黎润光医生的科普号

足踝部骨折（包括踝关节骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折、Lisfranc关节损伤、Chopart关节损伤、跖骨骨折、趾骨骨折等），临床非常常见，今针对足踝部骨折病友常见的疑问，介绍一些足踝部骨折术后的注意事项以及如何进行功能锻炼，加速康复，希望各位病友早日回归正常生活。 1、术后伤口如何处理？ 一般术后第1与第2天更换敷料消毒伤口，拔出引流片或引流管，此后无菌伤口大约2-3天消毒更换敷料即可，术后约14天拆线，年龄大或糖尿病病友需要酌情延后拆线或间断拆线。如果术后持续红肿或伤口渗液，则需要警惕伤口是否感染，需要进一步处理。 大多病友均是出院后拆线，病友可以考虑在当地医院拆或手术医院就诊拆线；对于清洁伤口，换药仅需要消毒水消毒伤口，更换无菌敷料，病友如果熟悉可以在家自行处理，但需要严格的无菌操作。这是采用的消毒材料，病友可以到附近药房购买。 2、术后疼痛怎样处理？术后为什么还疼痛？ 骨折术后疼痛，是很常见的，一般术后三天是疼痛最严重的，之后会逐渐的减轻，所以使用止痛药是需要的。病友术前可以和麻醉医生沟通，使用术后的镇痛泵（麻醉医生术前谈话时会问您是否需要使用镇痛泵）。镇痛泵会持续小剂量走药，疼痛厉害时可以按压快速加药键，止痛药会瞬间快速给药一次，因为有芯片控制，不会出现一直频繁的瞬间快速给药，一般是需要一定间隔期才能再次快速加药。但如果病友没有镇痛泵或镇痛泵仍疼痛，则需要另外使用止痛药。术后活动多，可能会临时增加疼痛。使用较多的是口服西乐葆或曲马多止痛。 3、术后是否需要石膏或支具外固定： 术后根据骨折的粉碎情况以及手术修复固定情况，评估术后内固定的稳定性以及伤口的是否需要保护减张，酌情需要石膏或支具外固定（手术医生会根据具体情况而定），一般需要外固定的话，大约固定2周，中途可以把外固定拿出，做足踝部的清洁或小范围的活动。（具体手术医生会交待）； 4、术后初期在病床如何处理： 术后当天因为术后麻醉或手术，病友需要躺床休息，患肢肢体需要抬高便于消肿，一般麻醉后6小时后才可以吃东西，先喝水不吐，则可以正常饮食。酌情给予输液治疗。病友卧床时，需要经常活动肢体，避免体位性不适，注意活动患肢大腿/小腿肌肉，收缩肌肉，在允许范围内多活动非手术部位的关节，可以起到恢复肌肉力量；病友经过一段时间休息后，尽早坐起来，坐在床边，为下地做准备。早期的病床上的功能锻炼见后面的介绍。 5、术后如何防治下肢静脉血栓？ 任何手术都有可能并发肢体静脉血栓，一旦出现，则非常麻烦，一方面需要增加床上活动以及患肢的活动，进行物理性防治血栓，另一方面医生会根据病友的血栓风险系数给予抗血栓药物治疗。 6、术后何时下地？ 这里说的下地，有两种，一种是患肢非负重下地，即患肢抬起，驻双拐健侧肢体负重。如果病友无其他部位问题，肢体疼痛可以耐受，肌肉力量恢复，则建议病友尽早下地（术后2-3天），如果前足（跖骨或趾骨）骨折手术后，可以使用后足跟部用些力站立与行走。另一种是患肢负重，即使用手术肢体负重下地行走，则需要术后2-3个月后评估骨折的愈合情况而决定负重时间。 7、术后足踝部为何肿胀？尤其下地后肿胀加重？也有充血的感觉？ 术后手术部位周围肿胀是非常常见的，也是必然的。当病友坐在床边或下地时，肢体由于重力作用，血液回流差，因此会肿胀；而肢体上抬后，肿胀又会有所消除。因此午后肢体肿胀明显，而早上睡醒后，肿胀会缓解些。