石冲医生的科普号

鼻骨发育异常包括鼻骨发育不全及鼻骨缺失，指胎儿鼻部两侧上颌骨额突前方鼻骨强回声短小，形态异常或者缺失。鼻骨发育不良定义方式并不统一，文献报道有以下几种：①长度低于正常同龄胎儿的第5百分位或第10百分位数；②孕中晚期鼻骨长度为0.25～0.35中位数倍数(multipleofmedian，MoM)；③鼻骨长度小于0.75MoM。鼻骨缺失指胎儿鼻部两侧上颌骨额突前方鼻骨强回声缺失。一般认为在11～13+6周观察鼻骨缺失较好，此时头臀长为45～84mm。最理想的时间是孕11～12周。孕中期一般在孕15～22周测量鼻骨长度为宜，随着孕周的增长，鼻骨骨化趋于明显，回声增强，测量时对胎儿体位要求高。临床处理及遗传咨询如下。(1)胎儿鼻骨并不是孕早期评估胎儿染色体异常风险的唯一标准。(2)应该在完善孕早期筛查的其他项目（例如NT检查、早期血清学筛查等）之后，结合孕妇年龄、血清学检查结果，进行综合评估。高风险者应尽早完善介入性产前诊断以检查胎儿染色体。(3)许多综合征都与鼻骨缺失或发育不全有关，特别是鼻骨缺失或发育不全合并胎儿其他结构异常的情形，如craniofacial-deafness-hand综合征、Waardenburg综合征、Marshall综合征、全前脑综合征。但这些综合征都是散发的，发生率极低。亦有报道单纯鼻骨缺失或鼻骨过短呈家族性发病。染色体检查无明显异常的鼻骨发育不良者建议完善全外显子组测序。摘:产前遗传咨询手册

1.神经管缺陷是常见的先天性畸形之一，其中颅裂和脊柱裂占所有类型的95%。先天性脊柱裂是最常见的神经管畸形，其主要特征是两侧椎弓未能融合在一起，伴或不伴有脊髓腔内容物、脊膜的疝出或向外露出。2.临床处理(1)根据解剖学特点，脊柱裂分为显性脊柱裂和隐性脊柱裂，前者有椎管内容物的膨出，后者则没有。(2)早期诊断对于先天性脊柱裂的治疗极其重要。随着产前诊断技术的发展，通过超声、羊水甲胎蛋白(AFP)和母体血清AFP等检查方法诊断脊柱裂的准确率逐渐提高，但是对一些无包块的闭合性脊柱裂仍存在较高的漏诊率。一旦通过以上检查怀疑胎儿存在脊柱裂，应该立即行MRI检查。MRI检查对胎儿神经管畸形的诊断准确率明显高于B超，可以全面观察脊柱裂的形态及脊髓的病变情况。(3)随着胎儿手术技术的发展，对有神经组织直接外露、脑脊液外渗的脊髓脊膜膨出可选择宫内手术治疗。对胎儿的早期手术可阻止脊髓损伤的进展，改善出生时的脊髓功能，同时能够防止脑脊液渗漏与小脑扁桃体下疝的加重，但是宫内治疗增加了羊水过少的风险，导致子宫提前收缩，进而出现分娩提前以及新生儿体重较轻等问题，甚至有可能增加胎儿死亡和母体子宫破裂的风险。有研究发现，胎儿镜手术治疗先天性脊柱裂可以减少这些风险的发生。摘自:产前遗传咨询手册

