杨喆医生的科普号

最近在门诊有一些70岁左右的年龄偏大患者的儿女来找我咨询，面瘫的时间都很长，目前主要的问题是说话漏风，吃饭患侧口角会积存食物，喝水也偶尔会漏口水，还有闭眼睛露白、闭合不全、流泪等问题，老人们想解决这些对生活带来很大麻烦的问题，又不想手术做的过大。还有一个原因是老人们往往还有糖尿病、冠心病或者恶性肿瘤术后等基础疾病。对于这些朋友，可以选择不需要吻合血管神经的面部肌瓣手术恢复一定的动力。常用的有传统颞肌转位瓣、咬肌瓣转位手术和鼻唇沟切口微创顺行颞肌转位的手术方式。适用于部分性面瘫，口角存在一定活动度的，或者不适合做显微外科手术的有基础疾病或高龄老年患者，对外形要求比较高但又不希望手术做过大的患者。或者单纯通过眼睑的整形，面部皮肤上提、筋膜悬吊的手术方式，获得静态的面部对称性的改善。无论采用哪种方式，整形外科医生都会把手术切口很好的隐藏在不显眼的位置，正面几乎很难发现刀口瘢痕。

首先介绍一下怎么区分自发性微笑和自主性微笑？我在这里举两个例子。大家站在一起合影，摄影师会让大家一二三笑一个，这样大家挤出来的笑容就是自主性微笑。这个月工作任务超额完成了，得到了领导的称赞，月底发现多发了5000块的超额完成任务效益奖，脸上洋溢出来的笑容就是自发性微笑。跨面神经作为动力源神经的股薄肌游离移植方式可以重塑自发性微笑。今天介绍的方式是近似生理性的修复：指的是通过其它动作来带动口角的活动，最常用的是“做咬牙动作产生的微笑”，手术一期可以完成，用的是咬肌神经作为动力源，从大腿内侧隐蔽部位做切口切取带血管神经的股薄肌，和面部血管连接，神经和咬肌神经做吻合。这种方式优点是术后2-4月就会有动作产生，可靠性高，口角上提力量幅度大。因此这类手术的适应证比较广，适合于35岁以上，65岁以下的患者。术后通过咬牙提升口角微笑的协同训练后产生自主性微笑。

晚期面瘫是指面神经损伤时间超过2-3年以上，面部肌电图提示患侧表情肌已经纤维化，无法通过单纯神经修复来恢复功能，那就需要将其他部位的肌肉转移到下面部和口角，进行动力性重建。又分为三大类：1、完全模拟正常侧的生理性修复，也就是由面神经支配口角活动，我们称为自发性微笑或者“笑带动笑”，主要针对于儿童患者、35岁以内的对术后效果有较高要求的青年人。目前最常用的方案是分期股薄肌移植，需要两次手术，第一次从小腿外侧取2-3个小切口，切取腓肠神经，面部分离出正常侧的面神经下颊支，像接电线一样把腓肠神经通过一个皮下隧道，和下颊支接在一起，放置在患侧耳前皮下。间隔6-9个月，做第二次手术，从大腿内侧隐蔽部位做切口切取带血管神经的股薄肌，和面部血管及上次接的跨面神经用比头发丝细很多的缝线连接在一起。可以恢复最接近正常的微笑和面部对称性，缺点是手术需要做两次，整体恢复的时间会比较长一些，另外整体的花费也会比较高。

其实男性乳腺发育在男孩中的发生率不低，有文献报道说高达32%，尤其是体型偏胖的男孩更多见。甚至有些青春期后男孩子的乳房比同龄女孩子的都大，有些会被开玩笑说长错了地方。实际上，有一部分男性乳房肥大是由于单纯脂肪堆积引起的，脂肪堆积在胸部，并没有太多的腺体发育，这类情况可以通过减肥燃脂锻炼，起到一定的效果，能坚持的有些可以把软绵绵的脂肪变成硬邦邦的胸肌。然而，对于另外一部分男性乳房发育的患者，除了有脂肪的堆积，还伴有明显的腺体发育，在乳晕下发或者乳房部位可以明确触摸到硬的，有时候有触痛的腺体，这多是由于体内雄激素减少，雌激素水平较高导致你的乳腺发育了，形成了真正意义上的乳房。这类患者常常心理压力和负担很大，夏天很热也不愿意穿紧身或者比较薄的上衣，运动的时候胸部会晃动，会露点，很多人不愿意去游泳池，沙滩和公共浴室。对于伴有乳腺发育的男性乳房肥大，单纯减肥锻炼往往难以起作用，需要科学的治疗，比如口服一些调节体内激素水平的药物，进行肥大乳腺的切除整形手术更能立竿见影。可以通过乳晕下二分之一的小切口切除增生肥大的腺体，用脂肪抽吸的方式祛除脂肪，手术痛苦很小，术后恢复也很快，一周左右。之后加以胸肌的锻炼，可以重塑男性的胸部力量之美。