静脉回流未完全恢复，因此病友也会感受到肢体充血的感觉，这也是很普遍的现象。但病友还是需要间断肢体下垂以及上抬，可以训练血管弹性，改善血管的回流问题。 8、什么时候复诊？ 术后半月/1/2/3/6/12个月时复诊。术后半月，到门诊复诊，本次复诊目的是伤口拆线，和看看伤口愈合情况；术后1和2个月复查片子，了解骨折术后有无发生移位，以及术后关节功能锻炼情况，肢体功能恢复情况；术后3个月复诊，复查内容是复查片子，了解骨折有无骨痂生长，肢体功能锻炼以及功能恢复情况，评价肢体能否负重活动或剧烈运动；术后6个月复诊，了解肢体复诊行走后以及骨折的愈合情况；术后12个月复诊了解骨折是否愈合以及确定去除内固定。 9、术后是否对某些事物忌口？ 从中医角度，术后体虚，在饮食方便很多喜忌。但是西医角度，则相对简单，不需要特别的忌口。但是，病友体虚，可以适当加强营养，食用容易消化与高蛋白的食物。如果伤口有红肿，避免辛辣食物。 10、足踝关节如何进行功能锻炼？ 足踝部骨折手术后的功能锻炼非常重要，需要分期在专业指导下尽早进行，需要在手术医生的指导下循序渐进。 1）早期，术后疼痛可耐受时，即可进行。早期的功能锻炼主要是肌肉力量的训练，进行周围肌肉等张训练，即肢体不动，仅是肌肉的收缩。然后可以根据情况增加非手术外的关节活动，如膝关节、足趾的活动。如果骨折固定稳定性满意，则可以尽早活动踝关节等手术部位关节，同时也起到防止下肢静脉血栓的作用。以下几个动作可以根据骨折部位以及疼痛情况选择进行，循序渐进： ①放松状态下关节的被动活动，病友放松状态，别人或病友自己用手活动患肢（下肢）各关节，20次/组，3组/天。 ② 股四头肌等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿肌肉绷紧，维持10秒，放松5秒。20次/组，3组/日。 ③直腿抬高或侧抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床45度处，或侧躺直腿抬高至足跟离床45度处维持10秒，放松5秒。20次/组，3组/日。 ④手术部位关节的主动活动，防止手术部位关节粘连与僵硬： a.踝关节屈伸运动：上下移动足部，好像踩下或放松车上的离合器。20次/组，3组/日。 b.踝关节侧向运动：左右移动足部，20次/组，3组/日。 c.踝关节旋转运动：旋转足部，先顺时针后逆时针，20次/组，3组/日。 在锻炼初期可能有部分疼痛或不适感，如果感觉比较疼痛时，可停止功能锻炼稍做休息。功能锻炼后踝关节处需要冰敷10分钟，不要把冰直接覆盖在皮肤上。 2）中期，约术后2周开始。 ①进一步加大手术部位关节的活动，如加大上述的踝关节的锻炼，加大力量与活动的幅度； ②适当的踝关节被动抗阻力活动 坐着伸直你的腿，用毛巾圈住足部，向后拉，拉到肌肉有绷紧的感觉，而不是疼痛，然后放松。每次保持这种绷紧的状态，10秒/次，20次/组，3组/日。 ③足底内在肌的锻炼 放一条毛巾在你前面的地板上，自己坐在凳子上，把脚放在毛巾上，屈曲脚趾抓在足弓下的毛巾，在锻炼的过程中不要移动你的足跟，20次/组，3组/日。 移动踝和足，在地板上写字母表上的每个字母。使小腿伸直，膝关节和踝关节不要伸直。这字母开始较小，随着踝关节功能的改善就会变得大了。 特别是跟骨骨折，还需要重点练习后足的的内翻动作，20次/组，3组/日。 