多年的骨科物理治疗工作让我一直偏爱超声波这一利器,其原因大家读了下面的文字就清楚了,可是在很多医院的康复医学科,超声波常常被束之高阁,即使有些单位在使用也存在很多使用误区。如何根据患者情况(急性期,亚急性期,慢性期)确定超声治疗技术参数(pulse比率、声强、治疗时间),如何根据治疗部位选择治疗频率?如何根据使用面积选用探头大小?如何精确计算治疗时间?这些都是我们在使用超声波的时候需要考虑的问题。超声波热疗ultrasound therapy超声波热疗除了多了别的热疗所没有的按摩效果外,更是所有热疗中透热深度最深的,也是最需要治疗技术的。治疗时超声波头转动的速度,与皮肤相贴的角度,压在皮肤上的松紧度以及能否针对病灶点直接治疗......等等技巧性都是影晌治疗效果的因素。超声波热疗仪与妇产科产前检查所用的超声波或其它医疗科的肿瘤检查超声波是雷同的。只是因为频率不同,前者做热疗用;后者做诊断、评估用。超声波热疗是物理治疗对运动伤害患者最常选用的治疗法之一。它除了具有深部热效应的作用外,且具有机械性的振波作用(按摩);后者是其它热疗仪器所不及的。举凡肌腱、韧带、骨膜、筋膜......等组织都对超声波有特别的吸收力;上述的组织常在运动时发生被拉扯的伤害。所以当这些组织发生运动伤害的时候就非常适用超声波治疗。它可以让受伤的胶原纤维恢复弹性,去除彼此间的沾粘。
我们国家康复发展也经历了20几个年头了,回顾这20多年来,康复事业取得了长足的进步。这其中神经康复的发展势头之迅猛是有目共睹的,而同样作为康复重头戏之一的骨科康复的发展速度,发展水平却令人寒心!究其原因主要是骨科康复的专业性太强了,而目前我们国家大部分从事康复学科的都是内家出身,绝大部分来自内科和神经科专业,由骨科转行从事康复的简直是凤毛麟角!而骨科本身就是一个专业性很强的学科,其学科本身的发展是日新月异的,新的手术方式,内固定的更新换代,微创手术等等这些都给从事骨科康复的医师提出了挑战,如何与时俱进,不断丰富自己的专科修养,是每一个骨科康复医师必须认真思考的。个人感觉目前国内的骨科康复水平还是偏低,不管是早期康复的理念还是康复的治疗技术,都远远跟不上骨科学科的发展和社会的需要!就拿骨科康复最核心的手法-关节松动术来讲,我在很多教材、专著和专业期刊里发现膝关节松动的手法施力方向错误,举例为证,在中国康复医学杂志(国内最权威康复学术期刊)2003年第18卷第9期题为《关节松动术在膝关节功能障碍中的应用》一文中也这么阐述"股胫关节松动术:患者仰卧位或坐位,治疗师面向患者坐位,被动使患膝屈曲到一定的角度,用双膝夹住患侧小腿远端,双手托住小腿近端后侧做从后向前的滑动,从而增加屈膝活动范围",还有在《现代骨科康复评定与治疗技术》第二版在讲述该项技术时同样出现类似的"笔误"。之所以出现这样的错误,是由于我们执笔的医生很少自己亲自操作治疗患者,而真正进行治疗的治疗师在目前的治疗师配备情况下,从业者对关节松动术中“凹凸法则”这一灵魂思想的指导意义知之甚少。再者,支具在骨科康复中有着及其重要的地位,这在发达国家,支具的使用非常普及。而在我们国家不管时支具的设计与制造还是医师的使用支具的理念都远远滞后于这个社会的发展速度!我纵览国内很多康复专著,发现关于支具的分类都很陈旧。美国骨科学会AAOS早在1984年就对骨科支具有了明确的分类,而这么多年来也没有写进我们国家的教材或专著中。谈及参考书籍,国内可以参考的骨科康复学专著寥寥无几!国内比较知名的骨科康复学有:1992年过邦辅编著《临床骨科康复学》;1999年范振华编著《骨科康复医学》前者是著名骨科教授,后者是著名康复教授,2者对骨科康复的理解大家看过就知道区别在哪里了!今年年底明年年初由上海交通大学附属瑞金医院康复医学科陆廷仁主任主编的《骨科康复学》即将问世。我们非常期待。还有关于PNF技术在神经康复中应用较广,可是在骨科康复中的应用却很有限,却不知PNF技术和关节松动术一样是骨科康复中的种子选手!最后康复高端技术也逐渐在骨科康复得到普及,骨科康复开始注重肢体功能综合训练,包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练。因此等速测试训练系统、表面肌电测试训练系统、平衡测试训练系统等大型评估训练技术和设备纷纷进军骨科康复领域。这又给骨科康复医师和治疗师提出了更大的挑战。除了熟悉骨科学科的发展动态,又要同步汲取康复新技术新方法!
