眼底病是不可逆盲的首位病因,其患者占到了全部致盲眼病患者的 54.7%,该病严重威胁着人类的健康和生活质量,是世界卫生组织防盲行动中的重点。在我国,目前眼底病业已严重威胁人们的眼部健康。降服这一盗窃视力的“元凶”,一直以来是我国眼科人努力的方向。 路漫漫,在防治眼底病的征途上我们还有许多路要走,还有许多事要做:地域性诊治水平的差异、多中心合作的缺乏、相关诊疗规范的不足等,均是亟待解决的问题。本文将分析我国眼底病研究现状、存在问题,探讨未来进一步发展的方向。一、现状与问题 糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy,DR) 是最常见的眼底血管性疾病,在目前和今后相当长的时间内,其都将是眼底病临床和基础研究的热点和难点。随着研究的深入,发现全身危险因素的控制将有助于延缓 DR 的发生和发展,目前对于 DR 的防治已经从单一眼科治疗转向整体治疗。 在临床流行病学方面,利用远程医疗和自动分级系统实现 DR 社区筛查和早期综合防控,将是未来研究的重点,而寻找 DR 发生、发展的早期预警生物学标志物和指标,也将是探索的重点之一。通过有效的筛检途径早期发现、计算机软件技术辅助快速读片、有效控制血糖和血压的早期干预以及研发延缓病变发生进展的药物,才是防控 DR 更有效的途径。 影像采集是眼科,尤其眼底病临床工作的基础。多光谱眼底成像、Enface OCT 和 OCT 血管成像等新技术已成为临床最新亮点。多种设备和技术的融合以及检查结果的相互印证,将是临床诊断的又一发展趋势。综合影像和功能检查技术在各种眼底病诊断中的应用,同时可加深对疾病本质的全面认识。 如何有效利用各种影像检查技术的优势,无创、简便、快捷,以最低成本和代价获取有助于疾病诊断的基本、可靠信息,逐步建立中国人自己的生理学标准,仍是值得临床医师不断思考和不断解决的重大课题。 面对越来越多的新设备、新技术,在临床工作中如何从信息采集、储存、分析、报告等方面规范操作,提高应用质量和诊断水平,使检查、诊断结果可真正满足“同认互认”的要求,是目前眼底病影像检查诊断领域面临的一个重大问题。 随着我国社会人口的老龄化和心脑血管疾病的低龄化,AMD 和亚洲人群高发的脉络膜息肉样变性(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)成为近年来的临床研究热点。对 PCV 的正确诊断,并与隐匿性脉络膜新生血管、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等疾病的鉴别诊断并非易事。 近年来对于 PCV 认识已经有了长足进步,光动力疗法及抗新生血管药物的单独或联合治疗,成为目前治疗 PCV 主要手段。随着新型抗 VEGF 药物上市,对于治疗新生血管性 AMD,如何合理选择不同类型药物?如何通过个性化治疗提高治疗效果?如何选择适合我国国情的治疗方案? 这些问题值得深入探索。更为重要的是,对于防治占 AMD 患者 90%的干性 AMD,依然有很多问题尚未解决,基础与临床研究有待进一步加强。在 AMD 和 PCV 相关基因的研究中,我国汉族人群中补体因子 H 相关蛋白、ARMS2/HTRAI 基因等研究有了一定突破,但具体关联基因的发病原因仍有待进一步深入探讨。 