3）后期，自可以负重行走后开始进行，约术后2个月，主要为手术关节及其周围肌肉的抗阻力与抗阻力以及平衡性训练。 ①抗阻背屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“勾脚（脚尖向上勾的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。 ②抗阻跖屈肌力训练：抗弹力带阻力完成“绷脚（脚尖向下踩的动作）”动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。 ③抗阻外翻肌力训练：足部做往外往上翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。 ④抗阻内翻肌力训练：足部做往里往下翻转动作，慢慢放松回来，再下一次动作，20次/组，组间休息30秒，4组／日。 ⑤进行蹲步推墙锻炼，牵拉腓肠肌筋膜以及跖筋膜、以及增加踝关节的活动度；（将双臂伸展，靠在墙上；将一只脚放在肩膀下面，一只脚（患侧）放在身后，前后足平行；前面腿膝关节屈曲，后面腿伸直，足跟不离地，身体重心在前，挺胸，持续牵拉后面肢体的小腿后方筋膜；能感受脚跟背部（跟腱）的伸展感觉；坚持60秒钟，每轮然后重复3次；每天早晚各一轮，如图） ⑥强化下肢功能：保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。 3分/次，2次/日。 循序渐进平衡训练。 ①扶拐辅助做患肢踝关节及下肢部分负重练习，如前跨步、后跨步、侧跨步等。要求动作缓慢、有控制 身体不晃动。20下/组，组间休息30秒，2-4组/次，2-3次/天。 ②患肢单腿睁眼闭眼站立（需患肢充分的负重后才能进行），20秒/次，3次/天 ③画“米”字练习:患足单腿站立 以患足为中心，健足在身体前后左右及身体对角线的方向画“米”字，健足的运动幅度由小变大，逐步增加训练难度，训练中不可产生疼痛。

一年援藏工作结束，回归广州骨科工作，借着医院新楼的平台，加油干，本人门诊时间增加了，目前定为周三全天和周五上午，周六上午轮流出诊，需要复诊的患友可以提前联系，谢谢

足踝部骨折（包括踝关节骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折、Lisfranc关节损伤、Chopart关节损伤等），临床非常常见，针对足踝部病人常见问以及常见的疑问，介绍一些足踝部骨折术后的注意事项以及如何进行功能锻炼，希望对此类病友一些帮助。1、术后是否需要石膏或支具外固定：术后根据骨折的粉碎情况以及手术修复固定情况，酌情需要石膏或支具外固定（手术医生会根据具体情况而定），一般需要外固定的话，大约固定2—4周，中途可以把外固定拿出，做足踝部的清洁或小范围的活动。（具体手术医生会交待）；2、术后伤口如何处理？一般术后第2天更换敷料消毒伤口，拔出引流片，此后无菌伤口大约2-3天消毒更换敷料即可，术后约14天拆线，年龄大或糖尿病患者需要酌情延后拆线或间断拆线。一般患者均是出院后拆线，患者可以考虑在当地医院拆或前来南方医院门诊三楼就诊拆线；对于清洁伤口，换药仅需要消毒水消毒伤口，更换无菌敷料，患者如果熟悉可以在家自行处理，但需要无菌操作。这是我科采用的消毒材料，病友可以到附近药房购买。3、术后疼痛怎样处理？术后为什么还疼痛？骨折术后疼痛，是很常见的，一般术后三天是疼痛最严重的，之后会逐渐的减轻，所以使用止痛药是需要的。