发炎期(受伤后0-7天)扭伤后48小时以血管变化为主,会造成软组织及周边的血管因受伤而出血,也会引起附近的细胞因缺血而死亡,这些已死的细胞会因为要修补受伤的组织,而造成炎症反应,使患处变的又红又肿及温度增高甚至疼痛,且过度的发炎的情形,会导致结痂过多,以致于软组织愈合受到阻碍增生期(7-21天)此期为受伤软组织的修复期,炎症的细胞会吞噬已死细胞的残余物,造成纤维细胞增加,也会形成大量较弱的胶原纤维,修补患处,此期要小心保护患处,避免再次受到伤害巩固期(21天-8星期)新生的软组织已形成,变的更巩固,受伤后约6-8星期,已逐渐可承受正常压力软组织的治疗原则发炎期1.控制疼痛.水肿.痉挛24-48小时为黄金时间,要做休息、冰敷、加压及抬高患肢,若处理适当,对病人伤口的愈合及后续的治疗有很大的帮助,至于肢体是否须固定,依受伤的严重度而决定,若是韧带.肌腱撕裂伤都需固定;可采用石膏.模具固定,固定主要目的可促进患侧的愈合、止血、消肿作用固定时间时间若是部分断裂或拉伤1-3周以上韧带肌腱断裂4-6周以上2.维持软组织和关节活动度可在不痛的范围下协助做PROM,强度上要注意柔和.因太快,过量的动作,容易使组织再度受到受伤,原则上是不要牵扯到关节或韧带3.有肿胀现象,则减轻关节肿胀如果肿胀现象是很迅速且有血,可使用药物或使用副木.石膏提供保护,及做缓和的massage,可有利于血液.淋巴循环以改善水肿现象4.教育病患告知病人恢复上所需的时间,以及注意事项软组织的炎症反应:4-6天软组织的修复期:伤后2-3周最迟6周*皮肤和肌肉愈合:5-8天*韧带和肌腱愈合:6-8周以上<因血循问题>注意事项:在发炎期间最重要的是适度休息,若是活动后疼痛或发炎加重,则是动太多的现象禁忌:AROM、牵张活动、阻力活动增生期1.促进受伤组织愈合要注意是否有发炎情形,可使用辅助器具,类似副木.绷带保护愈合组织,当支撑肌肉的肌力有进步,要渐渐减少使用辅助器具,运动方面,避免太早或太激烈的功能性活动,因很容易伤害到脆弱的新生组织,使发炎反应持续2.逐渐重建软组织和关节活动度在安全考虑下,并在疼痛的范围内,可由PROM到主动-协助性运动最后到AROM,则疼痛和肿胀会改善,若病人突然恶化或关节活动度变差,则表示有慢性发炎情形,这时运动上的强度上要减少,并要注意新生组织会粘黏到周围构造,会使角度上受到限制,所以要增加疤痕的活动度3.逐渐加强相关肌肉的肌力在病人可忍受的程度下,且肌肉收缩强度不引起疼痛的范围内,可做多角度等长运动,摆位方面且要注意摆在resting position,这样才不会拉扯到新生疤痕,当关节活动度及愈合有进步,则视病人情况增加开放链和闭锁链等张运动,以及阻力运动,4.保持相关部位的完整性和功能性在肌力上要采用渐进式的增加,以防受伤部位受影响,进一步可恢复较低强度的功能性活动5.教育病患指导病人正确的居家训练,以及评估其效果注意事项:这时期早期的发炎症状或关节肿胀会有所改善,至于活动上应注意不要有疼痛.很疲劳.无力.痉挛的现象,设计活动时间尽量不超过2个小时巩固期1.增加软组织和关节活动度软组织–执行被动牵张和按摩关节.韧带–执行关节松动术韧带.肌腱.软组织粘黏–执行横向纤维按摩肌肉–增加柔软度2.强化相关肌肉支撑性可由简单至复杂进行向心.离心开放链和闭锁链单一平面至多重平面动作,并可使近端有良好的稳定度3.发展主要动作及其耐力延长运动时间并渐进增加其复杂性4.发展功能性独立可在仿真情境下进行功能性训练,由有保护控制到没有保护,肌力上训练目标以可应付功能上的需求为主5.教育病患测试病人对活动的了解注意事项:若关节产生肿胀,可能是因活动进展太快或活动量太多,活动设计上不超过2个小时,若疼痛超过4小时,则需要药物治疗帮忙缓解