阴茎短小和隐匿性阴茎两个概念是完全不同的。阴茎短小又叫做小阴茎畸形是指阴茎形态正常，长度和直径小于同年龄段平均值的2-2.5倍标准差，是由于体内激素缺乏或者雄激素受体异常引起阴茎发育不良导致的短小；而隐匿性阴茎是由于阴茎体周围的一些限制因素的束缚，比如阴茎皮下肉膜发育异常；阴茎悬韧带增厚，弹性变差；悬韧带与阴茎筋膜附着位置异常；耻骨前区皮下脂肪异常堆积束缚限制阴茎海绵体造成的阴茎外露不良，影响男子汉气概和美观。这两种疾病都会对男性身心健康造成伤害，所以应该尽早的发现，并寻求有丰富外生殖器整形经验的专业医生的帮助，重回阳刚。

发育正常的阴茎，因为各种原因无法正常外露，导致阴茎的外观畸形。阴茎在疲软状态下大部分隐藏在阴阜区耻骨联合的下方，仅有少部分阴茎体可以在体表见到，阴茎包皮多呈现空虚状态，经常伴有包茎、包皮口狭窄，阴茎头不能自由外露。在勃起后，阴茎体可以在正常位置伸出，长度和粗度可接近或者略小于正常。可被误诊为包茎错误的切除包皮。根据不同原因，分为隐匿性阴茎、埋藏阴茎和限制阴茎，目前常统称为隐匿性阴茎。需要与阴茎先天性发育不良的小阴茎畸形相鉴别。小阴茎畸形是阴茎形态正常，长度和直径小于同年龄段平均值的2-2.5倍标准差，是发育不良导致的短小；而隐匿性阴茎是由于阴茎体周围的一些限制因素的束缚，造成的阴茎外露不良，影响男子汉气概和美观。

杨喆医生 咨询预约指南 欢迎联系预约、咨询！ 【出诊时间 】 整形外科医院八大处院区： 每周二下午一点半开始 门诊一层4诊室 门诊挂号 副主任医生专家诊疗服务费60元 整形医院东院区： 每周四上午 九点开始 门诊二层11诊室 门诊挂号 副主任医生专家诊疗服务费60元 整形外科医院平安门诊部： 每周五中午12点开始 一层诊室 好大夫上预约 费用60元

手术中是否很痛，术后疼痛能否忍受？ 绝大多数患者可以承受局部麻醉下进行手术，不需要住院和全身麻醉。患者仅在注射局麻药物时有针刺感和胀痛，手术过程中没有疼痛感。 术后会有一些疼痛，但不像想象的那么恐怖，一般不需要口服止痛药物。术后我建议外用冰敷减轻肿胀和疼痛，敏感者也可以吃芬必得等常用止疼药物缓解。 除了疼痛手术后还会经历什么不舒服？ 出血：术后2-4天伤口局部可能有少量渗血，一般是几毫升，并且量会逐渐减少。术后1-2天外阴覆盖纱布，2-3天后更换卫生巾或护垫。 肿胀及由于肿胀引起的摩擦感：术后第2天逐渐开始，3-4天比较明显，走路或者久坐时候会有摩擦不适，是比较难熬的阶段，适当的冷敷和减少活动对加速消肿有帮助，还可以口服一些消肿药物（如迈之灵或消脱止片），一般术后4-5天后，保持外阴清洁干燥，消肿会比较明显。5-7天后就没有什么特殊的不适了。 当然上述感觉因人而异，一般来说，术前小阴唇越大，切除组织越多，术后的恢复时间越长。 术后需要换药拆线吗？ 术后2-3天后，自己摘掉覆盖的无菌纱布，可以清水淋浴。使用醋酸氯已定药液（洗必泰）或者高锰酸钾溶液（1片高锰酸钾配6-8升温水，呈淡红酒的颜色）冲洗外阴，每日2次，目的是保持外阴伤口的清洁干燥。手术需要分层精细缝合，内层的可吸收线不用拆掉，外层皮肤粘膜一般我愿意选择快速吸收缝线缝合，因此一般都不需要拆线，12-15天缝线可以自行脱落。 手术后会不会留下疤痕？ 任何手术都会有瘢痕，伤口的愈合就是瘢痕的形成过程。选择技术过硬的整形外科医生采用分层精细缝合和伤口隐藏技术的应用使得小阴唇部位切口瘢痕在恢复4-6个月后很不明显，几乎看不出来。但请注意，恢复是需要一个过程的，有些朋友在术后1-2个月会发现边缘的小凸起，不平整或者发硬，都属于恢复过程中的正常现象，任何手术造成的创伤，都会经历肿胀期、瘢痕增生期、消退期的过程，需要3-6个月。所以术后恢复过程中，遵医嘱精心护理，保持良好的心态，不过分关注，期待良好的术后效果。 术后形态能否两侧完全一致？ 术前双侧小阴唇不对称很常见，受到长度、宽度、厚度、形态等诸多因素影响，有经验的整形外科医生一定会注意术后双侧的对称性，不会有明显差异，但很难达到两侧完全一样。