早产儿视网膜病变 (retinopathy of prematurity,ROP)、视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,RB) 对儿童视觉和生命健康危害极大,但是目前开展相关研究的单位较少,诊断治疗水平相对滞后。目前研究主要集中在 RB 的局部治疗,如激光光凝、冷冻、巩膜放射敷贴器放射治疗、卡铂单抗或联合贝伐单抗玻璃体腔注药、眼动脉介入化学药物治疗等方面。 在该领域中,还需对 RB 和 ROP 的国际分期和治疗规范、改变认识误区、提高早期诊断率、新型治疗药物的应用以及合理掌握选择性眼动脉化学治疗 RB 的适应证等我国目前儿童眼底病诊治存在的问题展开更为深入的研究。 在眼科新药临床试验方面,准确的评价研究是基础,功能学和形态学的定量结果是评估及随访疾病发展的主要依据。当新药物或新疗法需要在较大范围验证其有效性和安全性时,单个医疗中心是难以实施整个验证工作,需要进行多中心临床试验。在多中心药物临床试验中,影像资料的定性和定量评估需要依托于第三方影像资料评估平台。 在国家十二五“重大新药创制”科技重大专项课题资助下,已建成国内首家眼底病新药临床评价研究平台,形成了国际上首个具有自主知识产权、符合亚洲人群,尤其我国人群病理学特征的眼底病新药临床试验形态学数据评价平台。 目前以此为主体,正在建设以眼底影像资料分析平台为主体,以数据管理统计分析平台和人体生物医学伦理平台相辅的综合性转化医学平台,以期快速全面实现研究成果转化。临床约 2/3 致盲性眼病与新生血管或炎症反应有关,如黄斑变性、葡萄膜炎等。 目前临床针对这类疾病,主要采取全身给药或玻璃体腔注药等方法进行干预。然而,由于血一眼屏障的存在,大分子类药物很难穿透眼部各层组织,在眼内达到足够的药物浓度,并且外源性大分子药物易对眼部组织造成免疫损伤。 因此,寻找无创和微创给药方法,研究和发现具有生物学活性、组织穿透性强、毒副作用小的小分子药物,对于眼部疾病的诊疗具有重要意义。生物肽药物分子小,结构简单;免疫原性小,诱发宿主免疫反应的可能性低;在靶向穿透眼部组织方面更具优势。这些特点使生物肽药物在眼科临床的应用具有潜在优势。二、工作重点 针对目前眼底病致盲危害,我国眼底病未来工作的重点: (l) 提高我国临床研究水平与协作能力,建立我国眼底病临床研究协作网络和网站,探索开展我国多中心临床研究的新方法、新模式,利用循证医学的思想和方法促进眼科学临床水平向更高发展; (2) 基于眼科影像技术发展现状,未来将在开展我国眼底病临床资源配置调查基础上,规范眼底病影像检查、数据采集、评价等技术,建立操作、采集、判定规范; (3) 以常见病和核心病种为目标,在已经建立的“AMD 临床诊疗路径”的基础上,通过组织相应专家组,结合目前激光治疗技术和抗新生血管药物研究的进展,制定适合我国国情的常见眼底病的临床路径和临床诊断、治疗规范,提高基层眼底病诊疗水平,规范眼底病诊疗过程; (4) 在开展相关艰底病临床流行病学调查的基础上,促进我国目前国情下眼底病防控策略,形成诊治与研究方向共识,构建包括 DR、AMD 等眼底疾病防治网络; (5) 通过设立儿童眼底病专题研讨和培训班等方式,加强基层儿童眼底病医师培训,并与其他学组紧密合作,建立儿童眼病筛查网络和多中心临床合作研究,同时加强开展国际合作交流,提高我国儿童眼底病早期诊断和治疗水平; (6) 探索建立符合我国国情的眼底病慢病社区干预模式和样板社区,积累经验,逐步推广,将慢病从“治”为主的模式转向“防”的模式。