肖庆医生的科普号

看病如下棋。因为看病就像下棋一样，棋手下棋时的棋路，每一局都不一样。治疗方案的选择，没有对错，但有优劣。就像下棋一样，同样的棋局，不同的棋手可以走出不同的结局，没有对错，但有优劣，用最少的棋路赢棋就是最优的方案。无解的棋局，水平再高的棋手也无解。所以，看病在选择治疗方案时，需要综合评估疾病本身的严重程度、医方对疾病的认识及对技术的掌握程度、患方对疾病的理解能力和风险承受能力以及患者自身的身体素质。其中，关于疾病本身的严重程度，还要明确相同的疾病在不同病人身上，表现和治疗结果可以千差万别，不同医生可以给出不同甚至截然相反的治疗方案。没有对错，但有优劣，最后看结果，赢优输劣。所谓的“赢”，就是能够综合评估各种利弊，让患者从中获得的利益最大化。因为，治病的目的：延长生命，减轻痛苦。延长生命也只是有限的延长，不可能做到无限，否则那是“长生不老”，想都不要想。我们所要延长的生命本身包含两个纬度：生命周期和生活质量，不同的人对这两个纬度的理解、愿望与要求也不一样，有句俗语说“干活不由东，累死也无功”，充分尊重患者本人及家属（患方）的愿望与要求，真正以病人利益最大化作为治疗决策的核心，才能立于不败之地。医治有缘人，无缘仙难痊。

脑积水的发生，打一个形象的比方，就像我们家里厨房的下水道堵了，这个时候我们该怎么办呢？其实有下面两种情况：一种情况是它还不影响使用，也就是说只是下水有点儿慢，但还能用，这种情况下，我们可以暂时将就着用一段时间，这就是临床上我们所说的静止性脑积水，可以先密切观察，不用治疗。另一种情况就是它影响了使用，也就是临床上见到的进展性脑积水。这种情况就必须处理了。那么我们该怎么处理呢？有两种办法，一个办法就是我们来看一下是什么原因堵的，堵在哪里了，还能不能通开，如果能通开的话顺便把它通一下，这就是临床上采用的内镜下脑室探查，造瘘手术。还有一种办法，就是我不管他是什么原因堵的，也不去通了，而是接一条新的管子到卫生间，通过卫生间下水系统排出厨房里的积水，这种办法就类似我们临床上所采用的脑脊液分流手术。这两种办法，各有利弊。内镜下脑室探查疏通，有可能通不开，通开后过一段时间也有可能再堵；脑脊液分流，管路也有可能堵塞，但更怕的是感染，就像是卫生间里的水比厨房里的水要脏，有可能会通过新铺设的管路污染厨房里的水一样。所以，一旦出现脑积水，都说明脑脊液循环通路出现了问题，不管是用什么办法，处理好了之后都有可能再堵，这也就是临床上治疗后的复发。需要特别强调的是不管是分流手术还是内镜手术，脑积水手术治疗后出现特殊情况，一定要第一时间找到医生，分流管的突然堵塞或者是造瘘口堵塞都有可能引起急性颅高压而危及生命。脑积水的治疗效果和多种因素有关，也就是为什么同样是脑积水，做的同样的手术，有人效果好，有人效果不好。详情可以参阅我的另一篇文章《影响脑积水造瘘手术效果的因素有哪些》。

神经内镜有硬镜和软镜之分。硬镜是一个直的钢管结构，不能转弯；软镜如同电脑电源线，可以通过控制镜头方向，在脑室内灵活转弯，到达任何角落。神经内镜手术治疗脑积水，硬镜手术通常需要做一个骨瓣，而软镜手术仅需要一个骨孔即可完成。内镜的镜头相当于数码相机，可以带我们在脑室系统内沿着脑脊液循环通路进行实地探查，发现哪里有问题就处理哪里的问题。下面的视频里，磁共振片子上只能看出有脑积水，可内镜进入脑室系统后，发现左侧室间孔完全闭塞，右侧室间孔也仅剩一个缝。内镜下把完全闭塞的左侧室间孔打开后，又用扩张球囊对右侧室间孔进行扩张。通过室间孔进入第三脑室后，发现正常的导水管也狭窄，再对导水管进行了扩张，为了确保手术效果，同时做了第三脑室底造瘘术（双保险）。因此，造瘘术仅仅是神经内镜手术治疗脑积水的一种操作方式，更重要的是通过内镜下脑室探查，能够明确脑积水的病因，脑积水发病原因不同，脑室内状况不同，手术后效果也不同。我们在近3000例的脑室探查过程中，发现有很多病例内镜下探查所见和CT、磁共振等神经影像学检查所见大不相同。神经内镜手术治疗脑积水，更主要的是能够明确病因和病情，准确判断预后及手术效果。内镜下的手术过程能够完整记录下来，可供任何人去评判，真正做到“明明白白看病”。

