上海长海疼痛治疗科科普号

随着医疗技术的进步，肿瘤已经不再是“不治之症”。相当部分的肿瘤可以通过靶向药物、介入微创和化疗等方法控制直至痊愈。但治疗的过程中患者如何让肿瘤患者如同正常人一样有质量的生活和工作是我们未来肿瘤辅助治疗的重点。长海医院疼痛治疗科在多年的肿瘤癌痛相关性的治疗和输液港植入的经验基础上每周一下午开出了“肿瘤癌痛与输液港”专病门诊。致力于为肿瘤治疗患者提供平台支持，消除肿瘤癌症疼痛和为需要化疗患者植入输液港以避免化疗药物损伤血管和消除反复穿刺的痛苦。工作目标是构建患者个体化的抗肿瘤辅助平台，致力于让患者有尊严的自由支配个人时间。在这里肿瘤患者可以得到的服务：1、个体化的镇痛方案大约60%以上的肿瘤患者会在不同的肿瘤阶段经历疼痛。当经历疼痛时请先不要紧张。我们经验和研究发现肿瘤患者早期疼痛大多与肿瘤无关，大多与精神紧张、痛觉过敏或者化疗靶向等药物对神经损伤造成神经病理性疼痛等副作用，可以进行正规治疗缓解。对于明确肿瘤相关的疼痛则接受正规和个性化的肿瘤癌痛治疗方案。主要包括口服药物，介入治疗肿瘤疼痛支配神经直至植入最先进的鞘内镇痛系统可以保障消除患者肿瘤相关的疼痛。2、输液港的植入咨询对于接受化疗的患者，担心反复多次的穿刺血管痛苦和化疗药物损伤外周静脉的前臂穿刺针眼难看，可以选择我们的输液港植入技术。避免反复血管穿刺和化疗血管损伤等问题，进行正常的生活不受干扰。3、鞘内镇痛泵植入后治疗如果已经接受了目前主流先进的癌痛治疗技术—全自动鞘内植入系统而需要改进镇痛效果，欢迎到治疗科专病门诊调整剂量和配方更加符合患者个体化和病程阶段的镇痛需要。我们会根据丰富的植入和管理经验为植入鞘内镇痛泵的患者提供个体化、符合病程阶段疼痛特点的优化剂量和配方调整。

1鞘内镇痛泵为什么能止痛，为什么顽固性慢性疼痛患者适用？鞘内镇痛泵主要由泵体储存止痛药物并经一根导管精准的按照患者疼痛强度需要将药物输注到疼痛信号第一汇聚位点—脊髓相应中枢节段部位处来直接阻止疼痛感觉而不影响正常的感觉（如冷热和触觉等）和运动功能。由于直接作用于痛觉信号中枢汇聚位点，所以作用确实，结合我们临床经验体会，比较适合于顽固性长时间疼痛患者如癌痛，慢性胰腺炎等疼痛。全植入全自动的鞘内镇痛泵可以24小时自动持续输注止痛药物，患者口服镇痛药物会迅速减量直至停药，适合于口服过多药物胃肠道反应严重的疼痛患者如癌痛患者。2鞘内镇痛泵里的药物长期使用会产生依赖性甚至上瘾吗？鞘内镇痛泵药物作用于疼痛传入汇聚的第一位点脊髓相应中枢节段部位，镇痛药物剂量和浓度极低，相当于平时口服剂量的1／300，仅消除疼痛感觉。而药物依赖性和成瘾的镇痛药物受体则主要位于大脑更高级中枢，距离药物作用区域远，小剂量药物很难扩散过去。产生依赖性甚至成瘾的风险极低。临床工作中我们为一些长期口服大剂量镇痛药物镇痛不满意的癌痛患者实施了鞘内镇痛泵植入术后镇痛效果满意，但反而出现药物戒断反应的现象，也证实了鞘内使用镇痛药物成瘾性风险远小于口服镇痛药物的推测。3植入鞘内镇痛泵是手术吗？创伤大吗？植入全自动鞘内镇痛泵是一个微创手术，可以在神经阻滞下完成（大部分不需要全身麻醉，恢复较快）。在我院日间病房入住，手术时间顺利情况下不到2小时，患者住院2到3天调整镇痛剂量效果满意就可以出院恢复正常生活了。4病情变化，疼痛也会变化，剂量可以调整吗？随着病情好转或加重疼痛程度也会改变，可以使用体外的遥控器来根据病情和疼痛程度调整植入体内镇痛泵的给药速度来配合原发病如癌症或胰腺炎的治疗。5药物用完怎么办？药物接近结束时（一次加满可以用数月直至半年甚至一年，电力可用到5年左右），可以来医院直接用注射器将药物经皮肤注入泵内加满后继续使用，不需要手术。6非肿瘤癌症的慢性疼痛也可以用吗？需要经过我们详细评估后决定能否使用，一般我们评价标准是顽固性疼痛并影响睡眠（如慢性胰腺炎疼痛超过3个月，胸腰椎术后半年疼痛无任何改善），口服止痛药物剂量较大而且疗效不满意时考虑植入鞘内镇痛泵。植入后患者需要更积极配合原发疾病治疗，如胰腺炎等原发疾病情缓解后相应的调整减少药量，康复后从体内取出鞘内镇痛泵，恢复正常生活。

