唐山市妇幼保健院产前诊断遗传...科普号

随着医学科技的飞速发展，无创DNA检查已经成为现代产前筛查的重要手段之一。对于准确评估胎儿染色体异常风险至关重要。染色体异常是导致新生儿出生缺陷和智力障碍的主要原因之一。无创DNA检查是应用高通量基因测序等分子遗传技术检测孕期母体外周血中的胎儿游离DNA片段，评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。无创DNA最佳检测时间为孕12~22+6周，其优点为能够非侵入性地分析胎儿是否存在染色体异常，对于21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征的检出率高于唐氏筛查，可达到95%以上，假阳性率低于1%。无创DNA检测具有准确度高、非侵入性等优点，因此在产前筛查中得到了广泛应用。但其对于21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征以外的其他染色体异常筛查准确性有限且一部分人群不适合进行无创DNA检测，其中包括受检者孕周<12周；夫妇一方有明确染色体异常；受检者接受过移植手术、干细胞治疗、1年内接受过异体输血、1年内接受过引入外源DNA的细胞免疫治疗等；胎儿超声检查提示有结构异常；受检者有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；受检者孕期合并恶性肿瘤；受检者怀有三胎及以上的多胞胎以及医师认为的有明显影响结果准确性的其他情形等。无创DNA的检测结果有低风险和高风险两种，当结果为低风险时，提示胎儿患染色体病的风险较低，但并不表示胎儿染色体绝对没有问题，还需定期孕检观察胎儿发育情况。当无创DNA的检测结果为高风险时，许多准父母会感到担忧和不安。那么当无创DNA高风险时准父母们该怎么办呢？首先应该明确无创DNA高风险意味着胎儿可能存在染色体异常的风险增加。这并不意味着胎儿一定有问题，而是需要进一步检查和确认。常见的染色体异常包括21三体综合征（唐氏综合征）、18三体综合征和13三体综合征等。这些异常可能导致胎儿智力发育迟缓、生长发育异常、先天性心脏病等问题。面对无创DNA高风险，应采取以下措施1.保持冷静：首先，准父母需要保持冷静，不要过度恐慌。高风险并不意味着胎儿一定有问题，只是需要进一步检查和确认。2.寻求专业医生的建议：无创DNA高风险后，应及时咨询专业医生，了解进一步检查和诊断的方法。医生会根据具体情况制定适合的检查方案。3.进行羊水穿刺或脐带血穿刺：如果无创DNA结果提示高风险，通常需要进行羊水穿刺或脐血穿刺等侵入性检查以确诊。这些检查可以直接获取胎儿的遗传物质，从而更准确地判断胎儿是否存在染色体异常。4.关注胎儿的健康状况：在等待进一步检查结果期间，准父母应密切关注胎儿的健康状况，如有异常及时就医。总之，无创DNA检测提示高风险并不代表胎儿一定存在染色体异常。孕妇和家属需要保持冷静和理性，充分了解各种方法的优缺点，并在医生的指导下做出决策。同时，通过其他途径缓解焦虑和压力，保持良好的心态和情绪，为胎儿的健康成长创造良好的环境。