小阴唇是位于大阴唇内侧的一对纵行皮肤粘膜皱褶。第二性征发育后（青春期后），小阴唇逐渐增大，并有色素沉着，随着年龄增长或分娩后，颜色加深，由粉红色变为紫红色，甚至棕黑色。平时，小阴唇保护尿道和阴道口。在啪啪啪时候，小阴唇充血，出现颜色变化，是一种感受压力的性敏感带。 正常女性在站立状态下，镜子里观察外阴时，应看不到自己的小阴唇。 什么样的情况可以考虑做小阴唇整形手术？ 最多见的就诊原因是会阴部不舒服，包括因小阴唇肥大不能穿紧身裤和内衣；在走路、骑车或者久坐的时候，局部挤压和摩擦造成不适；生理期卫生用品出现摩擦疼痛，产生异味；可引发会阴部卫生问题，甚至造成阴道炎症；严重时可以影响夫妻生活，出现阻挡、疼痛，尴尬，引发自卑，影响夫妻感情。 随着对生活品质追求的提高，另一个就诊的主要原因是对外阴形态不满意，比如两侧小阴唇不对称（包括大小、厚度、长度的不对称等等）；小阴唇颜色的改变（年龄和生育等原因造成颜色的变化、色素沉着和边缘皮肤皱褶的增多等）。 小阴唇整形手术怎么做？ 手术方式多样，包括边缘切除法、中央楔形切除法，去表皮切除法和整形外科组织瓣转移的方法等等。术式的选择需因人而异，有经验的医生会根据你本身的发育情况，结合年龄，是否已婚生育、体型等因素综合考虑，选择适合你的方式。 什么时候可以小阴唇整形手术 青春期后，或者说第二性征发育完善后，一般16岁以上的女性，小阴唇肥大在生理上或者精神心理上对你造成困扰时，可以到整形外科就诊，医生在进行详细地面诊检查后，可以实施手术。

小肚子、腰部、萝卜腿、蝴蝶袖怎么办？吸脂！ 吸脂（脂肪抽吸手术）近年来被越来越多爱美人士关注，通过各种方式抽吸出来的脂肪，既可以重塑体型，又可以在一定程度上减轻体重，何乐而不为。 近些年，那些被嫌弃的抽吸出来的脂肪也身价不菲了，通过整形医生之手可以实现脂肪“搬家”，“变废为宝”。吸出来的脂肪成了“软黄金”，丰胸、隆臀、面部填充。而在私密整形方面，脂肪也能发挥作用，且听我详细道来： 1、 大阴唇、阴阜区、会阴体脂肪充填丰隆：由于年龄增长、分娩损伤、激素水平变化、过度减肥等原因，造成大阴唇萎缩变薄、变形粘连，失去原有的弹性和丰满外观，出现皱纹加重或局部凹陷，使得外阴外观衰老难看；在功能上，大阴唇可以缓冲????时的冲击，具有保护作用，弹性好的大阴唇可以将压力更好的传递到小阴唇、阴d，获得愉悦感，引发gc，同时可以给对方?刺激，而大阴唇萎缩后，脂肪变少、弹性降低，降低自身敏感性，也会导致伴侣疼痛不适（硌得慌……）。通过大阴唇脂肪移植手术，可以在局麻下将多余的脂肪抽吸出来，经过适当处理后注射填充，丰隆大阴唇和阴阜区，恢复外形的美观，增强自信，改善功能，提升生活满意度，和谐伴侣关系。 2.大阴唇脂肪充填手术一般在局部麻醉或静脉麻醉下完成，一般选取大腿或者腹部的脂肪，抽取脂肪量在100ml左右。脂肪注射不需要做切口，通过处理后的脂肪颗粒用注射器均匀缓慢注射在大阴唇、阴阜等区域。注射后和其他部位脂肪注射填充后相同，医生会进行适当的按摩塑形。脂肪注射后都有一定程度的吸收，会阴部位脂肪注射后的吸收率，我的经验是50-60%得以存活，要获得比较好的效果，可以重复注射2-3次，间隔时间是6-9个月。会阴脂肪注射后，并不会有剧烈疼痛，一般无需吃止疼药。术后建议口服3天抗生素，术后2-5天可以局部冰敷，避免用力揉搓，引起变形，术后5-7天后可以淋浴，可以外用药物坐浴（妇科洗剂或高锰酸钾溶液）2-3次。术后2-3天后注射区肿胀或局部淤青，通过口服消肿药物和局部冷敷，1-2周逐渐缓解。脂肪注射填充大阴唇和阴阜区后建议2-3周恢复?生活。

