山西中医药大学附属医院骨伤科科普号

神经卡压综合征是指周围神经受到某周围组织的压迫，而引起疼痛、感觉障碍、运动障碍及电生理学改变，属骨-纤维管、室压迫综合征之一。1病因病变多位于一些特定解剖部位，骨-纤维管，或无弹性的肌肉纤维缘、腱弓等神经通道关键卡压点，该处受压神经难以回避、缓冲。其病因可归纳成三大类：1.管内压迫腱鞘囊肿，神经纤维瘤，神经慢性损伤性炎症。2.管外压迫骨疣、骨与关键损伤、韧带损伤。3.全身疾患类风湿性关节炎、黏液水肿、肥胖病、糖尿病、甲状腺机能亢进、Reynaud病、妊娠等可合并神经卡压征。2临床分类1.腕管综合征本病又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管内受压引起。腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腕横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道。手和腕长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，使管腔狭窄是最常见的原因。其次是腕部急性损伤，桡骨远端骨折，月骨脱位可引起正中神经急性或继发受压。某些全身疾病可通过腕管内容物增大，引起自发性正中神经损害。好发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。起病缓慢，正中神经支配区疼痛，麻木，发胀，常入睡数小时后痛醒，活动后缓解。正中神经分配区皮肤感觉迟钝，过敏。大鱼际可有萎缩，拇指笨拙无力。叩击腕部可出现Tinel征，腕关节极度屈曲60秒，手的感觉异常可加重(Phalen试验)，腕管内压增高。血压计充气超过收缩压30～60秒可诱发患手疼痛。过度伸腕与屈腕试验同样引起感觉异常和疼痛加重。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。正中神经传导速度减慢。非手术治疗使腕制动于中立位，腕管内注射皮质激素。反复发作，非手术治疗难以缓解者需行手术减压。有利用内窥镜手术的报道。2.腕部尺管综合征本病又称Guyon管综合征、豆-钩裂孔综合征、Ramsay-Hunt综合征。腕部尺管截面为三角形，前壁为浅腕横韧带，后壁为深腕横韧带，内侧壁为腕豆骨及豆钩韧带。内容尺神经和尺动、静脉通过。尺神经在其内受压引起尺管综合征。在腱鞘囊肿引起者最多，慢性损伤和挫伤比例较少。其他原因有骨折、先天性畸形及全身疼痛。浅支受累引起尺神经支配区感觉障碍。深支卡压可致手的内在肌萎缩，无力，手深部胀痛和灼痛，夜间痛显著，拇指内收，其他四指收展无力，环、小指可表现为爪形畸形，夹纸试验，Froment试验阳性。电生理检查可发现瘫痪肌肉纤维颤动EMG，神经传导速度减慢。非手术治疗无效者可手术切开Guyon管，使尺神经充分减压、游离。3.旋前圆肌综合征正中神经于前臂近端，被旋前圆肌两头之间的腱弓卡压所致。前臂旋前时，正中神经被旋前圆肌尺侧头抬起。起病时肘前疼痛，可向桡侧三指放射，可有屈指无力，手臂使用过度会加重疼痛，正中神经支配区可有麻木、烧灼感及客观感觉障碍。旋前圆肌上缘可有压痛，Tinel征。对掌无力。局部皮质激素注射多能缓解症状，无效时可手术切断卡压腱弓或纤维带。4.骨间前侧神经卡压综合征本病又称Kiloh-Nevin综合征，是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致。表现为肘前疼痛，拇示二指远侧指间关节屈曲力减弱，如拇长屈肌完全瘫痪可表现为“捻”征，屈肘时可发现旋前方肌力弱，手感觉正常，无手的内在肌瘫痪。5.桡管综合征本病又称桡弓综合征、旋后肌综合征、骨间背侧神经卡压痛。是桡神经深支在桡管内被旋后肌浅层腱弓或桡侧腕短伸肌起腱弓卡所致。起病缓慢，可逐渐发生伸掌指关节，伸拇，外展拇指无力，伸腕偏向桡侧，原因是尺侧伸腕肌受累，桡侧腕伸肌完整。无感觉异常，无疼痛。本病中指试验阳性，检查时令肘、腕、指间关节伸直，抗阻力伸直掌指关节诱发桡侧腕短伸肌起点内侧缘疼痛为阳性。网球肘疼痛出现于内上髁上下。手术需探查骨间背侧神经常见的卡压点，包括桡骨头前方，桡侧腕短伸肌弓和旋后肌的Frohse弓。6.肘部尺管综合征这是尺神经在肘部尺管组成的骨纤维通道内受卡压所致，内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖。常见的病因为过度肘活动，肘外伤后遗症，先天畸形。此外肘关节疼痛，如骨关节病、结核、类风湿关节炎都可以引起尺神经压迫。起病缓慢，前臂尺侧，手尺侧，第四、五指麻木刺痛。环小指屈曲无力，尺神经支配区感觉障碍，可有内在肌萎缩，爪形手(环小指)畸形，夹纸试验、Froment试验阳性。尺神经沟可摸到增粗神经，压痛，Tinel征阳性。电生理检查有助于诊断。非手术治疗无效时可采用尺神经前移和肱骨内上髁切除术。7.肩胛上神经卡压综合征这是肩胛上神经在肩胛骨外上角的肩胛切迹内被卡压引起。该切迹外侧为喙突基底，进口外横架其上的横韧带形成一骨-纤维管。肩胛长期过度活动的职业易导致本病。表现为持续钝性肩痛，向颈及肩胛间区放射，肩部活动增加肘疼痛加重。肩外展外旋力弱。患肩冈上肌和冈下肌可有萎缩，但局部多无压痛。8.梨状肌综合征坐骨神经越过坐骨切迹一般在梨状肌前下，于该肌下缘和上孖肌之间的梨状肌下孔中穿出，该处卡压引起梨状肌综合征。病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤，主诉臀部疼和感觉异常，并向股后侧放射，检查可发现梨状肌部位深压痛，抗阻力患髋外展外旋可诱发疼痛，并感到活动无力，被动屈髋、内收、内旋肘疼痛加重。9.股外侧皮神经卡压综合征股外侧皮神经通过髂前上棘处，在髂前上棘与腹股沟韧带外端的两层之间形成的骨-纤维管内受到卡压引起本病。表现为股外侧皮神经支配区灼痛、麻木、过敏，触、痛、温度觉可有减弱，髂前上棘前内侧可有压痛、放射痛，髋过伸可使疼痛加重，无运动障碍。10.腓神经卡压综合征腓总神经在腓骨颈的骨-筋膜管内被卡压引起本病，损伤和体外压迫为常见病因，表现为足与小腿外侧痛、麻木。运动障碍为踝背伸，伸趾无力，外翻力弱或消失，小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。腓浅神经皮支在小腿远端深筋膜出口处受压是本征另一卡压点，损伤和鞋袜过紧可导致本病，只表现为神经支配区的疼痛和感觉异常。11.跗管综合征胫后神经在内踝后下被屈肌支持带及跟骨形成的骨-纤维管内受压引起本病。足过度使用引起的慢性损伤是常见病因。主诉足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，使病人痛醒。内踝后下可有压痛和Tinel征。跖趾关节屈曲力弱，止血带充气试验可诱发足痛。12.趾底总神经卡压综合征本病又称Morton病、Morton跖痛征，可能为趾底神经在相邻两个跖骨头、跖间深韧带与跖腱膜之间受到卡压所致。病因常为长久站立，步行累积形成的慢性损伤。主诉跖骨头下方有阵发性灼痛，多累及第三、四趾，行走和站立可加重疼痛，休息和脱鞋后减轻。横向挤压跖骨头可引起患病间隙痛。非手术治疗使病人穿宽松平底软鞋，支持塑制已平坦的横弓。传统手术切除致痛神经瘤，近年报道切断趾间深韧带获得优良疗效。3临床表现1.疼痛和感觉异常可按神经支配皮节发生感觉缺失或异常。2.休息痛疼痛夜间加重又称休息痛。3.放射痛疼痛可向近侧远侧同时放射，需与双重卡压鉴别。4.运动肌肉萎缩、无力、运动不协调。5.交感神经受累征表现为温度、颜色、发汗及营养障碍。6.Vallex现象卡压点的局限性压痛、放射。卡压点远近侧均有压痛称Vallex现象。7.Tinel征为卡压点的轻叩痛并有发麻感。4检查本病由于发生部位较多，且各个部位的检查方法不一，无法一一列举，从各种普遍的检查上来说，采用神经根病EMG检查，可显示纤维震颤和去神经电势，一般无传导速度减慢。周围神经受累可有传导速度减慢和远端潜伏期减慢。而X线平片则仅能发现骨增生和陈旧损伤征象。另外还可以采用一些诊断性神经阻滞的方法，主要是应用于临床表现不典型的患者。可于怀疑发生神经卡压综合征的部位，选取主要的神经，注射1%的利多卡因2ml，如果患者的临床症状迅速缓解，有助于诊断。5诊断神经卡压综合征由于其发生的部分非常多，各个部位的神经卡压综合征的诊断需与该处可能发生的相似疾病进行鉴别。6并发症本病的并发症主要是当压迫严重且持久时，可造成神经纤维发生脱髓鞘变化，甚至远端轴索崩解，髓鞘发生Waller变性。肢体活动时，处于狭窄通道内神经纤维在机械刺激下发生慢性损伤性炎症，并加重水肿-缺血的恶性循环。从而进一步造成损害，因此本病患者应积极进行治疗，以防止并发症的发生。7治疗本病的治疗主要分为两种情况：1.非手术治疗采用局部制动，注射皮质类固醇和服用NSAID减轻卡压病变的炎性反应，缓解症状。但本病为缓慢进行性疾病，很少自愈。2.手术治疗对于本病的患者，较常进行的是手术治疗，一般经手术切开骨-纤维通道，使神经得以减压松解。此时应注意避免手术粗暴，进一步损伤神经。

【概述】一种较常见的髋关节畸形，特点是婴儿在初生时多数为部分而少数全部股骨头脱出髋臼。病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉。本病有两种类型，即典型性先天性髋关节脱位和畸胎性髋关节脱位。后者极少见，为胚胎器官生长时的畸形性疾病，常合并其他部位畸形如先天性多发性关节挛缩症先天性脊椎半椎体畸形等综合征。本节仅论述典型性先天性髋关节脱位。【病因与发病机制】原因迄今不明。1．遗传因素 根据先天性髋关节脱位发病率与地域及种族密切相关，常有家族史，女孩多于男孩，提示本病与遗传因素有关。2．髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛因素为主要发病因素 典型性先天性髋关节脱位的患儿，在胎儿期及出生后只有髋臼浅平，臼顶部发育不良，关节囊松弛等病理改变。随着年龄的增长，一部分患儿发展成为完全髋关节脱位。对临床病例统计证实髋臼发育不良高于完全性髋关节脱位的3倍。髋关节囊、韧带松弛往往与髋臼发育不良同时存在。髋关节囊、韧带松弛多见于女婴，而这一点恰与女性先天性髋关节脱位的发病率高于男性一致。实验证明女婴的雌酮分泌水平高于男婴。雌酮在婴儿或新生儿体内代谢成为雌二醇从尿中排泄。雌酮及雌二醇17-β有很强的骨盆，关节囊、韧带松弛作用。这证明女性腺激素的不平衡也是使骨盆、髋关节韧带松弛、先天性髋关节脱位的发病因素之一。另有学者认为，髋臼发育不良为髋关节脱位的继发病变，不是髋关节脱位的原因。如果髋关节脱位或关节松弛得到及时治疗，髋臼发育不良可以恢复正常。3．机械性因素 胎儿在宫内总是承受子宫、腹壁肌肉、羊水、胎盘的压力，如果胎位及羊水量正常，这些压力不致影响胎儿髋关节发育的。相反，如果胎儿为臀位（特别是伸腿臀位），羊水少，胎盘位置异常，则可使髋关节承受异常大的压力，可能改变甚至会破坏髋关节正常解剖关系，而影响髋关节发育，造成先天性髋关节脱位。【诊断要点】临床表现因年龄而异。1．站立前期 症状较轻，可表现为：（1）会阴部增宽，双侧者更显著、患侧股内收肌挛缩。（2）肢体缩短：患侧下肢短缩，使腹股沟纹深而位高。臀纹和大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮纹较健侧增多、加深。（3）患侧髋关节运动受限：最早和较可靠的体征。患侧常处于屈曲位，不愿伸直，无力，牵拉时可以伸直，松手后又呈屈曲状，也可呈伸直外旋位，或两下肢呈交叉位。患侧的外旋幅度减小，只有15°~20°，下肢伸直位或屈髋位时，髋关节外展受限。在牵动患肢时，有哭闹史。蹬踩力弱。而健侧下肢活动自如。（4）牵动患侧下肢时，在髋关节部位有弹响声或弹响感。（5）屈膝、屈髋外展试验：两髋和两膝各屈至90°后，可外展两髋至70°~80°。若小于60°则为阳性（+），如听到弹响声后，髋关节可外展至90°者，表示脱位已复位。检查必须两侧同时进行，既固定骨盆，又便于两侧对比。对髋活动受限和外展试验阳性者，应考虑本病。（6）Galeazzi征：患儿仰卧，屈髋、屈膝90°时，因髋脱位使患侧大腿短缩，所以患侧膝关节低于健侧膝关节，称Galeazzi征阳性，该体征只适用于单侧患者，不适用于双侧。（7）Ortolani试验及Barlow征：婴儿仰卧，助手固定骨盆。检查者拇指放在大腿内侧，其他手指放在股骨大粗隆外侧。先屈髋90°，然后逐渐外展髋关节，并用四指向前、内方推顶大粗隆。此时，检查者可感到股骨头滑入髋臼内时的弹响或跳动的整复声，即为Ortolani试验阳性。Barlow征与Ortolani试验操作相反。阳性结果表示有可能脱位而目前还不是脱位，所以诊断为不稳定髋，或称为稳定试验阳性。这二项体征是在一次检查中同时完成的，并且要反复做几次。这二项体征，在新生儿期最为可靠而典型，因为刚出生的婴儿肌张力较低，容易引出这项体征，因此，大于3个月的儿童不宜用。但当小儿哭闹、乱动或内收肌挛缩时，虽有脱位但该体征可表现为阴性。故阴性结果并不排除脱位。2．站立行走期 跛行（单侧）或“鸭步”（双侧），即每走一步，躯干向负重侧倾斜，又称为Trendelenburg步态。（1）臀部扁而宽，股骨大粗隆突出，如为双侧脱位，表现为会阴部增宽，臀部后耸，腰前凸增大，臀部突出。骨盆前倾。（2）患侧股三角空虚凹陷，股动脉搏动弱。髋关节外展受限，内收肌紧张。（3）检查者一只手放在患侧股骨上端大粗隆处，另一手被动旋转患肢，可以感到脱位的股骨头滑动。（4）Galeazzi征阳性。（5）Telescoping征：推拉患肢，股骨头可上下移动，如“打气筒”或“望远镜”样，为阳性。（6）Trendelenburg征：单腿站立时，对侧骨盆下降，即为阳性，提示该侧髋外展特别是臀中肌力量较弱。如臀中肌瘫痪或髂嵴与大粗隆之间的距离缩短，不能抬起对侧骨盆，称为Trendelenburg试验阳性。行走时则出现鸭步。（7）多无髋部痛症状，常主诉髋部疲劳无力。随着年龄的增长，有一部分患儿主诉髋部和下腰部疼痛。患侧肢体轻度肌肉萎缩，骨盆倾斜，脊柱侧弯。影像学检查典型病例诊断并不困难。患儿开始行走后，表现跛行或摇摆步态，极易引起家长注意，但此时诊断已为时过晚。新生儿期临床表现很不典型，若检查时不仔细易漏诊。对新生儿髋脱位的诊断还应注意了解患儿产次、胎位、出生地、家族史等。对可疑病儿应于出生后4个月摄骨盆X线片，以明确诊断。X线检查在诊断中有重要作用，但对新生儿髋关节脱位的诊断有时并不起决定性作用，这一年龄组的患儿，髋关节尚未完全骨化，软骨成分较多。因此，最好于出生后4个月摄包括双侧髋关节的骨盆正位片。正确的骨盆X线片投照方式应该是双下肢伸直并拢，双髋屈曲30°。在确定是否有髋关节脱位时应注意测量下述变化。（1）髋臼指数（也称髋臼角）；儿童的髋臼是由髂骨、耻骨和坐骨相连组成，即Y形软骨。正常应小于30°。大于30°表示髋臼发育不良。说明髋臼窝较浅，即使股骨头的骨化中心仍在髋臼内日后仍有脱位的可能。（2）测量股骨近端干骺端中点与骨盆水平线（Hilgenrheiner线）及髋臼底的距离（D线）：在这一年龄组，正常者Hilgenrheiner线不超过1cm，D线不超过1.2cm。（3）Perkin方格：将髋臼分为四个区。正常情况下，股骨头的骨化中心在内下区内，如超出此区，根据程度不同，分为半脱位或脱位。在新生儿和婴儿因股骨头骨骼多未出现，故无法测量。可观察股骨颈喙突与Perkins线的关系，正常髋关节，股骨颈喙突在Perkins线的内侧，脱位时在其外。（4）Shenton线：闭孔上缘和股骨颈内缘可连成一完整的弧形曲线、称为Shenton线或颈闭孔线，脱位时，此线中断。（5）Simmon线：髂骨外侧缘至髋臼外上缘的一条连续弧线，向下向外，沿股骨颈外缘而下。脱位时，此线中断。（6）Ponseti-Y坐标：自股骨头骨化中心画一条与骶骨中线的垂线，如两侧长度不等，则长的一侧有脱位。股骨头骨化中心尚未出现者可自股骨颈内侧突顶点，画一条横线至“泪滴”外缘，根据距离的长短差别，可估计脱位的程度。（7）CE角：是Perkin线与股骨头中心至髋臼最外缘交叉角，又称Wiberg角，正常为向内20°~40°。（8）股骨头骨化中心因发育受影响较健侧为小。（9）患侧股骨颈前倾角加大：股骨颈越短，前倾角越大。目前最简单的前倾角测量方法是将儿童置于俯卧位，在影像增强器控制下将髋关节置于不同角度的内旋位直至获得最长的股骨颈，测量内旋角度，即前倾角度数。（10）站立行走期，股骨颈干角大于135°。骨性髋臼上半部失去正常弧形（拱形）结构，变为斜坡状，股骨头骨骺发育及坐耻骨弓联结慢于健侧。X线检查可确定脱位的性质和程度。根据脱位股骨头与髋臼关系，可分为臼上方脱位及臼后上方脱位。前者一般在髋臼上方髂骨上形成继发骨性凹陷，称为“假髋臼”，后者则不明显。根据股骨上移高度不同可分3种类型：①先天性髋关节发育不良：股骨头略向外移位，Shenton线基本正常，但CE角可减小，髋臼则较浅，属Dunn分类I级。②先天性髋关节半脱位：股骨头向外上移位，但仍与髋臼外侧形成关节，Shenton线中断，CE角小于20°，髋臼浅，属Dunn分类Ⅱ级。③失天性髋关节完全脱位：股骨头离开真性髋臼，与髂骨外侧面形成关节，后形成假髋臼，原部分关节囊则嵌夹于头与臼之间，属Dunn分类Ⅲ级。髋关节造影术可观察到股骨头的大小与形态，髋臼的软骨缘、环状区、横韧带、圆韧带。如髋关节脱位，并有关节盂缘内翻，可在股骨头与髋臼间有充盈缺损，关节囊有明显收缩，髋臼内有带状阴影，表明为肥厚的圆韧带。B超检查股骨头直径、股骨头在髋臼内的覆盖率变小，大转子到髋臼底垂直距离变长，髋臼角变大。