张红英医生的科普号

微信号 卒中后癫痫(PSE)是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变。根据首次痫性发作在卒中后出现的时间点,卒中后痫性发作可分为早发性痫性发作(Early Seizure)和迟发性痫性发作(Late Seizure),国内将两者的时间分界点定为 2 周;而国际抗癫痫联盟(ILAE)将其定为 1 周,PSE 被定义为卒中至少 1 周后发生 2 次及以上痫性发作。PSE 发病机制主要涉及以下方面:早发性痫性发作是脑局部代谢障碍以及继发于缺血、缺氧后脑部兴奋性神经递质释放增多所致;而迟发性痫性发作则与逐渐发生的神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生导致脑组织结构变化有关;此外,红细胞代谢产物如含铁血黄素沉积是脑出血后继发癫痫的重要因素。影响卒中后癫痫的危险因素主要涉及卒中类型、卒中部位及大小、卒中严重度,其中出血性卒中、皮质卒中、卒中病灶面积大及卒中严重程度高均会增加 PSE 发生的风险,而早发性发作本身也是 PSE 的重要危险因素。卒中后痫性发作对卒中预后(包括住院时间、致残率及死亡率)的影响目前尚不明确,一般认为,早发性发作影响卒中患者预后, 而迟发型发作影响则较小。卒中后痫性发作一旦发生, 如何选择治疗时机及治疗方案尤为重要,不推荐在卒中后预防性使用抗癫痫药物,由于约 1/3 早发性痫性发作及 1/2 以上迟发性痫性发作会发展为 PSE,有学者建议对首次早发性痫性发作可暂不处理或短期用药,而对 2 次早发性痫性发作及首次迟发性痫性发作应考虑给予抗癫痫药物治疗,以预防再发。PSE 患者药物选择不仅要考虑发作类型,还要考虑药物的互相作用,因为该类患者往往合并使用多种药物,根据ILAE 治疗指南,加巴喷丁和拉莫三嗪可作为部分性发作的老年PSE 患者首选药物,为 A 级证据;由于与其他药物互相作用小,左乙拉西坦也可选用。

癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40%的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任，由于术后患者也会就诊于神经内科或儿科，所以从事癫痫专业的神经内科和儿科医师，也需注意此问题。2010年由中国抗癫痫协会主持发表了《癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识》，为从事癫痫手术的临床医生提供了非常重要的理论和实践指导。但该《共识》未能涵盖其它颅脑疾病手术后抗癫痫药物规范化应用问题，为此，中国抗癫痫协会再次组织国内从事癫痫专业的神经外科及神经内科和儿科专家对国内外文献进行了复习和分析总结，参照循证医学证据，结合抗癫痫药物目前已有的研究证据、药物特性、国内已批准的适应症等因素，对各种颅脑疾病、特别是术前未诊断“癫痫”的患者手术后抗癫痫药物的应用达成如下共识，相信会对从事各类颅脑疾病诊治的神经外科及内科、儿科医生的相关临床医疗实践有所裨益。一、颅脑疾病术后癫痫发作颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻(≤24小时)、早期（>24小时,≤2周）和晚期癫痫发作（>2周）三类。手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术（牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外）术后癫痫发作出现率很低。术后出现癫痫发作，是否诊断为“癫痫”，应参照《临床诊疗指南.癫痫病分册》（以下简称《指南》）的相关诊断标准做出。颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存在高敏反应、肝功损害和药物间相互作用等潜在风险，所以应当有甄别地根据患者具体情况，选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癫痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以确定“癫痫“诊断者，则应按照《指南》进行积极治疗。二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。（一）术后预期可能出现癫痫发作者1.病例选择（通常指幕上手术）有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痫药物。（1）颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。A.改良格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComa Scale,GCS）<10< font="">：B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;D.开放性颅脑损伤;E.外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失（2）幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A.颞叶病灶B.神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤C.手术时间长（皮质暴露时间>4小时）D.恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物E.病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者F.复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者G.