20世纪80年代德国工程师和医学专家合作,成功研制了第一台冲击波碎石机(DornierHM3),用于肾输尿管结石的碎石术(SWL),后相继研制了不同型号的碎石机,用于胆道和胆囊结石的碎石术。20世纪80年代中后期到20世纪90年代,继冲击波碎石术成功用于泌尿系和肝胆系结石后,人们又将高能冲击波技术引入骨科领域,首先用于治疗骨折愈合延迟和骨不连,临床试验实现了骨愈合。这一成功范例又引出一个全新的概念——ESWT,即体外冲击波疗法(ExtracorporealShockWaveTherapy)。由于ESWT是一种非侵入性治疗,一开始便引起了欧洲骨科界注目。德国的骨科医生用来治疗肩关节钙化性肌腱炎,网球肘,足底筋膜炎,假关节;美国的骨科医生用于治疗慢性跟痛综合症(足底筋膜炎),单次ESWT成功率达76%,重复成功率81%。2000年10月美国FDA正式通过了瑞士HMT冲击波治疗机治疗跟痛综合症的认证。目前,西欧各国已用于10种骨科疾病的ESWT应用,已成为治疗特定运动系统疾病的新疗法。21世纪初,西欧各国ESWT的应用不断扩大,已试验用于骨缺血性坏死,特别是股骨头缺血性坏死的成功应用,取得巨大的成功,这项技术风靡欧美等国。在我国冲击波碎石机的研制于1983年初正式起步,2003年研制出了体外冲击波治疗机。中国国家药品监督管理局(SDA)于2000年8月批准冲击波疗法用于临床治疗骨科疾病[注册号:国药管械(试)字2000第302156号],美国食品药物管理局FDA已于2000年10月核准通过冲击波于足底筋膜炎的临床治疗,台湾卫生署于2002年四月审查批准冲击波于骨科临床治疗,中国国家药品监督管理局(SDA)于2002年七月间核准瑞士HMT冲击波治疗机用于临床治疗骨科肱骨外上髁炎、骨不连、肩部钙化性肌腱炎及足底筋膜炎[注册号:国药管械(进)2002第3210888号]:对跟腱炎和股骨头缺血性坏死也有一定疗效。其它如韩国KFDA也都在2002年相继核准。
骨不连,即骨折不愈合,是骨折的常见并发症。交通事故的增多导致严重骨损伤病例的增加,骨不连发生随之增多。一旦发生骨不连,骨愈合过程将停止,骨骼失去连续性,无法进行正常活动,造成病人肢体的功能病废。病人的主要症状为疼痛、活动受限,骨折部位异常活动等。传统保守疗法对于这些疾病束手无策,而反复手术给病人带来很大的痛苦和巨大的经济负担。骨科体外震波技术最先来源于泌尿外科的体外震波碎石术。20多年以前,当泌尿外科医生用震波碎石机治疗输尿管和膀胱结石时,由于震波要穿过病人的髂骨,所以加大了震波的能量。此时出现了一个非常有意义的现象,所有病人在治疗后出现了髂骨增厚,这种现象在震波经过的区域最明显。很显然,骨组织的迅速生长的原因是震波的刺激。科学家们并没有忽略这种碎石术的“副作用”,随后展开的关于震波对骨和软组织生长影响的基础研究表明,震波对骨和软组织愈合有很大的促进作用,这种作用不只是来自于震波的机械刺激,而是对成骨细胞“唤醒”的生物学作用。