与传统X线比较，B超检查结果准确，且无创，无射线损伤，显像清晰，能多平面、多层次地显示髋部结构，在婴幼儿髋关节脱位的诊断中具有X线不能替代的优点。是先天性髋关节脱位早期确诊的重要、可靠手段。CT和MRI可以看到后坐骨有缺损，使髋臼变形而引起脱位，并能观察到骨的变化、软组织嵌入和股骨颈前倾角以及股骨头脱位的程度。MRI检查还能观察到髋臼软骨变形、增厚及移位。在先天性髋关节脱位早期诊断中，由于关节软骨、软组织在X线平片上不能显影，只能依靠间接测量，其价值很有限，漏诊率很高。特别对出生后3个月内的婴儿，平片意义不大。CT与X线相似，在股骨头内骨化中心出现以前也无法区别股骨头软骨与邻近的软组织结构。二者对婴儿性腺有放射性危害，不能动态观察，故不适合于新生儿髋关节脱位的诊断。MRI能够准确显示髋关节软骨、软组织，了解髋关节病理变化，但MRI不能动态观察，费用昂贵，难以多次重复检查。小儿检查前必须服用镇静剂，故MRI应用价值也很有限。而20世纪80年代运用B超诊断髋关节脱位以来，由于其能显示软骨性股骨头，从不同角度直接静态或动态观察头臼三维关系和髋的稳定性，早期明确诊断髋关节松弛、髋臼发育不良、髋关节半脱位、脱位，对小儿无放射性损害，检查方便、诊断迅速、经济、重复性强等优点，已在世界各地广泛应用，可作为新生儿普查项目之一。【治疗概述】不同年龄应采用不同的治疗方法，总原则是早期诊断、早期治疗。治疗主要是解除髂腰肌的障碍，这比内收肌的因素更重要，特别是在早期。3岁以内的患儿应主要采用非手术治疗，即闭合复位后用外固定支具稳定复位后的髋关节。3岁以上的患儿应主要采用手术治疗。1．新生儿（6个月以内） 治疗原则是将两髋长期保持在外展位，将股骨头复位，使髋臼后上缘和股骨头正常发育，使关节稳定，不致再脱位。此期发现可不需手法复位，常用的方法有采用Pavlik挽具、Von Rosen支架或只应用简单的柔软支架如外展尿枕保持双髋关节屈曲、外展位置，6~8周即可治愈。其优点是简单易行，既能保持髋关节屈曲外展位置又允许髋关节有一定活动范围，既有利于髋关节发育又能降低股骨头缺血坏死的发生率。Pavlik挽具是由胸带，两个肩带和两个蹬带所组成。用Pavlik挽具时要注意股骨头发生无菌性坏死的可能。畸胎性脱位不可用Pavlik挽具。用挽具后，作Barlow试验，测试其稳定性。如脱位持续6~8周，应停止Pavlik挽具而采用其他方法，包括牵引、闭合整复和石膏固定。Pavlik挽具应持续使用，直至Barlow试验阴性，即已获得稳定。在这期间，每周应检查1次，随着病孩生长调节挽具带。若巳稳定，每周可拆除一次，以便沐浴。治疗时间按诊断时的年龄和髋关节不稳定的程度而定。例如，穿戴挽具时间应等于已稳定时的年龄再加2个月。开始时，每天移除挽具2h，每2~4周移除时间加倍，直至X线片显示正常髋关节。2．婴儿（6~12个月） 该年龄阶段的治疗原则将是闭合整复为主，若失败，应作切开整复，手法复位前应行牵引，复位后用外固定保持关节稳定。（1）牵引：在复位前应做双下肢髋屈位皮肤悬吊牵引2~3周。在持续皮牵引时双下肢逐渐外展。（2）手法复位：患儿取仰卧位，助手固定骨盆，术者一只手的拇指放在髂骨翼前方，另四指放在股骨大粗隆后方。另一只手握住患儿膝关节，屈髋至大腿前面与腹壁接触方止。如此可将大腿屈肌完全放松，股骨头自高位移至髋臼后缘之后。然后将患腿适度外展、外旋，似一弧状从矢状面屈曲位转90°，转入额状面的外展位中，即可使股骨头接近髋臼后缘。再在大腿纵轴上施加牵引力及向下外展压力，此两力应逐渐加强，勿用暴力；而另一按于股骨大粗隆上的手指，则加以向上之对抗压力，股骨头即可被迫跳过髋臼后缘而纳入髋臼中去。当感到股骨头复入髋臼的弹动感，说明复位成功。然后双髋外展，呈蛙式位固定。复位后应用外固定支具或敷缠髋人字石膏来保持双髋屈曲外展位，理想的位置是屈曲95°，外展45°~70°。过度的外展，由于内收肌群的牵拉，脱臼股骨头之间压力过大，可导致压迫性股骨头坏死。固定时间一般为3个月，在复位后第1周、第6周应进行X线检查。解除外固定后，为促进髋臼发育应改用双下肢外展内旋石膏或支具再固定3个月。在制动期间，应主动或被动屈伸髋关节，促进其生长发育。（3）内收肌切断术：对那些股骨头脱位超过3cm，内收肌群挛缩严重的病例，应切断部分内收肌起点及髂腰肌止点，然后再进行牵引或闭合复位。（4）切开整复：若手法整复失败，应考虑作切开整复移除妨碍的软组织使股骨头能置入髋臼内。①髋关节前方入路切开复位术（Somerville法）：适于股骨头向上脱位不多，髋臼无明显骨性继发病变的婴幼儿患者。术后固定8周，然后可在床上自由活动。②髋关节内侧入路切开复位术（Ferguson法）：手术适应证同Somerville法。术后用双髋人字石膏型固定髋于屈曲10°、外展30°、内旋10°~20°位，保持4个月。（5）外固定：以髋人字石膏为首选。其他外固定器具亦可，如塑料支具有可按患儿骨盆外形及所需髋关节屈曲、外展角度塑形及不影响X线检查等优点。不论哪一种支具，其基本要求是保持髋关节屈曲、外展。3．1~3岁 病儿多已站立负重行走，脱位多较明显，但病理改变尚未固定，仍以非手术疗法为主，包括牵引、手法复位和外固定。内收肌挛缩严重的病例应行内收肌切断术。1~3岁患儿复位后外固定时间一般在6~9个月，每3个月需更换1次，并复查X线片以了解复位情况。解除外固定后应对患儿进行髋、膝关节功能锻炼使双髋关节恢复至功能位置。然后测定股骨颈前倾角度，如前倾角大于30°，应用双下肢外展内旋石膏固定3个月。解除石膏后如过大前倾角仍未纠正，可以继续随诊观察半年左右，再决定是否进行股骨上端外旋截骨术。儿童股骨颈前倾角度，随着年龄不同而有变化，年龄越小前倾角越大。出生时前倾角为30°左右，成年人10°左右。前倾角过大足以造成髋关节脱位或半脱位，因此在治疗髋关节脱位时，必须注意这个问题。目前可用CT来确定前倾角。对手法复位失败无明显髋关节发育不良的儿童应及早行切开复位。不必做很复杂的大手术，只需做单纯切开复位，消除阻碍复位因素（如紧张的髂腰肌）即可。可以采取Somerville法或Ferguson法。对有髋关节发育不良的儿童，应行切开整复和股骨截骨术或骨盆截骨术。包括股骨近侧截骨术来矫正，如MacEwen截骨术和Shands截骨术，Waguer的片状接骨板手术或Lioyd-Roberts等的拉紧螺丝钉术。若原始发育不良是在髋臼，可做Salter髂骨截骨术。若畸形发生于关节的两侧，则应做股骨与骨盆的截骨术。（1）股骨截骨术①股骨远端的反旋转截骨术（Crego法）：截骨后保持近侧端于内旋位，外旋远侧端，使膝、踝和足与髂前上棘连成一线，敷缠单侧髋人字石膏型。将钢针和牵引弓一起包在石膏内。术后2个月拆除。②股骨近端内翻反旋转截骨术（MaoEwen和Shands法）：截骨后内收远侧端，保持骨面接触，矫正成角和旋转。插入螺丝钉，用髋人字石膏固定，司氏针包在石膏内。③拉紧螺丝钉和接骨板控制截骨术（LloydRoberts）：内旋髋关节，行粗隆下截骨，接骨板固定。术后髋人字石膏固定6~12周，拆除石膏，锻炼髋关节，以后开始逐步负重。（2）骨盆截骨术：不论是与切开整复同时做或单独作都有助于增强先天性发育不良或脱位关节的稳定性。可与股骨截骨术合并矫正外翻畸形或股骨颈的前倾角，或缩短股骨，达到脱位整复，对股骨头不会产生不利的压力。①髂骨截骨术（Salter法）：适用于半脱位或脱位已被整复，或在截骨术同时用切开整复来复位。年龄为18个月或大些。也适用于股骨头不能被完全覆盖的病例，如大脑瘫痪、脊髓前灰质炎、脊髓脑膜膨出或Perthes病的儿童、青少年和年轻人。该术可使整个髋臼，连同耻骨和坐骨作为一个单元一同旋转，以耻骨联合为铰链。截骨术在前外侧张开，用楔状骨块撑开，如此可使髋臼顶能向前向外移动，更好地覆盖股骨头。术前要求：一是股骨头应牵引至髋臼水平位以下；二是充分松解髂腰肌和内收肌挛缩；三是股骨头应完全达中心整复，至真性髋臼的深处；四是关节面应相当平整，无退行性关节炎；五是髋关节功能正常；六是失天性髋关节脱位患者原始治疗的年龄应在18个月与6岁之间。半脱位、残留或复发性脱位或半脱位的手术年龄可达成年早期。如达不到上述要求，禁忌做Salter手术。Salter手术如果适应证选择正确，操作无误，可以获得好的效果，而且操作简单。目前，这一手术被世界各国矫形外科医生所承认及广泛应用。因此，在这一年龄组内的患儿，首选此术式。②髋臼成形术或髋关节囊旁髂骨截骨术（Pemberton法）：只能用于半脱位或脱位已被整复，或能用切开整复来复位的病例。年龄1~12岁。手术经髋臼上方作髂骨截骨术，利用髋臼Y形软骨为铰链，使髋臼顶向前向外旋转。术后用单侧髋人字石膏固定8~12周。髋关节囊旁髂骨截骨术优点是不需内固定，可避免再次手术，矫正程度较大而旋转又不是太大，但手术操作较复杂，股骨头无菌性坏死的发生率较高。手术受Y软骨是否有活动限制，且以此软骨为铰链，易引起骨骺过早闭合。手术改变髋臼的形状和增大容量较差，髋臼与股骨头之间的关系可发生不完全对合，髋臼必须重新塑形，而髂骨截骨术不改变髋臼形状，所以也无需重塑。③游离髋臼的截骨术：是将部分骨盆游离，产生一个包括髋臼在内的游动节段。④造架手术：用于半脱位的手术，是将髋臼顶向外向后或向前伸延。这可用植骨或将髋臼顶和股骨头上方的部分髂骨外侧骨皮质向下翻转。对不可整复的脱位，则可在股骨头上的髂骨外侧作一个骨拱顶。⑤髂骨截骨术和髋臼臼内移位：是一改良造架手术，在髋臼近侧行截骨术，使股骨与髋臼均向内侧变位，可加深发育不良的髋臼，改善股骨头上外方的覆盖。4．3~7岁 随年龄增长，先天性髋关节脱位的继发病变加重，闭合复位成功率仅占2.38％。即使复位成功，其中还有50％的病例发生各种并发症。因此，手术治疗应是主要方法，具体选用哪一种手术，要根据病变程度、个体差异、每个手术的指征和优缺点等加以分析确定。但在治疗中无论做哪一种手术，都必须采取下列措施：（1）手术前患肢充分骨牵引，牵引重量应为体重的13％左右，以3~5周为宜，牵引时下肢要保持功能位。如需要可先切断部分内收肌，然后再行牵引。（2）彻底松解髋关节周围的软组织和行股骨上端短缩截骨，由于股骨头上移，造成骨盆大腿肌短缩。因此术中必须彻底松解这些肌肉，如切断内收肌、髂腰肌以及臀中肌止点剥离。对于年龄较大、股骨头脱位高的患儿，单纯软组织松解还不能缓解股骨头与髋臼之间的压力，应同时进行股骨上端短缩截骨术，这等于相对延长了挛缩的肌肉，效果良好，缩短的长度如单侧髋关节脱位应在2cm以内，如双侧不应超过3cm。（3）清除髋臼内的病变组织，包括纤维脂肪组织，切除拉长、肥厚的圆韧带、髋臼边缘增生的滑膜、纤维组织及髋臼横韧带，恢复髋臼的正常容积。保护关节软骨面，除非有严重的股骨头、髋臼比例不协调如股骨头过大或髋臼窄小外，不能轻易的扩大髋臼，损伤关节软骨面。（4）纠正过大的股骨颈前倾角，如股骨颈前倾角大于30°，则必须通过股骨粗隆下旋转截骨加以纠正，一般以矫正股骨颈前倾角到10°为宜。（5）纠正髋臼上部的骨性病变，使髋臼上部的斜坡状恢复为弧形，斜坡状髋臼顶部，关节表面压力就集中，易导致关节退变。（6）牢固的缝合关节囊，切开复位后髋关节的稳定性主要依靠牢固缝合关节囊来保持。应首先剥离关节囊与髋臼上方髂骨及与周围肌肉的粘连。然后切除多余的关节囊组织，重叠缝合关节囊，特别是髋臼上方的关节囊，否则手术后股骨头容易再脱位。对于这一年龄组有以下手术方法可供选择：①切开复位和股骨缩短术（Klisic和 Jankovic法）：合并切开整复和股骨缩短，需要的话，再加作髋臼手术如Salter髂骨截骨术或Pemberton髋臼成形术。可用于单侧和双侧脱位。术后髋人字石膏固定，保持患肢于外展和旋转中立位。术后约2个月可拆除石膏。理疗、锻炼，但4个月后才能负重。若单侧脱位，可见下肢不等长。②游离髋臼的截骨术：适用于年龄较大的儿童，并有残余发育不良和半脱位，而髋臼不能再塑造。③造架手术：Staheli手术指征是不能用转向骨盆截骨术矫正的髋臼发育不良的病例。术后用髋人字石膏固定于15°外展，20°屈曲和中和旋转位。6周后拆除石膏，3~4个月后负重行走。④髂骨截骨术和髋臼臼内移位：Chiari手术是关节外髋臼上缘髂骨截骨，使髋臼内移的关节成形术，适于4岁以上包括成人在内的患者，股骨头、髋臼比例不协调，髋臼浅、股骨头大，部分股骨头未被髋臼所覆盖，无其他手术指征。Chiari手术不用植骨，将股骨头放在松质骨的面下，矫正股骨的外移。在髋臼上缘作骨盆截骨术，将截骨术以下的骨盆与股骨一起内移。截骨术的上断片成为骨架，而关节囊则嵌于截骨术上断片与股骨头之间。技术错误是内移过多，截骨过高或过低，坐骨神经损伤。用髋人字石膏固定于20°~80°外展，中立旋转和伸直位。3周后拆石膏，开始锻炼。4周可开始扶杖进行部分负重。5．青少年和年轻成人（大于8~10岁） 患儿的髋臼、股骨头的形态发生了较大的变化，软组织也随着股骨头的逐渐上移而加重其萎缩，股骨头不可能拉至髋臼水平以下，只能作姑息挽救手术，偶用植骨片作造架或拱顶于髂翼上，在近髋臼处覆盖股骨头。很少考虑作股骨缩短术和骨盆截骨术。数年后，髋关节将发生退行性变。引起疼痛和运动受限，全髋关节置换术可在适当年龄时进行。关节融合术目前很少做。对双侧性脱位，不一定要整复，以后做全髋关节成形术。

【概述】坐骨神经支配大腿屈肌，腓总神经的腓深神经支配小腿前部肌肉、足部肌肉及腓骨长短肌，司足背屈及外翻，伸（足母）及伸趾运动，腓浅神经主司小腿前外侧及足部皮肤的感觉。胫神经运动纤维支配腓肠肌、比目鱼肌、屈趾长短肌、屈（足母）长肌、胫后肌，参于足跖屈、屈趾、屈（足母）足内翻运动；其感觉纤维分布于足外侧、足底、足跟部皮肤。【病因与发病机制】坐骨神经痛（sciatica）是坐骨神经径路及分布区域以疼痛为主的综合征，病因多种多样。坐骨神经痛的绝大多数病例是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害，称为继发坐骨神经痛；少数系原发性，即坐骨神经炎。【诊断要点】临床表现1．一般症状 ①疼痛主要限于坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部，疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势；腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。如病变位于神经根时，椎管内压力增加（咳嗽、用力）时疼痛加重；②肌力减退的程度可因病因、病变部位、损害的程度不同差异很大，可有坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪；③可有或无坐骨切迹处坐骨神经干的压痛；④有坐骨神经牵拉征，Lasegue征及其等位征阳性，此征的存在常与疼痛的严重程度相平行。局麻坐骨神经根或神经干此征可消失；⑤跟腱反射减退或消失，膝反射可因刺激而增高；⑥可有坐骨神经支配区域的各种感觉的减退或消失，包括外踝的振动觉减退，亦可有极轻的感觉障碍；上述标准中至少有1，4，5三项。2．坐骨神经炎 常伴随各种类型的感染及全身性疾病发生，如上呼吸道感染。因坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意有无胶元病及糖尿病等并发。其临床特征是：坐骨神经痛大多数为单侧，不伴有腰、背痛；疼痛一般为持续性，亦可为发作性，椎管压力增加时症状加重，亦可沿坐骨神经径路放射。坐骨神经干压痛明显，腓肠肌压痛存在；疼痛与肌无力多不平行，一般疼痛较重，而肌无力多不明显，急性期由于疼痛判断运动功能较为困难，可检出足下垂，腓肠肌、胫前肌萎缩；跟腱反射减低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常。浅感觉障碍明显。经治疗病程2~3周疼痛方可缓解。3．继发坐骨神经痛①腰间盘脱出：是坐骨神经痛最常见的原因，多发于L4~5及L5S1，约1/3病例有急性腰部外伤史，80％患者发生于20~40岁之间，但亦有1/3病例无外伤及体力劳动史者，临床特点是有数周、数月腰背痛，而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外，尚有腰背肌紧张，腰部活动受限，脊柱侧弯，病变部位的棘突压痛。除坐骨神经痛外，腰间盘脱出尚可表现为股神经病、肌萎缩侧索硬化综合征、横贯性脊髓病、圆锥尾综合征或类似于小儿麻痹的临床表现。②腰椎骨性关节病：多见于40岁以上者，亚急性慢性起病，多有长期腰痛史，坐久站起困难，站久坐下困难，临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛的症征及腰部的症状。③腰骶椎先天畸形；腰椎骶化、骶椎腰化、L5横突过长、隐性脊柱裂，后者除可表现有坐骨神经痛而外，常有遗尿史，体检常有足畸形，腰骶部皮肤异常，如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤，此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。④骶髂关节炎：常见为类风湿、结核性病变，在关节囊有渗出破坏时刺激L4~5神经干，30％~40％病人可有坐骨神经痛症状，且为早期症状，晚期一旦关节囊破溃，坐骨神经痛缓解，所以坐骨神经痛病人就诊时应详查骶髂关节体征。影像学检查影像学检查具有重要地位，包括腰骶椎、骶髂关节X线片，脊柱的MRI，脊髓造影加CT，除临床的盆腔物理诊断外可做盆腔的CT或MRI。其他检查1．电生理检查 ①椎旁肌的EMG可以协助鉴别根性坐骨神经痛及远端病变；②股二头肌短头的EMG可协助鉴别坐骨神经外侧与腓总神经病；③有骨盆或股骨骨折的病人难于进行常规体检，EMG可协助评价神经功能；④股神经及腓总神经运动神经传导速度及F波可能有异常，坐骨神经传导速度很难刺激到病变近端。2．应用皮质类固醇或局麻药物注入梨状肌，如果疼痛缓解则有助于梨状肌综合征的诊断。鉴别诊断应注意与腰肌劳损、臀部纤维组织炎这些臀部及大腿后部疼痛的疾病相鉴别，这些均是局部疼痛，无感觉障碍、肌力减退、跟反射减退等神经系统体征。【治疗概述】首先应对因治疗，并注意对症治疗，所有的坐骨神经痛均应卧床休息，睡硬板床。应用维生B族药物，止痛治疗，在病因未明之前暂不理疗。