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死（3）幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.自发性脑内血肿D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死（4）其它颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物：【注：按此规则用药能否有效预防术后癫痫发作的出现，尚无确切证据，是根据目前临床实践经验制定的，可以在今后做进一步观察、研究。】A.颅骨缺损成形术后B.脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）2.抗癫痫药物应用的时机抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用，以防止即刻癫痫发作；由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在术后2周后逐渐停止使用。如果出现即刻或早期癫痫发作者参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理；出现颅内感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用时间。3.抗癫痫药物的用法（1）选药原则：对意识影响较小、副作用少、起效较快、药物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者不同。（2）方法：首先应用静脉注射抗癫痫药物，恢复胃肠道进食后，改为口服抗癫痫药物，换药过程中有12-24小时的时间重叠，但应注意药物过量及中毒问题（因为目前口服药物基本都是12小时1次，所以其实仅与一次口服抗癫痫药物有重叠，不存在过量的问题，除苯妥英钠外也存在中毒的可能）；预防性应用抗癫痫药物需达到治疗剂量，必要时进行血药浓度监测。（3）常用药物：静脉注射药物可选：丙戊酸钠、苯巴比妥钠；口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。（二）术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用1.适应证对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，能够诊断“癫痫“的患者，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。（如果仅限于“癫痫”患者的治疗，应当把标题改为（二）术后癫痫的抗癫痫药物应用，结果下面2.用药时间部分的描述，应当将适应证增加一条：“术后出现即刻或早期癫痫发作者”，以对应2.用药时间中的第一段。）2.用药时间术后早期（2周内）出现癫痫发作者，如已预防性使用抗癫痫药，应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量，或选择添加其他药物治疗，如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。如正规服用抗癫痫药后无癫痫发作，建议结合脑电图等相关证据3个月后停药（这部分病人是可以诊断“癫痫”的，还是不能诊断“癫痫”的？）。如果2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据，可以确定“癫痫”的诊断，应遵循《指南》的基本原则进行治疗。如果2周后出现单次发作，首先选择单药治疗，必要时监测血药浓度调整治疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药，应根据患者具体情况，慎重做出决定。3.药物选择药物的选择应当根据癫痫分类并遵循《指南》的基本原则。术后常用抗癫痫药物：卡马西平（CBZ）、奥卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、丙戊酸钠（VPA）、拉莫三嗪（LTG）和托吡酯（TPM）。

《非惊厥性癫痫持续状态的治疗专家共识》（2013）要点癫痫持续状态是常见的神经科急症，其中非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsivestatus eplepticus，NCSE）约占1/3，因其包含了一组不同的临床综合征，诊断相对困难。在我国，对NCSE的认识有待提高，亦亟待拟定统一、规范的治疗方案。鉴于此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组全体成员组织全国癫痫病学相关领域的专家进行了关于NCSE治疗情况的问卷调查，对问卷的结果进行总结，经过反复讨论、修改，最终形成本共识。一、问卷内容二、问卷查结果三、专家共识㈠ NCSE定义和流行病学目前尚无统一的NCSE的定义。近年来Shorvon提出“NCSE是指脑电图上持续的痫样放电，导致出现临床上的非惊厥性发作”。亦有学者认为NCSE的定义应包括临床表现（常包括意识障碍）、发作期脑电图的异常以及对治疗的反应。对于癫痫持续的时间，多数专家建议持续30min以上定义为NCSE。NCSE主要有4种临床类型：失神发作持续状态（ASE）、简单部分发作持续状态（SPSE）、复杂部分发作持续状态（CPSE）和昏迷中的癫痫持续状态，包括轻微发作的癫痫持续状态（SSE）。流行病学资料显示NCSE的发病率为2~20/10万。㈡ 症状简单部分发作持续状态（SPSE）症状主要为患者的主观感觉，且通常无特异性，如听觉异常、失语、感觉异常、味觉或嗅觉改变、精神症状、自主神经症状及行为改变等。与CPSE不同的是，SPSE的患者不出现与环境接触能力的改变，意识正常。脑电图表现为不同频率的局灶性棘波或棘慢复合波。