长海医院疼痛治疗科联合关节科和康复医学科开始对膝关节炎的疼痛“动手了”。经常听到膝关节炎患者抱怨"我能走，但就是疼痛让我不敢走”。膝关节炎的疼痛，特别是运动痛会导致关节炎患者进入了“关节疼痛-运动减少障碍-肌肉萎缩骨质疏松-相关组织萎缩不能稳定关节结构-疼痛加剧”的恶性循环。图1关节炎疼痛特别是运动痛往往是膝关节功能退化甚至致残的恶行循环启动点即使关节外科医师认为关节炎晚期需要进行手术置换膝关节，但长期疼痛导致的肌肉萎缩功能障碍退化，也是关节外科医师担心手术后失败的重要顾虑（文献报道膝关节置换手术失败率大概5％左右，患者术后感觉未达到期望值在10％以上）。长海医院疼痛治疗科开始探索应用2011年以来国际上大量研究报道的膝关节微创周围神经射频技术来处理运动疼痛，并且联合关节骨病外科和康复医学科进行多学科联合康复治疗。多学科联合诊治已经取得了满意的效果。图2某知名医学检索网站显示2011年以后膝关节射频技术研究进展迅速。我们认为多学科联合才能给患者带来最大益处。治疗方案：首先要有明确的诊断，结合病史，患者主诉和步态明确疼痛原因和严重程度。图3治疗前评估病情，通过步态和主诉影像等综合判断膝关节受损程度第二步，模拟治疗效果。在超声影像引导下进行位点注射，模拟治疗效果，找到主管疼痛的责任位点和神经。图4在影像引导下位点注射，模拟治疗后效果。图5，模拟治疗位点注射后，当场根据步态改变和患者主诉评估是否进一步进行精确的射频治疗。第三步，在影像引导下（我们使用超声，对患者和医务人员都没有辐射，更安全放心），根据模拟治疗位点对患者进行射频治疗，改善患者的膝关节炎运动疼痛。图6在无辐射的超声引导下精确的为患者膝关节周围疼痛神经进行微创射频治疗。图7射频治疗后再次评估患者的步态和运动疼痛改善程度。第四步，康复医学科强力介入，让因疼痛而萎缩的肌肉强大起来。患者自己坚持科学康复锻炼的作用更不容忽视。图8专业的康复治疗和自我锻炼是患者无痛康复的重要保证。患者的预后：1、早期和病程轻的患者在康复医学科等多学科治疗下和自身坚持科学管理锻炼，逐渐康复，回归正常的生活；2、膝关节骨性关节炎已经进入晚期，但疼痛特别是运动痛的改善，肌肉运动功能善将保障患者接受膝关节手术后更顺利和迅速的康复，回归正常的生活。膝关节射频技术的适应证主要如下：l 膝关节炎（膝关节骨性关节炎）疼痛；l 慢性膝痛；l 退变性膝关节疾病；l 全膝或部分膝关节置换术后疼痛；l 拒绝或不适合膝关节手术患者。我们团队的光荣和骄傲，为抗美援朝的英雄将军飞行员的满意服务。一位退休首长治疗后满意的为我们写了客观记录，终于摆脱了止痛药物的控制。