【概述】笔者等于1978年报道20例此病，当时称为注射性臀大肌挛缩症，经过20年的病例积累及临床治疗经验，对此病的认识又进一步深入。根据解放军总医院246例病例观察证实注射后发生挛缩的肌肉，不只限于臀大肌，其中有部分病例累及臀中肌，及臀小肌。故此病称为注射性臀肌挛缩症更为贴切。【病理与病理生理】主要病理变化是在臀大肌的上半部分肌肉组织发生纤维瘢痕化，肌肉组织完全被纤维瘢痕组织所代替。病变累及范围约2～7cm宽，深度累及肌肉全层。纤维挛缩带与正常肌肉之间的界限不清，参差不齐。纤维挛缩带的方向与臀大肌纤维走行方向完全一致。上述病理变化为绝大多数病例的典型表现，随着治疗病例的增加，还发现一些非典型的病理变化。根据解放军总医院246例臀肌挛缩病例手术中所见，有4例肌肉纤维挛缩病变累及了几乎整个臀大肌，很难分辨挛缩带的界限。有11例为单纯臀中肌挛缩，有5例合并臀小肌挛缩，有11例发现臀肌筋膜增厚而臀大肌本身的病理变化并不严重。尤其值得一提的是有3例发现坐骨神经与挛缩的臀大肌粘连在一起，而致坐骨神经在臀部一段发生变位。根据笔者在尸体解剖观察，标准的臀部肌肉注射部位为臀部外上1/4，也称为外上象限。这一区域正是臀大肌上半部分，臀部肌肉注射时如操作正确，针头刺入深度适宜，药液注入臀大肌内是肯定无疑的。在动物及尸体上，笔者还观察到注进肌肉的药液是沿肌肉纤维走行方向扩散，而不是呈环状向四周扩散的。这就是臀大肌的挛缩总表现为与肌纤维方向一致的束带状，而不是团块状的原因。任何注射用药剂都有刺激性，但由于药物分子结构及分子团大小不同，其对人体组织的刺激程度各异。青霉素类药物，特别是苯甲醇作为溶剂，虽然它有暂时局部镇痛作用，但该溶剂对肌肉组织具有很强的刺激作用。反复多次注射，可引起局部化学性炎症，相继发生机化，纤维组织增生，最后形成纤维瘢痕挛缩束带。由于双侧臀部接受肌肉注射的机会往往相等，故多双侧发病。【病因与发病机制】注射性臀肌挛缩症是一种医源性疾病，多发于儿童期，是由反复多次臀部肌肉注射药物引起的，常因患儿家长发现步态特殊，坐位双膝不能靠近而来就诊。国内于1978年解放军总医院首次报道本病之后，又有许多医院也相继发现此病，并发表多篇论文。患儿接受肌肉注射抗生素的主要原因为上呼吸道感染、支气管炎、急性扁桃体炎、肺炎等。接受臀部肌肉注射频率最高时年龄为出生1~5岁，平均为1.5岁，而发现臀肌挛缩症的年龄为1~11岁，平均为4.9岁。注射的药物68.3％为青霉素，其中有明确记载用苯甲醇作为溶剂的有10例。有52％的患儿同时接受两种或两种以上抗生素肌内注射。其臀肌注射次数与臀肌挛缩的发生成正比关系。【诊断要点】临床表现1．步态异常 特别是跑步时，双下肢呈轻度外旋、外展状，由于屈髋受限，步幅较小，犹如跳跃前进，称此为“跳步征”。2．尖臀征 站立时，双下肢不能完全靠拢，轻度外旋。由于臀大肌上部肌肉挛缩，肌肉容积缩小，相对显现出臀部尖削的外形，称此为“尖臀征”。3．双膝分开 坐位时，双膝分开，不能靠拢，不能跷“二郎腿”。4．划圆征和蛙腿征 蹲位时的体征有两种表现：一部分病人表现为，在下蹲过程中，当髋关节屈曲近90°时，屈髋受限，不能完全蹲下，此时双膝向外闪动，划一弧形后，双膝才能靠拢，完全蹲下。另一部分病人则表现为下蹲时双髋呈外展、外旋位，双膝分开，症状如蛙屈曲的后肢，前一种体征称“划圈征”，后者称为“蛙腿征”（图1）。这两种不同的临床表现是由于病变程度及范围不同所致。后者的病变往往较前者严重而广泛。 图1 注射性臀大肌挛缩症患儿蹲位时状态5．髋部弹响 屈伸髋关节时，在股骨大粗隆表面有索带滑过并产生弹响。6．挛缩带 臀部可触及一条与臀大肌纤维走行方向一致的挛缩束带，当髋关节内旋、内收时更为明显，其宽度大约为2～7cm。7．骨盆X线 可见“假性双髋外翻”，股骨颈干角＞130°，股骨小粗隆明显可见。8．血液化验 正常，均无肌肉病的表现。【治疗概述】如果臀肌挛缩已形成，可采用臀大肌挛缩带部分切除术，臀大肌部分止点松解术。手术方法：病人取侧卧，沿臀大肌走行方向做斜切口，至股骨大粗隆顶端切口转向与股骨上端一致。显露挛缩带及股骨大粗隆下方一段髂胫束，分离挛缩带，在靠近髂胫束处切断挛缩带，并切除2～3cm一段挛缩带。松解臀大肌上半部与髂胫束相连结的腱膜部分，达到部分延长臀大肌止点的目的。手术结束前，在手术台上，术者要被动活动患肢，证明屈髋自如，无弹响后，即结束手术，否则应考虑行臀大肌骨性附着点处肌腱Z形延长术（切不可完全切断臀大肌肌腱）。在手术中，手术者操作范围必须在靠近臀大肌附着点这一区域内，切不能在臀大肌中间部分切断肌肉，否则将致大量出血，又极易损伤坐骨神经。如发现臀大肌挛缩范围广泛，在松解手术之前，先将坐骨神经暴露出来，再进行下一步操作，以避免损伤坐骨神经。在一般情况下应在一次麻醉下，完成双侧手术，在完成一侧手术后改变病人体位重新灭菌铺单子。术后双下肢并拢固定两周，即可开始功能活动。一般术后0.5～1年完全恢复正常步态。 近2年来，解放军总医院开展了关节镜下臀肌挛缩松解术。该手术具有创伤小，出血少，术后恢复快等优点。其远期疗效尚待进一步随访。

【概述】随着人均寿命延长及老年人口的不断增加，作为中老年退行性疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨折已成为一个严重的社会问题而备受关注。1999年美国国立骨质疏松症基金会公布：美国两亿多人口中有1千万以上患骨质疏松症，其中802.1万为女性。我国老年人群不断增长，根据我国十三省市人群骨密度调查结果，估计我国患骨质疏松症者约占总人口的5.6％，绝经后妇女约有30％患骨质疏松症。骨质疏松（osteoporosis，OP）最早是Pommer于1885年提出的，osteoporosis的基本意义是：osteo是“骨的”，poro是“孔”，sis表示“状态”，所以osteoporosis最初的意思是“骨多孔症”；1941年Albright针对正常骨、骨软化症、纤维性骨炎、骨质疏松的特点，基于骨质疏松多发生于绝经后妇女的事实，在JAMA杂志上发表了题为“绝经后骨质疏松症及其临床特点”的文章，首次明确了骨质疏松症的概念。其基本内容是：成骨降低，类骨形成及钙、磷沉积减少，骨矿质、有机质的比例与正常骨无差别，组织学可见骨小梁变窄、变薄、中断，推知骨量减少。1999年，我国第一届骨质疏松诊断标准研讨会制定了《中国人原发性骨质疏松症诊断标准（试行）》，对骨质疏松症的定义描述如下：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨小梁变细、断裂、数量减少，皮质骨多孔、变薄为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病。【病因与发病机制】骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，其病因学的研究经历了一个漫长的过程。近年来，人们运用多种方法来研究骨质疏松的病因学，并试图阐明其病理生理作用机制。然而，有关骨质疏松症的病因学说很多，归纳起来主要包括以下几个方面：1．内分泌因素（1）性激素：性激素直接影响骨的代谢，雌激素、雄激素和孕激素抑制骨吸收、促进骨形成，对维持骨量起重要作用。①雌激素：雌激素受体在人成骨细胞和破骨细胞的存在均已证实。在成骨细胞培养基中，由成骨细胞所产生的白介素-1（IL-1）和白介素-6（IL-6）等能诱导单核破骨细胞前体分化为具有强大骨吸收功能的多核破骨细胞。若在成骨细胞培养基中加入雌激素，则能抑制IL-1和IL-6的分泌，进而使成骨细胞因子所诱导的破骨细胞的分化成熟过程减慢，破骨细胞数量减少。此外，雌激素作用于肠和肾小管，增加钙吸收；而作用于甲状旁腺可降低甲状旁腺激素的分泌。雌激素还可作用于成骨细胞和破骨细胞，能阻止骨的再吸收。因此，绝经期雌激素迅速下降可引起早期快速骨丢失。②雄激素：成骨细胞上的雄激素受体密度甚低，须高浓度雄激素和受体结合，才能刺激成骨细胞功能。然而，至今尚未证明破骨细胞上有雄激素受体。雄激素可能是经芳香化酶作用转变为雌激素后再作用于雌激素受体。雄激素可阻止男性性功能低下者骨质进一步丢失，但不能充分恢复骨量，须有雌激素的协同作用。③孕激素：有关孕激素对骨骼的作用研究很少。孕激素可减少皮质骨丢失，维持皮质骨骨量，但不能增加脊柱骨密度。孕、雌激素联合使用比单独使用似乎有增强骨合成代谢作用。（2）降钙素：降钙素是一种由32个氨基酸残基组成的多肽，由甲状腺细胞产生。破骨细胞上有大量降钙素受体，这些受体亲和力高，与降钙素结合后，细胞内cAMP产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制破骨细胞活性。降钙素缓解疼痛的机制是能抑制破骨细胞活性、减少骨吸收，同时通过神经中枢起镇痛作用，但其中枢镇痛作用与鸦片受体无关，确切机制有待进一步研究。2．遗传因素 有证据表明，骨质疏松患者健康亲属的骨量均值比无骨质疏松家族史的人低。家系调查还发现大约46％~62％的骨密度是由遗传因素决定的。在单卵双生子间骨密度的相关系数为0.71~0.92，而双卵双生子间骨密度的相关系数为0.33~0.50。虽然不能完全排除环境因素对这些研究的影响，如双生子间，家庭成员间，常有相似的生活习惯，处于类似的环境中，可能过高估计了遗传因素的影响。但毫无疑问，骨密度受遗传因素的影响，且由多个基因所控制，包括：（1）维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）基因：维生素D是一种重要的骨代谢调节激素，通过与维生素D受体结合而发挥生物效应。Morrison等发现，VDR等位基因与骨密度相关，可占整个遗传影响的75％左右。VDR是一种核内受体，位于第12号染色体上，具有多态性。现已成为骨质疏松遗传学研究中的热点。（2）雌激素受体（estrogen receptor，ER）基因：雌激素缺乏是绝经后骨质疏松的重要致病原因，ER基因也被认为是影响骨密度和骨质疏松发生的候选基因之一。对于ER基因多态性与骨密度的关系，有不少的研究报道，目前尚无定论。（3）转移生长因子β（TGF-β）：TGF-β在骨骼中浓度很高，被认为是成骨细胞与破骨细胞之间相互偶联因子。有研究表明，TGF-β基因变异者，骨密度显著降低。在基因型为TT、TC和CC中，CC基因型椎体骨折发生率较TT、TC形低，CC基因型对应于较高的骨密度，而在骨质疏松病人中，T等位基因频率高。因此，有学者提出T等位基因是绝经后妇女骨质疏松症的独立危险因素之一。骨质疏松症可能是一种多基因病，尽管相关报道不少，但它们与骨质疏松征的关系尚无定论。3．营养因素 老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，多有营养缺乏，致使蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。蛋白质摄入不足或过量都对钙的平衡和骨钙含量起负性调节作用，我国老年人膳食结构蛋白质过量者少见。动物实验证实，单纯蛋白质摄入不足可导致骨量和骨强度减低。低蛋白饮食会减少胰岛素样生长因子Ⅰ，该因子通过刺激肾脏无机磷运转和1，25（OH）2D3的合成而在钙磷代谢中起重要作用。我国膳食属低钙食谱，钙来源主要依靠谷类及蔬菜，老年人牙齿缺失较多，蔬菜、水果、瘦肉不易咀嚼，摄入量减少，呈现“负钙平衡”，反馈性甲状旁腺激素分泌上升，动员骨钙溶解，血钙上升。血磷含量与年龄呈明显负相关，老年人由于血磷降低，使钙/磷比值增大，导致成骨作用的降低。维生素K缺乏可影响骨钙素的羧化，未羧化的骨钙素的升高，可加速骨量丢失，易导致骨折。4．废用因素 随着年龄的增长，户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。机体负荷可以增加骨转换率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建和骨量的积累。长期坚持有规律的负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度。因此，无论年龄老少，只要长期坚持体育锻炼及体力劳动，均可减少由于增龄而导致的骨量丢失。若卧床1周腰椎骨矿信号降低0.9％，当骨矿含量减少30％时极易发生骨折。因此，老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素D合成降低，60岁以上老年人血中1，25（OH）2D3的含量比20岁青年人下降30％，维生素D的合成降低可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。【诊断要点】分型分期根据骨质疏松症的病因可将其分为原发性骨质疏松、继发性骨质疏松和特发性骨质疏松。1．原发性骨质疏松 又分为Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）和Ⅱ型（老年性骨质疏松症）。Ⅰ型：骨质疏松为妇女绝经后导致加速的骨丢失（主要是骨小梁），这种骨丢失主要是由绝经后雌激素缺乏引起的。绝经后女性骨质疏松发病率可高达25％～50％，并随着年龄增大发病率增高，绝经20年以上者可达53.62％～57.89％，平均为56.76％。椎骨压缩和桡骨远端骨折，在Ⅰ型骨质疏松中常见。Ⅱ型（与年龄有关）：骨质疏松累及70岁以上的男性和妇女，它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性退行性病变，具有小梁骨和皮质骨均逐渐丢失的特点。在患有Ⅱ型骨质疏松的妇女中，雌激素缺乏也是总体骨丢失的原因之一。骨折以髋部居多，其中30％尚合并有椎体骨折。骨质疏松病人的骨质丢失一般涉及整个骨骼系统，Ⅰ型和Ⅱ型骨质疏松症的鉴别见表1。在骨骼不同部位骨丢失速度不尽相同。在绝经后5～10年期间，骨丢失呈现加速，此后，骨丢失速度减慢并持续至20年左右。 表1 原发Ⅰ型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别2．继发性骨质疏松 包括任何可明确病因的骨质疏松，其病因较多，主要有内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性疾病、先天性疾病、废用性骨丢失和其他能引起骨质疏松的疾病和因素。临床表现1．症状（1）疼痛：以腰背痛多见。疼痛的原因是由于骨吸收增加，在吸收过程中骨小梁破坏、消失和骨膜下皮质骨吸收均会引起疼痛。其特征是难以明确指出何处疼痛，疼痛的性质从酸痛至剧痛不等，后者常常出现在发生骨折时。疼痛多在清晨睡醒时加重，或者在久坐不动后稍一活动即出现疼痛，而在充分活动后，疼痛就可缓解。如果负荷过重过久（即活动过多或者久坐、久站），症状又复加重。另外，肌肉劳损也是引起疼痛的原因，由于骨质疏松后骨的负载能力减退，各种活动以及负荷常过多地依赖肌肉，在肌肉过度活动后即可出现痉挛和劳损，从而诱发或加重疼痛症状。当发生胸腰椎压缩性骨折，或有或无明显的外伤史，均可产生急性疼痛，相应部位的棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2~3周后可逐渐减轻，而后转为慢性腰痛。若压迫相应的脊神经则可产生放射痛以及双下肢感觉运动障碍，如脊髓、马尾受累还可使膀胱和直肠括约肌功能障碍，个别患者表现类似心绞痛的胸骨后疼痛，也可出现类似急腹症的上腹痛。脊椎压缩性骨折的疼痛常不典型，在出现下述两种情况时要特别警惕是否发生了脊椎的压缩性骨折：①疼痛在数天内逐渐发生并加重，尽管无明确外伤史，此时不应忘记摄脊椎的正、侧位X线片，常可发现一个或多个椎体的压缩性骨折。②疼痛由坐位轻轻跌倒后突然出现，但当时摄片未能发现骨折的征象，疼痛持续数周或数月后，再次摄片可发现一个或多个椎体的楔形变，这种所谓的迟发性骨折可在相当一部分人群中出现。（2）身长缩短、驼背：脊椎椎体为松质骨组成，且负重量大，尤其在胸腰段易受压变形，使脊椎前倾，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大。老年人骨质疏松时椎体压缩，每节椎体可缩短2mm左右，身长平均可缩短3~6cm。（3）骨折：这是最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，而且严重限制患者活动，甚至缩短寿命。由于骨质疏松者骨质丢失量的30％来自脊柱，因此病人常因发生脊柱骨折而来就医，但有20％~50％的脊柱压缩性骨折病人并无明显症状。脊柱骨折好发于65~75岁，一般骨量丢失20％以上时即可发生骨折，骨密度每减少1.0 DS，脊椎骨折发生率增加1.5~2倍。其表现可为：①轻微的外伤便可出现急性胸腰段脊椎体压缩，甚至无明显的外伤而出现自发性椎体压缩。②微骨折，表现为弥漫性脊柱疼痛。在我国，老年人因骨质疏松导致骨折的发生率为6.3％~24.4％，尤以高龄女性老人为多。