面神经损伤后或面瘫恢复一段时间以后，有一部分患者会出现闭眼时候嘴角抽动，或者口角上提，微笑时候眼周肌肉，多见的是下眼睑的不自主抽动，还有的会出现面肌紧张的现象，上述情况我们统称为面肌联动。除了继续坚持物理治疗和合理的中医针灸疗法外，整形外科医生还会为患者提供下面一些序列治疗。1、面肌训练，患者对着镜子，做主动调整两侧面部表情肌力量的练习，通过坚持不懈的训练，能最大程度发挥剩余面肌的功能，克服和尽量避免严重的面肌联动，改善怪异表情。2、肉毒素注射，这里说的肉毒素注射不同于瘦脸或者除皱的美容注射治疗，是注射在正常侧降下唇肌，或者患侧皱眉肌、眼轮匝肌、颈阔肌等等，目的是纠正面部的轻度不对称。上述治疗如果效果不好，或不容易被接受还可以进行选择性神经、肌肉切断手术，针对性切除病变神经，起到放松局部面肌，增加口角运动的效果。或者精确定位力量异常增强的面肌，来改善微笑和表情。最后还可以进行跨面神经移植和游离肌肉移植的动力性修复手术。对于面肌联动的治疗原则是由简单到复杂，循序渐进的，有经验的医生会按照这些原则进行阶梯序列治疗的。

对于保守治疗无法恢复的面瘫患者，我们目前的治疗策略是：损伤时间在2年以内的多采用神经修复，2年以上多采用肌肉移植替代的修复方法。目前，患者面瘫在2年以内的，一般考虑做神经吻合(包括咬肌神经-面神经吻合;舌下神经-面神经吻合或者双重动力也就是健侧面神经、患侧咬肌神经-患侧面神经吻合)来恢复原有面部表情肌的功能。一般瘫痪时间越短，神经修复越及时，患者年龄越小，获得的修复效果可能越好。如果面神经瘫痪时间在两年以上，我们会根据病史，查体，肌电图等神经电生理检查来综合判断。如果肌电图提示患者面部表情肌已经纤维化，无法通过神经修复恢复原有功能，那就需要将身体其他部位的肌肉转移到面部，使瘫痪的口角重新恢复活动，也就是吻合血管神经的晚期面瘫动力性修复手术。

答案是肯定的，整形外科医生可以在一定程度上恢复面瘫患者口角的运动。面瘫患者表情丧失主要是笑的问题，失去了笑的能力，口角歪斜。那么如何让患者能再次微笑呢？下面部动态功能重建手术会有帮助。能让患侧口角重新活动的手术称为动力性修复，而单纯的悬吊上提的方式为静态性修复。动力性修复是首选的，静态性修复往往作为一种补充或者叫补偿性的治疗。而动力性修复手术又分为两大类：生理性的修复，即由面神经支配口角活动，我们称为自发性微笑或者“以笑带动笑”，我们用的是健康一侧的面神经颊支的一个分支提供动力；非生理性修复指的是以其它动作来带动口角的活动，称作是自主性微笑，目前我们最常用的是“做咬牙动作产生的微笑”，用的是咬肌神经作为动力源神经，也有运动舌头或者耸肩动作带动口角活动的手术方式，但目前采用舌下神经或者副神经作为动力源的面瘫动力性修复应用已经很少。根据患者面瘫时间的长短，面部肌肉萎缩的情况以及医生的经验不同，手术方法会有所不同。