不幸得了肿瘤，要勇敢的面对它，相信专业的医师，在手术，靶向药治疗和化疗方案中作出科学的选择。当勇敢接受肿瘤专科医师的对症方案同时，请别忘了还有疼痛治疗科等平台科室的全力保障，无论是癌痛难忍，还是担心化疗静脉损伤，我们都会帮助患者。1、担心紧张肿瘤治疗中出现疼痛，发展到了骨转移癌痛，甚至全身转移晚期癌痛影响最后的生活质量?别怕，我们疼痛治疗科会帮患者度过。会制定个体化阶梯的疼痛治疗方案：a早期：轻微疼痛，口服副作用极小的药物，配合先进的肿瘤治疗方案，能控制住。b不幸肿瘤已经转移，中期疼痛了，无论骨转移还是内脏转移，我们会应用先进的影像技术找到支配肿瘤疼痛神经，对它进行射频调控等技术让神经不再感知肿瘤的疼痛，配合更先进对症的专科抗肿瘤方案，治疗肿瘤同时缓解疼痛，改善生活质量。C不幸进入晚期全身转移，疼痛难忍阶段，要帮助患者有尊严的走完人生。我们会在精准的神经阻滞麻醉技术加持下（不需要全身麻醉，手术中患者喜欢和我们聊天）将一个药盒埋于体内皮肤下，先进的药盒24小时持续精准的将镇痛药物通过一根放到主管疼痛的神经中枢附近导管，让极低剂量的镇痛药物精准的作用于主管全身疼痛的中枢附近持续输注（相当于每日口服镇痛药物剂量的1/300）而消除疼痛。在体外用遥控器就可以安全的调整到满意的剂量，在人生的最后阶段保持患者的尊严。2、担心害怕化疗输液损伤血管？反复化疗，害怕反复扎针和化疗药物损伤血管，别紧张。我们会留置最先进的化疗输液港，帮患者安全接受化疗，再也不会在布满针眼的手臂到处找静脉了。当成功治愈肿瘤时（现在我院肿瘤治愈患者逐年增加，包括“癌王”胰腺癌的患者），我们非常乐于在门诊小手术室轻松的取出所有植入体内的镇痛和化疗药泵，承受的痛苦更小。可以很快恢复正常的生活。咨询地址：长海医院门诊32区疼痛治疗科门诊（非节假日周一至周五，8：00-16：00）电话：021-31162522

PRP治疗全称富血小板血浆（Platelet-richPlasma,PRP)是抽取患者自身血液离心浓缩的血小板浓缩物，其内含有大量的生长因子。在了解PRP治疗机制之前首先应该了解下人体组织受损或衰老自我修复的动态过程。人体作为一个高级的复杂有序生物体，主要依靠不断地新陈代谢来维持组织器官的健康。其中血液循环中的血小板能够释放和诱导产生聚集生长因子，启动组织修复过程。但血小板平均动态分布于全身的血液循环中，仅少量动态渗出血管移行到需要修复的受损组织器官附近，补充修复正常代谢过程尚可，但修复损伤或严重衰退的器官很困难。而自上世纪年代起开始研究浓缩高浓度的血小板PRP于皮肤破损方向研究。理想的效果促使了研究进展发现PRP注射同样对退化或损伤的肌腱、半月板、骨性破损恢复速度加快同样有效。 系列的研究都证明高浓度的PRP精确的注射到受损组织器官附近会更快消炎促进组织康复过程。如下图为我们处理的一例女性肩袖损伤患者，该患者在治疗前长时间存在肩部抬高疼痛和功能障碍。超声检查发现肩袖中的冈上肌部分受损，周围有炎性渗出液体（见图2）。经传统的“封闭”治疗效果不佳，而且“封闭”中的激素反复应用会更进一步促进肌腱组织的萎缩。尝试使用PRP治疗，仅从她体内抽取8毫升血液就分离出了高浓度的血小板生长因子PRP混合物，在超声精确的引导下注射到冈上肌的炎症部位的（图3）。在注射后第3周患者进行第二次注射前检查发现渗出液体已经显著减少（图4）。因此成功的PRP治疗取决于患者的适应症是否符合，注射的准确性等因素。目前来看肌骨等软组织和结缔组织康复较为合适，我们团队所有操作都是在超声引导下精确的将患者自身浓缩的血小板生长因子注射到病损部位，精确性有保证。