骨质疏松症所致骨折在老年前期以桡骨远端骨折多见，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见。（4）吸收功能下降：胸腰椎压缩性骨折、脊椎后凸、胸廓畸形均可使肺活量和最大换气量显著减少。不少老年人有肺气肿，肺功能随着增龄而下降，若再加骨质疏松症所致胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。2．临床特征（1）性别：基于骨量丢失的方式不同，原发性骨质疏松症分为绝经后型（Ⅰ型）和老年型（Ⅱ型）。绝经后型骨质疏松为高转换性骨质疏松，新近绝经后妇女最常受累，对女性的影响大于男性6倍，主要涉及松质骨的骨量丢失，它所引起的骨折是椎体骨折和桡骨远端骨折。60岁以下病例中男女构成差异尤为显著，其中女性为89.2％，男性为10.8％。桡骨远端骨折在60岁前男女构成比分别是3.2％和96.8％，显示出绝经对骨量的主要影响。成人在达到骨峰值后，正常情况下男性以每年0.3％的速率和女性0.5％的速率骨量逐渐减少。在绝经期开始，骨量丢失速率为每年2％至3％，这种丢失率维持5到10年，之后下降到每年0.5％的丢失率。在骨峰值后，女性骨量明显减少的年龄是49岁，而男性是69岁。这一差别的主要影响因素是绝经。绝经后雌激素水平明显下降，而雌、孕激素的正常平衡是维持骨量的关键。在类成骨细胞中有雌激素受体，雌激素有降低骨转换和抑制骨吸收作用。正是由于男女性激素的不同改变导致了骨代谢的不同变化，继而引起骨量丢失速率的差异，构成了骨质疏松骨折的性别特征。（2）年龄：随着年龄的老化，骨形成和骨吸收呈负平衡，骨量逐渐减少，导致所谓老年性骨质疏松症，骨质疏松症往往与年龄呈正相关。有资料表明，髋部骨折的发病率在50岁以后随年龄的增高而按指数比例上升。在美国大约55％的髋部骨折发生在80岁以上的人群，33％发生在85岁以上。 骨质疏松骨折的年龄特征在男女两性不同。骨量达峰值后，随年龄增大而逐渐下降，男女性其下降速度不同，女性较快，且妇女在绝经后有一骨量快速丢失期，因此，在绝经后的近几年内骨质疏松骨折病人明显增多，这一现象在前臂远端骨折尤为突出。（3）部位：在骨质疏松骨折中，以脊椎压缩性骨折发生率最高。脊椎是公认的骨质疏松骨折的最常见部位，但是大约半数有影像学椎体骨折表现的人并没有腰背痛等临床症状。由于没有症状或症状极其轻微，大约只有三分之一的椎体骨折得到临床诊断。也就是说，实际患有骨质疏松脊椎骨折的人数远远多于已确诊的人数。流行病学研究发现，北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率是15％，骨折率随年龄增加而增加，到80岁以后增加至37％。在椎体骨折的病例中，腰1最多，其次是胸12，再依次是腰2，胸11和腰3。此外，骨折常见部位还有近端股骨（髋部）、桡骨远端、肱骨近端和踝部。其他检查1．骨量评估 目前，无创性的评价骨量或（BMD）的方法较多。一般通过对脊柱与外周骨不同部位的皮质骨与小梁骨的骨量进行测量，判断有无骨质疏松及其程度。现可用来评估骨量的主要技术方法如下：（1）单能量光子吸收法（single photo absorptiometry,SPA）：测量体内骨矿物质对单谱光线束吸收的方法。通常用于桡骨、跟骨、掌骨或指骨测定。被记录的光束衰减变化即反映骨矿含量（BMC），称为线密度，以g/cm表示；BMC与骨宽度（BW）之比（BMC／BW），称为面密度，以g/cm2。这种方法可估计皮质骨和松质骨的骨质总量，误差为4％～5％。（2）双能量光子吸收测量法（Dual photon absorptiometry,DPA）：该方法是应用不同能量的放射性核素，通过检测不同部位的高能和低能射线的不同衰减分布以计算骨密度。脊椎、股骨近端的长骨及其他整个身体的骨密度，都能用这种方法测定。结果通常表示为“被选部位的骨量与被选面积的比值（g/cm2）”。DPA的精确性在2％～4％。（3）双能量X线吸收测量法（dual energy X-ray absorptiometry,DEXA）：使用X线代替双能量光子吸收测量法的核素源，它具有DPA的所有优点。X线光源输出稳定，分辨好，扫描速度快及辐射少。（4）定量计算机断层扫描（quantitative computed tomography,QCT）：其原理是用水、乙醇、磷酸二氢钾溶液分别模仿人体的软组织及骨组织，与被测试者同步扫描，利用二者CT值之间的对应关系，算出其骨密度值。QCT扫描结果表示为矿盐的毫克数／骨小梁体积（毫升）。该技术精确性为5％～8％。（5）超声波：可测定骨密度和骨强度。由于该方法操作简便、安全无害而引起人们的广泛关注，通过测试指标声波传导速度和振幅衰减能反映骨量、骨结构以及骨强度的情况，由于这些指标与骨量和骨结构之间的相关性尚未明确，故目前超声波尚不能替代其他骨密度测量方法。2．生化检查 测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢，对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化的特点，而骨密度检查一般需半年以上才能反映出动态变化，因此，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标，并可指导及修正治疗方案。（1）骨形成指标：原发性Ⅰ型绝经后骨质疏松症多数表现为骨形成和骨吸收过程增高，称高转换型。而老年性骨质疏松症（Ⅱ型）多数表现为骨形成和骨吸收的生化指标正常或降低，称低转换型。①碱性碱酸酶（AKP）：单纯测AKP敏感性差，而测骨AKP同功酶较敏感，可作为骨代谢指标之一，破骨或成骨占优势时均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形性骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺功能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60％骨AKP升高，血清AKP升高者仅占22％，老年骨质疏松症进展缓慢，AKP变化不显著。②骨钙素（BGP）：是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌。通过BGP的测定可以了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨质疏松症可有轻度升高。BGP水平与绝经后骨质疏松的骨丢失率明显相关，其BGP升高明显，雌激素治疗2～8周后BGP可下降50％以上。③血清Ⅰ型前胶原羧基端前肽（PICP）：是成骨细胞合成胶原时的中间产物，为反映成骨细胞活动状态的敏感指标。PICP与骨形成呈正相关。畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨质疏松症PICP变化不显著。（2）骨吸收指标①尿羟脯氨酸（HOP）：受饮食影响较大，收集24h尿之前，应进素食2～3d。患有甲亢、甲旁亢、畸形性骨炎、骨转移癌时，HOP显著升高。而在甲状腺功能低下、侏儒症患者中，HOP显著降低。绝经后骨质疏松症HOP升高，而老年性骨质疏松症HOP变化不显著。②尿羟赖氨酸糖苷（HOLG）：较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症可能升高。③血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）：主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，TRAP增高见于甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌、慢性肾功能不全及绝经后骨质疏松症。老年性骨质疏松症TRAP增高不显著。④尿中胶原吡啶交联（PYr）或Ⅰ型胶原交联N末端肽（NTX）：是反映骨吸收的指标，较HOP更为特异和灵敏，方法简便、快速。甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨转移癌及绝经后骨质疏松症显著升高。老年性骨质疏松症增高不显著。（3）血、尿骨矿物质成分的检测①血清总钙：正常值2.1～2.75mmol/L（8.5～11mg/dl）。甲状旁腺功能亢进、维生素D过量，血钙增高；佝偻病、软骨病及甲状旁腺功能低下者，血钙下降。老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围。②血清无机磷：钙、磷在骨矿代谢中占重要位置，两者要保持适当比例，磷／钙＝0.66较为适宜。只投钙，不投磷，钙吸收不良；投磷过多亦影响钙的吸收。生长激素分泌增加的疾病如巨人症、肢端肥大症血磷上升，甲状旁腺功能低下，维生素D中毒、肾功能不全、多发性骨髓瘤及骨折愈合期血磷增高。甲状旁腺功能亢进、佝偻病及软骨病血磷降低。绝经后妇女骨质疏松症血磷上升，可能与雌激素下降有关。老年性骨质疏松症血磷一般正常。③血清镁：镁是体内重要矿物质，人体50％的镁存在于骨组织，低镁可影响维生素D活性。肠道对镁的吸收随着年龄增长而减少。甲状旁腺机能亢进、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、绝经后及老年性骨质疏松症血清镁均下降。④尿钙、磷、镁：是研究骨代谢的重要参数，通常测定24h尿钙、磷、镁。该项检查受饮食、季节、日照、药物、疾病等影响因素较多，需严格限定条件再进行测定。老年性骨质疏松症尿钙、磷在正常范围，尿镁略低于正常范围。3．X线检查 X线平片观察骨皮质厚薄及骨小梁形态判断骨质疏松的最常用方法。缺点是该方法只是一个粗略的判断，仅能定性，不能做定量分析，灵敏度差，一般在骨量丢失30％以上时，X线才能有阳性所见。X线检查部位包括脊柱、骨盆、股骨颈及掌骨等。骨质疏松的X线表现为骨密度减低。在长骨X线片应注意骨松质中有无骨小梁变细、减少、间隙增宽，骨皮质是否出现分层和变薄现象。脊柱X线片可反映出骨小梁厚度、排列方向和稀疏程度，注意椎体与椎间隙的对比度，注意椎体有无压缩、楔形及双凹形畸形。（1）脊椎骨密度估计：Ⅰ度：纵向骨小梁明显；Ⅱ度：纵向骨小梁变稀疏、表面粗糙；Ⅲ度：纵向骨小梁不明显。Ⅰ度为可疑骨质疏松，Ⅱ度Ⅲ度为骨质疏松。同时发生压缩骨折者，应测量压缩率。（2）Singh指数法：Singh根据股骨颈压力骨小梁及张力骨梁分布情况分为6级。6级为正常，5级以下为骨质疏松，3级以下为重度骨质疏松（图1）。 图1 Singh指数法评价骨质疏松症程度（3）管状骨皮质指数法：常用于四肢长骨、第2掌骨及锁骨等部位，皮质指数＝中点皮质厚度／该点骨横径。一般管状骨的皮质指数为0.5，即两侧骨皮质的厚度之和约等于骨横径的一半，但第2掌骨的指数应为0.65。指数＜0.4为可疑，≤0.35诊断为骨质疏松。诊断标准骨质疏松症诊断需依靠临床表现、骨量测定、X线片及骨转换生物化学指标等综合分析判断。部分骨质疏松患者无明显症状，因此，骨量测量就显得格外重要，再结合生物化学检验，诊断一般并不困难。其诊断标准：（1）世界卫生组织的诊断标准：骨质疏松症为骨密度（BMD）低于健康年轻成人BMD峰值均数的2.5s，若伴有脆性骨折为严重骨质疏松症；如BMD低于健康年轻成人峰值1.0~2.5s为骨量减少；如BMD低于健康年轻成人峰值不足1s为正常。（2）参考世界卫生组织的标准，结合我国国情，1999年我国第一届骨质疏松会议制定以下诊断标准，该标准以汉族妇女DEXA测量峰值骨量（M±SD）为正常参考值，不同民族、地区和性别可参照执行该标准：①＞M-1SD正常；②M-1SD~2SD骨量减少；③＜M-2SD以上骨质疏松症；④＜M-2SD以上伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症；⑤＜M-3SD以上无骨折，也可诊断为严重骨质疏松症。【治疗概述】对骨质疏松患者应采取积极的治疗措施，治疗原则主要包括减缓骨丢失率和恢复已丢失的骨量，以缓解症状，预防骨折等并发症。1．矿化类制剂（1）钙制剂：已成为骨质疏松患者的基础治疗用药，通过补钙，达到改善骨吸收和骨代谢的平衡。按照我国老年人每日需钙量1000~1200mg计算，除每日饮食供给500~600mg外，还应补充钙500~600mg/d。常用钙制剂分无机钙和有机钙两类，无机钙含钙高，作用快，但对胃刺激性大。有机钙含量低，吸收较好，刺激性较小。①无机钙：a.氯化钙（含钙27％）每日400~800mg饭后服；b.碳酸钙（含钙50％）每次0.5~1.0g，2~3/d。该药在口服钙制剂中作为首选，含钙量高，吸收率好，与牛奶钙吸收率相同，价廉，服用方便。②有机钙：a.葡萄糖酸钙（含钙11％）：0.4~2.0g静注；口服每次1.5g，3次/d；b.乳酸钙（含钙13％）：每次服1.5g，3次/d；c.门冬氨酸钙；每次服0.2~0.4g，3次/d。③活性钙（含钙55％）：是一种可溶性钙盐，生物利用度高。④钙尔奇D：每片含元素钙600mg，含维生素D约125U，钙的吸收率较高，每天服1~2片，即可满足人体对钙的需求。 有人提出补充钙制剂，应在睡前服用一次，以纠正后半夜及清晨的低血钙状态，这样可减少因低钙反馈性刺激甲状旁腺分泌PTH而致的骨吸收。由于人体不能吸收和储存过量的钙，且钙的吸收率与服用钙剂量的对数成正比。因此，补钙应注意不间断的长期给予均衡剂量，分多次服用，效果较好。（2）骨活化剂：骨质疏松患者负钙平衡的原因之一是肠道对钙的吸收障碍。具有活性的维生素D能加强肠道内钙磷的吸收，调节PTH分泌及骨细胞的分化，促进骨形成；与钙剂合用时，剂量宜小，防止高钙血症的发生。维生素D经肝、肾羟化后形成1，25（OH）2D3为最终活性物质，直接参与骨矿物质代谢。老年人一般维生素D吸收代谢（羟化）功能下降，影响钙的吸收，应适当补充。老年人每日维生素D摄取量为400~800U。目前临床常用的制剂包括：①罗钙全（钙三醇）是具有活性的维生素D（1，25（OH）2D3），无须经肝、肾羟化，直接参与骨矿代谢。每日口服0.25~0.5μg。②阿法骨化醇（α-D3，alfacalcidol）只需经肝羟化为1，25（OH）2D3参与骨矿物质代谢，所以肾功能不全者亦可应用。0.5~1.0μg/d，需长期服用（3~6个月或更长）。2．骨吸收抑制剂（1）性激素类制剂：包括雌激素、孕激素和利维爱。以往的观点认为，女性在更年期或绝经后即用雌激素预防和治疗，方可减少骨质的丢失。雌激素对维持女性绝经后骨量有重要作用，主要有三点：降低甲状旁腺激素（PTH）的促骨吸收作用；增加降钙素的分泌；促进肾脏中活性维生素D3的产生。雌激素替代（ERT）或激素替代（HRT）疗法，可减少绝经后妇女的骨量丢失，降低骨折发生率。临床资料说明，治疗三年后脊椎和肢体骨密度明显增加，骨再吸收指标明显降低。一般认为，较长时间雌激素替代疗法可以通过防止骨质流失而预防骨折。除对骨骼的作用外，雌激素还可延缓心血管系统的老化。但它可能增加罹患乳腺癌或上皮组织癌的几率，因此有乳腺癌家族史或活动性血栓者不宜使用。由于单独使用雌激素有导致子宫内膜癌的可能，加用适当剂量的孕激素，可避免这方面的危险性。其制剂包括：①雌二醇1~2mg/d；②己烯雌酚0.25mg/每晚；③复方雌激素0.625mg/d；④尼尔雌醇2mg/半月，3个月后加服安宫共体酮10mg/d，共7d，如无出血，可延至6个月加服黄体酮1疗程。尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强；⑤利维爱（Livial）含7-甲异炔诺酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宫内膜癌的危险；还可使三酰甘油显著下降，降低心血管病的发病率，0.25mg/d，连服2年。10％的患者可有轻度子宫内膜增生。雌激素的不良反应：白带增多，乳房肿胀、子宫不规则出血，发生率约为10％。有报道长期服用雌激素，有可能增加乳腺癌的发生率。（2）降钙素（CT）：内源性CT由甲状旁腺滤泡旁细胞分泌，主要抑制骨盐溶解，使原始细胞转变成破骨细胞的过程受到抑制；此外，CT还有较强的镇痛作用，尤其对老年性骨质疏松所致的腰腿痛、骨病引起的骨痛有特效，一般给药2~3周后疼痛可缓解，能减少其他镇痛药的用量。其制剂均为天然合成品，其中鲑鱼CT作用最强，特点是生物活性比人降钙素高20~40倍，作用持久，因此是治疗骨质疏松症的理想药物。长期使用密钙息可防止骨矿含量的进一步丢失，并使骨密度有一定程度的增加，而短期使用密钙息可控制骨质疏松伴随的疼痛。密钙息可产生类似于烟酸引起的耳红症状，偶有引起眩晕。用法：①密钙息短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50~100U，第2周隔日注射50~100U。②密钙息长期疗法：隔日注射50~100U，6个月后改为1周2次注射50~100U。（3）二磷酸盐类：能抑制骨吸收，减少骨丢失，并有止痛作用。其作用机制是通过抑制体内破骨细胞活性，使骨转化率下降，从而减少骨质的丢失。第3代二磷酸盐——阿仑磷酸盐（alendronate，ALN）能选择性地抑制骨再塑周期中破骨细胞的骨吸收作用，而对成骨细胞无直接的作用，故ALN抑制骨吸收而不抑制骨形成，可促进骨质疏松症患者的骨密度上升。但阿仑磷酸盐与食管炎发生有关，餐前服药，饮水1杯，保持直立位至少30min，有助减少食管炎的发生和增加药物的吸收。以下患者慎用或禁用：症状性胃肠道疾病如食管狭窄、贲门失弛缓症和反流性食管炎；服药后不能保持直立位至少30min；低血钙；肾功能不全。