这些工作的完成将为我国眼底病工作开展提供可靠有效的数据,为提高我国眼底病总体诊治水平奠定基础,也将为世界眼底病发展提供中国的学术贡献。三、未来展望 党的十八届三中全会提出了深化医药卫生体制改革的重要决定,聚焦人民的健康问题,防治慢性病、提高治愈率成为卫生工作的重点。 随着我国社会和经济发展,眼底病已成为新时期我国重大的公共卫生问题,我们眼科人必须聚焦主要问题、重大问题,承前启后,在老一辈人的工作基础上,凝练形成新的攻关目标:降低我国眼底慢性病的致盲率;缓解慢性病高发难治、药害严重、医疗费用高居不下的矛盾;解决眼底病诊治中理念、技术、药物、装备等自主创新等关键医学问题;解决少数民族地区、西部贫困地区、边远山区的眼底病、儿童眼底病基本诊疗设备配置和培训,满足上述地区眼底病诊治基本需求。 围绕攻关项目,我们要针对眼底病诊治中的重大科学问题,加强与基础学科合作,开展全国范围多中心临床研究,发挥全国眼底病医师和全体眼科医师的积极性和集体智慧,形成团结协作、共同分享、共同发展的合作模式,紧密围绕为老百姓服务和医学科学创新发展两大核心问题,逐步健全我国眼底病诊治规范,提高防治水平,加快推进重特大疾病和罕见病的诊治与研究,从而提高我国眼底病整体水平,提升我国眼科的国际影响力。 今后的工作任重而道远,我们将开展我国眼底病临床资源配置调查和流行病调查,召开我国眼底病防治策略研讨会,制定新时期我国眼底病防盲指南,确定部分致盲性眼底病为核心病和建立核心病种研究中国专家协作组。目标已经明确,相信在眼科学分会的领导下,在全体眼科同仁的共同努力下,在眼底病领域我们会发出自己的“中国音”,成为人民群众的眼底健康守卫者。
虽然现在大家经常用“糖尿病眼病”一词,但是人们或许并不清楚糖尿病眼病实际上由许多种眼病组成,如若置之不理则可能会失明。糖尿病眼病包括如下眼疾:糖尿病视网膜病变:40岁及其以上糖尿病患者中28.5%有糖尿病视网膜病变。当眼部小血管发生肿胀扩张、液体渗漏或完全闭锁、血流障碍无法供应视网膜时,便为糖尿病视网膜病变。早期的糖尿病视网膜病变并无症状,但可引起黄斑水肿等改变,黄斑水肿则为糖尿病患者视力下降的最常见病因。糖尿病视网膜病变的治疗包括激光术、药物注射、玻离体切割术,而后者可以将异常血管所致的出血、瘢痕组织切除。白内障:即眼睛里晶状体的混浊,可致视物不清、模糊、变暗。尽管人老后都可出现白内障,但是与同龄人相比,糖尿病人更容易出现白内障。轻度的白内障可通过配眼镜来治疗。但是白内障一旦进展就可能需要白内障手术。手术中会将自身混浊的晶状体摘除、放入称为人工晶体的人工制造的晶状体。青光眼:可损伤视神经、周边视力的眼病。视神经的损伤常为眼压升高所致。糖尿病患者更易发生青光眼,早期几乎没有明显症状。青光眼可用眼药或手术控制,但是如果不予治疗最终会失明。因此,推荐2型糖尿病患者在诊断及其后的每年散瞳孔检查眼睛,1型糖尿病则应在初诊5年后每年检查眼睛。