鼻骨发育异常包括鼻骨发育不全及鼻骨缺失，指胎儿鼻部两侧上颌骨额突前方鼻骨强回声短小，形态异常或者缺失。鼻骨发育不良定义方式并不统一，文献报道有以下几种：①长度低于正常同龄胎儿的第5百分位或第10百分位数；②孕中晚期鼻骨长度为0.25～0.35中位数倍数(multipleofmedian，MoM)；③鼻骨长度小于0.75MoM。鼻骨缺失指胎儿鼻部两侧上颌骨额突前方鼻骨强回声缺失。一般认为在11～13+6周观察鼻骨缺失较好，此时头臀长为45～84mm。最理想的时间是孕11～12周。孕中期一般在孕15～22周测量鼻骨长度为宜，随着孕周的增长，鼻骨骨化趋于明显，回声增强，测量时对胎儿体位要求高。临床处理及遗传咨询如下。(1)胎儿鼻骨并不是孕早期评估胎儿染色体异常风险的唯一标准。(2)应该在完善孕早期筛查的其他项目（例如NT检查、早期血清学筛查等）之后，结合孕妇年龄、血清学检查结果，进行综合评估。高风险者应尽早完善介入性产前诊断以检查胎儿染色体。(3)许多综合征都与鼻骨缺失或发育不全有关，特别是鼻骨缺失或发育不全合并胎儿其他结构异常的情形，如craniofacial-deafness-hand综合征、Waardenburg综合征、Marshall综合征、全前脑综合征。但这些综合征都是散发的，发生率极低。亦有报道单纯鼻骨缺失或鼻骨过短呈家族性发病。染色体检查无明显异常的鼻骨发育不良者建议完善全外显子组测序。摘:产前遗传咨询手册

1.神经管缺陷是常见的先天性畸形之一，其中颅裂和脊柱裂占所有类型的95%。先天性脊柱裂是最常见的神经管畸形，其主要特征是两侧椎弓未能融合在一起，伴或不伴有脊髓腔内容物、脊膜的疝出或向外露出。2.临床处理(1)根据解剖学特点，脊柱裂分为显性脊柱裂和隐性脊柱裂，前者有椎管内容物的膨出，后者则没有。(2)早期诊断对于先天性脊柱裂的治疗极其重要。随着产前诊断技术的发展，通过超声、羊水甲胎蛋白(AFP)和母体血清AFP等检查方法诊断脊柱裂的准确率逐渐提高，但是对一些无包块的闭合性脊柱裂仍存在较高的漏诊率。一旦通过以上检查怀疑胎儿存在脊柱裂，应该立即行MRI检查。MRI检查对胎儿神经管畸形的诊断准确率明显高于B超，可以全面观察脊柱裂的形态及脊髓的病变情况。(3)随着胎儿手术技术的发展，对有神经组织直接外露、脑脊液外渗的脊髓脊膜膨出可选择宫内手术治疗。对胎儿的早期手术可阻止脊髓损伤的进展，改善出生时的脊髓功能，同时能够防止脑脊液渗漏与小脑扁桃体下疝的加重，但是宫内治疗增加了羊水过少的风险，导致子宫提前收缩，进而出现分娩提前以及新生儿体重较轻等问题，甚至有可能增加胎儿死亡和母体子宫破裂的风险。有研究发现，胎儿镜手术治疗先天性脊柱裂可以减少这些风险的发生。摘自:产前遗传咨询手册

1、高龄孕妇的定义为预产期年龄大于或等于35周岁。2、小于40周岁高龄孕妇，虽然属于无创dna筛查慎用指征，但是采用无创产前筛查以测定母体血液中胎儿游离dna，依然逐渐成为不能接受介入性产前诊断的孕妇常用的检查方法，特别是有介入性产前诊断禁忌证者（如先兆流产、发热、出血倾向、感染活动期等）。该方法比超声筛查的敏感性更高，且假阳性率更低。无创产前筛查出现假阳性的原因有以下几种：①限制性部分性胎盘嵌合；②双胎妊娠一胎死亡；③母体为嵌合体；④母体患有肿瘤，肿瘤细胞释放游离dna干扰；⑤测序实验数据不稳定，阳性结果需要重复测序进行实验验证。3、对于超高龄40周岁以上孕妇首先建议介入性产前诊断，包括羊膜腔穿刺术、绒毛膜取样和脐静脉穿刺脐血取样，以获得胎儿/胎盘细胞。需告知孕妇手术相关风险和益处。