患者术前可以和麻醉医生沟通，使用术后的镇痛泵（麻醉医生术前谈话时会问您是否需要使用镇痛泵）。镇痛泵会持续小剂量走药，疼痛厉害时可以按压快速加药键，止痛药会瞬间快速给药一次，因为有芯片控制，不会出现一直频繁的瞬间快速给药，一般是需要一定间隔期才能再次快速加药。但如果患者没有镇痛泵或镇痛泵仍疼痛，则需要另外使用止痛药。术后活动多，可能会临时增加疼痛。我科使用较多的是西乐葆或奇曼丁止痛。4、术后初期在病床如何处理：术后当天因为术后麻醉或手术，患者需要躺床休息，患肢肢体需要抬高便于消肿，一般麻醉后6小时后才可以吃东西，先喝水不吐，则可以正常饮食。卧床时，需要经常活动肢体，避免体位性不适，注意活动患肢大腿小腿肌肉，收缩肌肉，在允许范围内多活动非手术部位的关节，可以起到恢复肌肉力量，为愈后下地做准备。患者经过一段时间休息后，尽早坐起来，坐在床边，为下地做准备。5、术后如何防治下肢静脉血栓？任何手术都有可能并发肢体静脉血栓，一旦出现，则非常麻烦，一方面需要增加床上活动以及患肢的活动，进行物理性防治血栓，另一方面医生会根据病友的血栓风险系数给予抗血栓药物治疗。6、术后何时下地？如果患者无其他部位问题，肢体疼痛可以耐受，肌肉力量恢复，则建议患者尽早下地，但这里所说的下地，是指使用患者需要使用双侧腋拐杖或别人撑扶下，患肢不负重（即患肢不垫地）。7、术后足踝部为何肿胀？尤其下地后肿胀加重？也有充血的感觉？术后手术部位周围肿胀是非常常见的，也是必然的。当患者坐在床边或下地时，肢体由于重力作用，血液回流差，因此会肿胀；而肢体上抬后，肿胀又会有所消除，故早上睡醒后，肿胀会好些。因为静脉回流不好，因此患者也会感受到肢体充血的感觉，这也是很普遍的现象。但患者还是需要间断肢体下垂以及上抬，可以训练血管弹性，改善血管的回流问题。8、什么时候复诊？术后两周，请门诊复诊，本次复诊目的是伤口拆线，和看看伤口愈合情况，若您计划到外院拆线，本次可以不来复诊；术后一个月复诊，本次复诊目的是术后一个月复查片子，了解骨折术后有无发生移位，以及术后关节功能锻炼情况，肢体功能恢复情况；术后三个月复诊，本次复查是术后三个月，复查内容是复查片子，了解骨折有无骨痂生长，肢体功能锻炼以及功能恢复情况，评价肢体能否负重活动或剧烈运动。9、术后是否对某些事物忌口？从中医角度，术后体虚，在饮食方便很多喜忌。但是西医角度，则相对简单，不需要特别的忌口。但是，患者体虚，可以适当加强营养，食用容易消化的食物。如果伤口有红肿，避免辛辣食物。10、踝关节如何进行功能锻炼？踝足关节功能锻炼时需要分期专业指导下尽早进行，需要在手术医生的指导下进行。早期术后，即可进行，早期的功能锻炼主要是肌肉力量的训练，进行周围肌肉等张训练，即肢体不动，仅是肌肉的收缩。然后可以根据情况增加非手术外的关节活动，如膝关节、足趾的活动。如果骨折固定稳定性满意，则可以尽早活动踝关节；一般术后3周，踝关节可以慢慢进行规范的功能训练。在锻炼初期可能有部分疼痛或不适感，如果感觉比较疼痛时，可停止功能锻炼稍做休息。功能锻炼后踝关节处需要冰敷15分钟，不要把冰直接覆盖在皮肤上。踝关节功能锻炼一般一日3次。 1） 踝关节屈伸运动：上下移动足部，好像踩下或放松车上的离合器。重复10次。 2） 踝关节侧向运动：左右移动足部，重复10次。3）踝关节旋转运动：旋转足部，先顺时针后逆时针，重复10次。4）伸展踝关节 坐着伸直你的腿，用毛巾圈住足部，向后拉，拉到肌肉有绷紧的感觉，而不是疼痛，然后放松。