其制剂包括：①氯甲双磷酸二钠（骨磷bonefos），每粒胶囊400mg，一般每日服用一次400mg，很易与食物、牛奶、抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性，宜空腹服。6个月为一疗程。对肿瘤骨转移引起的骨量减少亦有效。②羟乙基二磷酸钠（disoduum etidronate），200mg/片，200~400mg/d。针剂每支300mg/6ml，稀释后静滴。③福善美（阿仑磷酸钠），口服10mg，1/d。④固邦（阿仑磷酸钠片alendronate sodium tablets）10mg，1/d。（4）异丙氧黄酮（CT-80）：异丙氧黄酮的主要作用有直接抑制骨吸收作用和协同雌激素促进CT分泌的间接作用。甲状旁腺是雌激素的靶器官之一，CT-80可能对雌激素的靶器官具有直接影响，增强雌激素促进甲状旁腺分泌CT的作用。因此，该药对抑制骨量减少，延缓骨质疏松的进程，维持正钙平衡，改善腰背痛，尤其对绝经后和老年性骨质疏松患者的骨质减少有特效。目前常用量为200mg/次，3次/d，饭后服用，可以减轻消化道症状的不良反应。不良反应发生率比较低，一般为胃胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等，多不太严重，停药后症状消失。3．骨形成促进剂（1）甲状旁腺激素（PTH）：是甲状旁腺分泌的一种单链多肽激素，其生理作用是调节血钙浓度，保持血钙浓度相对稳定。大剂量PTH可引起骨溶解，小剂量PTH则可导致松质骨形成和皮质骨吸收增加，这可能与血清降钙素和1，25（OH）2D3浓度增加有关。PTH的部分同化作用可能是通过1，25（OH）2D3介导的，因为PTH可增加肾脏1，α-羟化酶活性。PTH被认为是一种很好的骨形成刺激物。PTH和抗骨吸收药（雌激素、双磷酸盐、降钙素）合用可减低皮质骨分解反应。此外，增加血钙浓度也是发挥PTH同化作用的重要因素之一。用法：hPTH 400~800U/天，皮下注射，约药1~6个月。（2）氟制剂：氟是人体骨生长和维持所必须的微量元素之一，自1961年氟首次被用于人体后，其疗效就不断地被提出质疑。近年来的研究表明：氟不仅作用于特异性骨源细胞以 促进骨组织的合成代谢，还能作用于骨祖细胞和未分化的成骨细胞，以合成大量的生长因子，促进骨组织的合成代谢，还能作用于骨祖细胞和未分化的成骨细胞，以合成大量的生长因子，促进骨细胞的增殖。流行病学调查显示，在饮用水中含氟量高的地区，人群中患骨质疏松的发病率明显减少。世界卫生组织曾于1984年推荐用氟化物治疗骨质疏松，但长期的临床应用观察发现，单一的氟制剂（如氟化钠）不良反应多，主要是胃肠道反应和关节痛。引起骨关节痛的原因据推测与大量骨形成有关。总之，氟制剂对骨质疏松的治疗作用尚存不同意见。（3）雄激素和蛋白同化激素：这类药虽有促进骨形成、增加骨量的作用，但由于其不良反应较多，如导致血浆中低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，增加了心血管病的发病率，且女性长期应用还可导致男性化，所以，这类药目前仅用于老年男性的骨质疏松患者。蛋白同化激素包括康力龙、诺龙等，用法：癸酸诺龙50mg/次，肌注，3周1次，持续用药1年。4．中医药 国内自20世纪80年代后期开始中医药防治骨质疏松症的临床和实验研究，已经取得了很大进展。中医理论认为“肾主骨、藏精、精生髓营骨”。“肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。治则为益肾填精、健脾养肝、强筋壮骨、益气活血、通筋舒络、消肿止痛。成方有金匮肾气丸、乌鸡白凤丸、补肾固冲汤、六味地黄丸、归脾汤、虚潜丸。常用的中药有肉苁蓉、何首乌、白术、紫河车、补骨脂、淮牛膝、菟丝子、煅龙骨、煅牡蛎、白菊花等，能有效地改善肾虚症状，缓解腰背疼痛，增加前臂尺桡骨的骨密度。5．其他治疗方法（1）光线疗法：紫外线可促进维生素D的合成，增加骨矿含量，可以采用日光浴或人工紫外线照射。要注意保护头部、眼睛，不可过量照射。（2）高频电疗：如短波、超短波、微波具有止痛、改善循环的作用。（3）运动疗法：缺乏生理活动可导致废用性骨折疏松症，体育锻炼可刺激骨量增加。一般认为，只有载荷锻炼才对骨有正性效应，而且也能防治负重骨骨量丢失。通过锻炼可改善机体的灵活性和全身情况，降低骨折率。（4）营养疗法：合理配膳，丰富钙、磷、维生素D及微量元素（锌、铜、锰），蛋白适量，低钠。主要是多食维生素D、钙含量丰富的食品，如鱼类、蘑菇类、蛋类等维生素D含量丰富，牛奶、奶制品、小鱼类、疏菜、藻类等含量很高。【预后】对骨质疏松症的康复治疗作用在于发挥肌肉力量对骨质代谢所起的调节促进作用，纠正这类患者常见的驼背畸形。通过康复治疗，防止或减少由于肌力不足而导致的容易跌倒。对已经发生的骨折进行及时的康复治疗，促进恢复。康复练习应根据病人的全身情况特别是心脏功能作出适当的建议，因人而异，切忌千篇一律。1．增强肌力练习 提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。2．纠正畸形的练习 骨质疏松症患者常出现驼背畸形，在无脊椎骨折时，主要由于疼痛而出现的保护性体位所致。作背伸肌肌力练习，增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受过多的应力，可以牵伸挛缩，缓解部分症状。3．针对某些骨折的康复治疗 对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头无菌性坏死的机会极高。因此，在有条件时，宜选择适当之手术，争取早日下床。【预防】骨质疏松的防治措施可以概括为：适当补钙、经常运动和均衡饮食。具体措施包括：1．均衡营养，适当补钙 注意从饮食中补充钙，每日钙摄入量不少于1.2g，并给予生理需要量的维生素D。国外资料提示，每千克体重每天需要补充钙10mg。食品里含钙最多的是牛奶、小鱼和海带，500ml奶里就含有500毫克钙。牛奶不仅含有丰富的钙，也含有相应比例的磷，对骨骼生长十分有益。2．提倡体育锻炼，增加成年骨的储备 年轻人的骨骼对运动的敏感性比老年人强，所以35岁时就应开始进行有规律的锻炼，最好是负重活动，增加骨量储备。根据自身情况选择运动方式，进行适量的室外运动，既可负重锻炼，增加肌群的力度和协调性，又可吸收光照促进维生素D的合成转化，利于钙的吸收。3．积极治疗与骨质疏松症有关的疾病 如糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪泻、慢性肾炎、甲旁亢、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等。4．保护肝肾功能 有利于活性维生素D3的形成，有利于骨骼的矿化。5．预防骨折 对老年患者的活动场所要做到有较好的照明，地面要干燥，以防跌伤。如已发生骨折，应积极手术，并推荐合理使用内固定，因为保守治疗病程长，可增加褥疮、肺部感染、血栓栓塞、肌肉萎缩等危险，同时加重废用性骨质疏松，形成恶性循环。手术方法的选择应考虑到方便术后早期活动，通过体疗、理疗心理、营养、补钙、止痛、促进骨生长、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。

【概述】1935年Jaffe首先采用骨样骨瘤这一病名。本病的特点是病变的中心有一血管骨样组织的核心，周围有一硬化骨带。之后许多作者也报告了骨样骨瘤，并确定本病是一具有特点的常见骨肿瘤。【诊断要点】临床表现好发部位：骨样骨瘤的大小是这种病变的另一个特点，有人限定其大小为1cm，但也有人报道为1.5cm，总之体积不大。好发部位多为长管状骨，特别是下肢。将近有50%~60%的病例发生在股骨和胫骨。在一组661例骨样骨瘤的病变部位分析中，发病最多的部位是股骨，其次是胫骨。两者发病占总数57%。而长骨干发病为总数的71%，手和足部发病为20%，在手部骨样骨瘤常位于近节指骨及掌骨。而在远节指骨发病者罕见。腕骨中舟状骨发病率高，足部则多位于距骨及跟骨。在长管状骨中，骨样骨瘤位于骨干。骨骺及关节内骨样骨瘤罕见。在股骨近侧则常在颈部及粗隆间区。脊柱骨样骨瘤常发生在脊柱后部结构，如横突基底、椎板、椎弓根、椎体受侵是罕见的。按发病率依次为腰椎、颈椎、胸椎。骶椎罕有发病。骨样骨瘤好发于7~25岁之间。男性与女性之比为3∶1。疼痛为其主要症状。如果没有疼痛，则诊断值得怀疑。疼痛的特点是夜间剧烈，当服用小量水杨酸即可使疼痛缓解。疼痛的性质常为钝痛或刺痛。开始轻微，且呈间断性，故时有几个月至几年才来就诊。以后疼痛加重，变成持续性。也可能伴有局部软组织肿胀或压痛。疼痛的机制尚不清楚。有人认为是肿瘤组织内产生的前列腺素产物可以造成血管压力改变，刺激了局部神经末梢。这种看法是由于在病变核心的周围纤维带内或是在核心的本身中发现有无髓鞘的神经纤维存在而受到支持。骨样骨瘤的其他临床表现可与病人发病年龄，所侵犯骨的部位有关。在骨未成熟时，可以出现肌肉萎缩、骨骼畸形。如骨样骨瘤位于脊柱骨则可出现斜颈，脊柱僵硬，脊柱侧弯。而位于关节内的骨样骨瘤则可出现关节局部压痛、滑膜肿胀、活动受限等症状。骨样骨瘤可以有各种临床表现，但实验室检查一般均为正常。影像学检查X线检查：典型的X线表现为：一个直径＜1cm的椭圆形或圆形的中心X线透明区，周围被一均匀的硬化带所包绕的病变。实际上并非完全如此典型，脊柱、腕骨、足骨部位骨样骨瘤与长管状骨上骨样骨瘤的表现可以不一样。同时病变可发生在骨干、髓腔或骨松质中，或发生在骨膜下，而造成不同的X线征象。1．长管状骨：位于长管状骨的骨样骨瘤常发生在骨干上，在骨皮质内有一放射性透明阴影，这一阴影称之为巢穴，巢穴内可以有不同程度钙化灶。巢穴周围是由硬化骨质包绕并伴有骨皮质增厚（图1）。这是由于骨膜下及内骨膜新骨形成所致。在极罕见的情况下，同一骨可以有几个骨样骨瘤，每一个骨样骨瘤都有着自己的巢穴。骨样骨瘤周围硬化带的反应范围不一，有时可以将巢穴完全充满，其巢穴是否存在以及其形态应借助X线断层或CT进一步检查，加以确定。在股骨颈部位的骨样骨瘤常发生在股骨颈的内侧面，巢穴位于骨膜下或骨皮质内。在正常情况下股骨颈内侧皮质较厚，因而如果有轻度骨皮质增厚常使诊断困难。另外在骨皮质增厚并有透光区的部位，应注意与应力骨折相鉴别。2．腕、跗骨及骨骺：在腕、跗骨以及长管状骨的骨骺部位的骨样骨瘤，常发生在骨松质中，X线表现为部分或全部钙化的圆形病变。而周围缺少反应性骨硬化，这种表现与骨皮质上骨样骨瘤的表现完全不同，在诊断上较为困难。如发生在儿童骨骼尚未成熟者，骨骺部位骨样骨瘤可以造成骨骼发育畸形。3．手、足部的小骨：在掌、跖、指骨内骨样骨瘤，如位于骨皮质中，其表现与长管状骨所见相同。如果位于骨膜下，则可见到周围骨皮质产生“扇贝”样改变。在手、足部小骨的骨样骨瘤常伴有软组织肿胀。4．关节内：如骨样骨瘤发生在关节内，可以造成疼痛、软组织肿胀、关节积液及关节活动受限。常易误诊为关节疾患。检查中应特别注意。5．脊柱：由于脊柱的解剖结构复杂，在普通X线片上骨质常被周围软组织遮挡，临床表现可以有不同症状，因而对脊柱部位骨样骨瘤的诊断十分困难。其临床表现常为剧烈的放射性疼痛，夜间或活动脊柱时加重。大多数病人伴有脊柱侧弯，称之为疼痛性脊柱侧弯。因此，在脊柱侧弯并伴有明显疼痛时，常认为这是脊柱上骨样骨瘤的重要临床表现。当然这一症状并非脊柱骨样骨瘤所特有的。颈椎上的骨样骨瘤则可以呈斜颈。脊柱上的骨样骨瘤很少有神经系统症状。脊柱上骨样骨瘤特点是位于脊柱侧弯的凹侧面，靠近侧弯的顶点。可在椎弓根、椎板、关节突，偶有在横突上见到一硬化区。在普通X线片上发现放射线透明的巢穴非常困难，需借助断层或CT检查的帮助。应该强调在脊柱的后部结构上如果发现有一硬化性骨病灶，是骨样骨瘤的诊断重要征象，但是骨转移癌、感染、脊柱炎等也可有这种表现，应注意鉴别诊断。 图1 股骨干骨样骨瘤 股骨正、侧位X线片显示左股骨干内侧皮质有一圆形透光区，其周围骨质硬化核素扫描和γ闪烁照相：骨样骨瘤病人术前做核素扫描和γ闪烁照相，应作为常规检查。对脊柱部位骨样骨瘤，由于X线诊断不准确，而核素扫描对病变部位检查敏感、可靠。应用核素扫描可使骨样骨瘤出现双密度征：即在骨样骨瘤的巢穴闪烁活性增强，而在周围硬化区放射性核素集聚得较少。这一征象对骨样骨瘤的诊断有帮助。CT：一般骨样骨瘤采用普通断层检查可明确诊断，在脊柱、骨盆、股骨颈等特殊部位对诊断有较大价值。其他检查1．大体检查 在完整的标本中，肿瘤与周围骨组织分界清楚，呈圆形或椭圆形，体积较小，直径一般在1cm左右，很少超过2cm。周围组织发生反应性硬化，肿瘤位于其中心。肿瘤的色泽和坚度，随其构成成分而异。当骨样组织占优势时，核心呈棕红色，间或夹杂有黄色或白色斑点，质地为颗粒状或砂砾状，X线检查为一透明区。当核心为密集的骨小梁构成时，则呈红白色，质地坚硬而致密，X线为一密度增深区。肿瘤与周围骨组织有一狭窄的、环状的充血带分隔。周围骨组织一般有反应性骨质硬化现象，尤其是肿瘤发生于骨皮质者最明显。2．显微镜检查 骨样骨瘤巢穴中可有不同成熟阶段的骨质，并有丰富的血管结缔组织基质，有不同比例的骨样组织及新生骨小梁。当核心在肉眼检查外表致密而坚实时，镜下则表现为紧密排列的不典型的新生骨小梁，小梁间有扩大的血窦。新形成的骨小梁每有骨母细胞覆衬，并常有少数破骨细胞（图2）。值得注意的是，在组织学检查中，骨样骨瘤与骨母细胞瘤是非常相似的，应参照肿瘤的大小、位置及临床表现鉴别诊断。【治疗概述】手术治疗的原则是准确定位，彻底切除，包括骨样骨瘤的巢穴及周围的反应性硬化骨。如果手术中未能完全将骨样骨瘤切净，术后病理检查时没有发现巢穴，在这种情况下临床症状也可以消失，但术后易于复发。为准确的对骨样骨瘤在手术中定位，并完全切除，可采用放射性核技术。可在手术前2h给病人注射放射性核素，术中可用灭菌的放射性核素探头探测放射性核素的活跃区域。切除后将标本置于探头处，证实其为放射性核素最高峰值，切除后的周围骨质放射性核素达到正常水平。这样可以保证手术切除彻底。骨样骨瘤是一良性肿瘤，至今尚无骨样骨瘤恶变或转移的报告。 图2 骨样骨瘤 显微镜显示：骨样骨瘤巢穴中为丰富的血管基质，有骨样组织及成骨细胞（3.3×10）

【概述】血管瘤可以发生于身体的各个部位，也可发生于骨内，但后者远比发生于其他部位的血管瘤少见。骨血管瘤（hemangioma of bone）有时与其他部位的血管瘤同时存在。骨血管瘤在骨附属组织良性肿瘤中是比较常见的一种肿瘤，虽为错构瘤，但肿瘤继续生长而产生症状时，必须予以及时治疗。多数血管瘤依据临床X线片特点可以诊断，但有部分病例须经病理检查才能确诊。在良性骨肿瘤中骨血管瘤占2.1%。【病理与病理生理】骨血管瘤大体标本为骨包壳内蜂窝状或囊性改变，肿瘤组织为灰红色或暗红色，血管丰富，极易出血，肿瘤使骨皮质膨胀变薄，在肿瘤壁常见到粗糙而硬化的不规则骨针，与正常骨质间界线明显。组织学为大量增生的毛细血管及扩张的血窦，血窦大小不等，其中充满红细胞，内衬单层内皮细胞，空隙间为纤维组织或脂肪组织（图1）。根据组织学可将肿瘤分为毛细血管型和海绵状血管型，但这种分型对治疗和预后均无意义。 图1 骨血管瘤在骨小梁间可见排列无一定规则的毛细血管，管壁为单层内皮细胞，管腔内见大量红细胞【诊断要点】临床表现骨血管瘤多发生于10~30岁，男女发病率相近。部位以脊椎多见，其中又以胸椎下段及腰椎上段多见，其次是颈椎及骶椎等处。此外亦见于颅骨、下颌骨及四肢长骨等处。1．症状及体征 主要症状是局部疼痛或并有患部肿胀，或产生肿块。位于表浅部位的肿瘤，疼痛与肿块常同时出现。肿块为骨性硬度，表面皮肤没有变化。位于颅骨时偶有多发性的，一般不产生神经症状。位于脊椎者可有局部酸胀疼痛，脊椎僵直，活动受限。脊椎血管瘤病变可侵入椎管压迫脊髓呈现进行性截瘫，如合并椎体病理骨折则可产生完全截瘫。如血管瘤自椎体蔓延到椎板及棘突时，则可能触到肿块。许多骨血管瘤无症状，多在偶然X线检查时发现。2．影像学检查 骨血管瘤的X线片表现因肿瘤的部位不同而有不同表现。（1）栅栏状或网络状：所有脊椎的骨血管瘤属此型，受累椎体可见不同程度压缩或扁平，横向稍有膨大，骨小梁稀疏、增粗成纵向排列，或病灶内有不规则骨性间隔相互交叉呈栅栏状或网络状（图2），部分病例还可见椎旁软组织肿块。 图2 胸7椎体血管瘤 X线片表现，密度不均，呈栅栏样 （2）蜂窝状或泡沫状骨质改变：病变部骨质轻度膨胀，外形不规则，病灶内可见多个大小不等的囊样骨质破坏区，在病灶边缘也可出现放射状骨针（呈膨胀性囊样改变）。颌骨及长骨病例多数表现为此型。位于骶骨的血管瘤也常呈膨胀性囊性改变。（3）单个较大囊样骨质破坏与放射状骨针：颅骨病变常呈卵圆形骨质破坏，累及颅骨内外板，周边轻度骨质硬化，破坏区内见不规则排列骨小梁，切线位片上示粗大骨针与颅骨垂直。足部骨血管瘤亦多呈放射针状。（4）椎体血管瘤的CT和MRI的表现：CT扫描在诊断椎体血管瘤上具有高度的特异性，病椎呈“火柴束”样断面改变（图3）。与其他骨病变不同的是椎体血管瘤在MRIＴ１和Ｔ２加权像上均呈现信号增强（图4）。这些斑点的增强的信号与病变的骨的成分相对应，而骨外病灶扩展则在Ｔ１加权像不能显示高强信号。椎体血管瘤运用旋转回声技术所进行的ＭＲＩ检查，发现病变的不同信号强度很大程度上是由变化的血流速度所决定的，如血管瘤侵入椎管内则ＣＴ和ＭＲＩ均可显示清楚。 图3 胸7椎体血管瘤CT表现，病椎呈“火柴束”样断面改变图4 椎体血管瘤MRI表现，T1和T2均呈高信号（A、B），横断面改变（C）鉴别诊断骨血管瘤大都有较典型的X线表现，有经验者术前可循此获得相当明确的诊断。特别是位于脊椎时，如有特殊的X线改变，即可作出诊断。