颅内感染可以形象地理解为人脑与病原体（各种细菌、病毒、寄生虫、真菌等）之间展开的一场大战。治疗颅内感染所采取的各种方法，其实就是在这场大战中“拉偏架”，帮人灭菌，争取赢得这场战争。补充营养，加强护理，辅以早期康复治疗，保证并不断增加人体抵抗力。这部分工作相当于战场后方的供给保障。1.主战场上干掉敌人的主力部队清除感染灶，充分引流。目前对我方损失最小的办法是神经内镜下（特别是软性内镜下）微创手术。2.扫清敌人的残余部队，防止复发寻找有效的抗菌药物，足够的剂量还要足够的疗程，彻底控制敌方。这是前线战场上的搏杀，这个过程中其实对我方也是有伤害的，手术有创伤，是药三分毒。正所谓杀敌一千，自损八百。软性内镜下脑室灌洗，最大限度清除感染灶，就是要用最小的代价去杀敌，这是目前我们团队治疗颅内感染的优势技术。我们曾多次在国内外相关专业学术研讨会上，中央电视台等官方媒体上以及专业学术刊物上分享展示这项技术。取决于人和菌敌我双方的多种因素，包括敌方细菌的毒力，抗药能力（细菌耐药）以及我方机体抵抗力、营养消耗状况等。最终难逃三种结局：1.赢彻底控制并清除感染2.和细菌定植，人菌“和谐相处”3.输适者生存，不适者淘汰。回归自然界最基本的生存法则。拉偏架，帮人灭菌。在灭菌过程中，尽量减少对机体的伤害是医生一直努力的方向。但终归这都是外因，最终还是要通过内因（机体自身抵抗力）起作用。离不开马克思主义哲学中的自然辩证法。

医生治病，应该“一视同仁”吗？当然不能也不应该。因为，医疗行为的结果具有不确定性。不同的人，对不同结果的认知与承受能力不同。“主任，这个手术的成功率是多少？”这个问题，是医生经常被问到的问题；也是患者及/或家属常想问的问题。其实，这是个没有任何意义且让你徒增烦恼的问题。因为，任何一项医疗行为，小到一片口服药，大到一项难度极高的手术，其结果都是不确定的。一片口服药，即便之前对绝大多数人都能治病，可之后的某个人，如果对这个药物过敏，那么，这个人服用后就可能致命。再大的手术，术后恢复的顺利，没有并发症出现，都会很快出院；再小的手术，如果术后出现各种并发症，结局都不可想象。也就是医疗行为的结果具有不确定性。即便手术成功率99%，也只是既往，对于未来的个体“新病人”，只有成功和失败两种结局。借用基金或股票产品说明书中风险揭示中的一句话，基金过往业绩不代表未来表现，投资有风险，入市需谨慎。患者及家属接受治疗前，首先需要充分考虑自己及家庭对治疗失败的承受能力，也就是常说的要做好最坏的准备。这个承受能力，人与人之间，家庭与家庭之间，差距是巨大的，所以，医疗决策，不应该也不可能“一视同仁”。对于疾病本身，可以“一视同仁”；但是，对于病人，就不应该“一视同仁”，否则，那是有失人性的。一定要根据患者本人及家庭的实际情况，做出最合适的选择。最适合自己及家庭实际情况的治疗方案才是最好的治疗方案。恰如投资股票基金之前，应该先做好“赔”的准备，才不至于发生“跳楼”的结局。愿赌服输，否则，別赌。治病之前，先想好风险，否则，顺其自然可能是最好的选择。在生命周期和生活质量之间找到最佳的结合点才是最高明最智慧的。真正理解了这段话，你就不会再关注所谓的成功率了。

【脑子有水是常态，脑子积水才奇怪】 “你是不是脑袋里有’水’啊？”生活中我们偶尔会听到这样的话，在普通人看来，这只是好友间的一句玩笑，但医生听到却会说，这并非玩笑，确有其事！ 我们的脑袋里真的有“水”？！ 很荣幸做客人民网《健康大讲堂》栏目，和各位分享一下相关知识。