PRP治疗新观念：以再生强化取代消炎止痛。疼痛就代表该处在发炎，像是关节痛就是关节炎、肌腱痛就是肌腱炎、筋膜痛就是筋膜炎等，在疼痛局部应用激素消炎止痛应用非常广泛。类固醇虽然止痛效果超级好，但过度使用会导致病况雪上加霜。并且很多慢性疼痛都是源自软组织损伤、弱化而导致结构力学不平衡，因此治疗应着重修复软组织损伤，而非一昧地消炎止痛。在此新观念之下，PRP即是以再生强化作用促进生物力学结构回归平衡稳定，使得疼痛问题得以解决。什么是PRP治疗？PRP是从自体血中制备出来的具有高浓度血小板的血浆。血小板以其在凝血中的重要性而闻名。然而，血小板还含有数百种称为生长因子的蛋白质，这些蛋白质对伤口愈合非常重要，通过在自然愈合潜力很小的区域启动新组织生长和新血管发育来帮助促进愈合。此外，血小板含有抗炎蛋白，可以非常有助于减轻与炎症因子相关的疼痛。PRP治疗的适应症：近年PRP得到了广泛的应用，从几年前的医学美容风潮,到肩周炎、膝关节炎、韧带损伤、肌腱炎、陈旧性骨折骨不合、骨缺损、慢性不愈创面等疾患的治疗。直到目前为止,PRP疗法仍然属于替代疗法的范围，但是PRP治疗却有着很大的优点,就是它治疗所用到的"血小板"是来自于患者本身,并不是药物，医生只是将它的浓度提高,再注射至需要的部位而已。这对于西药有很大顾忌的患者来说就有很大的吸引力。否则像退化性关节炎,给患者的印象,治疗就是一直吃消炎止痛药,吃到需要换人工关节为止（有些患者可能再加上吃氨基葡萄糖或是打玻璃酸钠）,有了PRP之后,又多了一种治疗的选择,而且是几乎没有副作用的治疗选择。PRP的治疗周期：尽管许多中心以不同的方式进行这种注射，但我们认为相隔两周的两次注射对网球肘最有效。PRP治疗期的不良反应：PRP治疗后的常见副作用是酸痛。这种反应是正常的，因为注射后最初会产生炎症，然后通过多种生长因子促进组织的自然愈合。出现这种情况我们无需担心，建议使用普通冰袋冰敷和非甾体消炎镇痛药几天。此外，每次PRP注射后应该让伤部休息大约一周。总的来说，这种急性疼痛会在几周内消失。PRP禁忌证：PRP无绝对禁忌证。PRP相对禁忌证为血小板数量或功能严重异常、全身血源性感染。此外，除了其他注射药物外，PRP没有任何有害影响。在这个阶段唯一的负面因素是费用较其他药物贵，国内属于自费项目，国外属于保险业务不支付范畴。

一、会带来颈肩、腰背、骨盆等问题。二、常见原因是军姿背、腹肌力量不足。三、矫正方法：改善上段胸椎伸展，加强腹肌。注意要胸椎躺在瑞士球上，头部不要悬空，而是自然下垂。每次平躺2-5分钟，充分感觉到有胸椎的伸展感。每组40秒，共3组。注意下颌收紧，整个脊柱贴紧墙壁，双脚可以离开墙，保持上臂贴紧墙，上下滑动，共15次，3组。通过在肋骨上绑上带子，可以帮助固定肋骨。绑的位置是7-10肋骨，需要使用没有弹性的带子。在绑完之后，吸气时肋骨无法扩张，促使我们更多采用下降膈肌的腹式呼吸。如果感觉这时上部肋骨活动增加，还可以在上部肋骨上再绑一根带子。