但因其较局限，头皮脑电图有时未能出现上述异常，此时诊断须依赖于临床症状。复杂部分发作持续状态（CPSE）一定会出现意识的改变，通常表现为与环境接触能力的改变。患者出现意识模糊及行为异常，如口部或手部自动症等。与SPSE相比，CPSE的痫样放电可更加广泛，通常为双侧性，这也能解释CPSE临床症状的多样性。轻微发作的癫痫持续状态（SSE）由GCSE发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起。表现为脑电图上的痫样放电，但临床上无运动性发作或仅有间断的运动性发作。脑电图明显痫样放电与临床无明显运动性发作的不一致为其特征。脑电图表现为全面性或单侧性棘波或棘慢波发放。绝大多数特发性GCSE不发展为难治性，SSE尽管属于NCSE，但其预后不佳，被认为是GCSE的最严重的临床阶段。㈢ 诊断NCSE的诊断应结合患者的既往病史、临床症状和脑电图。有时，苯二氮卓类药物治疗后临床症状和脑电图的改善也会有助于NCSE的诊断。NCSE的临床症状往往无特异性，故仅依据症状很难做出诊断。然而，如果存在诱发癫痫的原因、有严重意识障碍和自发的眼球活动（如眼球震颤）则提示与NCSE相关。既往有癫痫病史更支持NCSE的诊断，但无癫痫病史亦不能完全除外，因为有很多患者以NCSE为癫痫的首发表现。NCSE的诊断还需要除外其他诊断。需要鉴别的疾病包括： 急性卒中、炎症（如边缘叶或新皮质的炎症）、感染（如单纯疱疹病毒脑炎）、非运动区的原发性或转移性脑部肿瘤；精神因素所致的谵妄、意识恍惚、幻觉以及心因性的假性持续状态。对临床上出现相关症状的患者，要考虑NCSE的可能性，避免漏诊；长程脑电图的价值不能高估，但脑电图出现异常更加支持NCSE诊断。㈣ 治疗NCSE的治疗依临床类型和病因不同而有所区别。鉴于除轻微发作的诊断持续状态外，NCSE与GCSE相比较少造成急性或慢性的全身系统并发症，建议采取较GCSE相对保守的治疗（仅对麻醉药物的应用而言），但并不意味着延迟NCSE的初始治疗。如果NCSE的诊断成立，应尽快给予非苯二氮卓类（AEDS）。治疗前NCSE持续时间越长，终止发作的难度越大。鉴于部分药物如劳拉西泮与磷苯妥因并未在我国批准上市。因此，本共识中，对于ASE(发作非AEDS应用不当)、SPSE、CPSE与SSE患者，首选静脉注射苯二氮卓类药物。若发作未终止，可重复相同剂量的苯二氮卓类药物。如发作仍未控制，可静脉或肌肉注射1种AED，或静脉注射另外一种苯二氮卓类。此后的选择还有静脉注射苯二氮卓类+ 1种AED，以及静脉或肌肉注射第二种AED。静脉注射麻醉药物仅在SSE患者中考虑应用。对于发作系AEDS应用不当所致的ASE患者，首选治疗为停用这些AEDS。NCSE的临床转归通常较好，故使用静脉用麻醉药时需谨慎。本共识提示，30%以上的专家建议在发作持续＞60min后开始应用麻醉药物。可应用的麻醉药物有：丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥钠与咪达唑仑。关于麻醉药物调整的终点尚有不同意见。四、总结本共识结果不仅可为广大神经科医师治疗NCSE提供借鉴，同时也反映了我国引入该部分药物的迫切需求。我国有关NCSE治疗的循证学依据极为缺乏，专家共识的循证级别不高，因此，临床医师在诊治NCSE患者时还需结合实际，为患者提供个体化的诊疗方案。

教学病例：卒中后早发型痫性发作在最近出版的Stroke杂志《Illustrative Teaching Case》（教学病例解读）栏目中，发表了一个卒中后早发型痫性发作的病例，很值得学习。病历资料43岁女性，有高血压、心肌梗塞、缺血性心肌病、收缩性心力衰竭等病史，最近一次心脏超声评估心脏射血分数为20%-25%。患者突发左侧轻偏瘫、左侧感觉减退、向左侧凝视、缄默等临床表现。起病2小时患者首次进行美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）评分25分。头部CT平扫未见明显异常；但增强CT见右侧大脑中动脉末端闭塞。患者接受了静脉注射组织型纤溶酶原激活剂治疗，但注射后不久患者即出现全面性强直阵挛发作（GTCS）。痫性发作终止后立即复查头部CT未见出血灶；接着患者接受了机械血栓清除术（mechanical thrombectomy）治疗。为预防再次痫性发作，患者开始服用左乙拉西坦（LEV）。MRI显示所有血管支配区内均见多个弥散受限灶，且有心源性栓子和扩张性心肌病史，因此患者开始接受抗凝治疗。在皮质和皮质下区域均可见弥散增强信号，这很重要。脑电图（EEG）显示重度弥漫性脑病波形，未见癫痫样放电。现患者恢复良好，美国国立卫生院卒中量表评分仅为4分。患者无再出现痫性发作；出院后服药为华法林、他汀类、左乙拉西坦。起病2月后患者仅有轻微偏瘫，可重回工作岗位。虽然医师宣教抗癫痫药物只需服用3个月，但因患者想尽快重新驾车，所以选择长期服用抗癫痫药物。讨论在年长者中，卒中是导致痫性发作的最常见原因；癫痫也是卒中最常见的后遗症。一项研究显示，8.6%的缺血性卒中患者和10.6%的出血性卒中患者会出现痫性发作。卒中后痫性发作可根据出现的时间分为两大类（尽管有不同意见，可大多数研究组作以下定义）：早发型痫性发作发生在卒中起病后2周内；迟发型痫性发作在卒中起病2周后发生。有一半以上卒中相关痫性发作为早发型。前文所述研究显示，出现痫性发作的缺血性卒中患者有56%为早发型，44%为迟发型；出现痫性发作的出血性卒中患者有75%是早发型，仅有25%为迟发型。最早出现的痫性发作可在卒中起病后24小时内发生。卒中后痫性发作的发生率也随着皮层定位和出血体积的增大而增加。目前已设立了CAVE评分，以对颅内出血后患者出现迟发型痫性发作的风险进行分层。CAVE的评分标准是：皮层定位（1分）、年龄＜65岁（1分）、出血体积＞10 ml（1分）、出现早发型痫性发作（1分）。出现迟发型痫性发作的风险分别约为0.6%（0分）、3.6%（1分）、9.8%（2分）、34.8%（3分）和46.2%（4分）。