面瘫患者由于眼睑无法完全闭合会导致眼睛干涩不适，下眼睑退缩会引起泪液的回流障碍，导致溢泪；甚至时间久了会出现角膜感觉减退，经常有角膜发炎甚至发生溃疡，需要积极的手术治疗。可以通过在上眼睑植入金片或者弹簧金属丝来帮助眼睛闭合。金片植入的手术操作简单，疗效肯定。不过，目前国内还没有植入许可的金片，这项手术在很多医院还难以进行。另外的方式可以用弹簧丝的植入，借助弹簧弹力帮助眼睑闭合。这项手术优点是眼睑会很好的闭合，缺点是有可能需要多次手术调整，并且由于上眼睑皮肤薄，弹簧丝容易顶破皮肤而外露。此外，我们还对这一类上睑闭合不全患者做自体真皮脂肪块的植入手术，原理也是通过重力作用帮助眼睑的闭合。还有一部分患者，表现为上、下眼睑退缩，即睁眼过大，患侧眼睛总瞪着，甚至露出角膜上、下的眼白。对于这类患者，我们可以进行上、下眼睑整形手术，使上眼睑向下移，下眼睑向上抬高，尤其是外眼角部位上移，手术后患者可以获得接近正常的外观，使角膜得到保护，外貌也会有很大程度的改善。对于病程长，年龄大的，角膜反复出现溃疡的患者，需要及时将上下眼睑作睑缘的粘连缝合。总之对于面瘫患者来说，眼睑相关的问题要引起足够的重视，尽早的采取保护和相应的治疗措施。

面瘫患者由于眼睑无法完全闭合会导致眼睛干涩不适，下眼睑的退缩会引起泪液的回流障碍，导致溢泪。有些发生在颅内段的面神经损伤还会导致泪液分泌减少和角膜感觉的减退甚至丧失，上面说的这些情况，时间长了会产生角膜溃疡甚至失明的严重后果。并且随着患者年龄的增大，病程的延长，眼睛的问题会越来越明显，越来越严重。所以，对于面瘫患者来说，眼睑相关的问题要引起足够的重视，尽早的采取保护和治疗措施。早期，患者需要注意用眼卫生，保护角膜，白天按时滴人工泪液等眼药水，晚上睡觉时候涂一些眼药膏，这样可以避免外界刺激和暴露、干燥等因素对角膜的损伤。如果患者的角膜出现感觉减退，经常有角膜发炎甚至溃疡，那就需要更为积极的手术治疗。

建议有下面这些情况的患者到整形外科寻求治疗：1）外伤后面瘫患者，或者手术后出现面瘫的患者；2）特发性面瘫经过保守治疗仍遗留面肌联动的患者；3）先天性面瘫的患儿；4）各类原因病程超过2年的晚期面瘫，规律随访排除肿瘤复发的患者等等。通常需要有经验的整形外科医生通过询问病史，专科查体，面部肌电图、MRI、CT等影像学检查等进行综合判断后明确治疗方案。一般来说，2年以内的早期面瘫，往往还没有面部表情肌的萎缩，可以尽早的通过神经修复的方式来治疗；对于病程超过2年的晚期面瘫患者，期间没有任何功能的恢复，需要排除肿瘤或者确定相应情况稳定，各方面条件允许的情况下可以考虑做吻合血管神经的肌肉移植方法来改善面部外形，尤其是下面部运动的恢复。换句话说，整形外科医生可以帮助面瘫患者解决的问题包括:1、眼睑的问题，比如眼睑闭合不全、溢泪、角膜暴露等；2、嘴角的问题，也就是患侧口角歪斜，表情丧失的问题；3、面肌联动的问题，常见的包括眨眼口角抽动、怪异表情等等；4、面部下垂、面部肌肉萎缩和局部凹陷的问题。

在临床上如果发现患者的面瘫症状是由轻微逐渐加重，病程几个月甚至更长时间，同时还伴有头痛、耳鸣、眩晕、听力改变或者面颊部、颈部发现肿块，那么就需要怀疑肿瘤因素的可能性。建议看神经外科、耳鼻喉科或者口腔颌面外科去排除肿瘤性疾病。如果面瘫的发生起病比较急，经过早期正规治疗在三周后症状没有任何改善，并且还进一步加重，也需要及时看耳鼻喉科或者神经外科，排除肿瘤因素。当肿瘤切除术后，患者出现了面瘫的症状，首先需要和主刀医生了解术中面神经是否损伤了，如果术后立即出现了完全性面瘫，提示很可能发生了面神经损伤，如果确定断了，需要尽早探查，尽快根据损伤情况选择合理手术修复方案。如果术后面瘫比较轻微，仅仅表现口角稍偏斜，抬眉力量弱等可以给予神经营养药物、抗炎抗水肿治疗，定期观察随访。面部的手术半年左右没有任何恢复，建议考虑进一步的神经修复手术；耳部（听神经瘤，内耳相关）手术，观察6-9个月；颅内肿瘤切除后面瘫的患者，一般需要观察9-12月之后进行神经修复手术。