每次保持这种绷紧的状态20~25S，一天重复这种锻炼3次。5）脚趾屈曲锻炼 放一条毛巾在你前面的地板上，自己坐在凳子上，把脚放在毛巾上，屈曲脚趾抓在足弓下的毛巾，在锻炼的过程中不要移动你的足跟，重复10次。6）写字 移动踝和足，在地板上写字母表上的每个字母。使小腿伸直，膝关节和踝关节不要伸直。这字母开始较小，随着踝关节功能的改善就会变得大了。7）其他足踝训练（抗阻力以及平衡性训练）本文系黎润光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

足踝感染专项特色门诊南方医科大学第三附属医院足踝外科黎润光1、足踝感染门诊开设愿景：足踝感染病人就诊困难，治疗周期长，迁延不愈，为此类患者提供更好更专业的医疗服务，优化诊疗资源，我院特此开设足踝感染专项门诊；2、时间与地点：每周四下午，门诊五楼足踝外科诊室；3、诊疗对象：足踝部伤口/创面、开放性损伤、急性或慢性骨髓炎、窦道、骨与软组织缺损、足踝部严重毁损伤、显微外科修复重建、内固定术后相关感染、钢板外露、糖尿病足、慢性溃疡、伤口愈合不良、不稳定疤痕、甲沟炎等。（如下图）。4、技术特色：根据足踝感染的具体情况，应用多种技术、多学科联合治疗，包括合理使用抗生素、控制血糖、门诊慢创伤口护理、清创与扩创、VSD/KCI负压技术、含抗生素骨水泥或骨粉填充、局部带蒂皮瓣转移、游离带血管蒂皮瓣或骨瓣显微外科技术、Ilizarov技术骨搬运、横向骨搬运、Mesquelet技术、微创拉皮技术、血管外科介入技术改善循环、免负重足踝护具技术等，为患者保肢并尽可能修复患者的肢体功能，让患者早日回归正常生活。5、足踝感染门诊出诊医师：黎润光副主任医师 6、足踝感染病例诊疗简介Case 1.患者，女16岁，车祸导致足背部大面积软组织缺损，行清创+游离皮瓣修复，术后功能美观满意。Case2. 患者，男，45岁，车祸导致胫腓骨远端开放性骨折，骨外露，骨与软组织感染性缺损，行清创以及开放性骨搬运，骨与软组织愈合，患者行走功能恢复。Case3.患者，男，70岁，糖尿病20年，足部感染病足趾坏疽，行介入血管扩张+清创负压引流+创面植皮术，术后感染控制良好，创面愈合7．我们的经验发表于国际上的杂志：

80岁的叶老伯身强体壮，广西北海人，每天骑着自己心爱的摩托车自由穿梭，3个月前不慎车祸，老人全身足踝部等多处骨折，在当地医院多次手术后恢复不佳，慕名到南方医科大学第三附属医院（简称南医三院）足踝外科就诊。 叶老伯入院时情况非常不好，经我院手术顺利处理了足踝部骨折，减轻了叶伯的痛苦，但摆在面前的仍有一个棘手问题：左小腿中远段开放性骨折（Gustilo IIIB型），为接近环形的软组织缺损，约20cm*15cm创面，其中6cm*3cm的骨质外露，部分变黑坏死。叶老伯天天面对这样的伤口，心情一直低落；再加上叶伯合并有高血压、糖尿病等内科病，对伤口的愈合以及手术均带来极大的不利，曾在外院就诊时就被建议截肢。但是叶伯及其家人希望能尽量保肢，为了挽救叶伯的肢体，足踝外科主任曾参军拥有丰富的足踝以及创伤的经验，组织科内讨论，建议清创后，行皮瓣覆盖伤口，控制感染，后期再做功能重建；不过皮瓣显微手术对于80多岁的糖尿病患者来说，周围微小血管质量不好，其手术风险很高，对医生的专业技术要求也较高，若尝试失败也只能为老伯截肢。 6月9日在曾参军主任的指导下，黎润光副主任医师为老伯设计并施行了“左侧小腿创面清创术后+复合皮瓣转移术”。