卒中后癫痫或痫性发作再发的比例变异很大；但有迟发型痫性发作者比早发型更易出现癫痫或再发。在缺血性或出血性卒中患者中，约有30%早发型痫性发作和90%晚发型痫性发作患者发生癫痫。而有早发型痫性发作的患者比一般卒中患者也更易发生癫痫。有趣的是，在一般卒中患者中，出血性卒中（10-15%）患者比缺血性卒中患者（6-9%）更易发生癫痫。对于迟发型痫性发作患者更易发生癫痫，可能是因为迟发型和早发型两者的病理生理机制不同。早发型痫性发作可能是继发于局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生；这种代谢紊乱是自限性的；而晚发型痫性发作可能是由于胶质细胞增生和脑膜脑内瘢痕形成，这些是持续性的。对卒中后痫性发作的管理对卒中后痫性发作进行抗癫痫药物治疗的时间和药物选择尚无特定的指南意见，也确少相关证据。但是，有共识认为是否进行抗痫药物治疗应取决于患者再发痫性发作的可能性。多数早发型痫性发作患者并不会进展成癫痫，因此并不需要长期药物治疗。很多神经专科医师都认为，多次发生的早发型痫性发作或持续状态应进行≥3月的抗痫药物治疗；但对单次早发型发作是否应当治疗尚有争议。有一种方法是对单次早发型痫性发作患者首先进行抗痫药物治疗，出院时进行EEG评估，如无痫性放电则停药。这种患者不大可能再发痫性发作。迟发型痫性发作患者出现再发的几率高得多（90%），一般需要终身抗痫药物治疗。使用抗痫药物时应注意其不良反应和药物相互作用。

冻结步态是帕金森病患者临床表现中常见且最具有致残性的病理步态，多发生于疾病的中晚期，易导致跌倒、外伤、抑郁，严重影响患者的生活质量和社会功能。我们就帕金森病冻结步态的研究进展作一综述。一、帕金森病冻结步态冻结步态被定义为“企图行走时或前进过程中步伐短暂、突然地中止或明显减少”，主要表现为运动的短暂性阻滞，步态常呈非对称性，单侧下肢偶发起始，患者起始犹豫，不能行走或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住，抬脚、迈步困难，一般持续数秒钟，偶尔也可长达 30 s，最严重时，患者任何时候行走均出现，需要他人或拐杖辅助，可伴有一定程度的双腿颤抖。随着病情进展，冻结步态越发频繁并致跌倒。冻结步态是一种非特异性症状，多见于帕金森病、血管性帕金森综合征、帕金森叠加综合征等，也见于脑积水和某些微血管缺血病变。研究认为帕金森病冻结步态具有 3 种亚型：(1) 双腿震颤：克服步行阻滞而出现双腿（膝关节）交替颤抖；(2) 拖步曳行；(3) 完全运动不能：肢体到躯干不能移动，此项较为少见，但最为人所知。流行病学及临床研究资料显示，半数以上的病程超过 10 年的帕金森病患者经历过冻结步态，随着疾病进展逐渐上升，多发生于帕金森病的晚期，也有 7% 早期特发性帕金森病患者经历过轻度冻结步态。二、帕金森病冻结步态临床评估工具冻结步态发作短暂突然、表现多样，多在日常生活中发生，且受精神和环境等多种因素影响，对其评估缺乏客观性。对患者和陪护者病史采集及通过对修订版统一帕金森病评估量表中冻结步态的项目（第 14 项）评分可掌握患者冻结步态的发生和严重程度，但往往患者很难真正认识冻结步态，例如处于关期状态的短暂冻结步态常被患者或家属忽视或被认为是运动不能。为了定量评估日常生活中冻结步态事件，Giladi 等设计出冻结步态量表，特异度及敏感度均较高，通过第 3 项“在行走、转弯或起步时是否觉得你的脚粘在地面上”对患者进行主观感觉的询问，被证实是冻结步态的一个可靠筛查工具。目前人们常用冻结步态量表或新冻结步态量表并联合 Berg 平衡量表等共同评估患者步态、跌倒、平衡等情况。除了专业评估量表，神经影像学、步态分析系统等多种技术被广泛应用于冻结步态研究中。神经影像学检查方面，Imamura 等采用正电子发射计算机断层扫描研究发现帕金森病冻结步态患者步态冻结严重程度与局部脑血流变化关系紧密，Shine 等则对 18 例存在冻结步态的帕金森病患者进行虚拟现实步态下的功能性磁共振成像，测量患者与冻结相关的感觉运动区、额叶皮质等感兴趣脑区域血氧水平变化。这些技术为研究冻结步态的病理机制了提供很好的临床模型。采用三维步态分析系统检测并记录帕金森病患者步态的时间一距离参数、运动学参数、力学参数等，同时与病程、用药情况及相关运动功能评价量表相结合，能相对客观、精确地评价帕金森病患者行走能力，准确地区分“确切”冻结步态和“可能”冻结步态，其中关期迅速旋转 3600 被认为是最有效的试验。此项检查的不足之处在于，测验需在专门的实验室进行，与日常生活环境差异较大。将便携式步态冻结监测仪固定于帕金森病患者的小腿、躯干，通过测量患者 6h 内每一步的长度，可以计算冻结指数，以反映患者是否出现步态冻结。便携式步态冻结监测仪可提供帕金森病患者日常冻结步态的发生情况，对步态冻结的治疗效果及时反馈，显著提高临床控制步态冻结的能力。三、帕金森病冻结步态的病理生理学机制至今冻结步态的病理生理学机制现仍未完全明确，研究者认为其与额叶皮质受损、基底节．脑干环路异常、皮质基底节环路异常以及感知过程受损等因素有关，其中额叶皮质受损、基底节一脑干环路异常对于冻结步态的发生发展起着至关重要的作用。1．额叶皮质受损：帕金森病患者由于基底节受累，导致运动的自动性减弱，大脑高级功能更多地参与到步态中以代偿基底节功能，而大脑高级功能受损可引起冻结步态的形成，其中额叶皮质（主要负责运动的设计规划、步态控制和协调随意以及自主运动）受损引起冻结步态的相关研究较多。磁共振影像示帕金森病冻结步态患者的额叶皮质较非冻结患者明显萎缩。Matsui 等采用 123 I- 碘代苯异丙胺标记的 SPECT 与三维立体定位表面投影分析 (3D-SSP) 技术，显示冻结步态患者双侧 Brodmann 11 区（眶额叶皮质）灌注较非冻结步态患者明显下降。这一结果提示冻结步态可能与执行和认知功能紊乱有关，主要表现在动机、决策或内部和外部线索的判断等方面。冻结步态频繁发生于转弯、躲避障碍物等运动计划转换时，最近的证据表明冻结步态与额叶认知功能障碍（转移、注意、问题解决、反应抑制）相关。