骨科体外震波技术已经在欧洲大陆的大部分国家、美国、韩国、台湾等地广泛开展并取得了举世瞩目的成功。据报告此技术治疗骨不连的成功率高达79%,优于传统的手术方法。该技术的无创伤特点得到了患者的普遍欢迎,震波治疗术根本就不是手术,更象传统的理疗,只不过在需要的时候采用局部麻醉而已。我们的初步结果也表明,震波治疗对于骨不连有较好的效果。一般住院2-3天,在臂丛或腰麻下进行震波治疗,每个治疗部位取3-4个点,每点冲击1000次,持续时间约15分钟,治疗过程无明显不适感觉。
“一年之计在于春”。在这春意浓浓的日子里,骨科康复系列讲座在3月31日周三晚于上海中医药大学报告厅内顺利开展。上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科负责人蔡斌主任受上海中医药大学康复协会,这一学生社团的邀请,为在座的中医大师生们做了一场充满幽默、富于启发的演讲。虽然夜色渐黑,但这场暖人心的专业讲座却吸引了许多师生慕名来参加。蔡老师以“今天的软肋,明天的脊梁”开题,从四种康复方向进行讲解,指出当今医师们重“神康”而轻“骨康”的原因,分享与国内康复医疗机构交流的经验,对比近几年国际国内康复会议的变化,分析骨康教育凸显的问题及改善对策。蔡老师以宽角度、大视野对骨科康复在整个康复体系中的作用和意义进行详细剖析,使在座者获益匪浅、感同身受。“一生之计在于勤”。蔡主任以振兴骨科康复学科为己任,其对骨康的真诚热爱、奉献之情尽溢于那激扬的言语中。同时老师指出骨科康复医疗师需要保持“精勤不减”、“博采众方”的学习劲头,拥有乐于奋斗、吃苦耐劳的团队协作精神。此次参与者多为大一、大二学生,也不乏一些教师。因而此讲座无疑是一次醍醐灌顶的指导,引领新生们注意危机感的同时也要有顽强的上进心,正如一位诗人所说:“有饥饿感的人定能消化好,有紧迫感的人定能效率高,有危机感的人定能进步快。”因此讲座结束后同学们茅塞顿开,体会到自己身兼的振兴骨康的重任,努力将软肋打造成强劲的脊梁。讲座结束后,厅内师生踊跃提问,蔡老师均给予热心的回答,现场气氛活跃,感激之情露于阵阵掌声之中。
我们国家康复发展也经历了20几个年头了,回顾这20多年来,康复事业取得了长足的进步。这其中神经康复的发展势头之迅猛是有目共睹的,而同样作为康复重头戏之一的骨科康复的发展速度,发展水平却令人寒心!究其原因主要是骨科康复的专业性太强了,而目前我们国家大部分从事康复学科的都是内家出身,绝大部分来自内科和神经科专业,由骨科转行从事康复的简直是凤毛麟角!而骨科本身就是一个专业性很强的学科,其学科本身的发展是日新月异的,新的手术方式,内固定的更新换代,微创手术等等这些都给从事骨科康复的医师提出了挑战,如何与时俱进,不断丰富自己的专科修养,是每一个骨科康复医师必须认真思考的。个人感觉目前国内的骨科康复水平还是偏低,不管是早期康复的理念还是康复的治疗技术,都远远跟不上骨科学科的发展和社会的需要!就拿骨科康复最核心的手法-关节松动术来讲,我在很多教材、专著和专业期刊里发现膝关节松动的手法施力方向错误,举例为证,在中国康复医学杂志(国内最权威康复学术期刊)2003年第18卷第9期题为《关节松动术在膝关节功能障碍中的应用》一文中也这么阐述"股胫关节松动术:患者仰卧位或坐位,治疗师面向患者坐位,被动使患膝屈曲到一定的角度,用双膝夹住患侧小腿远端,双手托住小腿近端后侧做从后向前的滑动,从而增加屈膝活动范围",还有在《现代骨科康复评定与治疗技术》第二版在讲述该项技术时同样出现类似的"笔误"。