术中清除坏死的骨骼，注入含抗生素骨水泥，填塞死腔，采用近端肌皮瓣+远端为皮瓣，组织瓣约长20cm，最终完全修复了骨外露的创面。术后经过半个多月的治疗，老伯伤口愈合良好，解决了创面骨外露骨髓炎的难题，小腿得以保住。 据了解，像叶老伯这类肢体复合组织缺损，特别是出现骨髓炎的患者，如果创面得不到有效的修复，就可能面临截肢的后果。因为骨髓炎治疗周期长，迁延不愈，治疗难度大，患者往往是辗转多地而得不到有效救治。为了解决这类患者的就诊难题，精准化治疗，提供更专业更优质的医疗服务，南医三院足踝外科特设足踝感染专项门诊，为足踝感染及其相关疾病的患者排忧解难。 足踝感染专项门诊设定于每周四下午，在门诊5楼足踝外科诊室，诊疗对象包括：足踝部伤口/创面、开放性损伤、急性或慢性骨髓炎、窦道、骨与软组织缺损、足踝部严重毁损伤、显微外科修复重建、内固定术后相关感染、钢板外露、糖尿病足、慢性溃疡、伤口愈合不良、不稳定疤痕、甲沟炎等。根据足踝感染的具体情况，应用多种技术、多学科联合治疗，包括合理使用抗生素、控制血糖、门诊慢创伤口护理、清创与扩创、VSD/KCI负压技术、含抗生素骨水泥或骨粉填充、局部带蒂皮瓣转移、游离带血管蒂皮瓣或骨瓣显微外科技术、Ilizarov技术骨搬运、横向骨搬运、Mesquelet技术、微创拉皮技术、血管外科介入技术改善循环、免负重足踝护具技术等，为患者保肢并尽可能修复患者的肢体功能，让患者早日回归正常生活。

免责声明：本人强烈建议手术病人出院后需要到正规医院处理伤口；自行伤口换药有风险，自行处理伤口不当可能出现感染等问题；此视频以及图文旨在增加患者对待伤口的无菌意识，只供参考，一概不承担医疗以及法律责任。春节马上来临，很多病人术后都想早点回家与家人一起欢度春节，那么病人出院后如何处理伤口？骨科病人，行动不方便，难以到诊所处理伤口，很多病友就问我出院后如何给伤口换药，要注意些什么？所以我拍了换药的具体操作步骤以及需要注意的事项，希望能够帮到大家。换药视频连接：https://v.qq.com/x/page/b055212s04r.html 步骤详解1.准备消毒材料：消毒水（安尔碘或碘伏）、棉签、纱布、胶布、消毒洗手液、口罩等；2.病人准备：伤口换药体位（平放、放松）；换药者的准备，戴口罩，洗手以及消毒洗手液涂擦；消毒材料的准备：打开消毒液、打开无菌棉签与纱布备用；3. 拆开原来敷料，观察原来敷料有没有渗出；观察伤口，有没有较前红肿，有没有分泌物；4. 使用棉签蘸上消毒液，消毒伤口，从伤口内到外，消毒范围尽量大一些，至少消毒三次；用无菌棉签按压伤口，检查有无特别压痛点以及波动感、有无液体挤出；辅料覆盖，黏上胶布固定；5. 收拾消毒材料；处理废弃敷料，放入袋子内处理扔掉，减少外界的污染。温馨提醒：1、处理伤口时，如果没有医院的无菌工具，换药人必须用消毒洗手液先消毒手部，再行操作，手不能接触伤口；持拿干净敷料时，需要再次消毒双手2、在观察伤口时，如发现伤口较前红肿或有浑浊的渗出液，则需要拍下照片，及时与手术医生沟通，以免贻误病情3、废弃敷料，收集好放入袋子内处理掉，减少外界污染备注：干洁伤口一般2到3天换药一次，四肢伤口一般术后14天拆线；其他伤口根据不同部位拆线时间不同；年龄大以及合并糖尿病患者等视情况延长拆线时间以上科普内容，大家还有任何需要咨询的可以直接关注我的个人公众号或者关注我的“好大夫在线”进行在线咨询。