一个 2 年的随访研究也发现，冻结步态与帕金森病患者执行功能障碍快速进展有关。Tessitore 等利用静息状态磁共振显像研究冻结步态患者脑功能连接时发现，冻结步态患者的“执行一注意”区域（右侧额中回和角回）和视觉网络（右侧颞后回）功能连接减少，且与临床冻结步态的严重程度呈正相关，提示脑区域间的功能连接减少与冻结步态的发生有关。2．基底节．脑干环路异常：因外周感觉、情绪、情感对冻结步态的影响，人们认为除基底节外的感觉、边缘系统亦参与到冻结步态的形成，也就提出了基底节一脑干（负责感觉运动整合）假说，其中脚桥核备受关注。脚桥核是脑干运动区域（即楔形核和脚桥核中的胆碱能部分）的一部分，与基底节相互联系。脑干运动区域控制运动和肌肉张力，并直接从脚桥核投射到脊髓（负责产生节律性的步态）。脚桥核和基底节多巴胺能神经元的胆碱能与非胆碱能联系参与启步前姿势、步伐调整等运动整合，使姿势步态一致以避免步态冻结。脚桥核上行轴突纤维可投射至内侧苍白球、丘脑、额叶皮质，下行纤维投射至小脑、脊髓，同时也接受皮质和皮质下区域的输入。Fling 等采用弥散张量成像定量比较冻结步态患者和非冻结步态患者及健康对照组的脚桥核的连通性，结合行为测试评估患者冻结步态严重程度，并比较三者脚桥核神经网络连接相关的执行功能，发现冻结步态患者优势侧半球脚桥核与小脑、丘脑和多个额叶皮质的区域连接减少，优势半球脑脚桥核束体积越小，执行认知任务的需要适当的引发行动和（或）抑制不适当行为的认知功能越差，在冻结患者表现尤甚。这些研究表明，冻结步态可能由脑脚桥核、小脑、基底神经节和额／执行大脑皮质区域等脊上神经网络的改变所导致。此外，脚桥核还参与非运动功能如控制行为觉醒、注意和提示，这可以解释外周提示可以改善冻结步态。另外，脚桥核可以通过与伏核的连接接收边缘系统的情感信号，故脚桥核受损时患者多存在抑郁等情感障碍。四、帕金森病冻结步态的治疗1．药物治疗：95% 的患者冻结步态出现在“关”期，而且“关”期冻结持续时间明显长于“开”期，冻结步态亚型中最严重的运动不能型仅见于“关”期，这些现象均提示左旋多巴可缓解关期冻结步态。故当冻结步态仅或主要出现在“关”期时，通过调整左旋多巴剂量、改变左旋多巴剂型使患者维持在“开”期状态是目前最常规的治疗方法。增加多巴胺受体激动剂的量、添加儿茶酚 - 氧位 - 甲基转移酶抑制剂，单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺也可以改善“关”期冻结步态。Giladi 等多项研究认为司来吉兰、金刚烷胺可以降低帕金森病患者冻结步态的发生风险，但金刚烷胺对已形成的冻结步态无效。冻结步态只发生在“开”状态是非常罕见的，治疗较“关”期难，左旋多巴被认为对“开”期冻结步态无效或加重冻结步态，此时减少多巴胺刺激可能减轻症状，但同时会带来震颤等其他帕金森病症状的加重。其他的药物例如 L-threo-DOPS（去甲肾上腺素的前体）、5- 羟色胺受体激动剂坦度螺酮、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂、血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂哌唑甲酯等均有报道对某些冻结步态患者有用，但这些特殊的治疗方法还需要经过大量的临床或研究实践。2．深部脑电刺激治疗：内侧苍白球刺激对异动症和症状波动效果较好，对左旋多巴反应性冻结步态也有一定的作用，但是效果不持久；单侧和双侧丘脑底核刺激均可以缓解冻结步态，双侧更有效。丘脑底核．深部脑电刺激可明显改善关期冻结，对开期则不明显。脚桥核则是目前认为可能替代丘脑底核的靶点之一，但直接刺激脚桥核的临床效果和作用机制尚存争议，故脚桥核对冻结步态的效果需进一步的研究。由于单独刺激脚桥核或苍白球对患者的冻结步态有一定的效果，共同刺激明显改善患者的步态，故临床可采用多靶区域联合刺激改善冻结步态。3．康复训练：注意力决策和提示被恰当地运用于改善步态和肢体协调，减少姿势平衡中的限制，从而改善患者冻结步态症状。感觉提示训练通过外界或携带式传感器为患者提供节律性听觉、视觉、触觉或精神刺激，弥补本体感觉缺陷，调整帕金森病患者的步态变异率，减少冻结步态。而通过各种舞蹈、拳操和器械等练习，可以帮助调整患者步速、步长，增强运动自动性、协调性和平衡感，使患者的步态也可以得到有效改善，冻结步态发作次数减少。另外，辅助器械如拐杖、助步器和轮椅等也在冻结步态患者的日常生活中起到一定的作用。

科普浅谈：脑死亡与心死亡 死亡是每个人的人生终点，如果有人问你怎么判定一个人是否死亡，或许你首先会想到心脏停止跳动，也没有呼吸了。的确，现行的死亡是指心跳、呼吸的永久性停止，且经积极抢救不能恢复。这样的标准也得到社会各界以及公众的接受和认可。然而，事实上，目前我国法律对死亡的认定标准并没有明确规定。在医学界看来，脑死亡是最科学的死亡判定标准。那么，何谓脑死亡？它是指大脑两半球和脑干功能的全部、永久性停止。我国在2003年已制定了“脑死亡”的判定标准。1. 不可逆的昏迷和大脑无反应性； 2. 脑电波消失； 3. 呼吸停止，经15分钟以上人工呼吸仍不能恢复自主呼吸； 4. 颅神经反射（如瞳孔反射、角膜反射、吞咽反射等）消失，但脊髓反射可存在； 5. 瞳孔散大、固定； 6. 脑循环完全停止（脑血管造影检查显示）；体温在35℃以上；无药物、毒物中毒史（如过量服用安眠镇静药等）。以上这6点当中，前两点主要反映大脑两半球功能的丧失；第3点到第5点主要反映脑干功能的丧失；第6点的设定是为进一步确认并排除一些特殊意外。这样的判定标准告诉我们，宣判脑死亡必须非常谨慎，通常要在24小时内重复检查2~3次才能最后确认。可以说，脑死亡概念的提出是人类对死亡认识的一大进步。一方面，医学的进步让我们认识到，虽然发生脑死亡的个体可以依靠昂贵的生命支持系统维持一段时间的心跳和呼吸，但是耗费巨大，而且毫无意义，因为该个体完全没有恢复的可能。说到这里，有人或许会想到另一种情况——植物人。