之所以出现这样的错误,是由于我们执笔的医生很少自己亲自操作治疗患者,而真正进行治疗的治疗师在目前的治疗师配备情况下,从业者对关节松动术中“凹凸法则”这一灵魂思想的指导意义知之甚少。再者,支具在骨科康复中有着及其重要的地位,这在发达国家,支具的使用非常普及。而在我们国家不管时支具的设计与制造还是医师的使用支具的理念都远远滞后于这个社会的发展速度!我纵览国内很多康复专著,发现关于支具的分类都很陈旧。美国骨科学会AAOS早在1984年就对骨科支具有了明确的分类,而这么多年来也没有写进我们国家的教材或专著中。谈及参考书籍,国内可以参考的骨科康复学专著寥寥无几!国内比较知名的骨科康复学有:1992年过邦辅编著《临床骨科康复学》;1999年范振华编著《骨科康复医学》前者是著名骨科教授,后者是著名康复教授,2者对骨科康复的理解大家看过就知道区别在哪里了!还有关于PNF技术在神经康复中应用较广,可是在骨科康复中的应用却很有限,却不知PNF技术和关节松动术一样是骨科康复中的种子选手!最后康复高端技术也逐渐在骨科康复得到普及,骨科康复开始注重肢体功能综合训练,包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练。因此等速测试训练系统、表面肌电测试训练系统、平衡测试训练系统等大型评估训练技术和设备纷纷进军骨科康复领域。这又给骨科康复医师和治疗师提出了更大的挑战。除了熟悉骨科学科的发展动态,又要同步汲取康复新技术新方法!以上纯属个人论点,希望更多的同道加入到本专题讨论中!
影响关节活动度的因素 (一)正常的生理因素限制关节活动范围的生理因素主要包括:骨性限制、软组织的限制、韧带的限制、肌肉的张力以及失神经支配等。(ray、超声的辅助诊断) 1.拮抗肌的肌张力如髋关节的外展动作受到内收肌张力的限制,使它不能过度外展,同样的,髋屈肌会限制髋部的伸展动作。又如,在膝关节伸展位进行屈髋将受到腘绳肌的限制。 2.软组织相接触如髋膝关节屈曲与胸腹部相接触影响髋膝关节的过度屈曲。 3.关节的韧带张力关节韧带强,则活动的幅度就小,例如髋伸展受髋部韧带的限制,伸膝时会受到前交叉韧带、侧副韧带等的限制。 4.关节周围组织的弹性情况关节囊薄而松弛,关节的活动度较大,如盂肱关节与胸锁关节同属轴关节,但因关节囊松紧不同而关节活动度不同,前者较为灵活。 5.骨组织的限制如伸展肘关节时,会因关节形态而有骨与骨的接触,限制肘过伸。 (二)病理性因素 1.关节周围软组织挛缩关节囊外软组织挛缩可导致关节活动受限,影响关节的主动、被动运动范围。临床上,由于关节长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩,形成瘢痕而导致挛缩。(如何评估关节外的软组织挛缩?) 2.神经性肌肉挛缩主要包括3种:反射性挛缩、痉挛性挛缩、失神经支配性挛缩。 (1)反射性挛缩为了减少疼痛,长时间将肢体置于某一种强制体位造成的挛缩。 (2)痉挛性挛缩中枢神经系统原因所致的痉挛性疾患,因肌张力亢进造成的挛缩为痉挛性挛缩。例如关节的主动肌进行运动时,因拮抗肌不能放松而将限制关节的运动范围。 (3)失神经支配性挛缩因末梢神经疾患,肌肉失神经支配所致的弛缓性瘫痪造成的挛缩。由于肌张力低下,患者身体在抗重力、阻力的情况下不能完成某种动作,因此将影响关节的主动运动,不能达到全关节的活动范围。3.粘连组织的形成发生于关节内、关节周围软组织的粘连以及引起该关节活动的主要肌肉的粘连。例如,关节组织受损伤后,大量的浆液纤维组织渗出,局部出现胶原纤维,导致粘连形成,又因为疼痛,关节活动少、不充分,使韧带、肌腱等被胶液粘在一起,一旦形成组织粘连,将影响关节的运动范围。同样,关节的周围组织烧伤、烫伤后形成的瘢痕也将与皮下软组织粘连,降低关节的活动范围,影响关节的主动、被动运动。因此,应在不加重患者的损伤及不引起难以忍受的疼痛的条件下,尽早做轻柔的关节被动或主动活动,维持关节周围组织的灵活性,防止粘连的发生,以缩短功能恢复的时间,增大关节活动范围。 4.关节内异物例如关节外伤后,关节腔内纤维软骨撕裂,使关节内产生异物,造成关节活动受限。 5.关节疾患例如类风湿性关节炎、关节僵硬、异位骨化、骨性关节炎等,也将影响关节的活动范围。 6.疼痛/保护性肌痉挛关节损伤后,由于疼痛或为了防止进一步的损伤而常常限制关节局部的活动,疼痛还常引发保护性痉挛,其后会产生继发性粘连和挛缩。这将影响关节的主动运动,偶尔也会影响被动运动。 7.关节长时间制动后关节周围的结缔组织是由网硬蛋白和胶原组成,这是一种疏松的网状组织,关节损伤后制动将使胶原纤维和网硬蛋白沉积,形成致密的网状结构。受伤后的关节固定两个星期后就会导致结缔组织纤维融合,导致关节运动功能受限。例如肩关节受损后,如不固定,18天内就能恢复,如固定1星期,则需52天才能恢复,如固定2星期,需12l天才能恢复,如固定3星期,则需300天才能恢复。因此应在不使损伤、疼痛加重的情况下,尽早进行关节的被动活动。
胸廓出口综合征(Thoracic Outlet Syndrome,TOS),是属于周围神经卡压综合征的一种。TOS是指一组臂丛和锁骨下血管在由第一肋骨所形成的胸腔出口处遭受压迫所致的症候群。在此部位可能产生致压作用的既有骨性的,如颈肋、第一肋,也有软组织性的,如前斜角肌、中斜角肌、锁骨下肌等。物理治疗能做的,除了教育患者,姿势纠正外,重点在运动疗法和手法治疗方面。既然胸廓出口受压,自然会想到开大胸廓出口,也就是加强菱形肌、斜方肌中部和下部纤维力量训练,还有就是要牵伸那些痉挛肌群(导致出口空间变小),包括斜角肌、胸小肌。手法治疗部分,包括神经松动,颈椎胸椎和第一肋的松动。
股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨组织进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。据不完全统计,目前全世界患此病者约3000万人,我国约有400万人。尤其是激素的问世及广泛应用以来,股骨头坏死的发病率逐渐上升。龙岩市第二医院康复科将国际领先的骨科体外震波技术和STORZ震波治疗仪引进,应用此项非手术方法向股骨头坏死这一骨科顽症发起冲击。初步随访结果证实这种方法安全、经济、有效。震波治疗在超声定位下进行,每个部位选择3-5个冲击点,每点冲击2500-3000次,每周做一次,5次一个疗程。震波治疗尚可用于骨不连、肩周炎、肌肉附着点炎等疾病。