第一部分：避免不良姿势1、应尽量减少弯腰动作，少拿重物捡东西时可就近蹲下捡取，搬东西时尽量靠近，用屈髋屈膝下蹲姿势，避免直接弯腰。示意图：2、避免久行、久坐、久站，定时改变姿势体位，作简短的放松运动3、最好不要穿高跟鞋，避免损害腰椎的稳定性，应穿适当硬度的弹性鞋底的鞋，可以缓冲震动，防治腰痛;4、不良坐姿、站姿、卧姿站立时背要挺直，行走时尽量抬头挺胸，避免弯腰驼背。坐位保持上半身挺直，腰背平直不要前屈，座椅应选择坚硬有靠背能支撑腰背处的最为理想，不应坐太软的沙发，或无靠背的椅凳。示意图：5、建议腰椎间盘突出患者可在硬板床的基础上垫上3~5cm以上的被褥或软垫，具体厚度根据个人感觉调整，但须在仰卧位时保持腰椎的正常的生理前凸，侧卧位时保持腰椎不侧弯。示意图：第二部分：腰椎肌肉链平衡第一个动作：扶墙俯卧撑目的：扶墙俯卧撑可以锻炼腰背和腹部的肌肉力量，维持腰背肌群及腹部肌群的平衡，可以维持腰椎的正常生理曲度，有助于维持及增强腰椎的稳定性，从而延缓腰椎劳损退变的进程，可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。方法：由于老年人平衡性及双上肢肌力较弱，在功能锻炼时不必强行往下做俯卧撑，避免摔伤。面对墙壁，双脚分开，与肩同宽，足尖与墙壁的距离与上肢的长度相同。收腹、耸肩、提踵（双足跟踮起）、提臀、提肛。面对墙面支撑，同时双下肢肌肉、背部肌肉绷紧，用力停10秒后放松。1-3为1组，每次做10组，每天做3次。示意图：第三部分：腰椎肌肉锻炼第一个动作：俯卧伸展训练目的：方法：俯卧伸展训练1型，屈曲肘关节支撑上半身，要求也较低。如果患者进行1型训练不诱发任何疼痛，且觉得难度太低的话，可以进行2型：伸直肘关节，将上半身完全支撑后弯。示意图：第二个动作：改良版仰卧起坐目的：方法：不需像传统仰卧起坐，只需稍微将头、肩、双下肢抬离床面。示意图：第三个动作：臀桥（背桥）目的：建议中老年患者、腰腹部力量较差的患者单纯进行这项训练。方法：每天早中晚各练习一次，配合呼吸，缓慢抬起、放下臀部，刚开始在空中停留3-5秒即可，以后可根据具体情况适当延长时间。示意图：第四个动作：小燕飞小燕飞--头胸后伸：俯卧位，双手背后，交叉，双腿伸直。缓慢抬起头和胸，使背部后伸。根据个人情况，尽量抬到最高点后坚持3-5秒，再缓慢下来。示意图：小燕飞--直腿后伸：俯卧位，双手放于胸前，伸直双腿，先后伸左腿，根据自身情况，尽量抬高，至少约30度，并在最高点坚持3到5秒，再缓慢放下，左右腿交替进行。示意图：小燕飞--整体后伸：俯卧位，伸直双腿，伸出右手，同时后伸右手和左腿，根据自身情况，尽量抬高，至少约30度，并在最高点坚持3到5秒，再缓慢放下，再换左手和右腿，重复上述动作。示意图：第五个动作：飞燕目的：训练飞燕动作对颈椎和腰椎都有一定的好处，锻炼颈椎腰椎的肌肉可以预防颈椎病和腰椎间盘突出是大有好处的，如果感觉比较劳累的话，可以减少次数。方法：俯卧于床，用力挺胸抬头，双手向前伸直，膝关节伸直；两腿向后用力，使头、胸、四肢尽量抬离床面，似燕子飞状，故名飞燕式；每次持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒，此为一个周期。示意图：第六个动作：三点平衡核心肌群训练目的：方法：示意图：

慢性足底疼痛，医学上称为足底筋膜炎对生活质量影响巨大，但其原因仍未完全明了，一般认为风险因素有肥胖，高龄和脚踝活动受限，另外很多经常运动长跑爱好者特别是运动员（7.8%)也面临着不同程度的足底疼痛。诊断也主要是依赖于临床症状，无外伤和感染等原因，走路站立时足底疼痛明显难忍。由于原因不明，治疗主要采用综合治疗措施。一般口服药物难以见效。在我们门诊相当一部分患者采用封闭疗法效果明显，可提供半年以上的缓解时间。但如果封闭疗法仍无明显疗效时可考虑采用诊断性阻滞后的脉冲射频疗法处理。就是在超声引导下精确的找到足跟附近支配疼痛区域的胫神经分支（一般有前中后三个分支）。注射极少量的局麻药物阻滞相应的分支，如果确认疼痛消失并且可以正常行走和站立，局麻药作用结束后疼痛感再次恢复，可以确认责任神经准确。可以采用脉冲调制该神经，可以长期缓解疼痛，同时患者积极配合理疗、减轻体重和科学运动，必要时注射富采集血小板修复因子（PRP)治疗，可以根除疼痛不再发作。    参考文献1. IrvingDB,CookJL,MenzHB.Factorsassociatedwithchronicplantarheelpain:asystematicreview.JSciMedSport.2006;9:11–22.2. MichelR.Useofpulsedradiofrequencyenergyintheeffectivetreatmentofrecalcitrantplantarfasciitis:sixcasehistories.FootElsevierLtd.2012;22:48–52.ArslanA,KocaTT,UtkanA,SevimliR,Akelİ.Treatmentofcchronicplantarheelpainwithradiofrequencyneuralablationofthefirstbranchofthelateralplantarnerveandmedialcalcanealnervebranches.JFootAnkleSurg.2016;55:767–71.