视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma, Rb)是婴幼儿时期眼内恶性程度最高的肿瘤,俗称“眼癌”,发生于视网膜核层,具有家族遗传倾向,多发生于5岁以下,可单眼、双眼先后或同时罹患,本病易发生颅内及远处转移,常危及患儿生命,因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。 1病因及发病机制约40%病例属遗传型,患病父母或父母为突变基因携带者遗传,或由正常父母的生殖细胞突变引起,为常染色体显性遗传。遗传型发病早,多为双侧,视网膜上RB为多灶性,易发生其他部位原发性第二肿瘤。60%为非遗传型,为视网膜母细胞突变所致。该型发病较晚,多为单眼,视网膜上只有单个病灶。已研究证实,基因突变的位点和类型,RB基因位于染色体13q长臂1区4带,含27个外显子,26个内含子,RB基因具有抗癌性(抑癌基因),是首先分离出的人类抗癌基因,RB基因的缺失或失活是RB发生的重要机制。一对RB等位基因同时缺失或变异、失活即导致RB产生。2流行病学视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。发病率约为1:18000至1:21000,90%患儿在3岁前发病,约30%患儿双眼受累。成年人发病罕见。无种族、地域及性别差异。RB有较高的自发退化率,达1.8%~3.2%,高于其他肿瘤的1000倍。3分类RB国际分类法是以RB的自然病程和系统化疗作为基本治疗时眼保留的可能性为基础,A至E代表分类组别。因RB失去眼球的危险由A组的“最低”到E组的“最高”。治愈肿瘤和保留良好视力的可能性均高的患眼归为A组。A组与B组患眼的RB限制在视网膜,C组与D组患眼的RB已扩散进入玻璃体及视网膜下腔。C组患眼肿瘤为局部扩散,D组患眼肿瘤呈弥漫性播种。E组的患眼已被RB 破坏,难以救治。4临床表现由于RB发生于婴幼儿,早期不易发现。约半数患儿出现白瞳症(leukocoria),即瞳孔区出现黄白色反光,而被家人发现。白瞳症被观察到的可能性与瞳孔大小相关,在暗光瞳孔自然散大时,较易发现。位于中心凹或其附近的较小RB即可引起视力显著降低,造成患眼感觉性斜视(内斜或外斜视)。斜视见于1/5的RB患儿,出生后6个月内出现斜视的婴儿需立即行眼底检查,以除外RB。此外,较少见的表现包括伴有轻度的眼红痛,角膜混浊、无菌性眼眶蜂窝组织炎。往往因一眼先有上述表现,就医诊查时。才发现双眼患病。眼底检查可见视网膜上有圆形或椭圆形边界不清的灰白色实性隆起肿块,可向玻璃体隆起,也可沿脉络膜扁平生长。肿块表面的视网膜血管扩张、出血,可伴渗出性视网膜脱离。瘤组织可穿破视网膜进入玻璃体及前房,造成玻璃体混浊、假性前房积脓,或在虹膜表面形成灰白色肿瘤结节。瘤组织可穿破巩膜侵及球外和眶内,出现眼球表面肿块或眼球突出等。瘤细胞亦可沿视神经向颅内转移,还可经淋巴管向附近淋巴结及通过血循环向全身转移,导致死亡。特殊病例有以下三种形式:双眼RB 同时伴有颅内松果体或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤,称为三侧性RB (trilateral RB );遗传型RB若干年后发生其他部位原发性恶性肿瘤,如骨肉瘤、纤维肉瘤,称为第二恶性肿瘤;RB自发性消退或伴发良性视网膜细胞瘤(retinoma)。5诊断眼B型超声检查,能发现肿瘤钙化并测量肿瘤大小。CT 检查可发现钙化斑,还可显示受累增粗的视神经、眼眶、颅内受侵犯的程度及有无松果体神经母细胞瘤。MRI虽不能发现钙化斑,但对于软组织对比分辨率更高,在评价视神经和松果体肿瘤方面优于CT。6鉴别诊断根据病史、体征、辅助检查,一般可明确诊断,CT和MRI检查有助于确定有无眼外扩散与转移。