脑死亡和植物人不同，植物人虽然大脑两半球的功能也是全部以及永久性停止，但脑干功能尚有保留，而心跳和呼吸的高级中枢在脑干，所以植物人有自主的心跳和呼吸，不需要额外的生命支持系统，只要有适当的营养供给和生活护理，就可以维持长期的、无意识的植物状态生命。并且，目前还没有可靠的方法来确定一名处于植物状态的患者的大脑两半球功能不可逆的永久性停止，而在现实中，已有在植物状态下生存了几年的患者最后苏醒的病例。另一方面，以脑死亡作为死亡标准，还可以利用尚保持有正常结构和功能的器官供移植，来挽救其他危在旦夕的生命。例如曾备受关注的“千里送心救活男孩”的事件，一名21岁的广西小伙，在医学专家判定为脑死亡后，家属完全理解并且选择按脑死亡标准停止治疗、捐献器官，其所在医院也同意和支持，最终他的心脏在北京一名12岁男孩的胸腔内延续跳动着。虽然现在用“脑死亡”来判定一个人生命的终结在伦理和法律上仍有一定争议，但相信随着医学科学的发展，人类思想的进步，终有一天脑死亡标准将会获得立法通过。

脑深部电刺激术治疗强迫症安全有效强迫症是严重致残性精神疾病之一。尽管已有多种药物和心理治疗方法，但仍有 10% 的患者严重受到疾病的影响，被认为是难治性强迫症。对于这其中的部分患者，脑深部电刺激术（DBS）可能是一种合适的治疗方法。但 DBS 疗效和安全性尚不明确，也不知哪一部位的治疗靶点疗效更佳。为此，来自德国的 Jens Kuhn 等学者进行了一项系统综述，旨在回顾既往已发表的数据，比较不同靶点结构及其疗效的差异。研究结果显示脑深部电刺激术治疗难治性强迫症是一种相对安全且十分有前景的治疗方法。然而，尚不能明确最佳的治疗靶点结构。该研究发表于近期的 BMC Psychiatry 杂志中。研究者采用“脑深部电刺激术”以及“强迫症”两个术语在 PubMed 中进行检索截至 2013 年 6 月发表的所有文献。在检索到的总共 25 项研究中，共报道了 5 种不同的脑深部电刺激术治疗强迫症的靶点结构：内囊前肢（5 项研究 14 例患者），伏核（8 项研究 37 例患者），腹侧核 / 腹侧纹状体（4 项研究 29 例患者），丘脑核（5 项研究 23 例患者），丘脑下脚（2 项研究 6 例患者）。尽管解剖学结构存在差异，但针对前 4 个靶点结构的脑深部电刺激术治疗后应答率是相似的，丘脑下脚脑深部电刺激术治疗应答率更高。但解释这些结果时需要谨慎，因为病例样本量很小。手术治疗以及设备相关的不良事件发生率相对较低，刺激或治疗相关的不良反应也较少。大部分刺激相关的不良反应十分短暂，在改变刺激参数之后不良反应减少。研究结论认为，脑深部电刺激术治疗难治性强迫症似乎是一种相对安全且十分有前景的治疗方法。然而，基于目前的这些研究结果，不能明确最佳的治疗靶点结构。需要更多的研究以便更好地理解这种治疗方法的作用机制，以及治疗有效的预测因素，以便更好地帮助这些严重受累的强迫症患者制定一种更加个体化的治疗策略。

国际上最著名的三大癫痫中心北美学派:国际上比较著名的癫痫中心大多集中于欧美诸国，例如美国克里夫兰神经科学研究所癫痫中心、加拿大蒙特利尔神经科学研究所癫痫中心(并称为“北美学派”);北美学派学术领头人Penfield教授和HansOLüders教授举世闻名，是全球癫痫领域里泰山北斗级的人物，该学派极其重视通过录像对发作症状学及其发作期脑电进行细致地分析，独辟蹊径地创立了发作症状学分类法(semiologyseizureclassification，SSC)，将联合应用颅内硬膜下电极和深部电极精确定位致痫灶的理念不断发扬光大并做到极致。里昂和马赛学派：法国里昂大学和马赛Timone大学医院癫痫中心(简称里昂和马赛学派)。里昂和马赛学派学术领头人Gaustaut教授是国际抗癫痫联盟(InternationalLeagueagainstEpilepsy,ILAE)1981年癫痫发作分类的奠基人，该学派Talairach教授开创性地运用立体定向脑电技术来揭示致痫灶的解剖-电-临床机制，使立体定向脑电技术成为象征法国的文化而绚丽于世。日本(静冈)国立癫痫中心：在亚洲，我们的近邻日本尚有一个全世界最大规模的癫痫中心——日本(静冈)国立癫痫中心，它坐落于富士山脚下。说它是全世界最大的癫痫中心，是因为它已经不完全是一个癫痫中心了，而是一个拥有约400余张病床和国际上最为先进设备和技术的专科医院，在国际癫痫病学领域里有着重要的影响力。日本癫痫病研究在整体上属于国际一流水平，大家熟知的大田原综合征和用于记忆和语言区定位的Wada实验都是以日本学者的名字来命名的。

来源：医脉通 一名13岁的加利福尼亚女孩被医生宣布脑死亡后依旧佩戴着呼吸机。从法律上来说，脑死亡的人并不是真的活着，在仪器的帮助下他们能活多久？加利福尼亚奥克兰的Jahi McMath上个月经历了扁桃体手术的并发症后被宣布脑死亡。Jahi的家人希望用呼吸机维持他们女儿的生命，但法官下令下个星期必须关掉呼吸机。一个人是否脑死亡主要看他的脑神经或脑干是否还有任何活动，这就意味着脑细胞之间不再发送电波，也不再具有相应的功能。医生判定一个人是否脑死亡主要是看他是否还有自主呼吸，这是一个有脑干支配的最原始的反射，是最基本的一件事。在美国或其他国家判定一个人在法律上是否死亡主要是看他是否还有大脑活动或呼吸以及其他循环功能是否正常。在Jahi这个病例中，已经有三个医生判定她脑死亡。 专家表示：在人脑死亡后，心脏中的电位可以保持器官短时间活动，事实上心脏还可以在体外跳动。但是没有呼吸机保持血液和氧气流动，心脏会在短时间内停止跳动。有呼吸机存在时，一些生物过程包括肾和胃可以维持工作一个星期。但这些功能并不代表这个人还活着。换句话说：“如果你脑死亡了，通过技术和设备能让你的身体保持正常的运作，看起来似乎还是活着。 然而，脑死亡后身体将不再分泌重要的激素维持一些生理功能，包括胃、肾脏和免疫功能，他们运作将不会超过一个星期。比如甲状腺激素能调节身体的新陈代谢，抗利尿激素能保持肾脏的水分。同时，脑死亡后人也无法维持正常的血压和体温。所以他们需要毯子保暖，较高的室温甚至通过静脉输液来保持体温。 通常，脑死亡的人身体不会正常运转太久。如果器官将用作捐赠或者家人需要更多的时间告别，医生会通过机器和药物维持脑死亡的人身体的正常运转(呼吸机、激素、体液等)。但如果脑死亡的所有条件都满足，那么除了我们的身体什么也不剩了。 对于脑死亡的讨论可以追溯到上个世纪50年代的法国，那时有6个病人在他们“活着”的2到26天里没有血液流过他们的大脑。在呼吸机、升压药物以及激素的帮助下，脑死亡的病人理论上可以维持身体运转很长一段时间。但此期间脑死亡病人的身体变得越来越脆弱，各项组织被感染的风险越来越高。然而迄今为止，对于脑死亡后身体能够维持多长时间的研究仍进行的不多。这也使得脑死亡的判定变得异常困难和看起来不近人情。