位于其他部位的骨血管瘤，有时诊断较为困难。做活组织检查时，手术进入病变后可遇到难以控制的大量出血，如果事先没有考虑到本病的可能而无所准备则造成手术时措手不及，同时也不能因为肿瘤组织出血较多，就误认为是恶性肿瘤。在文献中骨血管瘤在术前可能被考虑为骨巨细胞瘤，软骨黏液纤维瘤，动脉瘤性骨囊肿，骨纤维异样增殖症等，甚至还有误诊为软骨肉瘤和骨结核的。这都说明诊断困难，如合并皮肤、软组织血管瘤，可有助于诊断。【治疗概述】根据部位的不同及有无症状决定治疗。无症状的骨血管瘤可不予治疗，但需观察。有症状者应予治疗。位于四肢长骨或骨盆等部位的血管瘤，以手术切除、截除较好。术时不可进入肿瘤当中，以免引起大出血。手术刮除不仅术中出血多而且术后易复发。考虑到手术有严重出血的危险，也可做血管栓塞治疗。位于脊椎等不宜手术的部位或是产生病理骨折合并截瘫时行放射治疗，效果较好，脊椎血管瘤的截瘫除可由椎体压缩变形、椎弓肥大增厚造成外，还有因血管瘤侵入硬膜外间隙直接压迫脊髓造成。这类病人手术时切除椎板减压后，如切除硬膜外肿瘤同时再截除患病椎体，手术虽彻底，但由于可导致危及生命的失血，手术很难完成。而血管瘤对放疗敏感，因此如对脊椎血管瘤直接放疗或椎板切除术后放疗都可取得满意的效果。作者收治一组脊椎血管瘤20例，男性11例，女性9例，年龄15~53岁（平均33岁）。病史6个月~10年（平均15个月）。主要临床表现为腰背痛，病椎有深压痛。13例伴有痉挛性截瘫（完全性瘫2例）。病椎为胸椎18例，腰椎2例，共有28个脊椎受累，其中附件同时受累的7例。本组治疗方法主要是放疗，其次是手术治疗。除1例手术后很快死亡外，手术病人也都行放疗。放射量平均为2450CGY。单纯放疗者7例，其中1例1年后失去随访，6例随访5~10年，平均8年。病变治愈，能正常工作。手术+放疗者11例，均为胸椎病人，且伴有截瘫，手术方式有：1．1例胸9病人放疗后一年截瘫已恢复，为增加稳定性而行胸8-9椎板植骨融合；2．先行椎板切除减压，2周后行放疗，共3例；3．病椎行肿瘤部分切除，脊髓侧前方减压，同时行椎间植骨融合（取髂骨）共3例，1例术后2天死亡，另2例于术后放疗；4．椎板及一侧附件切除使脊髓后方及侧方减压，术后2周放疗。这11例中8例随诊2~15年，平均8.5年。2例植骨融合，6例截瘫完全恢复，并能工作，另2例部分恢复，生活仍不能自理。这里需要强调的是椎体血管瘤在一般情况下不要轻易做病椎肿瘤的切除、脊髓侧前方减压和椎间植骨融合，在术中会遇到难易控制的出血。即使在术前先做病椎供血的选择性血管栓塞或在术中应用液氮冷冻以减少术中出血，但在术中操作仍十分困难，出血量仍可达4000~6000ml。近年发展起来的经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）用于治疗椎体血管瘤取得较好的效果。1984年法国的Deramond首先应用经皮椎体内注射甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）的方法成功治疗1例长期疼痛的颈2椎体血管瘤患者，此技术很快被推广应用，在治疗脊椎血管瘤方面取得较好的效果。PVP不仅可以止痛，而且可以增加脊椎的强度和稳定性。但行PVP治疗时要防止注射剂的渗漏。因为PMMA聚合放热可引起局部炎症反应，硬膜外或椎间孔渗漏可导致脊髓或神经根受压，有时需急诊手术减压。

【治疗概述】过去骨肉瘤的治疗原则是，对有条件手术切除的病例，一俟活体组织检查明确为骨肉瘤后，应尽早做根治性手术。位于四肢长骨干的骨肉瘤，选择截肢的平面原则是要超过患骨近侧关节。而统计资料表明：股骨下端骨肉瘤做髋关节离断术其效果并不比股骨近端截肢术更好。文献统计：骨肉瘤经手术治疗的5年存活率一直在5%~20%。近年来骨肉瘤的治疗主要有两方面的进展：一是以大剂量化疗为主的综合治疗的应用；二是保肢手术的开展，使肢体的截肢率明显降低。1972年Jaffe报道了大剂量甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救（CFR）治疗骨肉瘤的方案以来，使骨肉瘤的治疗有了很大进展，它不仅能使骨肉瘤的无瘤生存率显著提高，并能控制转移病灶的发展。骨肉瘤治疗所取得的成绩很大程度上归功于化疗的进步。在有效的化疗控制下，对骨肉瘤的治疗不是单一的采用截肢术或关节离断术，而是在有条件的病例中可选用人工关节置换、肿瘤段截、体外灭活回植、局部原位热疗等多种手段保留肢体。下面就以上几个有关问题作简要介绍。药物治疗大剂量化疗：1．化疗与细胞周期的关系 肿瘤细胞与正常细胞一样，通过不断地细胞分裂进行增殖，细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束之间所间隔的时间，称为细胞增殖周期，这种细胞增殖的过程是非常复杂的，但是是有规律有秩序地进行着。一个细胞周期在增殖时可分为四期：M期（有丝分裂期）；G1期（DNA合成前期）；S期（DNA合成期）；G2期（DNA合成后期或称分裂前期）细胞在增殖周期中发生一系列的生物、化学和形态结构上的变化。在增殖周期中，各时相所需时间并不相同，这种有增殖能力或已在增殖周期细胞群，与肿瘤增殖有直接关系，这些细胞对化疗敏感。另一部分细胞有增殖能力，但暂不增殖的细胞称为G0期细胞。G0期细胞犹如处于冬眠状态，对化疗不敏感。当环境改变或受到刺激G0期又可活跃起来加入细胞增殖行列。因此，为根治肿瘤不仅要消灭增殖期细胞，同时也应消灭G0期细胞。按照增殖期的不同时相和各增殖周期代谢上不同特点，有针对性地选用不同化疗药物，以达到使肿瘤细胞最大程度消灭，这就是临床上根据肿瘤细胞动力学制定的序贯治疗的理论基础。根据药物敏感性，可有两大类抗癌药物，一为细胞周期非特异性药物。又分为低选择性抗癌药及有一定选择性药物。前者主要为氮芥类药物，对增殖期细胞及G0期细胞均有杀伤作用。后者如环磷酰胺、亚硝脲类，这类抗癌药物除G0期细胞以外，对增殖周期中各期均有作用。二为细胞周期特异性药物：常用于骨肉瘤治疗的有MTX主要作用于S期；而长春新碱、长春碱、秋水仙碱，主要作用于M期。细胞周期非特异性药物对增殖比率小、生长缓慢的肿瘤有效；而细胞周期特异性药物，对增殖比率大、生长迅速的肿瘤有效。非特异性药物对癌细胞的作用较快而强，能迅速杀死癌细胞。药物剂量反应曲线接近直线，在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量的增加而增加，剂量增加一倍，杀灭癌细胞的能力增加数倍至数十倍。在浓度（C）和时限（T）的关系中，浓度（C）是主要因素。特异性药物的作用较慢而弱，需要一定时间才能发挥其杀伤作用，其剂量反应曲线是一条渐近线，在影响疗效的C与T的关系中，T是主要因素。2．间歇大剂量化疗的优点（1）抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行的，即药物的杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多少无关，例如环磷酰胺、甲氨蝶呤增加1倍，可以增加1~2个对数杀灭，即杀灭肿瘤细胞大10~100倍，大剂量化疗可以杀死大量肿瘤细胞，体内可动员G0期细胞进入增殖期，修复创伤，使原来对化疗不敏感的G0期细胞，成为对化疗敏感的增殖周期细胞，这样可有利于根治。（2）间歇大剂量化疗有利于保存干细胞，使造血系统得以恢复，应用大剂量化疗后，骨髓可受到抑制，一般在用药后9d达到最低程度，而在17~21d恢复正常。肿瘤细胞被杀伤后17~21d不能增殖到原来水平，故重复给药可杀灭肿瘤细胞。（3）有利于保护免疫力。化疗对免疫抑制作用，据统计，连续化疗免疫抑制约为66%，而间歇大剂量化疗为10%。（4）大剂量化疗由于浓度高通过物理作用，可使药物由细胞外进入细胞内。（5）能扩散到血运差的实体瘤中。（6）能透过生理屏障。3．化疗药物及配伍（1）甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救：MTX与叶酸在化学结构上极相似，而叶酸是体内代谢过程中的重要辅酶，起携带、转移碳原子的作用，为嘌呤、嘧啶类化合物合成时提供必要的原料。叶酸必须以四氢叶酸形式起辅酶作用，若叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶受到抑制，叶酸就不能形成四氢叶酸。从而也不能使叶酸起到在合成嘌呤类和嘧啶类化合物时所起到的辅酶作用，这样就影响DNA和RNA的合成。MTX是细胞周期的特异性药物，主要作用于S期。MTX进入机体后，就与还原酶紧密结合，而MTX对还原酶的亲和力远远大于叶酸，产生竞争性拮抗作用。常用剂量为3~15g/m2，溶于5％葡萄糖注射液1000ml，静脉滴注4h，2~6h后开始应用甲酰四氢叶酸钙（CF），剂量为6~15mg/m2肌内注射，每6h／1次，连用12次。为保证药物能迅速从体内排出，应在用药前1d及用药后1~2d水化及碱化，使每日尿量在3000ml以上，并对肝、肾功能、血象及血浆MTX的血药浓度进行监测。应用大剂量MTX后可以产生骨髓抑制；消化道黏膜溃疡，出血；肝肾功能障碍。应用MTX后应用甲酰四氢叶酸钙（CF），它能解除MTX破坏核酸合成作用，减除毒性反应，补充四氢叶酸钙后，使正常细胞复原，而肿瘤细胞则因RNA不能合成而被杀死。1967年，Djerassi首先应用大剂量甲氨蝶呤合并应用甲酰四氢叶酸钙解救方法治疗恶性肿瘤。1968年Jaffe采用此法治疗转移性成骨肉瘤获得成功，被称为MTX治疗恶性肿瘤史上一次剂量革命。疗效明显提高。所有剂量MTX单次使用为3g以上，多则10~20g甚至100g。相当于MTX的常规剂量300~3000倍。1972年Jaffe报道采用MTX及CF治疗的结果：与以前传统方法治疗成骨肉瘤相比较，传统治疗方法在诊断后12个月中，有78%的病人出现肺转移，MTX+CF组，则仅有10%的病人出现肺转移。传统治疗组病人2年生存率为25%，而MTX+CF组为92%，这一治疗的结果，使骨肉瘤的疗效大大提高。（2）阿霉素：是一种细胞毒性抗肿瘤抗生素，对多种肉瘤及癌均有缓解作用。它是细胞周期非特异性药物，对G1及S期最不敏感，对S早期和M期最敏感。一般主张间断给药，40~60mg/m2，每3周1次。目前认为总用药量不宜超过550mg，以免发生心脏毒性。Cortes（1972）报道了用阿霉素治疗骨肉瘤广泛转移的经验，在13例截肢术后出现广泛转移骨肉瘤病人中，应用阿霉素，结果5例缓解，3例病人瘤体积缩小50%以上，肺部转移完全消失1例。 （3）顺氯氨铂：是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。常规用量成人20mg/m2溶于生理盐水100ml滴注，连用5d，每3~4周重复给药。高剂量为80~120mg/m2静脉滴注，每3~4周重复给药，需配合水化，使尿量保持在2000~3000ml以上。Ochs报道9例骨肉瘤，1例完全有效，4例部分有效，3例无效。（4）异环磷酰胺（Ifosfamide）：为磷酰胺类衍生物，是一种潜伏化药物，需要进入体内经肝脏活化才有作用。异环磷酰胺为双功能烷化基团，是周期非特异性药物，主要作用于DNA鸟氨酸N17位置。连续5d给药可使异环磷酰胺很快清除，因而毒性降低而作用不减，必须有尿路保护剂美司钠保护及适当水化，常用剂量为1.5~2.5g/m2，每日静脉滴注，连续5d，每3~4周重复1次。美司钠剂量相当于异环磷酰胺20％的剂量，于异环磷酰胺输注的0、4、8h分3次输注。大剂量化疗中常采用联合用药，常用的药物：环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、博来霉素等。1977年以来作者采用大剂量化疗作为成骨肉瘤的术前、术后辅助治疗，在病人的5年生存率、延迟肺转移、延长病人生命方面取得了较好的效果。大剂量化疗方案见图21。 该方案首次用药为环磷酰胺1500~2000mg从静脉推入。环磷酰胺是周期非特异性药物，注射后可消灭大量增殖细胞，这样可以促使G0期细胞进入增殖期，为以后用周期特异性药物杀灭增殖的肿瘤细胞创造条件。疗程第4天，从动脉插管处（见下文）注入长春新碱2mg，30min后再经动脉插管滴入甲氨蝶呤2000mg。这两种药物前者为植物药（M期敏感），后者为抗代谢药（S期敏感）。由于M期时相一般较短，故两者配伍有同步化作用。甲氨蝶呤滴入需准确记录时间，并应溶在500ml，5%葡萄糖注射液中，4h输完，输入后6h。开始肌内注射甲酰四氢叶酸钙9mg，以后每间隔6h注射1次，共12次，以达解毒目的。在疗程的14d，静脉注射阿霉素20~30mg，连续3d，疗程第18d重复给长春新碱、甲氨蝶呤及甲酰四氢叶酸钙1次，方法同前，疗程第23d，重复环磷酰胺1次。 图21 大剂量化疗方案图例：V.长春新碱2mg，动脉注射，30min后给甲氨蝶呤；甲氨蝶呤2000mg，动脉内4h滴注，滴完后6h开始给甲酰四氢叶酸钙（CF）；CF.甲酰四氢叶酸钙9mg肌肉注射，每6h／1次，连续3d，共12次；环磷酰胺1500~2000mg静脉内推入；阿霉素20~30mg静脉内注射4．新辅助化疗 新辅助化疗是指在充分且正规的术前化疗后手术，确定手术所切除肿瘤的坏死率，决定术后化疗方案。必须重视术前化疗，至少应进行2个疗程以上的化疗。肿瘤生长药物动力学实验结果表明，一定剂量药物的化疗效果与体内肿瘤细胞的数量成反比，微小的转移灶对化疗更敏感。术前化疗的作用是使原发肿瘤充分缩小和坏死，缩小或消灭肿瘤周围反应区，消灭卫星病灶或跳跃病灶，有助于完整切除局部肿瘤，争取保肢；尽可能消灭可能存在的肺内微小的转移病灶，理论上还能减少肿瘤的耐药性；根据初步的化疗反应，在体内测试化疗药的敏感性，调整和完善术后辅助化疗的方案；尽早开始药物治疗能更有效地消灭转移灶，缩小原发灶，推迟手术时间，有足够的时间做手术方面的准备。术后继续化疗以防肿瘤的复发和转移。文献报道，用多种药物进行新辅助化疗，已使肿瘤5年无复发存活率上升至82％。目前，很多新辅助化疗包括多种药物，化疗8周以上，接着切除肿瘤，术后补充3~8个月化疗。常用药物有阿霉素和顺铂，加大甲氨蝶呤剂量。最新的研究表明，化疗方案中加入异环磷酰胺能明显提高肿瘤的坏死率和患者的存活率。1999年以来，作者在新辅助化疗方案中，联合应用异环磷酰胺（2g/m2×5d/疗程）、甲氨蝶呤（8g/m2×1d/疗程）和阿霉素（50mg/m2×1d/疗程），术前化疗3个疗程，术后化疗6个疗程。骨肉瘤患者的临床症状、体征、化验结果、影像学表现和肿瘤坏死率非常理想。部分缓解率（PR）达100％，完全缓解率（CR）＞80％。本方案采用连续5d集中给药，辅以重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF5μg/kg，皮下注射，支持疗法），间隔3~4周的方法，使患者骨髓造血功能充分恢复，保证每个疗程用药的标准剂量强度。5．药物反应（1）胃肠道反应：常发生在用药后次日，可持续3~4d。由于常给泼尼松及其他对症药物，故反应多不严重，表现为恶心、呕吐、食欲减退，个别病人表现为上腹痛，经对症处理好转。（2）骨髓抑制：用药后多有白细胞下降，个别病人白细胞下降到2×109/L以下，白细胞减少多出现6~14d。用药后常规应用鲨肝醇等药物，故细胞数回升迅速。如白细胞减少到3×109/L以下，应特别注意预防感染，如将病人隔离，及时处理小的感染灶等。（3）肝功能受损：在接受大剂量化疗的病人中约有1/3病人可有转氨酶升高，持续时间在1周至4个月不等，大部分在3周内恢复。对症处理及输入高渗葡萄糖，可有利肝功能恢复。（4）心肌受损：阿霉素对心肌有损害，应予注意，常见有心悸、期前收缩、T波低平或倒置。（5）感染：可出现多发疖肿、败血症。应及时发现，积极治疗。（6）溃疡：表现为口腔、阴道黏膜溃疡。6．注意事项（1）大剂量化疗的治疗会对病人引起全身反应，治疗中应密切观察病人变化，及时调整治疗措施。治疗前应该对病人做全面检查，包括心、肺、肝、肾、血液等方面。治疗中应给予适当的支持疗法，补给维生素B、维生素C。必要时少量输血，配合中药扶正，以减轻病人反应。（2）应用大剂量化疗应注意病人的水化及碱化。常规在使用前1d静脉输入3000ml液体，用药当日及次日，应保证尿量在3000ml以上，液体不足应适当补充，并及时检查肾功能，以了解肾脏廓清能力。同时应服用或静脉滴入碳酸氢钠，务使尿液保持碱性，一般每日用5%碳酸氢钠250ml即可。（3）使用大剂量甲氨蝶呤时，应特别注意甲酰四氢叶酸钙的使用，因其可解救MTX的毒性作用。MTX滴入后6h开始肌内注射甲酰四氢叶酸钙，每间隔6h注射1次，共12次，执行过程中，应做好交接班工作，切勿将甲酰四氢叶酸钙少注射或延迟注射。（4）由于阿霉素对心肌有一定损害，故使用阿霉素前应该做心电图检查，使用后应嘱患者平卧休息。阿霉素的毒性作用可在体内蓄积，故其总剂量不得超过550mg，有人报道骨肉瘤1例，因阿霉素总用量达900mg而死亡。（5）大剂量化疗治疗中还需注意：诊断不明确者；体质衰弱、恶液质者，严重的心、肝、肾疾患者；血象不正常，包括白细胞在4×109/L（4000/mm3）以下，血红蛋白浓度80g/L（8g/dl）以下，血小板在100×109/L（10万/mm3）以下，不能使用大剂量化疗。7．经动脉内途径给药 由于骨肉瘤的生存率，与应用化疗后组织学反应有关，临床发现不同的给药途径，肿瘤的组织学反应不一。1974年日本Haskell及1977年Jaffe均报道了他们经动脉给药的经验。认为经动脉途径给药肿瘤组织反应率高，肿瘤内药物浓度高，动脉途径给药的药物毒性反应不比静脉途径给药大。