1岁女孩，因“发育落后，头围增大明显7个月”于当地医院经头颅磁共振检查发现脑积水，鞍上池囊肿，双侧颞极蛛网膜囊肿，可疑四叠体池囊肿，经当地神经外科专家推荐来我院进行软性内镜手术治疗。 2021-11-4经右额弧形切口颅骨钻孔，软性内镜下鞍上池囊肿-脑室脑池造瘘，双侧颞极蛛网膜囊肿-基底池造瘘术。 2021-11-16术后12天复查头颅磁共振，可见鞍上池囊肿明显缩小，导水管开放，术前四叠体池可疑的“囊肿”变小，双侧颞极蛛网膜囊肿张力变小，大脑皮层增厚。 软性内镜下，对于蛛网膜囊肿相关性脑积水可在极其微小的创伤下一次性解决囊肿和脑积水的问题。目前孩子在康复过程中，脑积水的恢复情况尚在进一步观察中。

63岁女性，2020年11月16突发右侧丘脑出血破入脑室，经急诊血肿清除、脑室外引流、腰大池外引流抢救后，行左侧脑室-腹腔分流术治疗。术后康复治疗过程中，神经功能一度好转，2021-10-3日（发病321天后）复查头颅CT第四脑室形态还是正常马蹄形。但家属发现康复治疗效果不明显，出现神经功能退步，13天后即2021-10-16日（发病334天后）复查头颅CT发现第四脑室球形扩张。7天后即2021-10-23日（发病341天后）复查头颅CT发现第四脑室球形扩张进一步加重，第四脑室周围水肿明显。为进一步明确诊治，经同行专家推荐于2021-10-26日（发病344天后）以“脑室出血，脑脊液分流术后孤立第四脑室形成”来我院。入院时复查头颅CT第四脑室明显扩张。入院第三天2021-10-29日（发病347天后）经左额原手术骨孔进行电子软性内镜下脑室探查，发现导水管仍被陈旧性凝血块堵塞，第四脑室流出道闭塞，形成孤立第四脑室，清除导水管内凝血块后在内镜下直接将引流管置入第四脑室。术后第一天2021-10-30日复查头颅CT，第四脑室恢复正常形态。术后第8天2021-11-7日复查头颅CT，进一步好转，第四脑室周围水肿明显消退。目前患者仍在康复治疗中。电子软性内镜柔软纤细光滑，可以仅通过一个颅骨钻孔，即可对脑室系统包括第四脑室进行全面探查，在各种类型脑积水、颅内囊肿、颅内各部位血肿特别是铸型性脑室内血肿、脑室感染、脑室脑池内囊虫及脑室内肿瘤的诊治过程中具有无可替代的优势。该病例另外一个意外发现是脑室内出血后近1年时间，导水管内的陈旧凝血块仍然存在。提示脑室内出血后，血肿吸收清除需要的时间远远长于神经影像检查所提示的血肿吸收时间。

正常状态下，脑室壁光滑，具有一定弹性，伴随着心动周期搏动良好。 脑脊液循环障碍发生脑积水时，脑室壁可不同程度地附着各种“污垢”，使得脑室壁变得粗糙不平，弹性消失。 上面四幅图，分别是我们通过电子内镜进行脑室探查时，见到的由轻到重不同程度的脑室壁病损状态。脑室壁病损越重，脑积水治疗效果越差，不论是内镜手术的造瘘口，还是分流手术的分流管都容易堵塞，常常需要脑脊液净化治疗。

????这段视频是一段电子内镜下经额部颅骨钻孔摘除侧脑室枕角及枕大池多发囊虫的手术视频剪辑，视频中恰好捕捉到了水母样的囊虫囊泡经过室间孔时的变形游走过程，经过额部一个颅骨钻孔，完成了对侧脑室-第三脑室-第四脑室直到枕大池整个脑室系统的全面探查，有助于全方位立体理解脑室系统解剖，更完美展示了软性内镜在脑室脑池外科疾病诊治中的独特优势。????当脑囊虫病患者头位改变时突然出现剧烈眩晕、呕吐、呼吸循环功能障碍和意识障碍，医学上称其Brun综合征，系囊虫寄生于脑室内的征象。特别是第四脑室内漂浮于脑脊液中的孤立性囊虫可随头位改变而突然阻塞第四脑室的正中孔和侧孔，导致颅内压骤然升高，出现发作性眩晕、恶心、呕吐以及意识障碍，有时可因呼吸骤停而猝死。事实上，脑室内孤立性囊虫可在脑脊液中飘浮游走，当其卡在室间孔、导水管等狭窄部位时间较长时都有可能导致颅内压力的不平衡，从而导致发作性神经系统症状的发生。本段视频也有助于形象地理解Brun综合征的发生机制。下图为术前磁共振矢状位片提示第四脑室及枕大池扩张，未能显示囊虫病灶。下图为术后磁共振矢状位片示第四脑室及枕大池扩张缓解。