该病需与可引起“白瞳症”的其他眼病相鉴别。Coats病:多为男性青少年,单眼发病,其眼底特点为视网膜血管异常扩张、视网膜内和下有大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶,可伴发渗出性视网膜脱离,多无钙化表现。转移性眼内炎:多见于儿童高热病后,病原体经血循环到达眼内。患眼前房、玻璃体内大量渗出,玻璃体脓肿形成,瞳孔呈黄白色,亦可表现为白瞳症。患眼眼压多低于正常。早产儿视网膜病变(ROP):患儿低体重,有早产史和吸高浓度氧史。由于周边视网膜血管发育不全导致的缺血缺氧,双眼发生增殖性病变,重者发生牵拉性视网膜脱离,增殖病变收缩至晶状体后,呈白瞳症表现。7治疗近10余年对RB的治疗有了很大发展,有了许多保留眼球的治疗方法。根据肿瘤的大小、位置与发展程度,采用不同的疗法。选择治疗方法时首先考虑保存患儿的生命,其次考虑保存患眼和视力。眼球保留治疗:激光疗法:对于限制在视网膜内位于后极部的较小肿瘤(直径4mm,厚度2mm)可用激光光凝、TTT及PDT治疗。冷冻疗法:适于向前发展至赤道部难以行激光治疗的较小肿瘤。巩膜表面敷贴放疗或称近距离放疗:适于肿瘤直径12mm,厚度6mm,不适于光凝和冷凝治疗且无广泛玻璃体种植的肿瘤。外部放射治疗:适于肿瘤较大或分散,家属不愿行眼球摘除者。副作用较大,易发白内障、放射性视网膜病变和毁容。 化学疗法:可用在冷冻治疗后以巩固疗效。对于巨大肿瘤,采用化学减容法使肿瘤体积缩小,再进行局部治疗,可免于眼球摘除。去除眼球治疗:眼球摘除术:适于巨大肿瘤或化疗失败,切断视神经应尽量长些。眼眶内容物摘除术:适于瘤组织已穿破眼球向眶内生长、视神经管扩大等。术后联合放射治疗,但大多预后不良。
2014-11-28国际眼科时讯 晶状体就是相机的镜头,把光线投射到视网膜上,使我们能够清晰地看到五彩斑斓的世界。眼部及全身情况的异常都有可能导致晶状体混浊,形成白内障。白内障会导致视力下降、对比敏感度下降、炫光、单眼复视或多视等症状,常见于中老年人及外伤患者,美国眼科协会估计,75 岁以上老年人中 70% 有白内障。汉普顿教授在 Medscape 分享了 16 种晶状体的异常供大家学习。晶状体由表皮外胚层细胞分化成晶状体泡,再逐步分化成晶状体纤维,并向中心聚集形成晶状体核,各层晶状体纤维末端变平,彼此联合成晶状体缝,如“Y”形,前 极为正“Y”字缝和后极为倒“Y”字缝(如上图)。 “Y”字缝外周为晶状体皮质,其及其以内为晶状体核。胎儿期的感染如风疹病毒等可造成晶状体缝的异,常常与小儿白内障发生有关。上图所示先天性正的前“Y”字缝白内障和倒的后“Y”字缝白内障。“Y”字缝白内障为 X 连锁或常染色体隐性遗传,可为单侧亦可为双侧,一般不会出现视觉问题,只有当白内障核或者核周边皮质混浊时才会影响视力。病毒感染、外伤或者代谢因素可能是此种白内障发生的原因。上图所示胚胎核性白内障,又称中央粉尘状白内障,通常为局限在晶状体中央的圆形乳白色混浊。此种白内障是晶状体在胚胎发育时期分化受到影响所致,为常染色体显性遗传,通常双侧发生,并伴有小眼球、小角膜。上图所示胚胎核白内障成细颗粒状,进展缓慢,往往对视力影响较小,如果无进展并且患者视力较好可不手术。上图所示前极白内障,此种白内障因胚胎期晶状体泡未从外胚叶完全脱落所致。