1、高龄孕妇的定义为预产期年龄大于或等于35周岁。2、小于40周岁高龄孕妇，虽然属于无创dna筛查慎用指征，但是采用无创产前筛查以测定母体血液中胎儿游离dna，依然逐渐成为不能接受介入性产前诊断的孕妇常用的检查方法，特别是有介入性产前诊断禁忌证者（如先兆流产、发热、出血倾向、感染活动期等）。该方法比超声筛查的敏感性更高，且假阳性率更低。无创产前筛查出现假阳性的原因有以下几种：①限制性部分性胎盘嵌合；②双胎妊娠一胎死亡；③母体为嵌合体；④母体患有肿瘤，肿瘤细胞释放游离dna干扰；⑤测序实验数据不稳定，阳性结果需要重复测序进行实验验证。3、对于超高龄40周岁以上孕妇首先建议介入性产前诊断，包括羊膜腔穿刺术、绒毛膜取样和脐静脉穿刺脐血取样，以获得胎儿/胎盘细胞。需告知孕妇手术相关风险和益处。

1、必要检查(1)首先进行流产物染色体检查，能辅助查找原因，并对评估下次妊娠预后产生帮助。(2)下列情况需进行夫妇染色体检查：流产物染色体为13、14、15、21、22号染色体非整倍体；可能来自夫妇相互易位或倒位的染色体大片段不平衡，应对夫妇进行外周血染色体核型分析；如流产物为染色体微缺失/微重复异常，则应对夫妇进行外周血染色体微阵列(chromosomalmicroarray，CMA)检测。(3)流产物染色体为非整倍体而夫妇染色体核型正常时，应考虑卵巢功能、甲状腺功能、胰岛素抵抗等检查。(4)2次或2次以上流产且流产物染色体检查正常时，应进行抗磷脂抗体、抗狼疮抗体和凝血血栓相关检测，以排除自身免疫性疾病和血栓性疾病；进行超声或磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)检查以排除患者生殖道结构异常。2、遗传风险评估(1)流产胚胎或胎儿核型是新发的非整倍体时，下次妊娠成功的概率要高于整倍体流产，再次发生非整倍体流产的风险与女方年龄以及基础疾病相关。(2)当夫妇中一方染色体异常时，再发风险因异常种类而异：①非同源罗伯逊易位携带者，再次妊娠胎儿染色体异常的理论概率为4/6，此概率因携带者性别而异。单体胚胎通常在临床可识别的妊娠前停止发育，因此不会导致明显的临床效应。21-三体胎儿大部分在3个月内流产，21-三体可存活至出生。②同源罗伯逊易位携带者，无法形成正常染色体胚胎。③相互易位携带者，再次妊娠时胎儿染色体异常的理论概率为16/18，此概率因参与易位的染色体及断裂点不同而不同，遗传咨询时应参考家系及经验数据，并结合文献，综合评估实际风险。④倒位携带者再次妊娠时胎儿染色体异常的理论概率为2/4，实际概率以及异常胚胎在宫内存活时间与倒位片段的位置、大小等因素相关：倒位片段越大，形成异常胚胎的概率越高，异常胚胎所携带的不平衡片段越小，越有可能存活至孕中晚期；反之，倒位片段越小，形成异常胚胎的概率越低，异常胚胎所携带的不平衡片段越大，致死性越强，多表现为不育和早期流产。(3)若女方因NLRP7等基因变异导致复发性水泡状胎块，则无正常生育机会。3、下一胎怎么生(1)妊娠方式选择。①期待和试孕：适用于年龄较轻、既往流产次数不超过3次的夫妇。②胚胎植入前遗传学检测(preimplantationgenetictest，PGT)：适用于既往流产次数≥3次，年龄较大，或合并继发不孕症等的夫妇。③供精或供卵：适用于因同源染色体罗伯逊易位而无法形成正常胚胎的夫妇；男方染色体异常，特别是合并少弱精子症时，可考虑供精；女方携带水泡状胎块相关基因时，需要供卵。(2)当合并甲状腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、血栓性疾病、生殖道结构或功能异常时，再次妊娠前需做全面评估，必要时需到专科进行治疗。(3)无论是自然妊娠还是PGT妊娠，再次妊娠都推荐进行介入产前诊断，除非有穿刺禁忌证，否则不应行孕妇外周血胎儿游离DNA检测。摘自:产前遗传咨询手册