疼痛是帕金森病（Parkinson、disease，PD) 中常见的非运动症状，近年来相关研究逐渐增多。疼痛在帕金森病患者中的发生率从 40%-85% 不等，均高于同龄对照组。不同文献均显示，在帕金森病患者中有疼痛组与同龄无疼痛组相比，起病早、病程长，且 UPDRS Ⅲ评分、H-Y 分期、 HRSD、HAMA 分值以及左旋多巴剂量均高于无疼痛组，差异具有统计学意义。然而，相对于大量的流行病学数据，国内在临床诊治方面的报道则显得零散。为了增加临床医师对帕金森病疼痛的认识，本文重点从临床表现、诊断和治疗三个方面进行综述。 一、临床表现 疼痛在帕金森病中的表现形式多种多样，现有文献报道包括腰背痛、冻结肩、脚踝痉挛痛关节痛、口部烧灼痛、腹痛等。其中普遍提及的有 5 类：肌肉骨骼性疼痛、肌张力相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛和静坐不能性疼痛。 肌肉骨骼性疼痛: 肌肉骨骼性疼痛包括肌肉痉挛性疼痛和关节痛。痉挛性疼痛多发生于脊柱旁、颈部和小腿的肌肉，而关节痛的部位包括肩关节、髋关节、膝关节和踝关节。肌肉骨骼性疼痛通常伴酸痛感，考虑为肌肉持续痉挛引起的乳酸累积效应。其中，“冻结肩”尤为典型，表现为肩关节运动范围局限，通常伴有局部疼痛。一项回顾性研究提示，“冻结肩”的发生先于典型的帕金森病运动症状前出现，且与运动症状较重一侧密切相关。 肌张力障碍相关性疼痛：肌张力相关性疼痛表现为肌肉强直性疼痛，同时伴有局部姿势的异常, 可发生于踝部、面部、颈部、腹部和背部，活动后缓解。该类疼痛可由抗帕金森病药物导致的运动症状波动引起，通常在关期出现, 特别是晨起未服药时。开期疼痛包括峰剂量性肌张力障碍和双相性肌张力障碍。 神经根性疼痛: 神经根性疼痛表现为放射性尖锐性疼痛，常会出现手指和足趾的麻木和刺痛，通常局限于某一神经根所支配的区域。该类疼痛与腰椎间盘突出导致脊神经根受压相关，慌张步态、脊柱后凸畸形和肌张力障碍都是可能的原因。 中枢性疼痛：中枢性疼痛表现呈多样性，包括持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感，有时可有短暂性刀割样或电击样急性疼痛发作，常伴不同程度的躯体感觉异常。程度上多为中至重度，甚至难以忍受，且可能随情绪波动出现疼痛的起伏。中枢性疼痛多难以准确定位，如半侧躯体，或者下半身，也可累及一只手或手的桡侧或者半边脸，甚至会阴部。 静坐不能性疼痛: 表现为无法控制的不能静坐、反复走动或原地踏步，常在夜间发作。静坐不能是主观内心的烦躁不安和必需移动的感觉，表现在两个方面：客观上整体内心不安定的运动状态；主观上想要活动，需要走动来减轻症状。 其他形式的疼痛：其中典型的有衣架型疼痛、腹痛及嘴唇烧灼痛。衣架型疼痛多发于伴体位性低血压的帕金森病患者中，疼痛由颈背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛区域形如衣架。该类疼痛可随着体位性低血压的缓解而减轻。帕金森病患者的腹痛通常难以准确定位，多与其植物神经功能紊乱相关。另外，疼痛也可能是抗帕金森药物的不良反应。一则个案报道中，一例 65 岁女性的嘴唇烧灼痛可在服用左旋多巴后产生，停用左旋多巴后消失。 二、诊断与鉴别诊断 目前国内外尚无帕金森病相关性疼痛的统一诊断标准，临床诊断多属排除性诊断。综合相关文献，诊断帕金森病相关性疼痛，首先应符合 UK 脑库帕金森病的诊断标准和国际疼痛研究协会对于慢性疼痛的定义；其次，须明确疼痛与帕金森病的相关性；再次，须排除其他原因引起的疼痛，如脊椎疾病、腰椎间盘突出、神经炎性疾病等，才能诊断为帕金森病相关性疼痛。最后，还需对帕金森病相关性疼痛进行分类。 尽管基础研究表明帕金森病可导致痛觉阈值的改变，但临床上诊断仍依赖病史。肌肉骨骼性疼痛与肌强直、运动迟缓，姿势反射性障碍等运动性症状相关，而疼痛在运动症状的部位更为显著，如肌强直时，关节痛加重。且该类疼痛在运动症状的关期发生率高于开期，并随着病程的进展加重。服用抗帕金森病药物后，患者的运动症状和肌肉骨骼性疼痛同时得到缓解。中枢性疼痛与帕金森病抑郁具有相关性，且对抗抑郁药有效。另外，某些疼痛为抗帕金森病药物的不良反应，停药或调整给药方案可有效改善该类疼痛。 帕金森病相关性疼痛的诊断须排除其他原因引起的疼痛。对于有慢性疼痛的帕金森病患者，关节痛须与类风湿性关节炎相鉴别；背痛在排除强直性脊柱炎的前提下需鉴别是否为神经根性疼痛；根性痛须与单纯腰椎间盘突出、腰肌劳损、带状疱疹相鉴别。静坐不能性疼痛需与不宁腿综合征相鉴别，后者表现为下肢难以忍受的痛苦异常感觉。帕金森病相关的中枢性疼痛须排除其他病因，如单纯发作性头痛、精神因素所致头痛、脑外伤、脑膜炎、脑缺血等，相关病史及影像学检查可有助于鉴别诊断。 由于治疗偏重的不同需要明确疼痛的归类。在 1998 年 Ford 以病人描述为依据将发生于帕金森病患者的疼痛分为五类（肌肉骨骼性、神经根性、肌张力相关性、中枢性、静坐不能性）。在 2012 年 Wasner 和 Deuschl 提出了一个新颖而详尽的分类体系。首先将疼痛按其与帕金森病的相关性分类。其次，依据疼痛的原因将帕金森病相关性疼痛细分为刺激性疼痛（肌肉骨骼疼痛、内脏疼痛、皮肤疼痛），神经源性疼痛（神经根性疼痛、中枢性疼痛）和混合性疼痛。