混浊位于前囊下,为小圆白点状,可为偶发亦可合并其他眼部疾病,为常染色体显性遗 传,多为双侧,对视力影响不明显,常不需手术治疗。但当前极白内障若进展,引起的斜视、弱视及屈光参差等可导致视力下降。上图所示圆锥形晶状体,它是晶状体前囊或后囊分别向外膨出的一种晶状体畸形。向前膨出者称为前圆锥形晶状体较为常见,常合并Alport综合征、脊柱裂或者Waardenburg综合征;向后膨出者称为后圆锥形晶状体。圆锥形晶状体早期可导致散光,稍后可引起白内障的形成甚至晶状体自发破裂。上图所示蓝点状白内障,常为双侧发生,是一种发生于晶状体皮质的细小蓝点状的混浊,常见于唐氏综合症,为常染色体显性遗传,对视力影响不大,患者主观症状可不甚明显,目前认为其为晶状体皮质纤维退化所致。上图所示后囊下白内障,混浊位于晶体后极部囊下,呈黄色或白色颗粒状,整个混浊区呈盘状,常与皮质及核的混浊同时存在,因混浊位于视轴区,早期即可影响视力。此种白内障通常为特发性,但也可见于糖尿病、长期使用类固醇激素者、唐氏综合症及外伤者。上图所示一个血糖控制不佳的青少年糖尿病患者的皮质性白内障,是由于晶状体代谢障碍所致。晶状体的葡萄糖含量增加,大量葡萄糖被转化为山梨醇,山梨醇在晶状 体内堆积,渗透压增加,晶状体吸收水分,形成纤维肿胀和变性,从而出现皮质白内障,当其逐渐进展时则可影响视力,出现眩光等不适。上图所示成熟期白内障,可见晶状体为完全的乳白色混浊,相应视力严重下降,它是白内障发展到成熟阶段的表现。其不具特异性,常可发生于视网膜脱离、外伤、葡萄膜炎、糖尿病等疾病。手术摘除是治疗成熟期白内障的最好方法,此外手术还可降低眼压。上图所示长期过敏性皮炎患者的盾形白内障,可见前囊膜下厚实的白色混浊。这种类型白内障的典型表现为盾牌状或者星状,伴有前囊膜褶皱,常见于免疫性疾病患者,亦可见于外伤患者,前囊下及皮质的混浊可能晶状体上皮细胞增殖和退化所致。上图所示已经溶解、部分吸收的白内障,业已形成致密的白膜,前囊膜和后囊膜粘附在一起,常为眼外伤所致,也可见于先天性风疹综合征、Hallermann-Streiff 综合征和 Lowe 综合征。上图所示为眼球传统伤引起的外伤性白内障,根据外伤部位及程度的不同可在早期形成局限性的皮质混浊抑或迅速进展为完全性的混浊。图示白内障伴有晶状体收缩及半脱位下沉。上图所示一位马凡综合征患者的右眼晶状体向鼻上方脱位,左眼情景也较为类似。图中可观察到部分晶状体颞下方赤道部、晶状体位于虹膜后。晶状体脱位常见于马凡综合征、高胱氨酸尿症及眼外伤患者。上图所示晶状体和角膜粘连,先天性异常为角膜基质层、后弹力层、内皮层的缺损所致。后天性晶状体角膜粘连常继发于角膜溃疡穿孔、眼外伤等。可根据情况采用角膜移植及人工晶体植入术治疗,以恢复患者视功能。上图所示一位肌强直性营养不良患者的白内障,晶状体混浊呈圣诞树样,裂隙灯下可发现晶状体的混浊为多色,此类白内障多双眼发病,常见于肌强直性营养不良患者。上图所示向日葵样白内障,常见于肝豆状核变性患者,也可见于眼内铜质异物或使用硫酸铜眼水者,鉴于铜离子的沉积,晶状体囊膜可为棕黄色或者绿色花瓣样改变,角膜亦可见 K-F 环。此种白内障也见于肺癌和多发性骨髓瘤患者。上图所示老年性白内障,皮质放射状混浊。老年性白内障是目前主要的致盲性眼病之一,其发病机制可能与环境、营养、代谢和遗传等多种因素有关。根据其发生部位的不同可分为皮质性白内障、核性白内障及囊膜下白内障。手术摘除是目前治疗各种晶状体异常白内障的主要方法。