1、必要检查(1)首先进行流产物染色体检查，能辅助查找原因，并对评估下次妊娠预后产生帮助。(2)下列情况需进行夫妇染色体检查：流产物染色体为13、14、15、21、22号染色体非整倍体；可能来自夫妇相互易位或倒位的染色体大片段不平衡，应对夫妇进行外周血染色体核型分析；如流产物为染色体微缺失/微重复异常，则应对夫妇进行外周血染色体微阵列(chromosomalmicroarray，CMA)检测。(3)流产物染色体为非整倍体而夫妇染色体核型正常时，应考虑卵巢功能、甲状腺功能、胰岛素抵抗等检查。(4)2次或2次以上流产且流产物染色体检查正常时，应进行抗磷脂抗体、抗狼疮抗体和凝血血栓相关检测，以排除自身免疫性疾病和血栓性疾病；进行超声或磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)检查以排除患者生殖道结构异常。2、遗传风险评估(1)流产胚胎或胎儿核型是新发的非整倍体时，下次妊娠成功的概率要高于整倍体流产，再次发生非整倍体流产的风险与女方年龄以及基础疾病相关。(2)当夫妇中一方染色体异常时，再发风险因异常种类而异：①非同源罗伯逊易位携带者，再次妊娠胎儿染色体异常的理论概率为4/6，此概率因携带者性别而异。单体胚胎通常在临床可识别的妊娠前停止发育，因此不会导致明显的临床效应。21-三体胎儿大部分在3个月内流产，21-三体可存活至出生。②同源罗伯逊易位携带者，无法形成正常染色体胚胎。③相互易位携带者，再次妊娠时胎儿染色体异常的理论概率为16/18，此概率因参与易位的染色体及断裂点不同而不同，遗传咨询时应参考家系及经验数据，并结合文献，综合评估实际风险。④倒位携带者再次妊娠时胎儿染色体异常的理论概率为2/4，实际概率以及异常胚胎在宫内存活时间与倒位片段的位置、大小等因素相关：倒位片段越大，形成异常胚胎的概率越高，异常胚胎所携带的不平衡片段越小，越有可能存活至孕中晚期；反之，倒位片段越小，形成异常胚胎的概率越低，异常胚胎所携带的不平衡片段越大，致死性越强，多表现为不育和早期流产。(3)若女方因NLRP7等基因变异导致复发性水泡状胎块，则无正常生育机会。3、下一胎怎么生(1)妊娠方式选择。①期待和试孕：适用于年龄较轻、既往流产次数不超过3次的夫妇。②胚胎植入前遗传学检测(preimplantationgenetictest，PGT)：适用于既往流产次数≥3次，年龄较大，或合并继发不孕症等的夫妇。③供精或供卵：适用于因同源染色体罗伯逊易位而无法形成正常胚胎的夫妇；男方染色体异常，特别是合并少弱精子症时，可考虑供精；女方携带水泡状胎块相关基因时，需要供卵。(2)当合并甲状腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、血栓性疾病、生殖道结构或功能异常时，再次妊娠前需做全面评估，必要时需到专科进行治疗。(3)无论是自然妊娠还是PGT妊娠，再次妊娠都推荐进行介入产前诊断，除非有穿刺禁忌证，否则不应行孕妇外周血胎儿游离DNA检测。摘自:产前遗传咨询手册

很多孕妇在怀孕前后进行了X线检查，非常焦虑，不知道胎儿到底能不能保留。射线对胎儿的影响需要考虑三个方面，即辐射剂量、孕周、照射部位。怀孕两周内胎儿接受50-100mGy的放射剂量会直接杀死胚胎，导致流产。＜50mGy可以忽略不计，不会造成胎儿损伤、畸形、或流产。一般情况下，X线成像、CT和核医学成像技术的射线照射剂量远低于50-100mGy。单次诊断性放射学检查（平片、透视、CT、核医学检查）辐射剂量≤25mGy，一般不会造成胎儿损伤，如孕期多次行X线检查，应咨询放射专家，计算胎儿可能受到的总辐射剂量。