经动脉途径给药的具体方法不相同，作者采用经动脉插管长期保留的方法，实践证明：安全，方便，无严重并发症。传统的经动脉内途径给药技术如下：（1）动脉插管前准备：选一50~60cm长的直径2mm的医用塑料管一段，在塑料管一端插入一平针头，针头与塑料管应密合，并将针头与一三通相连接。三通应开关操作灵活，通畅，密封性能好，测量塑料管的准确长度及管内的内容积。（2）插管部位选择：依据肿瘤的不同部位，选择一合适的小动脉插管。例如，位于骨盆及股骨上端肿瘤选用对侧会阴内动脉；股骨下端肿瘤也可选用对侧会阴内动脉，将动脉导管插至股动脉。膝关节以下部位肿瘤可在内收肌管之股动脉内收肌支，将动脉导管插入腘动脉水平。上肢部位肿瘤，可经肘内上动脉，将导管插入肱动脉的远或近侧端。上述选用动脉管径很小，将导管插入后，应将该小动脉切断，并将其与导管做双重结扎。缝合切口后，应将导管在皮肤内固定，动脉插管内应充入与管的内容积等量的1∶1250U肝素溶液，并关闭三通，使动脉插管内充满肝素溶液后呈封闭状态。（3）动脉插管后的处理：动脉插管可用胶布固定在肢体上，并保持切口及三通接口的无菌状态。不使用时，可准许病人带动脉插管下地行走。动脉插管每日用无菌生理盐水冲洗一次，并重新用1∶1250U肝素溶液充注导管，以防止插管内凝血。如需经动脉输药，应将滴注器悬挂在2m高处，以克服动脉压力，保证输液通畅（图22）。如护理得当，该动脉插管可供几个疗程化疗使用。化疗结束后，在无菌条件下，可将动脉插管徐徐拔出，在插管处按压5min即可。作者使用中没发现严重并发症及感染，最长使用时间为3个多月。目前动脉内化疗已采用输液泵给药，从而简化了输液程序，保证了给药的安全性和准确性。最初，动脉内化疗用阿霉素，并发症有皮肤坏死、溃疡和大量正常组织坏死，因此，骨肉瘤化疗时已不主张动脉内给阿霉素。顺铂动脉内给药的化疗反应率比较高，明显优于甲氨蝶呤，是动脉内化疗的首选药物。 图22 经动脉途径给药 滴器高悬在2m高处，以保证输液通畅8．化疗反应的评定 作者治疗骨肉瘤的程序是先做肿瘤活检，等病理结果回报后，即开始化疗。骨肉瘤对术前化疗的反应可根据临床表现、化验结果、影像学检查和组织学检查进行评价。（1）临床反应：骨肉瘤对化疗反应对的突出表现是疼痛减轻，病人接受化疗后疼痛可以很快的锐减，并能安然入睡。其次是肿块缩小，发热和水肿减轻。位于肢体表浅部位肿瘤，可通过测量患肢周径了解肿瘤大小的变化。（2）影像学反应：如化疗反应良好，X线平片和CT上软组织包块缩小或完全消失，肌束之间重新出现脂肪界面，病理性骨折愈合，肿瘤骨出现钙化和成熟，血管造影显示肿瘤血运明显减少甚至消失，MRI和ECT显示肿瘤范围明显缩小，边界非常清楚。（3）组织学检查：将术前活检标本与化疗后手术切除肿瘤标本做组织学对比分析，可对骨肉瘤对所施化疗反应有一明确判断，并对其预后估计有一定参考价值。原发骨肉瘤术前化疗效果的组织学分级可分为4级。Ⅰ级：无效或微效。Ⅱ级：表现为一些区域为无细胞的肿瘤骨样组织、坏死或纤维化组织。而另一些区域在组织学上可见活的肿瘤细胞。Ⅲ级：标本的大部分区域为无细胞肿瘤骨样组织、坏死或纤维化组织。仅可见散在的组织学上活的肿瘤细胞。Ⅳ级：标本内无活的肿瘤细胞。Rosen（1974）报道中指出：原发骨肉瘤包括已有肺转移者，化疗的组织学反应，直接与长期存活有关。他报道的69例骨肉瘤病人中，有58%对化疗反应好，在平均数为16个月的随诊中，均为无瘤生存。相反，对化疗反应差者，平均为13个月发生转移。作者临床所见情况与其结论相似。手术治疗1．截肢术 成骨肉瘤一俟诊断成立，即有截肢的指征。截肢平面，原则上应超过患骨的近侧关节。股骨下端肿瘤可做股骨中上段截肢术。目前的看法是对成骨肉瘤是否单纯做截肢术还是进行综合治疗。作者认为术前应用化疗有以下几个理由：（1）成骨肉瘤在确诊时，尚未发现转移病灶的病人，可能在身体部位存在有亚临床病灶。这些病灶可能是将来导致病人致死的原因。（2）化疗对较小肿瘤比较大的肿瘤作用更明显。（3）术前化疗可以帮助判定选用合适的化疗种类及剂量，以便手术后应用。Rosen在一组31例成骨肉瘤病人中，术前应用MTX+CFR，阿霉素治疗3个月，术后应用Endoxan约5个月。在术后30~50个月随诊中，有23例（75%）存活。其中21例是无瘤存活。因此，截肢术前、术后化疗对延长存活会有帮助。2．改良截肢术 在彻底切除肿瘤的基础上，保留部分肢体功能，以减少截肢所带来的痛苦和残废，常采用改良截肢术。（1）Tikhoff-Linberg肢体段截术：适用于肩部成骨肉瘤，但腋部未受浸润，主要血管神经可以保留。手术中仔细解剖腋部神经血管，使之游离，其余肩部的骨骼、肌肉和皮肤一并切除，而后将前臂上移固定于胸壁，保留手的大部分功能。术后患肢虽明显短缩，但手大部分功能保留，因而减轻因“肩胛带截肢”所带来严重残废。（2）Salzer手术：下肢旋转成形术是Borggreve（1930年）为膝关节结核做关节固定而设计的手术。Van Nes（1950）将这种手术应用于治疗先天性肢体短缩，1974年Salzer应用于治疗膝关节周围肿瘤。这种手术适用于股骨下端及胫骨上端骨肉瘤。但必须是膝关节周围的主要血管及神经没有与肿瘤粘连。如果只侵及主要血管，则手术中应将血管切除，并将远近端血管吻合。这种手术的优点在于足之远端通过跟骨可以持重。被提升起来的踝关节可以较好地代替膝关节的功能。避免了截肢术后的神经瘤的疼痛。手术的基本方法是：在大腿及小腿上端做一菱形切口，显露坐骨神经、胫神经及腓总神经，显露股动脉，如其被肿瘤所包绕，则应将血管钳夹、切除，并在骨固定后再予以修复。环断大腿中部到膝关节，然后将小腿旋转180°，使跟骨位于前面，并将踝关节置于对侧肢体膝关节水平。将提升上移的胫骨上端与股骨截骨面固定，并缝合皮肤。 Kotz报道了31例病人做了下肢旋转成形术，术后有28例作了步态记录。步态完全正常者2例，17例有些跛行，2例步态差。3．半关节移植 骨肉瘤多位于近关节部位，手术中常将邻近骨端，包括关节软骨面一并切除。造成半关节缺损。为重建骨缺损，可用自体骨移植或异体骨移植。由于自体骨难以供应足够的骨量，实际应用中多有困难。异体骨有排斥反应。术后引起感染或骨折而失败的病例约为1/4~1/3，冷冻方法保存异体骨可以减少免疫反应，但失败率仍在1/4左右。为解决大块自体骨并带有关节面移植问题，北京积水潭医院采用瘤壳骨经灭活后置于原位的方法，创出了一条新路。该法为先将肿瘤截除。然后在体外先除去肉眼所见的肿瘤组织，把残壳置入90%乙醇中灭活半小时，然后再植于原位。骨腔内充填骨块或骨粘固剂。植回原位时，可用钢板螺丝钉加压固定。并修复韧带。4．假体置入 采用假体植入治疗骨肉瘤是切除肿瘤保留肢体的一种方法。而假体植入又是一种修复骨缺损的方法。采用这一方法治疗骨肉瘤，应注意以下几个问题。（1）骨肉瘤应该较小，大部分病灶位于骨内，而周围软组织中肿瘤较小，且周围重要神经、血管没有浸润。（2）术前应用化疗，肿瘤应该对化疗反应好。（3）所用人工假体应该根据肿瘤侵及范围而特别设计和订做。而不是用市售的标准型人工关节。作者曾为2例股骨下端成骨肉瘤病人做了绞链式人工假体置换。在应用假体置换过程中，其设计除了一般人工关节的材料，生物力学，固定方法等原则外，应特别注意使假体能够调整其修复骨皮质缺损的长短；插入髓腔的柄部直径应合适髓腔大小，方向应符合生物力学要求。否则手术台上会遇到困难。5．骨肉瘤肺部转移病灶的治疗 骨肉瘤的肺转移常是病人致死原因，过去常采用预防性肺部放疗预防肺转移。Rab Ivins和Childs（1976）认为：预防性双肺野照射对成活率无影响。故近10余年来，对成骨肉瘤的肺转移采用更积极的治疗，即开胸切除转移病灶。其适应证是：原发局部病灶无复发；无肺外的远处转移；肺内转移病灶较孤立而不是全肺播散；病变局限在一侧肺中。治疗结果是令人鼓舞的，如Spanos等（1976）报告：开胸病灶切除而不用辅助化疗的成骨肉瘤，5年生存率达28%。Schaller报道：5年生存率达41%，这组病人中有2/3病人接受过多次开胸病灶切除。Rosen等（1978）报告：建议全部切除肺内病灶，并术后辅以化疗。他的疗效达到5年无瘤生存率达70%。骨肉瘤肺转移病灶的治疗关键在于早期发现早期治疗。进入20世纪70年代以来，与以前相比，在骨肉瘤的分期上有了进步，例如以前通过普通X线片检查无肺转移者，通过CT检查可能发现肺部病灶。这样病人就可以得到早期治疗。为监视骨肉瘤的发展，国外采取在手术后每6周摄胸部X线片和肺断层片一次，每3个月做肺部CT检查1次，坚持至术后3年，在我国按这一程序检查似有困难，但可根据不同病人参考这一程序检查。在本院骨肉瘤肺转移的开胸病灶切除术，由胸科医生完成，因术前在胸片上不能区别转移病灶或是肺内钙化的骨样组织，故应建议术中对可触及到的肺内结节均予以切除。总之，手术在治疗骨肉瘤肺转移中，有着重要作用，如果能结合化疗，则有可能获得根治的机会。

【流行病学】分布特点半月板损伤（tears of menisci，diseases of menisci）是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年，男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4～5∶1，而国内报道相反，其比例为1∶2.5。【病因与发病机制】半月板承受膝关节的部分应力，具有一定的移动性，随着膝关节的运动而改变其位置与形态。最易受损伤的姿势是膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴旋转。膝关节在半屈曲位时，关节周围的肌肉和韧带都较松弛，关节不稳定，可发生内收外展和旋转活动，容易造成半月板损伤。膝半屈曲外展位，内侧半月板向膝关节中央和后侧移位，如同时股骨下端骤然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台之间，由于旋转力和挤压，都会使半月板破裂。当膝半屈曲位和内收时，股骨猛力外旋，外侧半月板也会破裂，跑步改变方向，受到损伤的机会常是运动中。除外力之外，半月板自身的改变也是破裂的重要原因，如半月板囊肿形成，或原先就有半月板疾病存在，轻微损伤即可使半月板损伤，半月板的先天畸形，尤其是外侧盘状半月板退变和损伤的倾向。半月板损伤可发生在外侧、内侧或内外两侧。我国外侧半月板损伤多见，与欧美不同，这可能与国人外侧盘状软骨多发有关。【诊断要点】诊断要点概述根据临床表现，结合辅助检查结果等诊断并不困难。分型分期依据半月板损伤的形状、部位、大小和稳定性，分为退变型、水平型、放射型、纵型（垂直型）、横型、前后角撕裂型和混合型（图1）。 图1 膝半月板损伤类型 A．退变型；B．放射（斜）型；C．纵（桶柄）型；D．横型； E．水平型；F．前（后）角撕裂型；G．边缘撕裂型；H．混合型1．退变型 多发生在40岁以上，常伴有X线片示关节间隙变窄，难以辨别其症状来源于退变或半月板病变。2．放射（斜）型 又分斜型和鸟嘴型，常使沿周缘走向排列的环形纤维断裂，当此放射裂或斜裂延伸至滑膜时，则半月板的延展作用完全丧失，大大影响到载荷的正常传导。3．纵（桶柄）型 又分垂直型和桶柄型，可以是全层的，也可以仅涉及股骨面或胫骨面，多靠近后角，如其纵长＞1.5cm为不稳定者，即“桶柄”，易向中间滑动，常与前交叉韧带断裂合并发生。4．横型 自游离缘横向断裂，多位于体部，如伸至滑膜缘，则环形纤维完全断裂。5．水平型 多自半月板游离缘向滑膜缘呈现水平撕裂，形成上、下两层。其症状常由其中一层在关节间隙中滑动而引起。6．前（后）角撕裂型 易进而演变为部分边缘撕裂而形成较大滑动。7．边缘撕裂型 前后角附着部完整，游离的半月板可滑至髁间窝形成交锁，常合并前交叉韧带断裂。8．混合型 上述两型以上混合存在。临床表现半月板损伤多见于青壮年、运动员和矿工。详细了解病史与认真的临床检查对半月板损伤的诊断有同等重要意义。1．症状 半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现，通常局限于半月板损伤侧，个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛，有的病人自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直。膝部广泛的疼痛者，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关，这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数病人，损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。即使没有积液和没有肿胀史，也应慎重考虑诊断半月板损伤。有的病人，由于半月板被嵌夹住和突然疼痛，引起股四头肌反射性抑制，发生膝关节松动或膝软。病人在走平路或下楼梯时，膝关节屈曲位负荷增加时，半月板后角易被夹住，常出现弹拨发作。“交锁”现象见于部分病人乃因半月板部分撕裂所致，常常是撕裂的桶柄部分夹在股骨髁前面，膝关节突然不能伸直，但常可屈曲，自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，然后恢复，即“解锁”。久病者患肢肌肉，特别是股四头肌逐渐萎缩。半月板瓣可被卷入股骨髁的侧沟内，具有游离体的一些性质。多数病人走路时有关节不稳定或滑落感，尤其在上下楼梯或行走于高低不平的路面上，但这并非为半月板损伤独有的症状。2．体征 肿胀、压痛和股四头肌萎缩是常见的现象。肿胀多半由于积液，并局限在滑膜腔内呈特有的表现。广泛的肿胀是由于关节周围组织受累，产生水肿和出血的结果。积液久者，则滑膜增厚。少量积液时通过抚平内侧沟的液体，呈现空虚状。压迫髌上囊或由下向上挤压关节的外侧，可产生小的可见的液波。大量积液时，浮髌试验表现为阳性，容易看到在髌骨下有横跨性波动。压痛可局限在外侧或内侧关节缝隙或膝眼部与半月板损伤部位有关。关节积液时有广泛的压痛。股四头肌萎缩系由于疼痛限制膝部活动，特别是伸直受限时萎缩明显，这种萎缩在股内侧肌最易看到。患膝常有轻度活动受限，膝关节不能完全伸直，被动伸展时可引起疼痛。（1）被动过伸和过屈痛，做过伸试验时，一手托足跟，一手置胫骨上端前方向后压。做过屈试验是一手持踝部，用力后推，使足跟尽量靠近臀部；此试验还可将足控制在外或内旋位检查，如出现疼痛，提示可能分别为半月板前角或后角损伤。（2）麦氏试验（McMurray′s test）：又称旋转挤压试验，是检查半月板有无损伤最常用的方法，尽管对其检查方法和意义的看法不尽相同，一般认为如检查过程中将膝关节充分屈曲，外展外旋小腿或内收内旋小腿，出现疼痛、弹动感或卡嗒声，分别提示外侧和内侧半月板有损伤的可能，若发生在膝近全屈位为后角损伤，发生在接近伸直位为前角损伤。此试验记录应为：内收（外展）内（外）旋位自屈而伸至××位，外（内）侧出现××及××。以供分析判断。麦氏点试验阳性，弹响位于间隙是半月板撕裂的辅助证据，但该试验阴性也不排除外撕裂。（3）研磨试验（Apley′s test）：病人俯卧屈膝90°，通过胫骨长轴保持压力下，左右旋转胫骨，如病人有研磨感，有时引起疼痛，表明为半月板损伤。（4）侧方挤压试验：嘱病人患膝伸直，检查者站在病人患侧，将两手分别置病人患肢膝、小腿下端相对侧，向相反方向加压，如被挤压关节间隙有疼痛，可能有半月板损伤。影像学检查1．X线平片 对半月板损伤很少有肯定性的意义，主要价值是：（1）除外骨软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、游离体、骨肿瘤和应力性骨折；（2）检查骨性关节炎的严重程度，有助于选择治疗方案。如骨性关节炎较严重的膝关节一般不宜手术。2．关节造影 是一种有价值的检查方法，其价值与外科医生的熟练程度有关。向关节内注入碘水作为阳性对比的造影方法，能较好地显示半月板的病损。关节造影的操作方法：在严格的无菌条件下操作，局麻后自髌骨外上缘向内下穿刺，当针头进入髌后注入35％～50％的有机碘制剂，轻柔伸屈膝关节后摄前后位及后前位的中立、外旋、内旋位X线片各3张，以判断半月板损伤的部位和类型。如同时检查软骨的病变，如髌骨软化等，则用气—碘水双对比造影法可显示更清楚，穿刺方法同上，先注入5ml造影剂，再注入30～40ml空气。注入后做轻柔缓慢的伸屈膝活动2或3次，使造影剂分布均匀，再在髌上缠绕弹力绷带，以减少髌上囊的造影剂。当看到半月板撕裂，特别是水平襞裂，应弄清是否造成病人症状的原因，因45岁以后的病人，常因磨损出现水平撕裂，但不引起症状，则不是手术适应证。3．MRI检查 诊断价值已被公认，但由于费用较高，在国内应用还不普遍。其他检查膝关节镜：问世以来，已成为一种检查膝关节某些疾病的有效方法，尤其是半月板损伤有着较高的准确率，且能达到诊治兼顾，从而使关节镜检查的适应证大大拓宽。鉴别诊断1．侧副韧带损伤 当应力作用于损伤的韧带时出现疼痛，有压痛但疼痛的范围不局限于关节线上，韧带两端的骨附着点压痛更明显。2．膝部滑囊炎 在膝关节内侧韧带的浅层和深层之间有多个滑囊，发炎时可出现疼痛。与半月板损伤的鉴别方法是向滑囊内注氢化可的松，滑囊炎的症状常得以缓解或消除。3．髌骨疾病 髌软骨软化、髌骨对线不良和退化性关节炎，常有髌前部疼痛，髌下区有较局限性压痛。4．关节游离体 关节内游离体可发生与半月板损伤相同的交锁症状，但应用X线片不难鉴别。【治疗概述】非手术治疗急性半月板损伤很少考虑手术，因有些半月板边缘部撕裂，或断裂通至边缘者，常可自然愈合。经过一段休息后，症状和体征可消失，表明已愈合或撕裂呈静止状态，应继续限制活动，如在几周内症状仍明显，则应进一步检查，以便明确诊断。