其中肌肉骨骼性疼痛包括肌张力障碍相关性疼痛和典型的肩痛、背痛。该分类体系指出，帕金森病相关性疼痛对抗帕金森药物反应良好，刺激性疼痛与中枢性疼痛的治疗存在不同的偏重。然而，在临床实践中，准确的分类仍有一定难度。 三、治疗 对于发生于帕金森病患者的疼痛，目前尚无统一的治疗方案，临床上更多是经验性治疗。流行病学研究显示，临床上需要并且有意愿进行镇痛治疗的帕金森病患者以中晚期帕金森病居多。该类患者一般用药多年, 有既成治疗方案，以复方左旋多巴为主要治疗药物，辅助使用其他药物且用药剂量较大，伴发有运动并发症及多种非运动症状。故而治疗上需与患者现有的治疗方案相协调，并兼顾患者的其他症状，治疗原则与治疗目标均参照《中国帕金森病的治疗指南》。治疗方法分药物治疗和非药物治疗两大类。 药物治疗 帕金森相关性疼痛的治疗主要在患者原有用药方案的基础上调整用药。抗帕金森病药物治疗对大部分帕金森病相关性疼痛有效, 特别是运动症状相关性疼痛，如腰背部肌肉痛。另外，对于刺激性疼痛如关节痛、清晨足部肌肉强直性疼痛，非留体类解热止痛药、肉毒毒素等镇痛手段可有效减轻该类疼痛。对于中枢性疼痛，实验证实度洛西汀有较好的疗效。有报道提及矫形治疗可有效缓解神经根性疼痛。下面按药物类型分别叙述。 抗帕金森病药物：在诊断明确的前提下，对于因抗帕金森药物引发的疼痛应首先停药或减少药物剂量，或改用长效多巴胺受体激动剂或控释左旋多巴。对于与运动症状呈正相关性的疼痛应首选抗帕金森病药物进行治疗。而对于“关”期肌张力障碍性疼痛，可通过缩短“关”期策略来减少疼痛持续时间。多巴胺受体激动剂的不良反应与左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。因此，对继发于体位性低血压的头颈部疼痛，须考虑是否为多巴胺受体激动剂的不良反应；而对于与症状波动相关的疼痛，可相应减少左旋多巴的用量，同时加用或换用多巴胺受体激动剂。 关于抗帕金森病药物镇痛作用研究的报道以多巴胺能药物居多，有包括左旋多巴、罗替戈汀、普拉克索、阿扑吗啡等药物。左旋多巴能显著提高非运动症状量表分数，其中包括疼痛等症状。疼痛减轻程度与运动症状缓解的程度呈正相关。但左旋多巴是否具有直接镇痛作用，还是仅仅通过控制运动症状来达到缓解疼痛的目的，目前尚无明确研究。一项纳人 297 例清晨运动症状控制不佳的帕金森病患者的双盲、安慰剂对照试验发现，罗替戈汀组较安慰剂组疼痛改善明显。一则个案报道中，普拉克索可有效改善一例 68 岁女性的嘴唇烧灼痛症状。另外，一组个案报道 ( 包括一个盆腔疼痛和两个清晨肌强直性疼痛）中，阿扑吗啡对难治性关期疼痛有显著疗效。另外，阿扑吗啡对静坐不能性疼痛有明显缓解作用。 中枢性药物: 流行病学调查显示 PD 患者的疼痛和抑郁呈正相关。5-羟色胺再摄取抑制剂对合并抑郁患者的疼痛有明显疗效，该类型患者的疼痛多为中枢性疼痛或躯体化疼痛。度洛西汀是近年来研究较多的药物，镇痛作用明确。一项开放性实验中,23 例帕金森病患者在服用度洛西汀后 65% 患者主观疼痛缓解，而疼痛阈值并无改变。但由于受到开放性实验的非控制性限制，度洛西汀的疗效还需要更多的临床实验证实。 其他药物: 临床上运用非留体类解热镇痛药缓解帕金 森病患者的关节痛及根性痛，这提示上述疼痛可能与体内免疫反应相关。肉毒毒素注射对肌张力相关性疼痛有明显治疗效果，可能原因是肉毒毒素的神经麻痹作用。一项纳人 45 例足部肌张力障碍相关性疼痛的帕金森病患者的双盲、随机对照研究显示，肉毒杆菌毒素注射可缓解肌张力障碍和足部肌张力障碍相关性疼痛。 非药物治疗 非药物治疗目前多用于药物控制不良的帕金森病患者，如难以定位的中枢性疼痛及难治性关期疼痛。限于该类治疗涉及到伦理问题，目前大部分研究多为开放性研究，很难做到随机双盲安慰对照研究，故而该治疗手段的有效性和安全性尚有待证实。治疗方式包括毁损性手术和大脑刺激术，后者又分有创和无创两种。 毁损性手术：毁损术使用早，损伤大，目前仍有采用，但不良反应相对较大。常用术式包括底丘脑核毁损术和内侧苍白球腹后部毁损术等。Baron 等对 12 例行苍白球毁损术帕金森病患者的研究显示，其中 10 例患者的 UPDRS 评分在术后明显降低，疼痛及不适感明显改善。而 Honey 等的前瞻性研究显示，术后 6 周患者的躯体化疼痛加重，而肌肉骨骼性疼痛和肌张力障碍相关性疼痛明显缓解，感觉障碍性疼痛无明显变化，追踪 1 年后结果相同。由于手术的毁损部位和手术具体操作过程还不够规范，因此对手术疗效难以全面评价，对手术的远期疗效还有待于进一步验证。 大脑深部刺激术（deep brain stimulation,DBS) ：DBS 通过将导线植人脑部的特定位置，利用脑部节律器发出的电刺激来达到治疗目的，常用刺激部位包括苍白球和丘脑底核。一则对 29 例行 DBS 治疗的帕金森患者的研究显示： DBS 对肌张力相关性疼痛效果最好，几乎完全消失；其次是神经性疼痛（缓解率为 92% )，再次是神经根性疼痛（63%）以及肌肉骨骼相关性疼痛（61%）。另外，DBS 对治疗前的非帕金森病相关性疼痛也有同样的治疗效果。 无创性大脑刺激术：主要有重复经颅磁刺激技术(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 和经烦微电流刺激疗法（cranialelectrotherapy stimulation，CES)。rTMS 通过脉冲磁场作用于脑组织，诱发一定强度的感应电流达到治疗目的；而 CES 是一种经颅骨颞部向脑直接导人微弱微量生物电流的技术。有个案报道提示 rTMS 可有效缓解关期肌张力障碍。一项随机、双盲、安慰剂对照试验提示，CES 对慢性疼痛具有明显的非特异的缓解作用。无创优势使得这两种治疗方式成为发展趋势，然而，疗效与刺激频率等诸多因素相关，其有效性仍需进一步证实。 对帕金森病相关性疼痛及时的诊断和治疗，有助于改善帕金森病患者的症状，提高患者的生活质量。而帕金森病相关性疼痛至今仍无统一的诊断标准，其治疗依据也多是经验性数据，缺乏控制性研究证据。因此，对于帕金森病疼痛的研究仍需进一步完善。