主，所以多称为“乳腺小叶增生”。教科书上称乳腺纤维囊性增生病，简称乳腺病。乳腺科门诊有半数以上就诊的女性朋友都属于此“病”。乳腺增生往往随着年龄的增长而自然发生，虽然可以发生在各个年龄段的女性当中，但在大于35岁的女性中更常见。90%以上的“乳腺增生”是安全的，属于生理性增生（正常性激素周期性波动影响），并不会癌变。乳腺增生与乳腺癌完全无关吗？也不对！研究发现，2%~3%的乳腺增生患者会出现乳腺癌，这部分属于乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生，可能与乳腺癌的发生有关，但必须经过病理检查才能诊断。如果出现乳腺疼痛、摸到乳房包块等请到正规医院乳腺专科就诊，经过医生检查排除肿瘤性疾病后对症处理可明显缓解，极少数需要活检来排除是否为不典型增生，以免漏诊。祝您无病乐呵呵，有病早康复！