非手术治疗的措施如下：1．解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节，常能解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引或袜套牵引，当肌肉痉挛缓解后，疼痛减退，稍加活动患膝，多能自行解锁。2．制动康复：对半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏（或固定器）内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重，多能治愈。在固定期间嘱病人行股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。手术治疗1．适应证：经非手术治疗无效，呈交锁状态或经常发生交锁，反复打软腿，复发性积液，疼痛严重且诊断明确者。2．禁忌证：损伤严重的半月板经过较长岁月，其本身已变性，对关节软骨造成较严重的磨损破坏，或关节有明显的退行性改变，除非严重症状确系半月板损伤所致，应慎用半月板切除术，否则将可能使症状加重；如膝部皮肤有擦伤或体内有感染灶者，应延期手术。3．术前准备：术前对诊断有疑点者，应行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现择定手术方案，是在关节镜下进行，还是切开关节进行。对股四头肌萎缩明显的病人，术前嘱其积极锻炼股四头肌；膝部积液较多者，术前要减少膝关节活动，局部施行治疗，待积液消退再手术。4．术式选择（1）半月板全切除术：鉴于半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除，因其完全切除后的效果往往早期满意，若干年后由于关节退行性病变，膝关节不稳定及慢性滑囊炎，满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。半月板全切除，可采用的切口有多种，常用的前外或前内斜行切口，对内侧间隙较窄，切除完整的内侧半月板有困难时应加用内侧副韧带后缘纵行切口，如此较易分离半月板后角。外侧半月板切除应注意保护勿伤腘肌腱。半月板切除后，应依次检查关节内的软骨关节面、交叉韧带是否正常，有无游离的组织碎屑，如有应反复冲洗，彻底清除。 （2）部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵行破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对胫股关节起明显的稳定作用（图2）。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝，先横行切断中央部与周围部分在前面的连接，然后钳住中央部前端，拉向髁间窝中，在直视下切断中央部与半月板后角的连接。 图2 部分半月板切除术（虚线为切断处） A．桶柄状破裂；B．纵行破裂；C．横行破裂 （3）半月板修复术：适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者，修复的方式有四种：即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式，结式等。5．术后处理（1）术后用大棉垫加压包扎膝部和大腿，患腿抬高，2d后解除包扎。（2）麻醉过后即开始股四头肌收缩锻炼，负重直腿抬高，2周后负重行走。（3）半月板修复术者，用长腿石膏或膝关节固定器固定膝于屈曲15°～20°位4～6周，在固定期内行股四头肌等长锻炼，而不稳定或桶柄状撕裂者3个月内不负重。6．主要并发症（1）关节积液：可因操作粗暴、止血不彻底或术后下地负重活动太早引起。一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退。如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后用弹力绷带加压包扎。（2）关节积血：多见于外侧半月板切除术中损伤膝外下动脉所致，或因膝部包扎过紧、静脉回流受阻引起。未凝固的血可抽出，凝固的血块要切开清除，对损伤的血管结扎止血。（3）关节感染：一旦感染后果严重，其原因可为操作不当或体内有感染灶。处理的方法是早期在全身应用抗生素的同时，穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗。晚期病人需切开排脓，冲洗干净后用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。（4）关节不稳和疼痛：多因股四头肌萎缩引起。一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。（5）神经疼痛：常见内侧半月板手术后，损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起，明确后切除瘤体症状即可消失。

【概述】类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节为主的动关节的多关节、对称性、侵蚀性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性。关节滑膜炎症持续活动，可以导致关节畸形及功能丧失。【病因与发病机制】RA的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。【病理】RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎细胞浸润，微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等。【诊断要点】诊断要点概述1．临床表现（1）女性好发，发病率为男性的2~3倍。可发生于任何年龄，高发年龄为40~60岁。（2）常伴有体重减轻、不适、嗜睡及疲乏感等全身症状。（3）晨僵：早晨起床时关节局部或全部活动不灵的主观感觉，即患者从睡醒来（即使不是早晨）到能够灵活地从事一般日常活动所经过的时间。它是关节炎症的一种非特异表现，其持续时间与炎症的严重程度成正比。（4）关节受累的表现①为动关节受累，呈对称性多关节炎（常≥5个关节），易受累的关节有MCP、MTP、手、足的PIP、腕、踝、跗跖及颞颌关节等，其他还可有肘、肩、颈椎、髋、膝关节等。关节失能常在疾病的早期出现。②关节畸形：手的畸形有PIPJ梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、钮孔花样畸形等。足的畸形有：跖骨头向下半脱位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾关节半脱位、PIPJ弯曲呈锤状趾及足外翻畸形。③其他：可有正中神经/胫后神经受压引起的腕管/跗管综合征；膝关节腔积液挤入关节后侧形成腘窝囊肿（Baker囊肿）；颈椎受累（第2，3颈椎多见）可有颈部疼痛，颈部无力及难以保持其正常位置；寰枢关节半脱位，相应有脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。（5）关节外表现①一般表现可有发热、类风湿结节（属于机化的肉芽肿，与高滴度RF、严重的关节破坏及RA活动有关，好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部等关节隆突部及经常受压处）、类风湿血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大。②心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍、慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。③呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。④肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物治疗（金制剂、青霉胺及NSAIDs）的肾损害。⑤神经系统：除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血：是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统：可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致，严格说与RA本身无关。⑧眼：幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解及Brown综合征（由上斜肌腱鞘炎、腱鞘狭窄引起的复视）。（6）Felty综合征：1％的RA患者可有脾大、中性粒细胞减少（及血小板减少、红细胞减少），常有严重的关节病变、高滴度的RF及ANA阳性，属于一种严重型RA。（7）缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pittingedema，RS3PE）。男性多见，常于55岁以后发病，呈急性发病，有对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节的炎症，手背可有凹陷性水肿。晨僵时间极长（0.5~1d），但RF阴性，X线多没有骨破坏。有56％的患者为HLA-B7阳性。治疗上对多种NSAIDs反应差，而小剂量糖皮质激素疗效显著。常于1年后自发缓解，预后好。（8）成人Still病（AOSD）：以高热、关节炎、皮疹等的急性发作与缓解交替出现的一种少见的RA类型。因临床表现类似于全身起病型幼年类风湿关节炎（Still病）而命名。部分患者经过数次发作转变为典型的RA。（9）老年发病的RA：常>65岁起病，性别差异小，多呈急性发病，发展较快（部分以OA为最初表现，几年后出现典型的RA表现）。以手足水肿、腕管和跗管综合征及多肌痛为突出表现，晨僵明显，60％~70％RF阳性但滴度多较低。X线以骨质疏松为主，很少侵蚀性改变。患者常因心血管、感染及肾功能受损等合并症而死亡。选用NSAIDs要慎重，可应用小剂量激素，对慢作用抗风湿药（SAARD）反应较好。2．实验室及其他检查（1）RF阳性，活动期可有CRP、PLT、ESR升高，Hb下降，免疫球蛋白、蛋白电泳等的异常等改变。（2）关节液常规检查：粘蛋白凝固不良，白细胞>250×108/L，多核占50％~60％，糖<25％。< p="">（3）X线检查：手、足X线片可有软组织肿胀、骨质疏松、关节间隙变窄、囊性变、纤维性及骨性强直。3．RA的诊断标准、分期、功能及活动性的判断（1）美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下：≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1 h（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1∶32）。（2）病情分期早期：有滑膜炎，无软骨破坏。中期：介于上、下间（有炎症、关节破坏、关节外表现）。晚期：已有关节结构破坏，无进行性滑膜炎。（3）X线分期见表1。（4）关节功能分级Ⅰ级：功能状态完好，能完成平常任务无碍（能自由活动）。Ⅱ级：能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限或不适（中度受限）。Ⅲ级：只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分（显著受限）。Ⅳ级：大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理（卧床或轮椅）。（5）活动性指标有：①关节疼痛≥4个；②晨僵>30min③ESR≥30mm/h；④CRP增高；⑤血小板（PLT）增高；⑥贫血；⑦RF（+）1∶20以上；⑧有关节外表现（发热、贫血、血管炎等）。鉴别诊断应与风湿病（AS、PsA等血清阴性脊柱关节病、SLE、SSc、MCTD、GA、OA及风湿性关节炎等）、急性感染性关节炎如化脓性关节炎、结核或病毒性肝炎伴发的关节炎、药物（如避孕药）引起的关节炎及其他疾病如肥大性骨关节病、神经关节病变、结节病等相鉴别。【治疗概述】治疗目的是缓解疼痛及关节炎症，更重要的是恢复关节功能和阻止骨及软骨破坏。一般治疗一般治疗包括对患者的教育、急性期加强局部和全身的休息、合并应用理疗和针灸等多种治疗方法及坚持关节功能锻炼。药物治疗1．消炎、止痛（非固醇类抗炎药，NSAIDs） 适用于有活动性关节炎的患者，有消炎、止痛、解热及抑制血小板的聚集的作用，在关节炎减轻后逐渐减量。对RA的基本病变过程不产生重要影响。可酌情选择一种药物如吲哚美辛（消炎痛）、阿西美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠萘丁美酮、依托度酸、美洛昔康或舒林酸。不良反应包括头痛、头昏、肝肾功能损害、消化道不良反应（恶心、呕吐、消化道溃疡和出血）、高血压、水肿、药物过敏、骨髓抑制及对凝血机制的影响等不良反应。对有溃疡史或不能耐受消化道不良反应者可选用双氯芬酸与米索前列醇的复方制剂如奥湿克或新一代COX-2选择性抑制剂塞米昔布、罗非昔布。2．慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs） 起效慢，具有影响患者的异常免疫功能，影响炎症进程，改变病情进展，甚至诱导完全缓解的作用。此类药常见的不良反应有：过敏反应（高热、皮疹等）、胆汁淤积性肝炎、肾脏受损（蛋白尿、血尿、肾病综合征）、味觉减退、视网膜病变、心脏传导阻滞及腹泻等。（1）青霉胺（D-PEN）：用法：0.125g/d，3d后增至0.25g/d。2~3个月开始起效，高峰作用在6个月左右，维持2年以上，酌情减至维持量或停药。不良反应有：味觉异常、皮疹、口炎、肾毒性及骨髓抑制。（2）抗疟药：用法：氯喹0.125g/d，3d后增至0.25g/d；羟氯喹（因其易入细胞核及溶酶体，故疗效比氯喹好）400mg/d，在2~4个月内减至200mg/d。3~6个月开始起效，维持2年以上，酌情减至维持量或停药。不良反应有：角膜沉积（<20％）、视网膜病变（＜0.0l％）、皮疹、胃肠道不耐受及骨髓抑制。< p="">（3）金制剂：用法：瑞得3mg/d，1周后增至6mg/d分次服。3~9个月开始起效，维持2年以上，酌情减至维持量或停药。不良反应有：恶心、大便松散、皮疹、皮肤瘙痒、骨髓抑制及肾毒性。注射性金制剂疗效较好但价格较贵，不良反应也更大，目前国内尚无正式产品。（4）柳氮磺吡啶（SSZ）：用法：0.25g，3/d，l周后增至0.5g，2/d，再过1周后增至1.0g，2/d。1~2个月开始起效（连续用至6个月左右无效应换药），维持2年以上，酌情减至维持量或停药。不良反应有：皮疹、肝毒性、胃肠道不耐受及骨髓抑制。（5）甲氨蝶呤（MTX）：具有直接的抗炎作用，严重的不良反应较少，治疗RA有显著功效。用法（口服或静推）5mg/周，1周后增至7.5mg/周。3~12周开始起效，维持半年以上，酌情减至维持量或停药。不良反应有：粘膜溃疡、胃肠道不耐受、肝毒性、骨髓抑制及贫血等。（6）爱若华（来氟米特）：具有抗炎和改变疗程作用，起效快，不良反应少（胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨酶升高等）。最初3天50mg/d，以后给予20mg/d维持。（7）SAARDs分类：I：疗效弱毒性也低，氯喹、羟氯喹及瑞得；Ⅱ：疗效好毒性又低，甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）；Ⅲ：疗效好但毒性较大，注射性金制剂、青霉胺、环胞素、硫唑嘌呤及环磷酰胺（CTX）。3．糖皮质激素 不作为RA首选和主要药物，具有强烈的消炎、止痛作用，但未发现有阻断病程进展和阻止关节破坏作用，长期应用可形成耐药性及明显的不良反应。其适应证为严重的活动性关节炎、伴有持续发热及明显全身症状、经NSAIDs治疗数月无效、多浆膜炎（心包或胸膜炎）、虹膜炎、严重的血管炎及Felty综合征。有小剂量治疗及大剂量冲击两种治疗方式，后者（如甲基泼尼松龙1.0g，1/4~8周）适于在SAARDs起效前应用6~12周，它对临床及实验室指标有戏剧性的改善。4．关节腔内注射药物治疗可以应用醋酸去炎松5~10mg/次（或利美达松4~8mg/次，得宝松7~14mg/次），但短期内不能超过3次；较小的关节炎症可用局部外用1％扶他林乳胶剂或优迈霜治疗。5．药物治疗原则 鉴于关节失能、畸形及X线破坏性改变常在疾病的早期出现，治疗方案已由传统的“金字塔方案”转变为早期持续应用SAARDs的原则（可概括成“早期、联合、长期及规律”原则。在病情较轻、预后较好的可选择羟氯喹或SSZ，在病情较重、预后较差的适合用金制剂（注射性）及MTX。在此基础上在关节炎活动期可临时加用NSAIDs、小剂量激素口服或局部药物治疗，待病情好转将其停用。6．中医、中药的辅助治疗 可给予舒风散寒、活血通络及养血舒筋等药物和针灸、推拿治疗。手术治疗根据病情可酌情选用滑膜切除术及人工关节置换等手术。